antioksidan dm

5/28/2018 Antioksidan DM

1/40

1

BAB I

PENDAHULUAN

Diabetes mellitus adalah penyakit metabolik yang ditemukan di seluruh

dunia yang diderita kurang lebih 150 juta orang pada tahun 2000, yang

diperkirakan meningkat menjadi 220 juta pada tahun 2010.1 Diabetes dan

komplikasi yang terkait telah menjadi masalah kesehatan masyarakat yang cukup

besar. Komplikasi kardiovaskular menyebabkan sebagian besar morbiditas dan

kematian akibat diabetes mellitus. Penderita diabetes beresiko hingga 2-4 kali

lipat dalam peningkatan risiko penyakit kardiovaskular dibandingkan dengan

orang tanpa diabetes.2 Penyakit kardiovaskular menjadi penyebab 80% dari

kematian dini akibat diabetes.3

WHO memperkirakan bahwa antara tahun 1997 dan 2025, jumlah

penderita diabetes akan berlipat ganda dari 143 juta sekitar 300 juta.4Insiden DM

tipe 2 adalah tertinggi di ekonomi negara-negara maju, terutama Amerika Serikat,

di mana sekitar 6,5% dari populasi (17 juta orang) telah menderita diabetes.5

WHO memprediksi kenaikan jumlah pasien DM di Indonesia dari 8,4 juta

pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030. Laporan dari hasil

penilitian di berbagai daerah di Indonesia yang dilakukan pada dekade 1980

menunjukkan sebaran prevalensi DM tipe-2 antara 0,8% di Tanah Toraja, sampai

6,1% yang didapatkan di Manado. Hasil penelitian pada era 2000 menunjukkan

peningkatan prevalensi yang sangat tajam. Sebagai contoh penelitian di Jakarta

(daerah urban) dari prevalensi DIM 1,7% pada tahun 1982 menjadi 5,7% pada tahun

1993 dan kemudian menjadi 12,8% pada tahun 2001 di daerah sub-urban Jakarta.6

Komplikasi vaskular pada diabetes mellitus dapat disebabkan oleh mikro

dan makro angiopati. Kerusakan retina, ginjal dan saraf diakibatkan

mikroangiopati, sedangkan kerusakan yang diakibatkan makroangiopati adalah

penyakit arteri koroner, arteri karotis, arteri perifer, infark miokard, stroke dan

penyakit kaki diabetes.7

Diabetes Mellitus dapat ditegakkan dengan menggunakan standar ADA

2010. Pelaksanaan diabetes sendiri terbagi dalam empat pilar utama, yaitu

edukasi, terapi gizi medik, olahraga dan farmakologis. Dalam penatalaksanaan


2/40

2

komplikasi diabetes terkini, antioksidan memiliki tempat yang cukup penting.

Pada pasien DM, peningkatan Reactive Oxygen Spesies (ROS) plasma dan

berkurangnya pertahanan antioksidan mengakibatkan stres oksidatif, yang pada

akhirnya dapat mengakibatkan banyak komplikasi dari DM. Suplemen makanan

kaya anti oksidan dapat mengkompensasi tingkat anti oksidan plasma yang lebih

rendah yang ditemukan pada pasien DM hingga menurunkan risiko komplikasi

DM dan bermanfaat dalam mengurangi resistensi insulin dan melindungi endotel

vaskular. Anti oksidan yang memiliki manfaat yang berkaitan dengan pencegahan

dan pengobatan komplikasi diabetes, diantaranya adalah vitamin E (-tokoferol)

dan asam lipoat.5


3/40

3

BAB II

PENATALAKSANAAN DIABETES MELLITUS

A. DefinisiMenurut American Diabetes Association (ADA) 2005, Diabetes melitus

merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik

hiperglikemia kronis yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin

atau kedua-duanya. Sedangkan menurut WHO 1980 dikatakan bahwa diabetes

melitus sebagai suatu kumpulan problema anatomik dan kimiawi yang

merupakan akibat dari sejumlah faktor di mana didapat defisiensi insulin absolut

atau relatif dan gangguan fungsi insulin.6

B. KlasifikasiDiabetes mellitus dibagi menjadi empat kelompok seperti tercantum dalam tabel I

di bawah ini :

Tabel I Klasifikasi diabetes mellitus menurut ADA8

I. Type 1 diabetes2 (B cell destruction, usually leading to absolute insulin deficiency)

A. Immune-mediated

B. IdiopathicII. Type 2 diabetes2 (may range from predominantly insulin resistance with relative insulin

deficiency to a predominantly secretory defect with insulin resistance)

III. Other specific types

A. Genetic defects of B cell function

B. Genetic defects in insulin action

C. Diseases of the exocrine pancreas

D. Endocrinopathies

E. Drug- or chemical-induced

F. Infections

G. Uncommon forms of immune-mediated diabetes

H. Other genetic syndromes sometimes associated with diabetes

IV. Gestational diabetes mellitus (GDM)

C. DiagnosisDiagnosis DM ditegakkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

laboratorium. Guna penentuan diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah yang

dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan darah plasma

vena. Penggunaan bahan darah utuh (whole blood), vena ataupun kapiler tetap dapat

dipergunakan dengan memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik yang berbeda


4/40

4

sesuai pembakuan oleh WHO. Sedangkan untuk tujuan pemantauan hasil pengobatan

dapat dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler.6

Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. Kecurigaan

adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan seperti tercantum di bawah

ini : 6

Keluhan klasik DM : berupa poliuria, polidipsia, polifagia,dan penurunanberat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.

Keluhan non klasik dapat berupa : lemah badan, kesemutan, gatal, mata kaburdan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita.

Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui empat cara : 8

1. Kadar HbA1c 6,5% menggunakan metode NGSP certified danstandarisasi DCCT assay disertai keluhan klasik.

2. Pemeriksaan glukosa plasma puasa 126mg/dl (7,0 mmol/l) disertaikeluhan klasik. Pasien berpuasa selama 8 jam tanpa intake kalori sebelum

pemeriksaan. Pemeriksaan ini mudah dilakukan, mudah diterima oleh

pasien serta murah, sehingga pemeriksaan ini dianjurkan untuk diagnosis

DM.

3. Gula darah 2 jam post prandial dengan TTGO (Test toleransi glukosa oral) 200mg/dl (11,1 mmol/l) disertai keluhan klasik. Meskipun TTGO dengan

beban 75 g glukosa lebih sensitif dan spesifik dibanding dengan

pemeriksaan glukosa plasma puasa, namun memiliki keterbatasan tersendiri.

TTGO sulit untuk dilakukan berulang-ulang dan dalam praktek sangat

jarang dilakukan. TTGO dilakukan dengan standar WHO menggunakan

glucose anhidrose 75g yang dilarutkan dalam air.

4. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu 200mg/dl (11,1 mmol/l) sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM.

Pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, maka dapat digolongkan ke

dalam kelompok Toleransi Glukosa terganggu (TGT) atau Gula Darah Puasa

Terganggu (GDPT) tergantung dari hasil yang diperoleh:

TGT, bila setelah pemeriksaan TTGO didapatkan glukosa plasma 2 jam


5/40

5

setelah pembebanan antara 140199 mg/dL (7.8-11.0 mmol/L).

GDPT, bila setelah pemeriksaan glukosa plasma puasa didapatkan antara100-125 mg/dL (5.66.9 mmol/L).

D. Penatalaksanaan :Menurut ADA(2010) penatalaksanaan diabetes adalah : 8

1. EdukasiMemerlukan partisipasi aktif dari pasien, keluarga dan masyarakat.

2. Terapi gizi medisPrinsipnya adalah pengaturan makan yang seimbang dan sesuai dengan

kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing individu.

3. OlahragaKarena obesitas dan kurangnya aktivitas fisik adalah faktor risiko utama

untuk pengembangan DM tipe 2, metode yang efektif untuk pencegahan

dan pengobatan adalah kombinasi dari pengurangan berat badan dan

olahraga. Olahraga yang dianjurkan adalah latihan aerobik intensitas

sedang dengan frekuensi 3-4x/minggu, selama 30-40 menit. Otot rangka

memberikan respon terhadap latihan dengan meningkatkan konsentrasi

glukosa transporter (GLUT4), sehingga meningkatkan kerja insulin.5

4. FarmakologisSebagian besar kasus DM tipe 2 dapat dicegah atau ditatalaksana secara

efektif jika penderita diabetes atau individu yang berisiko untuk diabetes

menjalani diet ketat dan olahraga. Tetapi, seringkali DM tipe 2 tidak dapat

terkontrol baik hanya dengan diet dan latihan. Secara garis besar terapi

farmakologis dibagi menjadi :6

Insulin Merangsang pelepasan insulin dari sel dalam pulau pancreas:

Sulfonilurea (glyburide, gliclazide) dan meglitinides (repaglinide).

Meningkatkan sensitivitas insulin di jaringan perifer:Thiazolidinediones (troglitazone, rosiglitazone). Mekanisme kerjanya

adalah penurunan resistansi insulin pada otot rangka.

Penghambat glukoneogenesis:


6/40

6

Biguanides (metformin). Mekanisme kerjanya adalah untuk

mengurangi output glukosa hepatik, stimulasi uptake glukosa perifer,

penghambatan lipolisis dan asam lemak bebas, meningkatkan binding

insulin, stimulasi aktivitas tirosin kinase reseptor insulin, peningkatan

GLUT 4 dan peningkatan sintesis glikogen.

