aovol2n22012-1

CIRUPED, Vol 2, N2, Junio de 2012

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Quemadura esofgica por ingesta de custicos en una poblacin peditrica

Hospital de la Misericordia Bogot 1996 al 2009

Mizrahinn Mndez1, Andrs Prez2, Diana Patricia Prez3

Universidad Nacional de Colombia, Hospital de la Misericordia

RESUMEN

La ingestin de custicos contina siendo un problema de salud pblica en la poblacin peditrica. En los pases industrializados el impacto en la salud ha disminuido desde 1990 (1); sin embargo en pases en desarrollo no se ha presentado esta tendencia, por el contrario el nmero de exposiciones a custicos se ha mantenido e incluso en las estadsticas del Instituto Nacional De Salud (2) de Colombia ha aumentado en los ltimos dos aos. En esta serie de casos se describi el perfil epidemiolgico de los casos, as como las conductas en el manejo inmediato y el manejo de las complicaciones tempranas y tardas, se realiz una descripcin respecto a los resultados y desenlaces de los pacientes que fueron manejados en el periodo comprendido entre 1996 y 2009, identificando las complicaciones ms comunes y ms peligrosas conocidas en la ingestin de sustancias causticas. Palabras claves: Ingestin de custicos, custicos, nios, estenosis esofgica, dilataciones esofgicas, perforacin esofgica.

ABSTRACT

Caustic ingestion remains a medical and social problem in the paediatric population. In developed countries the impact in the public health has decreased since 1990, on the other hand in developing countries has not decreased and even in the statistics of the National Health Institute of Colombia has increased in the last two years. In this case review we examined the decisions in the immediate management and the management of early and late complications and a description from patients results and outcomes since 1996 to 2009 was made. We also made a local epidemiological profile of caustic ingestions patients. Key words: Caustics ingestion, caustics, children, esophageal stenosis, esophageal dilatations, esophageal perforation.

www.ciruped.org

1. Mdico Especialista en Ciruga Peditrica, Docente Universidad Nacional De Colombia, Cirujano Pediatra Fundacin Hospital la misericordia Bogot.

2. Mdico Especialista en Ciruga Peditrica Universidad Nacional De Colombia, Cirujano Pediatra Hospital San Rafael Tunja.

3. Medica especialista en Epidemiologa Clnica Universidad El Bosque, Residente de Anestesiologa Y Reanimacin Fundacin Universitaria San Martin Bogot.

Fecha de presentacin: 28-05-2012. Autor de correspondencia: Diana Prez Moreno; [email protected], Telfono: 4102644 Bogot, celular 3188481858.


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INTRODUCCION La ingestin de custicos es un problema de salud pblica de alto costo para los sistemas de salud de los pases. En los pases industrializados el impacto en la salud de esta entidad ha disminuido desde 1990 (1); por el contrario en nuestro pas el nmero de exposiciones a custicos se ha mantenido e incluso en las estadsticas del Instituto Nacional De Salud (2) ha aumentado en los ltimos dos aos. Por lo cual se hace necesario elaborar una primera descripcin de la epidemiologia, las situaciones que ms frecuentemente se presentan acompaando esta entidad y los manejos que se han instaurado en estos pacientes tratando de prevenir las complicaciones tardas secundarias a la exposicin especialmente la estenosis esofgica o gstrica e incluso la perdida de los rganos anteriormente mencionados. Medidas como los empaques de seguridad en los productos custicos de uso casero (1) han disminuido la frecuencia de accidentes en la poblacin peditrica; sin embargo la legislacin al respecto de estas medidas en nuestro pas es escasa. En este trabajo nos proponemos revisar las conductas mdicas y quirrgicas que se han usado en estos pacientes durante los ltimos 11 aos en el Hospital De La Misericordia - Bogot, buscando describir las caractersticas del perfil epidemiolgico de estos casos as como los manejos y complicaciones ms frecuentes, adems de formular posibles hiptesis que sirvan de punto de partida para futuros estudios en esta entidad.

