application form for exchange...
TRANSCRIPT
APPLICATION FORM FOR EXCHANGE STUDENT
COMPLETED FORM SHOULD BE RETURNED TO
Department of Agro-Industrial Technology
Faculty of Agricultural Technology
Universitas Gadjah Mada
Jl. Flora 1 Bulaksumur
55281 Yogyakarta
INDONESIA
PLEASE READ THIS INFORMATION BEFORE COMPLETING THE FORM
Make sure to complete all part of this form
Please fill out the form on your computer, print it out, and then sign it
PERSONAL INFORMATION
ACADEMIC INFORMATION AND LANGUAGE SKILLS
APPLICANT’S SIGNATURE
PLACE DATE
SIGNATURE
.
FULL NAME
FULL STUDENT NUMBER ID (NIM)
GENDER MALE FEMALE
DATE OF BIRTH (DD/MM/YYYY) PLACE OF BIRTH
MOBILE PHONE
PERMANENT ADDRESS
ADDRESS IN YOGYAKARTA
PASSPORT NUMBER (if any)
BASIC A1 A2
INTERMEDIATE B1 B2
PROFICIENT C1 C2
DEGREE UNDERGRADUATE PROGRAM MASTER PROGRAM
GRADE POINT AVERAGE (GPA)
ARE YOU CURRENTLY TAKING ENGLISH CLASSES? YES NO
YOUR TOEFL/IELTS/ACCEPT/OTHERS SCORE SELECT YOUR ENGLISH SKILL LEVEL
Kasetsart University – 1 month or less
Khon Kaen University – 4 to 6 months
De La Salle Araneta University – 1 month or less
SORT YOUR CHOICES
MOTIVATION LETTER
Please write your motivation letter here about 300 – 400 words.
UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN DEPARTEMEN TEKNOLOGI INDUSTRI PERTANIAN
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Demikian surat kesanggupan ini dibuat dengan sadar untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
2. Biaya transportasi pergi pulang dari negara asal ke negara tujuan
3. Biaya hidup selama tinggal di universitas tujuan, termasuk transport lokal
4. Biaya asuransi kesehatan
Kami yang bertandatangan dibawah ini
Nama lengkap :
NIM :
( ) ( )
Mengetahui Mahasiswa,
Orang tua/ wali mahasiswa
1. Paspor dan dokumen imigrasi lain yang dibutuhkan untuk pelaksanaan
Student Exchange Program 2020
Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi persyaratan administrasi
berkaitan dengan pelaksanaan Student Exchange Program 2020 yang saya ikuti di
Departemen Teknologi Industri Pertanian, Fakultas Teknologi Pertanian,
Universitas Gadjah Mada Yogyakarta bekerjasama dengan universitas-universitas
di negara-negara ASEAN antara lain:
Yogyakarta, 2020