guia de antibioticoterapia medcell
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8/19/2019 Guia de Antibioticoterapia Medcell
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CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS .........................................................13
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIFÚNGICOS .......................................................25
PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM POSITIVAS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA.................. 28
PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA ................ 29
PRINCIPAIS FUNGOS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA .................................................29
INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL ......................................................30
SINUSITE, OTITE E FARINGITE ..............................................................................32
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE ......................................................34
EXACERBAÇÃO INFECCIOSA DA DPOC .................................................................37
PNEUMONIA ADQUIRIDA EM AMBIENTE HOSPITALAR .......................................38
ENDOCARDITE INFECCIOSA .................................................................................40
INFECÇÕES DO TRATO GASTRINTESTINAL............................................................45
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO ........................................................................48
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS ........................................................50
INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES ..................................................................54
INFECÇÕES ÓSSEAS E ARTICULARES EM ADULTOS ............................................... 55
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL ....................................................... 56
INFECÇÕES OPORTUNISTAS ASSOCIADAS À INFECÇÃO PELO HIV ......................... 60
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...........................................................................64
ÍNDICE
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13CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS
BactericidasBeta-lactâmicos
- MAF*: inibem a síntese da PC**; PenicilinasCefalosporinasCarbapenêmicosMonobactâmicosInibidores debeta-lactamases
- FD***: tempo-dependentes;
- Resistência: alteração das PBP, produção de beta-lacta-mases e redução de porinas.
Glicopepdios
- MAF: inibem a síntese da PC, são bacteriostácos contra
Enterococcus, sem avidade contra Gram negavos; VancomicinaTeicoplanina- Resistência: redução da anidade do glicopepdio aosío de ação.
Aminoglicosídeos
- MAF: inibem a SP**** ligando-se ao RNAr, produzindoproteínas defeituosas, inclusive as da MC, determinan-do lise celular;
EstreptomicinaGentamicinaAmicacina
- FD: concentração-dependentes;
- Resistência: alteração estrutural do sío de ação e sínte-se de enzimas inavadoras;
- Propriedades: efeito pós-anbióco.
Quinolonas
- MAF: bloqueiam a avidade das topoisomerases; Ácido nalidíxicoNoroxacino
Ciprooxacino
Levooxacino
Moxioxacino
- FD: concentração-dependentes;
- Resistência: menor anidade da topoisomerase; redu-ção de porinas;
- Propriedades: efeito pós-anbióco.
Polimixinas
Bacteriostácos
Macrolídeos
- MAF: inibem a síntese proteica, por meio de ligação à
subunidade 50S do RNAr; AzitromicinaClaritromicinaEritromicinaRoxitromicinaTelitromicina
- FD: tempo-dependentes;
- Resistência: intrínseca de enterobactérias; plasmídeoscodicam enzima capaz de modicar o RNAr, diminuin-do anidade pelo anbióco;
- Propriedades: efeito pós-anbióco.
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BacteriostácosTetraciclinas
- MAF: inibem a SP, impedindo a ligação do RNAt ao ri-bossomo; Tetraciclina
DoxiciclinaMinociclina- Resistência: alteração do sío de ação dos ribossômicos
ou bombas de reuxo.Sulfonamidas
- MAF: inibição da síntese de ácidos nucleicos. SulfadiazinaSulfametoxazol
Oxazolidinonas- MAF: inibem a SP ligando-se à subunidade 50S;
Linezolida- Principais espectros: Gram posivos resistentes a beta--lactâmicos e glicopepdios;
- Resistência: rara, ocorre por mutação do RNAr.Anfenicóis
CloranfenicolTianfenicol
LincosaminasClindamicina
Polimixinas
Polimixina B e polimixina E (colisna)GlicilciclinasTigeciclina
* MAF: Mecanismo de Ação Farmacológica;
** PC: Parede Celular;
*** FD: Farmacodinâmica;
**** SP: Síntese Proteica.
Bactericidas
1. Beta-lactâmicos
Caracteríscas gerais dos anmicrobianos beta-lactâmicos
Mecanismode ação
Bloqueio da fase de transpepdação do pepdoglicano, istoé, impedindo as ligações entre os aminoácidos que confe-rem o arranjo molecular nal à estrutura da parede celular.Para isso, ligam-se ao sío avo das enzimas transpepdases(PBP), catalisadoras desse processo.
Sua ação bactericida requer:- Associação à bactéria;- Em Gram negavos, penetração por intermédio da membra-
na externa e espaço periplásmico;- Interação com as PBP na membrana citoplasmáca;- Avação de uma autolisina que degrada o pepdoglicano
da parede celular.
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15CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS
Caracteríscas gerais dos anmicrobianos beta-lactâmicos
Farmacodinâ-mica
Tempo-dependentes.
Efeito anmi-
crobiano
Ação bactericida.
Resistência
- Alteração das PBP, determinando diminuição da anidade pe-los beta-lactâmicos;
- Produção de beta-lactamases, que inavam o anmicrobiano;- Redução de porinas, com consequente diminuição de perme-
abilidade.
A - Penicilinas
Classicação das penicilinas
Penicilinas naturais ou benzilpenicilinas
- Penicilina G cristalina;
- Penicilina G procaína;
- Penicilina G benzana;
- Penicilina V.
Aminopenicilinas- Ampicilina;
- Amoxicilina.
Penicilinas resistentes às penicilinases
- Oxacilina;
- Mecilina.
Penicilinas de amplo espectro- Ureidopenicilinas (mezlocilina, piperacilina);
- Carboxipenicilinas (carbenicilina, carcilina).
B - Cefalosporinas
Classicação das cefalosporinas
Geração Espectro de ação
1ª Gram posivos
2ª Gram posivos e alguns Gram negavos
3ª Reduzido para Gram posivos e amplo para Gram negavos
4ªAmplo para Gram posivos e negavos, inclusive resistentes a be-ta-lactâmicos. Gram posivos não tratam mecilinorresistentes.
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Aspectos farmacológicos
- Boa disponibilidade oral. Exceção da 4ª geração, que não é administrada
por esta via;
- Pode ser feito o uso intravenoso em infusão lenta e connua, e uso intra-
muscular;- Boa penetração tecidual, mas não angem altas concentrações no meio
intracelular;
- Apenas 3ª e 4ª gerações angem concentrações terapêucas no SNC;
- A maioria não é metabolizada e sofre excreção renal por meio de secreção
tubular;
- Ceriaxona sofre preferencialmente eliminação hepáca.
Mecanismos de resistência bacteriana às cefalosporinas e aoscarbapenêmicos
- Hidrólise por enzimas beta-lactamases (AmpC, ESBL ou metalobeta-lactamase;
- Produção de carbapenemases;
- Alteração estrutural do sío de ação (PBP), resultando em diminuição deanidade;
- Diminuição da permeabilidade da membrana externa por alteração dasporinas;
- Aumento do euxo da droga por mecanismo avo (bombas de euxo).
Principais cefalosporinas em uso práco no Brasil
Geração Cefalosporinas
1ª Cefazolina, cefalona, cefalexina e cefadroxila
2ª Cefuroxima, cefprozila, cefaclor
3ª Cefotaxima, ceriaxona, ceazidima
4ª Cefepima (única disponível atualmente)
C - Carbapenêmicos
Caracteríscas gerais
Mecanismo de ação Ação ligando-se às PBP, levando à lise da célula.
Aspectos farmaco-lógicos
- Sem disponibilidade oral adequada;
- Apenas disponíveis para uso parenteral;
- Excreção por via renal;
- Boa concentração sérica e penetração tecidual.
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17CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS
Principais carbapenêmicos disponíveis no Brasil
- Imipeném;
- Meropeném;
- Ertapeném.
2. Glicopepdeos
Caracteríscas gerais dos glicopepdeos
Mecanismode ação
- Liga-se aos pepdoglicanos que compõem a parede celular (N--melglicosamina e ácido N-acelmurâmico) e aos pepdeos
que fazem as ligações cruzadas entre essas moléculas, inibindo
a síntese da parede celular em bactérias Gram posivas.
Efeitoanmicro-biano
- Ação bactericida;- Ação bacteriostáca com Enterococcus.
Resistência
- Resistência intrínseca: relação com genes do po vanC: es-pécies Enterococcus gallinarum e Enterococcus casselifa-vus/favescens;
- Resistência adquirida: relação com os genes vanA e vanB:
cepas de E. faecium e E. faecalis.
Modo deulização
- Necessitam de dose de ataque para angir o steady state, queé a concentração mínima para tratamento, por isso a doseinicial sempre deve ser maior.
Aspectos farmacológicos
Vancomicina
- Disponibilidade apenas como formulação intravenosa; uso
via oral para ação tópica sobre bactérias da luz intesnal;- Ampla distribuição por tecidos e líquidos orgânicos;
- Ange concentrações terapêucas no gado, nos pulmões,
nos rins, no miocárdio, nas partes moles e nos líquidos pleu-ral, pericárdico, sinovial e ascíco.
- Excreção basicamente renal, sob a forma de droga ava
inalterada;
- Penetração limitada no SNC. Há aumento de penetraçãoquando ocorre quebra de barreira em meninges inamadas.
Teicoplanina
- Boa concentração tecidual prolongada;
- Uso em dose única diária por via intravenosa ou intramus-cular;
- Sem penetração liquórica.
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3. Aminoglicosídeos
Caracteríscas gerais dos aminoglicosídeos
Mecanismo de ação
- Ação por meio da ligação ao RNA ribossômico (RNAr),
inibindo o início da síntese proteica e provocam aprodução de proteínas defeituosas e não funcionais(incluindo as proteínas da membrana celular), o queleva à lise celular e à consequente morte bacteriana.
