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CLÍNICA DEL DOLOR y U.D.A.
Hospital Universitario “Puerta del Mar” (CÁDIZ)
FRANCISCO M. COLLADO COLLADO
ASCENSOR ANALGÉSICOVs.
ESCALERA ANALGÉSICA
CLÍNICA DEL DOLOR
Hospital Universitario “Puerta del Mar” (CÁDIZ)
Escalera Analgésica OMS¹
Elaborada por la Organización Mundial de la Salud.
Versión final publicada en 1987. Es un esquema de probada eficacia en el
tratamiento del dolor oncológico. Cataloga a los analgésicos en tres
escalones según su potencia analgésica y no considera la intensidad o etiología del dolor.
1.- Ventafrida V. Strategies in the use of analgesic drugs for cancer peain. Abstracts of the
joint meeting of the European chapters of the International Association for the Study of
Pain. Abano Terme, 1983
2.- Ventafridda V, Saita L, Ripamonti C, De Conno F. WHO guidelines for the use of
analgesics in cancer pain. Int J Tissue React. 1985;7(1):93-96.
3.-Ventafridda V, Tamburini M, Caraceni A, De Conno F, Naldi F. A validation study of the
WHO method for cancer pain relief.Cancer. 1987 Feb 15;59(4):850-856.
Organización Mundial de la Salud Ginebra
CLÍNICA DEL DOLOR
Hospital Universitario “Puerta del Mar” (CÁDIZ)
Escalera analgésica OMSOrganización Mundial de la Salud
Ginebra
CLÍNICA DEL DOLOR
Hospital Universitario “Puerta del Mar” (CÁDIZ)
De la Escalera al Ascensor…
Rev. Soc. Esp. Del Dolor, Vol.9 Nº 5, Junio-Julio 2.002
“
“
CLÍNICA DEL DOLOR
Hospital Universitario “Puerta del Mar” (CÁDIZ)
El Ascensor Analgésico
CLÍNICA DEL DOLOR
Hospital Universitario “Puerta del Mar” (CÁDIZ)
Ascensor analgésico¹
Utilizar los analgésicos en función del grado de dolor.
Evitar recorrer los escalones, durante días e incluso semanas hasta que se alcance el alivio del dolor.
Mayor satisfacción y más rápido control del dolor.
Diferentes estudios avalan esta práctica clínica como eficaz y segura.
1.- Torres LM. De la escalera al ascensor. Editorial. Rev. Soc. Esp. Dolor. 9:
289-290, 2002
CLÍNICA DEL DOLOR y U.D.A.
Hospital Universitario “Puerta del Mar” (CÁDIZ)
NUESTRA EXPERIENCIA
CLÍNICA DEL DOLOR
Hospital Universitario “Puerta del Mar” (CÁDIZ)
Collado, F. and Torres, L. M. Asociación de Fentanilo TTS matricial + Citrato de Fentanilo Oral Transmucosa (CFOT), en
pacientes que no han recibido tratamiento previo con opioides y padecen dolor crónico intenso de etiología
osteoarticular: Haciendo realidad el Ascensor Analgésico. Rev. Soc. Esp. Dolor, Mayo 2007, vol.14, no.4, p.257-265
CLÍNICA DEL DOLOR
Hospital Universitario “Puerta del Mar” (CÁDIZ)
Collado F, Torres LM. Association of transdermal fentanyl and oral transmucosal fentanyl citrate in
the treatment of opioid naive patients with severe chronic noncancer pain.J Opioid Manag. 2008
Mar-Apr;4(2):111-5.
CLÍNICA DEL DOLOR
Hospital Universitario “Puerta del Mar” (CÁDIZ)
Incidencia de Dolor Crónico no Oncológico
Encuesta realizada en 46.000 personas de 16 paises (Reino Unido, España, Dinamarca, Irlanda, Francia, Polonia, Holanda, Suiza, Alemania, Suecia, Bélgica, Austria, Italia, Noruega, Finlandia e Israel), entre Octubre 2.002 y Junio del 2.003
Establecer la prevalencia del dolor crónico no oncológico y su incidendencia en la calidad de vida de los pacientes, tratamientos recibidos, grado de satisfacción, etc.
