appropriatezza prescrittiva ecodoppler arti … · • • tratto succlavio-ascellare, parete...

APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA DELLDELL’’ECO (COLOR) DOPPLER ECO (COLOR) DOPPLER DEL DISTRETTO ARTERIOSO DEL DISTRETTO ARTERIOSO

DEGLI ARTI SUPERIORIDEGLI ARTI SUPERIORI

Dott.Dott. Onofrio RossiOnofrio RossiP.O. P.O. ““S. GiacomoS. Giacomo”” MonopoliMonopoli

ASL BAASL BA

I modelli sanitari sembrano non riuscire a I modelli sanitari sembrano non riuscire a fronteggiare il rapido evolversi della fronteggiare il rapido evolversi della ““domandadomanda”” che si esprime sempre di piche si esprime sempre di piùù come come ““bisogno di significare il proprio bisogno di significare il proprio malesseremalessere”” piuttosto che come piuttosto che come ““bisogno bisogno di curadi cura””..

LL’’acquisizione di consapevolezza da acquisizione di consapevolezza da parte del cittadino della essenzialitparte del cittadino della essenzialitàà di di una una ““diagnosi prima della curadiagnosi prima della cura””, si , si tramuta in untramuta in un’’esigenza ancor piesigenza ancor piùù importante della stessa richiesta di importante della stessa richiesta di benessere.benessere.

Il trend di crescita quasi incontenibile Il trend di crescita quasi incontenibile della diagnostica per della diagnostica per imagingimaging, l, l’’alta alta percentuale di referti negativi o percentuale di referti negativi o parafisiologici, suggestiva di scarsa parafisiologici, suggestiva di scarsa appropriatezzaappropriatezza, ben rappresentano il , ben rappresentano il fenomeno della fenomeno della delega alla diagnosi delega alla diagnosi strumentale della diagnosi clinicastrumentale della diagnosi clinica..

Costante aumento Costante aumento della domanda di prestazioni di della domanda di prestazioni di EcoEco--ColorColor--DopplerDoppler vascolare.vascolare.

Il tempo di attesa per una prestazione Il tempo di attesa per una prestazione specialistica di diagnostica strumentale, specialistica di diagnostica strumentale, può influire fortemente sulla qualitpuò influire fortemente sulla qualitàà dei dei servizi del SSN percepita dai cittadini.servizi del SSN percepita dai cittadini.

•• In questi ultimi anni non In questi ultimi anni non èè aumentato il aumentato il ricorso alla visita specialistica o, ricorso alla visita specialistica o, comunque, non con pari intensitcomunque, non con pari intensitàà allall’’incremento di indagini strumentali.incremento di indagini strumentali.

•• Si Si èè decisamente modificato il ruolo della decisamente modificato il ruolo della tecnologia di tecnologia di imagingimaging nel processo nel processo clinico decisionale.clinico decisionale.

Ministero della Salute – Progetto Mattoni SSN Documento per la misura dell’appropriatezza delle

prestazioni di specialistica.

Se riteniamo che la domanda di Se riteniamo che la domanda di imagingimaging sia caratterizzata complessivamente da sia caratterizzata complessivamente da possibile possibile inappropriatezzainappropriatezza prescrittivaprescrittiva dobbiamo intervenire con modelli, anche dobbiamo intervenire con modelli, anche concettuali, piconcettuali, piùù vicini al vicini al prescrittoreprescrittore che che al produttore.al produttore.

Come diminuire la forbice tra domanda Come diminuire la forbice tra domanda ed offerta di prestazioni diagnostiche di ed offerta di prestazioni diagnostiche di imagingimaging, e soprattutto il , e soprattutto il ““temibiletemibile”” indicatore rappresentato dal relativo indicatore rappresentato dal relativo tempo di attesa, rappresentano una sfida tempo di attesa, rappresentano una sfida che i SSN devono affrontare con che i SSN devono affrontare con determinazione.determinazione.

