APPLICATION FORM FOR MOTOR TAKAFUL BORANG PERMOHONAN BAGI TAKAFUL MOTOR

MOTOR PRIVATE MOTORCYCLE

IMPORTANT NOTICE/NOTIS PENTING

1. PERSONAL DATA/DATA PERIBADI Hong Leong MSIG Takaful Berhad (“the Operator”) safeguards your personal data in accordance with applicable laws in Malaysia. The Operator uses personal data in accordance with the Operator’s Notice On Personal Data as may be amended from time to time (“Notice on Personal Data”). The Notice on Personal Data explains the data collection purposes, the persons to whom the Operator may transfer data, your data access and correction rights and how you may contact Operator’s Data Protection Officer/Compliance Officer. Copies of the Notice on Personal Data are available upon request or from the Operator’s website (www.hlmsigtakaful.com.my). Hong Leong MSIG Takaful Berhad ("Pengendali") melindungi data peribadi anda selaras dengan undang-undang di Malaysia.Pengendali menggunakan data peribadi mengikut Notis Data Peribadi Pengendali sebagaimana yang dipinda dari semasa ke semasa ("Notis Data Peribadi"). Notis Data Peribadi menerangkan tujuan pengumpulan data, orang yang kepadanya Pengendali boleh memindahkan data, data akses anda dan hak-hak pembetulan anda dan bagaimana anda boleh menghubungi Pegawai Perlindungan Data/Pegawai Pematuhan Pengendali. Salinan Notis Data Peribadi boleh didapati atas permintaan atau daripada laman web Pengendali (www.hlmsigtakaful.com.my).

2. Pre-contractual Duty of Disclosure/Kewajipan Pendedahan Pra-Kontrak:

2.1 Paragraph 5 of Schedule 9 of the Islamic Financial Services Act 2013 (“IFSA”) imposes on you: Perenggan 5 Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013 (“IFSA”) yang dikenakan ke atas anda:

(a) a duty to take reasonable care not to make a misrepresentation to the Operator when answering any question in this application form; and kewajipan untuk mengambil langkah yang sewajarnya untuk tidak membuat salahnyata kepada Pengendali ketika menjawab mana-mana soalan di dalam borang permohonan ini; dan

(b) a duty to take reasonable care to disclose to the Operator any other matter that you know may be relevant to our decision on whether to accept the risk which we are being asked to accept and the rates and terms to be applied. kewajipan untuk mengambil langkah yang sewajarnya untuk mendedahkan kepada Pengendali mana-mana perkara lain yang anda tahu yang mungkin relevan dengan keputusan Pengendali sama ada untuk menerima risiko yang Pengendali diminta untuk menerima dan kadar dan terma yang hendak digunapakai.

2.2 Paragraph 5 of Schedule 9 of the IFSA also prescribes that your duties set out in (a) and (b) above shall continue until the time the certificate is entered into, varied or renewed. Perenggan 5 dalam Jadual 9 IFSA juga menetapkan bahawa kewajipan anda yang dinyatakan dalam (a) atau (b) di atas hendaklah berterusan sehingga Sijil Takaful itu dibuat, diubah atau diperbaharui.

3. In accordance with Anti-Money Laundering and Anti-Terrorism Financing Act 2001, and related Guidelines issued by Bank Negara Malaysia, the Takaful operator is required to verify and identify the identity of its customers. In the event of insufficient proof of identification, it may result in non-acceptance of this application form.

Menurut Akta Pencegahan Pengubahan wang haram dan pencegahan Pembiayaan Keganasan 2001 dan garis panduan berkaitan yang dikeluarkan oleh Bank Negara Malaysia, pengendali Takaful dikehendaki mengesahkan dan mengenal pastikan identiti pelanggannya. Sekiranya bukti pengenalan tidak diberikan secukupnya, borang permohonan mungkin tidak diterima.

4. Please ensure that you study the brochure and Product Disclosure Sheet, whichever is applicable, in respect of the takaful product that you intend to participate by paying particular attention to benefits and the limitations. Please also enquire about the duties of the Participant under the certificate. Sila pastikan bahawa anda telah membaca risalah-risalah dan Helaian Pendedahan Produk, mana-mana yang diguna pakai, berkenaan produk takaful yang anda ingin sertai dengan memberikan perhatian kepada manfaat-manfaat dan had-hadnya. Sila bertanya tentang tanggungjawab-tanggungjawab Peserta di bawah sijil tersebut.

5. Any amendments must be countersigned by the Participant. Correction fluid is strictly not allowed. Sebarang pembetulan mestilah ditandatangani oleh Peserta. Penggunaan cecair pembetulan adalah tidak dibenarkan sama sekali.

6. You are advised that you should not sign this application form unless it has been completed to your full satisfaction as you are solely responsible for the answers given in this application form once it has been signed by you. Anda dinasihatkan bahawa anda tidak sepatutnya menandatangani borang permohonan ini melainkan jika ianya telah dilengkapkan pada tahap kepuasan anda kerana anda bertanggungjawab untuk jawapan yang diberikan di dalam borang permohonan ini apabila ianya telah ditandatangani oleh anda.

7. Any contribution paid to the Operator together with this application shall not be treated as payment towards any contribution unless and until this application has been unconditionally accepted by the Operator and a certificate has been issued. The Operator’s receipt of any contribution paid together with this application is NOT to be treated as an acceptance of this application. Sebarang sumbangan yang dibayar kepada Pengendali bersama dengan permohonan ini tidak boleh dianggap sebagai pembayaran terhadap mana-mana sumbangan melainkan jika dan sehingga permohonan ini telah diterima tanpa syarat oleh Pengendali dan sijil dikeluarkan. Penerimaan Pengendali bagi mana-mana sumbangan yang dibayar bersama-sama dengan permohonan ini TIDAK akan dianggap sebagai penerimaan permohonan ini.

