aspect normal et pathologique de l'electrocardiogramme

L’ELECTROCARDIOGRAMME

Aspects normal et pathologiqueDr Rémi TANAZACQ

ECG normal : l’activation cardiaque normale

Cœur=organe automatique Automatisme lié à des cellules spécialisées Propagation d’une activité électrique

activité contractile L’ensemble de ces cellules = tissu nodal Tissu nodal composé de ≠ structures

anatomiques permettant la propagation de l’activité électrique des oreillettes vers les ventricules

ECG normal : l’activation cardiaque normale

ECG normal : l’activation cardiaque normale 2 L’activité électrique démarre du nœud

sinusal (OD, pied de la VCS) Propagation de proche en proche dans les

Oreillettes Nœud atrio-ventriculaire :

ralentissement de la conduction Faisceau de His qui se divise en 2

branches D et G Réseau de Purkinje pour gagner enfin le

myocarde

ECG normal : l’activation cardiaque normale 3

ECG normal : Technique d’enregistrement

Enregistrement sur papier millimétré Déroulement à vitesse constante = 25mm/s 1

mm=0,04 sec 10 mm = 1mV , soit 1 mm = 0,1 mV

ECG normal : Technique d’enregistrement 2 Mise en place des électrodes:

4 sur les membres = Dérivations périphériques Bras D Rouge Jambe D Noir Jambe G Vert Bras G Jaune

Ces 4 électrodes permettent d’enregistrer 6 dérivations

Rien Ne Vas Jamais

ECG normal : Technique d’enregistrement 3 6 sur le Thorax = Dérivations précordiales

ECG normal : Technique d’enregistrement 4

Conditions d’enregistrement:

Électrodes placées en contact avec la peau avec un gel conducteur ou de l’eau

Patient couché sur le dos Détendu éviter les contractions musculaires (parasites)

ECG normal : Lecture l’enregistrement de l’activité électrique du cœur

à partir des différentes dérivations (enregistre chacune une « partie » du cœur).

Enregistre successivement : dépolarisation auriculaire (L’onde P) La repolarisation auriculaire (non vue) Le ralentissement du NAV (l’espace PR) La dépolarisation ventriculaire (Polyphasique =

Complexe QRS) La repolarisation ventriculaire (Le segment ST et

l’onde T) Le tout est suivi par un « repos » électrique = La ligne

de base isoélectrique.

ECG normal : Lecture 2


valide que si l'appareil est correctement étalonné et les électrodes correctement positionnées.

Analyse du rythme: Régularité Fréquence des ondes P et des QRS En cas d’arythmie ou de bradycardie ne pas hésiter à

enregistrer des épisodes suffisamment longs analyse ensuite de l'axe, l'amplitude, la durée et

la forme des différents complexes P et QRS. Enfin, on étudie la repolarisation ventriculaire,

sans omettre de mesurer l'espace Q-T

Troubles du rythme et de la conduction : Quelques définitions Troubles du rythme : trouble de la fréquence

ou de la régularité des battements cardiaques. Le rythme cardiaque normal varie entre 60 et 100 pulsations par minute au repos.

Tachycardie : accélération de la fréquence des battements du cœur au-delà de 100 pulsations/mn

Bradycardie : ralentissement des battements du cœur en dessous de 60 pulsations/mn

Arythmie : irrégularité des battements cardiaques quelque soit sa fréquence (il existe ainsi la tachyarythmie et la bradyarythmie)

Les troubles de la conduction: le bloc sino-auriculaire

Définition : « panne » de décharge du noeud sinusal

Description : Il manque une onde P (et donc un QRS derrière)

Les troubles de la conduction: le bloc sino-auriculaire

Causes : « vieillissement » du cœur, parfois iatrogène (les drogues comme les béta-bloquants, certains Ca-bloqueurs).

Symptômes : Lipothymies, faiblesse, absence d’accélération de la fréquence cardiaque à l’effort

Traitement : Arrêter les drogues (si iatrogène), parfois stimulateur cardiaque (pacemaker).

Les troubles de la conduction:le bloc auriculo-ventriculaire

Définition : Ralentissement de la conduction entre l’oreillette et le ventricule au niveau du noeud auriculo-ventriculaire.

Description : 3 degrés de BAV BAV de 1° degré:

chaque onde P donne un QRS avec un intervalle PR allongé > 200 ms (valeur normale comprise entre 120 et 200 ms)

Symptômes : aucun, découverte fortuite le plus souvent.

Traitement : aucun

Les troubles de la conduction:le bloc auriculo-ventriculaire BAV1


BAV 2° : Il y a plus d’onde P que de QRS avec relation entre certaines ondes P et certains complexes QRS. De 2 types :

BAV de type Mobitz 1 ou Luciani-Wenckebach:La conduction entre l’oreillette et le ventricule se fait de plus en plus lentement l’espace PR s’allonge progressivement. Au bout d’un certain temps, l’onde P ne conduit plus = onde P bloquée (sans complexe QRS derrière), et cela recommence. Causes : Variées : « Vieillissement » du cœur, iatrogène, IDM… (parfois LW nocturnes physiologiques)Symptômes : de rien à quelques lipothymies.Traitement : rien le plus souvent.

