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Ministerio de Salud. Gua Clnica Tratamiento quirrgico de lesiones crnicas de la vvula artica, mitral y tricspide, en personas de 15 aos y ms. Santiago, 2013. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta. ISBN: .. 1 edicin y publicacin: 2013

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GPC Tratamiento quirrgico de lesiones crnicas de la vlvula artica, m

itral y tricspide, en personas de 15 aos y ms, 2013 M

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INDICE FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA MITRAL CRNICA ............................................................... 5

FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON ESTENOSIS ARTICA SEVERA ........................................................................ 6

FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA ARTICA .................................................................................. 7

RECOMENDACIONES CLAVES ................................................................................................................................................................................ 8

1. INTRODUCCIN ...................................................................................................................................................................................................... 10

1.1. Descripcin y epidemiologa del problema de salud .......................................................................................................... 10

1.2. Alcance de la gua ..................................................................................................................................................................................... 12

1.3. Declaracin de intencin ...................................................................................................................................................................... 12

2. OBJETIVOS ................................................................................................................................................................................................................ 14

3. RECOMENDACIONES ........................................................................................................................................................................................... 15

3.1. Prtesis Valvulares ................................................................................................................................................................................... 15

3.1.1. Recomendaciones Prtesis Valvulares .............................................................................................................................. 15

3.1.2. Tratamiento anticoagulante en pacientes con prtesis valvulares ................................................................ 19

3.2. Estenosis Mitral .......................................................................................................................................................................................... 23

3.2.1 Confirmacin diagnstica Estenosis Mitral .................................................................................................................... 23

3.2.2. Tratamiento Estenosis Mitral ................................................................................................................................................. 29

3.2.3. Seguimiento ....................................................................................................................................................................................... 38

3.3. Insuficiencia Mitral................................................................................................................................................................................... 38

3.3.1 Prevencin primaria y sospecha diagnstica ................................................................................................................. 38

3.3.2. Confirmacin diagnstica de Insuficiencia Mitral ..................................................................................................... 41

3.3.3. Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 45

3.3.4. Manejo de grupos especiales .................................................................................................................................................. 49

3.3.5. Seguimiento ....................................................................................................................................................................................... 52

3.4 Estenosis Artica ........................................................................................................................................................................................ 53


3.4.2. Confirmacin diagnstica ......................................................................................................................................................... 56

3.4.3. Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 61

3.4.4. Seguimiento ....................................................................................................................................................................................... 65

3.5 Insuficiencia Artica ................................................................................................................................................................................. 66

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lud 3.5.1. Prevencin primaria, sospecha diagnstica ................................................................................................................... 66

3.5.2. Confirmacin diagnstica de Insuficiencia Artica ................................................................................................... 71

3.5.3. Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 77

3.5.4. Seguimiento ....................................................................................................................................................................................... 89

3.6. Insuficiencia Tricuspdea ...................................................................................................................................................................... 91


3.6.2. Confirmacin diagnstica Insuficiencia Tricuspdea ................................................................................................ 93

3.6.3. Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 94

4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA .................................................................................................................................................................... 97

4.1. Diseminacin ................................................................................................................................................................................................ 97

4.2. Evaluacin del cumplimiento de la gua ..................................................................................................................................... 97

5. DESARROLLO DE LA GUA ................................................................................................................................................................................ 99

5.1 Grupo de trabajo ......................................................................................................................................................................................... 99

5.2. Declaracin de conflictos de inters ......................................................................................................................................... 101

5.3. Revisin sistemtica de la literatura ......................................................................................................................................... 101

5.4. Formulacin de las recomendaciones....................................................................................................................................... 103

5.5. Validacin de la gua ............................................................................................................................................................................ 103

5.6. Vigencia y actualizacin de la gua ............................................................................................................................................. 103

ANEXO 1: Glosario de Trminos y Abreviaturas ................................................................................................................................... 104

ANEXO 2: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin ..................................................................................................... 105

ANEXO 3: Clasificacin de las Etapas de Falla Cardiaca (NYHA) ................................................................................................ 106

ANEXO 4: Clasificacin Niveles de Evidencia y Grados de Recomendaciones utilizado por ACC/AHA. ............. 107

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ...................................................................................................................................................................... 109

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FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA MITRAL CRNICA

Sntomas

No S

Funcin VI? Funcin VI?

Fibrilacin auricular de nueva aparcin? Hipertensin pulmonar

Reparacin de la VM, si no es posible., reemplazo VM

Es posible reparar la VM?

Tratamiento mdico

S

No

Reparacin probable de la VM?

Reparacin de la VM

No

S

No

Valoracin clnica cada 6 meses

Revaloracin

Valoracin clnica + Eco

Funcin VI normal: FE>0.60, DSF< 40 mm

Disfuncin VI FE 0.60 o DSF mm

FE>0.30 DSF 55 mm

FE< 0.30 DSF > 55 mm

Nota: FE, fraccin de expulsin; DSF, dimensin telesistlica; VI, ventrculo izquierdo; VM, vlvula mitral. Opcin a considerarse.

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lud FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON ESTENOSIS ARTICA SEVERA

NORMAL

CALCIFICACIN SEVERA O PROGRESIN RPIDA

DE V.AO.

CONTRAINDIC CIRUGA V.AO. + EXPECTATIVAS

SOBREVIDA >1AO

SI NO

SEGUIMIENTO CLNICO Y EXMENES

ANUALES

AREA < 1,0 cm2 VEL MAX >4 m/s GRAD MEDIO > 40 mmHg

EN PLAN DE OTRA CIRUGA CARDACA?

PRESENTA SNTOMAS?

NO S

S

FRACCIN EYECCIN VI

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FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA ARTICA

Notas: La indicacin de ciruga en el paciente asintomtico con fraccin de eyeccin (FE) normal y DD mayor o DS mayor a 55 es una indicacin IIa. La indicacin de ciruga en el paciente asintomtico con fraccin de eyeccin (FE) normal y DD mayor a 70 o DS mayor a 50 es una indicacin IIb (Ver anexo 3).

S No

FEmm DS> 50mm

S

Ciruga Seguimiento

Presencia fundamentada de sntomas

No

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lud RECOMENDACIONES CLAVES

Prtesis Valvulares. Las prtesis mecnicas estn recomendadas en ausencia de contraindicacin para tratamiento anticoagulante a largo plazo, o en pacientes con riesgo de deterioro estructural acelerado de la bioprtesis (jvenes, hiperparatiroidismo).Nivel de evidencia 3. Grado de Recomendacin C (3). En prtesis mecnicas: est recomendado el tratamiento anticoagulante va oral ms un antiagregante plaquetario. Nivel de evidencia 1. Grado de Recomendacin C (4). Las prtesis biolgicas se recomiendan por deseo expreso del paciente informado, en ausencia de disponibilidad de una anticoagulacin de buena calidad y en mujeres jvenes que consideren la posibilidad de embarazo. Nivel evidencia 3. Grado de Recomendacin C (3,5). Estenosis Mitral. La ecocardiografa Doppler 2D es el mtodo principal para confirmar el diagnstico y evaluar la severidad de la EM, evaluar el grado de dilatacin auricular izquierda, y la presencia de insuficiencia mitral u otras lesiones valvulares (6). El ecocardiograma transtorcico habitualmente es suficiente para evaluar a pacientes con EM. Nivel de evidencia 2 .Grado de Recomendacin B. La ciruga mitral est indicada (reparacin si es posible) en pacientes sintomticos (CF III IV NYHA) con EM moderada-severa cuando: -La Comisurotoma mitral percutnea (CMP) no est disponible. -Trombosis auricular izquierda a pesar de anticoagulacin o por concomitancia de insuficiencia mitral moderada severa. -Morfologa no favorable para Comisurotoma mitral percutnea Comisurotoma mitral percutnea (CMP) en paciente con riesgo quirrgico aceptable. Nivel de evidencia 2. Grado de Recomendacin B. Insuficiencia Mitral. Diagnstico de la IM aguda: Debe efectuarse un ecocardiograma transesofgico (ETE) para establecer la presencia de lesiones anatmicas del aparato valvular mitral (prolapso, rotura de cuerdas tendneas, perforacin de velos, etc.). Diagnstico de la IM crnica: debe efectuarse ECG y radiografa de trax, confirmndose con ecocardiograma Doppler color. Nivel de evidencia 3. Grado de Recomendacin C (3)

La IM crnica sintomtica con FE >30% o DSF< 55mm tiene indicacin de tratamiento quirrgico. Nivel de evidencia 2. Grado de Recomendacin B. La IM crnica sintomtica con FE 55mm tiene indicacin de continuar tratamiento mdico, excepto que la reparacin mitral tenga > 90% de posibilidades de xito. Nivel de evidencia 3. Grado de Recomendacin C. (3)

En la IM crnica asintomtica, es recomendable el tratamiento quirrgico cuando existe una de estas condiciones: aparicin de fibrilacin auricular. presencia de hipertensin pulmonar (PAPs > 50 mmHg).

