aula 01 - antibioticoterapia
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Princípios de uso de Antibacterianos
Prof. Dr. Plínio TrabassoDisciplina de Infectologia
FCM - UNICAMP
Antibacterianos
Metronidaz
ol
Lincomicina
Tinidazol
Clinda
mici
na
ImipenemM
erop
enem
Ertapenem
Dorip
enem
Claritromicina
Azitro
micina
Eritromicina
Tobramicina
NetilmicinaG
enta
mic
ina
Amicacina
Daptomicina
Teico
planin
a
Vancomicina
Azt
reon
am
Cefpiroma
Cefepima
Ceftazidima
Ceftriaxona
Cefazolina
CefalexinaSulfam
etoxazol
Piperacilina
Ampicilina
Amoxacilina
Oxacilina
Penicilina
Linezolida
Sulfa
diaz
ina
Tige
cicl
ina
Doxiciclina
TetraciclinaM
inociclina
Telitromicina
Quinupristina
Dalfopristina
Norfloxacina
Moxifloxacina
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Antibacterianos
• Penicilinas• Cefalosporinas• Monobactâmicos• Carbapenêmicos• Aminoglicosídeos• Macrolídeos• Glicopeptídeos• Lincosamídeos• Fenicóis
• Tetraciclinas• Glicilciclinas• Fluoroquinolonas• Estreptograminas• Oxazolidinonas• Sulfas• Imidazólicos• Cetolídeos• Lipopeptídeos
Antibacterianos
• Penicilinas– Naturais
• Pen. cristalina• Pen. benzatina• Pen. procaína• Penicilina V
– Semi-sintéticas• Meticilina• Oxacilina • Nafcilina
– Sintéticas• Aminopeniclinas
– Ampicilina– Amoxacilina
• Carboxipenicilinas– Carbenicilina– Ticarcilina
• Ureidopenicilinas– Piperacilina– Mezlocilina
ß-lactâmicos
Antibacterianos
• Cefalosporinas– 1ª geração
• Cefalexina• Cefadroxil• Cefalotina• Cefazolina
– 2ª geração• Cefaclor• Cefuroxima• Cefoxitina
– 3ª geração• Cefixima• Cefetamet• Cefotaxima• Ceftriaxona• Ceftazidima
– 4ª geração• Cefepima
ß-lactâmicos
Antibacterianos
• Monobactâmicos– Aztreonam
• Carbapenêmicos– Imipenem– Meropenem– Ertapenem– Doripenem
ß-lactâmicos
Antibacterianos
• Estreptomicina• Amicacina• Gentamicina• Tobramicina• Netilmicina
• Norfloxacina• Ofloxacina• Pefloxacina• Ciprofloxacina• Levofloxacina• Moxifloxacina
Aminoglicosídeos Fluoroquinolonas
• Nitrofurantoína
Antibacterianos
• Cloranfenicol• Tianfenicol
FenicóisSulfas• Sulfametoxazol• Sulfadiazina• Dapsona• Sulfasalazina
Antibacterianos
• Tetraciclina• Doxiciclina• Minociclina
Tetraciclinas Macrolídeos• Eritromicina• Claritromicina• Azitromicina
Cetolídeos• Telitromicina• Tigeciclina
Glicilciclinas
Antibacterianos
• Vancomicina• Teicoplanina
Glicopeptídeos
• Quinopristina• Dalfopristina
Estreptograminas• Linezolida
Oxazolidinonas
• DaptomicinaLipopeptídeos
• Clindamicina• Lincomicina
Lincosamídeos
Antibacterianos
Nitro-imidazólicos• Metronidazol• Tinidazol
Usos dos antibacterianos
• Profilático – ausência infecção– PPO– Situações clínicas
• Preventivo - “tratamento”• Terapêutico
– Dirigido– Empírico
Eficácia: Espectro/Potência⇓
Segurança⇓
Conveniência: PK & PD⇓
Indução de Resistência
Hierarquização na opção entre medicamentos: como escolher um antimicrobiano
O que você precisa saber para prescrever ATM
• Sobre a infecção• Sobre o paciente• Sobre a bactéria• Sobre o antibacteriano
• Sobre a infecção– A infecção é bacteriana?– Qual o local da infecção? – Qual a gravidade da infecção?– Qual o agente etiológico?
• Sobre o paciente– Qual a idade?– O paciente tem particularidades?
O que você precisa saber para prescrever ATM
• Sobre a bactéria– Morfológicas, tintoriais e assimilação oxigênio– Qual a probabilidade de ser resistente
• Sobre o antibacteriano– Espectro– Potência– Mecanismo de ação / resistência– Biodisponibilidade– Penetração tecidual– Metabolismo/excreção– Possibilidade EA / interação medicamentosa
O que você precisa saber para prescrever ATM
Perguntas que devem ser feitas ao selecionar ATM
• A infecção é bacteriana?• De que modo?
– História, sintomas e sinais
• Por quê?– Antibacterianos são inativos X vírus ou fungos– Ministrar antibacterianos desnecessariamente:
• Resistência bacteriana• Eventos adversos• Interações medicamentosas
Perguntas que devem ser feitas ao selecionar ATM
• Qual o local da infecção? • De que modo?
– História, sintomas e sinais
• Por quê?1. Previsibilidade na associação patógeno e doença:
1. ITU: E.coli e outros BGN2. Pneumonia: pneumococo, HiB, M.catharralis,
clamídia, micoplasma3. Meningite: pneumo, meningo (viral)4. Celulite: estafilococos, estreptococos
2. Diferenças na penetração tecidual dos fármacos
Perguntas que devem ser feitas ao selecionar ATM
• Qual a gravidade da infecção• De que modo?