Farmacodinâmica - Concentração-dependência.
Efeito anmicro-biano
- Ação bactericida.
Modo de ação- A ulização desses medicamentos 1 vez por dia apre-senta melhor ação, por ser concentração-depen-
dente, principalmente nas 3 horas após o uso.
Resistência
Cromossômicas e extracromossômicas:- Mecanismos:
• Alteração estrutural do sío de ação ribossômico; • Síntese de enzimas inavadoras.
Propriedades- Efeito pós-anbióco (ação após as 3 horas da ad-
ministração).
Principais aminoglicosídeos
- Estreptomicina;
- Neomicina;
- Gentamicina;
- Amicacina;- Tobramicina.
Aspectos farmacológicos dos aminoglicosídeos
Aminoglicosídeos
- Má biodisponibilidade oral;
- Administração por via parenteral;
- Altas concentrações séricas, próximas às tóxicas;
- Difusão rápida pelos líquidos intersciais;
- Concentrações terapêucas nos líquidos pleural, peri-
cárdico, ascíco e sinovial; óma concentração na urina;
- Não se concentram adequadamente no líquor, mesmopor via intravenosa.
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19CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS
Aspectos farmacológicos dos aminoglicosídeos
Estreptomicina
- Disponibilidade via intramuscular;
- Até 30% da dose administrada sofrem inavação he-
páca;
- Cerca de 70 a 90% são excretados por via renal sob a
forma ava;
- Altas concentrações angidas no parênquima renal;
- Pequena quandade encontrada na bile.
Neomicina- Uso limitado a formulações tópicas associadas a outros
anmicrobianos e/ou corcoides.
Gentamicina
- Alta concentração e eliminação renal sob a forma ava;
- Disponibilidade para uso intramuscular e intravenoso;
- A maior penetração placentária entre os aminoglicosí -
deos;
- 40% da concentração sérica na gestante são encontra-
dos no sangue do feto.
Amicacina - Aproximadamente 90% da dose administrada são elimi-nados por ltração glomerular renal sob a forma ava.
Tobramicina
- Comportamento farmacocinético semelhante ao
dos demais aminoglicosídeos quando em uso pa-
renteral;
- Disponível também em formulações tópicas em colírio
ou pomada oálmica.
4. Polimixinas
Caracteríscas gerais das polimixinas
Mecanismo de
ação
- Ação sobre a membrana plasmáca de bactérias Gram
negavas. Ligam-se aos LPS da membrana externa e se
integram à estrutura fosfolipídica da membrana plas-máca, gerando desconnuidades letais à célula.
Aspectos
farmacológicos
- Disponibilidade apenas em apresentação parenteral e
algumas formas para uso tópico;
- Meia-vida de 4 a 6 horas;
- Eliminação via renal.
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Caracteríscas gerais das polimixinas
Observações
- Sem concentração no sistema nervoso central (não
passa barreira);
- Não tratam Proteus sp.;
- Escolha ruim para Gram negavos.
5. Quinolonas
Caracteríscas gerais das quinolonas
Mecanismo deação
- Bloqueio da avidade da topoisomerase po II em
Gram negavos (também denominadas DNA-girase) e
po IV em Gram posivos; atuação em bactérias em
fase de crescimento estacionário.
Farmacodinâmica - Concentração-dependentes.
Efeito anmicro-biano
- Ação bactericida.
Resistência
- Mutações cromossômicas determinando menor ani-dade da DNA-girase.
- Redução das porinas com consequente diminuição depermeabilidade. Isso diculta a penetração da droga na
célula bacteriana e o contato com seu alvo de ação.
Propriedades - Efeito pós-anbióco.
Drogas pertencentes à classe das quinolonas
- Ácido nalidíxico;
- Noroxacino*;
- Ciprooxacino*;
- Levooxacino*;
- Moxioxacino*;
- Gaoxacino, grepaoxacino e trovaoxacino**;
- Clinaoxacino, esparoxacino, gemioxacino***.
* Principais quinolonas em uso clínico no Brasil (também o ofoxacino).
** Rerados do mercado por toxicidade.
*** Não usados habitualmente no Brasil.
Mecanismos de resistência das quinolonas
- Mutações cromossômicas levam à alteração estrutural do sío catalíco das
topoisomerases, diminuindo sua anidade pela quinolona;
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Mecanismos de resistência das quinolonas
- Nos Gram negavos, há ainda diminuição de permeabilidade por redução
de expressão e alteração da estrutura das porinas de membrana externa;
- Bombas de euxo: reram a droga do meio intracelular da bactéria.
Aspectos farmacológicos
Quinolonas
- Boa concentração sérica e boa penetração na maioriados tecidos;
- Biodisponibilidade oral e meia-vida variáveis;
- Parcial metabolização pelo gado e parte excretada naforma original por via renal;
- Altas concentrações urinárias.
Noroxacino
- Baixa absorção oral e baixas concentrações plasmácas;
- Concentração urinária é muitas vezes maior do que aplasmáca;
- Concentração razoável no líquido ascíco.
Ciprooxacino
- Apresentação parenteral e oral;
- Altas concentrações urinária e biliar, de até 4 vezes aconcentração plasmáca;
- Má penetração liquórica;- Baixa penetração pulmonar.
Ooxacino
- Uma das melhores biodisponibilidades orais entre asquinolonas;
- 90% excretados sobre a forma ava na urina.
Levooxacino
- Administração em dose única diária;
- Boa concentração sérica e penetração pulmonar;
- Administração oral resulta em concentrações séricasmuito semelhantes às obdas com a via intravenosa –biodisponibilidade oral de 100%;
- Eliminação predominantemente renal;
- Excelente distribuição por todos os tecidos e uidos doorganismo, em que geralmente ange concentraçõessuperiores à sérica;
- Baixa concentração liquórica.
Moxioxacino
- Boa penetração nas vias aéreas superiores e inferiores;
- Disponibilidades em uso oral e parenteral, em dose únicadiária;
- Pelo uso mais restrito, melhor perl de sensibilidadeaparente das bactérias a essa droga, inclusive de mico-bactérias.
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Bacteriostácos
1. Macrolídeos
Caracteríscas gerais dos macrolídeos
Mecanismode ação
- Ligação à subunidade 50S dos ribossomos, inibindo a sín-tese proteica.
Farmacodinâ-mica
- Tempo-dependência.
Efeito anmi-crobiano
- Ação bacteriostáca;- Ação bactericida, dependendo de sua concentração, do mi-
crorganismo, do inóculo bacteriano e da fase de crescimento.
Resistência
- Resistência intrínseca de enterobactérias;- Resistência adquirida: mediada por plasmídeos que codi-cam uma enzima capaz de modicar o RNA ribossômico,diminuindo a anidade da bactéria pelo anbióco;
- Induzível: na presença do anbióco;- Constuva: cruzada para macrolídeos e clindamicina.
Propriedades- Efeito pós-anbióco, o que signica que, quando se pres-
creve um macrolídeo por 10 dias (ex.: azitromicina), ele teria
efeito por mais alguns dias – até D14, pelo menos.
Principais macrolídeos em uso clínico no Brasil
- Eritromicina;
- Espiramicina;
- Azitromicina;
- Claritromicina.
Aspectos farmacológicos dos macrolídeos
Eritromicina
- Disponibilidade vias oral, intramuscular e intravenosa;
- Inavação em pH gástrico;
- Maior parte metabolizada no gado;
- Eliminação de pequena parte sob a forma original na urina;
- Tolerância gástrica ruim (muitas queixas gástricas pós--alimentares);
- Altas concentrações nas vias biliares;
- Baixas concentrações liquóricas;
- Boa concentração na secreção brônquica;
- Capacidade de penetrar no interior de macrófagos e neu-trólos, inclusive do gado e do baço.
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Aspectos farmacológicos dos macrolídeos
Espiramicina
- Uso via oral;
- Concentrações terapêucas em quase todos os tecidos e lí -quidos orgânicos, exceto no líquor e tecido nervoso central;
- Concentrações placentárias até 5 vezes maiores que a con-centração sérica na mãe;
- Não ultrapassagem da barreira placentária adequadamen-te para angir o feto, portanto sem tratá-lo;
- Boa ação contra Toxoplasma gondi .
Azitromicina
- Meia-vida de aproximadamente 68 horas;
- Acentuada e prolongada penetração tecidual;
- Concentrações elevadas em diversos órgãos e tecidos com
destaque para tonsila, pulmão e pele;- Altas concentrações nos macrófagos alveolares;
- Baixa biodisponibilidade via oral;
- Disponibilidade de via intravenosa.
Claritromicina - Uso via oral ou intravenoso.
2. Tetraciclinas
Caracteríscas gerais das tetraciclinas
Mecanismo deação
- Ação sobre a síntese proteica, impedindo a ligação doRNA transportador ao ribossomo, necessária à agrega-ção do aminoácido transportado ao pepdeo nascente.
Efeito anmicro-biano
- Ação bacteriostáca.
Resistência
- Alteração de sío de ação ribossômico;
- Bombas de euxo.
Aspectos farmacológicos das tetraciclinas
- Uso oral e parenteral;
- Meia-vida variável, sendo a doxiciclina e a minociclina as de meia-vida maisprolongadas: 18h e 20h, respecvamente;
- Boa penetração tecidual;
- Altas concentrações no gado, na medula óssea, no baço, nos ossos, nosdentes, no líquido sinovial e na mucosa dos seios paranasais;
- Capacidade de penetração maior para doxiciclina e minociclina, por suascaracteríscas de lipossolubilidade e hidrossolubilidade;
- As tetraciclinas de ação curta são excretadas pelos rins e pelas fezes. Já adoxiciclina e a minociclina são metabolizadas parcialmente no gado.
