arthropathies à microcristaux (à l’exception des cristaux ur

Arthropathies à microcristaux(à l’exception des cristaux uratiqueset d’hydroxyapatite de calcium)

B DeriesE DelfautB CortetN BoutryC PaulA Cotten

Résumé. – La maladie à cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté (PPCD) se traduitradiographiquement par des calcifications articulaires et para-articulaires et/ou par une arthropathiedégénérative qui présente volontiers une sémiologie très évocatrice.L’hémochromatose, caractérisée par une surcharge ferrique, peut entraîner une raréfaction osseuse, unechondrocalcinose et une arthropathie proche de l’arthropathie à cristaux de PPCD.L’ochronose, secondaire à un déficit congénital en acide homogentisique oxydase, se traduit par descalcifications discales massives et des discopathies multiétagées, ainsi que par des arthropathiesappendiculaires proximales destructrices.La maladie de Wilson, les cristaux de cholestérol et les corticostéroïdes peuvent enfin égalements’accompagner de manifestations ostéoarticulaires.© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : alcaptonurie, arthropathie, chondrocalcinose, hémochromatose, ochronose.

Maladie à cristaux de pyrophosphatede calcium dihydraté (PPCD)

La maladie à cristaux de PPCD regroupe deux entités différentesplus ou moins associées :

– les calcifications articulaires et para-articulaires qui témoignent dudépôt de microcristaux de PPCD au sein de diverses structuresanatomiques ;

– l’arthropathie à microcristaux de PPCD qui témoigne de ladégradation articulaire associée à ces dépôts microcristallins.La chondrocalcinose se définit, en revanche, comme la présence decalcifications au sein du cartilage hyalin et/ou des fibrocartilagesarticulaires, et ceci quelle que soit la nature du cristal.

TERRAIN

On distingue classiquement :

– la forme sporadique, de loin la plus fréquente ; cette affections’observe plus souvent chez les femmes ; elle est rare avant 50 ans,mais sa fréquence augmente ensuite rapidement puisqu’elle devientbanale après 70 ans ; des fréquences de 20 à 44 % ont d’ailleurs étérapportées chez les sujets de plus de 80 ans [12, 43, 73] ;

– les formes familiales, avec une transmission et une sévéritévariables selon les pays [49] ; une atteinte polyarticulaire avec

d’importants dépôts calciques se développe volontiers précocement(entre 20 et 40 ans) ; l’évolution se fait alors plus ou moinsrapidement vers la détérioration articulaire ; en France, ce sontessentiellement des familles alsaciennes qui sont affectées ;

– les formes secondaires [16, 37, 48, 69, 72], rares mais qui doivent êtresystématiquement recherchées chez des sujets jeunes car unemaladie à dépôts de cristaux de PPCD peut être révélatrice de cesaffections ; il s’agit de l’hyperparathyroïdie primaire, del’hémochromatose, de l’hypophosphatasie, d’une hypomagnésémiechronique (notamment dans le cadre d’un syndrome de Bartter oude Gitelman), voire d’une goutte ; une association avecl’hémosidérose, l’hypercalcémie-hypocalciurie familiale,l’hypothyroïdie, la maladie de Wilson, l’ochronose et l’amylose aégalement été rapportée.

TABLEAU CLINIQUE

Cette affection peut être découverte à l’occasion :

– d’un tableau pseudoarthrosique (50 à 60 % des cas) mimantcliniquement une atteinte dégénérative habituellement bilatérale etsymétrique des genoux, hanches, coudes, articulationsmétacarpophalangiennes, poignets, chevilles et épaules ; la moitiédes patients présente des exacerbations aiguës ;

– d’une pseudogoutte (10 à 25 % des cas) ; il s’agit de la présentationla plus typique de la maladie ; les patients développent une arthriteaiguë parfois fébrile associée à d’importants signes inflammatoireslocaux ; le genou est l’articulation le plus souvent affectée, mais lahanche, l’épaule, le coude, le poignet, la cheville et les articulationsacromioclaviculaire, talocalcanéenne et métatarsophalangiennepeuvent être intéressées ; l’atteinte du rachis est plus rare et peut setraduire par un tableau de rachialgie inflammatoire ; une sacro-iliitepeut exceptionnellement également révéler l’affection [28] ; cettearthrite pseudogoutteuse survient en général sans cause, mais elle

Bérangère Deries : Chef de clinique, service de radiologie, centre hospitalier de Lens, 62300 Lens, France.Bernard Cortet : Praticien hospitalier, département de rhumatologie.Emmanuelle Delfaut : Praticien hospitalier.Nathalie Boutry : Praticien hospitalier.Christelle Paul : Chef de clinique.Anne Cotten : Professeur de radiologie, chef de service.Service de radiologie ostéoarticulaire, hôpital Roger Salengro, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex,France.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Deries B, Delfaut E, Cortet B, Boutry N, Paul C et Cotten A. Arthropathies à microcristaux (à l’exception des cristaux uratiques et d’hydroxyapatite de calcium). Encycl Méd Chir(Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-316-A-10, 2002, 13 p.

peut être provoquée par un traumatisme, une affection aiguëquelconque, une intervention chirurgicale ou une injection intra-articulaire, notamment de Synvisct (hylan G-F 20) [30] ; elle guériten 1 à 3 semaines ; la goutte uratique devenant rare, les cristaux dePPCD constituent en fait désormais les premiers cristaux incriminésface à une arthrite aiguë du sujet âgé ;

– d’une arthropathie rapidement destructrice mimant uneostéoarthropathie nerveuse (2 à 36 % des cas) [41, 70] ;

– d’une arthrite pseudorhumatoïde (2 à 6 % des cas) [70] ; les patientsprésentent des arthrites sur plusieurs semaines ou mois, avecdérouillage matinal, tuméfaction synoviale, diminution de lamobilité articulaire et accélération de la vitesse de sédimentation ;

– de présentations diverses (0,1 % des cas) : ténosynovite aiguë ouchronique [40], rupture tendineuse, syndrome du canal carpien [21],syndrome du tunnel cubital [67], cervicalgie aiguë [10].La maladie à cristaux de PPCD peut également être complètementasymptomatique. Bien qu’une fréquence de 10 à 20 % des cas ait étérapportée, cette présentation est probablement bien plus fréquente,et sans doute la présentation clinique la plus fréquente.

ASPECTS RADIOGRAPHIQUES

¶ Calcifications articulaires et para-articulaires

Ces calcifications présentent habituellement un certain degré desymétrie. Elles sont susceptibles d’intéresser des structuresanatomiques très diverses.

Cartilage hyalin

Les dépôts de cristaux de PPCD apparaissent le plus souvent sousla forme d’un fin liseré calcique linéaire, continu ou non, parallèle àl’os sous-chondral dont il reste séparé de 1 à 2 mm (fig 1), plusrarement sous la forme d’amas granuleux de petite taille (fig 2) [32].Ces calcifications peuvent être très étendues ou visibles surseulement quelques millimètres. Elles peuvent s’observer un peupartout, mais elles sont particulièrement fréquentes au genou, aupoignet, au coude et à la hanche.