HONG LEONG MSIG TAKAFUL BERHAD (738090-M) Level 5, Tower B, PJ City Development No. 15A Jalan 219, Seksyen 51A 46100 Petaling Jaya Tel: +60-(03)-7650 1800 Fax: +60-(03)-7650 6750

ALL QUESTIONS MUST BE FULLY ANSWERED. PLEASE TICK (√) WHERE APPLICABLE

KESEMUA SOALAN-SOALAN HENDAKLAH DIJAWAB DENGAN LENGKAP. SILA TANDAKAN (√) DI MANA SESUAI

A. THE APPLICANT/BUTIRAN PEMOHON

Name of Applicant/Nama Pemohon:

Title/Gelaran: Mr/Tuan Miss/Cik Mrs/Puan Dr/Dr Others/Lain-lain

Occupation/Pekerjaan: Email Address/Alamat Emel:

NRIC No.: New - - Old

No. Kad Pengenalan: Baru Lama

Sex: Male Female Date of Birth: - -

Jantina: Lelaki Perempuan Tarikh Lahir:

Race/Bangsa: Religion/Agama:

FOR OFFICE USE ONLY UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

Correspondence Address/Alamat Surat Menyurat:

Poscode/Poskod Town/Bandar

State/Negeri

Telephone No./No. Telefon: Office/Pejabat -

House/Rumah -

Hand Phone/Telefon Bimbit -

Period of Takaful: From - - To - -

Tempoh Takaful: Dari Hingga

B. PARTICULARS OF VEHICLE / BUTIR-BUTIR KENDERAAN

Registration No./No. Pendaftaran

Year Made/Tahun Dibuat

Seating Capacity/Ruang Duduk

Cubic Capacity/Keupayaan Padu Color / Warna

Make & Model/Buatan & Model

Engine No./No. Enjin Registration Book No. /No. Buku Pendaftaran

Chasis No./No Casis

Use of Vehicle/Kegunaan Kenderaan

Private Car/Kenderaan Persendirian Commercial Vehicle/Kenderaan Perdagangan Motorcycle/Motosikal

Social/Sosial

Carrying Goods/Membawa Barang

Private Hire/Sewa

Permit A Kg/Kg

Permit C Kg / Kg

Bus/Bas Passengers/Penumpang

Single Rider/Penunggang Perseorangan

Private Use/Kegunaan Sendiri

C. DETAILS OF TAKAFUL REQUIRED/BUTIR – BUTIR TAKAFUL YANG DIKEHENDAKI

Sum Covered/Jumlah Perlindungan RM___________________________________ Effective Date Tarikh Mula

Expiry Date

Tarikh Tamat

Type of Coverage Jenis Perlindungan

Comprehensive Third Party Only Third Party Inclusive of Fire / Theft

Komprehensif Pihak Ketiga Sahaja Pihak Ketiga Termasuk Kebakaran/Kecurian

Additional Coverage/Perlindungan Tambahan

Liabiliti to Passenger (L.L.P)

Tanggungan kepada Penumpang

All Drivers (Company)

Semua Pemandu (Syarikat)

Radio/Cassette RM

Radio/Kaset RM

Legal Laibility of Passenger

Tanggungan disebabkan tindakan Penumpang

Strike Riot & Civil Commotion

Mogok & Rusuhan & Kekecohan Awam

Windscreen RM

Cermin Depan Kenderaan RM

Please thick where applicable/Sila tanda di petak yangberkenaan

/

Anti Theft Device Alat Pencegah Kecurian

Alarm Clutch Lock Gear Lock Immobilizer Others (Please specify)

Penggera Kunci Kluc Kunci Gear Immobilisor Lain-lain (Sila Nyatakan)

Hire Purchase Company/Syarikat Sewa Beli: ______________________________________ Name of Authorised Drivers / Nama Pemandu yang dibenarkan

Name/Nama NRIC No./No. KP Age/Umur Occupation/Pekerjaan Year of Driving License/ Tahun Lesen Memandu

Takaful/Insurance History / Pengalaman Takaful / Insuran A. Previous Takaful/Insurance Company _______________________

Syarikat Takaful / Insuran Terdahulu B. Certificate No./No. Sijil ___________________________________ C. Vehicle No. /No. Kenderaan _______________________________ D. Claims Details/Butir-butir Tuntutan _________________________ E. NCD Entitlement/Kelayakan NCD __________________________

Participant’s Declaration / Pengakuan Peserta Do you or any person who is driving suffer from Adakah anda atau pemandu mengalami A. Physical Disabilities / Kecacatan Anggota B. Vision or Hearing Impaired / Buta atau

Pekak C. Mental Disabilities / Kecacatan Mental

Yes / Ya

No / Tidak

CONDITION PRECEDENT/SYARAT KEUTAMAAN

The validity of the Certificate to be issued is subject to the condition precedent that: Kesahihan Sijil yang bakal dikeluarkan adalah berdasarkan syarat-syarat keutamaan iaitu:

a) for the risk covered, the named applicant has never had any Takaful coverage / insurance terminated in the last twelve (12) months due solely or in part to a breach of any Contribution Warranty / Premium Warranty condition; or bagi risiko yang dilindungi, pemohon yang dinamakan tidak pernah dibatalkan perlindungan Takaful / Insurans dalam masa dua belas (12) bulan yang lalu oleh kerana memungkiri sepenuhnya atau sebahagian daripada syarat Waranti Sumbangan / Premium; atau

b) if the named applicant has declared that it has breached any Contribution Warranty / Premium Warranty condition in respect of a previous certificate / policy taken up with another Takaful operator / Insurer in the last twelve (12) months: sekiranya pemohon telah membuat akuan tentang memungkiri mana-mana syarat Waranti Sumbangan / Premium di dalam sijil / polisi terdahulu yang telah diambil dengan pengendali Takaful / Syarikat Insurans dalam masa dua belas (12) bulan yang lalu:

a. the named applicant has fully paid all outstanding contribution / premium for time on risk calculated by the previous Takaful operator / Insurer based on the customary short period rate in respect of the previous certificate / policy; and pemohon yang dinamakan mestilah menjelaskan segala sumbangan / premium yang tertunggak dari waktu risiko dikira oleh pengendali Takaful / Insurans yang lalu atas dasar kadar lazim tempoh pendek; dan

b. a copy of the evidence of contribution / premium paid from the previous Takaful operator / Insurer to this effect is first provided by the named applicant to the Takaful operator / Insurance Company before cover commences. satu salinan bukti pembayaran sumbangan / premium daripada pengendali Takaful / Syarikat Insurans adalah perlu diserahkan dahulu oleh pemohon yang dinamakan kepada pihak pengendali Takaful / Syarikat Insurans sebelum perlindungan ini berkuatkuasa.

AQAD AND AUTHORIZATION/AQAD DAN PEMBERIAN KUASA

1. I/We hereby confirm that to the best of my/our knowledge the statements stated in this Application Form are true and correct and I/We have not concealed, misrepresented or misstated any facts. Saya/Kami dengan ini mengaku bahawa sepanjang pengetahuan saya/kami, kesemua penyataan di dalam Borang Permohonan ini adalah lengkap dan benar dan saya/kami tidak menyembunyikan, mensalahtafsirkan atau memesongkan sebarang fakta.