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Antibioticoterapia24
3. Sulfonamidas
Caracteríscas gerais das sulfonamidas
Mecanismode ação
- Inibição, de forma compeva, da enzima bacteriana
diidropteroato-sintetase, responsável pela incorpora-
ção do PABA ao ácido diidrofólico. Dessa forma, blo-queia a síntese desse ácido e, consequentemente, asíntese de ácido tetraidrofólico, prejudicando a síntesede ácidos nucleicos bacteriana.
Sulfadiazina
Aspectosfarmacológicos
- Rápida absorção via oral;
- Rápida eliminação;
- Absorção facilitada em pH alcalino;- Distribuição em todos os líquidos orgânicos, inclusive
no humor aquoso e no líquido cefalorraquidiano;
- Boa ação contra Toxoplasma gondi , inclusive no sistemanervoso central, mesmo com uso oral;
- Eliminação pelo rim, principalmente por ltração glo-merular.
4. Oxazolidionas
Caracteríscas gerais das oxazolidionas
Mecanismode ação
- Ligação à subunidade 50S do ribossomo bacteriano,
impedindo a formação do complexo com a subunidade30S, necessária para o início da síntese proteica.
Efeitoanmicrobiano
- Ação bacteriostáca especialmente contra Gram posi-
vos, incluindo cepas resistentes a beta-lactâmicos eglicopepdios.
Resistência
- Rara;- Casos descritos: estalococos mecilino-resistentes e
Enterococcus vancomicina-resistentes com mutações
no RNA ribossômico.
Aspectos farmacológicos das oxazolidionas
- Uso intravenoso e oral;- Boa distribuição orgânica e concentração tecidual, especialmente no pa-
rênquima pulmonar;
- Excreção predominantemente renal. Cerca de 10% são eliminados via fecal.
- Risco de plaquetopenia e pancitopenia se uso por mais de 28 dias.
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25CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIFÚNGICOS
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIFÚNGICOS
FungicidasAnfotericina B
- MAF*: modicação da permeabilidade se-leva da membrana plasmáca. AnfoB** deoxicolato (Fun-gizon®)AnfoB dispersão coloidal(Amphocil®)AnfoB complexo lipídico(Abelcet®)AnfoB lipossomal (Ambiso-me®)
Maior espectro de ação
- Principal toxicidade: nefrotoxicidade;- Principais indicações clínicas: micoses sis-
têmicas (candidíase invasiva, criptococose,PBmicose, histoplasmose), terapêuca em-pírica na neutropenia febril, micoses super-ciais refratárias a outros anfúngicos.
Equinocandinas
- MAF: inibem a síntese de 1-3-B-D-glucana,principal componente da parede celular damaioria dos fungos;- Principais espectros: infecções por Candi-da e Aspergillus;- Não apresentam concentrações na urina e noliquor, não devendo ser usados nesses síos.
CaspofunginaAnidulafunginaMicafungina
Fungistácos
Azólicos- MAF:
inibição dasíntese deergosterol.
Cetoconazol
- Principais eventos adversos: hepatotoxicidade, amplo es-pectro, absorção erráca e perl de interação medicamen-tosa desfavorável quando comparado a outros azólicos maismodernos.
Fluconazol
- Espectro principal: leveduras;
- Indicação: infecções por Candida, exceto C . krusei eC . glabrata.Excelente avidade contra Cryptococcus neoformans.
Itraconazol
- Absorção e biodisponibilidade errácas;- Principal evento adverso: hepatotoxicidade;- Principais indicações: PBmicose, histoplasmose pulmonar, pro-
laxia secundária da histoplasmose em HIV, esporotricose.
Voriconazol
- Excelente biodisponibilidade oral, hepatotoxicidade baixa eamplo espectro;
- Principais indicações: candidíase invasiva (incluindo candide-mia) e candidíase supercial não responsiva a uconazol;
- Inavidade contra zigomicetos.
* MAF: Mecanismo de Ação Farmacológica;
** AnfoB: Anfotericina B.
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Antibioticoterapia26
Classes de drogas anfúngicas
Poliênicos- Anfotericina B;- Nistana.
Azólicos
- Cetoconazol;
- Miconazol;- Itraconazol;- Fluconazol;- Voriconazol;- Posaconazol.
Pirimidinas uoradas - 5-uocitosina;
Equinocandinas
- Caspofungina;- Micafungina;
- Anidulafungina.
Anfotericina B
Caracteríscas
Mecanismo deação
- Por ser lipolica, exerce sua avidade por meio de sua in-serção na membrana plasmáca do fungo, ligando-se àsmoléculas de ergosterol. Essa alteração causa modicação
da permeabilidade seleva da membrana plasmáca, oque compromete a sobrevida da célula.
Aspectos far-
macológicos
- Desprende-se o sal deoxicolato quando é infundida na cor-rente sanguínea e liga-se a proteínas plasmácas, princi-palmente a beta-lipoproteína;
- É carreada até os tecidos e rapidamente deixa a correntesanguínea, ligando-se às membranas celulares teciduais;
- Deposita-se no gado e em outros órgãos, de onde volta a
ser liberada na corrente sanguínea;- Maior parte é degradada in situ;
- Apenas parte sofre eliminação renal e biliar;
- Boa distribuição e penetração tecidual, inclusive em ui-dos orgânicos de síos inamatórios;
- Baixa penetração liquórica, em ossos e músculos.
Equinocandinas
Caspofungina
Mecanismode ação
- Inibe a síntese de 1-3-B-D-glucana, principal componentecelular da maioria dos fungos. Essa inibição compromete aintegridade da parece celular, altera a morfologia da célulafúngica e leva à sua lise.
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27CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIFÚNGICOS
CaspofunginaAspectos far-macológicos
- Boa penetração tecidual;- Metabolização hepáca.
Micafungina
Caracteríscasprincipais
- Sem necessidade de dose de ataque;- Metabolização hepáca como a da caspofungina.
Anidulafungina
Caracteríscasprincipais
- Semelhante a caspofungina, mas sem apresentar a mesmametabolização hepáca (pode ser usada em hepatopatascom mais segurança).
AzólicosMecanismo de ação dos azólicos: inibição da síntese de ergosterol – com-
ponente essencial da membrana plasmáca fúngica – por meio da inibição daenzima C-14-alfa-lanosterol-demelase.
Aspectos farmacológicos
Cetoconazol
- Disponível para uso via oral com biodisponibilidade variávelpor esta via;
- Solúvel em pH ácido;
- Uso concomitante de bloqueadores H2 ou inibidores de bom-ba de prótons prejudica sua absorção e ecácia;
- Metabolização hepáca, com eliminação biliar;
- Eliminação renal muito baixa;
Fluconazol
- Disponível em formulações por vias oral e intravenosa;
- Boa absorção oral: confere concentrações séricas semelhan-tes às obdas com administração intravenosa;
- Não sofre metabolização hepáca;- Excelente penetração no SNC.
Itraconazol
- Metabolização hepáca;
- Disponível apenas a apresentação oral em cápsulas;
- Absorção e biodisponibilidade muito inferiores à formulaçãoem suspensão;
- Níveis séricos imprevisíveis.
Voriconazol
- Excelente biodisponibilidade via oral, com níveis séricos com-paráveis à administração intravenosa;
- Metabolização hepáca;
- Uso oral limitado a pacientes com distúrbios de absorçãointesnal;
- Não deve ser usada por via oral em pacientes em choque sépco.
-
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Antibioticoterapia28
PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM POSITIVAS DEIMPORTÂNCIA MÉDICA
Cocos Gram posivos
StaphylococcusCoagulase-posivo Coagulase-negavos
S. aureus
S. epidermidis
S. saprophycus
S. lugdunensis
S. aureus
Streptococcus
Beta-hemolícos Não beta-hemolícos Grupo Viridans
S. pyogenes (A) S. pneumoniae S. milleri
S. agalacae (B) S. bovis
S. mis
S. mutans
S. oralis
S. salivarius
S. sanguisEnterococcus
E. faecalis
E. faecium
Bacilos aeróbicos Gram posivosBacillus Listeria
- B. anthracis;
- B. cereus. - Listeria monocytogenes.Nocardia Corynebacterium
- N. asteroides;- N. brasiliensis;- N. farcinica.
- C. diphtheriae;- Corynebacterium sp.
Bacilos anaeróbios Gram posivos
Clostridium Actnomyces- C. tetanii ;- C. botulinum;- C. dicile;- C. perfringens.
- A. israeli .
-
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29PRINCIPAIS BACTÉRIAS E FUNGOS
PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS DEIMPORTÂNCIA MÉDICA
Bacilos Gram negatvos
Fermentadores Não fermentadores
- Escherichia coli ;- Klebsiella pneumoniae;- Enterobacter sp;- Citrobacter sp;- Proteus sp;- Citrobacter sp;- Proteus sp;- Salmonella sp;- Shigella sp;- Yersinia pests;- Helicobacter pylori ;- Campylobacter jejuni .
- Pseudomonas aeruginosa;- Acinetobacter baumannii ;- Stenotrophomonas maltophilia;
- Burkholdelia cepacia;- Aeromonas sp.
Cocos/Cocobacilos Gram negatvos
- Neisseria meningitdis;- Neisseria gonorrhoeae.
- Haemophilus sp (Haemophilus infuenzae B).
- Moraxella catarrhalis.
- Bordetella pertussis;- Bordetella parapertussis.
PRINCIPAIS FUNGOS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA
Fungos patogênicos
Leveduriformes Filamentosos Dimórcos
- Candida;- Cryptococcus;- Malassezia;- Pichia;- Rhodotorula;- Trichosporon.
