artritis reumatoide
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Artritis reumatoideINSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HGZ 2A “FRANCISCO DEL PASO Y TRONCOSO”
MEDICINA INTERNA
LAURA SOFIA GARCIA LEE R1MI
Definición
Enfermedad inflamatoria crónica de etiología indeterminada que provoca una reacción inmune que incide sobre la sinovial articular que prolifera y destruye los tejidos cercanos a su alrededor.
Prevalencia 0.5% más frecuente en mujeres
Asociación a HLA DR4
Clínica
Predominio en articulacionesIncapacidad funcional grave que
disminuye esperanza de vida
Criterios para la clasificación de la artritis reumatoide de la American College of Rheumathology
1. Rigidez matutina durante al menos una hora al menos 6 semanas
2. Tumefacción de 3 o más articulaciones simultáneamente durante al menos 6 semanas
3. Tumefacción del carpo, articulaciones metacarpofalángicas o interfalángicas proximales durante 6 o más semanas
4. Tumefacción artiucular simétrica
5. Cambios radiológicos típicos en manos, deben incluir erosinoes o descalcificaciones inequívocas
6. Nódulos reumatoideos
7. Factor reumatoidesérico
Dx: 4 o más criterios
From Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. The 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for Rheumatoid Arthritis.
Manifestaciones extra articulares
Nódulos reumatoideos (20%)
Anemia multifactorial
Trombocitosis
Eosinofilia
Ganglios palpables en axilas, ingles y epitróclea
Incidencia de linfomas
Asociación asíndrome de Sjögren
Síndrome de Felty (AR + esplenomegalia + leucopenia)
Elevación de transaminasas
Enfermedad intersticial pulmonar (25%)
Derrame pleural y nódulos pulmonares
Manifestaciones extra articulares
Afección pericárdica, miocardits
Queratoconjuntivitis seca (30%)
Epiescleritis y escleritis
Compresión de nervios periférico(túnel del carpo y del cubital)
Luxación atlantoaccoidea causa síndrome de compresión medular
Amiloidosis
Vasculitis de pequeños vasos
Datos de laboratorio
Factor reumatoide presente en el 75% - 80%de los pacientes
Títulos altos se correlaciona con artritis destructiva y con enfermedad extraarticular.
Anticuerpos antipéptidos citrulinados cíclicos en el 75% con especificidad del 95%-100%
Reactantes de fase aguda se relacionan con actividad de la enfermedad
Líquido sinovial siempre debe estudiarse (inflamatorio con menos de 30,000 celulas/mm3 con predominio de PMN y glucosa ligeramente disminuida.
Datos radiológicos
Pinzamiento articular simétrico
Osteopenia yuxtaarticular
Erosiones
From Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. The 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for Rheumatoid Arthritis.
Índices de actividad en la artritis reumatoide
American Rheumatism Association
Recuento de articulaciones clínicamente activas (ausencia=0, presencia=1)
Temporomadubular
Esternoclavicular
Acromioclavicular
Hombro
Codo
Muñeca
Metacarpofalángicas (5)
Interfalángicas
IF proximales y distales (8)
Cadera
Rodilla
Tobillo
Tarso
Metatarsofalángica (5)
IF del primer ortejo o distales (4)
American College of Rheumatology
Clase I. Capacidad completa para realizar todas las actividades de la vida diaria
Clase II. Capacidad para realizar todas las actividades habituales, con limitación
Clase III. Capacidad para realizar el cuidado personal, con limitación para las actividades laborales y no laborales
Clase IV. Incapaz para realizar todas las actividades del cuidado personal.
Tratamiento
Objetivos del tratamiento
SintomáticoTratamiento del dolor y la inflamación
con AINES y corticoesteroides
CurativoFármacos modificadores dela
enfermedad
Guía clínica para el tratamiento farmacológico (GUIPCAR 2001 de la Sociedad Española de
Reumatología)
1. Todos los pacientes deben ser tratados con FAME
2. Todo paciente debe ser tratado con agentes antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos y/o analgésicos a dosis óptimas
3. Tratamiento inicial sin FAME previo= metotrexate
4. Metotrexate contraindicado en el embarazo, alcoholismo, hepatitis B o C y cirrosis, contraindicaciones relativas: insuficiencia renal, EPOC e infección activa.
