auditoria de la calidad del registro
TRANSCRIPT
AUDITORIA DE LA CALIDAD DEL REGISTRO ASISTENCIAL DEL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA
– TOPICO DE PEDIATRIA DEL HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA
Servicio de Emergencia Pediatrica
OBJETIVOS
• Auditar la calidad de los registros asistenciales en el servicio de Emergencia Pediátrica.
• Determinar las NO conformidades en los registros asistenciales.
METODOLOGIA• Es un estudio transversal, en el cual se auditaron las historias clínicas de los pacientes atendidos en el
servicio de Emergencia Pediátrica en el mes de Junio de 2012, teniendo como marco muestral el total de las altas hospitalarias en dicho período.
• Los datos se recolectaron en una ficha pre-establecida elaborada según la NT N° 022 – MINSA / DGSP – V.02: Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica.
• Se realizó un muestreo aleatorio.
1517altas
TamañoMuestral
102
IC 95%
Error muestral: 10%
METODOLOGIADOMINIOS EVALUADOS
1. Orden y Pulcritud
2. Anamnesis
3. Examen Físico
4. Plan de Trabajo
5. Diagnóstico
6. Tratamiento
7. Notas de Evolución Médica
8. Nota de Ingreso de Enfermería
9. Notas de Evolución de Enfermería
10. Hoja de Control de Medicamentos
11. Gráfica de Signos Vitales
12. Hoja de Balance Hídrico (Cesáreas)
13. Consentimiento Informado (Procedimientos Obstétricos)
14. Orden de Intervención Quirúrgica
15. Reporte Operatorio (Cesáreas)
16. Nota de Ingreso de Obstetriz
17. Notas de Evolución de Obstetriz
18. Formato Ob – 3
19. Formato Ob – 4
20. Formato Ob – 5 (Puerperio)
21. Formato Ob – 5ª (Hoja de Identificación Pelmatoscópica)
22. Formato Ob – 6 (Epicrisis Obstétrica)
23. Presencia de CLAP
159 ítems
NotaObstétrica
METODOLOGIAVariables Dicotómicas
• Calificación de Variables Dicotómicas– No registra: 0– Registra: 1
• Presencia de CLAP– No registra: 0– Registra: 2
VARIABLES DICOTOMICAS
Anamnesis (Nota Obstétrica)
Examen Físico (Nota Obstétrica)
Plan de Trabajo (Nota Obstétrica)
Diagnóstico (Nota Obstétrica)
Nota de Ingreso de Enfermería
Gráfica de Signos Vitales
Consentimiento Informado (Procedimientos Obstétricos)
Orden de Intervención Quirúrgica
Reporte Operatorio (Cesáreas)
Nota de Ingreso de Obstetriz
Formato Ob – 3
Formato Ob – 4
Formato Ob – 5 (Puerperio)
Formato Ob – 5ª (Hoja de Identificación Pelmatoscópica)
Formato Ob – 6 (Epicrisis Obstétrica)
Presencia de CLAP
METODOLOGIA
• Calificación de Variables No Dicotómicas– No registra: 0– Registro parcial (< 80%): 1– Registra ≥ 80%: 2
VARIABLES NO DICOTOMICAS
Orden y Pulcritud
Tratamiento
Notas de Evolución Médica
Notas de Evolución de Enfermería
Hoja de Control de Medicamentos
Hoja de Balance Hídrico (Cesáreas)
Notas de Evolución de Obstetriz
METODOLOGIA
Puntaje Total: 195 puntos equivalente al 100%
Meta Esperada Conformidad de ítems de las
historias clínicas ≥ 80%
RESULTADOS
Tipos de Parto
57%
43%
Parto Normal Cesárea
RESULTADO GENERAL
La conformidad de los ítems de las 75 historias clínicas auditadas fue 68.8%
RESULTADOS GENERALES SEGÚN DOMINIOS
76.088.0
100.0
100.038.7
95.073.6
17.265.4
85.2
97.049.4
45.546.5
88.447.2
78.795.2
95.070.0
95.6
46.398.7
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
Orden y Pulc ritud
A namnes is
Examen Fís ic o
Plan de Trabajo
Diagnós tic o
Tratamiento
Notas de Evoluc ión Médic a
Nota de Ingres o de Enfermería
Notas de Evoluc ión de Enfermería
Hoja de Control de Medic amentos
Gráfic a de S ignos V itales
Hoja de Balanc e Hídric o
Cons entimiento Informado