METODOLOGA: Observacional descriptivo serie de casos. LUGAR: Este estudio se realiz en la Fundacin Hospital de la Misericordia, ubicada en la ciudad de Bogot. Cuenta con un total de 230 camas peditricas, con 32 especialidades mdicas y afines para la

poblacin dentro del rango etario desde recin nacidos hasta los 16 aos, con patologas de tercer y cuarto nivel de complejidad (25). POBLACIN Y MUESTRA: Se revis en total 162 historias de pacientes tratados con diagnstico de exposicin a custicos, entre enero de 1996 y diciembre de 2009. CRITERIOS DE INCLUSIN: Pacientes de 0 a 16 aos con historia de ingesta de custicos que consultaron al Hospital de la Misericordia, sin discriminacin del servicio de ingreso. Pacientes a quienes se diagnostic endoscpicamente lesin por custicos en el perodo comprendido entre enero de 1996 a diciembre de 2009. CRITERIOS DE EXCLUSIN: Pacientes que fueron llevados a endoscopia por exposicin a custicos, pero que durante el procedimiento se descart lesin. Pacientes que a pesar de figurar en base de datos del servicio de ciruga peditrica con diagnstico de exposicin a custicos pero cuya historia no se localiz en el archivo. Pacientes que figuraban en base de datos del servicio de ciruga peditrica con diagnstico de estenosis esofgica, pero que al revisar la historia clnica el mecanismo de estenosis era diferente de la exposicin a custicos.

RESULTADOS: Se realiz la bsqueda de los casos durante 13 aos comprendidos entre 1996 al 2009, definiendo como caso los pacientes peditricos entre 1 da y 18 aos de edad, que presentaron diagnstico de ingesta de custicos atendidos en el hospital infantil la Misericordia Bogot. Se encontraron 162 casos.

Edad de los pacientes en meses en la que se present la ingesta de custicos: Se observa al analizar la distribucin de frecuencias, que la edad a la que se present el mayor nmero de casos de ingesta de custicos fue a los 3 aos (19%), pero se presentaron pacientes con un rango de edad entre 8 meses y 15 aos. Con una media 40.88 y mediana 30.


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Frecuencia de los casos en relacin al ao de presentacin: Se analiza la frecuencia de presentacin de los casos en relacin al ao de presentacin, se observa que es mayor en el ao 2009, en el cual se presentaron 29 casos equivalentes al 18% de la totalidad de los casos de la serie. En el ao 2004 se presenta una dificultad en el registro de las historias clnicas por esto se pierde este ao de informacin. ( ilustracin 2).

rganos comprometidos por la ingesta de custicos: El rgano comprometido ms frecuentemente fue el esfago en el 85% de los casos, seguido por el estmago y la lengua. El compromiso mixto de esfago, estmago y lengua, tambin es el compromiso ms frecuente. Llama la atencin el bajo compromiso de la lengua, los carrillos y el paladar duro.

Grado de severidad de la quemadura esofgica: La severidad de compromiso, se clasific de acuerdo a la clasificacin de severidad endoscpica para exposicin a custicos.

Grado de severidad Frecuencia Porcentaje 1 32 19,8 2 53 32,7 3 64 39,5 0 13 8,0 Total 162 100,0

Tabla 1: Grado de severidad de la quemadura esofgica

Se encuentra con sorpresa, a diferencia de otras series, que el grado de severidad de mayor prevalencia, fue el grado 3 con un 39%.

Sustancia o Caustico al que se expuso el paciente: El hidrxido de potasio fue la sustancia ms frecuentemente ingerida por los casos, esta sustancia se encuentra en productos como quita grasas, desmanchadores y agentes de limpieza industrial (Tabla 2).

Custico ingerido Frecuencia Porcentaje cido clorhdrico 2 1,2 cido muritico 11 6,8 cido sulfrico 19 11,7 Hidrxido de potasio 107 66,0 Hipoclorito de sodio 4 2,5 Desconocido 17 10,5 Perxido de

hidrogeno 2 1,2

TOTAL 162 100,0 Tabla 2: Sustancias (Custicos) ingeridos por los casos.

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Ao de presentacin del caso

5

10

15

20

25

30Fr

ecue

ncia

2 6 20 12 13 18 15 7 5 7 10 18 29

Ao de presentacin de la ingesta de custicos


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Presencia de Perforacin: Una de las complicaciones ms temibles en la ingesta de custicos es la perforacin, esta se present en 5 pacientes, que corresponde al 3.1% de los casos. Clase de Perforacin: De los 5 casos que presentaron perforacin estas fueron a su vez clasificadas como contenidas en 3 de los casos y 2 como perforacin libre. rganos que sufren perforacin pos ingesta de custicos:

rganos perforados Frecuencia Porcentaje No perforacin 157 96,9 Esfago 2 1,2 Esfago bronquio 1 ,6 Esfago

estomago 1 ,6

Estomago 1 ,6 Total 162 100,0 Tabla 3: rganos afectados por perforacin pos ingesta de custicos.

