Dott.Sergio Tesio

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National Institute for Clinical Excellence of British National Health Sistem

Insieme degli Insieme degli strumenti organizzativi strumenti organizzativi attraverso i quali le istituzioni del SSN attraverso i quali le istituzioni del SSN assumono una diretta responsabilità assumono una diretta responsabilità per il miglioramento continuo della per il miglioramento continuo della

qualità dell’assistenza e per il qualità dell’assistenza e per il mantenimento di elevati livelli di mantenimento di elevati livelli di

servizio attraverso la servizio attraverso la realizzazione realizzazione delle condizioni necessariedelle condizioni necessarie per favorire per favorire

l’espressione l’espressione dell’eccellenza dell’eccellenza professionaleprofessionale

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IL GOVERNO CLINICO

Ha come principale obiettivo l’affidabilità del servizio: ogni azione deve pertanto essere coerente e funzionale al raggiungimento degli obiettivi del sistema

Da un punto di vista metodologico privilegia l’approccio multidisciplinare ai problemi, il lavoro di gruppo e le chiare modalità di progettazione e verifica dei risultati

CLINICAL GOVERNANCE

Il sistema dell’assistenza sanitaria è formato da migliaia di processi interconnessi tra loro……qualcosa può non andare per il verso giusto…

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Quali rischi in ambiente sanitario?

Rischio clinico (paziente)Rischio del personaleRischio non clinico (azienda): immagine, sicurezza, costi

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RISCHIO PER L’ORGANIZZAZIONE

Esposizione a circostanze che poterebbero mettere in pericolo la reputazione, le entrate i beni, gli utilizzatori o gli impiegati di una struttura o coinvolgere la sua responsabilità civile… che causano una perdita (loss)

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PROFILI DI RISCHIO TIPICI NELLE AZIENDE SANITARIE

Caratteristiche dell’utenza/tipologia di prestazioni (NON CONTROLLABILE)

Variabili organizzative: procedure, competenze,dotazioni strutturali e tecnologiche,sistemi di qualità, cultura organizzativa (CONTROLLABILE)

Propensione della vittima dell’incidente al reclamo e alla richiesta di risarcimento (INFLUENZABILE IN MINIMA PARTE)

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L'organizzazione dell'assistenza sanitaria è forse il sistema più grande, più complesso e più costoso che si conosca.

Composto di subsistemi autonomi, anche se comunicanti, include diversi elementi: gli ospedali, le strutture territoriali, i servizi senza sede, gli ambulatori dei medici e le strutture convenzionate …

Ogni elemento ha una cultura distinta e propri obiettivi, valori e norme di comportamento.

Il coordinamento tra i subsistemi comporta una rete informale, una clientela e una regolamentazione.

Cambiamenti nei sistemi decentralizzati di questo tipo avvengono a bassa velocità e spesso con esiti non prevedibili.04/20/23 9

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In ogni sistema complesso l’errore e la probabilità di incidenti non sono eliminabili

Vi è la necessità di utilizzare tutti gli Vi è la necessità di utilizzare tutti gli interventi preventivi per evitare l’occorrenza interventi preventivi per evitare l’occorrenza

dell’erroredell’errore

Stelfox et al, 2006

InterazioniComplesseLineari

Inte

gra

zion

eL

asc

aS

trett

a

Dighe

Ferrovie Aviazion

e

Marina

Industria manifatturi

era

Miniere

Università

Pubblica amministraz

ione

Uffici postali

Industria chimica

Industria nucleare

Missioni spaziali

Trapianti

Sanità

1 2

3 4

Sistemi Safety-critical

Un sistema di classificazione delle organizzazioniUn sistema di classificazione delle organizzazioni

Perr

ow

1999

Perr

ow

1999

04/20/23 11maurizio salvatico risk management

Errore in medicina Nell’immaginario collettivo vi è

l’aspettativa di una medicina perfetta, in cui gli errori sono dovuti a mancanza di assistenza o a incompetenza dei professionisti.