2. I/We further agree that the statements and declaration contained in this Application Form shall be the basis of the contract of Takaful between me/us and Hong Leong MSIG Takaful Berhad (“the Operator”) and are deemed to be incorporated to the contract. Saya/Kami bersetuju bahawa segala penyataan dan akuan yang terkandung di dalam Borang Permohonan ini akan menjadi asas kepada perjanjian Takaful di antara saya/kami dan Hong Leong MSIG Takaful Berhad (“Pengendali”) dan ianya disifatkan sebagai tergabung di dalam perjanjian ini.

3. I/We have been given a copy of Brochures and Product Disclosure Sheet (PDS) by the Operator’s Intermediary, and I/We have studied and fully understood the contents of the Brochures and PDS. I/we am/are aware of the benefits offered by the product and I/we am/are satisfied that it serve my/our needs. Saya/Kami telahpun diberikan satu salinan Risalah – Risalah dan Helaian Penerangan Produk (PDS) oleh Pengantara Pengendali, dan saya/kami t e l a h m e n e l i t i d a n memahami sepenuhnya isi kandungan Risalah - Risalah dan PDS. Saya memahami manfaat yang ditawarkan oleh Pelan Takaful tersebut dan berpuas hati bahawa ianya memenuhi keperluan saya.

4. I/We understand that no statement, information or agreement made or given by or to the person soliciting or taking this application or by or to any persons, shall be binding on the Operator, unless in writing and presented to and approved by your authorized officers. Saya/Kami memahami bahawa tiada penyataan, maklumat atau perjanjian dibuat atau diberi oleh, atau kepada, pihak yang memohon atau melaksanakan permohonan atau kepada yang lain, yang akan mengikat pengendali, kecuali dalam bentuk tulisan dan kemudiannya dikemukakan dan diluluskan oleh Pegawai pengendali yang diberi kuasa.

5. I/We fully understand that information regarding my/our participation may be reported and I/we hereby give the Operator my/our consent to disclose my/our information to Bank Negara Malaysia and/or any other authority having jurisdiction over the Operator, to companies which are related to the Operator by virtue of Section 6 of the Companies Act 1965 and to parties (including the Operator’s related companies and the Operator’s Retakaful operators) rendering services to the Operator or providing financial or other products/services to me/us and whose access to such information is necessary for such purpose. Saya/Kami memahami dengan sepenuhnya bahawa sebarang maklumat berkenaan dengan penyertaan saya/kami boleh dilaporkan dan saya/kami dengan ini memberi kebenaran kepada Pengendali untuk mendedahkan maklumat saya/kami kepada Bank Negara Malaysia dan/atau mana-mana pihak berkuasa yang mempunyai bidang kuasa ke atas Pengendali, kepada syarikat-syarikat yang berkait rapat dengan Pengendali berdasarkan Seksyen 6 Akta Syarikat 1965 dan kepada pihak-pihak (termasuk syarikat-syarikat yang ada pertalian dengan Pengendali dan pengendali-pengendali Retakaful kepada Pengendali) yang memberi perkhidmatan kepada Pengendali atau memberi perkhidmatan kewangan atau produk/servis yang lain kepada saya/kami dan di mana akses kepada maklumat itu adalah diperlukan untuk tujuan tersebut.

6. I/We understand and will undertake to inform the Operator in writing of any change to the foregoing answers given and/or statements made in respect of my/our health, occupation, financial status etc., which takes place after this application is submitted to the Operator until the issuance of a Certificate and I/we understand and agree that this application may be reunderwritten based on the change. Saya/kami faham dan berjanji akan memaklumkan kepada pihak Pengendali secara bertulis, sekiranya ada sebarang perubahan terhadap jawapan dan/atau kenyataan saya/kami yang telah diberikan di atas mengenai tahap kesihatan, pekerjaan, status kewangan dan sebagainya, yang berlaku selepas permohonan ini diserahkan kepada Pengendali sehinggalah sijil dikeluarkan dan saya/kami faham dan bersetuju bahawa permohonan ini mungkin akan dipertimbangkansemula berdasarkan kepada perubahan tersebut.

7. I/We agree that the Operator is appointed to manage and invest the Risk Fund according to the Terms and Conditions of the Certificate. I/We also agree to allow the Operator to deduct 20% of the Gross Contribution as Wakalah Fee, the remainder 80% shall be credited wholly into the Risk Fund as my/our committment to donate (Iltizam Bi Al Tabarru'). Saya/Kami bersetuju melantik Pengendali untuk mengendali dan melabur Dana Risiko tertakluk kepada Terma-terma dan Syarat-syarat Sijil. Saya/Kami juga bersetuju membenarkan pihak Pengendali mengambil 20% daripada sumbangan sebagai Yuran Wakalah, baki 80% akan dimasukkan sepenuhnya ke dalam Dana Risiko sebagai komitmen saya/kami untuk menderma (Iltizam Bi Al Tabarru').

8. I/We agree that the Operator is appointed to manage and invest the Risk Fund according to the Terms and Conditions of the Certificate. I/We also agree to allow the Operator to deduct 20% of the Gross Contribution as Wakalah Fee, the remainder 80% shall be credited wholly into the Risk Fund as my/our committment to donate (Iltizam bi Al Tabarru'). Saya/Kami bersetuju melantik Pengendali untuk mengendali dan melabur Dana Risiko tertakluk kepada Terma-terma dan Syarat-syarat Sijil. Saya/Kami juga bersetuju membenarkan pihak Pengendali mengambil 20% daripada sumbangan sebagai Yuran Wakalah, baki 80% akan dimasukkan sepenuhnya ke dalam Dana Risiko sebagai komitmen saya/kami untuk menderma (Iltizam bi Al Tabarru').