Se puede observar que el rgano ms frecuentemente comprometido con perforacin pos ingesta de custicos, es el esfago individualmente o asociado a otros rganos.

Presencia de estenosis a nivel esofgico: Otra de las complicaciones en trminos de morbilidad y a largo plazo de mortalidad, es la estenosis, la cual se present en el 34.6% de los casos

Nmero de estenosis a nivel esofgico: De los 56 casos que presentaron estenosis, 48 pacientes solamente presentaron una estenosis, 5 pacientes presentaron 2 niveles de estenosis, 3 pacientes presentaron 3 niveles de estenosis, 106 pacientes no presentaron estenosis. Dilataciones a nivel esofgico: De los 56 casos que presentaron estenosis ,53 requirieron dilataciones (94%).

Nmero de dilataciones a nivel esofgico: Se puede observar que el rango de nmero de dilataciones en esta serie va desde 1 hasta 29, la moda fue 2 y la mediana 2. Lo que quiere decir que el nmero de dilataciones en la mayora de las ocasiones fue 2, con una desviacin estndar de 0.471. (Ilustracin 3).

Requerimiento de gastrostoma: El requerimiento de gastrostoma en los pacientes de este estudio fue del 16.7%, que equivale a 27 pacientes. No requirieron este procedimiento 135 pacientes 83.3%. Tcnica de gastrostoma: En los 27 casos que requirieron gastrostoma, tcnica utilizada fue la Stamm Wirsut.

Remplazo Esofgico: En esta serie 9 pacientes equivalentes al 5.6% requirieron este procedimiento. Clase de remplazo Esofgico: De estos 9 pacientes, 6 fueron sometidos al remplazo esofgico tipo tubo gstrico y 3 fueron sometidos al remplazo esofgico tipo colon. Uso de antibiticos: Requirieron antibiticos 106 pacientes, que equivalen al 65.4%. A todos

1 2 34 5 6

7 8 910 11 12

13 14 1516 17

1924

29

5 3 5 3 15 3 2

51 3 3

62 1 1 1 1 1 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Nmero de dilataciones a nivel esofgicoNumero de dilataciones Pacientes


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estos pacientes se les administr ampicilina sulbactam.

Uso de Corticoides: De acuerdo a las guas de manejo del servicio de ciruga peditrica deL Hospital de la Misericordia, se administr corticoides al 63.6% de los pacientes (ver tabla 12), el corticoide ms comnmente utilizado fue la Metil prednisolona. En su mayora se usaron entre 5 y 7 das que representa el 71 %.

Clase Corticoides Frecuencia Prednisolona 31 Metilprednisolona 68 Dexametasona 4 TOTAL 103

Uso de nutricin parenteral

Nutricin parenteral Frecuencia SI 56 NO 96 No Dato 10 Total 162

En nuestra serie, requirieron nutricin parenteral el 34.5% de los pacientes, que equivale a 56 casos (ver tabla), con una media de 28 das.

Necesidad de otros procedimientos quirrgicos adicionales: El 11% de los pacientes de esta serie, requirieron procedimientos adicionales a la dilatacin, reemplazo de esfago o gastrostoma.

Clase de Complicaciones de los procedimientos quirrgicos

Complicacin Frecuencia

Perforacin 2

perforacin pos dilatacin 9

Fistula anastomosis esfago cervical 1

Estenosis de unin esofagogstrica 1

Estrechez pos nissen 1

Neumona nosocomial 1

Estenosis colofaringoplastia 1

Total 16

De la serie 16 pacientes, presentaron complicaciones posteriores a dilataciones o

procedimientos quirrgicos, representando una tasa global de complicaciones del 10%. La complicacin ms comn fue la perforacin post dilatacin, teniendo en cuenta que la dilatacin fue el procedimiento ms comnmente realizado en los casos.

Patologas asociadas: De los 162 casos, 6 presentan patologas asociadas que equivalen al 3.7%. La ms frecuente fue el intento de suicidio.