In altri termini, il rifiuto mentale degli errori in medicina porta a un esasperato, ma episodico clamore per i casi gestiti dai mass-media in assenza di una reale comprensione del fenomeno e quindi di azioni sistematiche di prevenzione.

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Di chi è la colpa?La responsabilità dell’errore non dipende

solo da cause legate al fattore umano e alla qualità tecnica della prestazione,

ma può anche essere imputata all’organizzazione dei sistemi aziendali e ai percorsi di diagnosi, cura ed assistenza.

Quindi, il soggetto che effettivamente commette l’errore (medico o infermiere) non è detto che ne sia il maggior responsabile.

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Assetto degli errori in sanità

molti errori non causano danni (eventi sfavorevoli);solo una parte degli errori sono prevenibili;solo una parte degli eventi sfavorevoli sono

prevenibili;solo una piccola parte degli eventi sfavorevoli

prevenibili sono ingiustificabili

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ERRORE

l’esito di una azione (singola prestazione o un procedimento più complesso) non ha raggiunto i risultati che ci si era prefissi.

fallimento delle azioni programmate per realizzare i fini desiderati – escluso l’intervento di eventi imprevisti.

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QUASI ERRORE (NEAR MISS)

Si tratta di situazioni ad elevato potenziale di rischio, che solo per ragioni fortuite o per l’intervento tempestivo di un operatore non hanno determinato come esito un errore, una violazione o un incidente.

L’analisi dei quasi eventi è estremamente preziosa, perché consente di individuare fattori di rischio che possono essere eliminati o messi sotto controllo prima che si causino danni.

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NEGLIGENZA

Danno dovuto ad un fallimento nell’agire in accordo agli standard di competenza professionale da parte di chi ha il dovere di prestare attività di diagnosi e cura.

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VIOLAZIONE

conseguenza del mancato rispetto delle procedure codificate per l’esecuzione a regola d’arte di un atto medico o chirurgico.

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EVENTO AVVERSO

Evenienza che può dare una lesione o una complicazione o una menomazione come conseguenza di una prestazione sanitaria o di una sua mancanza o ritardo. Fortunatamente in una grande quota di errori non si hanno danni per il paziente, ma tutti sono importanti, perché indicano un guasto nel sistema o una decisione sbagliata.

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EVENTO SENTINELLA

Un evento sentinella è un evento inatteso che comprende la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse (JCAHO).

Particolare tipo di indicatore sanitario, la cui soglia di allarme è uno. Basta cioè che il fenomeno relativo si verifichi una sola volta perchè si renda opportuna una indagine immediata rivolta ad accertare se hanno contribuito al suo verificarsi alcuni fattori che potrebbero in futuro essere corretti. (QA 3; 1992).

Gli eventi sentinella di solito sono il risultato di errori di commissione o di omissione.

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Elenco eventi sentinella ministero Procedura in paziente sbagliato Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)  Errata procedura su paziente corretto  Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un

successivo intervento o ulteriori procedure Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0  Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata

a malattia congenita Morte o grave danno per caduta di paziente Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale Violenza su paziente Atti di violenza a danno di operatore Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto

(intraospedaliero, extraospedaliero) Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage

nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso  Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente 

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Risk Management

Caccia Caccia all’erroreall’errore

Creazione di Creazione di meccanismi meccanismi per per intercettare gli intercettare gli errori errori prima che prima che questi accadanoquesti accadano

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Reason J. Human error. New York: Cambridge UniversityPress 1990.Reason J. Human error: models and management. BMJ, 2000;320:768-70.

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Fette di Formaggio = difese Fette di Formaggio = difese basate su:basate su:

•affidabilità dei sistemi affidabilità dei sistemi ingegnerizzatiingegnerizzati

•affidabilità dell’uomoaffidabilità dell’uomo

•controlli e procedurecontrolli e procedureI buchi nella difesa sono I buchi nella difesa sono

costituiti da:costituiti da:

•insufficienze latentiinsufficienze latenti

•insufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaledalla posizione originale

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EVENTI AVVERSIEVENTI AVVERSI

Implicano quasi Implicano quasi sempre la sempre la

combinazione dei due combinazione dei due tipi di insufficienzetipi di insufficienze

