applicaapplication form sa-bali 2012tion form sa-bali 2012

8/18/2019 ApplicaApplication Form SA-BAli 2012tion Form SA-BAli 2012

http://slidepdf.com/reader/full/applicaapplication-form-sa-bali-2012tion-form-sa-bali-2012 1/14

Formuli r Apl ikas i Angk atan 2012/2015 1/14

Formulir Aplikasi SiswaBantuan Pendidikan Program Sampoerna Academy

di SMA Negeri Bali MandaraAngkatan 2012/2015

Formulir pendaftaran ini khusus untuk program bantuan pendidikan Sampoerna Academy di SMA Negeri BaliMandara (Sampoerna Academy). Mohon dibaca seluruh informasi yang ada di dalam Informasi Umum dan

Formulir Aplikasi Siswa ini dan harap berhati-hati dalam mengikuti seluruh instruksi.

Setiap pelamar bertanggungjawab dalam memastikan kelengkapan seluruh dokumen yang terdaftar di bawah iniyang disertakan bersama formulir pendaftaran. Mohon diberi tanda √ pada bagian dokumen yang telahdisertakan.

Dokumen Umum:

Formulir pendaftaran dan 2 buah surat referensi yang sudah diisi dengan lengkap dan benarFotokopi Raport SMP yang dilegalisir (lengkap) dari semester 1 sampai dengan semester 5 (kelas 7 – 9)Fotokopi Kartu KeluargaFotokopi KTP Orang Tua (Bapak & Ibu) / Wali2 buah Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6Fotokopi rekening listrik atau bukti pembayaran sewa rumah tiga bulan terakhirFotokopi slip gaji orang tua atau surat keterangan penghasilan dari kepala desaSurat Keterangan Tidak Mampu dari RT setempatFotokopi ijasah atau sertifikat kursus Bahasa Inggris, bukti keanggotaan suatu organisasi atauperkumpulan, penghargaan lain selama masa SMP (jika ada)

Fotokopi Kartu Keluarga Miskin (jika ada)

- Pengisian formulir aplikasi dengan tulisan tangan menggunakan huruf cetak dan tinta hitam . LengkapiSELURUH bagian formulir aplikasi ini dan tulis “N/A” apabila bagian tersebut tidak ada isinya.- Kirimkan formulir pendaftaran yang telah dilengkapi bersama dokumen lainnya ke Komite Seleksi

Bantuan Pendidikan SMAN Bali Mandara (Sampoerna Academy). Jangan menyerahkannya secaraterpisah. Anda boleh menyimpan foto kopi pendaftaran. Kelengkapan dokumen akan menjadipertimbangan saat evaluasi nanti.

- Komite Seleksi Bantuan Pendidikan SMAN Bali Mandara (Sampoerna Academy) akan mengevaluasiformulir pendaftaran, surat referensi dan dokumen pendukung lainnya sebagai konfirmasi seluruhpersyaratan. Jika terpilih, kami akan menginformasikan kepada Anda untuk mengikuti tahap pemilihanselanjutnya.

- Anda bisa menggunakan foto kopi formulir pendaftaran . Jangan menyerahkan dokumen asli sepertisertifikat penghargaan dan laporan nilai akademik. Dokumen asli yang harus diserahkan hanya formulirpendaftaran dan surat referensi.

- JANGAN menyerahkan formulir pendaftaran atau dokumen lainnya melalui e-mail.

Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh Komite Seleksi Bantuan Pendidikan SMAN Bali Mandara(Sampoerna Academy) sesuai dengan batas waktu pengumpulan tanggal: 24 Maret 2012 . Formulir pendaftaranyang telah melewati batas waktu tidak akan dipertimbangkan.

Komite Seleksi Bantuan PendidikanSMA Negeri Bali Mandara (Sampoerna Academy)

Jl. Raya Air Sanih, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan, Kab. Buleleng 81172 BaliTelp. (0362) 3435051 Fax. (0362) 3435052

E-mail : [email protected]: www.sampoernaacademybali.blogspot.com

Facebook: SMA N Bali Mandara (Sampoerna Academy)

mailto:[email protected]

http://www.sampoernaacademybali.blogspot.com/

http://www.sampoernaacademybali.blogspot.com/

mailto:[email protected]




Formul i r Apl ikas i S i swaBantuan Pendidikan Program Sampoerna Academy di SMA Negeri Bali MandaraAngkatan 2012/2015

BAGIAN A – diisi oleh Pelamar (harap gunakan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetak secara jelas)

1. Nama Lengkap

Foto4 x 6

2. Tanggal Lahir/ /

JenisKelamin

Tempat Lahir

3. Kewarganegaraan

4. Bahasa Utama Bahasa Tambahan

5. Alamat Rumah

Kota/Kab.:

No. Telp. / HP: No. Faks:

Alamat E-mail:

6. Informasi TambahanDari mana Anda mendapatkan informasi bantuan pendidikan ini?

Sekolah Media Cetak Keluarga/Teman

Situs Internet Lainnya: ________________________________

Apakah Anda memiliki saudara yang bersekolah di Sampoerna Academy?