Fibrocartilage

Les calcifications sont plus épaisses, granuleuses ou stratifiées. Ellessont fréquentes au ménisque (fig 3), au ligament triangulaire (fig 4),à la symphyse pubienne, au labrum acétabulaire ou glénoïdien, àl’annulus fibrosus, et plus rares aux articulations acromioclaviculaireet sternoclaviculaire.

Membrane synoviale

Ces calcifications ont un aspect nuageux, flou, et des contours mallimités, particulièrement à la périphérie de l’articulation (fig 5) [52].Elles peuvent parfois simuler une ostéochondromatose synoviale.Elles sont surtout observées au poignet, notamment aux articulationsradiocarpienne et radio-ulnaire inférieure, aux articulationsmétacarpophalangiennes et métatarsophalangiennes, aux genoux,mais elles peuvent être notées ailleurs. Elles sont habituellementassociées à une chondrocalcinose, mais pas toujours. Les bourses

1 Incrustation calcique linéaire des car-tilages hyalins.

2 Calcifications granuleuses des car-tilages fémoropatellaires.

3 Calcifications granu-leuses des ménisques (flèchenoire) et à un moindre degrédu cartilage hyalin (flècheblanche).

4 Calcifications du liga-ment triangulaire du carpe(flèche noire), du cartilagehyalin (flèches blanches) etdes ligaments scapholu-naire et lunotriquétral (flè-ches grises).

5 Calcification synovialede la deuxième articulationmétacarpophalangienne etcapsulosynoviale de la troi-sième articulation métacar-pophalangienne.

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(à l’exception des cristaux uratiques et d’hydroxyapatite de calcium) Radiodiagnostic

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peuvent également être calcifiées, notamment les bourses sous-acromiale et rétro-olécranienne.

Capsule

Il s’agit de calcifications fines, régulières, à la périphérie desarticulations (fig 5). Elles sont surtout observées aux coudes et auxarticulations métatarsophalangiennes, mais également auxarticulations métacarpophalangiennes et aux épaules.

Tendons

Les calcifications tendineuses sont typiquement linéaires ou stratifiées,orientées dans l’axe du tendon, à la différence des calcificationsamorphes des cristaux d’hydroxyapatite (fig 6). Elles peuvents’étendre considérablement à distance de l’os. Elles intéressent letendon d’Achille et les tendons tricipital, quadricipital, gastrocnémien(fig 7) et supraépineux [47]. D’autres tendons peuvent être affectés,notamment en regard du grand trochanter et de l’ischion (fig 8).

Ligaments

Ces calcifications sont également linéaires et intéressentfréquemment les ligaments scapholunaire, lunotriquétral (fig 9),croisés, mais également les ligaments rachidiens, notamment lesligaments longitudinaux antérieur et postérieur, et les ligamentsjaune, interépineux et supraépineux.

Autres tissus mous

Des calcifications mal limitées siègent rarement au sein de zones demétaplasie chondroïde et peuvent alors mimer des tophus goutteux,notamment aux doigts et aux pieds [35, 53, 64]. Les vaisseaux peuventégalement être calcifiés.

¶ Arthropathie à microcristaux de pyrophosphatede calcium dihydraté

L’arthropathie à microcristaux de PPCD peut être associée ou non àune chondrocalcinose. Lorsque l’articulation affectée ne présente pasde chondrocalcinose, un bilan radiographique (bassin, poignets,genoux) permet d’en retrouver une à distance dans 95 % des cas.Cette arthropathie est surtout fréquente aux genoux, aux poignets etaux articulations métacarpophalangiennes, mais elle peut êtreobservée ailleurs. Sa distribution est habituellement bilatérale, maispas toujours symétrique [65]. Radiographiquement, elle ressemble àde l’arthrose, avec un pincement articulaire, une ostéocondensationet des géodes sous-chondrales, mais elle en diffère par :

– l’atteinte d’articulations habituellement épargnées par l’arthrose,comme le poignet ou le coude ;

– une distribution intra-articulaire inhabituelle pour de l’arthrose,comme l’articulation radiocarpienne, scaphotrapézienne,talo-calcanéo-naviculaire ;

– un aspect volontiers crénelé et engrené des surfaces articulaires(fig 10) ;

– une ostéocondensation sous-chondrale intense, à limite nette,comme dessinée à la plume (fig 11, 12) ;

– des géodes sous-chondrales qui, lorsqu’elles sont présentes, sontvolontiers nombreuses, parfois de grande taille, entourées d’un liseréde condensation ;

– des ostéophytes souvent absents ou peu marqués, ce qui contrasteavec la sévérité de l’arthropathie ;

6 Calcifications capsulo-synoviales et tendineuses.Noter la disposition linéairedes calcifications suivantl’axe du tendon supraépi-neux.

7 Calcifications des ten-dons gastrocnémiens (flè-che).

8 Calcifications des ten-dons biceps fémoral et semi-tendineux en regard des is-chions (flèches).

9 Calcification linéairedes ligaments scapholu-naire et lunotriquétral. Ànoter la calcification plusgranuleuse du ligamenttriangulaire du carpe (flè-che).

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– une évolution fréquente vers la destruction sévère et parfoisrapide de l’articulation, avec collapsus osseux sous-chondral,fragmentation et corps étrangers intra-articulaires uniques oumultiples pouvant mimer une ostéoarthropathie nerveuse.

¶ Distribution topographique

Genou

Il s’agit de l’articulation la plus fréquemment affectée sur le planclinique mais également radiographique. La chondrocalcinose(fig 13) peut être associée à des calcifications synoviales, tendineuseset ligamentaires (gastrocnémien, quadriceps, ligaments croisés) [74].Foldes et al [20] ont rapporté une fréquence des calcifications de 97 %pour le ménisque latéral, de 84 % pour le ménisque médial, de 62 %pour le cartilage hyalin postérieur et de 38 % pour le cartilage hyalinantérieur.

L’arthropathie affecte le plus souvent le compartiment fémorotibialmédial, avec effondrement marqué du condyle et angulationfréquente en varus, puis l’articulation fémoropatellaire. Unearthropathie fémoropatellaire isolée et sévère peut cependants’observer et est d’ailleurs évocatrice de cette affection (fig 10). Onnote alors un aspect crénelé et engrené des surfaces articulaires avecparfois, sur le cliché de profil, une érosion fémorale sus-trochléairetémoignant du contact anormal entre la patella et le fémur (fig 14).L’arthropathie peut enfin affecter les deux compartimentsfémorotibiaux, ce qui est rare dans la gonarthrose.

Poignet et main

Les calcifications intéressent le ligament triangulaire, le cartilagehyalin des articulations radiocarpiennes, médiocarpiennes etcarpométacarpiennes, la synoviale et les structures ligamentaires,notamment les ligaments scapholunaire et lunotriquétral. La rupturedu ligament scapholunaire peut d’ailleurs être responsable d’undésalignement du carpe avec diastasis scapholunaire, puispincement entre le lunatum et les os de la deuxième rangée, réalisantle slap-wrist des Anglo-Saxons (fig 15) [1, 32]. Il peut s’y associer unesynovite et une ténosynovite responsables d’une tuméfaction desparties molles, de même que la formation de kystes synoviaux. Unsyndrome du canal carpien peut en être la traduction clinique.L’arthropathie à microcristaux de PPCD affectionne particulièrementle compartiment radiocarpien, articulation rarement lésée dansl’arthrose. Elle se traduit par un pincement de l’interligne souvent

10 Arthropathie fémoro-patellaire sévère avec engrè-nement des surfaces articu-laires. Ostéochondromelatérocondylien (flèche).