Les troubles de la conduction:le bloc auriculo-ventriculaire BAV Mobitz I ou LW


BAV de type Mobitz 2 :La conduction entre oreillette et ventricule se fait bien (PR normal) le plus souvent et parfois se bloque : Onde P bloquée (pas de QRS derrière).Causes : variées (Mobitz 2 = jamais physiologique). Vieillissement Symptômes : Lipothymies, rarement plusTraitement : PM

Les troubles de la conduction:le bloc auriculo-ventriculaire BAV Mobitz II


BAV3° (ou BAV complet) : Il y a plus d’onde P que de QRS et, surtout,il n’y a plus aucune relation entre les ondes P et les complexes QRS = dissociation AV Causes : « vieillissement », l’IDM, rarement

iatrogène. Symptômes : lipothymies, syncope à

l’emporte pièce. Traitement : Pacemaker sauf si IDM

inférieur : attendre (régresse le plus souvent)

Les troubles de la conduction:le bloc auriculo-ventriculaire BAV 3°

Les troubles de la conduction:Les troubles de conduction intraventriculaire

Définition et description: Elargissement des complexes QRS (> 120 ms) (Nl<120ms)

BBD : Bloc dans la branche droite du faisceau de His

Les troubles de la conduction:Les troubles de conduction intraventriculaire

BBG : Bloc dans la branche gauche du faisceau de His

Les troubles du rythme:Les extrasystoles Définition: Dépolarisations anticipées et

ectopiques d’une partie ou de la totalité du cœur, suivi le plus souvent d’une « pause » = le repos compensateur

3 types d’ES selon le point de départ: L’extrasystole auriculaire = onde P’

prématurée/complexe d’origine sinusale L’extrasystole jonctionnelle = complexe QRS

prématuré/QRS d’origine sinusale de morphologie le plus souvent identique au complexe normal sans onde P’ devant

L’extrasystole ventriculaire = complexe QRS prématuré/QRS d’origine sinusale, de morphologie large (excitation asynchrone des 2 ventricules)

Les troubles du rythme:Les extrasystoles2

Les troubles du rythme:Les extrasystoles 3

Les troubles du rythme:La fibrillation auriculaire

Définition: Désorganisation complète de l’activité électrique des oreillettes

Description: Désorganisation de la ligne de base de l’ECG avec perte de l’onde P remplacée par des ondes F (activité fibrillatoire)

Les troubles du rythme:La fibrillation auriculaire 2

Conséquences : baisse du débit cardiaque, inadaptation de la fréquence ventriculaire à l’effort, aggravation d’une cardiopathie ventriculaire sous-jacente et risque de caillot (AVC, embolie...)

Traitement : difficile : tenter de régulariser l’oreillette (antiarythmique, cardioversion). Si échec, contrôler la fréquence ventriculaire et anticoagulants.

Les troubles du rythme:Autres tachycardies d’origine atriale

Le Flutter, les tachycardies atriales

Les troubles du rythme:Les tachycardies « jonctionnelles» Il s’agit d’un « court-circuit » qui utilise

un faisceau accessoire le + souvent soit dans la jonction auriculo-ventriculaire :

tachycardie par réentrée intranodale soit à distance du noeud AV : tachycardie sur

faisceau de Kent

Les troubles du rythme:Les tachycardies «jonctionnelles»

Les troubles du rythme:Les tachycardies ventriculaires

Définition: Tachycardie qui nait en dessous de la bifurcation du faisceau de His

Description: Tachycardie à complexes larges

Les troubles du rythme:Les tachycardies ventriculaires 2

Grave, risque de décès, surtout si cardiopathie associée (pronostic bon si TV sur cœur sain)

Traitement : CEE, Antiarythmiques, ablation, défibrillateur implantable, (chirurgie)

Les troubles du rythme:La fibrillation ventriculaire

Définition: contraction anarchique des ventricules qui perdent toute efficacité hémodynamique => mort du patient sauf si défibrillation rapide.

L’infarctus du myocarde Occlusion d'une artère coronaire

(athérosclérose) Nécrose ischémique d'une partie du myocarde

≠ aspects ECG en fonction: De l’artère coronaire atteinte Du niveau de l’occlusion sur cette artère Du délai de réalisation de l’ECG

L’infarctus du myocarde Quelques definitions:

Ischémie = atteinte de l’onde T Lésion = atteinte du segment ST

Ischémie sous epicardique = T- Ischémie sous endocardique = T+ Lésion sous epicardique = sus décalage ST Lésion sous endocardique = sous decalage ST

L’infarctus du myocarde Diagnostic topographique:

Territoire inférieur = DII DIII aVf

Territoire anterieur = V1 à V4-V5

Territoire lateral = DI aVl V5 V6

L’infarctus du myocarde :évolution en fonction du temps Le signe le plus précoce est la lésion sous épicardique =

sus décalage du segment ST Image en miroir associée Normalisation du ST en 48H à 3 semaines

L’infarctus du myocarde :évolution en fonction du temps Apparition d’une onde Q, plus tardive (après 18 à

24 heures d’évolution) L’onde Q est définitive

L’infarctus du myocarde :évolution en fonction du temps Ischémie sous épicardique ( T-) à H 72 Peut durer qqs mois voire toute la vie

L’infarctus du myocarde:autres exemples

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