Ya, nama: __________________________ Tidak

Apakah Anda memiliki hubungan keluarga dengan Karyawan Sampoerna Academy atauSampoerna Foundation?

Ya, nama: __________________________ Tidak

7. Nama Sekolah

Tanggal masuk

Alamat

Kota/Kab.:

No. Telp: No. Fax:

Alamat Situs & E-mail:

Nama KepalaSekolah No. HP:




8. Tuliskan mata pelajaran yang Anda pelajari saat ini dan cantumkan hasil terakhir yang Anda dapatkan di semester5 (lima). Fotokopi raport semester 1 sampai semester 5 harus dilampirkan

Rata-rata Nilai

9. Jurusan apa yang akan Anda ambil di SMA (IPA atau IPS)? Jelaskan secara ringkas beserta alasannya.

10. Apakah saat ini Anda menjadi anggota suatu organisasi atau perkumpulan? Harap jelaskan.

Nama Organisasi Periode Jabatan Uraian Aktivitas

11. Apakah Anda mempunyai kemampuan seni atau biasa memainkan alat musik? Jelaskan dengan singkat.

13. Tuliskan prestasi atau penghargaan yang pernah Anda raih selama di tingkat SMP, baik di sekolah ataupun di luarsekolah .

Prestasi/Penghargaan Periode Uraian Prestasi




14. Tuliskan jenis aktivitas sosial yang pernah atau saat ini Anda lakukan selama di tingkat SMP.

Nama/Jenis Aktivitas Sosial Periode Uraian Aktivitas

15. Jelaskan minat / bakat / hobi / kemampuan atau prestasi lainnya yang Anda ingin sampaikan.

16. Jelaskan jenis olah raga atau kegiatan fisik lainnya yang Anda lakukan secara aktif saat ini.

17.Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut:

- bahwa saya telah membaca dan mengerti setiap aspek mengenai komitmen dan tanggung jawab yangdibutuhkan sehubungan dengan proses aplikasi bantuan pendidikan program Sampoerna Academy di SMANegeri Bali Mandara , di mana atas proses tersebut telah saya diskusikan dengan orang tua / wali saya dansaya telah mendapatkan persetujuan secara penuh dari mereka.

- bahwa apabila aplikasi bantuan pendidikan tersebut diterima, saya bersedia untuk mengikuti semua peraturanSMA Negeri Bali Mandara (Sampoerna Academy), baik yang sudah ada maupun yang akan ditetapkan olehSMA Negeri Bali Mandara (Sampoerna Academy) di kemudian hari.

- bahwa saya dengan ini mengerti bahwa SMA Negeri Bali Mandara (Sampoerna Academy) berhak untukmenghentikan bantuan pendidikan program Sampoerna Academy kapanpun apabila saya melanggarperaturan SMA Negeri Bali Mandara (Sampoerna Academy) dan/atau berkelakuan buruk dan/ataumembahayakan sekolah dan/atau pelajar dan/atau guru dan/atau pihak ketiga lainnya; dan apabila sayamelanggar peraturan tersebut sehingga membuat bantuan pendidikan program Sampoerna Academydihentikan, maka saya akan menerima keputusan tersebut dan tidak akan menuntut Yayasan PuteraSampoerna beserta Eksekutif dan/atau Pengurus dan/atau pegawai dan/atau staff Yayasan Putera Sampoernadan SMA Negeri Bali Mandara (Sampoerna Academy) dari seluruh tanggung jawab, tuntutan dan/atau klaimdalam bentuk apapun.

Tanda tangan Pelamar: Tanggal:




BAGIAN B – diisi oleh Pelamar (harap ditulis dengan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetak secara jelas)

Bagian ini harus diisi oleh Anda sendiri . JANGAN menyontek tulisan orang lain dan JANGAN bekerja sama dalammenulis bagian ini. Bila Anda menyontek tulisan orang lain atau bekerja sama membuat karangan ini akanmengakibatkan aplikasi Anda ditolak secara langsung.