11 Arthropathie scapho-trapézienne avec ostéo-condensation intense sous-chondrale en bandetémoignant de la sévérité del’arthropathie, même si lepincement articulaire n’ap-paraît pas dans cette posi-tion de la main.

12 Arthropathie de la première articu-lation métatarsophalangienne. Noterl’ostéocondensation intense, à limitenette, de l’os sous-chondral ainsi que lesreconstructions osseuses peu marquéesmalgré la sévérité de l’arthropathie.

13 Calcifications du cartilage hyalin etdes ménisques.

14 Arthropathie fémoropatellaire avecérosion fémorale sus-trochléaire (flèche).



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électif entre le radius et le scaphoïde, alors que l’interligneradiolunaire est relativement respecté (fig 15). L’ostéophytose estmodérée ou absente. À un stade avancé, le scaphoïde vients’encastrer dans le radius [11]. Une atteinte de l’articulation radio-ulnaire distale avec fragmentation ulnaire, diastasis radio-ulnaire,déplacement postérieur de l’ulna et rupture d’un ou de plusieurstendons extenseurs des doigts s’observe plus rarement [52]. Au carpe,l’atteinte isolée de l’articulation scaphotrapézienne sans atteinte del’articulation trapézométacarpienne est très évocatrice du diagnostic(fig 16) [14]. Le pincement habituellement complet est associé à uneostéocondensation sous-chondrale très dense, bien limitée, avecostéophytose absente ou peu marquée.

Aux articulations métacarpophalangiennes, l’affection intéresseparticulièrement les deuxième et troisième rayons (fig 17). Il peuts’agir d’une chondrocalcinose, de calcifications capsulosynoviales,ou plus souvent d’une arthropathie. Celle-ci peut être modérée avecsimple pincement ou plus marquée avec ostéocondensation, géodes,

ostéophytes et collapsus osseux. Les articulations interphalangiennesproximales sont, en revanche, peu ou non affectées, à la différencede l’arthrose.

Hanche

Cette affection se traduit essentiellement par des calcifications dulabrum acétabulaire (fig 18) et du cartilage hyalin. Une arthropathies’observe plus rarement. Au stade initial, des ostéophytesacétabulaires de petite taille et une raréfaction osseuse sous-chondrale peuvent s’observer. Le pincement de l’interligne peut êtreglobal ou supérolatéral, pouvant donc mimer une arthrose ou unearthrite rhumatoïde (fig 19). De multiples petites géodes sous-chondrales sont cependant évocatrices. L’évolution peut se faire versune destruction rapide de l’articulation avec fragmentation osseuseet protrusion acétabulaire.

Coude

Une chondrocalcinose, des calcifications capsulosynoviales outendineuses (au triceps notamment) et une arthropathie ont étérapportées (fig 20).

15 Arthropathie radio-scaphoïdienne avec engrè-nement des surfaces articu-laires et diastasis scapholu-naire.

16 Arthropathie scapho-trapézienne avec pincementcomplet, ostéocondensationsous-chondrale marquée,sans atteinte de l’articula-tion trapézométacarpienne.

17 Noter l’associationd’une arthropathie scapho-trapézienne, d’une arthro-pathie des deuxième et troi-sième articulations méta-carpophalangiennes etd’une calcification du liga-ment triangulaire du carpe.

18 Calcifications du labrum acétabu-laire.

19 Arthropathie coxofémorale avec pin-cement diffus et complet de l’interligne,pseudoérosions et ostéocondensation sous-chondrale. Noter le faible développementde l’ostéophytose.



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Épaule

Des calcifications cartilagineuses (fig 21), capsulosynoviales,tendineuses (fig 6) , un pincement glénohuméral, uneostéocondensation et des géodes sous-chondrales, une rupture de lacoiffe des rotateurs, plus rarement une destruction de l’articulationglénohumérale, sont des éléments parfois observés [52]. Dans cedernier cas, une érosion corticale supéromédiale de la diaphysehumérale secondaire à l’impaction contre la glène peut s’observer.L’atteinte de l’articulation acromioclaviculaire est égalementpossible.

Cheville et pied

L’arthropathie affecte essentiellement les articulations talo-calcanéo-naviculaires (fig 22) et peut parfois avoir l’aspect d’uneostéoarthropathie nerveuse. L’atteinte de la première articulationmétatarsophalangienne peut mimer cliniquement etradiographiquement une goutte, mais la présence de calcificationset l’absence d’érosions osseuses permettent habituellement lediagnostic (fig 12).

Rachis

Les calcifications discales sont fréquentes et typiquement situées àla périphérie de l’annulus fibrosus (fig 23). Les calcifications del’ensemble du disque sont plus rares et volontiers observées dansles formes familiales ; elles peuvent alors simuler une ochronose.Les calcifications ligamentaires sont également fréquentes et parfoisresponsables d’une compression médullaire ou nerveuse [18]. Ellespeuvent intéresser les ligaments jaunes, longitudinal postérieur etantérieur, périodontoïdiens (donnant la classique « dentcouronnée ») (fig 24, 25) [54], interépineux et supraépineux. Lecartilage et les éléments capsulosynoviaux des articulationszygapophysaires peuvent également être calcifiés.

Des discopathies d’aspect dégénératif sont présentes chez 40 % despatients. Elles se caractérisent par leur distribution pluriétagée (plusde trois étages), la fréquence du vide intradiscal, plus rarement laprésence d’une ostéophytose exubérante ou d’uneostéocondensation très marquée des plateaux vertébraux (fig 26).Dans 7 à 17 % des cas, elles évoluent vers la destructionintersomatique, notamment au rachis lombaire et cervical, etpeuvent faire craindre une spondylodiscite infectieuse. L’atteinte desarticulations zygapophysaires est également fréquente, à l’origine despondylolisthésis. Une scoliose peut enfin s’observer.

20 Arthropathie du coudeavec calcifications capsulo-synoviales.

21 Chondrocalcinose linéaire de la têtehumérale.

22 Arthropathie talocalcanéenne sévère.

23 Calcifications de la partie périphéri-que de l’annulus fibrosus (flèche).

24 Pseudopannus rétro-odontoïdiencalcifié.

25 Coupe sagittale pondérée en T2 :épaississement des ligaments périodontoï-diens donnant un aspect de pannus rhu-matoïde hypo-intense.



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Autres régions anatomiques

Les calcifications de la symphyse pubienne sont très fréquentes(fig 27). Celles du cartilage et du ligament sacro-iliaque ontégalement été rapportées, associées à une ostéocondensation et desérosions sous-chondrales. L’articulation temporomandibulaire peutenfin être affectée.