9. I/We understand that the surplus in the Risk Fund shall be determined on a yearly basis at the end of the Operator's Financial Year and payable to eligible participants upon expiry/maturity of their Certificates following the Operator's Financial Year End closing. A certain percentage of the surplus, the level of which the Operator deems appropriate shall be kept aside to set up the Contingency Reserve. I/We agree that: (a) 50% of the surplus amount shall be given to the Operator as performance fee based on Ju'alah contract and the remaining 50% shall be payable to me/us; or (b) if I/we have made any claim, the remaining surplus amount, if any, is deemed as donation to the Risk Fund; or (c) if I/we cancel my/our Certificate before the end of my/our Period of Takaful, as stated in the Schedule, I/we shall only be entitled to a pro-rated surplus

amount subject to the total available balance of the Risk Fund in excess of minimum limit as determined by the Operator, to pay for the refund amount. Saya/Kami memahami bahawa lebihan Dana Risiko akan ditentukan setiap tahun pada akhir Tahun Kewangan pengendali dan dibayar kepada peserta-peserta yang layak apabila Sijil-sijil mereka tamat/matang berikutan penutupan Tahun Kewangan Pengendali. Suatu peratusan tertentu lebihan tersebut, iaitu pada tahap bersesuaian yang ditetapkan oleh Pengendali, akan diketepikan bagi menyediakan Rezab Luar Jangka. Saya/Kami bersetuju agar: (a) 50% amaun lebihan diberikan kepada pengendali sebagai yuran prestasi berdasarkan kontrak Ju'alah dan baki 50% akan dibayar kepada saya/kami; atau (b) sekiranya saya/kami ada membuat tuntutan, baki amaun lebihan, jika ada, dikira sebagai derma kepada Dana Risiko; atau (c) sekiranya saya/kami membatalkan Sijil saya/kami sebelum Tempoh Takaful saya/kami berakhir, seperti yang dinyatakan di dalam Jadual, saya/kami hanya

layak terhadap amaun surplus secara pro-rata tertakluk kepada baki keseluruhan Dana Risiko yang sedia ada, melebihi had minima yang ditetapkan oleh Pengendali, untuk membayar amaun yang dipulangkan.

10. I/We agree that any amount due and payable to me/us which is RM10 or less shall be donated to the Risk Fund. Saya/Kami bersetuju agar sebarang amaun terhutang dan perlu dibayar kepada saya/kami yang bernilai RM 10 atau kurang akan didermakan kepada Dana Risiko.

11. I/We hereby agree to pay to the Operator any present or future, direct or indirect, Malaysian or foreign tax, levy, impost, duty, charge, fee, deduction or withholding of any nature, that is imposed by any government or taxing authority, including, without limitation, any consumption tax such as the goods and services tax (“GST) and other taxes by whatever name called, and any fines or penalties in respect thereof, failing which the accountability of the Operator does not commence or the Operator may cancel Takaful coverage.

Saya/Kami bersetuju untuk membayar kepada Pengendali sebarang cukai, levi, impos, duti, caj, yuran, pemotongan atau penangguhan cukai Malaysia atau Negara asing yang dikenakan melalui sebarang cara pada masa terkini atau masa depan, secara langsung, atau tidak langsung, yang dikenakan oleh mana-mana Pihak Berkuasa yang Berkenaan, termasuk, tanpa batasan pada sebarang cukai penggunaan seperti cukai barangan dan perkhidmatan (“GST”) dan cukai-cukai lain dengan apa jua nama dipangil, dan sebarang denda atau penalti berkenaan dengannya,jika gagal, tanggungan Pengendali tidak akan bermula atau Pengendali boleh membatalkan perlindungan Takaful.

12. I/We hereby agree that the accountability of the Operator does not commence until this application has been accepted by the Operator and the Takaful Contribution paid by me/us, except as provided by any official covering note issued by the Operator. Saya/Kami dengan ini bersetuju bahawa tanggungan Pengendali tidak akan bermula sehingga permohonan ini diterima oleh Pengendali dan sumbangan Takaful telah dibayar oleh saya/kami kecuali jika terdapat nota perlindungan rasmi yang dikeluarkan oleh Pengendali.

13. I/We agree that to ensure that I/we benefit from the full range of products and services offered by the Operator, the Operator may, from time to time, share any information provided by me/us with the Operator's agents including members of the Hong Leong Group. However, the Operator shall not disclose or use any personal data or confidential information received from me/us from the use of this Application Form for any other purpose other than those stated herein. Saya/Kami bersetuju bahawa bagi memastikan saya/kami mendapat manfaat daripada setiap produk dan perkhidmatan yang ditawarkan oleh Pengendali, Pengendali boleh dari semasa ke semasa berkongsi sebarang maklumat yang diberikan oleh saya/kami dengan wakil Pengendali termasuk ahli kumpulan Hong Leong. Walau bagaimanapun, Pengendali tidak akan mendedahkan sebarang data peribadi atau maklumat sulit yang diterima dari saya/kami daripada penggunaan Borang Permohonan ini untuk tujuan lain selain daripada yang dinyatakan di sini.

14. Notice on Personal Data Protection / Notis Perlindungan Data Peribadi (a) You may share my/our personal information (whether in this application or otherwise) with any third parties authorized by the Operator for the purpose of

marketing or offering of any products or marketing services to me/us. I/We can withdraw this permission at any time by notifying you in writing. Pengendali dibenarkan untuk berkongsi maklumat peribadi saya (sama ada di dalam permohonan ini atau selainnya) dengan mana-mana pihak ketiga yang diberi kuasa oleh pihak Pengendali bagi tujuan pemasaran atau penawaran sebarang produk atau perkhidmatan pemasaran kepada saya. Saya boleh menarik balik kebenaran ini pada bila-bila masa dengan memberitahu pihak Pengendali secara bertulis.

(b) I/We have read the the Operator’s Notice on Personal Data and hereby consent to the processing of my/our personal data in accordance with the Operator’s Notice on Personal Data set out at the Operator’s website (www.hlmsigtakaful.com.my). Saya telah membaca Notis Data Peribadi Hong Leong MSIG Takaful Berhad (“Pengendali”) dan dengan ini memberi kebenaran untuk data peribadi saya diproses mengikut Notis Data Peribadi Pengendali yang disertakan di laman web Pengendali (www.hlmsigtakaful.com.my).

(c) I/We hereby represent and warrant to you that I/we have obtained the consent of all persons named in my/our application or in such other document submitted to you, including but not limited to my/our beneficiaries, directors, shareholders, authorized signatories, or employees (“Relevant Data Subjects”), for your collection, holding and use of the personal information of the Relevant Data Subjects in accordance with The Operator’s Notice on Personal Data as may be amended from time to time. Saya dengan ini mewakili dan memberi jaminan kepada pihak Pengendali Takaful takaful bahawa saya telah mendapat persetujuan kesemua yang dinamakan di dalam borang permohonan saya atau apa-apa dokumen lain yang diserahkan kepada pihak Pengendali Takaful takaful, termasuk tetapi tidak terhad kepada benefisiari saya, pengarah, pemegang saham, penandatangan yang diberi kuasa, atau pekerja ("Subjek Data Relevan"), untuk pengumpulan pihak Pengendali Takaful takaful, pegangan dan penggunaan maklumat peribadi daripada Subjek Data Relevan mengikut Notis Data Peribadi Pengendali sebagaimana yang boleh dipinda dari semasa ke semasa.