En ausencia de FA o HTP es recomendable el tratamiento quirrgico en pacientes con FE >60% y DSF 90% de reparacin mitral. Nivel de evidencia 3. Grado de Recomendacin C.(3)

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Estenosis Artica. El tratamiento farmacolgico se indica para aliviar sntomas y como transicin para la ciruga; pero no es el tratamiento definitivo. Nivel de evidencia 3. Grado de Recomendacin C. El tratamiento quirrgico con reemplazo valvular es el ideal y definitivo, porque mejora el pronstico de la enfermedad. Nivel de evidencia 2. Grado de Recomendacin B. La valvuloplasta por catter-baln e implante de bioprtesis por catter se indica en pacientes que no pueden someterse a una ciruga convencional o con alto riesgo quirrgico. Nivel de evidencia 2. Grado de Recomendacin B.(7) Insuficiencia Artica. El tratamiento de la I Ao crnica severa en el paciente verdaderamente asintomtico debe considerarse la opcin quirrgica cuando hay disfuncin sistlica o dilatacin ventricular izquierda importante. Nivel de evidencia 3. Grado de Recomendacin C (3). Insuficiencia Tricuspdea. La tcnica diagnstica de eleccin es la TTE-2D, con sto se asegura poder distinguir entre IT primaria y secundaria. Nivel de evidencia 3 (8).

El consenso experto indica que para estimar la gravedad de la insuficiencia tricuspdea.se debe utilizar el ancho de la vena contracta y el mtodo PISA (rea de superficie proximal de isovelocidad), excepto en la presencia de una insuficiencia tricuspdea leve a moderada. Nivel de evidencia 3. (8). Se indica ciruga en: IT grave en paciente que va a sufrir ciruga valvular izquierda, IT grave primaria y sntomas a pesar de tratamiento mdico, sin disfuncin grave del ventrculo derecho, IT moderada secundaria con dilatacin del anillo > 40 mm en paciente que va a sufrir ciruga valvular izquierda, IT grave sintomtica tras ciruga valvular izquierda en ausencia de disfuncin miocrdica postvalvular izquierda o de ventrculo derecho, sin hipertensin pulmonar severa (PSAP>60 mm Hg).Nivel de evidencia 3.(3,9) La reparacin de la vlvula tricspide es beneficiosa en aquellos pacientes con enfermedad valvular mitral que requieren ciruga por esa causa. Nivel de evidencia 2. (10) Es razonable indicar reemplazo de la vlvula tricspide, o anuloplasta, en casos de insuficiencia tricuspdea primaria grave. Nivel de evidencia 3.

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lud 1. INTRODUCCIN

1.1. Descripcin y epidemiologa del problema de salud Las valvulopatas son las enfermedades propias de las vlvulas del corazn. La funcin de las vlvulas del corazn es abrirse y cerrarse correctamente durante el ciclo cardiaco. Las vlvulas pueden daarse por infecciones, por traumatismos, por envejecimiento u otras causas. La alteracin resultante se puede manifestar en una disminucin de la apertura de la misma (estenosis), el cierre insuficiente (insuficiencia) o una combinacin de las mismas. En la actualidad, como consecuencia del aumento de la esperanza de vida, han aparecido otras formas de valvulopata, adems de la reumtica, siendo la ms frecuente la valvulopata degenerativa en pacientes ancianos, que consiste en el envejecimiento, endurecimiento y calcificacin de las vlvulas, lo que limita su movilidad y afecta a su funcionamiento. sto ha significado un predominio de pacientes con estenosis artica e insuficiencia mitral, aunque an persisten pacientes con patologa reumtica. El diagnstico ms exacto de todas las valvulopatas se hace por ecocardiograma, una tcnica de imagen que puede valorar exactamente qu vlvula est enferma, cul es la causa y la gravedad de la afectacin. Las cuatro categoras de valvulopatas corresponden a: Valvulopata Mitral: Separa la aurcula izquierda del ventrculo izquierdo. Valvulopata Artica: Separa el ventrculo izquierdo de la arteria aorta. Valvulopata Pulmonar: Separa el ventrculo derecho de la arteria pulmonar. Valvulopata Tricspide: Separa la aurcula derecha del ventrculo derecho. Las valvulopatas, aunque menos frecuentes que condiciones como la hipertensin o la dislipidemia, son habituales y con frecuencia requieren procedimientos diagnsticos complementarios e intervenciones complejas y de alto costo. Segn el estudio europeo del corazn (The Euro Heart Study on Valvular Heart Disease) en enfermedades valvulares, endocarditis infecciosa o intervenciones valvulares previas, las patologas ms comunes eran la estenosis artica (43,1%) y la regurgitacin mitral degenerativa (31,5%). En este estudio, las caractersticas clnicas de los 5001 pacientes estudiados, mostr que la edad promedio fue de 65 14 aos (rango: 19-101 aos), el 49,5 % de los pacientes eran mujeres; al momento de ser incluidos en el estudio un 30,2% de los pacientes era clase I de la clasificacin de la New York Heart Association, 28,5% era clase II, 32,9% eran clase III y un 8,4%, clase IV (11). En la evaluacin diagnstica de los pacientes con lesiones valvulares debemos considerar las causas de la lesin y la severidad de las alteraciones hemodinmicas, verificando la consistencia entre sntomas, signos y resultado de los exmenes de laboratorio. La indicacin de una intervencin para corregir la lesin valvular debe tener en consideracin la evolucin natural de

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la enfermedad y los resultados de la intervencin de acuerdo a las caractersticas personales de cada paciente. Una de las causa frecuentes de las valvulopatas lo constituye la fiebre reumtica. Generalidades Para un correcto manejo de los pacientes con lesiones valvulares es necesario realizar una detallada historia clnica y examen fsico, que permitir orientar la terapia en la mayor parte de los casos. El aporte de mtodos complementarios como la electrocardiografa, radiografa de trax, ergometra y en particular la ecocardiografa, sern comentados en cada captulo. Los test de esfuerzo para la evaluacin de pacientes con sospecha de enfermedad cardaca se han utilizado desde 1938, aunque en la clnica habitualmente se usan en conjunto con la imagenologa para evaluar aspectos estructurales y respuestas fisiolgicas (12). Dentro de las nuevas metodologas que pueden tener indicacin en pacientes valvulares hay que considerar:

a) Angiografa coronaria mediante tomografa computada. Esta tcnica permite la visualizacin de arterias coronarias en forma no invasiva, an cuando tiene algunas limitaciones, especialmente la presencia de arritmias y la imposibilidad de disminuir la frecuencia cardaca del paciente a menos de 60 latidos por minuto. En la actualidad se utiliza para descartar la presencia de lesiones significativas en pacientes que van a ser intervenidos de diversas valvulopatas y que no tienen manifestaciones clnicas de enfermedad coronaria. Sin embargo, no existen por el momento guas clnicas acordadas para el uso del Angio-TAC coronario en este contexto.

b) Ecocardiograma tridimensional. Es una tcnica en desarrollo, pero ya ha alcanzado una

utilidad clnica reconocida por los expertos. Es especialmente til para proporcionar una visin ms anatmica de la vlvula y aparato sub-valvular, de gran ayuda al cirujano. Las imgenes obtenidas por ecocardiograma tridimensional transesofgico son especialmente ilustrativas. Sin embargo, an no existen recomendaciones en guas clnicas internacionales, las que seguramente aparecern en un futuro cercano.

La prevencin secundaria de la fiebre reumtica consiste en el uso prolongado de Penicilina Benzatina 1.200.000 U. cada 30 das o Sulfadiazina 1 g/da en casos de alergia a penicilina, o Eritromicina 250 mg 2 v/da para prevenir la reaparicin de infecciones estreptoccicas. La duracin de la prevencin secundaria depender de la presencia de carditis, valvulopata, y de la edad del paciente.

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lud Duracin de prevencin secundaria de fiebre reumtica

sta es una gua compleja que aborda 6 problemas de salud en un solo documento. A continuacin se tratarn, en captulos separados, cada patologa asociada a una vlvula cardaca. Por razones de estandarizacin se usaron los niveles de evidencia y grados de recomendacin del MINSAL, en caso de duda, refirase al anexo 4, donde aparece la clasificacin del Colegio Americano de Cardiologa y de la Asociacin Americana del Corazn. 1.2. Alcance de la gua a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua Las valvulopatas son enfermedades que afectan a las vlvulas cardacas, impidiendo su correcta apertura o cierre. Pueden verse afectadas las cuatro vlvulas del corazn, aunque las valvulopatas ms importantes son las que afectan a la vlvula artica o a la mitral (14). Esta gua de prctica clnica est dirigida a pacientes mayores de 15 aos y con valvulopata, que requieran tratamiento mdico y/o quirrgico. b. Usuarios a los que est dirigida la gua Mdicos generales, internistas, cardilogos, cirujanos cardacos y otros miembros del equipo de salud (enfermeras, kinesilogos, tcnicos paramdicos, internos de la especialidad) que atienden a pacientes con valvulopatas. 1.3. Declaracin de intencin Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la gua no asegura un desenlace exitoso en cada paciente.

