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RIGHT INGUINAL HERNIA FOLLOWINGAPPENDECTOMY.BY JOSEPH PIERRE HOGUET, M . D . ,

O F NEW Y O R K .I n s t r u c t o r i n S u r g e r y i n t h e C o r n e l U n i v e r s i t y M e d i c a l S c h o o l .

F O R s o m e t i m e p a s t t h e i m p o r t a n c e o f p r e s e r v i n g t h en e r v e s o f t h e a b d o m i n a l w a l l i n d o i n g l a p a r o t o m i e s h a s b e e nm o r e o r l e s s r e a l i z e d , b u t i t i s d o u b t f u l i f many k n o w w h a tt h e r e s u l t o f t h e d e s t r u c t i o n o f o n e o r m o r e o f t h e s e n e r v e sm e a n s . T h i s g e n e r a l s u b j e c t h a s b e e n g o n e o v e r b e f o r e i na p r e v i o u s p a p e r p u b l i s h e d b y t h e a u t h o r i n t h e ANNALS O FS U R G E R Y f o r A u g u s t , I 9 I I . I t w a s w h i l e w o r k i n g o n t h a ts u b j e c t t h a t t h e f r e q u e n c y o f r i g h t i n g u i n a l h e r n i a , a f t e r t h ea p p a r e n t i n j u r y t o o n e o f t h e a b d o m i n a l n e r v e s i n d o i n g a n a p -p e n d e c t o m y , b e c a m e a p p a r e n t . I n o r d e r t o e s t a b l i s h m o r ee x a c t l y t h e f r e q u e n c y o f t h i s c o n d i t i o n , t h e r e c o r d s o f S t .L u k e ' s H o s p i t a l , o f New Y o r k C i t y , w e r e g o n e t h r o u g h a n dt h e h i s t o r y a n d p h y s i c a l e x a m i n a t i o n o f t h e l a s t I 9 0 c a s e s o fr i g h t i n g u i n a l h e r n i a w e r e l o o k e d t h r o u g h , i n o r d e r t o f i n do u t w h e t h e r t h e p a t i e n t h a d h a d a n a n t e c e d e n t a p p e n d e c t o m y .A l l c o n g e n i t a l a n d d o u b l e a c q u i r e d h e r n i a s w e r e n a t u r a l l yo m i t t e d . i . C

F o r t h e p r i v i l e g e o f u s i n g t h e s e r e c o r d s a n d r e p o r t i n gt h e s e c a s e s , t h e a u t h o r i s i n d e b t e d t o D r s . C . L . G i b s o n a n dR o b e r t A b b e , o n w h o s e s e r v i c e s t h e s e p a t i e n t s w e r e a d m i t t e dt o t h e h o s p i t a l .A l t o g e t h e r e i g h t c a s e s o f r i g h t i n g u i n a l h e r n i a w e r e f o u n di n w h i c h t h e r e h a d b e e n a h i s t o r y o f a n a n t e c e d e n t a p p e n d e c -t o m y , t h e t i m e o f a p p e a r a n c e o f t h e h e r n i a v a r y i n g , t h e s h o r t -e s t o n e b e i n g t w o w e e k s a f t e r l e a v i n g t h e h o s p i t a l a n d t h e l o n g -e s t , f o u r y e a r s . T h e g r e a t e r p r o p o r t i o n o c c u r r e d i n t h o s ec a s e s i n w h i c h t h e a p p e n d i x w o u n d h a d b e e n d r a i n e d , a n d i nw h i c h , o f n e c e s s i t y , i t w a s l a r g e r , w i t h a g r e a t e r c h a n c e o f

2 4 6 7 3

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J O S E P H PIERRE HOGUET.n e r v e i n j u r y , w h e t h e r b y d i r e c t l y c u t t i n g t h e n e r v e i n d o i n gt h e l a p a r o t o m y o r b y t h e p r e s s u r e o n t h e l a t t e r b y a d r a i n a g et u b e .

O n e c a s e o f s p e c i a l i n t e r e s t may b e m e n t i o n e d h e r e , t h a to f a y o u n g m a n , who w a s o p e r a t e d u p o n f o r a c u t e a p p e n d i c i t i s ,t h e w o u n d b e i n g d r a i n e d . He s t a y e d i n t h e h o s p i t a l s i x w e e k s ,a n d w a s r e a d m i t t e d s i x y e a r s a f t e r w a r d w i t h t h e h i s t o r y t h a th i s w o u n d h a d g i v e n h i m n o t r o u b l e u n t i l t w o w e e k s b e f o r ea d m i s s i o n , w h e n i t b e c a m e s w o l l e n a n d t e n d e r . T h e o l d w o u n dw a s t h e n i n c i s e d o n t w o s e p a r a t e o c c a s i o n s , a n d c o n s i d e r a b l ep u s f o u n d b e t w e e n t h e l a y e r s o f t h e a b d o m i n a l w a l l . T h i s h e a l e du p i n a b o u t f o u r w e e k s , a n d h e l e f t t h e h o s p i t a l o n l y t o b er e a d m i t t e d i n I 5 d a y s w i t h a r i g h t i n g u i n a l h e r n i a w h i c h h es a i d h e h a d n o t i c e d f o r t h e f i r s t t i m e t w o o r t h r e e d a y s a f t e r h i sl a s t l e a v i n g t h e h o s p i t a l .