_______________________________________ Signature of Applicant /Tandatangan Pemohon

Name/Nama: ________________________________________

NRIC No. / No NRIC No./No.KP: ___________________________________ Date By/Tarikh Pada: ________________________

UNDERTAKING OF NCD ENTITLEMENT / PENGESAHAN DISKAUN TIADA TUNTUTAN (NCD)

Vehicle No.: No. Kenderaan NCD Entitlement from Previous Takaful/Insurer: Hak Kelayakan NCD dari Insurer/Takaful yang terdahulu

Name of Takaful/Insurer: Nama Takaful / Insurer:

I/We currently hold a valid certificate/policy from My/Our previous Takaful operator/Insurance Company as stated in this application form. Saya/Kami adalah pemegang sijil/polisi yang sah dari pengendali Takaful/Insurans Saya/Kami yang terdahulu sepertimana yang tercatat di dalam borang. I/We intend to transfer or claim My/Our NCD entitlement to a vehicle to be covered with your company. (See Note No.1) Saya/Kami ingin memindahkan atau menuntut hak kelayakan Diskaun Tiada Tuntutan (NCD) Saya/Kami ke ats kenderaan yang akan dilindungi oleh Syarikat ini. (Sila Rujuk Nota No. 1) I/We hereby confirm that / Saya/Kami dengan ini mengesahkan: a) The NCD state on the documents (original Certificate/Policy Schedule/Renewal Notice/Endorsement Certificate of Takaful Insurance) is TRUE and CORRECT.

Diskaun Tiada Tuntutan yang tertera pada dokumen (Jadual Sijil/Polisi Asal/Notis Pembaharuan Endosmen/Sijil Takaful/Polisi Insurans) adalah betul dan benar. b) To the best of My/Our knowledge no claim or action has been lodged /pending or is likely to be taken against ME/Us under the Certificate Policy.

Sepanjang pengetahuan Saya/Kami, tiada tuntutan atau tindakan telah dilaporkan/tertangguh atau kemungkinan sebarang tuntutan keatas Saya/Kami dibawah Sijil/Polisi ini.

c) There is no breach of any Certificate/Policy condition, which affects My/Our NCD entitlement. Tiada sebarang kemungkinan ke atas syarat-syarat Polisi/Sijil yang membolehkan kelayakan Diskaun Tiada Tuntutan (NCD) Saya/kami terjejas.

d) I/We have not and shall not use this entitlement of NCD for any other vehicle /Certificate/Policy. Saya/Kami belum lagi dan tidak akan menggunakan Diskaun Tiada Tuntutan (NCD) ini untuk kenderann/Sijil/Polisi lain.

e) If the NCD is incorrect, I/We undertaken to pay the difference of premium within 14 working days, failing which I/We agreed the certificate policy may be cancelled by the Company. Sekiranya Diskaun Tiada Tuntutan (NCD) didapati tidak betul, Sya/Kami akan bertanggungjawab dan berjanji untuk membayar kembali perbezaan sumbangan dalam jangjka masa 14 hari bekerja yang mana sekiranya Saya/kami gagal berbuat sedemikian Saya/kami bersetuju Sijil Saya/Kami tersebut akan dibatalkan oleh Syarikat.

Enclosed is a copy of (Original Certificate/Policy Schedule/Renewal Notice/Endorsement/Certificate of Takaful/Insurance) issued by the Insurance Company as evidence of my entitlement. Disertakan bersama ini salinan (Polisi Asa/ Jadual Sijil /Notis Pembaharuan yang dikeluarkan oleh Syarikat Insurans/Endosmen/Sijil Takaful/Polisi Insurans) sebagai bukti kelayakan. ________________________ Signature of Owner Tandatangan Pemilik

Nota: 1. If the transfer of NCD is between two different vehicles, please enclose the relevant Cancellation/Recovery NCD Endorsement for verification. Sekiranya pertukaran Diskaun Tiada Tuntutan (NCD) melibatkan dua kenderaan yang berlainan , sila sertakan butiran pembatalan/endosmen pembayaran balik Diskaun Tiada Tuntutan (NCD) sebagai pengesahan.

2. NCD from Overseas. Condition: Duly Signed Declaration Letter and submit together with the original NCD Letter stating the number of claims free years. Diskaun Tiada Tuntutan (NCD). Syarat: Surat pengisytihran yang telah siap ditandatangan dan disertakan bersama-sama surat asal Diskaun Tiada tuntutan (NCD) yang menunjukkan jumlah tahun tiada sebarang tuntutan dibuat.

All question has been answered / Semua soalan dijawab dengan sempura

Form has been signed by Participants / Borang telah ditandatangani oleh Peserta

NRIC Copy / Salinan NRIC disertakan

Copy of driving license / Salinan lesen memandu disertakan

Copy of Registration Card / Salinan kad Pendaftaran JPJ disertakan

Copy of Business Registration (If any) / Salinan pendaftaran perniagaan (Jika ada)

Copy of Document as evidence of NCD entitlement / Salinan Dokumen sebagai bukti kelayakan NCD

PAYMENT ADVICE / PENYATA BAYARAN

I enclosed cheque (cheque no.________________) for RM _______________made payable to “Hong Leong MSIG Takaful Berhad”

Saya sertakan cek berpalang (cek no.______________) berjumlah RM _______________ dibayar atas nama “Hong Leong MSIG Takaful Berhad”

Please charge my credit card account. Visa Mastercard

Sila kenakan bayaran ke atas akaun kad kredit saya. Visa Mastercard

Card No. - - -

No. Kad

The last 3 digits at the signatory column at the back of credit card.

3 digit terakhir di ruang penandatangan di belakang kad kredit.

Cardholder’s Name

Nama Pemegang Kad

Amount RM Card Expiry Date

Jumlah RM Tarikh Luput Kad

Payment via credit card for: Bayaran melalui kredit kad untuk:

Specific product (s) certificate (s), please specify:

Produk / sijil tertentu, sila nyatakan:

All existing and future policies / endorsements.

Semua sijil / endorsan yang sedia ada dan akan datang.