Insufficienze latentiInsufficienze latenti

Insufficienze Insufficienze attiveattive

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Eventi Eventi avversi si avversi si

concretizzaconcretizzano quando i no quando i “buchi” si “buchi” si allineanoallineano

Finestra delle

Finestra delle

opportunità

opportunità

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ERROREERRORE

Qualsiasi circostanza che Qualsiasi circostanza che potrebbe avere o ha potrebbe avere o ha

condotto ad un evento condotto ad un evento imprevistoimprevisto

L’INCIDENTE HA L’INCIDENTE HA PROVOCATO PROVOCATO

DANNO?DANNO?

EVENTO EVENTO AVVERSOAVVERSO

NEAR MISSNEAR MISS

SISI

NONO

04/20/23 27

Il modello ad iceberg Il modello ad iceberg dell'incidentalitàdell'incidentalità

04/20/23 28

L’ errore è inevitabile. Due approcci alla fallibilità umana:-Le persone Si focalizza sugli errori

degli individui, commentando la loro sbadataggine, debolezza morale o fisica , impreparazione

-Il sistema Si focalizza sulle

condizioni nelle quali I soggetti operano e cerca di costruire barriere e rimedi

Punti di vista sull’errore umanovecchio

L’errore umano è una causa di incidenti (accidents)

Per spiegare i fallimenti, cercare le mancanze delle persone

Cercare le decisioni sbagliate, gli assetti inadeguati, i cattivi giudizi

Disfarsi delle mele vecchie, cercare nuovo personale

Nuovo• L’errore è segno di un

problema a monte, più profondo

• Per spiegare il fallimento, guarda alla mancanza di sistema

• Cerca quali azioni e decisioni hanno senso nel momento specifico

• Rimpiazzando le persone spessoi problemi restano dove erano

ERRORI IN SANITA’

INCIDENTI SFAVOREVOLI TRATTAMENTI SUBOTTIMALI

Incidente che produce un

danno

Incidente che non produce

danno

Danno correlato alle cause naturali di malattia

Eventi sfavorevoli

(Adverse events)

Errori sfiorati

(Near misses)

Esiti (Outcomes) insoddisfacenti

INCIDENTE DA CAUSE ORGANIZZATIVE

l’evento è il risultato della combinazione e dell’intreccio della azione dell’operatore e di condizioni latenti.

Sono latenti tutte quelle condizioni frutto di decisioni assunte ad un livello superiore a quello degli operatori (da manager, autorità politiche, amministrative, di controllo).

Le condizioni latenti sono sempre presenti in sistemi complessi.

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Come si sbagliaOmissione di un intervento necessarioScarsa attenzione o negligenzaViolazione di un processo diagnostico o terapeuticoInesperienza in procedure invasiveDifetto di conoscenzaInsufficiente competenza clinicaInsufficiente capacità di collegare i dati del

paziente con le conoscenzeErrore di prescrizione, informazione, compilazione

Da British Medical Journal

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Perché si sbagliaCarico di lavoro eccessivoSupervisione inadeguataTecnologie e strutture

edilizie inadeguateComunicazione inadeguate

tra operatoriCompetenze o esperienze

inadeguateAmbiente di lavoro

stressanteRecente e rapida

modificazione dell’ambiente di lavoro

Obiettivi in conflitto (per es. limiti economici dell’assistenza e esigenze cliniche)

British Medical Journal

Disattenzione Memory Lapse Problema di

comunicazione Equipaggiamneto

inadeguato Stanchezza Ignoranza Condizioni di lavoro

stressanti Fattori personali Fattori ambientali

npsa

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Errori segnalati al “tribunale dei diritti del malato”

Errori diagnostici

Diagnosi errate 19,1%Ritardi di diagnosi

22,5%Interpretazione errata di

testo indagini strumentali 53,2%

Uso di test diagnostici non appropriati 5,2%

Errori terapeuticiViolazione dei protocolli

21,4%Ritardo dei trattamenti

42,3%Mancata o inadeguata

valutazione 16,7%Uso inappropriato del

farmaco 1,9%Dosaggio errato di un

farmaco 2,7%Terapia inappropriata (non

indicata) 7,1%

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Dove si sbaglia di più in ospedale