Menghambat glukosidase alfa:Acarbose, Mekanisme kerjanya adalah menghambat absorpsi glukosa

di usus halus.


7/40

7

BAB III

PATOFISIOLOGI KOMPLIKASI DIABETES

A. Komplikasi diabetesKarena diabetes mellitus memiliki angka morbiditas dan kematian dini

yang tinggi, pencegahan komplikasi merupakan masalah utama. Komplikasi

vaskular pada diabetes mellitus dapat disebabkan oleh mikro dan makro angiopati.

Kerusakan retina, ginjal dan saraf diakibatkan mikroangiopati, sedangkan

kerusakan yang diakibatkan makroangiopati adalah penyakit arteri koroner, arteri

karotis, arteri perifer, infark miokard, stroke dan penyakit kaki diabetes. 7

Uji klinis skala besar pada DM tipe 1 dan Tipe 2 telah menunjukkan

bahwa hiperglikemia berperan penting dalam patogenesis komplikasi

mikrovaskuler. Terdapat peningkatan 10 kali lipat risiko mikrovaskuler dan

peningkatan 2 kali lipat risiko makrovaskuler sebagai akibat HbA1c meningkat

5,5-9,5%.9 Meskipun pasien diabetes dengan hiperglikemia memiliki risiko

tertinggi untuk mikroangiopati dan makroangiopati, namun hiperglikemia bukan

satu-satunya penyebab dari mikroangiopati dan makroangiopati. Hipertensi,

merokok, hiperkolesterolemia, dislipidemia, obesitas dan hiperhomosisteinemia

turut berperan serta dalam proses mikroangiopati dan makroangiopati. Semua

faktor yang disebutkan di atas menciptakan keadaan konstan dan progresif yang

menimbulkan kerusakan pada dinding pembuluh darah. 10

Gambar 1 Hiperglikemia dan diabetes tissue damage9


8/40

8

B. Resistensi InsulinPenelitian San Antonio Heart Study pada laki-laki tanpa diabetes atau

gangguan toleransi glukosa menunjukkan resistensi insulin yang tinggi

meningkatkan risiko kardiovaskular 2,5 kali lipat. Meskipun telah dilakukan

perbaikan pada faktor risiko kardiovaskular, termasuk LDL, HDL, trigliserida,

tekanan darah sistolik dan merokok, subjek yang resisten insulin masih memiliki 2

kali lipat peningkatan risiko penyakit jantung. Hal ini menunjukkan bahwa

sebagian besar risiko penyakit kardiovaskular disebabkan oleh resistansi insulin.

Resistensi insulin meningkatkan fluks asam lemak bebas (FFA) dari adiposit ke

sel endotel arteri, yang ditunjukkan secara skematik pada Gambar 2. Dalam sel

endotel makrovaskuler terjadi peningkatan fluks FFA oksidasi oleh mitokondria,

tetapi tidak dalam sel endotel mikrovaskuler. Karena asam lemak -oksidasi dan

oksidasi FFA dari asetil KoA oleh siklus TCA akan menghasilkan donor elektron

yang sama (NADH dan FADH2) yang dihasilkan oleh oksidasi glukosa,

peningkatan oksidasi FFA mengakibatkan mitokondria memproduksi Reactive

Oxygen Species (ROS) berlebih dengan mekanisme yang sama seperti

hiperglikemia. Dan, seperti hiperglikemia, peningkatan ROS akibat FFA

mengaktifkan jalur yang sama : AGEs, PKC, hexosamin, dan NFB.9

Gambar 2. Resistensi insulin dan produksi ROS mitokondria9

C. Stress oksidatifStres oksidatif menggambarkan suatu ketidak seimbangan yang persisten

antara produksi radikal bebas yang berlebihan dengan kapasitas pertahanan

antioksidan tubuh yang menurun, yang mengakibatkan terjadinya kerusakan


9/40

9

jaringan tubuh. Komplikasi diabetes akan menurunkan total radical-trapping

antioxidant parameter (TRAP)plasma, sehingga merusak pertahanan antioksidan

natural di plasma. Beberapa peneliti melaporkan bahwa pada pasien diabetes

kadar reduced gluthathione, Vit C dan Vit E rendah, dan penanda stres oksidatif

(ox-LDL, isoprostane urin) naik. Glikolisis dan siklus Kreb menghasilkan energi

yang ekuivalen untuk mendorong sintesis ATP mitokondria, sebaliknya hasil

samping fosforilasi oksidatif mitokondria (termasuk radikal bebas, dan anion

superoksid) juga ditingkatkan oleh kadar glukosa tinggi. Otooksidasi glukosa pun

menaikkan radikal bebas. Stres oksidatif mengakibatkan: (1) menurunkan kadar

NO, (2) merusak protein sel, (3) adhesi lekosit pada endotel meningkat sedang

fungsinya sebagai barrier terhambat. ROS mempunyai kemampuan untuk secara

langsung menimbulkan kerusakan makromolekul seluler, dan berperan penting

dalam meregulasi ekspresi gen. ROS mampu mengaktifkan berbagai stress

sensitive intracellular signaling pathways seperti NFB, p38 MAP Kinase, NH2-

terminal jun kinase (JNK/SAPK), PKC, AGE / RAGE, Sorbitol dan lainnya. 11

Gambar 3 ROS mengaktivasi stress signaling pathway11

Pada hiperglikemia, diproduksi ROS dalam jumlah besar. Untuk mengerti

bagaimana hal ini bisa terjadi, kita harus mengingat terlebih dahulu tentang

metabolisme glukosa. Oksidasi glukosa intrasel dimulai dengan glikolisis di

sitoplasma, yang menghasilkan NADH dan piruvat. Jumlah NADH sitoplasma

dapat mengimbangi rantai elektron transpor mitokondrial dan dapat mereduksi

piruvat menjadi laktat, yang keluar dari sel untuk menyediakan substrat

glukoneogenesis hepatik. Piruvat ditransport ke mitokondria, dioksidasi melalui


10/40

10

siklus asam trikarboksilik (TCA) untuk menghasilkan CO2, H2O, empat molekul

NADH, dan satu molekul FADH2. NADH dan FADH2 (Flavin adenine

dinucleotide) mitokondria menghasilkan energi untuk produksi adenosine

triphosphate (ATP) lewat fosforilasi oksidatif rantai elektron. Aliran elektron

melalui rantai transport elektron mitokondrial melewati empat inner membrane

associated enzyme complexes, ditambah cytochrome-c dan karier mobile yaitu

ubiquinone. NADH yang dihasilkan oksidasi glukosa sitosol dan siklus TCA

mitokondria memberikan elektron ke NADH : ubiquinone oxidoreductase

(Complex I). Complex I mentransfer elektron ke ubiquinone. Ubiquinone dapat

juga tereduksi oleh elektron yang diberikan donated dehidrogenase yang

mengandung FADH2, termasuksuccinate : ubiquinone oxidoreductase(Complex

II) dan glycerol-3-phosphate dehydrogenase. Elektron dari ubiquinone tereduksi

ditransfer ke ubiquinol : cytochrome-c oxidoreductase (Complex III) oleh

ubisemiquinone radicalgenerating Q Cycle. Transpor elektron kemudian

melewati cytochrome-c, cytochrome-c oxidase (Complex IV), hingga molekul

oksigen. Transfer elektron melalui Complexes I, III, dan IV menghasilkan gradien

proton yang memicu ATP synthase (Complex V). Ketika perbedaan potensial

electrochemical yang dihasilkan gradien proton tinggi, umur superoxide-

generating electron transport intermediatesseperti ubisemiquinone diperpanjang.

Pada sel hewan yang menderita diabetes dengan kadar glukosa tinggi, glukosa

yang dioksidasi di siklus TCA lebih banyak, sehingga mendorong lebih banyak

donor elektron (NADH and FADH2) ke rantai transpor elektron transpor.

Akibatnya, gradien voltase melalui membran mitokondrial meningkat hingga

ambang batas kritikal tercapai until. Saat itu transfer elektron di dalam complex

III dihambat, mengakibatkan elektrons kembali ke coenzyme Q, yangmendonasikan elektron ke molecul oksigen dan menghasilkan superoksida

(gambar 4). Isoform mitokondrial dari superoxide dismutase (SOD) mendegradasi

radikal bebas oksigen ini menjadi hidrogen peroksida, yang akan dikonversi

menjadi H2O dan O2oleh enzim lain.9


11/40

11

Gambar 4 Produksi ROS terinduksi hiperglikemia pada rantai transpor elektron

mitokondria9

D. Empat jalur utama kerusakan akibat hiperglikemiaTerdapat 4 jalur utama kerusakan akibat hiperglikemia yaitu: (1). Polyol,