- Aspergillus;- Cladosporium;- Fusarium;- Mucor ;- Penicillium;- Sporothrix .
- Coccidioidis;- Histoplasma;- Loboa;- Paracoccidioides.
-
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Antibioticoterapia30
INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Contexto Agente eológico Tratamento
M e n i n g i t e
b a c t e r i a n a
Adultos sem
comorbidades ou
fatores de risco
S. pneumoniae
Penicilina G. cristalina 300
a 500.000UI/kg/dia até24.000.000UI/dia, 3/3hou 4/4h.
N. meningidis
- Duração depende da
eologia:
· S. pneumoniae: 10 a14 dias;
· N. meningidis: 7 dias.
Adultos >50 anos,
gestantes e imu-
nodeprimidos
S. pneumoniae
- Antes da cultura: ceria-
xona 2g IV, 12/12h por
14 dias + ampicilina 2g
IV, 4/4h;
N. meningidis - Se L. monocytogenes
presente em cultura:
ampicilina 2g IV, 4/4h por21 dias.
L. monocytogenes
A b s c e s s o c e r e b r a l
Primário ou fonte
congua
Streptococcus,anaeróbios, Ente-robacteriaceae, S.aureus
Ceriaxona 2g IV, 12/12h
+ Metronidazol 500mgIV, 8/8h; o tempo dotratamento é determinadopela resposta terapêuca
avaliada por intermédio da
neuroimagem (CT/RNM).
Pós-cirúrgico ou
pós-traumáco
S. aureus, Entero-
bacteriaceae
- MSSA: oxacilina 2g IV,
4/4h + ceriaxona 2g, IV,
12/12h;
- MRSA: vancomicina 1g IV,
12/12h + ceriaxona 2g
IV, 12/12h.
O tempo do tratamento é
determinado pela resposta
terapêuca avaliada por
intermédio da neuroima-
gem (CT/RNM).
-
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31INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Contexto Agente eológico Tratamento
E n c e f a l i t e
Início agudo de
febre, cefaleia e
confusão mentalsem sinais de irri-
tação meníngea
Herpes simplex,
arboviroses (encefa-
lite japonesa, WestNile vírus, encefalitede St. Louis)
Aciclovir 10mg/kg IV, 8/8hpara adultos – deve seriniciado o mais precoce-
mente possível em todosos pacientes com suspeitaclínica de encefalite porHerpes simplex e mando
até a denição diagnósca.
M e n i n
g o e n c e f a l i t e
FúngicaCryptococcus
neoformans
Anfote-ricina Bdeoxicolato
0,7 a 1mg/kg/24h IV,de 2 a 6semanas+ucitosina
25mg/kgVO, 6/6h, 6semanas
seguida poruconazol
400mg/24hVO, 10semanas.
AnfotericinaB lipossomal6mg/kg/24h,IV,6 a 10semanasouuconazol
400mg/24hVO,10 semanas.
TuberculoseMycobacterium
tuberculosis
Veja, neste material,esquema básico para otratamento da tuberculose
no Brasil.
- De acordo com a Infecous Diseases Society of America (IDSA), recomenda-se o uso de dexametasona (0,15mg/kg, 6/6h, por 2 a 4 dias, sendo a 1ª doseadministrada 10 a 20 minutos antes ou, ao menos, concomitantemente coma 1ª dose do anmicrobiano) em adultos com suspeita ou meningite pneu-mocócica conrmada; entretanto, como não é possível inferir a eologia da
meningite bacteriana aguda na avaliação inicial, indica-se a introdução de de-xametasona em todos os adultos. A terapêuca com dexametasona deve ser
manda somente se o Gram do LCR mostrar diplococos Gram posivos ou se
a cultura do sangue ou LCR resultarem posivas para S. pneumoniae;- Atenção: a dexametasona não deve ser administrada para adultos que já
receberam terapêuca anmicrobiana.
-
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Antibioticoterapia32
SINUSITE, OTITE E FARINGITE
Sinusite bacteriana
Apresentação Agentes Tratamento
Aguda
(duração dos sinto-
mas até 4 semanas)
S. pneumoniae
H. infuenzae
M. catarrhalis
Amoxicilina 500mg, 8/8h, por10 dias
ou
amoxicilina-clavulanato
500/125mg, 8/8h, por 10 dias ou
cefaclor 250mg VO, 12/12h por
10 dias
ou
cefprozila 500mg VO, 12/12h por10 dias
ou
axelcefuroxima 500mg VO,
12/12h, por 10 dias
ou
cefpodoxima proxel 400mg VO,
12/12h por 10 dias
ouazitromicina 500mg VO, 24/24h,
por 10 dias
ou
claritromicina 500mg VO, 12/12h
por 10 dias
ou
levooxacino 500mg VO, 24/24h
por 10 diasou
moxioxacino 400mg VO, 24/24h
por 10 dias
Crônica
(duração dos sinto-
mas por mais de 12
semanas)
S. pneumoniae
H. infuenzaeM. catarrhalis
Anaeróbios
orais
Amoxicilina-clavulanato
500/125mg, 8/8h
ou
clindamicina 600mg VO, 6/6h
ou
axelcefuroxima 500mg VO,
12/12h associada à metronidazol
500mg VO, 8/8h
Atenção: tratamento por 4 sema-
nas, em média.
-
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33SINUSITE, OTITE E FARINGITE
Ote Média Aguda (OMA)
Contexto Principais agentes Tratamento
Inicial não compli-
cada
S. pneumoniae
H. infuenzae
M. catarrhalis
Amoxicilina 500mg, 8/8h, por
10 dias
ouclaritromicina 500mg, 12/12h
por 10 dias
ou
azitromicina 500mg, 24/24h,
por 10 dias
Falha do tratamentoou microrganismo
resistente
S. pneumoniae-MDR
ouH. infuenzae pro-
dutor de beta-lacta-
mase
Amoxicilina-clavulanato
500/125mg, 8/8h ou
axelcefuroxima 500mg VO,
12/12h, por 10 dias
Faringite estreptocócica
Apresentação Principais agentes Tratamento
AgudaStreptococcus beta-he-
molíco do grupo A
Penicilina G benzana1.200.000UI IM, dose única
ou
penicilina V 500mg VO, 12/12h,
por 10 dias
ou
amoxicilina 500mg VO, 8/8h, por
10 dias
oueritromicina 500mg VO, 6/6h,
por 10 dias
- Objevos do tratamento: prevenção da febre reumáca aguda, prevenção
de complicações supuravas, melhora dos sinais e sintomas clínicos, redução
da transmissão para contatos intradomiciliares.
-
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Antibioticoterapia34
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
(Adaptado das Diretrizes brasileiras para PAC em adultos
imunocompetentes, 2009)
Classicação da gravidade
Critérios denidos por Fine MJ et al .
(Predicon rule to idenfy low risk paents with community-acquired pneu-
monia. N Engl J Med 1997; 336(4): 243-250)
Fatores demográcos
Homens 1 ponto/ano de idade
Mulheres Idade - 10
Procedentes de asilos Idade + 10
Achados laboratoriais e radiológicos
pH 65mg/dL +20
Sódio 250mg/dL +10
Hematócrito
-
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35PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Pneumonia Severity Index (PSI)
Classe Pontos Mortalidade Local de tratamento
I - 0,1% Ambulatório
II ≤70 0,6% Ambulatório
III 71 a 90 2,8%Ambulatório ou
internação breve
IV 91 a 130 8,2% Internação
V >130 29,2% Internação
Escore de avaliação CURB-65 (C: Confusão mental; U: Ureia >50mg/dL;
R: frequência Respiratória ≥30 ciclos/min; B: Blood pressure; pressão
arterial sistólica
0 a 1 Mortalidade: 1,5% Provável tratamento ambulatorial.
2 Mortalidade: 9,2% Considerar tratamento hospitalar.
3 ou + Mortalidade: 22%
Tratamento hospitalar (PAC grave); esco-
res 4 e 5: avaliar internação em UTI.
Escore de avaliação CRB-65 (C: Confusão mental; R: frequência Respira-
tória ≥30 ciclos/min; B: Blood pressure; pressão arterial sistólica
0 Mortalidade: 1,2% Provável tratamento ambulatorial.
1 ou 2 Mortalidade: 8,15% Avaliar tratamento hospitalar.
3 ou 4 Mortalidade: 31% Hospitalização urgente.
Critério de denição de Pneumonia Adquirida na
Comunidade (PAC) grave
Critérios maiores (a presença de 1 critério indica a necessidade de UTI)
- Choque sépco necessitando de vasopressores;
- Insufciência respiratória aguda necessitando de venlação mecânica.
Critérios menores (a presença de 2 critérios indica a necessidade de UTI)
- Hipotensão arterial;
- Relação PaO2/FiO
2
-
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Antibioticoterapia36
Anbiocoterapia empírica inicial conforme estracação por
nível de gravidade
Contexto Fatores de risco Terapêuca inicial
Ambulatoriais
Previamente hígidos Macrolídeo*
Doenças associa-
das a
anbiócos
Beta-lactâmico**
Internados não
graves-
Quinolona*** ou beta-lactâmico
+ macrolídeo
Admidos emUTI
Sem risco de Pseudo-
monas sp.
Beta-lactâmico + quinolona ou
macrolídeo
Com risco de Pseu-
domonas sp.
Beta-lactâmico com avidade an-
pneumococo/ anpseudomo-
nas**** + quinolona*****
* Azitromicina 500mg, VO, dose única diária por 3 dias ou 500mg no 1º
dia, seguido de 250mg/dia por 4 dias; claritromicina de liberação rápida,
500mg, VO, 12/12h por 7 dias; claritromicina de liberação prolongada,
500mg, VO, dose única diária por 7 dias.