Cardholder’s signature Date Tandatangan Pemegang Kad Tarikh

Receipt Number Approval Code

Nombor Resit Kod Pengesahan

Issuance Date ____________________________________________________ Tarikh dikeluarkan

Successful / Unsuccessful Transaction* Transaksi Berjaya /Tidak Berjaya*

For the purpose of direct debiting to your bank account, claims payment and refund contribution. Untuk tujuan debit terus ke akaun bank anda, bayaran tuntutan dan bayaran balik sumbangan.

Remarks ________________________________________________________ Penyataan Name of the Operator’s Staff/Nama Pekerja Pengendali ________________________________________________________________

Hong Leong Bank / Islamic Bank Bhd Account No. *( Current / savings Account) No Akaun Hong Leong Bank / Islamic Bank Bhd *(Akaun Semasa / Simpanan) __________________________________________________________________ *Delete whichever not applicable *Potong mana yang tidak berkenaan

Charge Date ________________________________________________ Tarikh Caj

FOREIGN ACCOUNT TAX COMPLIANCE ACT (FATCA)/AKTA PEMATUHAN CUKAI ASING

1. FATCA Data Privacy Waiver/Penepian Privasi Data FATCA

The Operator and its related companies and affiliates are subject to and required to, or have agreed to comply with FATCA or any other arrangements with foreign governments or regulators which may come into force from time to time ("Reporting Requirements”). As such, I/we hereby irrevocably and unconditionally warrant and represent to the Operator that, the Operator shall have the right to provide personal data and information provided to the Operator by me/us and/or acquired by the Operator from the public domain, as well as personal data that arises as a result of the provision of services to me/us, to any governmental authorities, regulatory bodies and/or any other relevant person(s) in respect of the Reporting Requirements. I/We hereby acknowledge and agree that such disclosures may involve the transfer of personal data outside of Malaysia and that such disclosures may include but is not limited to the following information:(i) the personal data of the Participant and/or the Beneficiaries (collectively, the 'Parties" and each a "Party); and (ii) any information relating to, arising from and/or in connection with this Certificate and any other certificates held by a Party or the Parties. Pengendali dan syarikat-syarikat yang berkaitan dengannya dan gabungannya adalah tertakluk kepada dan perlu, atau telah bersetuju untuk mematuhi FATCA atau sebarang perkiraan lain dengan kerajaan atau pengawal selia asing yang mungkin berkuatkuasa dari semasa ke semasa ("Keperluan Melapor"). 0leh itu, saya/kami dengan ini secara muktamad dan mutlak berikrar kepada Pengendali bahawa, P engendali berhak untuk memberikan data peribadi dan maklumat yang diberikan kepada Pengendali oleh saya/kami dan/atau yang diperoleh oleh Pengendali daripada domain awam, dan juga data peribadi yang diterima akibat daripada penyediaan perkhidmatan kepada saya/kami, kepada mana-mana pihak kerajaan, badan-badan pengawal selia dan/atau mana-mana orang lain yang berkaitan dengan Keperluan Melapor. Saya/Kami dengan ini mengakui dan bersetuju bahawa pendedahan tersebut mungkin melibatkan pemindahan data peribadi di luar Malaysia dan pendedahan itu boleh termasuk tetapi tidak terhad kepada maklumat berikut: (i) data peribadi Peserta dan/atau benefisiari (secara kolektif, "Pihak-pihak dan setiap satu 'Pihak'); dan (ii) sebarang maklumat yang berhubungan dengan, yang diterima daripada dan/atau berkaitan dengan Sijil ini dan mana-mana sijil lain yang dipegang oleh satu Pihak atau Pihak-Pihak. I/We hereby represent and warrant to the Operator that I/we have obtained the consent of all persons named in my/our application/application form or in such other document submitted to the Company, including but not limited to my/our beneficiaries, directors, shareholders, authorized signatories, employees ("Relevant Data Subject"), for the Operator's collection, holding and use of the personal information of the Relevant Data Subjects in accordance with the Reporting Requirement (as defined above). Saya/Kami dengan ini mewakili dan memberi jaminan kepada pengendali bahawa saya/kami telah mendapat persetujuan semua orang yang

dinamakan di dalam borang permohonan saya/kami atau sebarang dokumen lain yang diserahkan kepada Pengendali, termasuk tetapi tidak terhad

kepada benefisiari saya/kami, pengarah, pemegang saham, penandatangan yang diberi kuasa, pekerja ("Subjek Data Relevan"), untuk koleksi

Pengendali, pegangan dan penggunaan maklumat peribadi daripada Subjek Data Relevan mengikut Keperluan Melapor (seperti yang ditakrifkan di atas).

2. Please tick one of the following/Sila tandakan salah satu yang di bawah:

I/We, the Participant, hereby declare that the below is true, accurate and complete. I/We understand that the term "US person" means any citizen or resident of the United States (US) or holds a US green card: Saya/Kami, Peserta, dengan ini mengaku bahawa penyataan di bawah adalah benar, tepat dan lengkap. Saya/kami faham bahawa istilah "orang AS" bererti mana-mana warganegara atau penduduk Amerika Syarikat (AS) atau pemegang kad hijau AS:

I/We am/are a U S person - Please fill up Form W-9 from http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw9.pdf

Saya/Kami adalah orang AS - Sila l engkapkan Borang W-9 daripada http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw9.pdf

Non –US person-- I/We am/are not a US citizen or a USresident for the purpose of USfederal income tax and that I/we am/are not acting for,or on behalf of, a US tax person; I/we was/were not born in the US; I/we do not have a US passport; I/we do not have a current US resident or mailing address or a US contact number; I/we did not request the Operator for the processing of: (a) any standing instruction for payments to be made to any accounts maintained in the US;

(b) any power of attorney to be granted to any individual with a USmailing address, and/or; (c) my/our application with an authorized signatory of any individual with a USmailing address;1/we did not provide you with an "in-care-of"

or a "care of' mailing address in my/our application form. Bukan orang AS - Saya/Kami bukanlah warganegara AS dan bukan juga pemaustatin AS bagi tujuan cukai pendapatan persekutuan AS dan bahawa saya/kami tidak bertindak bagi atau bagi pihak, seseorang pembayar cukai AS; Saya/Kami tidak dilahirkan di AS; Saya/Kami tidak memiliki pasport AS; Saya/Kami tidak mempunyai alamat residensi surat-menyurat terkini di AS atau nombor telefon di AS; Saya/Kami tidak meminta Pengendali untuk memproses: (a) sebarang arahan tetap,agar bayaran dibuat kepada mana-mana akaun yang diselenggara di AS;

(b) pemberian sebarang surat kuasa wakil kepada mana-mana individu yang beralamat surat-menyurat di AS, dan/atau;

(c) permohonan saya/kami dengan penandatangan yang diberi kuasa bagi mana-mana individu dengan alamat surat-menyurat di AS; Saya/Kami tidak memberi kepada pengendali suatu alamat surat-menyurat yang berbentuk "dalam penjagaan' atau "untuk penjagaan" di dalam borang permohonan saya/kami.