IMAGERIE COMPLÉMENTAIRE

Elle présente peu d’intérêt dans cette pathologie, si ce n’est dedocumenter l’importance de la destruction articulaire et descompressions neurologiques. Les calcifications sont hypo-intenses enimagerie par résonance magnétique (IRM) et sont par conséquentdifficiles à individualiser au sein d’un ligament. Les calcificationspériodontoïdiennes sont responsables d’un aspect de pseudopannusrhumatoïde très hypo-intense en T2. Les calcificationscartilagineuses peuvent se traduire par des hyposignaux,notamment sur les séquences en écho de gradient (fig 28) [5]. On

notera que les calcifications méniscales peuvent mimer des fissuresen IRM [7]. Le scanner permet, quant à lui, une étude précise de latopographie des calcifications rachidiennes. Enfin, l’apport del’échographie dans la détection d’une chondrocalcinose non détectéesur les radiographies a été rapporté [44].

DIAGNOSTIC POSITIF

Le diagnostic de certitude de l’affection ne peut être affirmé que parla mise en évidence des microcristaux de PPCD dans le liquidesynovial ou dans un fragment de synoviale ou de cartilage. Enpoussée, le liquide synovial est volontiers opalescent ou trouble. Ilest de type inflammatoire avec habituellement entre 5 000 et 30 000cellules par mm3. L’étude microscopique détecte des cristauxintracellulaires mais surtout extracellulaires de petite taille (5 à10 µm), à bout rectangulaire, faiblement biréfringents en lumièrepolarisée. Il faut cependant noter que les faux négatifs dansl’identification des cristaux de PPCD sont particulièrement élevés,notamment en cas d’analyse tardive du prélèvement [59]. De plus,d’autres microcristaux (oxalate de calcium, cristaux de corticoïdes,acide éthylènediamine-tétra-acétique [EDTA], cholestérol, urate desodium) peuvent parfois poser des problèmes diagnostiques. Lasolubilité des cristaux de PPCD par l’EDTA calcique est rarementréalisée en pratique. La recherche des cristaux de PPCD au sein dela synoviale ou du cartilage est également rarement demandée. Eneffet, la biopsie synoviale n’authentifie des cristaux de PPCD quedans la moitié des cas. On retiendra la disparition complète de cescristaux lors de la coloration tissulaire à l’hématoxyline pendant unelongue durée (15 minutes) [46].Le diagnostic de maladie à cristaux de PPCD est probable lorsquel’imagerie démontre la présence d’une chondrocalcinose dans aumoins deux articulations ou une polyarthropathie caractéristique.On notera cependant que les calcifications radiographiques peuventêtre absentes pendant des crises de pseudogoutte authentifiées enarthroscopie [9].Enfin, le diagnostic est considéré comme possible s’il n’existe qu’untableau clinique de pseudogoutte ou de polyarthrite.On notera, par ailleurs, que les examens biologiques sanguins sontle plus souvent normaux en dehors des poussées inflammatoires.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

¶ Calcifications articulaires et para-articulaires

– Méniscocalcose post-traumatique : elle survient à la suite d’untraumatisme ou d’un geste chirurgical et intéresse habituellementun seul ménisque. Il s’agit de calcifications punctiformes grossièresconstituées le plus souvent de cristaux d’hydroxyapatite, plusrarement de cristaux de phosphate dicalcique dihydraté. Descalcifications méniscales à microcristaux de PPCD peuventcependant survenir dans les mêmes conditions [42].

– Ossicule méniscal, os surnuméraires et ostéochondromatose : leurforme arrondie ou ovalaire et la visibilité d’une corticalepériphérique permettent de les différencier de calcifications.

– Calcifications d’hydroxyapatite : ces calcifications sont denses,amorphes, arrondies ou ovalaires et non stratifiées, à la différencedes dépôts de cristaux de PPCD. Il n’y a typiquement pas dechondrocalcinose associée.

¶ Arthropathies à cristaux de PPCD

Arthrose

La distribution topographique des arthropathies est différentepuisque l’arthrose affecte essentiellement les genoux et lesarticulations trapézométacarpiennes et interphalangiennes, alorsqu’elle épargne le plus souvent les articulations radiocarpienne,métacarpophalangiennes, les coudes, les épaules et les chevilles. Lesostéophytes sont typiquement très développés et le pincement est

26 Discopathies dégénératives pluriéta-gées. Noter la sévérité du pincementcontrastant avec la faible reconstructionosseuse.

27 Calcification de lasymphyse pubienne.

28 Coupe sagittale T2 en écho de gra-dient : calcifications granuleuses hypo-intenses.



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focal. L’évolution se fait habituellement lentement vers lachondrolyse. En cas de doute, un bilan radiographique permet deretrouver une chondrocalcinose dans une autre articulation dans95 % des cas. Ces deux affections peuvent cependant êtreassociées [57].

Hémochromatose

L’arthropathie prédomine également aux deuxième et troisièmearticulations métacarpophalangiennes, mais des ostéophytes encrochets et des géodes sous-chondrales sont en général évocateursde l’affection. Une atteinte sévère des quatre dernières articulationsmétacarpophalangiennes est également évocatrice del’hémochromatose. Enfin, une raréfaction osseuse peut être associée.

Polyarthrite rhumatoïde

L’absence d’érosions marginales et le caractère dégénératif desanomalies observées permettent habituellement le diagnostic.

Ostéoarthropathie nerveuse

Si l’importance de la destruction osseuse peut faire évoquer cediagnostic, le contexte clinique est très différent.

Arthrite septique

Les surfaces osseuses sont mal définies dans l’infection et il existeune raréfaction osseuse.

Goutte

Dans la maladie à cristaux de PPCD, typiquement, il n’y a pas detuméfaction asymétrique des tissus mous (tophus), ni d’érosionsosseuses para-articulaires. Une association de ces deux affections estcependant possible [26].

Traumatisme

L’atteinte dégénérative secondaire peut alors mimer unearthropathie à cristaux de PPCD. C’est notamment le cas au carpe,avec atteinte de l’interligne radiocarpien et parfois diastasisscapholunaire. L’atteinte est cependant unilatérale.

PHYSIOPATHOGÉNIE

Le déclenchement des arthrites pseudogoutteuses est secondaire àl’irruption des cristaux de PPCD du cartilage dans le liquidesynovial, puis à leur phagocytose par la membrane synoviale,provoquant ainsi une inflammation et notamment la sécrétiond’interleukine [36]. La population des cristaux de PPCD esthétérogène et il semblerait que le nombre, la taille et le type mêmedes cristaux de PPCD interviennent dans le déclenchement de cesaccès aigus [66].La cause de la chondrocalcinose est encore incertaine. L’altérationdu cartilage secondaire à l’âge, un traumatisme ou une arthropathiesemblent favoriser le dépôt des cristaux de PPCD [23]. Il a étérapporté que la précipitation du sel calcique dans la synoviale et lecartilage était due à l’augmentation du pyrophosphate inorganique(PPi) dans ces deux structures, alors que son taux reste normal dansle plasma [3, 40, 56, 62]. Ce PPi est produit par les chondrocytes [55]. Ledéveloppement de ces calcifications pourrait alors être secondaire :

– à une production accrue de PPi (forme sporadique et familiale dela maladie à cristaux de PPCD) ;

– à un déficit en pyrophosphatase (hypophosphatasie) ;

– à une inhibition de la pyrophosphatase (hémochromatose,hyperparathyroïdie, hypomagnésémie).Le mécanisme de l’arthropathie à microcristaux de PPCD resteégalement incertain. Les microcristaux siègent dans la substancefondamentale au voisinage des chondrocytes. Ces derniersprésentent des altérations morphologiques et biochimiques, demême que la matrice extracellulaire où apparaissent des fissures et

des érosions. Il est probable que les dépôts de PPCD dans uncartilage déjà détérioré peuvent être libérés plus facilement dansl’articulation, ce qui explique que certaines arthropathiessurviennent sans calcification ou que ces dernières puissents’observer après le développement de l’arthropathie. Ces dépôtscalciques pourraient alors majorer la dégénérescence du cartilage, àl’origine d’un cercle vicieux aboutissant à une arthropathie trèsdestructrice.