(2).Ages, (3).Hexokinase, (4).Protein Kinase C.9

Gambar 5 jalur utama kerusakan akibat hiperglikemia9

D.1. Jalur Polyol

Jalur polyol, yang ditunjukkan secara skematik pada Gambar 5, berfokus pada

enzim Aldose reduktase (AR). Aldose reduktase aktif bila konsentrasi glukosa

dalam sel melebihi nilai hiperglikemia tertentu. Aldosa reduktase

menggunakan kofaktor NADPH untuk mereduksi glukosa menjadi sorbitol,


12/40

12

yang kemudian dioksidasi menjadi fruktosa melalui sorbitol dehidrogenase

(SDG) dimana reaksi ini menggunakan NAD+ sebagai kofaktor. NADPH juga

merupakan kofaktor yang esensial untuk regenerasi antioksidan intraseluler

yang penting, reduced glutathione. Menurunnya NADPH sel akibat fluxAR

sangat mengganggu terbentuknya NO di sel endotel dan mengubah imbangan

redoks. Peningkatan flux lewat SDG menaikkan rasio NADH/NAD+ yang

berpotensi aktivitas enzim yang selanjutnya mengakibatkan komplikasi. Rasio

yang meningkat ini penting untuk diperhatikan sebab keadaan ini menghambat

glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase (untuk membentuk piruvat/

laktat) dan mempercepat produksi a-glycerol-3-phosphate, satu prekursor

DAG yang merangsang PKC. Meningkatnya jalur poliol menurunkan

mioinositol. Ada 3 keterangan mengapa mioinositol pada diabetes ini rendah:

(a) glukosa berkompetisi dengan mioinositol dalam hal uptake, (b) sorbitol

menghambat transpor mioinositol dan (c) uptake mioinositol (yang Na-

dependent) dihambat oleh naiknya konsentrasi Na+ intrasel. Dengan

mengurangi jumlah glutathione, jalur polyol meningkatkan kerentanan

terhadap stres oksidatif intraselular9

Gambar 6 jalur polyol9

D.2. Jalur AGE

AGE adalah kelompok produk yang dihasilkan glikasi non enzimatik protein

yang beragam dalam struktur kimiawinya. Terbentuknya AGE dapat merusak

sel karena mengganggu struktur protein intrasel dan esktrasel seperti kolagen.

AGE dapat juga mengubah faal sel dengan mengikat reseptor RAGE (AGE-

receptor), satu reseptor transmembran, kelompok "immunoglobulin


13/40

13

superfamily of proteins". Ikatan ini merangsang sinyal MAPK, PKC, ROS,

produksi sitokin inflamasi dan faktor pertumbuhan. Reseptor lain seperti

macrophage scavenger receptor, P60, P90 dan galectin-3 dilaporkan juga

mengikat AGE. Pada endotel mikrovaskuler manusia, AGEs menghambat

produksi prostasiklin dan menginduksi PAI-1 dan akibatnya agregasi

trombosit dan stabilisasi fibrin yang memudahkan terjadinya trombosis.

Urutannya sebagai berikut AGE RAGE stres oksidatif dan penurunan

PGI2 , meningkatnya PAI-1, dimana keduanya dipengaruhi oleh turunnya

cAMP. Mikrotrombus yang dirangsang oleh AGE berakibat hipoksia lokal,

meningkatkan angiogenesis dan akhirnya progresi mikroangiopati.12 Secara

garis besar ada 3 mekanisme kerusakan yang diakibatkan AGE, yaitu : (1)

modifikasi protein intrasel yang penting, misalnya protein yang terlibat dalam

regulasi transkirpsi gen, (2) Prekursor AGE dapat berdifusi keluar dari sel dan

memodifikasi molekul matriks ekstrasel di sekitarnya, mengakibatkan

perubahan signal antara matriks dan sel dan mengakibatkan disfungsi selular,

(3) Prekursor AGE berdifusi keluar dari sel dan memodifikasi protein sirkulasi

pada darah seperti albumin. Protein sirkulasi yang termodifikasi dapat melekat

pada reseptor AGE dan mengaktivasinya mengakibatkan produksi sitokin

inflamasi dan faktor pertumbuhan yang mengakibatkan kerusakan vaskular.9

Gambar 7 AGEs9


14/40

14

D.3. Jalur Hexosamine

Ketika kadar glukosa tinggi di dalam sel, sebagian besar glukosa yang

dimetabolisme melalui glikolisis, pertama akan menjadi glukosa-6 fosfat,

kemudian fruktosa-6 fosfat, dan kemudian sisanya melalui jalur glikolitik.

Namun, beberapa dari fruktosa-6-fosfat akan dialihkan ke jalur sinyal di mana

enzim yang disebut GFAT (glutamin: fruktosa-6 fosfat amidotransferase)

mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi glucosamine-6 fosfat dan akhirnya

menjadi UDP (uridin difosfat) N-asetil glukosamin. Setelah itu N-asetil

glukosamin akan diletakkan ke residu serin dan treonin dari faktor transkripsi,

seperti proses fosforilasi, dan overmodifikasi oleh glukosamin ini sering

menyebabkan perubahan patologis dalam ekspresi gen. Meningkatnya

modifikasi dari faktor transkripsi SP 1 (Spesific Protein 1) mengakibatkan

peningkatan ekspresi transforming growth faktor-1 dan plasminogen

activator inhibitor-1, yang keduanya merusak pembuluh darah pada diabetes.

Hexosamine adalah faktor yang berperan dalam patogenesis komplikasi

diabetes, telah ditunjukkan dalam kelainan ekspresi gen sel glomerulus akibat

hiperglikemia dan disfungsi cardiomyocyte yang diinduksi hiperglikemia

dalam percobaan kultur sel. Dalam plak arteri karotid dari subyek dengan

diabetes tipe 2, modifikasi protein sel endotel oleh jalur hexosamine juga

meningkat secara signifikan.9

Gambar 8 Jalur hexosamine9


15/40

15

D.4. Jalur Protein Kinase C

DAG (diasilgliserol - kofaktor penting untuk mengaktifkan isoform klasik

protein kinase-C,-,-,-) dan PKC adalah molekul sinyal yang banyak

berperan dalam faal vaskuler seperti : (a) permiabilitas, (b) vasodilatasi, (c)

aktivasi endotel, (d) sinyal pertumbuhan. Pospholipase-C mengaktifkan

pembentukan PKC dengan cara merangsang Ca2+ dan kadar DAG. Keadaan

patologis bisa ditemukan pada diabetes karena glycolitic pathway flux

meningkatkan glyceraldehide-3-phospatase intrasel, sintesis DAG dan aktivasi

PKC. Disamping itu PKC dan DAG secara indirek dapat diaktivasi ROS dan

AGE.13,14 Aktivasi PKC pada diabetes dan hiperglikemi berkorelasi dengan

naiknya DAG di jaringan vaskular (retina, aorta, jantung dan glomerulus) dan

di jaringan bukan vaskuler (hati dan otot) tetapi tidak di susunan saraf, sentral

maupun perifer. Dengan menaikkan glukosa dari 100 menjadi 400 mg/dl,

maka dalam 3-5 hari, terlihat DAG naik secara maksimal di sel retina, aorta

dan otot polos. PKC terdapat di SSP, spinal cord,otot skelet, sistem

hemopoietik, sel pankreas, monosit, otak, retina, ginjal dan jantung.

Meningkatnya aksi PKC pada pembuluh retina, ginjal dan saraf menyebabkan

kerusakan vaskuler dengan cara : (a) permeabilitas meningkat (b) disregulasi

NO sintase yang menghasilkan Enos (c) terjadi adhesi lekosit (d) gangguan

aliran darah (e) induksi growth factors (VEGF, TGF-), angiogenesis,

permeabilitas dan sinyal (VEGF, ET-1). (f) menaikkan aktivitas Na+-K+-

ATPase (g) kontraktilitas, kontraksi dan koagulasi meningkat sehingga

kemungkinan restenosis pun naik. (h) penebalan membran basal yang

berperan pada alur sinyal, khususnya yang menggunakan MAP kinase dari

nuclear transcription factor

9


16/40

16

Gambar 9 jalur Protein Kinase C9


17/40

17

BAB IV

RADIKAL BEBAS

A. PendahuluanRadikal bebas adalah sekelompok bahan kimia baik berupa atom maupun

molekul yang memiliki elektron tidak berpasangan pada lapisan luarnya atau

memiliki satu atau lebih elektron bebas.15 Atom atau molekul dengan elektron

bebas ini dapat digunakan untuk menghasilkan tenaga dan beberapa fungsi

fisiologis seperti kemampuan untuk membunuh virus dan bakteri. Namun oleh

karena mempunyai tenaga yang sangat tinggi, zat ini juga dapat merusak jaringan

normal apabila jumlahnya terlalu banyak. Oleh karena radikal bebas sangat

reaktif, maka mempunyai spesifitas kimia yang rendah sehingga dapat bereaksi

dengan berbagai molekul lain, seperti protein, lemak, karbohidrat, dan DNA.

Dalam rangka mendapatkan stabilitas kimia, radikal bebas tidak dapat

mempertahankan bentuk asli dalam waktu lama dan segera berikatan dengan

bahan sekitarnya. Radikal bebas akan menyerang molekul stabil yang terdekat dan

mengambil elektron, zat yang terambil elektronnya akan menjadi radikal bebas

juga sehingga akan memulai suatu reaksi berantai, yang akhirnya terjadi

kerusakan sel tersebut.15

B. Sumber radikal bebasRadikal bebas yang ada ditubuh manusia berasal dari 2 sumber : 15

Endogen : Autoksidasi, Oksidasi enzimatik, Respiratory burst Eksogen : Obat-obatan (antibiotika kelompok quinoid atau berikatan

logam untuk aktifitasnya (nitrofurantoin), obat kanker seperti bleomycin,

anthracyclines (adriamycin), dan methotrexate) yang memiliki aktifitas

pro-oksidan16 ; Radiasi ; Asap rokok yang mempunyai bahan oksidan

dalam jumlah yang sangat besar, meliputi aldehida, epoxida, peroxida, dan

radikal bebas lain yang mungkin cukup berumur panjang dan bertahan

hingga menyebabkan kerusakan alveoli. Bahan lain seperti nitrit oksida,

radikal peroksil, dan radikal yang mengandung karbon berada dalam fase

gas. Rokok juga mengandung radikal lain yang relatif stabil dalam fase tar.