PAIN in EUROPE¹
1.-Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of
chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment.
Eur J Pain. 2006 May;10(4):287-333.
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PAIN in EUROPE (Prevalencia)
Un 19% de la población europea sufre dolor crónico.
La mayor incidencia se registra en Noruega, Polonia e Italia (25%). La menor en España (11%).
1/3 de los hogares europeos tienen al menos un miembro que padece de dolor crónico.
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PAIN in EUROPE
Casi la mitad de los pacientes manifiesta padecer un dolor constante. La mayor incidencia de este tipo de dolor se da en Holanda (62%), seguida de España (61%).
1/3 de los pacientes sufren de dolor durante las 24 horas del día, 365 días al año.
Los pacientes llevan con dolor crónico, una media de 7 años. Algunos (21%) más de 20 años.
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PAIN IN EUROPE (Tratamiento)
El 70% es tratado por su médico de Atención Primaria. En menor medida, por traumatólogos (27%), neurólogos-neurocirujanos (10%) y reumatólogos (9%)
Solo un 23% ha sido visto alguna vez por un especialista en tratamiento del dolor.
1/3 de los pacientes piensa que su medico no sabe como controlar su dolor.
1/4 de los pacientes denuncia que su médico muy rara vez le da importancia a la sintomatología dolorosa.
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Afectación de la calidad de vida(1)
1/3 de los pacientes manifiestan que están tan afectados por el dolor que ya no pueden aguantar más.
El tratamiento inadecuado del dolor, arruina la vida de los pacientes: afectando a su trabajo, su vida familiar y frecuentemente conduciendo a la depresión (en España se registra la máxima incidencia de depresión asociada).
1 de cada 6 reconoce haber deseado morir por la intensidad del dolor.
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Afectación de la calidad de vida(2)
“A veces, el dolor es tan intenso que desearía morir” (17%)
“El dolor me incapacita para cuidar de mí o de otros” (30%)
“Me siento solo ante mi dolor” (33%)
“Me hace sentir más viejo de lo que realmente soy” (34%)
“Ni me acuerdo de lo que era estar sin dolor”(38%)
CLÍNICA DEL DOLOR
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Afectación de la calidad de vida(3)
“No puedo desenvolverme con normalidad”(43%)
“Me impide pensar o concentrarme adecuadamente” (46%)
“Me hacer sentir inválido” (42%)
“Me hace sentir agotado continuamente”(49%)
“El dolor es el factor fundamental de mi enfermedad” (74%)
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Utilización de analgésicosen el Dolor Crónico, en Europa
AINEs Paracetamol Opioide débil Opioide Potente
45%
18%
24%
11%
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PAIN in EUROPE
El menor uso de opioides potentes se registra en Italia y España (1%). Donde más se usan es en Austria.
En la mitad de los pacientes se tardó en percibir un alivio adecuado unos 2 años (donde más tiempo en España).
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El Dolor en Nuestro Medio*
AINEs y/o Paracetamol Opioide débil Opioide Potente Nada
69 %
21 %
5 % 5 %
(*) TRATAMIENTOS AL ACCESO A LA CLÍNICA DEL DOLOR
*Collado, F. y Torres, L. M. Debemos hacer mucho más.
Editorial.Rev. Soc. Esp. Dolor, mar. 2005, vol.12, no.2, p.71-73.
CLÍNICA DEL DOLOR
Hospital Universitario “Puerta del Mar” (CÁDIZ)
Disyuntiva
Inconvenientes-Mayor incidencia
de efectos
secundarios.
- Riesgo de
abandono
terapéutico.
Beneficios
- Analgesia
brillante.
-Rápido alivio
del dolor.