La definizione di criteri di prioritLa definizione di criteri di prioritàà per per ll’’accesso alle prestazioni diagnostiche accesso alle prestazioni diagnostiche èè potenzialmente in grado di ridurre i costi potenzialmente in grado di ridurre i costi complessivi dellcomplessivi dell’’assistenza e di diminuire assistenza e di diminuire i tempi di attesa per i pazienti che ne i tempi di attesa per i pazienti che ne hanno realmente bisogno.hanno realmente bisogno.

In uno studio della Regione Emilia In uno studio della Regione Emilia Romagna del 2001 i potenziali minimi Romagna del 2001 i potenziali minimi costi derivanti dalla eliminazione di costi derivanti dalla eliminazione di prestazioni inappropriate prestazioni inappropriate ammonterebbero a circa 783.000 Euro ammonterebbero a circa 783.000 Euro annui.annui.

Costo ipotetico dellCosto ipotetico dell’’inappropriatezzainappropriatezza prescrittivaprescrittiva in Emilia Romagnain Emilia Romagna

EE’’ necessario un percorso condiviso, sui criteri necessario un percorso condiviso, sui criteri prescrittivi dellprescrittivi dell’’esame, tra i vari attori esame, tra i vari attori coinvolti nel processo di prescrizione ed coinvolti nel processo di prescrizione ed erogazione della metodica erogazione della metodica ecograficaecografica..

Una prescrizione appropriata permetterUna prescrizione appropriata permetteràà un un buon utilizzo delle risorse a disposizione.buon utilizzo delle risorse a disposizione.

Una soluzione possibile Una soluzione possibile allall’’aumento domanda di aumento domanda di

Eco(Color)Eco(Color)DopplerDoppler degli arti superioridegli arti superiori

Promuovere il riavvicinamento fisico e Promuovere il riavvicinamento fisico e culturale tra diagnosi clinica e diagnosi culturale tra diagnosi clinica e diagnosi

strumentale.strumentale.

Valutazione Valutazione ClinicaClinica

Valutazione ClinicaValutazione Clinica•• Anamnesi familiareAnamnesi familiare•• Anamnesi fisiologica (sesso, etAnamnesi fisiologica (sesso, etàà, professione, , professione,

abitudini di vita, regime alimentare, fattori di abitudini di vita, regime alimentare, fattori di rischio);rischio);

•• Anamnesi patologica remota (patologie infettive, Anamnesi patologica remota (patologie infettive, affezioni cardiache, affezioni cardiache, collagenopatiecollagenopatie, alcune patologie , alcune patologie autoimmuniautoimmuni, interventi chirurgici; traumi, , interventi chirurgici; traumi, immobilizzazione prolungata; fattori di rischio immobilizzazione prolungata; fattori di rischio cardiovascolare);cardiovascolare);

•• Anamnesi patologica prossimaAnamnesi patologica prossima (consente di (consente di individuare e localizzare i sintomi strettamente individuare e localizzare i sintomi strettamente correlati alla malattia in atto)correlati alla malattia in atto)

Esame FisicoEsame Fisico

•• ISPEZIONEISPEZIONE

-- colorito della cutecolorito della cute-- edemaedema-- variazioni volumetriche degli artivariazioni volumetriche degli arti-- alterazioni trofichealterazioni trofiche-- ectasieectasie del circolo venoso superficialedel circolo venoso superficiale

Esame FisicoEsame Fisico

•• PALPAZIONEPALPAZIONE

-- valutazione della temperatura cutaneavalutazione della temperatura cutanea

-- controllo delle pulsazioni arteriosecontrollo delle pulsazioni arteriose

SintomatologiaSintomatologia

•• doloredolore•• pruritoprurito•• febbrefebbre•• sensazione di freddosensazione di freddo•• parestesieparestesie

AppropriatezzaAppropriatezza prescrittivaprescrittiva delldell’’EcoColorDopplerEcoColorDoppler

del distretto arterioso arti superioridel distretto arterioso arti superiori

La patologia arteriosa degli arti superiori La patologia arteriosa degli arti superiori èè molto meno frequente rispetto a quella molto meno frequente rispetto a quella

degli arti inferiori.degli arti inferiori.