18/40

18

C. Reaktive Oxygen Species (ROS)Radikal bebas diproduksi dalam sel yang melalui reaksi pemindahan

elektron, menggunakan mediator enzimatik atau non-enzimatik. Radikal bebas

terpenting dalam tubuh adalah radikal derivat dari oksigen yang disebut kelompok

oksigen reaktif (reactive oxygen species/ROS). Senyawa oksigen reaktif yang

berperan sebagai oksidan adalah : (a) hidrogen peroksida (H2O2), (b) ion

superoksida (O2), (c) radikal peroksil ( OOH), (d) radikal hidroksil (OH) dan

(e) singlet oksigen.

Tabel 2 Radikal bebas biologis17

Kelompok oksigen reaktif

O2 Radikal Superoksida (Superoxide radical)

OH Radikal hidroksil (Hydroxyl radical)

ROO Radikal peroksil (Peroxyl radical)

H2O2 Hydrogen peroksida (Hydrogen peroxide)

O2 Oksigen tunggal (Singlet oxygen)

NO Nitrit oksida (Nitric oxide)

ONOO Nitrit peroksida (Peroxynitrite)

HOCl Asam hipoklor (Hypochlorous acid)

Hidrogen peroksida (H2O2) terutama terbentuk karena aktifitas enzim-enzim

oksidase yang terdapat dalam retikulum endoplasmik (mikrosom) dan

peroksisom. Enzim-enzim tersebut mengkatalisis reaksi : RH2 + O2 R +

H2O2 .H2O2 merupakan merupakan oksidan yang kuat dan dapat mengoksidasi

berbagai senyawa yang terdapat di dalam sel, misalnya glutation. Daya rusak

H2O2bukan hanya karena senyawa tersebut merupakan oksidan yang kuat, tetapi

juga karena H2O2dapat menghasilkan radikal hidroksil bila H2O2bereaksi dengan

logam transisi yaitu Fe++dan Cu+.17

Fe++

(Cu+) + H2O2 Fe

+++(Cu

++) + OH

+ OH (Reaksi Fenton)

Ion superoksida sendiri sebenarnya tak terlalu reaktif. Bentuk reaktifnya ialah

radikal peroksida yang terbentuk melalui reaksi sebagai berikut : O2

+ H


19/40

19

OOH. Seperti halnya radikal lain, radikal ini pun sangat reaktif dan akan

membentuk radikal baru serta H2O2 : XH + OOH X + H2O2. Dari

reaksi di atas kiranya jelas bahwa radikal peroksil jauh lebih berbahaya

dibandingkan dengan H2O2. Ion superoksida akan berbahaya apabila terdapat

bersamaan dengan H2O2karena akan membentuk radikal hidroksil (OH) :17

O2 + H2O2 O2 + OH + OH (Reaksi Haber-Weiss)

Diantara senyawa-senyawa oksigen reaktif, radikal hidroksil adalah yang paling

reaktif, oleh karena itu paling berbahaya. Namun radikal hidroksil bukan

merupakan produk primer proses biologik, tetapi berasal dari H2O2dan O2 17

Gambar 10 Sistem oksigen reaktif 17

D. Efek negatif radikal bebasStress oksidatif mengakibatkan kelebihan radikal bebas, yang akan

bereaksi dengan lemak, protein, asam nukleat seluler, sehingga terjadi kerusakan

lokal dan disfungsi organ tertentu. Lemak merupakan biomolekul yang rentan

terhadap serangan radikal bebas. Diantara senyawa-senyawa oksigen reaktif,

radikal hidroksil merupakan senyawa yang paling berbahaya karena reaktifitasnya

sangat tinggi. Radikal hidroksil dapat merusak tiga jenis senyawa yang penting

untuk mempertahankan integritas sel, yaitu : 16

1. Asamlemak, khususnya asam lemak tak jenuh yang merupakan komponenpenting fosfolipid penyusun membran sel. Komponen terpenting membran

sel adalah fosfolipid, glikolipid dan kolesterol. Dua komponen pertama

mengandung asam lemak tak jenuh. Justru asam lemak tak jenuh ini

(asam-asam linoleat, linolenat dan arakidonat) sangat rawan terhadap


20/40

20

serangan-serangan radikal, terutama radikal hidroksil. Radikal hidroksil

dapat menimbulkan reaksi rantai yang dikenal dengan nama peroksidasi

lipid :

LH + OH L + H2O

Asam lemak Radikal li pid

L + O2 LOORadikal peroksil ipid

LOO + RH L + LOOH

Akibat akhir dari rantai reaksi ini adalah terputusnya rantai asam lemak

menjadi berbagai senyawa yang bersifat toksis terhadap sel, antara lain

berbagai macam aldehida, seperti malondialdehida, 9-hidroksi-nonenal

serta bermacam-macam hidrokarbon seperti etana (C2H6) dan pentana

(C5H12). Semuanya itu menyebabkan kerusakan kerusakan parah pada

membran sel sehingga membahayakan kehidupan sel.18Membran sel kaya

akan sumber poly unsaturated fatty acid (PUFA), yang mudah dirusak

oleh bahan-bahan pengoksidasi. Hal ini sangat merusak karena merupakan

suatu proses berkelanjutan. Pemecahan hidroperoksida lemak sering

melibatkan katalisis ion logam transisi.17

2. DNA, yang merupakan perangkat genetik sel. Radikal oksigen dapatmenyerang DNA jika terbentuk disekitar DNA seperti pada radiasi

biologis (Inoue, 2004). Radikal bebas dapat menimbulkan berbagai

perubahan pada DNA yang antara lain berupa : hidroksilasi basa timin dan

sitosin, pembukaan inti purin dan pirimidin serta terputusnya rantai

fosfodiester DNA. Bila kerusakan tak terlalu parah, maka masih bisa

diperbaiki oleh sistem perbaikan DNA (DNA repair system ). Namun

apabila kerusakan terlalu parah, misalnya rantai DNA terputus-putus di

berbagai tempat, maka kerusakan tersebut tak dapat diperbaiki dan

replikasi sel akan terganggu. Perbaikan DNA ini sering justru

menimbulkan mutasi, karena dalam memperbaiki DNA tersebut sistem

perbaikan DNA cenderung membuat kesalahan (error prone), dan apabila


21/40

21

mutasi ini mengenai gen-gen tertentu yang disebut onkogen, maka mutasi

tersebut dapat menimbulkan kanker.

3. Protein, yang memegang berbagai peran penting seperti enzim, reseptor,antibodi dan pembentuk matriks serta sitoskeleton. Protein, lemak dan

asam nukleat lebih tahan terhadap radikal bebas daripada PUFA, sehingga

kecil kemungkinan dalam terjadinya reaksi berantai yang cepat. Serangan

radikal bebas terhadap protein sangat jarang kecuali bila sangat ekstensif.

Hal ini terjadi hanya jika radikal tersebut mampu berakumulasi (jarang

pada sel normal), atau bila kerusakannya terfokus pada daerah tertentu

dalam protein. Salah satu penyebab kerusakan terfokus adalah jika protein

berikatan dengan ion logam transisi. Oksidan dapat merusak protein

karena dapat mengadakan reaksi dengan asam-asam amino yang

menyusun protein tersebut. Diantara asam-asam amino penyusun protein

yang paling rawan adalah sistein. Sistein mengandung gugusan sulfidril

(SH) dan justru gugusan inilah yang paling peka terhadap serangan radikal

bebas seperti radikal hidroksil. Pembentukan ikatan disulfida (-S-S-)

menimbulkan ikatan intra atau antar molekul protein tersebut kehilangan

fungsi biologisnya, sebagai contoh adalah enzim yang kehilangan

aktivitasnya.17


22/40

22

BAB V

ANTIOKSIDAN

A. PendahuluanAnti oksidan merupakan senyawa-senyawa yang dapat meredam dampak

negatif oksidan, termasuk enzim-enzim dan protein-protein pengikat logam dalam

meredam dampak negatif oksidan. Antioksidan memiliki peran yang penting

dalam penatalaksanaan komplikasi diabetes. Fungsi antioksidan adalah mencegah

terbentuknya radikal hidroksil, memutus rantai reaksi oksidan, mereduksi oksidan

menjadi zat lain yang kurang reaktif misalnya H2O dan O2, menghambat

peroksidase lipid dan scavenger langsung dari ROS. Pada diabetes mellitus,

terjadi low grade inflammation. Inflamasi ditandai oleh pelepasan pro

inflammatory sitokin seperti TNF-, 1L-1 , dan IL-6 dan mediator inflamasi

termasuk NO, PGE2, iNOS dan COX. Mediator inflamasi dan sitokinesis ini

merupakan penyebab dari banyak penyakit manusia termasuk arteriosclerosis.