5

1 1 1 2 1 23

2

Procedimientos Qururgico Adicionales


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Patologa asociada Frecuencia

trisoma 21 1

sepsis 1

maltrato infantil 1

fibrosis qustica 1

intento de suicidio 2

Total 6 Mortalidad: En esta serie los pacientes reportados como mortalidades son 2, que equivalen al 1.2%

Requiri control por su patologa

Requiri Control Frecuencia Porcentaje Si 127 78,4 no 35 21,6 Total 162 100,0

Asisti a control

Asistencia a control Frecuencia Porcentaje Si 60 37,0 No 67 41,4 No requera 35 21,6 Total 162 100,0

De la serie, 127 pacientes (78.4%) requera control, sin embargo, slo 60 pacientes asistieron a control, que equivalen al 52.7% de los pacientes que lo requeran (ver tabla 21). Lo que quiere decir que hubo una tasa de abandono del 47.3%.

ANLISIS DE VARIABLES: Podemos observar que respecto al grado de severidad de la quemadura esofgica, el 7.8% de la poblacin general de la serie con exposicin a custicos grado 3 present perforacin. No se present perforacin en los pacientes con grado de exposicin 1 o 2. Para analizar la edad respecto al grado de severidad, se dividi la serie en tres grupos:

De 0 a 60 meses (de 0 a 5 aos) De 61 a 120 meses (de 5 a 10 aos) Mayores de 121 meses (mayores de 10

aos)

Podemos observar que de los 32 casos que presentaron quemadura esofgica grado 1 de severidad, el 84% se presentaron en nios entre 8 y 60 meses. De los 53 casos que presentaron quemadura esofgica grado 2 de severidad, el 84% se present en nios entre 0 y 60 meses.

De los 64 casos que presentaron quemadura esofgica grado 3 de severidad, el 93% se presentaron en nios entre 0 meses y 60 meses. En general podemos afirmar que la mayor frecuencia de exposicin se dio en la categora de edad de 0-60 meses y que lamentablemente el grado de severidad que ms frecuentemente se presenta es el 3 con 132 casos equivalentes al 88% de los casos. Dentro de los custicos a los que se expusieron los pacientes de la serie, podemos afirmar que la sustancia ms frecuentemente ingerida fue el hidrxido de potasio con un total de 107 casos equivalente al 66%, la sustancia que ms frecuentemente estuvo relacionada con severidad grado 3 fue el cido sulfrico, con 47% de los casos equivalentes a 9 pacientes de la serie. En cuanto a la perforacin, en nuestra serie, se present una frecuencia de 5 pacientes, que corresponde al 3.1% de los casos. El rgano ms frecuentemente comprometido fue el esfago con cuatro casos, le sigui en frecuencia el estmago con 2 y se present un caso de perforacin bronquial. En las series internacionales, se muestra una frecuencia menor de perforacin: en la serie turca (20)fue de 0.21%, en la surafricana el 0.32% (5) y en la australiana no se present esta complicacin al ingreso (9). Esto podra explicarse debido a las sustancias con las cuales se presentan las exposiciones; en nuestra serie encontramos que a pesar de que la sustancia ms frecuentemente ingerida fue el hidrxido de potasio, el cido sulfrico produjo el porcentaje mayor de lesiones grado 3 y perforaciones, mientras que en las series mencionadas, la gran mayora de los pacientes se expuso a hipoclorito concentrado, siendo la exposicin a cido clorhdrico la que caus la perforacin (20) Podemos observar que el grado de severidad est relacionado con la frecuencia de presentacin de estenosis, pues de 56 casos que presentaron estenosis 35 equivalentes al 55%, eran grado 3 de severidad. Podemos observar que la presentacin ms frecuente de estenosis es solamente una estenosis a nivel de esfago caso que se presenta en 48 pacientes de los cuales 29 que equivalen al 18% presentan grado 3 de severidad. De Los 5 pacientes que presentan dos niveles de estenosis esofgica en la serie el 100% eran clasificados como grado 3, el nico paciente que presento 3 niveles de estenosis estaba clasificado como grado 3 de severidad. De los 53 pacientes de la serie que requirieron dilatacin un paciente tenia severidad grado 1, 7 pacientes que equivalan al 4% de los casos de la serie severidad grado 2 y 33 o 20% de los pacientes con exposicin a custicos, la mayor frecuencia se presentaron con severidad grado tres. Respecto a la