TRAITEMENT

Il s’agit d’un traitement symptomatique. Lors des poussées aiguës,le traitement consiste en la prescription d’anti-inflammatoires nonstéroïdiens et éventuellement d’une infiltration intra-articulaire decorticoïdes. Un traitement préventif des poussées par de lacolchicine (1 mg/j) est également parfois proposé. Le traitement desarthropathies chroniques est identique à celui de l’arthrose.

Hémochromatose

L’hémochromatose est une affection rare caractérisée par desaltérations tissulaires secondaires à des dépôts ferriques [50, 63]. Ellepeut être primitive et représente alors la conséquence d’unealtération génétique du métabolisme du fer se traduisant par uneaugmentation de son absorption gastro-intestinale. Le gèneresponsable n’est pas identifié actuellement mais cette affection, detransmission autosomique récessive, serait due à une anomalie dulocus human leukocyte antigen A du chromosome 6 (essentiellementla mutation C 282Y, à un moindre degré H 63D) [33]. Une prévalencede 0,3 % d’homozygotes et de 10 % d’hétérozygotes dans lapopulation caucasienne a été rapportée [33]. L’hémochromatose estdix à 20 fois plus fréquente chez l’homme, possiblement en raisondes saignements menstruels de la femme [22].L’hémochromatose peut également être secondaire et résulte alorsle plus souvent d’une accumulation du fer en raison d’une cirrhosealcoolique, de transfusions sanguines répétées ou d’une anémieréfractaire, exceptionnellement d’une ingestion chronique etexcessive de fer.

TABLEAU CLINIQUE

Les manifestations cliniques apparaissent habituellement entre 40 et60 ans. Elles dépendent des organes affectés par la surchargeferrique. Il s’agit essentiellement d’une cirrhose, d’un diabète(surcharge pancréatique), d’une pigmentation bronze de la peau,d’un hypogonadisme hypogonadotrophique et/ou d’uneinsuffisance cardiaque [4, 24, 63].L’arthropathie hémochromatosique a été rapportée pour la premièrefois par Schumacher en 1964. Elle peut être révélatrice de la maladiealors que la ferritinémie est encore normale [22, 31, 33], mais le plussouvent elle est contemporaine des autres signes cliniques [31] outardive dans la maladie. Elle concerne de 20 à 50 % des patientssouffrant d’hémochromatose [22, 31] et serait plus fréquente quandl’hémochromatose débute après 50 ans [22, 24]. En réalité, il existe desvariations de la prévalence allant de 13 à 80 % selon les séries, car iln’existe pas de définition consensuelle de l’atteinteostéoarticulaire [63].Cette arthropathie dégénérative est caractérisée par des douleursmodérées, une tuméfaction et une raideur articulaire. Elle semanifeste parfois par une arthrite aiguë pseudogoutteuse liée auxdépôts de PPCD souvent associés [22, 31, 50]. L’atteinte est le plussouvent symétrique, même si des formes unilatérales ont étérapportées, notamment controlatérales à une hémiplégiepréexistante, soulevant le rôle éventuel de neurotransmetteurs dusystème nerveux périphérique dans la propagation de l’arthrite [33].Elle touche initialement les petites articulations de la main, avec uneprédilection pour les articulations métacarpophalangiennes desdeuxième et troisième rayons. Les articulations interphalangiennes



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sont moins souvent affectées. Avec l’évolution, des articulations plusgrosses comme les genoux, les hanches ou les épaules peuvent êtreaffectées [4, 22]. L’atteinte rachidienne est identique à celle de lamaladie des dépôts de PPCD [24, 63].


Les aspects radiographiques de l’atteinte ostéoarticulaire au coursde l’hémochromatose sont de quatre types.

– Raréfaction osseuse axiale et/ou appendiculaire : elle témoigned’une ostéopénie dont la fréquence a diversement été rapportéedans la littérature (de 15 à 66 %) [15], mais elle est plus fréquente dansl’hémochromatose primitive. Elle est asymptomatique et rarementresponsable de tassements vertébraux biconcaves. La raréfactionappendiculaire est diffuse sans prédilection périarticulaire [24, 50].

– Chondrocalcinose : elle est secondaire à des dépôts de cristaux dePPCD. Elle est observée dans 30 à 60 % des cas [24, 31], avec unefréquence croissante avec l’âge. Les calcifications articulairesintéressent les fibrocartilages et les cartilages hyalins (fig 29, 30).L’atteinte de la symphyse pubienne et des cartilages hyalins seraitplus fréquente dans l’hémochromatose que dans la maladie àcristaux de PPCD [22, 50]. De plus, il y aurait une bonne corrélationentre l’importance de la chondrocalcinose et la sévérité de ladestruction articulaire [ 5 0 ] . En revanche, les calcificationspériarticulaires et para-articulaires sont rares. Cette chondrocalcinosepeut être la seule manifestation radiographique décelable [4, 24].

– Arthropathie de type dégénératif similaire à l’arthropathie à PPCD :elle est observée radiographiquement dans 50 % des cas [24]. Commepour l’arthropathie à PPCD, les sites affectés sont inhabituels pourl’arthrose ; les géodes sous-chondrales sont volontiers larges etmultiples, le pincement articulaire souvent global et l’ostéophytosediscrète [22, 50]. Des aspects évocateurs de l’hémochromatose parrapport à l’arthropathie à PPCD ont été cependant avancés :

– une ostéophytose de taille et de forme inhabituelles,typiquement en bec ou en crochet, du bord radial des têtesmétacarpiennes ;

– une prédilection pour les articulations métacarpophalangiennes,avec des géodes sous-chondrales de 1 à 3 mm, bien limitées, àbords condensés, observées dans les têtes métacarpiennes etprécédant le pincement articulaire parfois asymétrique ; plusrarement, le pincement articulaire s’associe à une sclérose mallimitée d’une tête métacarpienne et peu de géodes [24, 71] ; l’atteintedes deuxième et troisième rayons est fréquente et caractéristique,comme pour l’arthropathie à PPCD ; les ostéophytes en crochetsont alors évocateurs du diagnostic d’hémochromatose (fig 29) ;en revanche, l’atteinte sévère des quatre derniers rayons de lamain, bien que moins fréquemment observée que dans la formelimitée aux deuxième et troisième rayons, est très évocatrice del’affection (fig 30) [50] ;

– une atteinte des articulations interphalangiennes, notammentproximales, mais ceci est controversé [22, 24, 31] ;

– une atteinte du carpe avec de grosses géodes sous-chondrales(de 5 à 6 mm), parfois multiples dans un même os (fig 29) [24, 71] ;même si l’articulation radiocarpienne peut être affectée commedans la maladie des dépôts de PPCD, son respect contrastant avecune arthropathie sévère et étendue du carpe, des articulationscarpométacarpiennes et/ou des articulations méta-carpophalangiennes, est évocatrice de l’hémochromatose [1, 50] ;

– une évolution lentement progressive ; les poussées rapides avecfragmentation osseuse sont plus spécifiques de la maladie àcristaux de PPCD.