NF-kB memiliki peran dalam kekebalan seminal, karena hal itu akan

mengaktifkan gen pro inflamasi encoding. Hal ini diaktifkan oleh fosforilasi,

ubiquitination, dan degradasi proteolitik berikutnya dari IkB kinase (IKK). NF-kB

yang dibebaskan bertranslokasi ke inti dan mengikat sebagai faktor transkripsi

motif kB dalam target promotor gen, yang mengarah ke transkripsi. Antioksidan

dapat menghambat aktivasi NFB.19 Dengan dihambatnya aktivasi NF-kB

mengakibatkan supresi aktifitas IKK dan IkB. Selain itu antioksidan menghambat

faktor transkripsi lainnya yaitu Protein Kinase C dan biomarker inflamasi yaitu

lipooksigenase, cyclooxygenase 2, IL-1, IL-6.20


23/40

23

Gambar 11 Antioksidan menghambat NfKB21

Gambar 12 Antioksidan menghambat IKK21

Oksidasi kolesterol LDL dikenal sebagai faktor penyebab arteriosklerosis

dan bentuk plaque. Antioksidan dapat membuat LDL kurang rentan terhadap

oksidasi dan akibatnya kurang aterogenik. Antioksidan dapat meningkatkan

transportasi glukosa dalam sel-sel otot dengan menstimulasi translokasi GLUT 4

dari internal pool ke membran plasma. Antioksidan juga dapat melindungi

reseptor insulin dari kerusakan oksidatif dan mempertahankan integritas

fungsionalnya. 5


24/40

24

Gambar 13 Antioksidan menghambat oksidasi LDL21

B.

Klasifikasi antioksidanAntioksidan dapat diklasifikasikan menjadi beberapa kelompok seperti

tercantum di bawah ini :

1. Berdasarkan mekanisme kerjanya, anti oksidan dapat dibagi menjadi duagolongan, yaitu : 17

Antioksidan pencegahPada dasarnya tujuan anti oksidan jenis ini adalah adalah mencegah

terjadinya radikal hidroksil, yaitu radikal yang paling berbahaya. Untuk

membentuk radikal hidroksil diperlukan tiga komponen, yaitu : logam

transisi Fe atau Cu, H2O2dan O2. Agar reaksi Fenton tidak terjadi, maka

harus dicegah keberadaan ion Fe++ atau Cu + bebas. Untuk itu berperan

beberapa protein penting, yaitu : (1). Untuk Fe : Transferinatau Feritin,

(2). Untuk Cu : Seruloplasmin atau Albumin. Penimbunan O2dicegah

oleh enzimsuperoksida dismutase (SOD) yang mengkatalisis reaksi

dismutasi O2 . Penimbunan H2O2 dicegah melalui aktifitas dua jenis

enzim, yaitu : Katalase, yang mengkatalisis reaksi dismutasi H2O2, dan

Peroksidase. Diantara berbagai peroksidase, yang paling penting adalah

glutation peroksidase (GSPx). Apabila radikal hidroksil masih saja

terbentuk, masih ada sarana lain untuk meredamnya, tanpa memberi

kesempatan untuk memulai reaksi rantai dengan melibatkan senyawa-

senyawa yang mengandung gugusan sulfidril sepertiglutationdansistein.


25/40

25

Antioksidan pemutus rantaiDalam kelompok anti oksidan ini termasuk tocopherol, asam askorbat, -

karoten, glutation dan sistein. Tocopherol dan -karoten bersifat lipofilik,

sehingga dapat berperan pada membran sel untuk mencegah peroksidasi

lipid. Sebaliknya, asam askorbat, glutation dan sistein bersifat hidrofilik,

dan berperan dalam sitosol.

2. Berdasarkan kelarutan, antioksidan diklasifikasikan menjadi : Larut dalam air (hidrofilik)Antioksidan larut air bereaksi dengan oksidan dalam sitosol sel dan plasma

darah, contohnya adalah Asam askorbat, glutation dan sistein.

Larut dalam lipid (lipofilik)Antioksidan yang larut lipid melindungi sel membran dari peroksidasi

lipid, contohnya adalah Tocopherol dan -karoten.

Antioksidan yang berbeda-beda berada dalam cairan tubuh dan jaringan,

dengan beberapa antioksidan seperti glutation atau ubiquinone sebagian

besar berada di dalam sel, sementara antioksidan yang lain terdistribusi

secara lebih merata.

Tabel 3 Pembagian antioksidan berdasarkan solubilitas18

Metabolit anti oksidan Kelarutan Kadar dalam serum

(M)

Kadar dalam liver

(mol/kg)

Asam Ascorbat

Glutation

Asam Lipoat

Asam urat

-Karotene

-Tocopherol

Ubiquinol

Air

Air

Air

Air

Lipid

Lipid

Lipid

5060

4

0,1-0,7

200-400

-karotene 0,5-1

Retinol (vit A) 1-3

10-40

5

260

6.400

4-5 (pada tikus)

1.600

5 (total)

50

200


26/40

26

3. Berdasarkan sifat enzimatik, antioksidan dapat dibagi menjadi : 22 Enzimatik

Yang termasuk antioksidan enzimatik diantaranya adalah Glutation,

Superoksida Dismutase dan Katalase

Non enzimatik-Karoten, Asam askorbat, Tocopherol

Liver adalah organ utama untuk membersihkan zat-zat toksin berasal dari bakteri

maupun zat kimia seperti toksin, oksidan, dan pro-oksidan. Untuk melakukan

detoksikasi dari bahan berbahaya tersebut, liver mengandung antioksidan dengan

berat molekul rendah dan enzim yang merusak kelompok oksigen reaktif (ROS)

yaitu glutation tereduksi (GSH), vitamin C, vitamin E, superoksida dismutase

(SOD), glutation peroksidase, dan katalase. 22

C. Antioksidan dalam penatalaksanaan komplikasi diabetesTerjadinya peningkatan ROS dan adanya penurunan kapasitas antioksidan

tubuh yang meliputi sistem redoks glutation, vitamin C, vitamin E dan

dihydrolipoic acid (DHLA) terjadi pada pasien DM. Pengelolaan untuk

menurunkan efek merugikan stress oksidatif pada DM, perlu diberikan

antioksidan. Antioksidan diduga dapat : 23

1. Mencegah komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskuler2. Menurunkan progresivitas kerusakan mikrovaskuler dan makrovaskuler3. Memperbaiki komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskuler

Dibawah ini antioksidan yang dapat diberikan pada pasien diabetes mellitus :

C.1. Glutation, Superoksida dismutase dan Katalase

Struktur dan biokimiawi:Glutation (GSH)adalah tripeptida yang terdiri dari asam glutamat, sistein

dan glisin. Glutation bukanlah nutrisi esensial karena dapat disintesis dari asam

amino L-sistein, L-asam glutamat dan glisin. Glutation terdapat dalam jumlah

yang tinggi di liver dan merupakan mekanisme pertahanan tubuh yang penting.


27/40

27

Glutathione membantu melindungi sel dari radikal bebas dan peroksida. 24

Kelompok Sulfhydryl (thiol) / SH dari sistein berfungsi sebagai donor proton dan

bertanggung jawab untuk aktivitas biologis glutation. Glutation terdapat dalam

bentuk tereduksi (GSH) dan teroksidasi (GSSG). Dalam bentuk tereduksi,

kelompok thiol dari sistein mampu menyumbang bentuk tereduksi ekuivalen (H +

+ e) untuk molekul-molekul tidak stabil yang lain, seperti ROS. Dalam

menyumbangkan elektron, glutation sendiri dapat menjadi reaktif, tetapi mudah

bereaksi dengan glutation reaktif lain untuk membentuk glutation disulfida

(GSSG). Reaksi seperti itu dimungkinkan karena konsentrasi yang relatif tinggi

dari glutation dalam sel (sampai 5 mM dalam hati). GSH dapat dibentuk kembali

dari GSSG oleh enzim glutation reduktase. Sejumlah senyawa toksik lainnya

seperti karsinogen dapat diikat ke GSH nukleofilik dengan katalis enzim glutation

S-transferase. 24

Dalam sel-sel sehat dan jaringan, lebih dari 90% dari total glutation adalah

dalam bentuk tereduksi (GSH) dan kurang dari 10% ada dalam bentuk disulfida

(GSSG). Peningkatan rasio GSSG terhadap GSH dianggap menunjukkan stres

oksidatif. Glutation memiliki beberapa fungsi yaitu : (1) Antioksidan endogen

utama yang dihasilkan oleh sel-sel, terlibat langsung dalam netralisasi radikal

bebas dan senyawa oksigen reaktif, serta mempertahankan antioksidan eksogen

seperti vitamin C dan E dalam bentuk tereduksi (aktif), (2) Melalui konjugasi

langsung, mendetoksifikasi banyak xenobiotics (senyawa asing) dan karsinogen,

baik organik dan anorganik, (3) Memainkan peran fundamental dalam berbagai

reaksi metabolik dan biokimia seperti sintesis DNA dan perbaikan, sintesis

protein, sintesis prostaglandin, asam amino dan enzim aktivasi transportasi.

Dengan demikian, setiap sistem dalam tubuh dapat dipengaruhi oleh keadaan darisistem glutation, terutama sistem kekebalan tubuh, sistem saraf, sistem

pencernaan dan paru-paru.24


28/40

28

Gambar 14 Struktur Glutation18

Superoksida dismutase (SOD) adalah sebuah kelas enzim yang

mengkatalisis dismutase dari superoksida menjadi oksigen dan hidrogen

peroksida. SOD sebelumnya dianggap metalloproteins dengan beberapa fungsi

yang tidak diketahui (misalnya, CuZnSOD dikenal sebagai erythrocuprein).