- Presencia de carditis y valvulopata residual: mnimo 10 aos y al menos hasta los 40 aos. - Presencia de carditis sin valvulopata residual: mnimo 10 aos y hasta los 21 aos. - Sin evidencias de carditis mnimo 5 aos y hasta los 21 aos. - En individuos con alto de riesgo de contacto con poblacin de alta prevalencia de infecciones

estreptoccicas, como profesores o trabajadores de guarderas infantiles pueden considerarse periodos de profilaxis ms prolongados.

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No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundadas en los registros del paciente. En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre el tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el aporte de recursos.

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lud 2. OBJETIVOS

Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con lesiones valvulares reumticas y no reumticas. En ese contexto, esta gua clnica tiene por objetivos: Ayudar a tomar decisiones clnicas en el diagnstico y manejo de pacientes con algn tipo de

valvulopata crnica. Guiar las decisiones de referencia de pacientes desde el sitio de atencin inicial a Centros de

Referencia de mayor complejidad. Destacar las indicaciones del tratamiento quirrgico para cada patologa valvular.

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3. RECOMENDACIONES 3.1. Prtesis Valvulares

3.1.1. Recomendaciones Prtesis Valvulares Preguntas clnicas abordadas en la gua Cules son los criterios de seleccin del tipo de prtesis valvular cardaca? Son superiores las vlvulas biolgicas a las mecnicas en el largo plazo? Cules son las complicaciones posibles al realizar un reemplazo de prtesis valvular

cardaca? Cul es la frecuencia de controles para pacientes con prtesis valvulares?

Sntesis de Evidencia Se utilizan prtesis valvulares cuando la enfermedad valvular ha daado la o las vlvulas a tal punto que se hace necesaria la ciruga, para sustituirlas por una estructura artificial. La prtesis valvular es un dispositivo biomdico que regula el flujo de sangre entre dos cavidades cardacas, impidiendo su retroceso. Consta de un orificio por el cual fluye la sangre, ms un mecanismo de cierre y apertura del mismo. Las vlvulas que se sustituyen con mayor frecuencia son la mitral y la artica; suele ser factible reparar la tricspide y es excepcional la sustitucin de la vlvula pulmonar (5).

Criterios de seleccin de prtesis (biolgica v/s mecnica) Las prtesis valvulares cardacas fueron desarrolladas a partir de los aos 60, desde entonces se ha avanzado notablemente en cuanto a alcanzar las caractersticas ideales. Sin embargo, an no se ha desarrollado una vlvula perfecta que pueda ser implantada en todos los pacientes. Por lo tanto, debe escogerse tomando en cuenta varios factores (5). Los factores a considerar en la eleccin de una prtesis son: 1. Expectativa de vida del paciente, segn sexo y edad, considerando las co-morbilidades

que pudiese presentar. 2. Si el paciente est en tratamiento con anticoagulantes por alguna otra condicin, o si se

implantar otra vlvula mecnica, debiera recomendarse continuar con stas. 3. Presencia de contraindicaciones para usar anticoagulantes. 4. El deterioro estructural valvular ocurre ms rpidamente en jvenes y en casos de

pacientes con hiperparatiroidismo, o falla renal crnica. Se sugiere evitar prtesis biolgicas en menores de 40 aos.

5. En mujeres en edad frtil, que deseen embarazarse, la eleccin entre prtesis mecnica o biolgica depender de una evaluacin de riesgos y beneficios tanto para la madre como para el feto. Las vlvulas mecnicas tienen un excelente desempeo

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lud hemodinmico y durabilidad, pero requieren de terapia con anticoagulantes, lo que

incrementa la morbimortalidad materna y fetal. Por otra parte, las vlvulas biolgicas ofrecen un buen desempeo hemodinmico y son menos trombognicas. Sin embargo, su uso en mujeres jvenes se asocia a un alto riesgo de deterioro estructural (aproximadamente en el 50% de las mujeres, menores de 30 aos, a los 10 aos post-instalacin) (33).

6. Preferencia del paciente (9). Existen fundamentalmente 2 tipos de prtesis valvulares, que pueden ser usadas para reemplazo valvular:

a. Vlvulas Biolgicas Las vlvulas biolgicas pueden ser de dos clases: de origen animal o xenoinjerto y de origen humano, de donante cadver (homoinjerto) o del propio paciente (autoinjerto). Las vlvulas de origen animal pueden fabricarse a partir de vlvulas articas de cerdo o de pericardio bovino. En general, las vlvulas biolgicas poseen la ventaja de no requerir anticoagulacin alguna y por lo tanto, el paciente podr tener una vida normal. La desventaja principal es la durabilidad limitada, con fallas o deterioro estructural en el tiempo (aos). Las diversas guas internacionales hacen el corte en 65 aos, indicando vlvulas biolgicas sobre esa edad y mecnicas bajo esa edad (9), nivel de evidencia 3. Estos estudios fueron hechos con vlvulas de primera generacin en los aos 70. Actualmente las vlvulas de pericardio bovino de segunda generacin han demostrado mayor duracin, con tasas de reoperacin de cerca del 40% a 15 aos. sto hace que se puedan implantar en pacientes ms jvenes. Adems, el riesgo peri operatorio de una reoperacin, si bien es mayor que el de una operacin primaria, es an bajo en centros con experiencia. b. Vlvulas Mecnicas Con la ventaja de su durabilidad, que en teora duran toda la vida, excepto que desarrollen endocarditis protsica o trombosis. Estas complicaciones requieren reoperacin, que generalmente es de urgencia, con el consiguiente mayor riesgo. La desventaja principal es la necesidad de anticoagulacin oral de por vida. Las vlvulas mecnicas modernas tienen mejor desempeo hemodinmico que las endoprtesis biolgicas (9). En la eleccin final del tipo de vlvula (biolgica o mecnica), debiera tomarse en cuenta las caractersticas, estilo de vida y preferencias del paciente (si ste es considerado intelectualmente capaz de entender los riesgos y beneficios de la anticoagulacin crnica versus la mayor probabilidad de una reoperacin). En pacientes con ruralidad extrema, antecedentes psiquitricos como esquizofrenia, antecedentes de depresin mayor, Alzheimer avanzado o retardo mental, est contraindicada la anticoagulacin crnica. Deben evaluarse antecedentes de metrorragia, coagulopatas

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crnicas, hemorragias digestivas, epistaxis posteriores y cualquier condicin que pueda contraindicar anticoagulacin crnica por vlvulas mecnicas. El paciente debe entender lo siguiente (cuadro comparativo) (3):

Biolgicas Mecnicas

Ventajas

- Bajsimo riesgo de trombosis. - No requieren de anticoagulantes a

largo plazo. - No hay medicacin anticoagulante

diaria y se reducen los exmenes de sangre peridicos.

- Vida normal sin restricciones de ningn tipo.

- Potencialmente duran toda la vida. - Bajo riesgo de reoperacin: Slo

requieren reoperacin en caso de infeccin de la vlvula o trombosis por dejar el tratamiento anticoagulante, se menciona un porcentaje inferior al 10% al cabo de 30 aos (5).

Desventajas

- Puede requerir de una reoperacin al cabo de algunos aos (10 15 aos) y esto principalmente por la degeneracin del tejido de la vlvula biolgica.

- Requieren anticoagulacin oral de por vida para minimizar el riesgo de formacin de trombos en la prtesis.

- Por lo anterior: Deben realizarse un control

estricto de la anticoagulacin (una vez por mes).

Tienen limitacin de actividades fsicas tales como deportes extremos y de contacto.

Golpes en la cabeza o cortes pueden ser graves.

Riesgo de complicaciones en embarazo.

El sonido de la vlvula puede molestar al paciente.

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lud Recomendaciones para la seleccin del tipo de prtesis valvular

Tema Recomendacin Grado de

Recomendacin

Prtesis mecnicas

- En ausencia de contraindicacin para tratamiento anticoagulante a largo plazo.

- Pacientes con riesgo de deterioro estructural acelerado de la bioprtesis (jvenes, hiperparatiroidismo).

- Paciente que ya se encuentra en tratamiento anticoagulante por otra vlvula mecnica Nivel de evidencia 3.

C

- Paciente que ya se encuentra en tratamiento anticoagulante por un alto riesgo de tromboembolismo.

- Edad < 65-70 aos y buena esperanza de vida. - Pacientes para los que una ciruga futura de

reintervencin valvular sera de alto riesgo (debido a disfuncin ventricular izquierda, ciruga de derivacin aortocoronaria previa, mltiples prtesis valvulares). Nivel evidencia 3.

C

Bioprtesis

Deseo expreso del paciente informado. - Ausencia de disponibilidad de una anticoagulacin de

buena calidad (contraindicacin o alto riesgo, poca disposicin, problemas de cumplimiento, estilo de vida, ocupacin).

- Reoperacin por trombosis de la vlvula mecnica en un paciente con un mal control anticoagulante demostrado.

- Pacientes en los que una nueva ciruga valvular futura tendra un riesgo bajo.

- Esperanza de vida limitada, co-morbilidad severa o edad > 65-70 aos.

- Mujer joven que considere la posibilidad de embarazo. Nivel evidencia 3.

C

C

Seguimiento

En pacientes con prtesis valvulares, se debe realizar un primer control a las 2-4 semanas despus del alta, que incluya examen fsico, anamnesis, ecocardiograma Doppler transtorcico en caso de no tener un ECG de base antes del alta.