– Anomalies diverses. D’autres pathologies ont été rapportées :ostéonécrose des têtes fémorales et humérales, périostite,ostéoporose focale du poignet [71], nodules osseux de la crête iliaque,calcifications tendineuses.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic d’hémochromatose repose sur l’augmentation de lasaturation de la transferrine (protéine vectrice du fer) et de laferritinémie, ainsi que sur la biopsie hépatique. Cette dernièreobjective une surcharge cellulaire en hémosidérine et des lésions defibrose, voire une cirrhose [24]. La recherche de la mutation C 282Y (àun moindre degré H 63D) doit également être réalisée. La mesurede l’excrétion urinaire du fer après injection de déféroxamine (testau Desféralt) n’est, en revanche, plus guère effectuée. En IRM,l’étude du signal hépatique permet de quantifier la surcharge en fer.L’étude articulaire n’est pas nécessaire au diagnosticd’hémochromatose. On retient cependant que l’arthropathie secaractérise par un liquide articulaire de type mécanique, sauf en casd’accès pseudogoutteux [31]. L’étude histologique de la membranesynoviale retrouve de nombreux grains d’hémosidérine au sein descellules synoviales de type B, à la différence des dépôtsd’hémosidérine de l’hémophilie, de l’hémarthrose, de la polyarthriterhumatoïde et de la synovite villonodulaire qui intéressent lesmacrophages, les cellules phagocytaires de type A des couches sous-intimales [24, 31, 50]. L’hyperplasie villeuse est modérée, parfois associéeà une infiltration cellulaire inflammatoire chronique. Nous avons vuqu’une chondrocalcinose était souvent associée à l’hémochromatose.Les dépôts de PPCD intéressent alors les couches superficielles de lamembrane synoviale mais surtout le cartilage articulaire. Laprésence de dépôts d’hémosidérine dans les chondrocytes descartilages articulaires est en revanche controversée. On signalera parailleurs que des cristaux d’hydroxyapatite ont également étérapportés [24, 31].

29 Arthropathie des arti-culations métacarpophalan-giennes prédominant auxdeuxième et troisièmerayons. Noter les géodessous-chondrales et les ostéo-phytes en crochet. Présenced’une chondrocalcinose etde multiples géodes ducarpe par ailleurs.

30 Arthropathie des qua-tre dernières articulationsmétacarpophalangiennes.Noter la chondrocalcinosedu carpe associée.



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PHYSIOPATHOGÉNIE

L’ostéoporose est plurifactorielle dans l’hémochromatose. Elle peutrésulter d’une résorption osseuse excessive et d’une formationosseuse inappropriée. Ont été mis en cause l’hypogonadisme, lediabète, la carence en vitamine D, en vitamine C,l’hyperparathyroïdie et la surcharge ferrique [15, 31, 63]. Il sembletoutefois que le statut gonadique soit le facteur déterminant de labaisse de la densité osseuse et du volume osseux trabéculaire chezces patients de par l’atteinte gonadique, hypophysaire et le déficitandrogénique secondaire à la cirrhose [15, 63, 71]. Chez les patientsayant un statut gonadique normal, l’excès en fer sérique pourraitdiminuer l’activité ostéoblastique [15, 63]. Ainsi, les saignées et lemaintien d’un statut gonadique satisfaisant pourraient être efficacessur l’ostéopénie.La pathogénie de l’arthropathie hémochromatosique est inconnue.Le rôle des dépôts d’hémosidérine a été avancé dans la genèse deslésions cartilagineuses mais ces dépôts sont inconstants [24, 31] et ladéplétion ferrique par les saignées ne semble pas avoir d’efficacitésur l’arthropathie [22, 63]. La cirrhose ne semble pas non plus êtrecorrélée avec l’existence d’une arthropathie [63].Il a également été suggéré que le fer ionisé pouvait inhiber l’activitéde la pyrophosphatase et, par conséquent, entraîner uneaugmentation de la concentration en cristaux de PPCD dansl’articulation, expliquant l’association fréquente à lachondrocalcinose. Néanmoins, ces cristaux, cause ou conséquencedes lésions cartilagineuses, aggravent l’arthropathie dans les deuxcas [22, 24, 31].

TRAITEMENT

Le traitement repose avant tout sur les saignées thérapeutiques dontl’efficacité peut être jugée sur l’évolution du signal hépatique enIRM. La chélation du fer par la déféroxamine n’est nécessaire quechez les patients pouvant bénéficier des saignées. Un traitementprécoce de l’hémochromatose pourrait éviter le développement descomplications classiques de cette affection (cirrhose, insuffisancecardiaque…) ; c’est dire l’intérêt du dépistage génétique del’hémochromatose.Le traitement des manifestations ostéoarticulaires estsymptomatique. Celles-ci ne sont pas influencées par les saignées.

Alcaptonurie, ochronose

DÉFINITION

L’alcaptonurie, l’ochronose et l’arthropathie ou rhumatismeochronotique constituent trois stades évolutifs d’une même affectionmétabolique caractérisée par un déficit congénital en acidehomogentisique oxydase, ou homogentisicase. Cette enzyme estnécessaire au catabolisme de la phénylalanine et de la tyrosine. Sonabsence se traduit par une accumulation d’acide homogentisique quiest éliminé en grande quantité par les urines. Son oxydation à l’airdonne une coloration brunâtre caractéristique aux urines ; c’estl’alcaptonurie. Avec l’âge, l’alcaptonurie évolue presqueinévitablement vers l’ochronose, c’est-à-dire une pigmentation brunnoirâtre du tissu conjonctif [45]. Au microscope, ce tissu conjonctifprésente spontanément une couleur ocre, d’où le terme d’ochronose.L’arthropathie ochronotique témoigne de la dégradation articulairesecondaire aux dépôts pigmentés dans les articulations du squeletteaxial et appendiculaire.

CLINIQUE

Il s’agit d’une affection métabolique rare (un cas sur 1 à 10 millionsd’individus), transmise suivant un mode autosomique récessif dansla grande majorité des cas, beaucoup plus rarement suivant un modeautosomique dominant [29]. Le gène de l’alcaptonurie est situé sur lechromosome 3q [27].

