Asincronas paciente -ventiladorLic. Vernica DubayEspecialista Cuidados Crticos SATIHospital JP Garrahan CABAveronicadubay@gmail.comCurso AVM Posadas 2015

RESISTENCIA DE LA VIA AEREAELASTICIDAD DEL SISTEMA RESPIRATORIOCARGAS RESISTIVASCARGAS ELASTICASRESISTENCIACOMPLIANCERESISTENCIA DE LA VIA AEREA

ELASTICIDAD DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Ecuacin del movimiento P vent + P mus = P E + P R

Cargas resistivas y elsticas

Controlador de flujo: Presin necesaria = volumen + flujo x R complianceControlador de presin: volumen = presin x compliance + flujo RSlo necesitamos hablar de volumen control o presin control

ClnicamenteEn personas sanas CRF semejante al VRDiferencias en patologas ej OCFA (crf > vr )

PA- PPL = P Transpleural Ppl Paw Pes equivalente a la P necesaria para insuflar el alveolo

Cuanto > es el descenso de la Pes durante la inspiracin > es el esfuerzo

PEEP intrnseca y / o descenso de la compliance

El ventilador es el encargado de ejercer PPL

P vent+ P vent = (c. elsticas x Vt)+ (c. resistivas x F) + PEEPi

Trigger de flujoEl ventilador mantiene un flujo de base continuo en el circuitoAl final de espiracin la presin alveolar es cero, no hay flujo.La contraccin de los msculos inspiratorios genera presin negativa, una parte del flujo es robada por el paciente, esa es la seal (sensibilidad seteada) para iniciar el ciclo

Trigger de presinAl final de la espiracin la presin alveolar es cero (no hiperinsuflacin) La contraccin de los msculos inspiratorios genera presin negativa descendiendo la presin en el circuitoEsa cada , que puede ser con o sin PEEP; es la seal (sensibilidad seteada) para iniciar la inspiracin

Trigger por presin Trigger por flujoEl flujo llega a ceroLa presin desciende (esfuerzo)Cada del flujo espiratorio (esfuerzo inspiratorio)

No se ve en curva de PAW

Disparo: sensibilidad por presin y por flujoNtese la diferencia de presin realizada en el disparo por flujo

Tipo de disparo: autodisparo

Asincronas implican disconfortCualquier diferencia significativa entre fases del ciclo o relacin entre esfuerzo y asistencia de fasedisparo tiempo inspiratorio

De disparo: retardo en la deteccin del esfuerzo esfuerzo ineficaz (sensibilidad) autodisparos

De tiempo inspiratorio: Ti cortos o largos

si el Ti del pte > Ti vent = 2 ciclos durante un Ti (< Te) si el Ti pte < Ti vent = aumento del Ti con cada del Te

Ti cortos y doble ciclado en VCV

AsincronasDe diferencias entre esfuerzo y asistencia:

VCV : depender del flujo seleccionadomuy bajo: sed de aire, aumento del esfuerzo muy alto: tos, incomodidad

VCP : an ms difciles de detectar respiracin rpida y superficial o cada de la FR y esfuerzos ineficaces

Esfuerzo no detectado ( ineficaz)Aumento transitorio del flujo

Autodisparo en VNI (no hay cada de la PES)

AsincronasRelacionadas con el seteo del ventiladorSensibilidad (en todos los modos)Velocidad de presurizacin : modos espontaneos (PS)Rise time lentos incrementan el trabajo respiratorio y el tiempo inspiratorioRise time muy altos podran conducir a esfuerzos ineficaces si hay hiperinsuflacin dinmicaIntensidad de la asistencia : presin de soporte baja llevara a aumento de la Fr una alta a hiperventilacin (alto Ve) o aumento del Ti con caida del TeModalidad de ciclado: ciclado por tiempo es fijo ciclado espiratorio en PS Condensacin de agua en las tubuladurasFugas en VNI

Factores de riesgoPacientes EPOC con baja capacidad de generar presin inspiratoria (baja Pimax) asociada a hiperinsuflacion dinmicaAlteraciones del sensorioAlcalosis respiratoria/ alto HCO3Na inhibicin driveVolumen corriente elevadoModos ciclados por tiempoBaja PaO2/FiO2 que incremente el esfuerzo

Qu hacer?Sincrona es el objetivoAdaptar en lo posible el seteo a las necesidades del pacienteValoracin clnica continuaNuevos modos ? Ventilacin asistida proporcional- NAVALa evaluacin y ajuste de la sedoanalgesia deben ser protocolizadas

*Para quitar al sistema toracopulmonar del estado de reposo (CRF) y por lo tanto ventilar hace falta aplicarle una fuerza externa. Esta es generada normalmente por la accion de la bomba muscular. Artificialmente se puede lograr aplicando presion supraatmosferica en las vias aereas o infraatmosferica alrededor del torax. Cualquiera sea el modo de generacion de la fuerza desequilibrante esta debe vencer la resistencia que opone el aparato respiratorio a la ventilacion.