Los controles de rutina tienen una periodicidad anual, la que se puede reducir en el caso de cambios en el estado clnico (3).

En el caso de pacientes con bioprtesis, se pueden considerar ecocardiogramas anuales despus de los primeros 5 aos de la ciruga, en ausencia de cambios clnicos.

C

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inisterio de Salud

3.1.2. Tratamiento anticoagulante en pacientes con prtesis valvulares

Preguntas clnicas abordadas en la gua Es ms efectiva la combinacin anticoagulante oral y antiagregante plaquetario para

disminuir el riesgo de embolismo sistmico comparada con la terapia anticoagulante sola en pacientes operados por reemplazo valvular?

Sntesis de Evidencia Los pacientes portadores de prtesis valvulares mecnicas deben tomar anticoagulantes de por vida, debido al riesgo de formar trombos en la superficie de la prtesis. Con el anticoagulante se disminuye el nivel de coagulacin de la sangre lo suficiente como para reducir al mximo el riesgo de formacin de trombos sobre la prtesis, sin aumentar marcadamente el riesgo de hemorragias (5). El INR (International normalized ratio) es una de las formas ms frecuentemente utilizadas para medir el nivel de coagulacin, el que se estima adecuado si est entre 2 y 3,5. El riesgo de embolia despus de la sustitucin valvular por una prtesis mecnica o biolgica depende de tres variables principales: 1) la localizacin (mitral v/s artica); 2) del tiempo transcurrido despus del recambio, siendo la incidencia mayor durante los tres primeros meses, y 3) de los factores de riesgo asociado: fibrilacin auricular (FA), disfuncin ventricular izquierda (FE < 30%), tromboembolismo previo, tamao de la aurcula izquierda (55 mm), y trombofilia (34). A stas se pueden adicionar: Tipo de prtesis (prtesis de bola v/s prtesis bivalvas para el caso de las mecnicas;

mecnica v/s biolgica). Nmero de prtesis mecnicas (dos prtesis v/s una prtesis). Enfermedades asociadas: enfermedad coronaria, vascular perifrica. Edad de los pacientes.

a. Prtesis mecnicas: La incidencia de eventos tromboemblicos es ms alta en las vlvulas de primera generacin (por ejemplo, vlvulas de canastillo y bola) que en las de generacin actual (por ejemplo, bivalvas); es ms alta en las vlvulas en posicin mitral que en las en posicin artica; es ms alta cuando hay doble reemplazo valvular mecnico que cuando hay slo uno (35). Para prtesis de generacin actual, tales como prtesis bivalvas o de disco inclinado, en posicin artica se recomienda un nivel de anticoagulacin con antagonistas de la vitamina K (acenocumarol, coumadin), con objetivos de INR promedio 2,5 (rango 2 3). Para esas mismas vlvulas en posicin mitral y las otras vlvulas mecnicas se recomienda una meta de INR de 3,0 (rango 2,5-3,5) (36,37). Nivel de evidencia 2.

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lud En algunos casos se propone utilizar terapia combinada de antagonistas de vitamina K

asociados a antiagregantes plaquetarios con cido acetilsaliclico en dosis bajas de 100 mg. La adicin del cido acetilsaliclico puede incrementar la efectividad de la terapia de los antagonistas de la vitamina K, sin embargo, sto es a expensas de aumentar el riesgo de sangrado. En una revisin sistemtica, se compar la terapia anticoagulante ms la adicin de un agente antiagregante plaquetario, versus anticoagulantes solos. Los resultados mostraron que se redujo el riesgo de eventos tromboemblicos con un odds ratio de 0,39 (IC 95%: 0,28 - 0,56; p

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inisterio de Salud

estadsticamente significativas (38). Nivel de evidencia 2. Aramendi (2010) mostr resultados semejantes en pacientes aleatorizados al antiagregante plaquetario trifusal o al acenocumarol por un perodo de 3 meses. No encontr diferencias en la tasa de tromboembolismo entre estos grupos. (39). Es de prctica comn usar heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular inmediatamente despus de la insercin valvular. Se contina con esta terapia hasta que el INR est dentro del rango teraputico por 2 das consecutivos, mientras el paciente no pueda recibir la terapia va oral. Al respecto, en una serie de 208 casos de reemplazo valvular artico y/o mitral por vlvulas mecnicas, se observ que los niveles teraputicos eran ms rpidamente y predeciblemente logrados con heparina de bajo peso molecular (40). Nivel de evidencia 3. En pacientes con una prtesis mecnica que tienen embolismo sistmico, a pesar de mantener un INR teraputico, se sugiere aumentar el INR objetivo a 3 en los pacientes con INR objetivo original 2,5; y a 3,5 en los pacientes con INR objetivo original 3. Adems de indicar cido acetil saliclico, 75 a 100 mg al da (35). Nivel evidencia 2.

Tratamiento a largo plazo Pacientes con bioprtesis en posicin artica tienen un riesgo tromboemblico de 0,2 0,6% / ao, el riesgo de accidente cerebrovascular tromboemblico en pacientes con vlvula biolgica en posicin artica es 0,2% /ao si se mantienen en ritmo sinusal. Los pacientes con bioprtesis en posicin mitral tienen un riesgo de tromboembolismo ms elevado, alcanzando hasta un 2,6%/ ao. Los antiagregantes plaquetarios reducen la tasa de tromboembolia tarda. Se sugiere considerar la adicin de cido acetil saliclico, en dosis de 100 mg, a pacientes con historia de enfermedad vascular ateroesclertica, a excepcin de aquellos pacientes que usan terapia anticoagulante con antagonistas de la vitamina K y riesgo alto de presentar sangrado: historia de hemorragia digestiva o pacientes mayores de 80 aos.

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lud Recomendaciones para el tratamiento anticoagulante en prtesis valvulares

Tema Recomendacin Grado

Tratamiento anticoagulante en prtesis mecnicas

- En pacientes con vlvulas protsicas est recomendada la terapia anticoagulante oral ms un antiagregante plaquetario.

A

-Se recomienda la administracin de heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular hasta el momento en que el INR est estable y a nivel teraputico, por dos das consecutivos.

- En pacientes con una prtesis mecnica artica bivalva o una prtesis de disco inclinado, en ritmo sinusal y sin dilatacin de la aurcula izquierda se recomienda anticoagulacin oral con un nivel de INR 2,5 (rango 2 3) (41).

- En pacientes con una prtesis mecnica mitral bivalva o una prtesis de disco inclinado, dar anticoagulacin oral con un nivel de INR 3 (rango 2,5 a 3,5) (42).

C

- En pacientes con una prtesis mecnica de canastillo baln o disco o canastillo - disco, se recomienda anticoagulacin oral con un nivel de INR 3 (rango 2,5 a 3,5).

C

B

- En pacientes con una prtesis mecnica y factores de riesgo adicionales para eventos tromboemblicos, se indica agregar cido acetil saliclico en dosis de 100 mg, a excepcin de pacientes con historia de hemorragia digestiva o en pacientes mayores de 80 aos (43).

- En pacientes con una prtesis mecnica que tienen embolismo sistmico, a pesar de INR adecuados, se sugiere aumentar el INR objetivo a 3 en los pacientes con INR objetivo original 2,5; y a 3,5 en los pacientes con INR objetivo original 3.

B

Tratamiento anticoagulante en prtesis biolgicas

- En pacientes con bioprtesis en posicin artica, en ritmo sinusal y que no tienen otra indicacin de anticoagulacin oral, indicar cido acetil saliclico en dosis de 100 mg los primeros tres meses.

- En pacientes con bioprtesis en posicin mitral, que estn en ritmo sinusal y sin otra indicacin de anticoagulacin oral, indicar un antagonista de vitamina K por 3 meses luego de la intervencin, luego continuar con cido acetil saliclico en dosis de 100 mg al da.

C

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inisterio de Salud

- En pacientes con una bioprtesis que tienen historia de embolismo sistmico, indicar tratamiento anticoagulante oral con un INR objetivo de 2,5 (2 a 3) por al menos 3 meses despus de la insercin de la vlvula, seguido de evaluacin clnica.

- En pacientes con una bioprtesis que tiene evidencia de un trombo auricular izquierdo, indicar tratamiento anticoagulante oral con un INR objetivo de 2,5 (2 3).

C

- En pacientes con una bioprtesis y factores de riesgo adicional de tromboembolismo, tales como fibrilacin auricular, estado hipercoagulable o baja fraccin de eyeccin, se recomienda tratamiento anticoagulante oral con un INR objetivo de 2,5 (2 3).