L’évolution et l’importance des manifestations cliniques dépendentdu degré de déficit enzymatique. L’alcaptonurie est habituellementasymptomatique jusqu’à l’âge adulte, mais une anomalie de lacoloration des urines peut être détectée chez l’enfant. Lapigmentation ochronotique est rarement observée avant l’âge de 20ou 30 ans. Initialement modérée, elle peut devenir plus marquéeavec l’évolution. Elle apparaît d’abord aux yeux (sclérotiqueessentiellement, mais également cornée et paupières), puis affecteles oreilles (conques, anthélix, tragus, antitragus et tympan) et lapeau (ailes du nez, aisselles, éminences thénar et hypothénar,régions génitales). Ces dépôts ochronotiques peuvent affecterd’autres organes, notamment des systèmes cardiovasculaire(athérosclérose, infarctus, sténose aortique) [23], génito-urinaire(calculs rénaux, diminution de la fonction rénale, hypertrophieprostatique) et respiratoire supérieur.L’arthropathie ochronotique se développe habituellement dans latroisième ou la quatrième décennie et serait plus sévère chez leshommes. Elle se traduit d’abord au rachis par une douleur et unenraidissement progressif de l’étage lombaire, puis thoracique etenfin cervical. Des troubles de la statique avec perte de la lordoselombaire et hypercyphose thoracique émaillent l’évolution. Desrachialgies aiguës, des radiculalgies et des compressions médullairessont plus rarement rapportées. Les articulations appendiculairesproximales sont également le siège d’un enraidissement progressifparfois douloureux et d’une impotence fonctionnelle.


¶ Anomalies rachidiennes

Calcifications discales multiétagées

Elles sont visibles essentiellement en début d’évolution car ellesdisparaissent avec la destruction intersomatique. Elles intéressentessentiellement les disques lombaires (fig 31). Il s’agit de cristauxd’hydroxyapatite d’origine dystrophique [51]. Ces calcificationssiègent initialement dans la partie centrale de l’annulus fibrosus,mais l’ensemble du disque devient rapidement massivement calcifié.La visibilité de ces calcifications est accentuée par la présence de lararéfaction habituelle des corps vertébraux adjacents.

Discopathies sévères multiétagées

Un pincement marqué des disques intervertébraux avec phénomènedu vide intradiscal est évocateur du diagnostic lorsqu’il estmultiétagé. Il s’y associe une ostéocondensation et une ostéophytosemarginale peu marquée des plateaux vertébraux adjacents. Uneossification progressive des disques avec formation de ponts osseux

31 Calcifications multiétagées intéressant les disquesdans leur ensemble.



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et oblitération des espaces intervertébraux peut s’observer et mimeparfois une spondylarthrite ankylosante, d’autant qu’une atteintesimilaire des articulations sacro-iliaques et de la symphyse pubiennepeut être associée [51]. L’ankylose rachidienne s’accompagnehabituellement d’une raréfaction osseuse. Des troubles de la statique(perte de la lordose lombaire et hypercyphose thoracique) sontprésents.

¶ Arthropathies extrarachidiennes bilatéraleset symétriquesL’atteinte des genoux (70 % des cas), des épaules (40 % des cas) etdes hanches (30 % des cas) se traduit par des remaniementsdégénératifs avec pincement articulaire et ostéocondensation sous-chondrale. L’atteinte est cependant sévère, le pincement volontiersglobal, l’ostéophytose modérée, et le collapsus des surfacesarticulaires fréquent, avec fragmentation osseuse à l’origine de corpsétrangers intra-articulaires. Des calcifications tendineuses et desbourses peuvent également s’observer. Il s’y associe une raréfactionosseuse, probablement par défaut d’utilisation.

DIAGNOSTIC POSITIF

Il repose sur la mise en évidence du brunissement des urines quel’on accélère en rajoutant de la soude ou de la liqueur de Fehling. Ledosage de l’excrétion urinaire de l’acide homogentisique,considérablement augmentée dans cette affection (1 à 20 g/j) alorsqu’elle est nulle à l’état normal, est en fait rarement réalisé en raisonde ses résultats inconstants.Il n’y a habituellement pas de syndrome inflammatoire biologiquedans cette affection.


¶ Calcifications discalesLes calcifications témoignant de dépôts de microcristauxd’hydroxyapatite sont habituellement centrales, globuleuses, etrarement multiétagées. Lorsqu’elles sont secondaires aux ankylosesspinales (spondylarthropathie ankylosante, hyperostose vertébrale,ostéosynthèse chirurgicale...), le contexte est habituellement biendifférent. Elles sont alors habituellement moins opaques que dansl’ochronose. Quant aux calcifications de PPCD, celles-ci prédominentà la périphérie des disques ; elles sont moins denses et rarementmultiétagées.

¶ Discopathies et arthropathies périphériquesochronotiquesLe principal diagnostic différentiel est l’arthrose. L’alcaptonurie s’endifférencie par un développement beaucoup plus précoce deslésions, l’atteinte de sites inhabituels (épaule, symphyse pubienne),une distribution rachidienne multiétagée, un aspect inhabituel dupincement articulaire (pincement fémorotibial latéral isolé ouatteinte symétrique des deux compartiments, pincement global dela hanche et de l’épaule), des anomalies extrêmement sévères avecune importante ostéocondensation, une fragmentation et des corpsétrangers intra-articulaires [51]. Cette sévérité est habituellementbeaucoup plus grande que dans l’arthrose. La production demultiples corps étrangers intra-articulaires est particulièrementcaractéristique, contrastant avec une ostéophytose peu ou nondéveloppée. Enfin, il n’y a pas d’anomalie tendineuse dansl’arthrose, à la différence de l’ochronose.L’aspect radiologique des ostéoarthropathies nerveuses peut êtresimilaire aux arthropathies ochronotiques, mais le contexte cliniqueet les articulations affectées diffèrent.L’ankylose rachidienne de la spondylarthrite ankylosante peutmimer l’ochronose mais les syndesmophytes sont cependantdifférents des ponts osseux de l’ochronose.

PHYSIOPATHOGÉNIELes pigments ochronotiques s’accumulent dans les chondrocytes, quiprésentent des signes de dégénérescence, et dans la matriceintercellulaire avec une affinité particulière pour les fibres de

collagène, altérant ainsi les propriétés biomécaniques du cartilage [13].La surface cartilagineuse présente un aspect fibrillaire et desérosions. Il s’ensuit une fragmentation et une dénudationprogressive du cartilage avec exposition de l’os sous-chondral quiest condensé. Les modifications de l’os sous-chondral sontcependant moins sévères que celles du cartilage. Le pigmentochronotique est présent mais ne semble pas perturber l’organisationdu tissu osseux, bien qu’il soit ostéoporotique, probablement à causedu défaut d’utilisation [13]. Au rachis, le pigment se dépose dans lecartilage hyalin des plateaux vertébraux.

Le pigment ochronotique peut également se déposer dans lesfibrocartilages, synoviales, tendons et ligaments, ainsi que dans letissu conjonctif de diverses structures anatomiques (cornée,cartilages costaux, bronchiques, trachéaux et laryngés, tympans,aorte, valves cardiaques, reins et prostate).