I/We am/are a Non US person but one or more of the below is applicable to me/us:

Please fill up form W-8BEN from http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw8ben.pdf

Saya/Kami bukanlah orang AS tetapi salah satu atau lebih di antara yang berikut adalah benar bagi saya/kami:

Sila lengkapkan Borang W-BBEN daripada http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw8ben.pdf

I/We was/were born in the US;

Saya/Kami dilahirkan di AS;

I/we have a USpassport;

Saya/kami memiliki pasport AS;

I/we have a current US resident or mailing address or a UScontact number, or, 1/we did not provide you with any permanent mailing address;

Saya/Kami mempunyai alamat residensi surat-menyurat terkini di AS atau nombor di AS, atau, saya/kami tidak memberikan sebarang alamat tetap untuk surat menyurat;

I/we have requested you for the processing of : Saya/Kami telah meminta pengendali untuk memproses.

(a) any standing instruction for payments to be made to any accounts maintained in the US;

sebarang arahan tetap agar bayaran dibuat kepada mana-mana akaun yang diselenggara di AS;

(b) any power of attorney to be granted to any individual with a USmailing address, and/or;

pemberian sebarang surat kuasa wakil kepada mana-mana individu yang beralamat surat-menyurat di AS, dan/atau;

I/we have provided you with an "in-care-of" or a "care-of" mailing address in my/our application form.

Saya/Kami telah memberi kepada pengendali suatu alamat surat-menyurat yang berbentuk "dalam penjagaan" atau " untuk penjagaan" di dalam borang permohonan saya/kami.

3. Declaration/Pengakuan:

(a) Individual& Non- Individual Participant I Peserta Individu & Bukan lndividu.· i. I /we consent you, or any of your affiliates including branches (the Operator) to report my information to regulatory authorities in accordance with

the requirements of Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) as may be stipulated by applicable laws, regulations, agreement or regulatory guidelines or directives. Saya/Kami bersetuju untuk pengendali, atau mana-mana gabungannya termasuk cawangan-cawangan (pengendali), melaporkan maklumat sayakepada pihak pengawal selia berkuasa selaras dengan kehendak Akta Pematuhan Cukai Asing (FATCA) sebagaimana yang ditetapkan oleh undang-undang, peraturan-peraturan, perjanjian atau garis panduan kawal selia atau arahan yang berkenaan.

ii. I /we consent that you may withold from my certificate(s) amounts in accordance with the requirements of FATCA as may be stipulated by applicable laws, regulations, agreement or regulatory guidelines or directives. Saya/Kami bersetuju bahawa pengendali boleh menahan dari sijil saya, sejumlah amaun mengikut kehendak FATCA sebagaimana yang ditetapkan oleh undang-undang, peraturan-peraturan, perjanjian atau garis panduan kawal selia atau arahan yang berkenaan.

iii. I/we understand that a false statement or misrepresentation of tax status by a US person could lead to penalties under US law. I/we undertake to notify you in writing within 30 calender days if there is a change in any information which I/we have provided to you. Saya/Kami faham bahawa suatu penyataan palsu atau salah nyata status cukai oleh seseorang berstatus orang AS boleh membawa kepada penalti di bawah undang-undang Amerika Syarikat. Saya/Kami mengaku janji untuk memaklumkan kepada pengendali secara bertulis dalam tempoh 30 hari jika terdapat perubahan dalam sebarang maklumat yang telah saya/kami sediakan kepada pengendali.

(b) For Non Individual Participant ONLY (e.g. corporate/public entities, co-ops, non-governmental organisations, societies etc):

Untuk Peserta Bukan lndividu SAHAJA (contohnya korporat/entiti awam, koperasi, pertubuhan-pertubuhan bukan kerajaan, persatuan dan lain-lain): i . I /we hereby consent that you may classify me/us as a recalcitrant Participant (person who fails to comply with reasonable requests for information

to determine if the account belongs to a US person), or non-participanting foreign financial institution (NPFFI) and/or suspend, recall or terminate my/our certificate(s) and /or benefits granted to me/us, in the event that I /we fail to provide accurate and complete information and/or documentation as you may require. Saya/Kami dengan ini bersetuju bahawa pengendali boleh mengelaskan saya/kami sebagai seorang Peserta rekalsitran (seorang yang tidak mematuhi permintaan munasabah untuk maklumat bagi menentukan jika akaun itu adalah milik seseorang orang AS), atau institusi kewangan asing yang tidak mengambil bahagian (NPFFI) danlatau menggantung, menarik balik atau menamatkan Sijil saya/kami dan/atau manfaat yang diberikan kepada saya/kami, sekiranya saya/kami gagal untuk memberikan maklumat yang tepat dan lengkap dan/atau dokumen sebagaimana yang diperlukan oleh pengendali.

ii. If there is any change in information provided to you that makes me/we a US Person or recalcitrant, you have the right to report my information to regulatory authorities in accordance with the requirements of Foreign Accounts Tax Compliance Act (FATCA) as may be stipulated by applicable laws, regulations, agreement or regulatory guidelines or directives. Jika ada sebarang perubahan maklumat yang diberikan kepada pengendali yang membuatkan saya/kami diklasifikasi sebagai Orang AS atau rekalsitran, pengendali mempunyai hak untuk melaporkan maklumat saya kepada pihak pengawal selia berkuasa selaras dengan kehendak Akta Pematuhan Cukai Asing (FATCA) sebagaimana yang ditetapkan oleh undang-undang, peraturan-peraturan, perjanjian atau garis panduan kawal selia atau arahan yang berkenaan.

4. Business Classification (for Non-Individual Participant ONLY) I Klasifikasi Perniagaan (untuk Peserta Bukan lndividu SAHAJA):

Please indicate the Business Category I Sila nyatakan Kategori Perniagaan:

The entity's revenue is mainly (at least 50%) derived from its core business activity

(Examples include sole proprietors, partnerships, manufacturing companies, trading

companies). Pulangan entiti adalah pada amnya (sekurang-kurangnya 50%) diperolehi daripada aktiviti utama perniagaan (Contohnya: pemilik tunggal, perkongsian, syarikat perusahaan, syarikat perdagangan).