1. Di tempat yang disediakan di bawah ini, jelaskanlah dalam Bahasa Indonesia (kurang lebih 300 kata) mengapa Anda

tertarik untuk mengikuti program ini. Jelaskan juga apa yang mungkin Anda akan kontribusikan, apa yang Andaharap akan Anda capai. Bila perlu gunakan lembar terpisah.




2. In the space below, please write a passage in English. The passage should be approximately 300 words. Use aseparate piece of paper if necessary. The topic is where do I want to be in 10 years? In your answer you maycomment on:

Your dreams for the future The steps you need to take The assistance you require




BAGIAN C – diisi oleh Orang Tua atau Wali dari Pelajar (gunakan tinta hitam dan tulis secara jelas)

Ayah / Wali* Ibu / Wali*

1. Nama Lengkap

2. Tempat/Tanggal

Lahir3. Alamat (sesuai KTP)

Kota/Kab: Kota/Kab:

4. No. Telp./HP

5. KepegawaianPegawai Negeri SipilSwasta/Lainnya

Pegawai Negeri Sipil Swasta/Lainnya

6. Pekerjaan

7. Institusi/Perusahaan

8. Jabatan/Golongan

9. Pendapatan/bulan

10. Apakah ada hal-hal lain yang Anda ingin sampaikan ke Komite Seleksi atau Kepala Sekolah SMA Negeri BaliMandara (Sampoerna Academy)? (Jelaskan dalam lembar terpisah, bila perlu)

11. Dengan ini saya/kami menyatakan sebagai berikut:

- bahwa saya/kami telah membaca dan mengerti seluruh ketentuan dalam formulir aplikasi untuk mendapatkanbantuan pendidikan program Sampoerna Academy di SMA Negeri Bali Mandara yang diajukan olehanak/asuhan saya/kami, dan saya/kami telah mendiskusikan setiap aspek tentang komitmen dan tanggung

jawab yang dibutuhkan sehubungan dengan proses aplikasi bantuan pendidikan tersebut dengan anak/asuhansaya/kami dan saya/kami menyetujui sepenuhnya atas permohonan aplikasi bantuan pendidikan programSampoerna Academy anak/asuhan kami tersebut di SMA Negeri Bali Mandara.

- bahwa apabila aplikasi bantuan pendidikan tersebut diterima, saya/kami bersedia untuk memikul seluruhtanggung jawab, baik untuk saya/kami maupun untuk anak/asuhan saya/kami, untuk mengikuti semuaperaturan SMA Negeri Bali Mandara (Sampoerna Academy), baik yang sudah ada maupun yang akanditetapkan oleh SMA Negeri Bali Mandara (Sampoerna Academy) di kemudian hari.

- bahwa saya/kami dengan ini mengerti bahwa SMA Negeri Bali Mandara (Sampoerna Academy) berhak untukmenghentikan bantuan pendidikan program Sampoerna Academy kapanpun apabila anak/asuhan saya/kamimelanggar peraturan SMA Negeri Bali Mandara (Sampoerna Academy) dan/atau berkelakuan buruk dan/ataumembahayakan sekolah dan/atau pelajar dan/atau guru dan/atau pihak ketiga lainnya; dan apabilaanak/asuhan saya/kami melanggar peraturan tersebut sehingga membuat bantuan pendidikan programSampoerna Academy atas anak/asuhan saya/kami tersebut dihentikan, maka saya/kami akan menerimakeputusan tersebut dan tidak akan menuntut Yayasan Putera Sampoerna beserta Eksekutif dan/atau Pengurusdan/atau pegawai dan/atau staff Yayasan Putera Sampoerna dan SMA Negeri Bali Mandara (SampoernaAcademy) dari seluruh tanggung jawab, tuntutan dan/atau klaim dalam bentuk apapun.

Tanda Tangan Ayah / Wali* Tanda Tangan Ibu / Wali*

Tanggal _________________________________ Tanggal _________________________________




BAGIAN D – diisi oleh Pelamar dengan diketahui dan ditandatangani Orang Tua / Wali.