C

3.2. Estenosis Mitral

Recomendaciones para Estenosis Mitral

3.2.1 Confirmacin diagnstica Estenosis Mitral Preguntas clnicas abordadas en la gua Cules son los signos ms comunes de estenosis mitral al examen clnico en pacientes

adultos? Cul es la prueba diagnstica ms efectiva para la deteccin de estenosis mitral? Sntesis de evidencia 1. Historia y examen fsico La estenosis mitral (EM) corresponde a una limitacin de la apertura del aparato valvular mitral, que conduce a una obstruccin del flujo sanguneo hacia el ventrculo izquierdo durante la distole. Su causa ms comn es la fiebre reumtica, aunque hay casos infrecuentes de EM congnita o asociada a enfermedades inflamatorias como el lupus o la artritis reumatoide. En el 60% de los pacientes con EM existe historia de fiebre reumtica, considerndose el resto de los casos secundarios a episodios en que esta enfermedad inflamatoria fue asintomtica. No hay estudios nacionales de prevalencia, pero con la indudable reduccin de fiebre reumtica se ha hecho cada vez menos frecuente. Afecta con el doble de frecuencia a mujeres que hombres y es la lesin valvular ms especfica de fiebre reumtica.

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lud La EM es una enfermedad lentamente progresiva, en que el rea valvular mitral

(normalmente de 4 cm2) se va reduciendo paulatinamente a lo largo de la vida. En pacientes asintomticos la supervivencia es buena hasta los 10 aos, con una progresin muy variable. Sin embargo, puede haber un deterioro sbito, precipitado por complicaciones como la fibrilacin auricular o el tromboembolismo sistmico, en la mitad de los pacientes. Los sntomas estn determinados por el grado de estenosis, expresada como rea valvular. En general, reas sobre 1,5 cm2 no producen sntomas en reposo, pero ante un aumento de flujo o un acortamiento del perodo diastlico puede elevarse la presin en aurcula izquierda y capilar pulmonar con aparicin de sntomas. Luego de la aparicin de sntomas, pasan aproximadamente otros 10 aos hasta que stos se hacen invalidantes, con disnea de pequeos esfuerzos o de reposo. Cuando los sntomas son severos, la probabilidad de sobrevida a 10 aos es de 0 a 15%, siendo menor a 3 aos cuando existe hipertensin pulmonar severa. La mortalidad se produce como consecuencia a insuficiencia cardaca (60 a 70%), embolias sistmicas (20 a 30%) y con menos frecuencia embolas pulmonares o infecciones. Los pacientes pueden no presentar sntomas, an cuando tengan hallazgos caractersticos de EM en el examen fsico. La disnea progresa en forma paulatina, presentndose con menores niveles de ejercicio, asociada a ortopnea y eventualmente a disnea paroxstica nocturna. Hay casos en que se manifiesta en forma brusca por episodios de edema agudo pulmonar en relacin a esfuerzos extremos o a la aparicin de fibrilacin auricular. Igualmente la enfermedad puede debutar con un evento emblico sistmico. Puede ser difcil evaluar de forma precisa el problema funcional en estos pacientes, que a menudo presentan una disminucin gradual de la actividad fsica y pueden sentirse asintomticos u oligosintomticos durante aos. Signos: los hallazgos de un primer ruido fuerte, un chasquido de apertura y un soplo diastlico con refuerzo pre-sistlico, frecuentemente acompaado de frmito, son caractersticos. Pueden adems, encontrarse evidencias de otras lesiones valvulares o hipertensin pulmonar con sobrecarga derecha (44). Nivel de evidencia 3. 2. Diagnstico diferencial. Las condiciones que se pueden confundir con EM son la comunicacin interauricular (CIA), el mixoma y la pericarditis constrictiva. La comunicacin interauricular se puede confundir con EM por el aumento del primer ruido tricuspdeo, el desdoblamiento fijo del segundo ruido que se confunde con el chasquido de apertura, y la rodada tricuspdea de flujo. El mixoma auricular izquierdo puede haber

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inisterio de Salud

sntomas y fenmenos emblicos similares, y un soplo diastlico. En la pericarditis constrictiva el hallazgo de crecimiento auricular izquierdo, fibrilacin auricular o congestin pulmonar con escaso crecimiento de la silueta cardaca pueden hacer pensar en EM. Un examen fsico cuidadoso, la radiografa de trax y el ECG sirven para establecer el diagnstico en la mayora de los casos, siendo el aporte de la ecocardiografa de un enorme valor.

Complicaciones

La fibrilacin auricular es una complicacin muy frecuente en la EM, ocurre con mayor frecuencia en pacientes de mayor edad (48) y en quienes han tenido una embola previa y empeora el pronstico, con una sobrevida del 25% a 10 aos en comparacin con un 46% en pacientes que mantienen su ritmo sinusal (49), pero tiene escasa relacin con el rea valvular o la clase funcional. El riesgo de embolas sistmicas es mayor en la EM que en cualquier otra valvulopata, y es particularmente elevado cuando existe fibrilacin auricular. Se ha estimado que los pacientes con EM tienen una posibilidad de 20% de tener embolias sistmicas en el curso de la enfermedad. La endocarditis bacteriana es infrecuente en pacientes en EM pura, y las guas clnicas actuales no recomienda el uso de profilaxis salvo, si ha tenido un episodio previo de endocarditis.

3. Mtodos diagnsticos

3.1. Electrocardiograma: Se observa crecimiento auricular izquierdo en EM moderada o severa; si hay hipertensin pulmonar significativa se agregan un eje elctrico a derecha y signos de crecimiento de cavidades derechas. Es frecuente encontrar fibrilacin auricular (44).

3.2. Radiografa de Trax: Muestra crecimiento de la aurcula izquierda. La dilatacin de la arteria pulmonar y de las cavidades derechas indica hipertensin pulmonar significativa. Puede haber grados variables de congestin pulmonar. Las lneas B de Kerley son particularmente visibles en pacientes con EM severa de larga data.

3.3. Test de esfuerzo: El test de esfuerzo puede ser til para aclarar la capacidad funcional en sujetos con pocos sntomas, pero que han limitado su actividad fsica en forma importante (3). Igualmente ante pacientes muy sintomticos con reas valvulares por encima de 1,5 cm2.

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lud 3.4. Ecocardiografa: Aunque con la historia y el examen fsico, junto a la radiografa de

trax y el ECG se puede establecer el diagnstico en la mayora de los casos; para estimar la severidad y presencia de complicaciones, como fibrilacin auricular e hipertensin pulmonar, la ecocardiografa Doppler 2D es el mtodo principal(6) ya que permite confirmar el diagnstico y evaluar la severidad , evaluar el grado de dilatacin auricular izquierda, y la presencia de insuficiencia mitral u otras lesiones valvulares (44). El ecocardiograma transtorcico habitualmente es suficiente para evaluar a pacientes con EM, pero existen situaciones especficas en que se hace necesaria la realizacin de la Ecocardiografa Transesofgica (ETE) (7). La gravedad de la EM puede cuantificarse mediante planimetra bidimensional y el mtodo de hemipresin, que son enfoques complementarios para estimar el rea valvular. La planimetra, cuando es factible, es el mtodo de eleccin, sobre todo inmediatamente despus de la valvuloplasta percutnea. Las determinaciones del gradiente transvalvular medio calculado mediante las velocidades Doppler, son muy dependientes de la frecuencia cardaca y el flujo, pero pueden ser tiles para probar la consistencia en la evaluacin de la severidad, en especial en pacientes en ritmo sinusal (45). Una EM tiene consecuencia hemodinmicas cuando su rea valvular es menor a 1,5 cm2. La evaluacin de la morfologa valvular es importante para la seleccin de candidatos para comisurotoma mitral percutnea (CMP) o ciruga, y para evaluar sus resultados luego del procedimiento. Se han desarrollado sistemas de puntuacin en los que se tienen en cuenta el grosor valvular, la movilidad, la calcificacin, la deformidad subvalvular y las comisuras (ver tabla 1). El ecocardiograma transesofgico es necesario para descartar la presencia de trombos en la aurcula izquierda previo a la comisurotoma mitral percutnea (CMP), en casos de embolia sistmica y cuando la informacin que se obtiene por va transtorcica es insuficiente. La ecocardiografa tambin desempea un papel importante durante la comisurotoma mitral percutnea (CMP), ya que permite controlar sus resultados y puede ser de ayuda para efectuar la puncin transeptal.

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inisterio de Salud

Tabla N1. Determinantes del puntaje valvular a la ecocardiografa (7,46).

Grado Movilidad de las

valvas Engrosamiento

subvalvular Engrosamiento de

las valvas Calcificacin

valvular

1

Vlvula con alta movilidad, solo la punta de los velos con restriccin.

Engrosamiento mnimo, justo debajo de los velos mitrales.

Velos cercanos a la normalidad en su grosos (4 a 5 mm)

Solo un rea de brillo ecogrfico aumentado.

2 Porciones media y basales con movilidad normal.

Engrosamiento de las estructuras cordales que se extiende hasta un tercio del largo cordal.

Velos mediales normales, engrosamiento considerable de los mrgenes(5 a 8 mm)

reas dispersas de brillo confinadas a los mrgenes de los velos.

3

Vlvula contina movimiento hacia adelante en distole, principalmente por la base.

Engrosamiento se extiende al tercio distal de las estructuras cordales.

Engrosamiento se extiende a travs del velo completo (5 a 8 mm).

Brillo se extiende hacia porciones medias de los velos.

4

Velos con mnimo o ningn movimiento hacia delante en distole.