Orden de Intervenc ión Quirúrgic a
Reporte Operatorio
Nota de Ingres o de Obs tetriz
Notas de Evoluc ión de Obs tetriz
Formato Ob-3
Formato Ob-4
Formato Ob-5
Formato Ob-5A
Formato Ob-6
CL A P
ORDEN Y PULCRITUD(76%)
54.0
90.7
85.3
16.7
66.7
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
1. Orden de los form atos en lahis toria clínica s egún norm a
2. P ulcritud (Aus encia deenm endaduras o us o de liquid
paper)
3. L etra leg ible para el inves tig ador
4. Us o adecuado de abreviaturas ys ig las
5. Us o de form atos s egún norm a
NOTA OBSTETRICA
49%
51%
SI NO
ANAMNESIS - NOTA OBSTETRICA(88%)
100.0
73.0
100.0
48.6
97.3
100.0
97.3
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
1. Fec ha y hora
2. S íntomas y s ignos princ ipales
3. Relato c ronológic o de la enfermedad
4. Func iones biológic as (apetito, s ed,depos ic iones , orina)
5. A ntec edentes ginec ológic os yobs tétric os
6. A ntec edentes patológic os
7. A ntec edentes familiares
EXAMEN CLINICO – NOTA OBSTETRICA (100%)
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
1. Temperatura
2. F rec uenc ia cardíaca
3. F rec uenc ia res piratoria
4. P res ión arterial
5. E xamen c línico general
6. E xamen c línico regional(ginecológic o - obs tétrico)
PLAN DE TRABAJO – NOTA OBSTETRICA(100%)
100
0 50 100
P lan de Trabajo
DIAGNOSTICOS – NOTA OBSTETRICA(38.7%)
100.0
0.0
16.2
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
1. P res untivo o Definitivo
2. Us o del c ódigo C IE 10
3. F irma y s ello del médic oas is tente
TRATAMIENTO(95%)
96.0
98.0
98.0
88.0
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
1. F echa y hora
2. D ieta
3. Medicamentos
4. F irma y sello del médicoas is tente
NOTAS DE EVOLUCION MEDICA(73.6%)
86.7
76.7
87.3
59.3
61.3
70.0
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
1. F ec ha y hora de atenc ión
2. Aprec iac ión s ubjetiva
3. Aprec iac ión objetiva
4. Interpretac ión de exámenes ycomentario
5. Terapéutica y plan de trabajo
6. F irma, s ello y c olegiatura delmédico as is tente
NOTA DE INGRESO DE ENFERMERIA(17.2%)
16.9
40.8
12.7
1.4
14.1
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
1. F ec ha y hora
2. E s tado en el que ingres a lapac iente
3. F unc iones vitales (T,P A ,F C ,F R )
4. F unc iones biológic as
5. F irma y s ello de la enfermerares pons able
NOTAS DE EVOLUCION DE ENFERMERIA(65.4%)
54.9
83.8
32.4
70.4
85.2
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
1. F ec ha y hora
2. S ignos y s íntomas princ ipales
3. Medic amento, vía, dos is , hora
4. P roc edimientos e interc urrenc ias
5. F irma y s ello de la enfermerares pons able
HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS(85.2%)
95.8
95.8
96.5
97.2
83.1
43.0
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
1. Nombre y apellidos de lapac iente
2. Número de his toria c línic a
3. Denominac ión es tándar delmedic amento
4. Horario de adminis trac ión
5. F ec ha de inic io y fec ha que s edes c ontinuó
6. F irma y s ello de la enfermerares pons able
GRAFICA DE SIGNOS VITALES(97%)
98.7
93.3
86.7
100.0
100.0
100.0
100.0
80.0 85.0 90.0 95.0 100.0
1. Nombres y apellidos delpac iente
2. N° de his toria c línic a
3. S ervic io y número de c ama
4. Temperatura
5. F rec uenc ia c ardíac a
6. F rec uenc ia res piratoria
7. P res ión arterial
HOJA DE BALANCE HIDRICO (49.4%)
84.5
38.1
81.0
13.1
79.8
0.0
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
1. Nombres y apellidos delpac iente
2. S ervic io y número de c ama