TRAITEMENT

Il n’existe pas, à l’heure actuelle, de traitement permettant decompenser le déficit enzymatique. Les régimes pauvres enphénylalanine et en tyrosine n’empêchent pas la synthèse endogèneet n’ont pas d’effet sur l’arthropathie ochronotique lorsqu’elle s’estdéveloppée. Le traitement est donc symptomatique (antalgiques,anti-inflammatoires non stéroïdiens, remplacement prothétique).

Maladie de Wilson

La maladie de Wilson (ou dégénérescence hépatolenticulaire) est uneaffection autosomique récessive du métabolisme du cuivrecaractérisée par une absence ou un dysfonctionnement del’adénosine triphosphatase de type P [60]. Il en résulte une absenceou une diminution de la céruléoplasmine, protéine vectrice ducuivre, et par conséquent une accumulation du cuivre dans diversorganes, notamment le foie et le cerveau.

CLINIQUE

La maladie de Wilson est rare, un peu plus fréquente chez leshommes. Les symptômes cliniques résultent de l’accumulation ducuivre dans le corps. L’âge de découverte de l’affection est variable,habituellement compris entre 5 et 40 ans. La manifestation cliniqueinitiale est hépatique dans 42 % des cas, neurologique dans 34 %,psychiatrique dans 10 % des cas et hématologique, endocrinienneou rénale dans moins de 10 % des cas. Plusieurs organes peuventêtre affectés au moment de la présentation clinique.

Chez les enfants, l’atteinte hépatique prédomine. Il peut s’agir d’unehépatite chronique, aiguë, fulminante, ou d’une cirrhoseasymptomatique. Chez les jeunes adultes, ce sont plutôt lessymptômes neuropsychiatriques (dystonie, dysarthrie,tremblements, troubles de la personnalité, anomalies cognitives) quidominent le tableau clinique. Ils résultent notamment de l’atteintedes noyaux gris centraux.

Les modifications oculaires sont caractéristiques de l’affection. Ils’agit des anneaux de Kayser-Fleischer, pigmentation jaune-brun dela partie supérieure et inférieure de la cornée. Ils sontparticulièrement évidents à la lampe à fente. Ces anneaux sonthabituellement présents chez les adultes mais peuvent être absentschez les enfants.

Une anémie hémolytique réactionnelle à la présence augmentée ducuivre dans le plasma peut également s’observer. La maladie rénaletubulaire se traduit essentiellement par des anomalies biologiques(aminoacidurie, protéinurie, phosphaturie, glycosurie, uricosurie).

L’atteinte articulaire est fréquemment asymptomatique et détectéepar les radiographies. Une douleur et une tuméfaction peuventcependant occasionnellement s’observer.



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Les signes radiographiques sont tardifs (20 à 40 ans) et associenttypiquement :

– une raréfaction osseuse (25 à 50 % des cas). Elle est surtoutapparente aux mains, pieds et rachis et peut être responsable defractures ; elle est probablement secondaire à la perte de calcium etde phosphore dans les urines ; une ostéomalacie, un rachitisme etun syndrome de Fanconi ont parfois été rapportés en associationchez ces patients [8, 19, 38] ;

– une chondrocalcinose. Particulièrement décrite au genou, elle esten fait rare et discutable ; si l’inhibition de la pyrophosphatase parl’accumulation de cuivre pourrait expliquer sa présence, il peutégalement s’agir d’une chondrocalcinose idiopathique, voire d’unemauvaise interprétation des fragments osseux particulièrementfréquents dans cette affection ;

– des arthropathies. Elles ont été rapportées aux genoux, mains,poignets, pieds, hanches, épaules, coudes et genoux et seraientprésentes chez la moitié des patients [39] ; elles peuvent se traduirepar un aspect irrégulier ou une fragmentation de l’os sous-chondralsusceptible de mimer une ostéochondrite, des irrégularités corticaleset proliférations osseuses des enthèses, notamment aux trochanters,et parfois des géodes sous-chondrales ; au rachis, l’aspect peut êtrecelui d’une maladie de Scheuermann.Par ailleurs, on signale en IRM la possibilité d’un hypersignal desganglions de la base du crâne en T1 (signal paramagnétique ducuivre) et d’un hypersignal en T2. Une atrophie et une myélinolysepontine ont également été rapportées [2].

DIAGNOSTIC POSITIF

Le diagnostic est habituellement porté sur l’association des donnéescliniques (anneau de Kayser-Fleischer, symptômes neurologiquestypiques) et biologiques (céruléoplasmine sérique diminuée, contenuen cuivre hépatique et urinaire augmenté) [17]. Des tests génétiquesmoléculaires sont maintenant standardisés pour tester les sujetsapparentés, mais cette analyse génétique reste cependant complexepuisque plus de 100 mutations ont été identifiées et la plupart desindividus sont hétérozygotes [34].


Il s’agit essentiellement de l’arthrose. Cependant, la répartitiontopographique des arthropathies (petites articulations de la main,notamment les articulations métacarpophalangiennes, le poignet), la

fragmentation osseuse et les irrégularités des surfaces osseuses sontinhabituelles dans l’arthrose. Les autres diagnostics différentiels sontl’ostéochondrite disséquante, la maladie de Scheuermann et lachondrocalcinose à cristaux de pyrophosphate de calcium.

TRAITEMENT

Un traitement précoce de chélation du cuivre est nécessaire pourprévenir les lésions hépatiques et cérébrales. Le choix dumédicament utilisé dépend du stade de la maladie et du type deprésentation [6]. Il s’agit du zinc, de trientine (en association ou nonau zinc), de tétrathiomolybdate [6, 58]. La D-pénicillamine est moinsprescrite à l’heure actuelle en raison de ses effets indésirables (lupus,syndrome néphrotique dans 20 à 25 % des cas) [ 6 1 ] . Unetransplantation hépatique doit en revanche s’envisager en cas dedéfaillance hépatique fulminante ou de réponse thérapeutiqueinsuffisante [68].

Cristaux de cholestérol

Au cours de la polyarthrite rhumatoïde, des cristaux de cholestérolsont fréquemment identifiés dans la membrane synoviale et leliquide articulaire. Ils sont plus rarement rapportés dans l’arthrose,la goutte, la spondylarthrite ankylosante ou le lupus, etexceptionnellement dans les hyperlipoprotéinémies. Il a étédémontré que l’injection intra-articulaire de ces cristaux nes’accompagnait que d’une inflammation synoviale relativementmodérée, à la différence des autres affections à microcristaux. Cescristaux de cholestérol sont donc susceptibles d’entraîner uneinflammation synoviale de bas grade, et peut-être des dommagescartilagineux.

Corticostéroïdes

Les préparations de corticoïdes pour injection intra-articulaire sontparfois des suspensions de microcristaux. Leur injection peut dèslors s’accompagner d’une exacerbation des symptômes avecrougeur, chaleur et tuméfaction de l’articulation. Ces manifestationsdébutent habituellement 1 à 3 jours après l’injection intra-articulaireet peuvent persister quelques jours. Elles sont rarement observées,mais l’injection de doses importantes de corticostéroïdes et lecaractère traumatique des injections peuvent en augmenter lafréquence.



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arthropathies à microcristaux (à l’exception des cristaux ur

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