Beberapa bentuk SOD berperan sebagai protein kofaktor bagi tembaga, seng,

mangan, besi, atau nikel. Ada tiga keluarga besar superoksida dismutase,

tergantung pada kofaktor logam: Cu / Zn (yang mengikat tembaga dan seng), Fe

dan Mn (yang mengikat baik besi atau mangan), dan akhirnya jenis Ni yang

mengikat nikel. Superoksida merupakan salah satu reaktif oksigen spesies utama

dalam sel dan dengan demikian, SOD memiliki peran penting sebagai

antioksidan.25

Gambar 15 Reaksi superoksida dismutase18

Katalase adalah enzim yang ditemukan pada hampir semua makhluk

hidup yang terpapar oksigen. Katalase adalah tetramer yang terdiri dari empat


29/40

29

rantai polipeptida, masing-masing terdiri dari >500 asam amino. Zat ini terdiri

dari empat porfirin heme. pH optimum untuk katalase manusia adalah sekitar 7,

dan memiliki kerja maksimum yang cukup luas (laju reaksi tidak berubah banyak

pada PH antara 6.8 dan 7.5). Pada manusia, katalase bekerja pada suhu optimum

37C, yang kira-kira sama dengan suhu tubuh manusia. Katalase biasanya terletak

di organel sel yang disebut peroksisom. Katalase berfungsi untuk mengkatalisis

dekomposisi hidrogen peroksida menjadi air dan oksigen. Satu molekul katalase

dapat mengkonversi jutaan molekul hidrogen peroksida air dan oksigen per

detik.26

Gambar 16 Struktur Katalase18

Aktivitas antioksidan glutation, superoksida dismutase, katalase:Antioksidan enzimatik memiliki peranan yang sangat penting dalam

pertahanan tubuh terhadap radikal bebas. Gambar 17 di bawah ini menunjukkan

mekanisme kerja antioksidan enzimatik:

Gambar 17 Antioksidan enzimatik15

Diantara berbagai peroksidase, yang paling penting adalah glutation peroksidase

(GSPx),yang mengkatalisis reaksi : 2 GSH + H2O2 GSSG + 2 H2O

Penimbunan O2 dicegah oleh enzim superoksida dismutase (SOD) yang

mengkatalisis reaksi dismutasi O2 : 2 O2 + 2 H+ H2O2 + O2


30/40

30

Penimbunan H2O2 dicegah melalui aktifitas dua jenis enzim, yaitu : 17

a. Katalase, yang mengkatalisis reaksi dismutasi H2O2 :2 H2O2 2 H2O + O2

b. Peroksidase, yang mengkatalisis reaksi sebagai berikut :R + H2O2 RO + H2O

C.2. Asam Askorbat

Struktur dan BiokimiawiAsam askorbat atau vitamin C adalah suatu monosakarida, termasuk

antioksidan larut air yang ditemukan pada binatang dan tumbuhan. Salah satu

enzim yang diperlukan untuk membuat asam askorbat yaitu gulanolactone oxidase

telah hilang oleh mutasi selama evolusi manusia, karena itu asam askorbat harus

diperoleh dari makanan dan vitamin. Dalam sel, asam askorbat dipertahankan

dalam reduced form oleh reaksi dengan glutathione, yang dapat dikatalisis oleh

protein disulfida isomerase dan glutaredoxins. Asam askorbat terdapat pada

jumlah yang tinggi dalam kloroplas tumbuhan. Asam askorbat berperan sebagai

koenzim dalam hidroksilasi prolin dan lisin dalam proses sintesa kolagen dan

meningkatkan absorpsi besi.18

Gambar 18 Asam askorbat tereduksi18

Gambar 19 Asam akorbat teroksidasi18

Aktivitas Antioksidan:Asam askorbat adalah reducing agent dan dapat mengurangi dan

menetralkan, reaktif oksigen spesies seperti hidrogen peroksida. Oksidan seperti

hidroksil radikal mengandung elektron tidak berpasangan dan sangat reaktif dan

merusak pada tingkat molekuler. Hal ini disebabkan oleh interaksi ROS dengan

asam nukleat, protein, dan lipid. Reaktif oksigen spesies mengoksidasi askorbat

menjadi monodehydroascorbate dan kemudian menjadi dehydroascorbate. Reaktif


31/40

31

oksigen spesies direduksi menjadi air sementara bentuk askorbat teroksidasi

relatif stabil, tidak reaktif dan tidak menyebabkan kerusakan sel.27 Dosis yang

direkomendasikan adalah 90 mg/hari untuk laki-laki dan 75 mg/hari untuk

wanita.28

C.3. -Caroten

Struktur dan biokimiawi-Karoten terdiri dari dua kelompok retinyl, dan dipecah dalam mukosa

usus halus oleh beta-karoten 15,15 '-monooxygenase menjadi retinal, suatu bentuk

vitamin A. -Karoten dapat disimpan dalam hati dan lemak tubuh dan dikonversi

ke retina yang diperlukan, sehingga menjadi bentuk vitamin A bagi manusia. -

karoten dan -karoten memiliki beberapa aktivitas vitamin A, walaupun tidak

sekuat -karoten. Karotenoid lain, termasuk lycopene, tidak memiliki cincin beta

dan dengan demikian tidak memiliki aktivitas vitamin A, meskipun mungkin

memiliki aktivitas biologis lain.18

Gambar 20 -Karoten18

Aktivitas antioksidanKaroten bersifat lipofilik, sehingga dapat berperan pada membran sel

untuk mencegah peroksidasi lipid. Tingkat serum karotenoid, berbanding terbalik

dengan tingkat insulin serum puasa. Meskipun tidak konklusif, pengamatan ini

adalah sugestif dari peran karotenoid dalam patogenesis resistensi insulin dan

diabetes.5 -Karoten sejumlah 15-50 mg dapat menurunkan resiko kematian

akibat penyakit kardiovaskuler. 29

C.4. Tocopherol

Struktur dan biokimiawiTocopherol dan tocotrienol adalah antioksidan yang larut dalam lemak,

tetapi fungsi lainnya dalam tubuh belum diketahui dengan pasti. Vitamin E ada


32/40

32

dalam delapan bentuk yang berbeda, empat tocopherol dan empat tocotrienol.

Semua memiliki cincin chromanol, dengan kelompok hidroksil yang dapat

menyumbangkan atom hidrogen untuk mengurangi radikal bebas dan suatu rantai

samping hidrofobik yang memungkinkan untuk penetrasi ke membran biologis.

Baik tocopherol dan tocotrienol memiliki bentuk alfa, beta, gamma dan delta,

ditentukan oleh jumlah kelompok metil pada cincin chromanol. Bentuk Alfa

termetilasi paling tinggi (3 metil di chromanol cincin) sedangkan beta dua bentuk,

gamma satu bentuk, dan delta tidak memiliki kelompok metil pada cincin

chromanol.18

Gambar 21 Struktur Tocopherol18

Aktivitas antioksidan:Vitamin E bisa mencegah atau paling tidak menunda banyak komplikasi

vaskular terkait dengan DM. Studi prospektif pada individu non-diabetes

memberikan bukti bahwa suplemen vitamin E berhubungan dengan efek

perlindungan terhadap penyakit jantung koroner. Pada manusia dan model

binatang DM, vitamin E mengurangi stres oksidatif vaskuler dan mempertahankan

fungsi endotel, sehingga menghambat perkembangan aterosklerosis. Secara

khusus, suplemen vitamin E minimal 400 IU dapat membuat LDL kurang rentan

terhadap oksidasi dan akibatnya kurang aterogenik. 5Penelitian CHAOS, GISSI

dan HOPE melaporkan dosis 1.800 IU memperbaiki kerusakan awal retina. Di

jaringan vaskular, protein kinase C mengatur basal membran turnover, proliferasi

selular, dan permeabilitas sel endotel. Aktivasi jalur ini oleh hiperglikemia telah

dikaitkan dengan disfungsi makro dan mikrovaskuler. Suplemen vitamin E dapat

mencegah induksi aktivitas protein kinase C dalam aorta hiperglikemik, sehingga

menghambat migrasi dan proliferasi sel-sel otot polos vaskular. Vitamin E dapat

menghambat aktivasi NFB. 19


33/40

33

Vitamin E adalah vitamin yang larut lemak yang secara efektif

mengikat peroksil radikal dalam membran sel, sehingga menghambat peroksidasi

lipid. Konsentrasi plasma lipid hidroperoksida, sebuah indikator peroksidasi lipid,

adalah lebih tinggi pada sukarelawan sehat dengan resistensi insulin dibandingkan

dengan yang sensitif terhadap insulin, dimana konsentrasi plasma vitamin E

secara signifikan rendah. Karena keberadaannya dalam membran sel, vitamin E

dapat bereaksi dengan radikal lipid (L) dan radikal peroksilipid (LOO) melalui

reaksi:17

TocH + L Toc + LH

Toc H + LOO Toc + LOOH

Radikal vitamin E (Toc) tak terlalu reaktif karena terjadinya resonansi. Meskipun

demikian, radikal vitamin E perlu juga dihilangkan. Untuk ini ada tiga cara, yaitu

Radikal vitamin E mengalami reaksi-reaksi intramolekul menghasilkansenyawa- senyawa non-radikal