T h e r e a s o n f o r t h e a p p e a r a n c e - o f t h e s e h e r n i a s i s q u i t eo b v i o u s . P r a c t i c a l l y a l l o f t h e m u s c l e s i n t h e r e g i o n o f t h ei n g u i n a l c a n a l r e c e i v e t h e i r n e r v e s u p p l y f r o m t h e f i r s t l u m b a rn e r v e t h r o u g h i t s i l i o h y , p o g a s t r i c a n d i l i o - i n g u i n a l b r a n c h e s ,t h e f o r m e r s u p p l y i n g c o n s i d e r a b l y m o r e m u s c l e , e s p e c i a l l yt h e l o w e r p a r t o f t h e i n t e r n a l o b l i q u e a n d t r a n s v e r s a l i s , c o m -m o n l y k n o w n a s t h e c o n j o i n e d t e n d o n . T h e i l i o - i n g u i n a l n e r v ei s p r a c t i c a l l . y o u t o f r e a c h o f t h e s u r g e o n , e m e r g i n g a s i t d o e sj u s t b e l o w P o t u p a r t ' s l i g a m e n t a b o u t o n e a n d a h a l f i n c h e si n t e r n a l t o a n d b e l o w t h e a n t e r i o r s u p e r i o r s p i n e o f t h e i l i u m .T h e i l i o h y p o g a s t r i c b r a n c h , h o w e v e r , i s g e n e r a l l y m o r e t h a no n e i n c h a b o v e t h e p r e c e d i n g , a n d r u n s d o w n w a r d a n d i n w a r db e t w e e n t h e i n t e r n a l o b l i q u e a n d t r a n s v e r s a l i s m u s c l e s . I tc r o s s e s a l i n e d r a w n f r o m t h e u m b i l i c u s t o t h e a n t e r i o rs u p e r i o r s p i n e a l m o s t t w o i n c h e s a b o v e t h e l a t t e r . A l t h o u g ht h e o r d i n a r y M c B u r n e y i n c i s i o n w o u l d r u n r o u g h l y p a r a l l e l t ot h e n e r v e , i t c a n e a s i l y b e s e e n i n w h a t d a n g e r t h e l a t t e r i s , e v e nt h o u g h t h e f i b r e s o f t h e i n t e r n a l o b l i q u e a r e s e p a r a t e d a n d n o tc u t . T h e t w e l f t h d o r s a l n e r v e t a k e s t h e s a m e c o u r s e m o r e t h a no n e i n c h h i g h e r u p a n d i s g e n e r a l l y d o u b l e .O f c o u r s e m a n y c a s e s a r e s e e n i n w h i c h t h e r e i s n o t o n l y

6 7 4

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INGUINAL HERNIA FOLLOWING APPENDECTOMY. 6 7 5a r i g h t i n g u i n a l h e r n i a b u t a l s o a h e r n i a i n t h e a p p e n d i x s c a r .An e x a m p l e i s g i v e n i n o n e o f t h e c a s e s c i t e d b e l o w . T h i sn a t u r a l l y e n s u e s f r o m t h e c u t t i n g o f t h e n e r v e , s o t h a t t h em u s c l e o n t h e i n n e r p a r t o f t h e wound b e i n g p a r a l y z e d i s s of l a c c i d t h a t i t n o t o n l y a d m i t s t h e p a s s a g e o f a v e n t r a l h e r n i a ,b u t a l s o c a u s e s a c e r t a i n a m o u n t o f r e t r a c t i o n o f t h e i n t e r n a lo b l i q u e a n d t r a n s v e r s a l i s f r o m P o u p a r t ' s l i g a m e n t , s o t h a t a ni n g u i n a l h e r n i a e n s u e s .

T h e m o r e e s s e n t i a l p o i n t s i n t h e h i s t o r i e s o f t h e e i g h t c a s e sf o u n d i n t h e h o s p i t a l r e c o r d s a r e g i v e n b e l o w .

C A S E I . - A p p e n d e c t o m y t h r o u g h M c B u r n e y i n c i s i o n f o r a c u t ea p p e n d i c i t i s w i t h s p r e a d i n g p e r i t o n i t i s . Wound d r a i n e d , p a t i e n tl e f t h o s p i t a l i n f i v e w e e k s . R e a d m i t t e d t e n m o n t h s f r o m d a t eo f f i r s t o p e r a t i o n w i t h a h e r n i a i n t h e a p p e n d i x s c a r , a n d a r i g h ti n g u i n a l h e r n i a , t h e l a t t e r h a v i n g f i r s t b e e n n o t i c e d o n e m o n t hb e f o r e . L e f t i n g u i n a l r e g i o n n o r m a l .C A S E I I . - A p p e n d e c t o m y t h r o u g h M c B u r n e y i n c i s i o n f o ra c u t e a p p e n d i c i t i s w i t h g e n e r a l p e r i t o n i t i s , c o u n t e r i n c i s i o n i n l o i n .