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necesidad de realizar el procedimiento de gastrostoma podemos observar que de los 21 pacientes de la serie que requirieron este procedimiento 1 estaba clasificado como severidad grado 2 y 20 casos como severidad grado 3, hay datos perdidos (6 casos). De los 9 casos de la serie que requirieron remplazo esofgico un paciente estaba clasificado como grado 2 de severidad y los 8 pacientes restantes estn clasificados como grado 3 de severidad. Los pacientes de la serie que usaron corticosteroides en su gran mayora se encontraban en grado 3 o 2 de severidad equivalentes al 60%, a diferencia de los pacientes que no usaron corticosteroides los cuales se encuentran clasificados como severidad grado uno en cerca del 17% hay datos perdidos 15 casos equivalentes al 95 de la serie. De los pacientes que requirieron nutricin parenteral la mayor frecuencia equivalente al 30% presentan severidad grado 3. De los 18 pacientes que requirieron por complicaciones procedimientos quirrgicos adicionales, 13 estaban clasificados como grado 3, (4 funduplicaturas, 1 traqueostomia,1esofagoplastia distal, 1 vagotoma, 2 esofagostomias, 1 esofagectoma, 2 antrectomia parciales, 1 piloroplastia). Los 5 casos que presentaron patologa asociada se encontraban 2 en grado dos y 3 en grado tres de severidad.De los 3 casos deexposicin grado tres: 1 caso Sepsis, 1 de fibrosis qustica, 1 de intento de suicidio.De los 2 casos deexposicin grado dos: 1 maltrato infantil, 1 de intento de suicidio. De los 5 pacientes que se perforaron en el manejo inicial o que debutaron con perforacin el 80% uso corticoide en su manejo inicial correspondiente a 4 de los 5 casos uno de los pacientes no uso corticoides en su manejo inicial. Al comparar el desarrollo de estenosis con el uso de antibitico de los 56 pacientes con estenosis esofgica secundaria a custicos manejados en la fundacin HOMI 39 equivalente al 69% de todos los pacientes con estenosis usaron antibitico. Equivalente al 24% del total de los pacientes de la serie; 32% de los pacientes de la serie que usaron antibitico no presentaron estenosis y 24% no usaron antibitico y no presentaron estenosis.

DISCUSIN: Nuestro pas an es azotado, como muchos pases en desarrollo, por la ingesta accidental de custicos, que persiste en aumento aun cuando en los pases del primer tenga una tendencia a disminucin (8) (1).En nuestra serie encontramos 162 pacientes en un perodo de 13 aos; encontrando, al igual que en otras series (20), (9), (5), que la gran mayora son menores de cinco aos; en nuestra serie los pacientes menores de cinco aos eran el 88%. Muy probablemente se debe a ingesta

accidental, provocada por envases de fcil apertura de colores llamativos, que se encuentran al alcance de los nios; adems del fenmeno de reenvasamiento de las sustancias en envases de comestibles (gaseosas, jugos, etc.). Prctica muy comn en la poblacin Colombiana. Al analizar la frecuencia y el ao de presentacin, se encuentra una variacin muy similar al porcentaje de ocupacin del Hospital de Misericordia durante los ltimos 13 aos; sin embargo se observa un preocupante aumento en los ltimos tres aos de los casos manejados en esta institucion; probablemente se deba al mayor nmero de contratos de sta institucin;aunque, hay una correlacin con las estadsticas del SIVIGILA, que muestran un aumento del 52% de los casos reportados en los ltimos 3 aos(2). En el 2004 hubo una prdida en el registro, por lo que no se cuenta con informacin correspondiente a este ao. Encontramos que el rgano ms comprometido dentro de la exposicin a custicos es el esfago (85%), seguido por el estmago (23%) y la lengua (19%), lo cual es similar a otras series reportadas en la literatura mundial(20)donde se reporta hasta un 80% de lesin esofgica y un 17% de lesin gstrica. Es importante tener en cuenta este dato, debido a la potencial necesidad de reemplazo esofgico en estos pacientes y tambin refuerza la necesidad de realizar una endoscopia las primeras 48 horas, para evaluar de manera integral el tracto digestivo alto. El porcentaje de lesiones en cavidad oral, en total el 23.9%, muy similar al 33 % reportado en la literatura (20), lo cual reafirma que el hecho de no tener lesiones orales en una exposicin a custicos no descarta una lesin seria en esfago, estmago, hipo faringe o va area; por lo cual por lo menos en nuestro medio hace necesaria la evaluacin endoscpica posterior a una exposicin a custicos. A diferencia de las series publicadas (20), (9), (5)el grado de severidad que se encontr ms frecuentemente fue el grado 3, seguido por el grado 2, que podra explicarse por la ausencia de cidos o bases fuertes de venta libre en los pases de origen de stas publicaciones, lo que origina que los custicos que pueden causar gran dao no lleguen a la poblacin que ms frecuentemente sufre de sta exposicin, que en nuestra serie, son los pacientes entre 0 y 60 meses. La sustancia que ms se report como causa de la exposicin en nuestra serie de casos fue el hidrxido de potasio (Soda Custica), que en nuestro pas es usado en productos tipo "quita grasa", "desmanchadores" y "agentes de limpieza industrial"; y que en su forma concentrada es de venta libre. En diferentes series publicadas (20), (9), (5), este producto es de acceso