– História, sintomas e sinais– Exames laboratoriais (hemograma, gaso, lactato)
• Por quê?1. A depender da gravidade, pode-se optar por
fármacos MAIS ou MENOS potentes2. Planejamento terapêutico
1. Ambulatorial X internado; enfermaria X UTI2. Parenteral, parenteral => oral, somente via oral
Perguntas que devem ser feitas ao selecionar ATM
• Qual o agente etiológico?• De que modo?
– História, sintomas e sinais / Local da infecção:• Previsibilidade associação patógeno – doença
– Cultura (& TSA) de líquidos normalmente estéreis
• Por quê?1.Rapidez início = resultados favoráveis X retardo
início = maior risco de morte/insucesso2.Gravidade: iniciar terapia antes de isolar patógeno3.Impossibilidade/impraticabilidade de cultivo4.Previsibilidade de resposta de determinados
patógenos a determinados antimicrobianos
Perguntas que devem ser feitas ao selecionar ATM
• Paciente tem peculiaridades?– Idade, lactação, gestação, insuficiência orgânica,
RAM, interação medicamentosa
• De que modo?– História, sintomas e sinais– Exames laboratoriais (U, Cr, GLI, ALT, RNI,…)
• Por quê?
Perguntas que devem ser feitas ao selecionar ATM
• Paciente tem peculiaridades?• Por quê?
1.Idade 1. Modifica associação patógeno–doença2. Interfere absorção, distribuição e metabolização3. Interfere resposta imune inata/adaptativa 4. Maior probabilidade paciente ter comorbidades
2.Comorbidades1. Modificam associação patógeno–doença2. Pioram resposta anti-infecciosa (per se/tratamento)3. Dificultam distribuição e metabolização4. Maior risco para interações medicamentosas
Perguntas que devem ser feitas ao selecionar ATM
• Paciente tem peculiaridades?• Por quê?
3. Insuficiências orgânicas:1. Modificam associação patógeno–doença2. Interferem absorção, distribuição, metabolização
1. Pode exigir ajustes de dose 3. Interferem resposta imune inata/adaptativa
4. Gestantes e nutrizes:1. Risco para feto/bebê (malformação/toxicidade)
5. RAM prévia:1. Risco em usar outro ATB da mesma classe
Perguntas que devem ser feitas ao selecionar ATM
• Qual a melhor via administração?• De que modo?
– Sinais de gravidade– Local de tratamento
• Por quê?1. Planejamento terapêutico
Perguntas que devem ser feitas ao selecionar ATM
• Qual o custo do tratamento?• De que modo?
– História, sintomas, sinais, exames laboratoriais
• Por quê?1. Custo para o indivíduo
1. Aquisição do produto2. Sequelas
2. Custo para a sociedade1. Aquisição do produto2. Sequelas (pensão, hemodiálise, órtese, etc.)
• Sobre a bactéria• Classificação bactérias - características
– Morfológicas: cocos, bacilos, coco-bacilos– Tintoriais: Gram +, Gram -, não tipáveis
• Não tipáveis: Chlamydia, Mycoplasma, Ricketsia, Treponema, Leptospira
• Outras colorações: Ziehl-Neelsen– Assimilação oxigênio: aeróbias,
anaeróbias, anaeróbias facultativas– Fagotipagem, ribotipagem, genotipagem
Perguntas que devem ser feitas ao selecionar ATM
Ultra-estrutura da parede bacteriana
Gram positivos Gram negativos
Gram Aeróbio Anaeróbio Ae facultativo
CocoPositivo Staphylococcus aureus
Streptococcus spp. Enterococcus spp.
Peptococcus, Peptostreptococcus
Negativo Neisseria spp. Moraxella catarrhalis
Bacteroides fragilis Lactobacillus
Bacilo
Positivo Nocardia spp. Streptomyces Rhodococcus
Actinomyces spp Corynebacterium spp. Listeria spp.Bacillus spp. Clostridium spp.
Negativo Escherichia coli, Klebsiella spp. Enterobacter spp. Morganella, Proteus, Serratia, Salmonella, Shigella, YersiniaPseudomonas spp. Acinetobacter spp.
Vibrio cholerae e otrs spp. Aeromonas hydrophila
Coco-bacilo
Negativo Bordetella pertussis Brucella abortus Callymatobacterium gr. Legionella pneumophila Haemophilus spp. Kingella kingae
Actinobacillus spp. Cardiobacterium hominis Eikenella corrodens Pasteurella multocida
• Sobre o antibacteriano– Espectro– Potência– Mecanismo de ação/resistência– Biodisponibilidade– Penetração tecidual– Metabolismo/excreção– Possibilidade EA / interação medicamentosa
O que você precisa saber para prescrever um ATM
Conceitos básicos
ESPECTRO
Conjunto de espécies bacterianas contra as quais o ATB é
ativo.