5. Cloroquina o sulfasalazina en el caso de afección de menos de 6 articulacones y sin erosiones
6. Evaluar la respuesta y monitorizar toxicidad y el fracaso terapéutico en un plazo máximo de 3 meses y considerar cambio de tratamiento
Criterios de remisión clínica de la AR (ACR) Rigidez matutina no mayor a 15 minutos
Ausencia de fatiga
No existe dolor articular
Ausencia de dolor a la presión y al movimiento
Ausencia de tumefacción articular y de las vainas tendinosas
VSG <30mm/hra (mujeres) o <20mm/hra (hombres)
American College of Rheumatology recommendations for treatment of rheumatoid arthritis.2 A, Early disease
Metotrexato
Anifólico (inhibe enzima dihidrofolato reductosa), induce apoptosis de linfocitos T activadosy disminuye la producción de citocinas porinflamatorias, aumenta liberación de adenosina.
Metotrexato
1. Iniciar con 7.5 – 10 mg x semana durante 4 semanas, si persiste aumentar la dosis progresivamente a 15mg/semana hasta máximo 25mg repartidos en varios días a la semana.
2. Debe administrarse ácido fólico 5-10mg semanales 24-48hrs después del metotrexate.
Metotrexato
Efectos secundarios
Toxicidad digestiva Estomatitis, dispepsia, dolor abdominal, diarrea, náuseas, vómitos
Toxicicidad hematológica
Macrocitosis, citopenias de severidad variable
Toxicidad hepática Hipertransaminasemia leve, estatosis, necrosis focal, inflamación portal, fibrosis, cirrosis
Toxicidad pulmonar Neumonitis aguda o subaguda, hipersensibilidad, fibrosis intersticial, edema no cardiogénico, pleuritis, derrame pleural, nódulos
Infecciones Fúngicas,hepres zoster, P. jirovecii
Teratogenicidad Malformaciones congénitas, muerte fetal
Otros Rash, alopecia, nódulos, artralgias, cefalea, vértigo
Antipalúdicos
Cloroquina 250mg al día
Son los FAME más seguros
Efectos secundarios: molestias gastrointestinales, erupciones cutáneas, efectos neuromusculares, pérdida de visión por depósito en la retina
Realizar examen oftalmológico en mayores de 40 años cada 6-12 meses.
Ciclosporina A
Dosis de 2.5mg/kg/día aumentar 0.5mg/kg cada dos semanas hasta máximo 5mg/kg/día.
Efectos secundarios: nefrotoxicidad, hipertensión arterial
Contraindicado en: neoplasia activa, HAS no controlada, disfunción renal, infecciones o inmunodeficiencias.
Sulfasalazina
Dosis de 500mg – 1g cada 12hrs
Reacciones adversas frecuentes: neurológicas, gastrointestinales, hematológicas.
Terapias biológicas
Infliximab (Remicade 100mg)
Etanercept (Enbrel 25 y 50mg)
Adalimumab (Humira 40mg)
Anakinra (Kineret 100mg)
Rituximab (Mab Thera 100 y 500mg)
Abatacept (Orencia 250mg)
Infliximab
Remicade 100mg
Anticuerpo monoclonal vs TNF alfa
3mg/kg en perfusión IV durante 2 horas, dosis adicionales a las 2 y 6 semanas, luego cada 8 semanas.
Etanercept
Enbrel 25 y 50mg
Antagonista del TNF alfa.
Dosis subcutánea 25mg 2 veces por semana (separar cada 72hrs)
Adalimumab
Humira 40mg
Anticuerpo monoclonal humano dirigido contra el TNF alfa, dosis de 40mg en semanas alternas dosis única, subcutánea
Se expresa en células de ovario de hamster chino que se une específicamente al TNF y neutraliza función biológica al bloquear su interacción con los receptores p55 y p75
Rituximab
MabThera 100 y 500mg
Anticuerpo monoclonal quimérico murino/humano que se une específicamente al antígeno transmembrana CD20.
Dos perfusiones IV de 1000mg seguida de otra igual dos semanas después, a una velocidad de 50mg/hr durante los primeros 30 minutos luego aumenta máximo 400mg/hra.