Setelah bergeser kearah permukaan molekul, radikal vitamin E bereaksidengan vitamin C (Asc-H) dan menghasilkan radikal vitamin C (Asc) :

Toc + Asc-H2 Toc-H + Asc + H+

Radikal vitamin C kemudian dihilangkan melalui reaksi dismutasi yang

menghasilkan vitamin C dan dihidro-asam ascorbat (DHAA) :

2 Asc + 2 H+ AscH2 + DHAA

Radikal vitamin E dapat pula bereaksi dengan glutation atau sistein yangjuga terdapat dalam sitosol :

Toc + GSH (CysSH) Toc-H + GS (CysS)

2 GS(CysS) GSSG (CysS-Scys)

Vitamin E hanya dapat berperan bila tekanan oksigen (pO2) tinggi. Pada tekanan

oksigen rendah, peranan vitamin E digantikan oleh -karoten.17

C.5. Asam lipoat

Struktur dan biokimiawiAsam lipoatadalah senyawa organosulfur, salah satu dari enantiomer yang

merupakan kofaktor penting bagi banyak enzim kompleks. Senyawa berwarna

kuning ini adalah golongan asam karboksilat dan terdiri dari disulfide siklik atau

cincin ditholane sebagai kelompok fungsional. R-enantiomer dibiosintesis dan


34/40

34

digunakan sebagai kofaktor. Senyawa ini sangat penting bagi kehidupan aerobik

dan digunakan sebagai suplemen makanan. Asam dihydrolipoic adalah bentuk

tereduksi yang sebagian besar terdapat di intrasel. Lipoate adalah basa konjugat

dari asam lipoat dan ini adalah bentuk asam karboksilat pada kondisi fisiologis.

Jadi asam lipoat bebas di dalam sel bisa disebut sebagai dihydrolipoate.

Kebanyakan asam lipoat intrasel tidak bebas, karena dibuat dan melekat pada

kompleks enzim yang menggunakannya. Sebagai kofaktor, terikat secara kovalen

melalui ikatan amida terhadap residu lisin tertentu. Salah satu peran asam lipoat

adalah sebagai kofaktor pada metabolisme aerobik, khususnya kompleks

dehidrogenase piruvat dan kofaktor kompleks alfa-oxoacid dehidrogenase. Asam

lipoat juga berperan dalam transfer methylamine asil atau 2-oxoacid

dehydrogenases (2-OADH) dan glisin cleavage complex.30

Gambar 22 Struktur Asam lipoat (Murray, 2003)

Aktivitas antioksidanAsam lipoat merupakan lipofilik ampuh pengikat radikal bebas. Beberapa

studi menunjukkan bahwa penurunan ambilan glukosa yang berhubungan dengan

insulin yang diamati pada DM adalah akibat stress oksidatif, yang pada akhirnya

terkait dengan pengurangan pemaparan glukosa transporter (GLUT4) dan / atau

gangguan signal insulin.31,32,33 Asam lipoat dapat meningkatkan transportasi

glukosa dalam sel-sel otot dengan menstimulasi translokasi GLUT 4 dari internal

pool ke membran plasma. Di jaringan adiposa, pengobatan dengan asam lipoatmelindungi reseptor insulin dari kerusakan oksidatif dan mempertahankan

integritas fungsionalnya. Studi placebo-controlled eksploratif pada pasien dengan

DM menunjukkan bahwa pemberian asam lipoat per oral meningkatkan secara

signifikan uptake glukosa yang insulin-mediated, mungkin oleh modulasi

sensitivitas insulin. Stres oksidatif mungkin memainkan peran penting dalam

patogenesis neuropati diabetes, suatu kondisi yang ditandai oleh nyeri dan mati

rasa dari ekstremitas.34,35 Pemberian antioksidan telah dibuktikan untuk mencegah


35/40

35

disfungsi saraf dalam penelitian diabetes. Asam lipoat sangat menarik bagi para

peneliti karena merupakan pengikat radikal bebas yang kuat dari saraf perifer baik

secara in vitro dan in vivo. Asam lipoat juga merangsang regenerasi serat saraf,

faktor pertumbuhan dan menghambat aktivasi NFB.19 Beberapa studi klinis

menunjukkan bahwa asam lipoat umumnya aman dan efektif dalam mengurangi

gejala neuropati perifer diabetes. Pengobatan jangka pendek selama tiga minggu

dengan menggunakan 600 mg / hari intravena atau 1800 mg / hari peroral untuk

mengurangi gejala dan memperbaiki defisit neuropatik. Asam lipoat dikonsumsi

secara oral (600 mg / hari) selama 4-24 bulan mengurangi defisit neuropatik dan

perbaikan motor dan konduksi saraf sensoris di anggota tubuh bagian bawah.5

C.6. Coenzim Q10

Struktur dan biokimiawiKoenzim Q10adalah antioksidan endogen yang juga dapat diperoleh dari

makanan. Koenzim Q10 juga dikenal sebagai ubiquinone, ubidecarenone,

koenzim Q, dan disingkat menjadi CoQ10 memiliki bentuk 1,4-benzoquinone, di

mana Q merujuk ke kelompok kimia quinone, dan 10 mengacu pada jumlah

subunit isoprenyl kimia. Substansi larut lemak ini terdapat di sebagian besar sel

eukariotik, terutama dalam mitokondria. Senyawa ini adalah komponen rantai

transpor elektron dan terlibat dalam respirasi sel aerobik, menghasilkan energi

dalam bentuk ATP. Sembilan puluh lima persen dari energi tubuh manusia yang

dihasilkan dengan cara ini. Oleh karena itu, organ dengan kebutuhan energi

tertinggi seperti jantung dan hati memiliki konsentrasi CoQ10 tertinggi.36

Gambar 23 Struktur Q1018

Aktivitas antioksidanEfek pengobatan peroral dengan koenzim Q10 (60 mg dua kali sehari)

diteliti dengan randomized, double blind trial dari 30 pasien dengan penyakit


36/40

36

jantung koroner. Setelah 8 minggu perawatan, pasien yang menerima koenzim

Q10 telah berkurang kadar plasma insulin (puasa dan 2 jam), glukosa, dan

peroksidasi lipid dibandingkan dengan grup kontrol. Temuan ini menunjukkan

bahwa pengobatan dengan koenzim Q10 di grup ini menurunkan stres oksidatif

dan meningkatkan sensitivitas insulin. 5

C.7. Flavonoid

Struktur dan biokimiawiFlavonoid adalah sebuah kelompok polifenol yang ditemukan pada buah-

buahan, bawang merah dan minuman, seperti anggur merah dan teh. Flavonoid

terdiri dari flavonol, flavanol, flavanone,flavone, anthocyanidin, dan isoflavone.

Quercetin (3,3,4,5,7-Penta-hydroxyflavone) adalah bioflavonoid yang paling

banyak ditemukan.11

Gambar 24 Quercetin11

Efek antioksidanFlavonoide dapat melindungi sel tubuh terhadap stress oksidatif pada

penderita diabetes tipe 1 dan tipe 2. Sebuah kelompok flavanoid yaitu quercetin

glycosides sejumlah 13.2 mg/100 g buah apel memiliki aktivitas antioksidan yang

tinggi. Secara khusus, flavonoid menghambat oksidasi lipid dengan menjadiscavenger radikal bebas dan khelasi ion metal transisi serta menunda degradasi

antioksidan larut lemak.5 Flavonoid dapat juga menghambat induksi apoptosis,

protein kinase C (PKC), lipoxygenase, histamine-release, angiogenesis,

angiotensin converting enzyme; bersifat antimutagenesis, superoxide dismutase

(SOD)-like activity, dan modulasi siklus sel. Quercetin menghambat Aktivasi

JNK yang dirangsang Ang II melalui fosforilasi tirosin adaptor protein SHC dan


37/40

37

aktivasi phosphatidylinositol 3-kinase (PI3-K) pada penelitian dengan sel otot

polos aorta tikus. 11

C.8. Curcumin

Struktur dan biokimiawiCurcumin adalah curcuminoid utama dari rempah-rempah India yang

populer yaitu kunyit, yang merupakan anggota keluarga jahe (Zingiberaceae).

Curcuminoid lainnya adalah desmethoxycurcumin dan bis-desmethoxycurcumin.

Curcumin terdapat dalam setidaknya dua bentuk tautomerik, keto dan enol.

Bentuk enol lebih stabil dalam fase padat dan dalam larutan.37

Gambar 25 Curcumin (Kolev, 2005)

Efek antioksidanCurcumin dapat bertindak sebagaiscavengerdari ROS, termasuk NO dan

peroksinitrit yang dihasilkan oleh glia dan radikal hidroksil reaktif yang

dihasilkan oleh neuron. Curcumin juga dapat membatasi kerusakan jaringan

dengan menghambat: (1) faktor transkripsi yaitu NFB dan Protein Kinase C, (2)

biomarker inflamasi yaitu lipooksigenase, cyclooxygenase 2, IL-1, IL-6.

Curcumin dapat diberikan dalam dosis 440-2200mg/hari 38


38/40

38

BAB VI

KESIMPULAN

Diabetes dan komplikasi yang terkait telah menjadi masalah kesehatan

masyarakat yang cukup besar. Komplikasi vaskular pada diabetes mellitus dapat

disebabkan oleh mikro dan makro angiopati. Kerusakan retina, ginjal dan saraf

diakibatkan mikroangiopati, sedangkan kerusakan yang diakibatkan

makroangiopati adalah penyakit arteri koroner, arteri karotis, arteri perifer, infark

miokard, stroke dan penyakit kaki diabetes.7 Komplikasi kardiovaskular

menyebabkan sebagian besar morbiditas dan kematian akibat diabetes mellitus.