Opioides
Mayores
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Consecuencias previsibles
Mareos
Nauseas y/o vómitos
Cefalea
Abandono
Terapéutico
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Hospital Universitario “Puerta del Mar” (CÁDIZ)
Cuestiones a considerar
¿Es ético demorar el uso de los analgesicos mas potentes
aunque ello prolongue el sufrimiento de los pacientes?1
¿Sería mejor iniciar de inmediato el tratamiento de
tercer escalón?2
¿Compensarían los beneficios analgésicos con la
mayor incidencia de efectos secundarios?3
¿las nuevas presentaciones de opioides mayores
con baja dosificación, pueden facilitar este recurso
terapéutico?
4
CLÍNICA DEL DOLOR
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¿Ascender del escalón 1 al 3?
OPIOIDES MAYORES
OPIOIDES MENORES
NO OPIODES
FENTANILO TTs Matricial
CLÍNICA DEL DOLOR
Hospital Universitario “Puerta del Mar” (CÁDIZ)
Fentanilo TTs tras AINEs*
Se estudian 215 pacientes (98 hombres y 117 mujeres). Edades comprendidas entre los 32 y los 75 años. Aquejados de dolor severo (VAS>8) no oncológico. Habían sido tratados con AINEs o habian tenido ínfimo
contacto con opioides débiles. Se inicia tratamiento con 12 μg/h de Fentanilo TTs, cada 72 h. A los 12 días, se inicia la administración Durogesic 25. Se asocia Citrato de Fentanilo Oral Transmucosa de (200 -
400 μg), para facilitar la titulación y tratar el dolor irruptivo. Cuando VAS>4 o se precisan más de 4 comp. de CFOT al día:
se aumenta la potencia del parche de Fentanilo TTs. Se exponen los resultados al mes 1, 3 y 6, de iniciar el
tratamiento.
1.- Collado F, Torres LM.Asociación de Fentanilo TTS matricial + Citrato de
Fentanilo Oral Transmucosa (CFOT), en pacientes que no han recibido tratamiento
previo con opioides y padecen dolor crónico intenso de etiología osteoarticular.
Haciendo realidad el Ascensor Analgésico. Rev. Soc. Esp. Dolor 4: 257-265; 2007
CLÍNICA DEL DOLOR
Hospital Universitario “Puerta del Mar” (CÁDIZ)
Modelo de tratamiento
CLÍNICA DEL DOLOR
Hospital Universitario “Puerta del Mar” (CÁDIZ)
Modelo de tratamiento
CLÍNICA DEL DOLOR
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El problema de los genéricos
- Álamo C. Irrupción de los genéricos en el campo de los opiáceos
potentes de liberación retardada. Rev Soc Esp Dolor. 2007;14:397-403
- Torres L.M., Collado F., et al Efectos de la intercambiabilidad de
fentanilo transdérmico. Rev. Soc. Esp. Dolor. Febrero 2009, vol.16, n.1,
pp. 21-28.
- Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. Practice committee
calls for brand name prescription for sr opioids. Pharmaceutical J.
2006;276:215
CLÍNICA DEL DOLOR
Hospital Universitario “Puerta del Mar” (CÁDIZ)
Etiología del dolor (n: 215)
Artrítis reumatoide
Hernia discal
Escoliósis
Neuralgia trigeminal
Sd. postlaminectomía
Aplast. vertebrales
Artrósis
Dolor vascular isquémico
Dolor central
51
42
34
22
21
18
9
6
4
8 PNP diabética
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Evolución del dolor (VAS medio)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Inicio 1º Mes 2º Mes 3º Mes 6º Mes
9,3
4,6
3,33,1
2,8
CLÍNICA DEL DOLOR
Hospital Universitario “Puerta del Mar” (CÁDIZ)
Pacientes con VAS>4
16,2 %
9,7 %
2,3 %
Mes 1 Mes 3 Mes 6
35
21
5
CLÍNICA DEL DOLOR
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Efectos secundarios (Primer mes)
0
10
20
30
40
50
60
Leve Moderado Severo
Cefalea Náuseas Estreñimiento Somnolencia
23
13
59
7
42
36
4
34
51
1
CLÍNICA DEL DOLOR
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Efectos secundarios (Tercer mes)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Leve Moderado Severo
Estreñimiento Somnolencia
53
96
40
25
2
CLÍNICA DEL DOLOR
Hospital Universitario “Puerta del Mar” (CÁDIZ)
Causas de retirada del tratamiento
Vómitos Sedación
7
3
3,25 %
1,39 %
2
0,93 %
Dermatítis
CLÍNICA DEL DOLOR
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Consumo de Fentanilo
0 50 100 150
Mes 1
Mes 3
Mes 6
25 50 75 100 > 100
94
64
41
84
102
122
37
41
39
8
112
CLÍNICA DEL DOLOR
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La asociación Fentanilo TTs y CFOT
La importancia de Durogesic Matrix®
- Su presentación matricial y en especial
la novedosa presentación de 12 microg
permiten una adecuada titulación.
