asma bronquial karen y. valle ruiz dra. pamela vázquez dra. claudia vargas dr. eduardo bonnin

Asma BronquialKaren Y. Valle RuizDra. Pamela VázquezDra. Claudia VargasDr . Eduardo Bonnin

Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea.

Caracterizada por episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos.

Obstrucción variable frecuentemente reversible espontáneamente o con tratamiento

Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008

Es una de las enfermedades crónicas más comunes en el mundo, se estima que existen 300 millones de personas que la padecen.

Su prevalencia va en aumento en varios países, principalmente en la población infantil y países industrializados.

Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:21 2226-2233

Se calcula que entre el 4 y 5% de la población de los Estados Unidos está afectada.

México la prevalencia es del 8% en niños escolares*

Se produce a cualquier edad pero es más frecuente en los primeros años de la vida.

La mitad de los casos aparecen antes de los 10 años.


En la infancia existe una relación varones/mujeres de 2:1 que se iguala a los 30 años.

Otra tercera parte antes de los 40 años (más común en mujeres).

Prevalencia en México 7%.


En México se calcula que el 3.3% de la población tiene asma.

Causa alrededor de 4,000 muertes al año.


Los factores de riesgo para asma han sido clasificados como:

Factores del huésped.- Son aquellos que predisponen a los individuos a protegerlos o a desarrollar asma.

Factores ambientales.- Son aquellos que actúan sobre los individuos susceptibles o predispuestos y que precipitan las exacerbaciones de asma y/o causan la persistencia de los síntomas.


Predisposición Genética Atopia Hiperreactividad de la vía aérea. Género Raza


Alérgenos en casa Ácaro

(Dermatophagoides pteronyssinus)

Animales Hongos, mohos y

levaduras


Alérgenos externos Polen Hongos mohos y

levaduras Estado socioeconómico Tamaño de la familia Dieta y fármacos Tabaquismo pasivo

Contracción del músculo liso de la vía aérea

Edema y congestión de la pared de la vía aérea

Taponamiento de la luz de la vía aérea por el moco y el exudado inflamatorio

Remodelamiento de la pared de la vía aérea

Holgate,S.T. The mechanisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults, Lancet 2006; 368: 780–93

Contracción del músculo liso

• Síntomasinmediatos

• Sibilanciasepisódico

Inflamación

Síntomas crónicos

• SibilanciasHiperrespuesta

bronquial

MastocitoHistamina, leucotrienos

Alérgeno linfocito B

Producción IgE

Fuente: Asma- Mecanismos básicos y manejo clínico

Leucotrienos

IL-4

IL-5linfocito T

Proteínas básicas

Eosinófilo


Moderada Persistente


CLASIFICACIÓN DE GRAVEDADCLASIFICACIÓN DE GRAVEDADCLASIFICACIÓN DE GRAVEDADCLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD

CLASIFIQUE LA SEVERIDADCaracterísticas Clínicas antes del Tratamiento

SÍNTOMASSÍNTOMAS SíntomasNocturnos

VEF1 or PEF

Asma

Grave Persistent

eAsma

Moderada Persistente

Asma

Leve Persistente

Asma

Intermitente

Continuos

Actividad física limitada

Diarios, crisis que afectan la actividad y el sueño

> 1 vez / semana pero < 1 vez / día.

< 1 vez / semana

Exacerbaciones de corta duración

Frecuentes

> 1 vez / semana

> 2 veces / mes

2 veces al mes2 veces al mes

60% del predicho

Variabilidad > 30%

60 - 80% del predicho

Variabilidad > 30%

80% del predicho

Variabilidad 20 - 30%

80% del predicho

Variabilidad < 20%

La presencia de un característica de gravedad es suficiente para ubicar al paciente en esa categoría

Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October

Características Controlada(todos los criterios)

Parcialmente controlada

(cualquier criterio)

Descontrolada

Síntomas diurnos 2 ó menos

por semana

Mas de 2

por semana

3 ó mas criterios de la “parcialmente controlada” en

cualquier semana

Limitación de

la actividadesNinguna Cualquiera

Síntomas nocturnos Ninguna Cualquiera

Necesidad de medicamento

de rescate

2 ó menos

por semana

Mas de 2

por semana

Función pulmonar (FEM ó VEF1)