B o t h w o u n d s d r a i n e d . P a t i e n t l e f t h o s p i t a l c u r e d i n s i x w e e k s .R e a d m i t t e d t h r e e y e a r s a n d t w o m o n t h s f r o m d a t e o f f i r s t o p e r a -t i o n w i t h a r i g h t i n g u i n a l h e r n i a , w h i c h h a d a p p e a r e d t h i r t e e nm o n t h s p r e v i o u s l y . L e f t i n g u i n a l r e g i o n n o r m a l .

C A S E I I I . - A p p e n d e c t o m y t h r o u g h M c B u r n e y i n c i s i o n f o rc h r o n i c a p p e n d i c i t i s . Wound h e a l e d p e r p r i m n a m , p a t i e n t l e f tt h e h o s p i t a l i n t e n d a y s . R e a d m i t t e d i n o n e m o n t h w i t h a r i g h ti n g u i n a l h e r n i a w h i c h h a d f i r s t a p p e a r e d t w o w e e k s b e f o r e . L e f ts i d e n o r m a l .C A S E I V . - A p p e n d e c t o m y t h r o u g h M c B u r n e y i n c i s i o n f o ra c u t e a p p e n d i c i t i s . Wound d r a i n e d , p a t i e n t l e f t h o s p i t a l i n f o u r

w e e k s . R e a d m i t t e d i n o n e m o n t h w i t h a r i g h t i n g u i n a l h e r n i af i r s t n o t i c e d t w o w e e k s b e f o r e . L e f t s i d e n o r m a l .C A S E V . - A p p e n d e c t o m y t h r o u g h M c B u r n e y i n c i s i o n f o rc h r o n i c a p p e n d i c i t i s , i n h o s p i t a l t e n d a y s . R e a d m i t t e d f o u r y e a r s

f r o m d a t e o f f i r s t o p e r a t i o n w i t h a r i g h t i n g u i n a l h e r n i a w h i c hh a d e x i s t e d o n e y e a r . L e f t s i d e n o r m a l .

C A S E V I . - A p p e n d e c t o m y f o r a c u t e a p p e n d i c i t i s . Woundd r a i n e d , p a t i e n t l e f t h o s p i t a l i n s i x w e e k s . R e a d m i t t e d i n f o u ry e a r s , w i t h a r i g h t i n g u i n a l h e r n i a t h a t h a d e x i s t e d s i x m o n t h s .L e f t s i d e n o r m a l .

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J O S E P H PIERRE HOGUET.C A S E V I I . - A p p e n d e c t o m y f o r c h r o n i c a p p e n d i c i t i s , M c B u r -

n e y i n c i s i o n . L e f t h o s p i t a l i n t e n d a y s . R e a d m i t t e d i n e i g h t e e nm o n t h s w i t h a r i g h t i n g u i n a l h e r n i a t h a t h a d e x i s t e d t w o m o n t h s .L e f t s i d e n o r m a l .C A S E V I I I . - T h e c a s e o f a b s c e s s i n o l d a p p e n d i x s c a r m e n -t i o n e d a b o v e .S e v e r a l o t h e r c a s e s o f t h i s k i n d h a v e l a t e l y b e e n o b s e r v e d .O n e w a s a r i g h t d i r e c t h e r n i a w h i c h h a d a p p e a r e d o n e m o n t ha f t e r a n a p p e n d e c t o m y . T h i s man h a d n e v e r h a d a n y t r o u b l e i nt h e i n g u i n a l r e g i o n b e f o r e , a n d w h e n s e e n t h e l e f t s i d e w a sn o r m a l . A n o t h e r c a s e w a s t h a t o f a y o u n g man who h a d h a da n a p p e n d e c t o m y t h r o u g h a K a m m e r e r i n c i s i o n , a n d n o t i c e d as w e l l i n g i n t h e r i g h t g r o i n t h r e e m o n t h s a f t e r t h e o p e r a t i o n .

Of c o u r s e , e i g h t c a s e s o u t o f I 9 0 i s n o t a l a r g e p e r c e n t a g e ,b u t t h e c l a i m c a n j u s t l y b e m a d e t h a t t h e s e a r e v e r y c o n s e r v a -t i v e f i g u r e s . I t i s v e r y p o s s i b l e t h a t t h e r e h a v e b e e n o t h e r so u t o f t h e I 9 0 who h a d t r o u b l e a n d who d i d n o t c o m e b a c k t oS t . L u k e ' s H o s p i t a l t o b e o p e r a t e d u p o n f o r t h e h e r n i a , o r t h ef a c t o f t h e a n t e c e d e n t a p p e n d e c t o m y m i g h t h a v e b e e n o v e r -l o o k e d b y t h e h i s t o r i a n . Y e t , t o t h e a u t h o r ' s m i n d , t h i s i s ac o n d i t i o n t h a t r e a l l y e x i s t s a n d , a l t h o u g h r e c o g n i z e d , e n o u g ha t t e n t i o n h a s n o t b e e n p a i d t o i t .

6 7 6