POTÊNCIA
Rapidez com que as células bacterianas
são destruídas
AntibacterianosEspectro de ação
• Monobactams• Aminoglicosídeos• Sulfas• Imidazólicos• Glicopeptídeos• Lincosamídeos• Estreptograminas• Oxazolidinonas• Cetolídeos• Lipopeptídeos
• Penicilinas• Cefalosporinas
• Tetraciclinas• Glicilciclinas• Fluoroquinolonas• Carbapenems• Macrolídeos• Cloranfenicol
POTÊNCIA = C.I.M.90
MUITO POTENTESPenicilinaOxacilina
AminoglicosídeosCarbapenêmicos
Quinolonas (variável)
POUCO POTENTES
VancomicinaCloranfenicolClindamicinaMacrolídeos
Mecanismos de ação• Inibição síntese protéica
– Aminoglicosídeos– Macrolídeos– Glicopeptídeos– Tetraciclinas– Glicilciclinas– Estreptograminas– Oxazolidinonas– Cetolídeos– Lincosamídeos
• Inibição síntese parede celular– ß-lactâmicos– Glicopeptídeos
• Inibição metabolismo– Glicopeptídeos– Sulfas
• Inibição DNA– F-Quinolonas (desenovelamento)– Metronidazol (- síntese e degrada)
• Destruição membrana (canais)– Daptomicina
Mecanismos de Resistência
• Inativação enzimática– Beta-lactamases
• AmpC• ESBL• Metalo-beta-lactamases
– Cloranfenicol acetil-transferase
– Enzima modificadora AMG
• Redução permeabilidade– Aminoglicosídeos– Fluoroquinolonas– Cloranfenicol– Beta-lactâmicos
• Alteração de sítios-alvo (membrana / intracelular)
– Beta-lactâmicos (todos)• Prot. ligadoras penicilinas
– Macrolídeos• RNA ribossomal
– Aminoglicosídeos• Proteínas ribossômicas
– Fluoroquinolonas• DNA-girase
• Promoção efluxo– Tetraciclinas– Fluoroquinolonas– Carbapenêmicos
• Absorção–Biodisponibilidade
• Distribuição–Ligação protéica–Meia-vida–Penetração tecidual
• Metabolismo• Excreção
Parâmetros de Farmacocinética em ATM
Parâmetros de Farmacodinâmica em ATM
• Susceptibilidade• Mecanismo de ação• Efeito pós-antibiótico• Eventos adversos• Interações medicamentosas
FARMACOCINÉTICAAbsorção
BiodisponibilidadeBoa (%)
Cipro/Levo/Moxi* 70Pen V 60-75Amoxacilina 75Cefalexina, cefaclor,
cefadroxil 90
BiodisponibilidadeMá (%)
Azitromicina 35Claritromicina 50Eritromicina 18-45
*Anti-ácidos diminuem absorção
FARMACODINÂMICAPenetração tecidual
Tecido pulmonarPENETRAM BEM
PenicilinasCefalosporinas
FluoroquinolonasLinezolida
PENETRAM MAL
VancomicinaAminoglicosídeos
FARMACODINÂMICAPenetração tecidual
UrinaPENETRAM BEM
Nitrofurantoína e FQSulfas
AmpicilinaCefalosporinas 1GAminoglicosídeos(parênquima renal)Carbapenêmicos
PENETRAM MAL
VancomicinaPenicilina natural
FARMACODINÂMICAPenetração tecidual
Sistema nervoso centralPENETRAM
RAZOAVELMENTE BEM
CeftriaxonaCefuroximaAmpicilinaOxacilina
Cloranfenicol
PENETRAM MAL
AminoglicosídeosClavulanato
Vancomicina*Penicilina*
* Penetração melhora com inflamação das meninges.
FARMACODINÂMICAPenetração tecidual
Ossos, articulações, tendõesPENETRAM
RAZOAVELMENTE BEM
Cefalexina/CefazolinaAmpicilina - Oxacilina
CloranfenicolAminoglicosídeos
Ciprofloxacina
PENETRAM MAL
Cefalosporinas 2, 3, 4GVancomicinaTeicoplaninaMacrolídeos
Outras quinolonas
FARMACOCINÉTICAExcreção
Renal
ß-lactâmicos*FluoroquinolonasAminoglicosídeosMacrolídeos (30%)Glicopeptídeos ...
Hepática
CeftriaxonaMacrolídeos (70%)
• Infecções por estafilococos sensíveis: celulite, estafilococcia, osteomielite, infecções relacionadas a ceteteres, abscesso / empiema cerebral, pneumonia
Oxacilina e Meticilina
+++ Estafilococos multi-sensíveis ++ Estreptococos, pneumococo + Gonococo, meningococo, anaeróbios (exceto B.fragilis) ο Enterobactérias, enterococos, B.fragilis, Mycoplasma, Pseudomonas, Chlamydia,
estafilococos MR
Pausa
INDUÇÃO DE RESISTÊNCIA
MAIS INDUTORES
CeftriaxonaCeftazidimaImipenem
MENOS INDUTORES
CefepimaAmoxicilina/clavulanatoAmpicilina/sulbactam
Antibacterianos
• ß-lactâmicos– Penicilinas– Cefalosporinas– Monobactams– Carbapenems
• Aminoglicosídeos• Macrolídeos• Glicopeptídeos• Lincosamídeos
• Tetraciclinas• Glicilciclinas• Fluoroquinolonas• Estreptograminas• Oxazolidinonas• Sulfas• Imidazólicos• Cetolídeos• Lipopeptídeos