** Considerar 1 falha em cada 14 pacientes tratados; amoxicilina 500mg,
VO, 8/8h por 7 dias.
*** Levooxacino 500mg/dia ou moxioxacino 400mg/dia.
**** Piperacilina-tazobactam, cefepima, imipeném ou meropeném.
***** Levooxacino (750mg) ou ciprooxacino.
Pneumonia aspirava/abscesso pulmonar
Contexto Agente eológico Tratamento
Pneumonia aspi-
rava/ abscesso
pulmonar*
Anaeróbios orais
S. pneumoniae
H. inuenzae
M. catarrhalis
VO: clindamicina 600mg, VO,
6/6h ou levooxacino 500mg,
VO, dose única diária ou moxio-
xacino 400mg, dose única diária;
IV: quinolona respiratória ou
cefalosporina de 3ª geração +
macrolídeo + clindamicina oumetronidazol.
* O tempo de tratamento depende da gravidade e extensão do quadro clí-
nico: as pneumonias aspiravas geralmente são tratadas por 7 a 14 dias;
o tempo de tratamento dos abscessos pulmonares usualmente é prolon-
gado (em média, 4 semanas), dependendo da resposta clínica.
-
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29/58
37EXACERBAÇÃO INFECCIOSA DA DPOC
EXACERBAÇÃO INFECCIOSA DA DPOC
Tratamento ambulatorial e hospitalar da exacerbação infecciosa da DPOC
Grupo Agentes eológicos Tratamento recomendado
DPOC com VEF1
>50% e sem
fatores de risco
H. infuenzae
Beta-lactâmico + inibidor de
beta-lactamase
Cefuroxima
Azitromicina/claritromicina
M. catarrhalis
S. pneumoniae
C. pneumoniae
M. pneumoniae
DPOC com VEF1
>50% e com
fatores de risco
H. infuenzae Beta-lactâmico + inibidor debeta-lactamase
Cefuroxima
Azitromicina/claritromicina
Levooxacino/moxioxacino
M. catarrhalis
S. pneumoniae resistente
à penicilina
DPOC com VEF1
entre 35 e 50%
H. infuenzae
Levooxacino/moxioxacinoBeta-lactâmico + inibidor de
beta-lactamase
M. catarrhalis
S. pneumoniae resistente
à penicilina
Gram negavos entéricos
DPOC com VEF165 anos, dispneia
grave, cardiopaa, diabetes mellitus dependente de insulina, insufciência
renal ou hepáca; mais de 4 exacerbações nos úlmos 12 meses, hospitaliza-ção por exacerbação no ano prévio, uso de esteroides sistêmicos nos úlmos
3 meses, uso de anbiócos nos 15 dias prévios e desnutrição.
-
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30/58
Antibioticoterapia38
PNEUMONIA ADQUIRIDA EM AMBIENTE HOSPITALAR
Pneumonia adquirida em Ambiente Hospitalar (PAH) – inclui Pneumonia
Associada à Assistência à Saúde (PAAS) – e Pneumonia Associada à Ven-
lação mecânica (PAV)(Adaptado de Guidelines for the management of adults with Hospital-acquired,
Venlator-associated and Healthcare-associated pneumonia, ATS/IDSA, 2005)
Defnições
- PAH: é a pneumonia que ocorre 48 horas ou mais após a admissão hos-
pitalar, e que não estava em seu período de incubação no momento da
admissão;
- PAAS: inclui qualquer paciente que foi hospitalizado por 2 ou mais dias nos
úlmos 90 dias antes da infecção; residentes em casas de repouso; pacien-
tes que receberam terapêuca anbióca intravenosa, quimioterapia ou
cuidados em feridas até 30 dias antes da infecção atual, ou frequentam
clínicas ou hospitais para a realização de hemodiálise;
- PAV: refere-se à pneumonia diagnoscada 48 a 72 horas após a intubação
endotraqueal.
Fatores de risco para patógenos mulrresistentes causadores de
PAH, PAAS ou PAV
- Terapêuca anmicrobiana nos 90 dias precedentes;
- Hospitalização atual por 5 dias ou mais;
- Alta frequência de resistência a anmicrobianos na comunidade ou em uni-
dade hospitalar especíca.
- Presença de fatores de risco para PAAS:
· Hospitalização por 2 dias ou mais nos 90 dias precedentes;
· Residentes de casa de repouso;
· Terapêuca IV domiciliar (incluindo anbiócos);
· Diálise nos úlmos 30 dias;
· Cuidados domiciliares de feridas;
· Familiar com patógeno mulrresistente.
- Terapêuca ou doença imunossupressora.
-
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31/58
39PNEUMONIA ADQUIRIDA EM AMBIENTE HOSPITALAR
Terapêuca empírica para pneumonias adquiridas em ambiente hospitalar
(Adaptado de Guidelines for the management of adults with Hospital-
acquired, Venlator-Associated and Healthcare-Associated Pneumonia,
ATS/IDFA, 2005)
-
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32/58
Antibioticoterapia40
ENDOCARDITE INFECCIOSA
Endocardite infecciosa
(Adaptado de Infecve Endocardis, Circulaon, 2005)
E n d
o c a r d i t e
i n f e c c i o s a
d e
v a l v a
n a v a
Agente Tratamento
Streptococcus do
grupo viridans
sensível à penicili-
na e Streptococcus
bovis
Penicilina cristalina 12 a 18 milhões UI/24h,
IV, infusão connua ou dividida em 4 ou 6
doses diárias durante 4 semanas
ou
Ceriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose diária
durante 4 semanas
Penicilina cristalina 12 a 18 milhões UI/24h,
IV, infusão connua ou dividida em 4 doses
diárias durante 2 semanas
ou
Ceriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose diária
durante 2 semanas associado a gentamicina
3mg/kg nas 24h, IV/IM em 1 dose diária
durante 2 semanas
Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses,
não excedendo 2g/24h (exceto se os níveis
de vancocinemia estão inapropriadamente
baixos) durante 4 semanas.
Streptococcus do
grupo viridans
e Streptococcus
bovis relavamen-
te resistentes àpenicilina
Penicilina cristalina 24 milhões UI/24h, IV,infusão connua ou dividida em 4 a 6 doses
diárias durante 4 semanas
ou
Ceriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose diária
durante 4 semanas associado a gentamicina
3mg/kg nas 24h, IV/IM em 1 dose diária
durante 2 semanas
Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses,
não excedendo 2g/24h (exceto se os níveis
de vancocinemia estão inapropriadamente
baixos) durante 4 semanas.
-
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33/58
41ENDOCARDITE INFECCIOSA
Agente Tratamento
E n d o c a r d i t e
i n f e c c i o s a
d e
v a l v a
n a v a
Enterococcus
spp. sensível
à penicilina,
gentamicina e
vancomicina
Ampicilina 12g/24h IV dividida em 6 doses diárias
por 4-6 semanas
ou
Penicilina cristalina 18 a 30 milhões UI/24h IV infu-são connua ou dividida em 6 doses diárias por 4 a
6 semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24h
IV dividida em 3 doses diárias por 4 a 6 semanas
Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não ex-
cedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vancocine-
mia esverem inapropriadamente baixos) durante 6
semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24hIV dividida em 3 doses diárias por 6 semanas.
Enterococcus
spp. sensívelà penicilina,
estreptomicina
e vancomicina
e resistente à
gentamicina
Ampicilina 12g/24h IV dividida em 6 doses diárias
por 4-6 semanas
ou
Penicilina cristalina 24 milhões UI/24h IV infusão
connua ou dividida em 6 doses diárias por 4 a 6
semanas associada a estreptomicina 15mg/kg nas24h IV/IM dividida em 2 doses diárias por 4 a 6
semanas
Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não
excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vanco-
cinemia estão inapropriadamente baixos) durante
6 semanas associada a estreptomicina 15mg/kg
nas 24h IV/IM dividida em 2 doses diárias por 6
semanas.
Enterococcus
spp. resistente
à penicilina
e suscevela aminogli-
cosídeo e
vancomicina
- Cepa produtora de beta-lactamase
Ampicilina-sulbactam 12g/24h IV dividida em 6 do-
ses diárias por 6 semanas associada a gentamicina
3mg/kg nas 24h IV dividida em 3 doses diárias por
6 semanas
Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não
excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vancoci-
nemia estão inapropriadamente baixos) durante 6
semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24h
IV dividida em 3 doses diárias por 6 semanas
-
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34/58
Antibioticoterapia42
E n d o c a r d i t e
i n f e c c
i o s a
d e
v a l v a
n a v a
Agente Tratamento
Enterococcus
spp. resistente
à penicilina
e suscevela aminogli-
cosídeo e
vancomicina
- Resistência intrínseca à penicilina
Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não
excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vancoci-
nemia estão inapropriadamente baixos) durante 6
semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24h
IV dividida em 3 doses diárias por 6 semanas.
E. faecium
resistente à
penicilina, ami-
noglicosídeos evancomicina
Linezolida 1.200mg/24h IV/VO dividida em 2 doses
diárias por ≥8 semanas
ou
Quinuprisna-dalfoprisna 22,5mg/kg /24h IVdividida em 3 doses por ≥8 semanas.
E. faecalis
resistente à
penicilina, ami-
noglicosídeos e
vancomicina
Imipeném/cilastana 2g/24h IV dividido em 4 doses
diárias por ≥8 semanas associado a ampicilina
12g/24h IV dividida em 6 doses diárias
ou
Ceriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose por ≥8 sema-
nas associado a ampicilina 12g/24h IV dividida em 6doses diárias ≥8 semanas.