Engrosamiento extenso de todas las estructuras cordales, extendindose hasta los msculos papilares.

Engrosamiento considerable de todo el tejido velar (mayor de 8 a 10 mm).

Brillo extenso a travs de la mayora del tejido velar.

Indicaciones de ecocardiografa en EM:

Ecocardiografa Transtorcica 1. La ecocardiografa transtorcica debe hacerse cuando hay sospecha clnica de

EM, para evaluar su severidad hemodinmica, lesiones valvulares concomitantes y determinar si la morfologa hace recomendable la valvuloplasta con baln o la ciruga (Nivel evidencia 2).

2. Debe realizarse cuando se encuentran cambios en sntomas o en el examen fsico en pacientes con EM diagnosticada. Nivel evidencia 2(3).

3. Debe realizarse en ejercicio, en pacientes en que hay discrepancia entre sntomas, signos y el ecocardiograma en reposo, con el fin de evaluar cambios en gradiente media y presin de arteria pulmonar. Nivel evidencia 2(47).

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Ecocardiografa Transesofgica 1. La ecocardiografa transesofgica debe realizarse para evaluar la presencia de

trombos en la aurcula izquierda y para evaluar la severidad de la regurgitacin mitral en pacientes candidatos a Comisurotoma Mitral Percutnea (Nivel de evidencia 3).

2. La ecocardiografa transesofgica debe realizarse en los casos en que la ecocardiografa de superficie no proporcione informacin suficiente para evaluar la morfologa o hemodinmica en la EM (Nivel de evidencia 3) (3).

3. La ecocardiografa transesofgica no est indicada para evaluar la morfologa o hemodinmica cuando el ecocardiograma transtorcico es satisfactorio (Nivel evidencia 3).

3.5. Cateterismo cardaco: El cateterismo cardaco est indicado rara vez en

evaluaciones hemodinmicas de la EM, estos corresponden a:

Clase I AHA/ACC 1. Instancias en las que los test no invasivos no son concluyentes o

son discrepantes con los hallazgos clnicos en relacin a la severidad de la EM. Nivel evidencia 3(10).

2. Cuando hay discrepancias entre el rea valvular y la gradiente media estimada por ecografa Doppler, o para evaluar la severidad de una insuficiencia mitral asociada con ventriculografa izquierda. Nivel de evidencia 3 (3) (44).

Clase II AHA/ACC El cateterismo cardaco podra estar indicado para:

1.- Evaluar la respuesta hemodinmica al ejercicio cuando los sntomas clnicos y los resultados de la evaluacin en reposo, son discordantes. Nivel de evidencia 3.

1. 2.- Evaluar la causa de hipertensin pulmonar cuando sta es desproporcionada a la severidad de la EM, determinada en forma no invasiva. Nivel de evidencia 3.

Clase III AHA/ACC El cateterismo diagnstico no est indicado cuando la ecocardiografa 2D y Doppler son concordantes con la clnica. Nivel evidencia 3. Grado recomendacin C.

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inisterio de Salud

Recomendaciones para Confirmacin diagnstica de Estenosis Mitral


Signos clnicos En forma caracterstica se detecta un primer ruido fuerte, un chasquido de apertura y un soplo diastlico (con refuerzo pre-sistlico, en caso de ritmo sinusal).

C

Ecocardiografa

Es el mtodo principal para confirmar el diagnstico y evaluar la severidad de la EM, evaluar el grado de dilatacin auricular izquierda, y la presencia de insuficiencia mitral u otras lesiones valvulares. El ecocardiograma transtorcico habitualmente es suficiente para evaluar a pacientes con EM. La severidad de la EM debe evaluarse con el uso de planimetra bidimensional y el mtodo de presin en medio tiempo.

B

La ecocardiografa transtorcica debe hacerse cuando hay sospecha clnica de EM, para evaluar su severidad hemodinmica, lesiones valvulares concomitantes y determinar si la morfologa hace recomendable la valvuloplasta con baln o la ciruga. Debe realizarse en ejercicio, en pacientes en que hay discrepancia entre sntomas, signos y el ecocardiograma en reposo, con el fin de evaluar cambios en gradiente media y presin de arteria pulmonar.

B

La ecocardiografa transesofgica debe realizarse para evaluar la presencia de trombos en la aurcula izquierda, en pacientes candidatos a comisurotoma mitral percutnea (CMP).

C

La ecocardiografa transesofgica debe realizarse en los casos en que la ecocardiografa de superficie no proporcione informacin suficiente para evaluar la morfologa o hemodinmica en la EM.

C

Cateterismo cardaco

Indicado ocasionalmente en la evaluacin hemodinmica de la EM cuando: 1.- Los test invasivos no son concluyentes o son discrepantes con los hallazgos clnicos. 2.- Hay discrepancias en la ecografa entre el rea valvular y gradiente estimada por Doppler, o para evaluar la severidad de una insuficiencia mitral asociada con ventriculografa izquierda.

C

Evaluacin de gravedad EM

Para la evaluacin de la severidad de la valvulopata se consideran 3 criterios: Gradiente promedio, presin sistlica de la arteria pulmonar y rea valvular, lo que permite clasificar a la EM en leve, moderada o severa.

C

3.2.2. Tratamiento Estenosis Mitral

Preguntas clnicas abordadas en la gua Cules son las indicaciones para la comisurotoma percutnea en la EM? Cules son las indicaciones para el tratamiento quirrgico en la EM?

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lud Sntesis de evidencia

1. Tratamiento Mdico En la EM el mayor problema lo constituye la obstruccin mecnica al ingreso de flujo a nivel de la vlvula mitral, no existiendo terapia mdica que pueda especficamente resolver esta obstruccin.

a) Actividad fsica y dieta. En el paciente con EM severa se recomienda evitar el esfuerzo fsico excesivo, porque la taquicardia y el aumento del gasto cardaco pueden provocar sntomas severos. Se puede sugerir un programa de ejercicios aerbicos de bajo nivel para mantener un buen estado cardiovascular (3). Se debe sugerir una dieta baja en sodio. b) Frmacos. Estn orientados fundamentalmente a: - Disminuir los sntomas del paciente por los siguientes mecanismos:

Prolongar el perodo diastlico, favoreciendo el tiempo de llenado ventricular a travs de la vlvula estentica. Ello se logra con beta bloqueadores en pacientes en ritmo sinusal, y con digital y beta bloqueadores en aquellos en fibrilacin auricular. El verapamilo, antagonista del calcio con accin bradicardizante, tiene un uso excepcional.

Disminuir el retorno venoso, con el uso de diurticos y de vasodilatadores venosos del tipo de los nitratos. Estos frmacos se utilizan en la mayor parte de los casos por va oral, reservndose el uso parenteral para situaciones de emergencia (insuficiencia cardaca severa o edema agudo pulmonar).

Algunos pacientes presentan una actividad bronquial incrementada, lo que se puede mejorar con corticosteroides por inhalacin, segn un ensayo clnico aleatorizado doble ciego realizado en Polonia (50). Nivel de evidencia 1.

- Prevenir las embolas sistmicas con anticoagulacin crnica con una meta de INR con rango entre 2 y 3 (6)en pacientes con: Fibrilacin auricular persistente, permanente o paroxstica. Nivel de evidencia

2(3). Ritmo sinusal y antecedentes de embola o presencia de trombos auriculares o

en aquellos con contraste ecogrfico espontneo denso en una aurcula izquierda muy aumentada de tamao (sobre 50 mm). Nivel de evidencia 2.

Puede considerarse la anticoagulacin en aquellos casos con contraste ecogrfico espontneo denso en una aurcula izquierda muy aumentada de tamao (sobre 55 mm). Nivel de evidencia 2 (3).

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inisterio de Salud

- Control de arritmias: Cardioversin elctrica, cuya indicacin est limitada a pacientes con fibrilacin

auricular de reciente comienzo, con aurcula izquierda slo moderadamente dilatada y precozmente tras una valvuloplasta exitosa (51). Requiere de anticoagulacin previa efectiva por tres semanas, e idealmente de un eco transesofgico previo.

Amiodarona en pacientes en los que se decide preservar el ritmo sinusal (FA paroxstica o tras una cardioversin exitosa) (52). Nivel de evidencia 3.