Antibacterianos
• Penicilinas– Naturais
• Pen. cristalina• Pen. benzatina• Pen. procaína• Penicilina V
– Semi-sintéticas• Meticilina• Oxacilina • Nafcilina
– Sintéticas• Aminopeniclinas
– Ampicilina– Amoxacilina
• Carboxipenicilinas– Carbenicilina– Ticarcilina
• Ureidopenicilinas– Piperacilina– Mezlocilina
ß-lactâmicos
espectro
Antibacterianos
• Cefalosporinas– 1ª geração
• Cefalexina• Cefadroxil• Cefalotina• Cefazolina
– 2ª geração• Cefaclor• Cefuroxima• Cefoxitina
– 3ª geração• Cefixima• Cefetamet• Cefotaxima• Ceftriaxona• Ceftazidima
– 4ª geração• Cefepima
ß-lactâmicos
espectro
Antibacterianos
• Monobactams– Aztreonam
• Carbapenems– Imipenem– Meropenem– Ertapenem– Doripenem
ß-lactâmicos
Antibacterianos
• Estreptomicina• Amicacina• Gentamicina• Tobramicina• Netilmicina
• Norfloxacina• Ofloxacina• Pefloxacina• Ciprofloxacina• Levofloxacina• Moxifloxacina
Aminoglicosídeos Fluoroquinolonas
Antibacterianos
• Tetraciclina• Doxiciclina• Minociclina
Tetraciclinas Macrolídeos• Eritromicina• Claritromicina• Azitromicina
Cetolídeos• Telitromicina• Tigeciclina
Glicilciclinas
Antibacterianos
• Vancomicina• Teicoplanina
Glicopeptídeos
• Quinopristina• Dalfopristina
Estreptograminas• Linezolida
Oxazolidinonas
• DaptomicinaLipopeptídeos
• Clindamicina• Lincomicina
Lincosamídeos
Penicilina G
• Espectro de ação+++ Pneumococo, estreptococos, gonococo,
M.catarrhalis, Actinomyces, espiroquetas, C.diphteriae, Pasteurella multocida, anaeróbios G+, Bacteroides (exceto B.fragilis) e Clostridium (exceto C.difficile)
+ H.influenzae, E.faecalisο Enterobactérias, Nocardia, Pseudomonas,
B.fragilis, E.faecium, Mycoplasma, Chlamydia, Estafilococos (Gonococos, H.influenzae e M.catarrhalis ®)
Ampicilina
• Sinusites e PAC, abscesso ou empiema cerebral, infecções por enterococos, infecções urinárias (gestantes), empiema de vesícula
+++ estafilo, gonococos, H.influenzae e M.catarrhalis não-produtores de β-lactamases; E.faecalis, estrepto, pneumo e meningococo, H.pylori, Listeria, Clostridium (- C.difficile); enterococo)
++ Shigella, Salmonella, E.coli, P.mirabilis, anaeróbios (exceto B.fragilis)+ outras enterobactériasο B.fragilis, E.faecium, Pseudomonas, Nocardia, Mycoplasma, Chlamydia; estafilococos,
H.influenzae, M.catarrhalis e gonococos produtores de β-lactamases
Amoxacilina• Amigdalites, sinusites e PAC, infecções de
membros inferiores em pacientes com diabetes e/ou insuficiência vascular periférica, infecções abdominais polimicrobianas
+++ estafilo, gonococos, H.influenzae e M.catarrhalis não-produtores de β-lactamases; E.faecalis, estrepto, pneumo e meningococo, H.pylori, Listeria, Clostridium (- C.difficile)
++ Shigella, Salmonella, E.coli, P.mirabilis, anaeróbios (exceto B.fragilis)+ outras enterobactériasο B.fragilis, E.faecium, Pseudomonas, Nocardia, Mycoplasma, Chlamydia; estafilococos,
H.influenzae, M.catarrhalis e gonococos produtores de β-lactamases
• PAC, sinusite, ITU sem resposta a penicilina• Infecções de pele, principalmente pé
“diabético” e outras insuficiências vasculares• Infecções intra-abdominais
Ampicilina+sulbactam e Amoxacilina+clavulanato
Indicações
• Celulite, erisipela, infecções respiratórias• Osteomielite• ITU em gestante, quando não puder ser tratada
por medicação vo (nitrofurantoína) • Profilaxia cirúrgica (CFZ / CFT)
Cefalexina, Cefadroxil, Cefalotina, Cefazolina
+++ pneumococo, estreptococos, gonococos, estafilococos MS, meningococo++ E.coli, P.mirabilis, Klebsiella, anaeróbios (exceto B.fragilis)+ H.influenzae, M.catarrhaliso Pseudomonas, Serratia, B.fragilis, Listeria, enterococos, Enterobacter, Mycoplasma,
P.vulgaris, Citrobacter, Chlamydia, Morganella, Providencia, Acinetobacter, estafilococos MR
Cefuroxima e Cefaclor
• Faringites, amigdalites, sinusites e pneumonias comunitárias, infecções de membros inferiores em pacientes com diabetes e/ou insuficiência vascular periférica, celulite e erisipela.