HACEK (H.
inuenzae, H.
aphrophilus,
Acnobacillus,
Cardiobacte-
rium, Eikenella
e Kingella)
Ceriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose por 4 semanas
ou
Ampicilina-sulbactam 12g/24h IV dividida em 6
doses diárias por 4 semanas
ou
Ciprooxacino 1.000mg/24h VO ou 800mg/24h IVdividida em 2 doses diárias por 4 semanas.
Staphylococcus
spp. sensível à
oxacilina
Oxacilina 12g/24h IV em 4 a 6 doses por 6 semanas
ou
Cefazolina 6g/24h IV em 3 doses diárias por 6 sema-
nas (para pacientes alérgicos à penicilina) associada
a gentamicina (opcional) 3mg/kg nas 24h IV/IM
dividida em 2 a 3 doses.
Staphylococcus
spp. resistente
à oxacilina
Vancomicina 30mg/kg nas 24h IV/IM dividida em 2
doses por 6 semanas.
-
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35/58
43ENDOCARDITE INFECCIOSA
E n d o c a r d i t e
i n f e c c i o s a
d e
v a l v a
p r o t é
c a
Agente Tratamento
Streptococcus
do grupo
viridans e
Streptococcus
bovis
- Cepas susceveis à penicilina (CIM ≤0,12µg/mL)
Penicilina cristalina 24 milhões UI/24h, IV, infusão
connua ou dividida em 4 a 6 doses diárias duran-
te 6 semanas
ou
Ceriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose diária durante
6 semanas
com ou sem gentamicina 3mg/kg nas 24h, IV/IM
em 1 dose diária durante 2 semanas
Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não
excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vanco-
cinemia estão inapropriadamente baixos) durante
6 semanas
- Cepas relavamente resistentes ou resistentes à
penicilina (CIM >0,12µg/mL)
Penicilina cristalina 24 milhões UI/24h, IV, infusão
connua ou dividida em 4 a 6 doses diárias duran-
te 6 semanas
ou
Ceriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose diária durante
6 semanas
associada a Gentamicina 3mg/kg nas 24h, IV/IM
em 1 dose diária durante 6 semanas
Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não
excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vanco-
cinemia estão inapropriadamente baixos) durante 6 semanas.
-
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45INFECÇÕES DO TRATO GASTRINTESTINAL
INFECÇÕES DO TRATO GASTRINTESTINAL
Diarreia aguda
Contexto Principais patógenos Conduta
Diarreia adquirida
na comunidade ou
diarreia do viajante
Salmonella
Shigella
Campylobacter
E. coli O157:H7
Clostridium difcile
Quinolona na suspeita deshigelose em adultos; ma-crolídeo para Campylobac-ter resistente; evitar ini-bidores da molidade ouanmicrobianos se houversuspeita de E. coli produ-tora de toxina Shiga.
Diarreia
nosocomial
Clostridium difcile (pes-quisar toxinas A e B).
Desconnuar o uso de an-microbianos se possível;considerar o uso empíricode metronidazol oral sehouver piora ou persistên-cia da diarreia.
Diarreia persistente
por >7 dias
Além dos agentes de diar-reia de comunidade, con-siderar parasitas: Giardia, Cryptosporidium, Cyclos- pora e Isospora belli ; empacientes com infecção/doença pelo HIV, conside-rar Microsporidia e com-
plexo M. avium.
Tratar de acordo com pa-tógenos especícos.
Infecções intra-abdominais
Contexto Tratamento
Apendicite perfurada
ou abscesso ou, ainda,
peritonite
Cefazolina, cefuroxima, ceriaxona, cefotaxima,ciprooxacino ou levooxacino; associar me-tronidazol ao anmicrobiano indicado.
Coleciste aguda leve amoderada
Cefazolina, cefuroxima ou ceriaxona.
Coleciste aguda grave,
em idosos ou pacientes
imunodeprimidos
Imipeném, meropeném, piperacilina-tazobac-tam, ciprooxacino, levooxacino ou cefepima;associar metronidazol.
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Antibioticoterapia46
Contexto Tratamento
Colangite aguda
Imipeném, meropeném, piperacilina-tazobac-
tam, ciprooxacino, levooxacino ou cefepima;
associar metronidazol.
Pancreate aguda graveImipeném, meropeném ou ciprooxacino asso-
ciado a metronidazol; 14 a 21 dias.
Peritonite bacteriana
espontâneaCefotaxima 2g, IV, 8/8h, 5 a 14 dias.
Recomendações de tratamento para patógenos específcos
Patógeno Tratamento
Shigella spp.
SMX-TMP 800/160mg, VO, 12/12h por 3 dias ou
noroxacino 400mg, VO, 12/12h por 3 dias ou
ciprooxacino 500mg, VO, 12/12h, por 3 dias.
Salmonella spp. não typhi
Recomendado somente em casos graves, em
pacientes com 50 anos ou doença
cardíaca valvar, aterosclerose avançada, neopla-
sia ou uremia; SMX-TMP ou ciprooxacino, de
5 a 7 dias.
Campylobacter spp. Eritromicina 500mg, VO, 12/12h por 5 dias.
Escherichia coli spp.
- Enterotoxigênica: SMX-TMP ou quinolona por
3 dias;
- Enteropatogênica: SMX-TMP ou quinolona por
3 dias;
- Enteroinvasiva: SMX-TMP ou quinolona por 3
dias;
- Enteroagregava: desconhecido;
- Êntero-hemorrágica (STEC): evitar drogas an-molidade; evitar administração de anmi-
crobianos (risco de SHU).
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47INFECÇÕES DO TRATO GASTRINTESTINAL
Patógeno Tratamento
Vibrio cholerae O1 ou O139
Doxiciclina 300mg, dose única
ou
tetraciclina 500mg, 6/6h por 3 dias
ou
SMX-TMP 800/160mg, 12/12h, por 3 dias
ou
uoroquinolona em dose única
Clostridium difcile
toxigênico
Metronidazol 250mg, 6/6h ou 500mg, 8/8h por
10 dias.
GiardiaMetronidazol 250 a 750mg, 8/8h, por 7 a 10
dias.
Cryptosporidium spp. Paromomicina 500mg, 8/8h, durante 7 dias.
Isospora spp. SMX-TMP 800/160mg, 12/12h, 7 a 10 dias.
Cyclospora spp. SMX-TMP 800/160mg, 12/12h, por 7 dias.
Microsporidium spp. Albendazol 400mg, 12/12h, por 21 dias.
Entamoeba hystolicaMetronidazol 750mg, 8/8h, 5 a 10 dias + paro-
momicina 500mg, 8/8h, durante 7 dias.
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Antibioticoterapia48
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
Contexto Tratamento Observação
Bacteriúria
assintomáca(>100.000UFC/mL na
urocultura e ausência
de sinais e sintomas
clínicos de infecção).
De acordo com a cultura
e o anbiograma por 5 a
7 dias.
Indica-se o tratamento
para gestantes, trans-
plantados e pacientes
aguardando cirurgias em
vias urinárias.
Ciste na mulher jovem
Noroxacino, 400mg VO,
12/12h, por 3 dias ouciprooxacino 500mg VO
por 3 dias.
Esse esquema não deve
ser ulizado em idosos,
diabécos, imunossupri-
midos e pacientes com
infecções complicadas.
Ciste no homem
Noroxacino, 400mg
VO, 12/12h, por 7 dias
ou ciprooxacino 500mgVO por 7 dias ou, ainda,
levooxacino 500mg VO
dose única, por 7 dias.
No homem, os agentes
são os mesmos das
mulheres, porém é re-
comendado um período
maior de tratamento
(ausência de estudos
controlados).
Ciste na gestante
Fosfomicina trometamol,
em jejum, 3g pó diluído
em água, dose única, oucefalexina, 500mg, VO,
6/6h, por 3 dias, ou, tam-
bém, amoxicilina, 500mg,
VO, 8/8h, durante 3 dias.
Contraindicada a pres-
crição de quinolonasdurante a gestação
e SMX-TMP no 1º
trimestre.
Ciste na mulher
idosa e no paciente
diabéco
Noroxacino, 400mg VO,
12/12h por 7 dias ou
ciprooxacino 500mg,
VO, 12/12h por 7 dias,
ou, então, levooxacino
500mg, VO, dose única,
por 7 dias.
Nesses pacientes, o
tratamento de curta
duração é menos ecaz,
e a recorrência é mais
comum.
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49INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
Contexto Tratamento Observação
Pielonefrite aguda
de origem comu-
nitária
- Tratamento ambulato-
rial: levooxacino, 500mg
VO, dose única, por 10
a 14 dias ou gaoxaci-
no, 400mg VO, 24/24h,
por 10 a 14 dias, ou,
ainda,ciprooxacino,
500mg VO, 12/12h, por 10
a 14 dias.
O tratamento alterna-
vo para o tratamento
hospitalar é o ceriaxo-
na 2g, IV, em dose única
diária.- Tratamento hospitalar: levooxacino, gao-
xacino ou levooxacino
IV; após melhora clínica,
substuir pela formulação
oral; duração de 14 dias.
Pielonefrite aguda
de origem hospi-
talar
- Drogas de escolha:
uoroquinolonas ou
ceriaxona;
- Eologias mais pro-váveis: enterobactérias
(principalmente E. coli ),
P. aeruginosa e entero-
cocos (especialmente E.
faecalis).
- Drogas alternavas:
ampicilina associada à
gentamicina ou piperacili-
na-tazobactam.
Pielonefrite crônica
Levooxacino, 500mg
VO, dose única diária, ou
ciprooxacino 500mg VO,
12/12h, durante 4 a 6
semanas.