3. F ec ha y hora de regis tro
4. P es o
5. Ingres os y egres os , por turnos yel total del día
6. F irma y s ello de la enfermerares pons able
CONSENTIMIENTO INFORMADO(45.5%)
92.9
4.8
78.6
81.0
81.0
2.4
4.8
2.4
90.5
16.7
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
1. Identific ac ión es tándar deles tablec imiento de s alud
2. Número de his toria c línic a
3. F ec ha
4. Nombres y apellidos del pac iente
5. Nombre de la intervenc iónquirúrgic a a realiz ar
6. Des c ripc ión del mis mo entérminos s enc illos
7. R ies gos reales y potenc iales delproc edimiento
8. F irma y s ello del médic ores pons able del proc edimiento
9. C onformidad firmada por elpac iente o s u repres entante legal
10. E s pac io para revoc atoria
ORDEN DE INTERVENCION QUIRURGICA(46.5%)
50.0
85.3
85.3
85.3
50.0
70.6
23.5
17.6
0.0
41.2
2.9
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
1. F ec ha y hora de la s olic itud
2. Identific ac ión del pac iente
3. Diagnós tico
4. P roc edimiento quirúrgico
5. F ec ha de programac ión
6. Nombres y apellidos del médico c irujano
7. Nombres y apellidos del primer ayudante
8. G rupo s anguíneo, hemoglobina, otros
9. Tipo de anes tes ia previs ta
10. F irma y s ello del médico c irujano res pons able
11. F irma y s ello del jefe de s ervic io o departamento
REPORTE OPERATORIO(88.4%)
100.078.1
100.0
75.0100.0
100.0100.0
100.0100.0
90.6
100.093.893.8
31.3
68.881.3
90.6
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
1. Identific ac ión del pac iente
2. S ervic io y número de c ama
3. Tipo de anes tes ia empleada
4. Fec ha, hora de inc io y término de la intervenc ión, tiempo operatorio
5. Intervenc ión quirúrgic a realiz ada
6. Diagnós tic o pre-operatorio
7. Diagnós tic o pos t - operatorio
8. Des c ripc ión de la téc nic a o proc edimiento realiz ado
9. Hallaz gos operatorios (c ondic ión del rec ién nac ido)
10. Complic ac iones durante la intervenc ión quirúrgic a
11. Nombres y apellidos del primer c irujano
12. Nombres y apellidos del primer y s egundo ayudante
13. Nombres y apellidos del anes tes iólogo
14. Nombres y apellidos de la enfermera ins trumentis ta
15. Es tado y des tino de la pac iente al s alir del quirófano
16. Indic ac ión de s olic itud del ex amen anátomo patológic o
17. Firma y s ello del c irujano princ ipal
NOTA DE INGRESO DE OBSTETRIZ(47.2%)
80.6
35.8
46.3
0.0
73.1
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
1. F ec ha y hora
2. E s tado en el que ingres a lapac iente
3. F unc iones vitales (T,P A ,F C ,F R )
4. F unc iones biológic as
5. F irma y s ello de la obs tetrizres pons able
NOTAS DE EVOLUCION DE OBSTETRIZ(78.7%)
94.8
64.9
74.6
67.9
91.0
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
1. F ec ha y hora
2. S ignos y s íntomas princ ipales
3. Medic amento, vía, dos is , hora
4. P roc edimientos e interc urrenc ias
5. F irma y s ello de la obs tetrizres pons able
FORMATO OB – 3(95.2%)
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
89.3
84.0
96.0
82.7
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
1. F echa y hora de adm is ión
2. S um ario P re-Nata l
3. E m barazo actual
4. C ondiciones as ociadas
5. E xam en C línico
6. D iagnós tico
7. F irm a, s ello y coleg iatura delm édico as is tente
8. Monitoreo
9. P artogram a
10. Identificación (Nom bres yapellidos ) y N° de his toria clínica
FORMATO OB – 4(95%)
100.0
98.7
94.7
100.0
100.0
100.0
100.0
89.3
72.0
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
1. Antecedentes patológ icos yprenata les