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restringido, por lo cual ocupa un lugar secundario dentro de los productos que producen lesin asociada a custicos. Se requiere un fortalecimiento de la legislacin, que permita una mayor restriccin del acceso a este producto, por parte de la poblacin peditrica, para reducir el porcentaje de lesiones grado 2 y 3 en nuestra poblacin; disminuyendo as las secuelas a largo plazo post exposicin. Al analizar las sustancias que fueron causa de la exposicin a custicos, realizando una estratificacin por severidad se puede observar que aunque la soda caustica es la que presenta el mayor nmero de expuestos, la sustancia que porcentualmente presenta lesiones de una mayor severidad es el cido sulfrico presentando el 47% de los pacientes quemadura grado 3 y el 21 % quemaduras grado 2. El cido sulfrico es un compuesto usado para procesos industriales como la limpieza de joyas; en nuestro pas cobra importancia debido a que se usa en la purificacin de alcaloides y es de uso restringido a la poblacin general; sin embargo en nuestra serie, ocup el segundo lugar dentro de las sustancias custicas a las cuales se expusieron los pacientes. Adems el cido sulfrico fue el agente responsable del 60% de las perforaciones en el manejo inicial correspondiente a 3 pacientes.Por lo cual se puede afirmar que en nuestro medio, la exposicin a cido sulfrico es un factor de riesgo para el desarrollo de lesiones severas por custicos. En esta serie, se present una tasa de perforacin del 3.1%, que es mayor a la reportada en otras publicadas (20) (18) (6) (9), esto muy probablemente se debe a que las exposiciones a custicos en nuestro medio suceden con sustancias de ms alto poder custico que las publicaciones revisadas, aunque tambin puede existir un sesgo de seleccin por ser una institucin peditrica de referencia nacional.Se encontraron tres perforaciones esofgicas, dos perforaciones gstricas y una perforacin bronquial asociada a una perforacin esofgica, es importante resaltar que las dos perforaciones gstricas se produjeron por la ingestin de cido sulfrico reforzando las observaciones anteriormente mencionadas. El porcentaje de estenosis en nuestra serie fue del 34%, tambin mayor que las publicaciones internacionales (20) (18) (6) (9), porcentualmente los custicos que ms llevaron a estenosis fueron: la soda caustica con 41.2% y el cido sulfrico con 42.3% de los expuestos seguida el hipoclorito de sodio (concentrado) con el 10%, confirmando una vez ms la importancia de la sustancia custica en la formacin de la estenosis esofgica y resaltando la necesidad de restringirsu venta libre, ya que como se mencion, en otras series