Declaration: /Penqakuan : An entity, out of the United States, engaged in an active business other than that of a financial institution. Sesuatu entiti, di luar Amerika Syarikat, terlibat dalam perniagaan aktif selain daripada institusi kewangan.

If selected, the entity is classified as Active Non-Financial Foreign Entity (NFFE) Jika d i t a n d a , entiti i n i d i k l a s i f i k a s i s e b a g a i NFFE Aktif.

Public listed entity that is regularly t ra ded on Bursa Malaysia or an established stock exchange. Entiti yang tersenarai awam yang sentiasa didagangkan di Bursa Malaysia atau sesebuah bursa saham yang mapan.

If selected, the entity is classified as "Non US Person". Jika d i t a n d a , entiti ini diklasifikasi sebagai "Bukan Orang AS".

Non-United States government entities, government-linked or state-owned

companies.

Entiti kerajaan, syarikat berkaitan kerajaan atau syarikat milik kerajaan, bukan Amerika Syarikat.

If selected, the entity is classified as "Non US Person". Jika ditanda, entiti ini diklasifikasi sebagai "Bukan Orang AS".

Financial institutions outside United States. lnstitusi Kewangan di luar Amerika Syarikat

If selected I Jika ditanda, • GIIN: _

• Please fill up Form W-8 BEN-E from:

http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw8ben.pdf Sila lengkapkan Borang W-8 BEN-E dari: http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw8ben.pdf

The entity is incorporated /organised in United States.

Entiti ini diperbadankanldianjurkan di Amerika Syarikat

Please select one of the categories:

Sila pilih salah satu daripada kategori di bawah:

Specified US person (If the entity is exempted from backup withholding as

stated in Form W9) Orang AS yang dinyatakan (Sekiranya entiti ini adalah dikecualikan daripada pegangan sandaran sepertimana yang dinyatakan di dalan Borang W9).

Non specified US person (If the entity is incorporated in US and not being

exempted from backup withholding as stated in Form 9).

Bukan Orang AS yang dinyatakan (Sekiranya entiti ini diperbadankan di AS dan tidak dikecualikan daripada pegangan sandaran sepertimana yang dinyatakan di dalam Borang W9).

If selected I Jika ditanda, • Please fill up Form W-9 from: http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw9.pdf

Sila lengkapkan Borang W-9 dari: http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw9.pdf

None of the above Bukan salah satu yang di atas.

Please fill up Form W8-BEN-E from:

http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw8ben.pdf

Sila lengkapkan Borang W-8 BEN-E dari:

http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw8ben.pdf

DECLARATION BY AGENT/DEKLARASI EJEN

1. I hereby declare that all the information contained in this application is the only information given to me by the Applicant and I have not withheld any other

information which may influence or affect Hong Leong MSIG Takaful Berhad’s (“the Operator”) consideration in accepting this application. Saya mengaku ke semua maklumat yang terdapat dalam permohonan ini adalah maklumat yang diberikan kepada saya oleh Pemohon dan selain itu, saya tidak merahsiakan sebarang maklumat lain yang mungkin akan mempengaruhi atau menjejaskan pertimbangan Hong Leong MSIG Takaful Berhad (“Pengendali”) dalam penerimaan permohonan ini.

2. I have not given any statement to the Applicant contrary to the provision in the Operator’s standard certificate.

Saya tidak mengeluarkan sebarang pernyataan kepada Pemohon yang bertentangan dengan sijil am Pengendali. 3. Pursuant to the regulatory requirement I confirm that I have sighted the original NRIC/birth certificate/valid Passport/corporate's documents such as

certificate of incorporation and Form 24 & 49, and verified the identity and details of the Applicant and/or Corporate Entity named herein and witnessed his/ her signature. Bersandarkan kepada peruntukan undang-undang, saya dengan ini mengesahkan bahawa saya telah melihat KP/sijil beranak/Pasport sah/dokumen korporat seperti sijil penubuhan dan Borang 24 & 49 yang asal, dan mengesahkan identiti dan butiran Pemohon dan Entiti Korporat yang telah dinamakan dan disaksikan tandatangannya.

4. I further declare that a copy of the brochure and Benefit Illustration (if applicable) and Product Disclosure Sheets (PDS) for the Takaful plan applied herein have

been extended to the Applicant at the point of promotion. A copy of the Benefit Illustration (if applicable) presented to the Applicant is attached herein with this application. Saya juga mengaku bahawa satu salinan brosur dan Ilustrasi Manfaat (jika berkenaan) dan Helaian Pendedahan Produk (PDS) untuk pelan Takaful yang dipohon telah disampaikan kepada Pemohon semasa promosi dibuat. Satu salinan Ilustrasi Manfaat (jika berkenaan) yang disampaikan kepada Pemohon turut dilampirkan bersama permohonan ini.

Date By/Tarikh Pada: ___________________ Sharing (%) /Perkongsian (%) Agent’s Code & Superior Link/Kod Ejen dan Talian Atasan: _____________________ _________________________ Agent’s Name/Nama Ejen: ______________________________ Agent’s Signature/Tandatangan Ejen: __________________

For Office Use / Untuk Kegunaan Pejabat: *I / We hereby confirm that the information of the Applicant has been examined and verified. The identity, nature, and legitimacy of the Takaful transactions that are to be undertaken herein are satisfactory and in compliance with Bank Negara Malaysia’s Guidelines (JPI/GPI 27) on Anti Money Laundering Measures. *Saya / kami dengan ini mengesahkan bahawa maklumat mengenai Pemohon telah diteliti dan disahkan. Identiti, sifat dasar, dan pengesahan tentang transaksi-transaksi Takaful yang akan dibuat disini adalah memuaskan dan mematuhi Garis Panduan (JPI/GPI 27) Bank Negara Malaysia mengenai Langkah Pencegahan Pengubahan Wang Haram. Name of Takaful Agent*/Insurance Brokers*/Nama Ejen Takaful/Broker Insurans* ____________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Name & Designation/Nama & Pangkat __________________________________________________________________________ __________________________________________________ ____________________________________ Signature & Company’s Stamp/Tandatangan & Cop Syarikat Date of Declaration/Tarikh Pengisytiharan *Delete whichever not applicable/*Potong mana yang tidak berkenaan Total Sum Covered (RM)

HLM Takaful