•• Solo lSolo l’’ 1% dei pazienti con 1% dei pazienti con arteriopatiaarteriopatia periferica soffre di periferica soffre di ischemiaischemia degli arti degli arti superiori.superiori.

•• Rilevante importanza delle Rilevante importanza delle acrosindromiacrosindromi il cui studio richiede piil cui studio richiede piùù spesso lspesso l’’impiego impiego di metodiche non di metodiche non ultrasonograficheultrasonografiche..

PATOLOGIE ARTERIOSEPATOLOGIE ARTERIOSE

•• AterosclerosiAterosclerosi (rara)(rara)

•• Patologia Patologia ostruttivaostruttiva funzionale funzionale (sindrome dello (sindrome dello stretto toracico superiore)stretto toracico superiore)

•• Patologia infiammatoria e/o Patologia infiammatoria e/o autoimmunitariaautoimmunitaria

PATOLOGIA VASCOLARE PATOLOGIA VASCOLARE ARTERIOSA DEGLI ARTI ARTERIOSA DEGLI ARTI

SUPERIORISUPERIORI

•• Sindrome dello stretto toracico superioreSindrome dello stretto toracico superiore

•• StenoSteno--ostruzioniostruzioni del distretto del distretto succlaviosucclavio-- ascellareascellare prossimale prossimale (eventuale coinvolgimento (eventuale coinvolgimento emodinamicoemodinamico degli assi vertebrali)degli assi vertebrali)

LESIONI ATEROSCLEROTICHE LESIONI ATEROSCLEROTICHE DELLDELL’’ARTO SUPERIOREARTO SUPERIORE

•• Tratto Tratto succlaviosucclavio--ascellareascellare, parete posteriore, segmento , parete posteriore, segmento prepre--vertebralevertebrale delldell’’a.a. succlavia (pisucclavia (piùù frequenti)frequenti)-- Raramente sono sede di emorragia Raramente sono sede di emorragia intraplaccaintraplacca o ulcerazioni.o ulcerazioni.-- Lesioni a struttura Lesioni a struttura prevalpreval.te fibrosa e poco organizzata.te fibrosa e poco organizzata

•• Tratto successivo allTratto successivo all’’emergenza dellemergenza dell’’ a.a. vertebralevertebrale-- Lesioni piLesioni piùù facilmente ulcerativefacilmente ulcerative-- TromboTrombo--embolieembolie distali nel circolo palmaredistali nel circolo palmare

IschemiaIschemia Acuta e Cronica Acuta e Cronica degli Arti Superiori degli Arti Superiori (Cause)(Cause)

- emboliaembolia-- aterosclerosiaterosclerosi stenosteno--occlusivaocclusiva-- traumatrauma-- compressione compressione abab extrinsecoextrinseco-- occlusione delle piccole arterie della mano (f. di occlusione delle piccole arterie della mano (f. di RaynaudRaynaud))-- arteriopatiearteriopatie infiammatorie non infiammatorie non ateroscleroticheaterosclerotiche ad eziologia ad eziologia

nota (arteriti o nota (arteriti o vasculitivasculiti) ed ignota (M. di ) ed ignota (M. di BBüürgerrger, M. di , M. di TakayasuTakayasu););

-- arteriopatiearteriopatie degenerative non degenerative non ateroscleroticheaterosclerotiche;;-- radioterapia radioterapia adiuvanteadiuvante;;-- cause iatrogenecause iatrogene

Cause di occlusione arteriosa acuta Cause di occlusione arteriosa acuta delle arterie degli arti superioridelle arterie degli arti superiori