internacionales donde existe control para la venta de estos qumicos, la exposicin es menor (20) (5) (9). El nmero de dilataciones mostr una amplio intervalo de presentacin,encontrando pacientes con 1 a 29 dilataciones para el manejo de la estenosis; con una media de 2, una mediana de 2 y una desviacin estndar de 0.47.Esto quiere decir que a la mayora de pacientes se le realizaron dos dilataciones; aunque se debe tener en cuenta que hubo una tasa de abandono de 47.3% lo cual hace difcil la evaluacin de este tem. Sin embargo es importante resaltar que al igual que otras series y libros de texto, no es claro el momento en el cual abandonar las dilataciones esofgicas (24) (10) (12) (5) (6).El manejo con dilataciones seriadas semanales ha disminuido el requerimiento de remplazo de esfago, observndose en nuestra serie un menor nmero de remplazos esofgicos con respecto a las otras series publicadas en la literatura (24) (10) (12) (5), en las guas de manejo de esta patologa en servicio de ciruga peditrica de esta institucin y la evidencia publicada, se considera que este procedimiento, es una enfermedad ms (24) (10). De los 53 pacientes que requirieron dilataciones esofgicas, 9 presentaron perforacin post dilatacin que equivalen al 16%; este porcentaje es 50% menor al reportado en la literatura cuya frecuencia varia de 32 a 39%; esto podra explicarse por el conocimiento y experiencia acumulados durante 40 aos en el manejo de estos pacientes y al aumento en las precauciones para deteccin de perforaciones, as como la graduacin manomtrica de la dilatacin radial de manera exacta, con protocolos establecidos de dilataciones progresivas. El 16.4% de los pacientes requirieron gastrostoma; procedimiento en directa relacin con la severidad del cuadro, ya que el 70% presento lesiones grado 3 al ingreso, el otro 30% presento lesiones grado 2, ningn paciente con lesiones grado 1 requiri gastrostoma. 9 Pacientes requirieron finalmente remplazo de esfago por estenosis esofgica, que no se pudo manejar con dilataciones o por compromiso severo del esfago desde el momento inicial de la exposicin; de estos 9 pacientes, a 6 se les realizo remplazo de esfago por tubo gstrico con tcnica de DoorGavrillu y 3 requirieron de remplazo de esfago por colon; usndose en los tres colon izquierdo antiperistltico,en los 9 casos el ascenso fue retro esternal.El porcentaje de remplazos esofgicos en nuestra serie fue mucho menor que las series reportadas en la literatura (12) (24) (10) (6) que describen una tasa del 12 al 17%.Esto en parte es debido a las guas de manejo de la institucin en las que consta claramente que debe hacerse el mximo


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esfuerzo posible para la conservacin del esfago nativo que siempre ser la mejor opcin. En nuestra serie se administraron corticoides al 64% de los pacientes que corresponde a 103; al estratificarlos por severidad, se determin que 57 (55%) se hallaba dentro del grado 3 de exposicin y 41 (39.8%) en el grado2,encontrndose en este grupo una frecuencia de estenosis esofgica del 36%,que es bastante similar a las series de pacientes que son manejados sin corticoides (12) (17).El papel de los corticoides en la exposicin a custicos dentro de la poblacin peditrica es controversial, porque; aunque en adultos existen suficientes estudios y una revisin sistemtica que muestra, un aumento de las complicaciones sin diminucin de la frecuencia de estenosis o perforacin; en la poblacin peditrica no existe evidencia, ni una estandarizacin de la dosis o el tipo de corticoide a utilizar. Se requieren estudios adicionales en la poblacin peditrica para determinar el papel de los corticoides en el manejo inicial de esta patologa. Los pacientes que recibieron nutricin parenteral fueron 56, de estos 48 presentaban exposicin grado 3 y 7 grado 2; el porcentaje de estenosis en estos pacientes fue del 46% que es menor al esperado al estratificar por severidad todos los pacientes, esto podra indicar un papel protector de la nutricin parenteral en el desarrollo de estenosis, sin embargo la literatura mdica no tiene estudios para demostrar esta hiptesis, siendo este una campo importante a tener en cuenta en el planteamiento de futuros estudios. Los pacientes que se manejaron en esta serie presentaron como intervencin quirrgica adicional ms comn la gastrostoma con 27 casos. En el 80% fue requerida en pacientes con exposiciones grado3 y se puede resaltar que todos los pacientes que requirieron remplazo de esfago requirieron en el manejo inicial de su exposicin una gastrostoma, por lo cual se podra decir que en nuestro grupo de pacientes el requerimiento de gastrostoma como parte del manejo inicial de una exposicin a custicos, podra constituir un factor de riesgo para prdida del esfago y probablemente un factor pronstico para fracaso teraputico en las dilataciones. La segunda intervencin quirrgica en frecuencia fue la funduplicatura en 7 pacientes, los cuales previamente en el 100% de los casos, se le practic por lo menos 6 dilataciones esofgicas con mala respuesta. Cabe anotar que dos de estos pacientes tambin requirieron posteriormente un remplazo esofgico, convirtiendo el reflujo gastroesofgico y el trastorno de motilidad secundario, en un factor de mal pronstico teraputico para el manejo de la estenosis esofgica asociada a custicos. Se encontr