+++ estreptococos, pneumococo, estafilococos MS, gonococo, meningococo, H.influenzae, E.coli, P.mirabilis, Klebsiella, Salmonella, Shigella
++ Anaeróbios (exceto B.fragilis)+ Enterobacter, Serratia, Providencia, P.vulgaris, Morganella, B.fragilisο enterococos, Acinetobacter, Pseudomonas, estafilococos MR, Mycoplasma, Listeria,
Chlamydia,
Cefoxitina, cefuroxima
• Profilaxia de IFC em cirurgias colo-retais• Infecções abdominais (Gramø anaeróbios)
+++ Gonococo, E.coli, Proteus, Klebsiella, Salmonella, Shigella++ H.influenzae, estafilococos MS, pneumococo, estreptococos A, anaeróbios (inclui
B.fragilis)+ Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Providencia, Morganella, S.viridansο enterococos, Acinetobacter, Pseudomonas, estafilococos MR, Mycoplasma, Chlamydia,
Ceftriaxona
• Meningites por Haemophylus ou PRSP, bacteriana não especificada ou neonatal*, abscesso* ou empiema cerebral*; PN, ITU e SP hospitalar
• Infecções por GramØ resistentes a AMG
+++ Proteus, M.catarrhalis, H.influenzae, gonococo, meningococo, estreptococos, pneumococo, Morganella, Klebsiella, E.coli, Providencia
++ estafilococos MS, Serratia, Enterobacter, Citrobacter, anaeróbios (exceto B.fragilis)+ Acinetobacter, P.aeruginosa, B. fragilisο enterococos, estafilococos MR, Listeria, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma,
S.maltophilia
Cefotaxima
• Semelhantes às da ceftriaxona• Infecções em neonatos (GramØ) com
atresia de vias biliares, PN, ITU e sepse hospitalar
+++ Proteus, M.catarrhalis, H.influenzae, gonococo, meningococo, estreptococos, pneumococo, Morganella, Klebsiella, E.coli, Providencia
++ estafilococos MS, Serratia, Enterobacter, Citrobacter, anaeróbios (exceto B.fragilis)+ Acinetobacter, P.aeruginosa, B. fragilisο enterococos, estafilococos MR, Listeria, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma,
S.maltophilia
Ceftazidima
• ITU, VAP e outras infecções por Pseudomonas aeruginosa identificada ou fortemente presumida;
• terapia empírica de neutropênico febril (associação com vancomicina)
+++ P. aeruginosa, M. catarrhalis, gonococo, meningococo, H. influenzae, Morganella, Klebsiella, E.coli, Proteus, Providencia, Serratia, Salmonella, Shigella, pneumococo, estreptococos
++ estafilococos MS, anaeróbios (exceto B.fragilis), Citrobacter, Acineto, Enterobacter+ S. maltophilia, B.fragilisο enterococos, estafilococos MR, Listeria, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma
Cefepime
• Terapia empírica de neutropênico febril• SP hospitalar• ITU, PN e outras infecções hospitalares • infecções abdominais polimicrobianas
(exceto se anaeróbios Gram-)
+++ E.coli, Klebsiella, Proteus, Morganella, Serratia, Providencia, Enterobacter, Citrobacter, P.aeruginosa, H.influenzae, pneumococo, estreptococos, M.catarrhalis, gonococo, meningococos
++ estafilococos MS, Acinetobacter, anaeróbios (exceto B.fragilis)+ B.fragilis, S.maltophiliaο enterococos, estafilococos MR, Legionella, Chlamydia, Listeria, Mycoplasma
Meropenem, imipenem• Infecções por germe S somente à droga• Terapia empírica de neutropênico febril que não
respondeu ao tratamento inicial• Infecções polimicrobianas, especialmente
abdominais conhecidas ou presumidas• ITU, PN, SP e inf. abdominais hospitalares• Tratamento empírico de infecção que não
respondeu à esquemas anteriores
+++ Enterobactérias (exceto Proteus), P.aeruginosa, anaeróbios (inclui B.fragilis), estreptococos, pneumococo, meningococo, Campylobacter, Legionella, Actinomyces, Brucella
++ estafilococos MS, Proteus, E.faecalis, Listeria, Acinetobacter, H.influenzae, Nocardia+ estafilococos MR, E.faeciumo B. cepacia, S. maltophilia, Chlamydia, Mycoplasma
Ertapenem
• Infecções por germe sensível somente à droga• Infecções pele e TCSC
+++ Enterobactérias (exceto Proteus), anaeróbios (inclui B.fragilis), estreptococos, pneumococo, meningococo, Campylobacter, Legionella, Actinomyces, Brucella
++ estafilococos MS, Proteus, E.faecalis, Listeria, H.influenzae, Nocardia+ estafilococos MR, E.faeciumo Pseudomonas spp.; Acinetobacter spp. B. cepacia, S. maltophilia, Chlamydia, Mycoplasma
Gentamicina, Tobramicina Netilmicina e Amicacina
• ITU complicadas, pielonefrite; pneumonia aspirativa; pneumonia que não respondeu ao tratamento inicial (em associação com penicilina ou cefalosporina de 1ª geração); endocardite bacteriana por Streptococcus viridans, Enterococcus faecalis ou Staphylococcus aureus (em associação)
• Netilmicina: coadjuvante no tratamento de Staphylococcus aureus meticilino-®
+++ Enterobactérias, P.aeruginosa++ estafilococos+ H.influenzae, gonococo, meningococoo enterococos, anaeróbios, estreptococos, pneumococo, B.cepacia, S.maltophilia