Se debe dar tratamiento con metilprednisolona 100mg IV 30 minutos antes para reducir frecuencia e intensidad de reacciones agudas.
Leflunomida
Derivado isoxazol, inhibidor selectivo y reversible de la dihidroorotato deshidrogenasa (DHODH)
Bloquea el ciclo celular de los linfocitos T autoinmunes activados, deteniendo la proliferación linfocitaria,
Respeta otras líneas celulares
Inhibe la tirosinquinasa en los linfocitos T activados, que se ha relacionado con el bloqueo en la producción de anticuerpos de la clase IgG.
Leflunomida
Disminución de la expresión de moléculas de adhesión y de las metaloproteasas de la matriz
Bloqueo de la activación y expresión génica de factor nuclear kappa B y supresión de citoquinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral e interleuquinas 1 y 6)
Inhibición de la migración de neutrófilos e interferencia de la adhesión de leucocitos a células del endotelio vascular
Inhibición de la 5-lipooxigenasa y ciclooxigenasa 2
Leflunomida
Metabolismo hepático
Vida media de 15 y 18 días
Metabolito activo: A77 1726.
Dosis inicial: 100 mg diarios durante 3 días consecutivos seguidos de 20 mg/día
Máxima acción en 3-6 meses
Efecto evidente a las 4 semanas
Efectos colaterales: náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea (18%), elevación de transaminasas reversible y asintomática (10%), prurito y erupciones cutáneas (5%).
Leflunomida.
2.2 – 19% elevación de transaminasas
0.02% ameritaron hospitalización por hepatotoxicidadaguda
Si se combina con MTX la prevalencia es de 14-35% en cuanto a elevación de transaminasas.
Neumonitis inducida por leflunomida
Arthritis Res Ther. 2011; 13(Suppl 1): S3.
Reumatismo palindrómico
El reumatismo palindrómico (RP) es una rara entidad caracterizada por episodios recurrentes de mono u oligoartritis, asociados a periartritis, sin fiebre, de curso autolimitado, que no deja secuelas y responde rápidamente con anti-inflamatorios no esteroidales (AINEs).
Es bien conocido que un subgrupo de estos pacientes presenta un cuadro severo caracterizado por afección poliarticular, fiebre, curso prolongado y resistencia al tratamiento.
Criterios diagnósticos de reumatismo palindrómico
Historia de mínimo 6 meses de ataques súbitos, recurrentes de mono u oligoartritis con o sin afección de partes blandas
Observación de un ataque por el médico
Tres o más articulaciones afectadas en diferentes ataques
Ausencia de lesiones radiográficas
Exclusión de las otras formas de artritis
Diagnósticos diferenciales de reumatismo recurrente Artritis cristálicas (gota, pirofosfato cálcico, hidroxiapatita)
Artritis reactivas
Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad de Behçet
Hiperlipemia tipo II
Angioedema hereditario
Sinovitis eosinófilica
Hidrartrosis intermitente
Sarcoidosis
Fiebre mediterranea familiar
Enfermedad de Whipple
Policondritis recidivante
A. Duración de la enfermedad menor a 6 meses
B. Duración de la enfermedad de 6-24 meses
C. Duración de la enfermedad más de 24 meses
Tratamiento con biológicos en pacientes embarazadas
Los anticuerpos monoclonales atraviesan más fácilmente la membrana placentario con concentraciones iguales o mayores a las de la madre.
Tratamiento con biológicos en pacientes embarazadas
OTIS project no mostró anormalidades o malformaciones entre embarazos expuestos y no expuestos
Un estudio demostró asociación en uso de infliximab o etanercept en primer trimestre con anomalia VACTER (vertebral, anal, cardiaca, traqueal, esofágicas, renal)
Tratamiento con biológicos en pacientes embarazadas
La estructura molecular del agente biológico determina la cantidad que atraviesa la barrera transplacentaria.
Los anticuerpos monoclonales deben ser suspendidos antes de la semana 30.
No hay suficiente experiencia con abatacept, tocilizumab ni anakinra por lo que deben ser suspendidos antes del embarazo.