•• emboliaembolia–– da da valvulopatievalvulopatie del cuore sinistro, trombosi del cuore sinistro, trombosi postpost--infartualeinfartuale

del ventricolo del ventricolo snsn.(79.(79--90%);90%);–– Da trombosi in Da trombosi in situsitu (10(10--30%);30%);–– Emboli gassosi, adiposi e da corpo estraneo postEmboli gassosi, adiposi e da corpo estraneo post--

traumatici, embolia paradossa,occlusione di bytraumatici, embolia paradossa,occlusione di by--pass pass axilloaxillo--femoralefemorale (2,7% dei bypass);(2,7% dei bypass);

–– revisione o revisione o trombectomiatrombectomia di fistole arterodi fistole artero--venose da venose da emodialisiemodialisi;;

–– Aneurismi Aneurismi trombizzatitrombizzati;;–– IpercoagulabilitIpercoagulabilitàà da anomalie del sistema da anomalie del sistema fibrinoliticofibrinolitico o da o da

chemioterapia oncologica.chemioterapia oncologica.

Indicazioni allIndicazioni all’’Eco(Color) Eco(Color) DopplerDoppler del distretto arterioso degli arti del distretto arterioso degli arti

superiorisuperiori1.1. Diagnosi di stenosi o ostruzioni del distretto Diagnosi di stenosi o ostruzioni del distretto

anonimoanonimo--succlaviosucclavio prossimale (con eventuale prossimale (con eventuale coinvolgimento coinvolgimento emodinamicoemodinamico degli assi vertebrali)degli assi vertebrali)

2.2. Controllo delle Controllo delle rivascolarizzazionirivascolarizzazioni (il pi(il piùù delle delle volte postvolte post--traumatiche)traumatiche)

3.3. Preparazione e monitoraggio delle fistole arteroPreparazione e monitoraggio delle fistole artero-- venose per dialisi.venose per dialisi.

Confronto tra Confronto tra EcoColorDopplerEcoColorDoppler e e Angiografia a livello di arti superioriAngiografia a livello di arti superiori

EcoColorDopplerEcoColorDoppler nelle occlusioninelle occlusioni

–– SpecificitSpecificitàà 99%99%–– SensibilitSensibilitàà 98%98%–– Valore predittivo positivo Valore predittivo positivo 97%97%–– Valore predittivo negativo Valore predittivo negativo 99,5%99,5%–– Accuratezza diagnostica Accuratezza diagnostica 99%99%

Confronto tra Confronto tra EcoColorDopplerEcoColorDoppler e e Angiografia a livello di arti superioriAngiografia a livello di arti superiori

EcoColorDopplerEcoColorDoppler nelle stenosinelle stenosi superiori al superiori al 50% del diametro50% del diametro

–– SpecificitSpecificitàà 100%100%–– SensibilitSensibilitàà 79%79%–– Valore predittivo positivo Valore predittivo positivo 100%100%–– Valore predittivo negativo Valore predittivo negativo 99%99%–– Accuratezza diagnostica Accuratezza diagnostica 99%99%

ANEURISMI DELLANEURISMI DELL’’ARTERIA ARTERIA SUCCLAVIASUCCLAVIA

• Tratto prescalenico (a. aterosclerotici, meno freq. micotici)

• Porzione distale (a. da compressione, ad es. costa accessoria)

SINDROME DELLO STRETTO SINDROME DELLO STRETTO TORACICOTORACICO

E’ causata dalla compressione del fascio neuro-vascolare nel suo percorso a livello del cingolo toracico:

– Triangolo interscalenico (sindrome degli scaleni);

– Canale costoclavicolare– Spazio sottopettorale (sindrome da iperabduzione)

SINDROME DELLO STRETTO SINDROME DELLO STRETTO TORACICO TORACICO

sintomisintomi

•• NEUROLOGICINEUROLOGICI:: correlati alla compressione correlati alla compressione del plesso brachialedel plesso brachiale

•• VASCOLARIVASCOLARI:: correlati alla compressione correlati alla compressione della vena succlavia o ascellare (alterato della vena succlavia o ascellare (alterato deflusso venoso) o delldeflusso venoso) o dell’’arteria succlavia arteria succlavia ((ischemiaischemia).).