Normal<80% del predicho

en cualquier día

Exacerbación Ninguna 1 en 1 año 1 en 1 semana

Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October

Eosinófilos en moco y sangre

Se basa en la presencia de síntomas

Espirometría y flujo pico

Gradúan la gravedad y confirman el diagnóstico

Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675

Los síntomas del asma consisten en la triada de: Disnea Tos Sibilancias espiratorias* Dolor Torácico

NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009

Típicamente podemos encontrar:

Datos clínicos de atopia

Mucosa nasal hiperémica con mucosidad hialina o grisácea.

Orofaringe hiperémica con descarga retronasal


Tórax con hiperinflación, movimientos ventilatorios disminuidos con espiración prolongada, sibilancias, estertores

Datos de insuficiencia respiratoria: uso de musculatura accesoria, polipnea, cianosis, ansiedad, taquicardia

Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA;)

Los datos radiológicos son inespecíficos pero pueden haber datos en relación a un Sx. de Rarefacción pulmonar con broncograma aéreo.


En fase de mantenimiento suele ser normal.

Durante la crisis puede seguir el siguiente orden:

Alcalosis respiratoria Normal Acidosis respiratoria (fatiga muscular)


Revelan un patrón obstructivo, que mejora inmediatamente con los broncodilatadores

- FEV1: Disminuido- FVC: Disminuida pero en menor medida- FEV1/FVC: menos del 80%

O'Byrne, P., et al Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2007

FEV1

FVC

PEF

2.61

5.25

6.49

Pre

CRITERIOS DE REVERSIBILIDADCON BRONCODILATADOR

> 12 y 200 mL en FEV1 o FVC

3.95

6.08

9.64

51% (1.34 mL)

16% (0.830 mL)

49%

Post

2

6

10

2 4 6

Vol ( L )

Flo

w (

L/s

)


Lograr y mantener la mejoría de los síntomas

Prevenir las exacerbaciones

Mantener una buena función pulmonar: PEF o VEF1

Permitir realizar actividades diarias

Prevenir obstrucción irreversible de la vía aérea.


β2agonistas de acción corta (Salbutamol)

β2 agonistas de acción prolongada (Salmeterol y Formoterol)

Corticoesteroides inhalados (Beclometasona, Budesonida)

Antileucotrienos (Montelukast)


Corticoides sistémicos

Anti colinérgicos (Bromuro de ipatropio)

Teofilinas de acción prolongada (En desuso)

Cromonas (Cromoglicato: Asma inducida por ejercicio)


0.5 0.5 mg/Kg/díamg/Kg/día

Leve ModeradaP E R S I S T E N T E

Grave

Prednisona

Budesonide o

fluticasona

Salbutamol

inhalado

Las vecesnecesarias

Las vecesnecesarias

1000400 µg/día

2 sem 1600-

2000 µg/día

Las vecesnecesarias

Las vecesnecesarias

400 200 µg/día

2 sem

INTERMITENTE

Tratamiento escalonadoTratamiento escalonadoASMAASMA


NIVEL DE CONTROL TRATAMIENTO

controladomantener y encontrar el mejor nivel de control

parcialmente controlado

considerar subir de nivel hasta alcanzar el control

sin control subir de nivel hasta controlar

exacerbación tratamiento de la exacerbación

Educación en Asma

Control Ambiental

β2 –agonistapor razón necesaria

β2 –agonista de acción rápida prn

SELECCIONE UNO

SELECCIONE UNO

SELECCIONE UNO O MAS

SELECCIONE UNO O AMBOS

Dosis bajas de esteroides

inhalados (EI)