Ciprofloxacina• ITU em idosos ou por bactéria ® aos AMG• Celulite/osteomielite por S.aureus MR• Bronquiectasia infectada• Infecções por P.aeruginosa ® aos AMG • Prostatite• Micobacteriose atípica ou por MTb MDR
+++ E.coli, Klebsiella, Proteus, Morganella, Providencia, Enterobacter, H.infleunzae, M.catarrhalis, gonococo, meningococos, Legionella, Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Pasteurella
++ estafilococos MS, P.aeruginosa, Serratia, Mycoplasma, Chlamydia, Acinetobacter, Mycobateria, Rickettsia
+ estreptococos, pneumococo, E.faecalis, Estafilococos MR,anaeróbios, S.maltophiliao P.cepacia, Nocardia, E.faecium
Levofloxacina, moxifloxacina
• PAC– Idosos / bactéria ®
• Bronquiectasia infectada• Exacerbação DPOC• Não são tão eficazes para tratar ITU
+++ E.coli, Klebsiella, Proteus, Morganella, Providencia, Enterobacter, H.infleunzae, M.catarrhalis, gonococo, meningococos, Legionella, Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Pasteurella
++ estafilococos MS, estreptococos, pneumococo, P.aeruginosa, Serratia, Mycoplasma, Chlamydia, Acinetobacter, Mycobateria, Rickettsia
+ E.faecalis, Estafilococos MR,anaeróbios, S.maltophiliao B.cepacia, Nocardia, E.faecium
Azitro, Claritro, Eritromicina
• Faringites, amigdalites e sinusites comunitárias sem bacteremia. PAC; micobacteriose atípica; uretrites não-gonocócicas
• Eritromicina: legionelose; sífilis, uretrites não-gonocócicas, cancro mole, prostatite
+++ estreptococos, pneumococo, gonococo, meningococo, M.catarrhalis, C.diphteriae, M.pneumoniae, Legionella, Chlamydia, Ureaplasma, B.pertussis, MAC, M.leprae, M.chelonae, M.fortuitum, Actinomyces, Borrelia, Campylobacter, H.ducreyi, Treponema
++ estafilococos MS, Listeria, H.influenzae, Clostridium+ B.fragilis, enterococos, fusobacteriao enterobactérias, Brucella, Pseudomonas, M.hominis, Nocardia, estafilococos MR
Lincomicina e Clindamicina
• Lincomicina: faringites, amigdalites, sinusites e celulites comunitárias
• Clindamicina: Apendicite e outras infecções abdominais polimicrobianas e de TGU feminino
• Infecções comunitárias de pele, pé diabético e outras insuficiências vasculares
• Pneumocistose em pacientes alérgicos a SMZ+TMP
++ anaeróbios (inclui B.fragilis). pneumococo, estafilococos MS; estreptococoso enterobactérias, P.aeruginosa, estafilococos MR enterococos, H.influenzae, gonococo,
meningococo
Vancomicina, teicoplanina
• Infecções por Staphylococcus aureus MR, Enterococcus faecalis ® à AMP ou E.faecium
• Terapia empírica de neutropênico febril (associação)
• Teicoplanina: insuficiência renal aguda ou farmacodermia induzida por vancomicina
+++ Estafilococos, estreptococos, pneumococos, Clostridium (inclui C.difficile), C.diphteriae, Corynebacterium jeikeium
++ Enterococos (inclui E.faecium), cocos Gram+ anaeróbios, Listeriao TODOS Gram-, Mycoplasma, Chlamydia
Linezolida – Indicações• PAV por SAMR (não por SAMS)
– ATS and IDSA - Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388.
– Stevens DL et al. CID 2002;34:1481.460 pacs TCSC/PN SAMR: Cura LND 73% x 73% VAN; Erradicação LND 59% x 63% VAN
• Infecção complicada/não complicada pele/TCSC– Stevens DL, Smith LG, Bruss JB; Randomized Comparison
of Linezolid vs. Oxacillin-Dicloxacillin for Treatment of Complicated Skin and Soft Tissue Infections.; AAC 2000; 44: 3408.Cura clínica e microbiológica equivalente entre linezolida e oxacilina para tratmento de infecção complicada.
– MSSA = oxa. MRSA, ok LND• Infecções por E. faecium ® VAN, c/s bacteriemia
FDA
Daptomicina – espectro, indicações
• Staphylococcus aureus (MR/MS), Streptococcus agalactiae, S. pyogenes
• Corynebacterium jeikeium, Enterococcus faecalis (+VRE), E. faecium (+VRE), S. epidermidis, S. haemolyticus
• Infecções Pele/TCSC complicadas• Endocardite (valva nativa)• Bacteriemia• ITU• NÃO DEVE SER USADA PARA PNEUMONIA
Wise et al. Antimicrob Agents Chemother 2002;46:31-3.
Infecções bacterianas agudas mais frequentes na comunidade
Pele e TCSC• Erisipela
– Streptococcus grupo A– PEN. CEF 1ª; AMX±CLV; macrolídeos; 7 a 10 dias
• Celulite– Streptococcus grupo A; S. aureus– OXA ou CEF 1ª; AMX. 10 a 14 dias– DD: dermatite contato, TVP (Doppler), dermatite estase.
• Celulite peri orbitária– OXA. AMX+CLV
• Osteomielite– OXA; CFZ
Pele e TCSC• Fasceíte necrotizante:
– Streptococcus grupo A. (Clostridium perfringens)– PEN cristalina; clindamicina; AMX+CLV– pen. resist. penicilinases, CEF ou FQ ⇔ StrR(I)P
• Infecção em Pé Diabético– Streptococcus Grupo A; S. aureus;
enterobactérias; anaeróbios– AMX/CLA. AMP/SUB; CLI+AMI; CEF 2ª
• Osteomielite– OXA; CFZ
Pele e TCSC
Sinusite• Diagnóstico: RX e aspiração• Etiologia:S.pneumoniae (31%);H.influenzae (21%).