dentro de las patologas asociadas a la exposicin a custicos se dos pacientes con depresin mayor e intento suicida asociado, que corresponde a las descripciones de las series reportadas a la literatura (6) (5) (10) (13). Uno de los mayores obstculos al manejo de los pacientes con exposicin a custicos fue la frecuencia de abandono al seguimiento que fue del 47%, esto se puede explicar por el aumento de centros en los cuales se encuentran los elementos para realizar las dilataciones esofgicas, asociado esto al rgimen de contratacin en salud que hace profundamente inconstante el seguimiento de los pacientes en una sola institucin, que finalmente, va en detrimento de la calidad en el manejo de los pacientes con esta patologa.

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INTRODUCCIONLa ingestin de custicos es un problema de salud pblica de alto costo para los sistemas de salud de los pases. En los pases industrializados el impacto en la salud de esta entidad ha disminuido desde 1990 (1); por el contrario en nuestro pas el n...METODOLOGA: Observacional descriptivo serie de casos. LUGAR: Este estudio se realiz en la Fundacin Hospital de la Misericordia, ubicada en la ciudad de Bogot. Cuenta con un total de 230 camas peditricas, con 32 especialidades mdicas y afines ...RESULTADOS: Se realiz la bsqueda de los casos durante 13 aos comprendidos entre 1996 al 2009, definiendo como caso los pacientes peditricos entre 1 da y 18 aos de edad, que presentaron diagnstico de ingesta de custicos atendidos en el hosp...Edad de los pacientes en meses en la que se present la ingesta de custicos: Se observa al analizar la distribucin de frecuencias, que la edad a la que se present el mayor nmero de casos de ingesta de custicos fue a los 3 aos (19%), pero se pres.../Grado de severidad de la quemadura esofgica: La severidad de compromiso, se clasific de acuerdo a la clasificacin de severidad endoscpica para exposicin a custicos.Presencia de Perforacin: Una de las complicaciones ms temibles en la ingesta de custicos es la perforacin, esta se present en 5 pacientes, que corresponde al 3.1% de los casos.Clase de Perforacin: De los 5 casos que presentaron perforacin estas fueron a su vez clasificadas como contenidas en 3 de los casos y 2 como perforacin libre.rganos que sufren perforacin pos ingesta de custicos:Nmero de estenosis a nivel esofgico: De los 56 casos que presentaron estenosis, 48 pacientes solamente presentaron una estenosis, 5 pacientes presentaron 2 niveles de estenosis, 3 pacientes presentaron 3 niveles de estenosis, 106 pacientes no presen...Dilataciones a nivel esofgico: De los 56 casos que presentaron estenosis ,53 requirieron dilataciones (94%).Requerimiento de gastrostoma: El requerimiento de gastrostoma en los pacientes de este estudio fue del 16.7%, que equivale a 27 pacientes. No requirieron este procedimiento 135 pacientes 83.3%.Tcnica de gastrostoma: En los 27 casos que requirieron gastrostoma, tcnica utilizada fue la Stamm Wirsut.Remplazo Esofgico: En esta serie 9 pacientes equivalentes al 5.6% requirieron este procedimiento.Clase de remplazo Esofgico: De estos 9 pacientes, 6 fueron sometidos al remplazo esofgico tipo tubo gstrico y 3 fueron sometidos al remplazo esofgico tipo colon.Uso de nutricin parenteralNecesidad de otros procedimientos quirrgicos adicionales: El 11% de los pacientes de esta serie, requirieron procedimientos adicionales a la dilatacin, reemplazo de esfago o gastrostoma./Clase de Complicaciones de los procedimientos quirrgicosMortalidad: En esta serie los pacientes reportados como mortalidades son 2, que equivalen al 1.2%Requiri control por su patologaAsisti a control

ANLISIS DE VARIABLES: Podemos observar que respecto al grado de severidad de la quemadura esofgica, el 7.8% de la poblacin general de la serie con exposicin a custicos grado 3 present perforacin. No se present perforacin en los pacientes con...BIBLIOGRAFA

aovol2n22012-1

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