SINDROME DELLO STRETTO SINDROME DELLO STRETTO TORACICOTORACICO

Sintomi IISintomi II•• Senso di freddo, parestesie, facile Senso di freddo, parestesie, facile affaticabilitaffaticabilitàà

delldell’’arto, Fenomeno di arto, Fenomeno di RaynaudRaynaud; ; ischemiaischemia delldell’’arto arto con impotenza funzionale e con impotenza funzionale e claudicatioclaudicatio

•• EmbolizzazioneEmbolizzazione periferica (da dilatazione periferica (da dilatazione aneurismaticaaneurismatica postpost--stenoticastenotica o da placca o da placca ateromasicaateromasica))

•• Trombosi venosa (turgore venoso della mano, senso Trombosi venosa (turgore venoso della mano, senso di pesantezza e tensione)di pesantezza e tensione)

Sindrome dello stretto toracico Sindrome dello stretto toracico superioresuperiore

Studio basale e dopo abduzione dellStudio basale e dopo abduzione dell’’arto sup.arto sup.


•• Flusso arterioso Flusso arterioso accelleratoaccellerato a valle della clavicola (cono da valle della clavicola (cono d’’ombra): ombra): compressione estrinseca a livello del canale compressione estrinseca a livello del canale costocosto--clavicolareclavicolare

•• PiPiùù a valle a valle èè rallentato con ridotta modulazione rallentato con ridotta modulazione sistosisto--diastolicadiastolica..


Collaterale di Collaterale di a.a. ascellare con flusso ascellare con flusso ortogradoortogrado ad arto ad arto addotto (fig. sin) e flusso retrogrado con arto addotto (fig. sin) e flusso retrogrado con arto abdottoabdotto (fig. dx)(fig. dx)


Angiografia in condizioni basali e con arti Angiografia in condizioni basali e con arti superiori superiori abdottiabdotti

Furto della Furto della succlaviasucclavia

FENOMENO DI RAYNAUDFENOMENO DI RAYNAUD

Episodi di cambiamento di colore delle dita da blu a bianco indotti da stimoli quali freddo o emozione e seguiti da colorazione rossa nella fase iperemica di recupero.


• Forme Secondarie:– Collagenopatie– Malattie ematologiche – Origine neurogena– Mixedema– Ipertensione polmonare– Cause iatrogene (β-bloccanti, estrogeni,

imipramina, ergotamina)– Cause professionali (freddo, vibrazioni)

TROMBOANGIOITE TROMBOANGIOITE OBLITERANTEOBLITERANTE

TROMBOANGIOITE OBLITERANTETROMBOANGIOITE OBLITERANTE

• Nota anche come M. di Buerger• Vasculopatia infiammatoria (Trombo

intraluminare altamente cellularizzato)• Arterie e vene di piccola e media grandezza• Sempre associata all’uso di tabacco

(probabile risposta autoimmunitaria al tabacco)

CRITERI DI APPROPRIATEZZACRITERI DI APPROPRIATEZZA

1.1. Pazienti recentemente sottoposti a Pazienti recentemente sottoposti a cateterismocateterismo arteriosoarterioso

2.2. Assenza di polso radiale o riduzione Assenza di polso radiale o riduzione monolateralemonolaterale della P.A. omerale sistolicadella P.A. omerale sistolica

3.3. Tumefazioni pulsantiTumefazioni pulsanti4.4. Comparsa di lesioni troficheComparsa di lesioni trofiche5.5. Paziente con sindrome dello stretto toracico Paziente con sindrome dello stretto toracico

superioresuperiore6.6. Richiesta motivata di Medico SpecialistaRichiesta motivata di Medico Specialista

CRITERI DI NON APPROPRIATEZZA

1. Presenza di polsi radiali

2. Presenza esclusiva di:

1. - Parestesie e dolori muscolari2. - Dolori articolari

appropriatezza prescrittiva ecodoppler arti … · • • tratto succlavio-ascellare, parete...

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