- Mejor adhesividad, precocidad de acción y estabilidad de niveles plasmáticos.
- Escasas reacciones alérgicas.
- Tamaño muy reducido.
- Soporta el peso fundamental del tto.
CLÍNICA DEL DOLOR
Hospital Universitario “Puerta del Mar” (CÁDIZ)
La asociación Fentanilo TTs y CFOT
La importancia de Actiq®
- Es el fármaco ideal para tratamiento del dolor irruptivo (1,2).
- En la fase inicial de titulación juega un papel fundamental, para garantizar el alivio del dolor.
- Pasada la fase de titulación, los pacientes consumen una media de 1,4 comp./día.
1.- Portenoy R, Hagen N. Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics. Pain 1990;41: 273-81.
2.- F. Collado. “¿Que se puede hacer con el dolor intercurrente?”. Editorial. Rev. Soc. Española del Dolor
ISSN:1134-8446-Vol 11, nº4, pp. 181-183. 2004.
CLÍNICA DEL DOLOR
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El ¿problema? de la dependencia
Los opiodes mayores, crean dependencia y tolerancia, sin embargo ambos aspectos tienen muy poca importancia práctica, con los modernos preparados farmacológicos.
Cualquier tratamiento opioideo puede retirarse progresivamente*.
En muchos cientos de pacientes tratados con Fentanilo TTs, para dolor no oncológico, durante años, ninguno ha precisado dosis superiores a los 150 microgr/24 h.
LO QUE REALMENTE “CUELGA” ES EL ALIVIO DEL DOLOR.
(*) Collado F, Torres LM. Suspensión del tratamiento con morfina, tras administración
intradural prolongada. Rev. de la Soc. Española del Dolor. 1:40-42. 1.994.
CLÍNICA DEL DOLOR
Hospital Universitario “Puerta del Mar” (CÁDIZ)
Conclusiones
La calidad de los resultados analgésicos obtenidos y muy especialmente la aceptable incidencia de efectos secundarios: solo 12 pacientes (5,6%) tuvieron que abandonar el tratamiento, sugieren que Fentanilo TTs, en su presentación matricial, puede ser una valiosa alternativa terapéutica para aquellos pacientes que padeciendo un dolor severo, acceden a nuestras clínicas del dolor, habiendo sido tratados solo con AINEs o con pequeñas dósis de opioides débiles, sin necesidad de demorar el acceso a los opioides mayores y consiguiendo así un alivio del dolor, mas precóz.
El parche matricial y sobre todo, su nueva presentación de Fentanilo TTs 12μg/h., facilita de forma decisiva el proceso inicial de titulación.
CLÍNICA DEL DOLOR
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Ascensor Analgésico con otros opioides
Las nuevas presentaciones de dosificación reducida de los otros opioides mayores:
- Morfina de liberación sostenida 5 mg.
- Oxicodona lib. sost. (Oxycontin) 5 mg.
- Hidromorfona (Jurnista) 4 mg.
Permiten llevar a la práctica, de forma cómoda y efectiva la sistemática defendida al propugnar el Ascensor analgésico.
CLÍNICA DEL DOLOR y U.D.A.
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