Estrepto grupo A (2%) S.aureus (4%)– peptoestrepto, fusobacterium e Prevotella se crônica
(6% na aguda)– virus: 15%– crianças: Moraxella catarrhalis (2% nos adultos)
• Tratamento:– AMX; AMX+CLV; cefaclor; SUT; KLA; MOX; LEV;
cefuroxima– 10 a 14 dias
CID, 1996; Pray, 2000
Pneumonia (adultos <60a)
• Etiologia: Str. pneumoniae; Mycoplasma pneumoniae; C. psitaci C. pneumoniae; H. influenzae; Legionella sp.; viroses
• Tratamento: – Sem doença de base, infiltrado alveolar
• AMX. (AMX/CL) ; (macrolídeos se PN atípica)– Alternativas: FQ
• Etiologia: S.pneumoniae (20-60%); Mycoplasma pneumoniae (2-40%); C. pneumoniae (5-20%); viroses (2-15%); H. influenzae (3-10%); Legionella sp. (2-8%); M. catarrahalis (1-3%); anaeróbios# (6-10%)
• Tratamento:– Sem complicação
• FQ; AZI/KLA– Pneumonia extensa e/ou estado geral
grave e/ou DPOC e/ou imunossupressão• (SUB; CPM; TIC/CLA) ± KLA; [FQs]
IDCP, 1996
Pneumonia (adultos >60a)
• Pneumonia estafilocócica• (CFZ ou OXA) + AMI; TIC/CLA
• Indivíduo HIV+ (bacteriana + P. jirovecii)• SUT + AMI
• PN aspirativa ou abscesso pulmonar (Bacteroides sp.; peptoestreptococos; Fusobacterium sp.)
• CLI; SUB; PEN + AMI
IDCP, 1996
Pneumonia (cont.)
Trato Urinário
• Cistite não complicada– Tratamento de cinco a sete dias
• SUT; NIT; NFX• Cistite complicada
– DM; masc.; >65a; sintomas > 7d; uso prévio de antibióticos)
– UROCULTURA OBRIGATÓRIA• SUT; NFX; CIP 500mg
CID 1999
Trato Urinário
• Infecção alta (UROCULTURA)– Jovem: (±AMP) + GEN; CIP 500mg; SUT– Idoso: CIP 500mg; SUB; CRO; TAZ; CEM– Grávida: CEF 1ª; GEN; CRO; SUT
CID 1999
• Profilaxia de cistite recorrente– Relacionada ao coito (dose única pós coito):
• SUT; CFX 250mg; NIT 50-100mg– Não relacionada ao coito (dose única diária/3sem.):
• SUT; NIT; NFX; CFX
• Profilaxia em paciente com SVD (TRM / HNP)– SUT; NIT; NFX; CIP
Trato Urinário
CID 1999
COCOS GRAM POSITIVOSStaphylococcus aureus Streptococcus spp.
S. agalactiae S. pneumoniae S. pyogenesS. viridans (S.bovis; S.gordonii; S.mitis; S.mutans;
S.sanguis; S.salivarius)
Enterococcus spp.E. faecalis E. faecium
Staphylococcus coagulase negativoS. epidermidis S. capitis S. auricularisS. simulans S. hominis S. haemolyticus
Peptococcus sp.Peptostreptococcus sp.
Staphylococcus aureus• Celulite, erisipela, osteomielite, prostatite, diarréia (toxina),
pneumonia, endocardite, ISC, ICS-RC...Streptococcus agalactiae• Febre puerperal, meningite neonatal, sépse, endocardite,
faringite, amigdaliteStreptococcus pneumoniae• Pneumonia, sinusite, otite, meningite, sépse, faringite,
amigdalite, endocarditeStreptococcus pyogenes• Escarlatina, fasceíte necrotizante, erisipela, impetigo, faringite,
sépseStreptococcus viridans • Endocardite, absessos, sépse, faringite, amigdaliteEnterococcus spp.• Endocardite, infecção urinária, sépse, meningite, ISC, IABStaphylococcus coagulase negativo• Pele/TCSC, ICS-RC, sépse
BACILOS GRAM POSITIVOS
• Actinomyces spp. - A. bovis- A. israelii
• Corynebacterium spp. - C. diphtheriae - C. jeikeium
• Leuconostoc spp. • Listeria spp.
- L. monocytogenes• Pediococcus sp. • Propionibacterium acne
• Nocardia spp. - N. asteroides - N. brasiliensis
• Rhodococcus equi • Streptomyces spp.
• Actinomyces spp. - Actinomyces bovis: eumicetoma- Actinomyces israelii: actinomicose
• Corynebacterium spp. - Corynebacterium diphtheriae: difteria - Corynebacterium jeikeium: ICS-RC
• Listeria monocytogenes– Listeriose
• Nocardia spp. - Nocardia asteroides: pneumonia - Nocardia brasiliensis: micetoma, celulite e
abscessos subcutâneos
BACILOS G+ ESPORULADOS
• Bacillus spp. - Bacillus anthracis B. cereus- B. licheniformis Bacillus subtilis
• Clostridium spp.- C. botulinicum C. tetani - C. difficile C. septicum - C. cadaveris C. fermentans - C. innocuumm C. paraputrificum - C. perfringens C. ramosum
• Bacillus anthracis– Carbúnculo (antraz)
• Bacillus cereus– Intoxicação alimentar
• Clostridium botulinicum– Botulismo (toxina)
• Clostridium tetani– Tétano (toxina)
• Clostridium difficile– Apendicite, colite pseudomembranosa
• Clostridium perfrigens– Gangrena, fasceíte necrotizante, Fournier
• C. septicum, cadaveris, fermentans, paraputrificum– Fasceíte necrotizante, Fournier
BACILOS ÁLCOOL-ÁCIDO RESISTENTES
• Mycobacterium spp.– M. tuberculosis – M. avium M. bovis – M. chelonae M. fortuitum – M. gordonae M. kansasii– M. scrofulaceum M. simiae – M. leprae
COCOS GRAM NEGATIVOS
• Moraxella spp.- Moraxella catarralis
• Neisseria spp. - Neisseria gonorrhoeae - Neisseria meningitidis - Neisseria sicca
• Moraxella catarrhalis- Sinusite, otite
• Neisseria gonorrhoeae– Uretrite gonocócica, artrite, meningite, sépse, peri-
hepatite
- Neisseria meningitidis - Doença meningocócica
BACILOS GRAM NEGATIVOSNão fermentadores
• Pseudomonas spp. - P. aeruginosa P. fluorescens P. putida
- Acinetobacter spp. - A. baumanii; A. calcoaceticus; A. lwoffi
• Burkholderia spp.- B. cepacia B. mallei B. pseudomallei
- Stenotrophomonas maltophilia- Alcaligenes spp.