Os principais agentes
eológicos são as ente-
robactérias.
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Antibioticoterapia50
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
- De acordo com Programa Nacional de DST e AIDS do Ministério da Saúde:
toda doença sexualmente transmissível constui evento sennela para abusca de outra DST e possibilidade de associação ao HIV.
Terapêuca de acordo com abordagem sindrômica de DST
SíndromeCausas mais
frequentesTratamento de escolha
Corrimento vaginal ecervicite*
Chlamydia
Gonorreia
Azitromicina 1g VO em doseúnica + ciprooxacino 500mg VOem dose única
Corrimento uretralChlamydia
Gonorreia
Azitromicina 1g VO em doseúnica + ciprooxacino 500mg VOem dose única
Úlcera genital**,***Sílis primáriaCancro mole
Penicilina G benzana2.400.000UI, IM, dose única(1.200.000UI, IM, em cadaglúteo) +azitromicina 1g VO em
dose única
Desconforto ou dorpélvica na mulher(DIP)
Neisseria gonor-
rhoeae
Chlamydia
trachomas
Mycoplasma
genitalium
Ceriaxona 250mg IM doseúnica + ciprooxacino 500mg VO12/12h por 14 diasoudoxiciclina 100mg VO 12/12hpor 14 dias
* Na impossibilidade de realização de exames como pH vaginal e o testedas aminas, tratar todas as possíveis causas de vulvovaginites infecciosas,
incluindo tricomoníase, vaginose bacteriana e candidíase (de acordo com o
tratamento detalhado nas páginas seguintes).
** História ou evidência de lesões vesiculosas: tratar herpes genital.*** Lesões com mais de 4 semanas: tratar síflis e cancro mole, solicitar bióp-sia da lesão e instuir tratamento para donovanose.
Terapêuca de acordo com agente eológico
Diagnósco Agente Tratamento
Gonorreia Neisseria gonorrhoeae Ceriaxona 250mg IM dose única
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51DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
Diagnósco Agente Tratamento
Linfogranulo-
ma venéreo
Chlamydia tracho-
mas
Tianfenicol 1,5g VO 1x/dia por
14 dias
ou
sulfametoxazol-trimetoprima(800-160mg) VO 12/12h por 14
dias
ou
Doxiciclina 100mg VO 12/12h por
14 a 21 dias
ou
Eritromicina 500mg VO 6/6h por21 dias
Cancro mole Haemophilus ducreyi
Azitromicina 1g VO dose única
ou
Ciprooxacino 500mg VO 12/12h
por 3 dias
ou
Eritromicina (estearato) 500mgVO 6/6h por 7 dias ou
Ceriaxona 250mg IM dose única
Sílis Treponema pallidumPenicilina G benzana ou penicili-
na cristalina
Tricomoníase Trichomonas vagi-nalis
Metronidazol 2g VO dose única
ou
Secnidazol 2g VO dose únicaou
Tinidazol 2g VO dose única
Vaginose
bacterianaGardnerella vaginalis
Metronidazol 500mg VO 12/12h
7 dias
ou
Metronidazol 2g VO dose única
Candidíase
vaginalCandida albicans
Miconazol creme a 2%, via
vaginal, uma aplicação à noite ao
deitar-se, por 7 dias, ou ucona-
zol 150mg VO em dose única
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Antibioticoterapia52
Diagnósco Agente Tratamento
Condiloma acu-minado
HPV
Ácido tricloroacéco (ATA)ou
Podolina de 10 a 25%
ouImiquimode 5% creme
ouInterferon
ouEletrocoagulação
ou
CrioterapiaouExérese com cirurgia de alta
frequência
Donovanose
Klebsiella (Calym-
matobacterium)granulomas
Doxiciclina 100mg VO 12/12hou
SMX-TMP 800-160mg VO 12/12h
ouCiprooxacino 750mg VO 12/12h;até a cura clínica (no mínimo por
3 semanas)
Herpes genital HSV Aciclovir
Síflis adquirida
Estadiamento Tratamento Alternava
Primária
Penicilina G benzana
2.400.000UI IM dose
única (1.200.000UI IM
em cada glúteo)
Doxiciclina 100mg VO,
12/12h por 2 semanas
Secundária e latente pre-coce (com menos de 1
ano de evolução)
Penicilina G benzana
2.400.000UI IM,1x/semana, por 2
semanas (dose total de
4.800.000UI)
Doxiciclina 100mg VO,
12/12h por 2 semanas
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53DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
Estadiamento Tratamento Alternava
Terciária ou latente tardia
(com mais de 1 ano de
evolução) ou com dura-
ção ignorada
Penicilina G benzana
2.400.000UI IM,
1x/semana, por 3
semanas (dose total de7.200.000UI).
Em gestantes, o uso de
qualquer medicação
que não seja penicilina
indica a necessidade de
tratamento do feto ao
nascer.
Doxiciclina 100mg VO,
12/12h por 4 semanas
Neurossílis
Penicilina cristalina 3 a
4.000.000UI IV, 4/4h,
10 a 14 dias
Ceriaxona 2g IV,
24/24h por 10 a 14
dias. Risco de falha de
25% se usado.
Herpes genitalContexto Tratamento
1º episódio
Aciclovir 200mg, 4/4h, 5x/dia, por 7 dias ou400mg VO, 8/8h, por 7 dias
ouValaciclovir 1g VO, 12/12h, por 7 dias
ouFanciclovir 250mg VO, 8/8h por 7 dias
Recorrência(iniciar tratamento aoaparecimento dos primei-ros pródromos – aumentode sensibilidade, ardor,dor, prurido)
Aciclovir 400mg VO, 8/8h, por 5 diasou
Valaciclovir 500mg VO, 12/12h, por 5 dias; ou 1gdose única diária por 5 dias
ouFanciclovir 125mg VO, 12/12h, por 5 dias
Casos recidivantes(6 ou mais episódios/ano)
Aciclovir 400mg VO, 12/12h, por até 6 anosou
Valaciclovir 500mg/dia VO por até 1 anoou
Fanciclovir 250mg VO, 12/12h, por até 1 ano
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Antibioticoterapia54
INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES
Contexto Principais agentes Tratamento Alternava
Impego
- Streptococcus beta-hemolíco e/ou S.
aureus.
Cefalexina500mg VO 6/6h
por 7 a 10 dias,dependendo daresposta clínica.
Clindamicina
600mg VO 6/6h
por 7 a 10 diasou
amoxicilina-
clavulanato
875/125mg VO
12/12h por 7 a
10 dias.
Abscessos cutâ-
neos
- Polimicrobianos;
S. aureus como
patógeno único
em ∼25% dosepisódios.
O tratamento mais efevo consiste
em drenagem do abscesso e abor-dagem de cistos epidermoides que
podem ser mulloculados.
Raramente é necessária a prescri-ção de anmicrobianos.
Celulite (afeta a
derme profun-
da, assim como
a gordura sub-
cutânea)
- Streptococcus beta-hemolíco do gru-po A; S. aureus.
Oxacilina 1 a 2g,
IV, 4/4h, 7 a 10dias (internados)ou
cefalexina 1g VO
6/6h por 7 a 10
dias (ambulato-rial).
C l i n d a m i c i n a
600mg VO 6/6h
por 7 a 10 dias.
Erisipela
(afeta a derme
superior, an-
gindo os vasos
linfácos)
- Streptococcus beta-hemolíco dogrupo A;
Penicilina crista-lina 2.000.000UI
IV 4/4h (inter-nados)ou
amoxicilina
500mg VO 8/8h
por 7 a 10 dias(ambulatorial).
Clindamicina
600mg VO 6/6h
por 7 a 10 dias.
- Ocasionalmente
Streptococcus beta-hemolíco
dos grupos C e G;
- Raramente S. au-reus e Streptococ-cus beta-hemolí-co do grupo B.
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55INFECÇÕES ÓSSEAS E ARTICULARES EM ADULTOS
INFECÇÕES ÓSSEAS E ARTICULARES EM ADULTOS
Contexto clínico Principais agentes Tratamento empírico
Pioartrite aguda S. aureus.
Oxacilina 2g IV 4/4h por 2 sema-
nas seguida por cefalexina 1gVO 6/6h por 2 semanas.
Osteomielite
agudaS. aureus.
Oxacilina 2g IV 4/4h por 2 sema-
nas seguida por cefalexina 1g
VO 6/6h por 4 semanas.
Osteomielite
crônica
S. aureus (fraturas),
BGN e anaeróbios
(DM, anemia falci-
forme, desnutrição).
Ciprooxacino 400/500mg IV/
VO 12/12h associado à clinda-
micina 600mg IV/VO 6/6h; dura-
ção: 6 meses.
Fratura exposta
Gustllo I e II
Staphylococcus e ba-
cilos aeróbios Gram
negavos.
Cefalosporina de 1ª geração*
(cefazolina, 1g, IV, 8/8h) associa-
da à aminoglicosídeos (gentami-
cina ou tobramicina)**.
Fratura exposta
Gustllo III
Staphylococcus e ba-cilos aeróbios Gram
negavos; anaeró-
bios em casos de
lesões vasculares ou
risco de contamina-
ção por Clostridium.
Cefalosporina de 1ª geração (ce-fazolina, 1g, IV, 8/8h) associada
à aminoglicosídeos (gentamici-
na ou tobramicina); associar pe-
nicilina ou ampicilina no caso de
suspeita de contaminação por
Clostridium**.
- Atenção: a administração precoce de anbiócos reduz o risco de infec-
ção em pacientes com fratura exposta.
* Alguns autores defendem a administração de cefazolina como terapêu-
ca única para as fraturas do po I.