Dosis bajas de esteroides inhalados mas B2 de acción prolongada

Dosis moderada EI más B2 de acción

prolongada

Dosis baja de esteroide oral

En niños ≤ de 6 años: dosis

moderada de EI

AntileucotrienosDosis

moderada EI AntileucotrienosAnticuerpos

Anti-IgE

Dosis bajas de EI más

antileucitrienos

teofilina de liberación lenta

Dosis bajas de EI más teofilina de liberación lenta

Tomado de: http://www.ginaathsma.org







Educación en Asma

Control Ambiental



SELECCIONE UNO

SELECCIONE UNO




inhalados (EI)



prolongada



moderada de EI



Anti-IgE


antileucitrienos









Educación en Asma

Control Ambiental



SELECCIONE UNO

SELECCIONE UNO




inhalados (EI)



prolongada



moderada de EI



Anti-IgE


antileucitrienos



Tomado de: http://www.ginaathsma.org

2 agonistas VO (No utilidad) 2 agonistas Acción rápida y sostenida e inhalada

Asma moderada Severa

Mecanismo de acción: Relajación del musculo liso bronquial por actividad de la adenilciclasa intracelular, inhiben liberación de mastocitos, disminuye la permeabilidad vascular


Efectos adversos:

1. Taquicardia (< 30 minutos)

2. Temblor de músculos esqueléticos

3. Hipocalemia

4. Aumento del ácido láctico

5. Cefalea


Prevención de síntomas en periodos prolongados, supresión , reversión y control de la inflamación.

Vía inhalada Control a largo plazo

Reducen la hiperreactividad

Capacidad protectora para evitar la pérdida en número y función de los receptores b adrenérgicos


Vía inhalada: Vía inhalada: Permite el control de la enfermedad sin supresión adrenal ni efectos sistémicos

Ejemplos:1. Budesonida2. Dipropionato de beclometasona3. Fluticasona


Vía Oral: Vía Oral: Se utilizan cuando la enfermedad no se controla con pautas habituales y en agudizaciones graves

1. Prednisona2. Prednisolona


Vía intravenosa: Indicada en las exacerbaciones graves

1. Hidrocortisona2. Prednisolona


Beclometasona 200-500 100-200

500-1000 200-400 >1000 >400

Budesonida 200-600 100-200

600-1000 200-400 >1000 >400

Budesonida

Nebulizado

250-500

500-1000

>1000

Ciclesonida 80 – 160 80-160

160-320 160-320 >320-1280 >320

Flunisolida 500-1000 500-750

1000-2000 750-1250 >2000 >1250

Fluticasona 100-250 100-200

250-500 200-500 >500 >500

Mometasona 200-400 100-200

400-800 200-400 >800-1200 >400

Triamcinolona 400-1000 400-800

1000-2000 800-1200 >2000 >1200


1. Supresión adrenal a dosis altas

2. Disfonía

3. Tos

4. Irritación faríngea

5. Candidiasis oro faríngea


Estabilizador de células cebadas Vía Inhalada

Acción sobre células inflamatorias

Interacción con los nervios sensoriales

Reduce la hiperreactividad bronquial

Inhibe la respuesta inmediata al alérgeno y la obstrucción aguda tras la exposición al aire frío y ejercicio


1. Ketotifeno2. Terfenadina3. Loratadina4. Astemizol

Reducen la respuesta inmediata bronco constrictora al alérgeno y al ejercicio ( donde intervienen las células cebadas)

Rinitis alérgica (exacerbador de asma)


1. Montelukast2. Zafirlukast

Acción antiinflamatoria Vía Oral

Agonistas del receptor de los cisteinil-leucotrienos moléculas involucradas en la reacción inflamatoria alérgica


Bloquean la respuesta aguda bronco constrictora útiles en asma inducida por esfuerzo.

Eficacia en mono terapia en asma leve Niños

Asma Persistente moderado para reducir la dosis de corticoide inhalado.


Más Frecuentes1. ERGE2. EPOC3. Bronquiectasias4. Hiperreactividad

bronquial transitoria5. Disfunción de cuerdas

vocales6. Insuficiencia cardiaca7. Obesidad 8. Trastornos del sueño9. Tuberculosis

Menos frecuentes1. Sarcoidosis2. Síndrome Carcinoide3. Bronquiolitis4. Síndrome

hipereosinofílico 5. Aspergilosis6. Fibrosis Quística7. Deficiencia de IgG8. Síndrome Chrug-Strauss9. Deficiencia de α-1

antitripsina





Mackay I, Fred R. “Asthma” N ENGL J MED , 344, 2001: 350-362



asma bronquial karen y. valle ruiz dra. pamela vázquez dra. claudia vargas dr. eduardo bonnin

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