2. H is toria obs tétrica
3. Trabajo de parto
4. P arto
5. Alum bram iento
6. C om plicaciones
7. R ecién nacido
8. F irm a y s ello del m édico as is tente
9. Identificación (Nom bres yapellidos ) y N° de his toria clínica
FORMATO OB – 5(70%)
58.7
58.7
56.0
57.3
58.7
98.7
93.3
78.7
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
1. F echa
2. S íntom as
3. E xam en clínico
4. Obs ervaciones
5. Inicia les
6. Identificación de la m adre y el niño
7. F irm a y s ello de la obs tetrizres pons able
8. Identificación (Nom bres yapellidos ) y N° de his toria clínica
FORMATO OB – 5A(95.6%)
89.3
100.0
97.3
80.0 85.0 90.0 95.0 100.0
1. D atos de filiación
2. P rim era fas e obs tetriz
3. S egunda fas e P NP
FORMATO OB – 6 (46.3%)
0.0
56.0
96.0
66.7
61.3
58.7
29.3
1.3
4.0
90.7
90.7
1.3
0.0
21.3
88.0
74.7
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0
1. Fec ha y hora de ingres o
2. S ervic io y número de c ama
3. Diagnós tic o de ingres o
4. Res umen de la enfermedad ac tual
5. Proc edimientos terapéutic os y/o diagnós tic os
6. Complic ac iones
7. Fec ha y hora del egres o
8. Es tadía total
9. Tipo de alta
10. Condic ión de egres o (de la madre)
11. Diagnós tic o princ ipal y s ec undarios
12. Us o de c ódigos CIE - 10
13. Informac ión s obre mortalidad(nec rops ia, c aus as de muerte)
14. Informac ión s obre el nac imiento y/o muerte perinatal
15. Firma y s ello del médic o as is tente
16. Identifiac ión (Nombres y apellidos ) y N° de his toria c línic a
PRESENCIA DE CLAP(98.7%)
99
0 20 40 60 80 100
P res enc ia de C LAP
CONCLUSIONES• La conformidad de los ítems de las 75 historias clínicas auditadas no alcanza la meta esperada.
• Los dominios con más bajo calificativo son: – Diagnósticos (Nota Obstétrica)– Nota de ingreso de enfermería – Hoja de balance hídrico– Formato de consentimiento informado– Orden de intervención quirúrgica– Nota de ingreso de la obstetriz– Fornato Ob – 6 (Epicrisis)
• Sólo se registra Nota Obstétrica en el 49% de las historias clínicas.
• En la Nota Obstétrica no se registra firma y sello de los médicos asistentes responsables de la atención.
• No se registra el uso del código CIE – 10 para los registros de los diagnósticos en la Nota Obstétrica
• Las notas de enfermería no cumplen lo establecido por la norma técnica.
• Las notas de las obstetrices no cumplen lo establecido por la norma técnica.
• Los formatos de consentimiento informado no cumplen con lo establecido en la norma técnica.
• El formato de orden de intevención quirúrgica no es llenado adecuadamente
• El formato de epicrisis (Ob – 6) no cumple con lo establecido en la norma técnica.
RECOMENDACIONES• Implementación de la NT N° 022 – MINSA / DGSP – V.02: Norma Técnica de Salud para la Gestión de la
Historia Clínica en el plazo de seis meses.
• Establecer …. De la nota de ingreso obstétrica.
• Fomentar en los médicos asistentes la identificación con firma y sello en los actos médicos.
• Fomentar el uso del código CIE – 10 para los registros de los diagnósticos.
• Implementar en el personal de enfermería los requerimientos de la norma técnica.
• Implementar en el personal de obstetrices los requerimientos de la norma técnica.
• Elaborar un formato de consentimiento informado para cada uno de los procedimientos que se realizan en los servicios de Obstetricia
• Llenar adecuadamente el formato de Orden de Intervención Quirúrgica
• Elaborar un formato de epicrisis (Ob – 6) según los requerimientos de la norma técnica.