Nama : _____________________________________ Tinggi/Berat Badan: ________________

Nama Dokter Keluarga : ______________________________________________________________________

Rumah Sakit : ______________________________________________________________________

Alamat : _____________________________________ No. Telp/HP: ______________________

1. Selama lima tahun ini Anda pernah mendapatkan perawatan, didiagnosa atau disarankan untuk:- Kondisi jantung atau serangan jantung Ya Tidak- Kanker atau tumor Ya Tidak- Kelainan Psikologis Ya Tidak- Kelainan Syaraf (Contoh: Epilepsi) Ya Tidak- Kelainan Darah (Contoh: leukimia) Ya Tidak

Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda m enjawab “YA” pada salah satu pertanyaan di atas.

2. Apakah Anda pernah dioperasi atau menjalani rawat inap selama dua tahun ini ( tidak termasuk situasi darurat,

operasi usus buntu atau kantong empedu, operasi gigi geraham, operasi amandel)?Ya Tidak

Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada salah satu pertanyaan di atas.

3. Apakah Anda sedang dalam masa pengobatan (tidak termasuk antibiotik jangka pendek, obat-obatan untukalergi)?

Ya Tidak


4. Dalam dua bulan ini, apakah Anda mengalami tanda-tanda atau gejala yang memerlukan bantuan medis, atautengah menunggu hasil pemeriksaan dokter untuk masalah medis pada saat ini atau di masa lampau?

Ya Tidak


5. Apakah Anda memiliki kondisi fisik yang memerlukan perhatian khusus?

Ya Tidak


Pernyataan:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, _______________________ dengan ini menyatakan bahwa seluruh informasiyang tertera di Formulir Informasi Kesehatan ini adalah benar adanya. Apabila diperlukan, Komite Seleksi Bantuan

pendidikan Program Sampoerna Academy dapat menghubungi dokter keluarga kapanpun diperlukan guna memperolehinformasi tambahan mengenai riwayat kesehatan, termasuk namun tidak terbatas untuk melakukan pemeriksaankesehatan atau hal-hal lain yang diperlukan sehubungan dengan aplikasi bantuan pendidikan Program Sampoerna

Academy.Tanda tangan Pelamar Tanda tangan Orang Tua / Wali

Tanggal Tanggal




BAGIAN E – diisi oleh Kepala Sekolah dari sekolah yang bersangkutan

Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar dan potensial tidaknya untukmengikuti seleksi Bantuan pendidikan Program Sampoerna Academy di SMA Negeri Bali Mandara . Informasimengenai sekolah dan kriteria penyeleksian dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumen-dokumen pendukung atau menjelaskan lebih detil lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal berikut:

i. Kemampuan Akademis - harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar sang Pelamar baiksekarang dan di tahun-tahun sebelumnya (Bila sang Pelamar pernah mengikuti ujian nasional atau sejenisnyadi bawah supervisi sekolah Anda, harap dicantumkan hasil yang dicapai.)

ii. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar.iii. Minat / bakat / kemampuan non-akademis yang dimiliki atau kegiatan ekstra-kurikuler yang dilakukan.

Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta formulir aplikasi

LAPORAN PERTAMA DARI KEPALA SEKOLAH – Mengapa Anda merekomendasikan Siswa/i ini?

Harap berikan penilaian atas Siswa/i di tabel berikut. Bila perlu, tambahkan komentar di lembar terpisah.Formulir ditandatangani dan diberi cap/stempel resmi sekolah.

Kepribadian / Karakter Di bawah Rata-rata Rata-rata Bagus Bagus Sekali

Kemampuan Bekerja-samaKemampuan BeradaptasiKemampuan BerkomunikasiPerhatian terhadap orang lainKreatifitasEnergetikInitiatifKematangan berpikirMotivasiKeterbukaanKedisiplinananKepercayaan diriKondisi ekonomi keluargaSudah berapa lama anda mengenal Siswa/i tersebut:

Tanda Tangan: Tanggal:

Nama: Jabatan:




BAGIAN F – diisi oleh Guru dari sekolah yang bersangkutan

Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar dan potensial-tidaknya untukmengikuti seleksi Bantuan pendidikan Program Sampoerna Academy di SMA Negeri Bali Mandara . Informasimengenai sekolah dan kriteria penyeleksian dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumen-dokumen pendukung atau menjelaskan lebih detil lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal berikut:

i. Kemampuan Akademis - harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar sang Pelamar baiksekarang dan di tahun-tahun sebelumnya (Bila sang Pelamar pernah mengikuti ujian nasional atau sejenisnyadi bawah supervisi sekolah Anda, harap dicantumkan hasil yang dicapai.)

ii. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar.iii. Minat / bakat / kemampuan non-akademis yang dimiliki atau kegiatan ekstrakurikuler yang dilakukan.

Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta formulir aplikasi

LAPORAN KEDUA DARI GURU S EKOLAH – Mengapa Anda merekomendasikan Siswa/i ini?

Harap berikan penilaian atas Siswa/i di tabel berikut. Bila perlu, tambahkan komentar di lembar terpisah.Formulir ditandatangani dan diberi cap/stempel resmi sekolah.

Kepribadian / Karakter Di bawah Rata-rata Rata-rata Bagus Bagus Sekali

Kemampuan Bekerja-samaKemampuan BeradaptasiKemampuan BerkomunikasiPerhatian terhadap orang lainKreatifitasEnergetikInitiatifKematangan berpikirMotivasiKeterbukaanKedisiplinananKepercayaan diriKondisi ekonomi keluargaSudah berapa lama anda mengenal Siswa/i tersebut:

Tanda Tangan: Tanggal:

Nama: Jabatan:




BAGIAN G – diisi oleh Orang Tua atau Wali dari Pelajar (gunakan tinta hitam dan tulis secara jelas)

Formulir Kondisi Ekonomi Siswa

I. Informasi Siswa Tanggal: / /

Nama Keluarga:

__________________________

Nama Tengah (Jika ada):

______________________

Nama:

__________________________

Nomor KTP:

________________________

Tanggal Lahir:

__________________________

Tempat Lahir:

______________________

Kebangsaan:

___________________________

Usia:

________________________

Alamat Surat:

____________________________________________

Telepon:

______________

HP:

________________

E-mail:

________________________

II. Informasi Keluarga

Informasi Orang Tua

1. Nama:

2. Nomor KTP:

3. Tempat / Tanggal Lahir:

4. Pendidikan Terakhir

5. Pekerjaan:

6. Nama Perusahaan atau Institusi

7. Posisi/Golongan:

8. Status Kepegawaian

9. Mulai Bekerja Tahun:

10. Gaji Kotor Rata-rata per Bulan:

11. Pendapatan lainnya: (sumber)

12. Jumlah Tanggungan Orang Tua

Ayah / Wali

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

Ibu / Wali

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

Informasi Saudara Kandung & Tanggungan Orang Tua

Nama Usia Hubungan Sekolah/Pekerjaan

1) ____________________________ ________ ____________________ ______________________________________

2) ____________________________ ________ ____________________ ______________________________________

3) ____________________________ ________ ____________________ ______________________________________

4) ____________________________ ________ ____________________ ______________________________________

5) ____________________________ ________ ____________________ ______________________________________

6) ____________________________ ________ ____________________ ______________________________________

7) ____________________________ ________ ____________________ ______________________________________

8) _____________________________ ________ _____________________ ______________________________________




III. Informasi Pendidikan

Tingkat Pendidikan

13. Nama Sekolah

14. Jenis Sekolah

15. Rata-rata biaya sekolah per bulan

16. Bantuan pendidikan yang didapat(apabila mendapatkan bantuanpendidikan)

SD

__________________________________

__________________________________

__________________________________

Total Parsial

Lainnya: ________________________

Pemberi bantuan pendidikan: __________________

SMP

______________________________

______________________________

______________________________

Total Parsial

Lainnya: _____________________

Pemberi bantuan pendidikan: _______________

IV. Informasi Kepemilikan Rumah

17. Status Kepemilikan Rumah:

18. Luas Tanah/Bangunan:

19. Jenis Rumah Tinggal:

20. Perkiraan Nilai Jual Rumah (NJOP):

21. Nilai Sewa Per Bulan (Apabila sewa)

Milik Keluarga Sewa Lainnya: ______________________

____________________________________________________________________

Permanen Semi Permanen Lainnya: ______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

V. Informasi Kepemilikan Kendaraan

22. Kendaraan yang dimiliki: (Jika tidak ada, lanjutkan ke bagian VI)

Mobil, jumlah: _____ Merek: ______________________ Tahun: ____________ Nilai Jual: ______________________

Motor, jumlah: _____ Merek: ______________________ Tahun: ____________ Nilai Jual: ______________________

Lainnya: ____________________________________________________________________________________________

VI. Pendapatan Keluarga (per Bulan)

Keluarga :

Pendapatan dari sewa :

Pendapatan Bunga :

Kelebihan Lainnya :

Komisi :

Pendapatan Lainnya :

Pendapatan Total



Lembar Informasi Tambahan

applicaapplication form sa-bali 2012tion form sa-bali 2012

Documents