- A. faecalis; A. xylosoxidans • Flavobacterium spp. • Sphingomonas paucimobilis
BACILOS GRAM NEGATIVOSEnterobactérias
• Escherichia coli• Klebsiella spp. (K.. oxytoca; K. pneumoniae; K. ozaenae; ...)• Enterobacter spp. (E. aerogenes; E. cloacae; E. sakazaki; ..)• Citrobacter spp. (C. freundii; C. koseri; ...)• Morganella spp. (Morganella morganii; ...) • Proteus spp. (P. mirabilis; P. vulgaris) • Serratia spp. (S. fonticola; S. liquefaciens; S. marcescens; ...) • Pantoea agglomerans • Hafnia spp. (Hafnia alvei; ...) • Providencia spp. (Providencia rettgeri)• Salmonella spp. (S. typhi; S. paratyphi A, B, C; S. enterica; S.
enteritidis; S. typhimurium: ...) • Shigella spp. (S. boydii; S. dysenteriae; S. flexneri; ...)• Yersinia spp. (Y. enterocolitica; Y. intermedia; Y. pestis; ...)
BACILOS GRAM NEGATIVOS
Vibrios• Aeromonas spp.
- Aeromonas hydrophila • Vibrio spp.
- Vibrio cholerae - Vibrio parahaemolyticus - Vibrio vulnificus
BGN Não fermentadores• IrAS: ITU, sépse, PAV, ISC, ICS-RC, IAB• Pseudomonas aeruginosa
– Do. respiratórias em fibrose cística, ITU repetição
BGN Enterobactérias• IrAS: ITU, sépse, PAV, ISC, ICS-RC, IAB• Klebsiella pneumoniae: pneumonia (necrotizante)• Klebsiella ozaenae: rinite, otite crônica• Salmonella e Shigella: disenteria
– Salmonella typhi: febre tifóide
• Yersinia pestis: pesteBGN Víbrios
• Vibrio cholerae: cólera
COCO-BACILOS GRAM NEGAT.• Bordetella spp. (B. parapertussis; B. pertussis)
• Brucella spp. (B.. abortus; B. canis; B.melitensis; B. suis;...)
• Calymmatobacterium granulomatis • Francisella sp. (Francisella tularensis)
• Legionella spp. (Legionella pneumophila)
• Haemophylus spp. (H. influenzae; H. ducreyi; H. aegyptius; Heamophilus aphrophilus; H. paraphrophilus; H. parainfluenzae)
• Kingella kingae (e outras espécies)
• Actinobacillus actinomycetemcomitans • Cardiobacterium hominis • Eikenella corrodens • Pasteurella spp. (P. multocida; P. aerogenes)
• Bordetella pertussis/parapertussis: pertussis• Brucella abortus e outras spp.: brucelose• Calymmatobacterium granulomatis: granuloma inguinal• Legionella pneumophila: pneumonia, sépse• Haemophilus influenzae: meningite, PAC, sinusite, otite• Haemophilus ducreyi: cancro mole• Haemophilus aegyptius: febre purpúrica brasileira• Heamophilus aphrophilus...• Actinobacillus actinomycetemcomitans • Cardiobacterium hominis • Eikenella corrodens • Kingella kingae
BACILOS ESPIRALADOS
• Borrelia spp. (B. burgdorferi; B. recurrentis)
• Lepstospira spp.– L. interrogans– L. icterohaemorrhagiae; ...
• Campylobacter spp. (C. jejuni)• Helicobacter pylori • Treponema spp. - não crescem in vitro
– T. pallidum – T. carateum T. pallidum pertenue
• Borrelia burgdorferi– Doença de Lyme
• Borrelia recurrentis– Febre recorrente
• Lepstospira spp.– Leptospirose
• Campylobacter jejuni– Intoxicação alimentar
• Helicobacter pylori – Úlcera péptica
• Treponema pallidum– Sífilis
• Treponema careteum– Pinta
BACILOS E COCOS GRAM NEGATIVOS ANAERÓBIOS
• Bacteroides spp. - Bacteroides fragilis - Bacteroides cacae - Bacteroides melaninogenicus
- Fusobacterium spp. • Lactobacillus spp. • Veillonella spp.
FARMACOCINÉTICADistribuição
Ligação ProteicaAlta (%)
Pen. G 65Oxacilina 95Cefazolina 85Cefalexina 70Eritro/claritro 70
Ligação ProteicaBaixa (%)
Ampi / amoxa 20Cefuroxima 50Aminoglicosídeos 10Ciprofloxacina 30Azitromicina 40
FARMACOCINÉTICADistribuição
Meia-vida curtaOxacilina 0,5hCefaclor 0,8hPenicilina V 1hAmpi / Amoxa vo 1hCefalexina 1hCefuroxima 1,2hEritromicna 1-4h
Meia-vida longaAminoglicosídeos 2hPen Procaína 2-4hCiprofloxacia 4hClaritromicina 5-7hAzitromicina 12hPen Benzatina 3sem