2. Terapia Mecnica La terapia definitiva consiste en el alivio mecnico de esta barrera. Existen tres procedimientos efectivos: Valvuloplasta percutnea de baln Comisurotoma abierta Reemplazo valvular mitral

a) Comisurotoma Mitral Percutnea El concepto de comisurotoma mitral implica inflar uno o ms balones a travs de la vlvula mitral mediante un catter y su xito radica en la capacidad de abrir las comisuras fusionadas. Se realiza por va percutnea, a travs de un cateterismo derecho, accediendo a la aurcula izquierda y vlvula mitral por medio de una puncin transeptal, siendo el baln ms utilizado el de INOUE (forma de reloj de arena). Se encuentra indicada fundamentalmente en pacientes sintomticos (CF II a IV), que presenten un rea valvular mitral inferior a 1,5 cm2, ausencia de insuficiencia mitral significativa, de trombos auriculares, y que tengan una vlvula adecuada para el procedimiento. Para definir esto ltimo, se han establecido ndices ecocardiogrficos que toman en consideracin el engrosamiento valvular, la movilidad de los velos, presencia de calcificacin, deformidad subvalvular y rea de las comisuras. El ms utilizado corresponde al de Wilkins (tambin llamado ndice de Palacios) (45), el que se presenta en la tabla 2. Actualmente en los pases desarrollados se utiliza ampliamente la comisurotoma abierta porque permite visin directa del aparato valvular y su manipulacin. El resultado de la operacin percutnea depende de la morfologa del aparato valvular y de la habilidad del operador y su experiencia. El riesgo de la ciruga vara entre un 1% y un 3%, dependiendo del estado mdico del paciente (53). Las tasas de sobrevida libre de eventos a los 10 y 15 aos fueron (79 2) % y (43 9) % respectivamente, siendo significativamente mayores para pacientes con morfologa mitral favorable (88 2) % and (666) %, respectivamente (P < 0,0001) (54). Nivel de evidencia 3.

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lud Tabla N2. ndice predictivo del resultado de la comisurotoma mitral percutnea.

El puntaje es la suma de los distintos componentes, y puntajes por sobre 8 se asocian a peores resultados. El ecocardiograma transtorcico entrega la informacin expuesta en la tabla anterior, pero es imprescindible realizar un ecocardiograma transesofgico para descartar la existencia de trombos en la orejuela del atrio izquierdo. El xito de este procedimiento est determinado por la anatoma valvular y la experiencia de los operadores. Se considera como exitoso lograr un rea superior a 1,5 cm2 (6), logrndose usualmente duplicar la superficie tras el procedimiento. Existe un fracaso entre 1 y 15%, y una mortalidad de 0,5 5%. El resultado del procedimiento es altamente dependiente del operador, por lo que se sugiere realizarlo en centros con alto volumen de casos anuales (55). Otras complicaciones son el hemopericardio, embolas sistmicas, insuficiencia mitral severa y necesidad de ciruga de urgencia. Diez aos despus del procedimiento, un 65% de los pacientes estn libres de re-estenosis (56). Otros autores hablan de un xito sintomtico en 35 a 70% de los pacientes en 10 a 15 aos de seguimiento, dependiendo ello en forma importante del resultado inmediato del procedimiento.

Grado Movilidad valvular Engrosamiento

subvalvular Engrosamiento

valvular Calcificacin

valvular

1 Muy mviles, slo restringidas en sus extremos.

Mnimo engrosamiento bajo las valvas.

Valvas de grosor normal (4-5 mm).

Slo un rea con aumento de brillo.

2 La base y zona media tienen buena movilidad.

Afecta un tercio del largo de las cuerdas.

Engrosamiento de los bordes (5-8 mm).

Zonas de brillo confinadas a los mrgenes.

3

Se mueven hacia adelante en distole, especialmente desde la base.

Compromete el tercio distal de las cuerdas.

Engrosamiento de toda la vlvula (5-8 mm).

Brillo afecta las porciones medias de las vlvulas.

4 Ausencia o desplazamiento mnimo en distole.

Asociado a acortamiento de las cuerdas, que alcanza al msculo papilar.

Considerable engrosamiento de toda la vlvula (>8-10 mm).

Extenso brillo en toda la vlvula.

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inisterio de Salud

Indicaciones para realizacin de comisurotoma mitral percutnea de baln (3,7,57)

Nota: Se considera como caractersticas favorables la ausencia de lo siguiente: Edad avanzada, historia de comisurotoma, CF IV, FA, hipertensin pulmonar severa, y Score de Wilkins > 8.

3. Tratamiento Quirrgico a) Comisurotoma Mitral abierta: Tcnica que utiliza circulacin extracorprea para corregir la fusin comisural y actuar sobre la deformidad subvalvular. Los resultados a largo plazo en diferentes series demuestran una supervivencia de 96% a 15 aos. Segn el estudio Euro Heart Survey, actualmente la comisurotoma mitral abierta se realiza en forma excepcional, ya que las vlvulas susceptibles de ser reparadas, son aquellas que pueden ser tratadas con una CMP (Comisurectoma Percutnea). b) Reemplazo Valvular: Consiste en el reemplazo de la vlvula enferma por una prtesis mecnica o biolgica. La mortalidad operatoria vara entre un 3 a un 10%, la cual se correlaciona con la edad, la nivel evidencia funcional, la hipertensin pulmonar y la presencia de enfermedad coronaria (58). La supervivencia a largo plazo se relaciona con la edad, la clase funcional, la presencia de fibrilacin auricular, hipertensin pulmonar, la funcin ventricular izquierda pre-operatoria y las complicaciones derivadas de la vlvula protsica utilizada, especialmente el tromboembolismo, presencia de hemorragias y el deterioro estructural de la prtesis. Indicaciones de intervencin: La indicacin de intervencin ya sea comisurotoma mitral percutnea (CMP) o reemplazo valvular en pacientes con anatoma desfavorable, sigue produciendo debate, debiendo tomarse en cuenta la naturaleza multifactorial de la prediccin de resultados con la comisurotoma mitral percutnea (CMP) y la experiencia quirrgica

Pacientes sintomticos con caractersticas favorables. Nivel de evidencia 2 Pacientes con contraindicacin o alto riesgo quirrgico Nivel de evidencia 3 Pacientes sintomticos con anatoma desfavorable, pero caractersticas clnicas favorables

Nivel de evidencia 3

Pacientes asintomticos con caractersticas favorables y alto riesgo de embolia o de descompensacin hemodinmica: *Historia previa de embolia. *Contraste denso espontneo en la aurcula izquierda. * FA reciente o FA paroxstica. * Presin sistlica de la arteria pulmonar mayor a 50 mm de Hg. * Necesidad de ciruga mayor no cardaca. * Deseo de cursar un embarazo.

Nivel de evidencia 3

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lud del centro cardiovascular. En pacientes asintomticos, la ciruga se considera de forma

excepcional en pacientes que tienen un riesgo elevado de complicaciones y presentan contraindicaciones para comisurotoma mitral percutnea (CMP). La ciruga de reemplazo valvular es la nica alternativa cuando la comisurotoma mitral percutnea (CMP) est contraindicada, lo cual est dado en estos casos por trombosis auricular izquierda. La correccin intraoperatoria de la fibrilacin auricular puede ser combinada en casos seleccionados. En una persona joven el reemplazo mitral puede efectuarse con un riesgo menor al 5%; sin embargo, en el paciente aoso con patologas concomitantes o hipertensin pulmonar a niveles sistmicos, la mortalidad operatoria puede llegar desde un 10 hasta un 20% (60). A continuacin se presenta un resumen de las terapias para EM, en la tabla N 3.

Tabla N 3. Terapia Mecnica para Estenosis Mitral (6).

Procedimientos Indicaciones Contraindicaciones Ventajas Desventajas Comisurotoma Mitral Percutnea

- Sntomas; - rea vlvula

mitral1,5 cm2. Trombos en aurcula izquierda. Regurgitacin mitral ms que moderada.

Percutneo Aplicabilidad reducida en caso de pobre morfologa valvular.

Comisurotoma abierta

- Sntomas; rea vlvula mitral1,5 cm2.

Evita prtesis valvular

Limitada aplicabilidad

Reparacin de la vlvula mitral

- Sntomas; rea vlvula mitral1,5 cm2.

Aplicable cuando la comisurotoma mitral percutnea y la comisuroto-ma abierta, fallan.

Todos los riesgos de una prtesis

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inisterio de Salud

En sntesis (59): La ciruga mitral est indicada (reparacin si es posible) en pacientes sintomticos (CF III IV NYHA) con EM moderada-severa cuando la Comisurotoma Mitral Percutnea (CMP) no est disponible, o cuando la CMP se contraindica por presencia de un trombo atrial izquierdo, a pesar de la anticoagulacin o por presencia concomitante de regurgitacin mitral, o en el caso de un paciente que a pesar de tener un riesgo quirrgico aceptable, posee una morfologa valvular no favorable.

Nivel de Evidencia 2

Pacientes con EM moderada a severa, sintomticos (CF III IV), en centros sin un equipo entrenado para la realizacin de comisurotoma mitral percutnea de baln.


Se considera razonable una ciruga mitral de reemplazo cuando los pacientes presentan una EM severa, asintomticos (CF I y II) y una hipertensin pulmonar severa (presin sistlica pulmonar 80 mm Hg), con clase funcional NYHA I-II, que no son considerados candidatos a comisurotoma mitral percutnea (CMP) ni a ciruga de reparacin.


Puede considerarse la reparacin valvular en pacientes asintomticos con EM moderada a severa que han sufrido eventos emblicos mientras reciban anticoagulacin y que poseen una morfologa valvular adecuada(3).


Tratamiento quirrgico combinado de fibrilacin auricular en pacientes con EM moderada a severa, sintomtica (CF III IV), cuando se indica tratamiento quirrgico de EM.