Penderita diabetes beresiko hingga 2-4 kali lipat dalam peningkatan risiko

penyakit kardiovaskular dibandingkan dengan orang tanpa diabetes.2

Antioksidan memiliki peran yang penting dalam penatalaksanaan

komplikasi diabetes. Fungsi antioksidan adalah mencegah terbentuknya radikal

hidroksil, memutus rantai reaksi oksidan, mereduksi oksidan menjadi zat lain

yang kurang reaktif misalnya H2O dan O2, menghambat peroksidase lipid dan

scavenger langsung dari ROS. Antioksidan dapat menghambat aktivasi NFB.21

Dengan dihambatnya aktivasi NF-kB mengakibatkan supresi aktifitas IKK dan

IkB. Selain itu antioksidan menghambat faktor transkripsi lainnya yaitu Protein

Kinase C dan biomarker inflamasi yaitu lipooksigenase, cyclooxygenase 2, IL-1,

IL-6. 20

Oksidasi kolesterol LDL dikenal sebagai faktor penyebab arteriosklerosis

dan bentuk plaque. Antioksidan dapat membuat LDL kurang rentan terhadap

oksidasi dan akibatnya kurang aterogenik. Antioksidan meningkatkan transportasiglukosa dalam sel-sel otot dengan menstimulasi translokasi GLUT 4 dari internal

pool ke membran plasma. Antioksidan juga dapat melindungi reseptor insulin dari

kerusakan oksidatif dan mempertahankan integritas fungsionalnya. Antioksidan

eksogen yang dapat diberikan dalam penatalaksanaan komplikasi diabetes

mellitus diantaranya asam askorbat, tocopherol, -carotene, ubiquinone, flavanoid

dan curcumin.5


39/40

39

DAFTAR PUSTAKA

1. Zimmet P, Alberti KG and Shaw J Global and societal implications of the diabetesepidemic,Nature(London), (2001). 414, pp.782787

2. Fox CS, Coady S, Sorlie, PD. et al. Trends in cardiovascular complications of diabetes.JAMA, J. Am.Med. Assoc. (2004) 292, pp.24952499

3. Winer N and Sowers JR. Epidemiology of diabetes, J. Clin. Pharmacol, (2004). 44,pp.397405

4. World Health Organization The World Health Report. Life in the 21st Centurya Visionfor All., Geneva: World Health Organization. (1998)

5. Ruhe RC, McDonald RB J Use of Antioxidant Nutrients in the Prevention andTreatment of Type 2 Diabetes, J of the American College of Nutrition, (2001) Vol. 20,

No. 5, pp.363S369S6. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan

Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia. 2006, PB PERKENI. Jakarta

7. Rodney8.

American Diabetes Association. ADA Position statement : Standars of Medical Care InDiabetes ,Diabetes Care, 2010 .33 (Suppl.3)

9. Brownlee The Pathobiology of Diabetic Complications - A Unifying Mechanism,Michael Brownlee Diabetes, (2005). 54(6), pp.1615-1625

10. Schalkwijk CG, Stehouwer CDA Vascular complications in diabetes mellitus: the role ofendothelial dysfunction, Clinical Science (2005). 109, pp.143159

11. Kyaw M et al Atheroprotective Effect of Anti Oxidant Through Inhibition of mitogenactivated protein kinases,Acta Pharmacol Sin,(2004).Aug; 25 (8), pp.977-985

12. Yamagishi S, Fujimori H, Yonekura H et al Advanced Glycation End products inhibitprostacyclin production and induce plasminogen activator inhibition-1 in human

microvascular endothelial cells,Diabetologia, (1998). 41, pp.1435-41

13. Di Mario U, Puglise G Pathogenic mechanism of diabetic microangiopathy,International congress series no 125,(2003). pp.171-182

14.

Sheetz MJ, King GL (2002). Mollecular understanding of hyperglicemias edverse effectfor diabetic complications, JAMA, 288 ,pp. 2579

15. Droge W Free radicals in the physiological control of cell function,Physiol Rev. (2002).82 pp. 47-95

16. Inoue M Protective mechanisms against reactive oxygen species, inArias IM,The liverbiology and pathobiology,Lippincott Williams and Wilkins 4th-ed. Philadelphia, (2001).

pp.281-90.17. Purnomo Suryohudoyo Oksidan, anti oksidan dan radikal bebas dalam makalah

symposium oksidan dan antioksidan. Surabaya, (1993). pp.37

18. Bender DA, Mayes PA Vitamins and minerals inMurray RK, Granner DK, Mayes PA,Rodwell VW (eds). Harper Illustrated Biochemistry 26 ed, McGraw Hill USA, (2003)

pp.474-497

19. Ho E Antioxidant, NFKB Activation, and diabetogenesis,PSEBM, Vol 222 (1998).20. Aggarwal BB, Sung BY Pharmacological basis for the role of curcumin in chronicdiseases: an age-old spice with modern targets. (2008).21. Guntur. The role of new Antioxidant in Quality of Life dipresentasikan dalam

Patobiologi, Surabaya, 2000

22. Pasupathy). Effect of chronic smoking on lipid peroxidation and antioxidant status ingastric carcinoma patients,Indian J Gastroenterol.2009. 28 (2), pp 6567

23. Hardiman D. Antioxidant in Diabetic Complication and Insulin Resistance dalammakalah symposium PIT VII Endokrinologi Joglosemar 8-9 April. 2006, pp.43

24. Pompella A, Visvikis A, Paolicchi A, De Tata V, Casini AF The changing faces ofglutathione, a cellular protagonist, Biochem Pharmacol, (2003). 66 (8), pp 1499503

25. Bannister J, Bannister W, Rotilio G. Aspects of the structure, function, and applicationsof superoxide dismutase. CRC Crit Rev Biochem(1987) 22 (2), pp.11180.

26. Chelikani P, Fita I, Loewen PC). Diversity of structures and properties among catalases,Cell. Mol. Life Sci, 2004. 61 (2), pp.192208


40/40

40

27. Shigeoka S, Ishikawa T, Tamoi M, Miyagawa Y, Takeda T, Yabuta Y, Yoshimura K .Regulation and function of ascorbate peroxidase isoenzymes, J Exp Bot2002. 53 (372):

pp.130519

28. Padayatty S . Vitamin C as Anti Oxidant : Evaluation of its Roles in Disease Prevention,Journal of the American College of Nutrition, 2003 Vol. 22, No. 1, pp.1835

29. Vivekananthan DP et al (2003). Use of antioxidant vitamins for the prevention ofcardiovascular disease: meta-analysis of randomized trials, Lancet,361, pp.2017-2023

30. Perham RN. Swinging arms and swinging domains in multifunctional enzymes: catalyticmachines for multistep reactions, Annu Rev Biochem,2000. 69: pp.9611004

31. German MS Pancreatic hormone and diabetes mellitus, in Gardner DG, Shoback D(eds). Greenspan Basic Clinical Endocrinology,8

thed, 2007 .McGrawhill, London.

32. Powers AC . Diabetes Mellitus in Kasper DL, Braunwald et al (eds). HarrisonPrincipal of Internal Medicine, 16 th edition, McGraw-Hill, 2005 pp.2152-79

33. Hawkins M, Rosetti L. Insulin resistance and its role in the pathogenesis of diabetesmellitus in : Khan CR, Weir GC, King GL, Moses AC, et al (eds). Joslin Diabetes

Mellitus, 14th

ed Lippincott William Wilkins, Boston, 2006 pp.611-631

34. Sudoyo AW, et al . Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi ke IV, FKUI, Jakarta, 2006pp.1884-8

35. Buse JB, Polonsky KS, Burant C. Type 2 Diabetes mellitus in Kronenberg HM,Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR (eds). Williams Textbook of Endocrinology,

Saunders, 2008. Pp1417-31

36. Okamoto T, .et al. Interna, .J.Vit.Nutr.Res, 1989. 59, pp.288-29237. Kolev, Tsonko M., et al.. DFT and Experimental Studies of the Structure and Vibrational

Spectra of Curcumin, International Journal of Quantum Chemistry (Wiley Periodicals)

2005 102 (6), pp.1069738. Shukla PK, Khanna VK, Khan MY, Srimal RC. Protective effect of curcumin against

lead neurotoxicity in rat,Hum Exp Toxicol, 2003 Dec 22(12), pp.653-8
http://www.thelancet.com/journal/vol361/iss9374/full/llan.361.9374.original_research.26020.1http://www.thelancet.com/journal/vol361/iss9374/full/llan.361.9374.original_research.26020.1http://www.thelancet.com/journal/vol361/iss9374/full/llan.361.9374.original_research.26020.1http://www.thelancet.com/journal/vol361/iss9374/full/llan.361.9374.original_research.26020.1http://www.thelancet.com/journal/vol361/iss9374/full/llan.361.9374.original_research.26020.1http://www.thelancet.com/journal/vol361/iss9374/full/llan.361.9374.original_research.26020.1

antioksidan dm

Documents

kumpulan problema anatomik

menurunkan risiko komplikasidm

antioksidan memiliki

kelompok penyakit metabolik

terutama amerika serikat