** O início da administração de anmicrobianos deve ser o mais precoce
possível, todavia não há consenso na literatura médica em relação à du-
ração da administração de anmicrobianos na fratura exposta. Em geral,recomenda-se a administração de anbióco durante 3 dias; aconselha-
se a extensão por mais 3 dias em casos submedos a procedimentos cirúr -
gicos como cobertura cirúrgica e enxerto ósseo.
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Antibioticoterapia56
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL
Esquema básico para o tratamento da tuberculose no Brasil
Esquema Fármaco Peso Dose Duração
2RHZE
Fase intensiva
R – Rifampicina
H – Isoniazida
Z – Pirazinamida
E – Etambutol
Até 20kg
R – 10mg/kg/dia
2 meses
H – 10mg/kg/dia
Z – 35mg/kg/dia
E – 25mg/kg/dia
20 a 35kg 2 comprimidos
36 a 50kg 3 comprimidos
>50kg 4 comprimidos
4RH
Fase de manuten-
ção
R – Rifampicina
H – Isoniazida
Até 20kg
R – 10mg/kg/dia
4 meses
H – 10mg/kg/dia
20 a 35kg 2 comprimidos
36 a 50kg 3 comprimidos
>50kg 4 comprimidos
Dose por comprimido: R = 150mg; H = 75mg; Z = 400mg; E = 275mg.
Esquema para tuberculose meningoencefálica
Esquema Fármaco Peso Dose Duração
2RHZE
Fase intensiva
R – Rifampicina
H – Isoniazida
Z – Pirazinamida
E – Etambutol
Até 20kg
R – 10mg/kg/dia
2 meses
H – 10mg/kg/dia
Z – 35mg/kg/dia
E – 25mg/kg/dia
20 a 35kg 2 comprimidos
36 a 50kg 3 comprimidos
>50kg 4 comprimidos
7RH
Fase de manuten-
ção
R – Rifampicina
H – Isoniazida
Até 20kgR – 10mg/kg/dia
7 meses
H – 10mg/kg/dia
20 a 35kg 2 comprimidos
36 a 50kg 3 comprimidos
>50kg 4 comprimidos
Dose por comprimido: R = 150mg; H = 75mg; Z = 400mg; E = 275mg.
- Atenção: na forma meningoencefálica, a fase intensiva tem duração de 2
meses e a fase de manutenção tem duração de 7 meses; recomenda-se o
uso concomitante de corcosteroide VO (prednisona 1 a 2mg/kg/dia por 4
semanas) ou IV nos casos graves (dexametasona 0,3 a 0,4mg/kg/dia por 4 a 8
semanas) com redução gradual da dosagem nas próximas 4 semanas.
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57 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL
Esquema para tuberculose mulrresistente (TBMR)
Esquema Fármaco Dose (>50kg) Duração
2S5OZT
Fase intensiva
(1ª etapa)
S – Estreptomicina 1.000mg/dia
2 meses
E – Etambutol 1.200mg/dia
O – Ooxacina 800mg/dia
Z – Pirazinamida 1.500mg/dia
T – Terizidona 750mg/dia
4S3EOZTFase intensiva
(2ª etapa)
S – Estreptomicina 1.000mg/dia
4 mesesE – Etambutol 1.200mg/diaO – Ooxacina 800mg/dia
Z – Pirazinamida 1.500mg/dia
T – Terizidona 750mg/dia
12EOT
Fase de manu-
tenção
E – Etambutol 1.200mg/dia
12 mesesO – Ooxacina 800mg/dia
T – Terizidona 750mg/dia
- O número antecedendo a sigla indica o número de meses de tratamento; o
número subscrito após a letra na sigla indica o número de dias da semana
em que o medicamento será administrado;
- Para pacientes abaixo de 50kg, consultar III Diretrizes para Tuberculose da
SBPT 2009; J. Bras. Pneumol.
2009; 35(10):1018-1048.Indicações de 2S
5OZT/4S
3EOZT/12EOT
- Falência ao esquema básico, com resistência à R + H ou R + H + outro fár-
maco de 1ª linha;
- Impossibilidade de uso do esquema básico por intolerância a dois ou mais
medicamentos.
Esquema para o tratamento de crianças (pacientes com menos de 10 anos)
Esquema Fármaco Dose Duração
2RHZ
Fase intensiva
R – Rifampicina
H – Isoniazida
Z – Pirazinamida
R – 10mg/kg/dia
H – 10mg/kg/dia
Z – 35mg/kg/dia
2 meses
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59 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL
Reintrodução do esquema RHZE
- ALT/AST < 2 × LSN: reiniciar RHZ um a um. Primeiro R (com ou sem E); 3-7
dias após a reintrodução, solicitar exames; se não houver aumento de ALT/
AST, reintroduzir H; 1 semana após a reintrodução de H, se não houver
aumento de ALT/AST, reiniciar Z;- Caso os sintomas reapareçam ou ALT/AST aumente, suspender o úlmo me-
dicamento adicionado;
- Em pacientes com hepatotoxicidade prolongada ou grave, não reintroduzir
Z e prolongar o tratamento por 9 meses.
- Atenção: pode ocorrer um aumento transitório de ALT/AST durante as pri-
meiras semanas de tratamento com o esquema RHZE. Somente suspender
o esquema se há aumento ALT/AST >3x LSN acompanhado de sintomas(anorexia ou mal-estar ou vômitos) ou aumento de ALT/AST >5x LSN, com
ou sem sintomas, ou aumento de bilirrubina (ou icterícia clínica) ou de fos-
fatase alcalina.
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Antibioticoterapia60
INFECÇÕES OPORTUNISTAS ASSOCIADAS À INFECÇÃO PELO HIV
Indicações de prolaxia primária de infecções oportunistas
em pacientes com infecção pelo HIV
Agente infeccioso 1ª escolha Alternavas
Pneumocyss jiroveci
(CD4
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61INFECÇÕES OPORTUNISTAS ASSOCIADAS À INFECÇÃO PELO HIV
Tratamento e prolaxia secundária de infecções oportunistas
em pacientes com infecção pelo HIV
Infecção Tratamento Prolaxia secundária
Pneumonia por
Pneumocyss
jiroveci
(PCP)
- 1ª escolha: sulfameto-xazol-trimetoprima 75
a 100mg SMX/kg/dia,
IV, 6/6h ou 8/8h; pode
ser dado por VO após
melhora clínica;
Após o tratamento, instuir
prolaxia secundária com
sulfametoxazol-trimetopri-
ma (800/160mg, 1cp/dia
ou 400/80mg, 2cp/dia); a
prolaxia secundária pode-
rá ser interrompida quandoa contagem de linfócitos
TCD4 aumentar acima de
200/mm3, estável por mais
de 3 meses.
- Alternavas: pentamidina
IV ou
primaquina + clinda-
micina;
- Duração do tratamento:
21 dias.
Encefalite por
Toxoplasma
gondii
- 1ª escolha: sulfadiazina1g (60kg), VO, 6/6h + piri-
metamina 200mg no 1º
dia e 50mg/dia (60kg) + ácido
folínico 10 a 25mg/dia;
Após o tratamento, ins-
tuir prolaxia secundária
com sulfadiazina 500mg
VO, 6/6h e pirimetamina
25mg/dia; a prolaxia
secundária poderá ser
interrompida quando acontagem de linfócitos
TCD4 aumentar acima de
200/mm3, estável por mais
de 6 meses.
- Alternavas: clindamicina+ pirimetamina ou SMX-
TMP ou atovaquona +
pirimetamina;
- Duração do tratamento:
no mínimo 6 semanas.
Mycobacterium
tuberculosis
- Veja: esquema básico
para tratamento da
tuberculose no Brasil,
neste manual.
- Observação: 2ITRN +
efavirenz constuem a 1ª
opção de escolha de TARV
para pacientes em uso de
rifampicina.
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Doença
disseminada
pelo complexoMycobacterium
avium
- 1ª escolha: claritromici-na 500mg VO, 12/12h +etambutol 15mg/kg VO,dose única diária;
A prolaxia secundária po-derá ser interrompida quan-do a contagem de linfócitos
TCD4 aumentar acima de100/mm3, estável por maisde 6 meses (no mínimo 1ano de tratamento na au-sência de sintomas).
- Alternava: azitromicina +etambutol;
- Duração do tratamento: manter o tratamento portempo indeterminado (12a 18 meses).
Candidíase
(mucosa)
- Orofaringe – episódio ini-
cial: 100mg/dia, 7 a 14dou nistana suspensão 4 a6mL, 4x/dia, 7 a 14d; Não é recomendada.
- Alternavas: itraconazolsolução oral ou posacona-zol solução oral;
- Esofágica: uconazol 100 a
400mg, VO/IV, 14 a 21d;Não é recomendada.- Alternavas: voriconazol
ou posaconazol ou caspo-fungina.
Tratamento de infecções oportunistas em pacientes com infecção pelo HIV
Infecção oportunista Tratamento Prolaxia secundária
Meningite cripto-cócica
- 1ª escolha: anfotericina Bdeoxicolato 0,7 a 1mg/kg/24h, IV, 2 a 6 semanas+ ucitosina 25mg/kg VO,6/6h, 2 semanas seguidopor uconazol 400mg/24hVO, 8 semanas;
Após o tratamento, ins-tuir prolaxia secundá-ria com uconazol 200-400mg/dia;A prolaxia secundáriapoderá ser interrompi-da quando a contagem
de linfócitos TCD4 au-mentar acima de 200/mm3, estável por maisde 6 meses após inícioda TARV.
- Alternavas: anfotericina
B + uconazol ou anfote-ricina B monoterapia ouuconazol + ucitosina(para pacientes que nãotoleram ou não responsi-vos à anfotericina B).
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