Resultados de la ciruga en la Estenosis Mitral El reemplazo valvular mitral es el procedimiento quirrgico aceptado para pacientes con EM severa que no son candidatos a comisurotoma o comisurotoma mitral percutnea (CMP). La mortalidad operatoria depende de mltiples factores como el estado funcional, la edad, funcin ventricular izquierda, gasto cardaco, enfermedad coronaria, y patologas mdicas concomitantes. El reemplazo con preservacin del aparato subvalvular puede ser beneficioso en mantener la funcin ventricular, pero esto puede ser particularmente difcil en pacientes con EM reumtica. Existen abordajes alternativos a la preservacin ventricular, como la reconstruccin de cuerdas artificiales antes del reemplazo mitral (61). Dentro de las complicaciones se incluye trombosis valvular, dehiscencia valvular, infeccin, malfuncin valvular y eventos emblicos. Adems, existe el conocido riesgo de la anticoagulacin a largo plazo en pacientes con prtesis mecnicas (3).

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Dado el potencial riesgo del reemplazo valvular mitral y las complicaciones a largo plazo de una vlvula protsica, existen indicaciones estrictas de operacin en estos pacientes con vlvulas calcificadas y fibrticas. En el paciente con sntomas en CF III debido a estenosis severa o estenosis e insuficiencia combinadas, el reemplazo mitral resulta en una mejora sintomtica excelente. El posponer la ciruga hasta que el paciente alcance sntomas de CF IV debe ser evitado, ya que la mortalidad operatoria es alta y el resultado a largo plazo es subptimo. Sin embargo, si el paciente se presenta en insuficiencia cardaca CF IV, la ciruga no debe ser negada, debida a que el resultado sin ciruga es fatal (3). Es controversial que pacientes levemente sintomticos con EM severa (rea valvular < 1cm2) e hipertensin pulmonar severa (PSAP > 60 mm Hg) deban ser sometidos a reemplazo valvular mitral para prevenir la falla ventricular derecha, pero la ciruga es generalmente recomendada en tales pacientes.

4. Manejo de grupos o condiciones especiales a. EM durante el embarazo La EM es la patologa valvular ms frecuentemente relacionada con el embarazo. En estas circunstancias existe un aumento en el volumen circulante y una elevacin de la frecuencia cardaca, condiciones que pueden deteriorar la hemodinmica de la paciente. Esta situacin puede ser especialmente mal tolerada en embarazadas con reas valvulares menores a 1,5 cm2, y en especial despus del tercer mes de embarazo. La situacin de la paciente puede agravarse an ms en caso de aparicin de una fibrilacin auricular de alta frecuencia. Por lo anterior, se recomienda una evaluacin de la paciente y una programacin durante el embarazo, ante la posibilidad de una comisurotoma mitral percutnea (CMP) previa. Sin embargo, la mayor parte de las pacientes con EM, incluso severa, pueden completarlo sin necesidad de este tipo de tratamiento, por lo que la necesidad de intervenciones mitrales durante los 9 meses debe ser cuidadosamente evaluada, en particular la ciruga que tiene un o riesgo de mortalidad fetal que vara entre un 18,6% a 33,3%, segn un estudio prospectivo brasileo (62). Nivel de evidencia 2. Especial consideracin representa la paciente con fibrilacin auricular en tratamiento anticoagulante crnico, en la que deber decidirse una estrategia de anticoagulacin, dada la posibilidad de teratogenia con el uso de frmacos cumarnicos (44). b. Aparicin sbita de fibrilacin auricular rpida Conlleva los riesgos de edema agudo pulmonar y de embolia cerebral. El paciente debe recibir:

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inisterio de Salud

- Digital IV, Beta bloqueadores o Amiodarona IV. - Heparina IV. - Eventualmente cardioversin elctrica en caso de inestabilidad hemodinmica.

5. Pacientes con EM leve asintomticos

Tienen un buen pronstico y slo requieren abstenerse de deportes vigorosos; pueden desarrollar actividad aerbica de baja intensidad, limitada slo por sntomas.

Recomendaciones para tratamiento Estenosis Mitral


Indicaciones de ciruga

La ciruga mitral est indicada (reparacin si es posible) en pacientes sintomticos (CF III IV NYHA) con EM moderada-severa cuando: - La comisurotoma mitral percutnea (CMP) no est

disponible. - Trombosis auricular izquierda a pesar de anticoagulacin o

por concomitancia de insuficiencia mitral moderada severa.

- Morfologa no favorable para CMP en paciente con riesgo quirrgico aceptable.

B

Indicaciones de reemplazo valvular

Pacientes con EM moderada-severa y con insuficiencia mitral moderada-severa concomitante. Pacientes con estenosis severa e hipertensin pulmonar severa (PSAP 80mm Hg) en CF I-II NYHA, y que no son considerados candidatos para CMP o reparacin quirrgica.

C

Reparacin mitral

Pacientes asintomticos con EM moderada o severa, quienes han tenido eventos emblicos recurrentes y que han recibido anticoagulacin adecuada y morfologa favorable para una reparacin. No est indicada para pacientes con EM leve.

C

Terapia antitrombtica

Se sugiere indicar anticoagulacin con antagonistas de la vitamina K en aquellos pacientes que sean sometidos a una valvuloplasta mitral, considerando un INR meta de 2,5 (2,0-3,0), tres semanas antes del procedimiento (35).

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lud 3.2.3. Seguimiento

Preguntas clnicas abordadas en la gua Cul es la periodicidad para realizar controles a los pacientes con esta patologa?

Sntesis de evidencia Los pacientes asintomticos con EM clnicamente significativa que no han sido intervenidos quirrgicamente, o por comisurotoma mitral percutnea (CMP) deben ser seguidos cada ao mediante exmenes clnicos y ecocardiogrficos, y con intervalos ms largos cuando la estenosis sea de menor grado (63), nivel de evidencia 3. El tratamiento de los pacientes despus de una reparacin percutnea o quirrgica con xito es similar al de los pacientes asintomticos. Cuando la reparacin no se ha realizado con xito y los sntomas persisten, la ciruga debe considerarse de forma precoz, a menos que haya contraindicaciones definitivas, y de ah considerar la periodicidad de los controles. Recomendaciones para Seguimiento de Estenosis Mitral


Ecocardiografa

La ecocardiografa es razonable para reevaluar pacientes asintomticos, sin cambios en hallazgos del examen fsico, que se realiza en forma anual si la estenosis es severa, cada 1 2 aos en estenosis moderada, y cada 3 a 5 aos en estenosis leve (Nivel evidencia 3) (3).

C

Terapia antitrombtica

Se sugiere continuar la anticoagulacin con antagonistas de la vitamina K en aquellos pacientes que fueron a una valvuloplasta mitral, considerando un INR meta de 2,5 (2,0=3,0), por cuatro semanas despus del procedimiento (35).

C

3.3. Insuficiencia Mitral Recomendaciones para Insuficiencia Mitral

3.3.1 Prevencin primaria y sospecha diagnstica

Preguntas clnicas abordadas en la gua Cundo se sospecha clnicamente de una insuficiencia mitral aguda o crnica? Cul es la clasificacin de la insuficiencia mitral? Es posible prevenir la insuficiencia mitral?

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inisterio de Salud

Sntesis de evidencia 1. Definicin Existe insuficiencia mitral (IM) cuando parte del volumen de sangre expulsada por el ventrculo izquierdo durante la sstole es vaciado hacia la aurcula izquierda, por tanto, se caracteriza por un flujo sanguneo inverso anormal del ventrculo izquierdo a la aurcula izquierda durante la sstole (64). Ello puede ocurrir por alteraciones anatmicas y/o funcionales de los componentes del aparato valvular mitral. En este sentido, es conveniente considerar que una disfuncin de la vlvula mitral puede deberse a alteracin del anillo mitral, los velos mitrales, el aparato subvalvular mitral (cuerdas tendneas y msculos papilares) o de la pared ventricular izquierda. Este ltimo mecanismo incluye el infarto del miocardio y la dilatacin ventricular, caractersticamente la miocardiopata. Los pacientes con IM leve no suelen presentar sntomas y su condicin puede permanecer estable por aos. Al hacerse sintomtica, el cuadro clnico corresponde al de una disnea que progresa a insuficiencia cardaca en un tiempo variable. 2. Clasificacin Es conveniente clasificar la IM de acuerdo a diferentes criterios:

2.1. Segn el tiempo de evolucin IM aguda: Es la que se produce por una lesin de rpida instalacin, que lleva a IM

severa. Tpicamente, ocurre como consecuencia de rotura del aparato subvalvular, por procesos degenerativos, o por dao isqumico de los msculos papilares. No existe tiempo para que la aurcula izquierda o el ventrculo izquierdo se acomoden a la sobrecarga de volumen y ello lleva a insuficiencia cardaca aguda. En el caso de rotura de msculo papilar durante la evolucin de un infarto del miocardio, la IM es masiva y la ciruga extremadamente urgente, con alta mortalidad (10).

IM crnica: Es de lenta instalacin, generalmente consecuencia de un proceso que afecta a los velos mitrales y el aparato subvalvular por muchos aos. Los cambios adaptativos del ventrculo incluyen una dilatacin e hipertrofia excntrica. La aurcula tambin se agranda, permitiendo una acomodacin para el volume

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