Sala operatoria 32%Reparto di degenza 28%Dipartimento d’urgenza 22%Ambulatorio 18%Altro 0-2%

Da Toscana Medica, gennaio 2002

04/20/23 36

Comportamenti e situazioni a rischio

Il cambio di turno e di consegne Pazienti che ritornano per una visita non

programmataPazienti trasferiti da un’altra struttura che si

rivelano più gravi del previstoPazienti che, per vari motivi, lasciano

l’ospedale contro il parere del medicoPazienti che lasciano il pronto soccorso senza

essere stati visitatiPrestazioni eseguite da operatori sanitari

giovani o in formazione, senza supervisione di un responsabile

Consigli telefonici senza visitare il paziente(G.Henry, Emerg.Med.Clin.North Amer.,1993)

04/20/23 37

8 milioni di persone ogni anno vengono ricoverate negli ospedali .

320 mila (il 4% circa) subiscono danni o conseguenze più o meno gravi che potrebbero essere evitate.

tra le 14 mila e le 50 mila persone muoiono a causa di errori o di una non adeguata organizzazione delle strutture sanitarie.

12 mila sono le cause pendenti, per una richiesta di risarcimento danni pari a circa 2,5 miliardi di euro.

IN ITALIA

04/20/23 38

Quanto costa sbagliare?

il 30% delle risorse complessive disponibili nelle strutture sanitarie pubbliche e private vengano “bruciate” per l’effetto negativo di errori, incidenti e sprechi.

sotto la voce “sprechi & errori” va imputata la cifra di 10 miliardi di euro. Quasi l’1% del PIL nazionale del nostro Paese.

Sono inclusi in questa valutazione:- i costi diretti (legali e assicurativi,

allungamento degenza, costi cure per ridurre il danno),

- i costi indiretti(la cattiva organizzazione, bassa produttività e qualità ).

- i costi intangibili (effetti demotivanti sul personale e negativi sull’immagine dell’ospedale) 04/20/23 39

In media ogni denuncia costa al Servizio Sanitario Nazionale circa

26.750 euro.

04/20/23 40

IL CONTENZIOSO RAPPRESENTA UN AGGRAVIO AL SISTEMA SANITARIO DI 2,5 MILIARDI DI EURO OGNI ANNO

CINEAS 2005

CONCLUSIONI

Quando si tratta di errori sistemici tutti (operatori bravi o meno) possono commettere errori

Anche se il tasso è maggiore per le specialità chirurgiche (forse perché gli errori sono più difficili da mascherare), nessuna è immune da errori

Il rischio di errori aumenta proporzionalmente alla durata della degenza

Il rischio aumenta con l’età degli assistitiPiù si approfondisce l’analisi più errori si rilevanoGli errori sono presenti in tutte le strutture

sanitarie proporzionalmente alla loro complessità organizzativa.

04/20/23 41

04/20/23 42

DEFINIZIONE DI DANNO

Ogni lesione fisica o psichica, o malattia, sofferenza, disabilità o morte

Il danno può essere definito “inaspettato” se non è correlato alle cause naturali della malattia del paziente o a condizioni patologiche latenti

Importante è il giudizio di gravità della lesione: ad esempio, che può condurre ad un prolungamento della durata di degenza, o ad una infermità temporanea o permanente, o a una disabilità temporanea o permanente presente all’atto della dimissione.

04/20/23 43

DIRITTO DELL’UTENTE DELLE STRUTTURE SANITARIE ALLA SICUREZZA

Il cittadino, oltre a pretendere dai servizi sanitari un trattamento eccellente sotto il profilo logistico e alberghiero, ha diritto ad entrare in relazione con un professionista o con una struttura che gli garantisca modalità organizzative e comportamenti professionali in grado di tenere sotto controllo i rischi e di ridurre al minimo il verificarsi di errori nel corso dei trattamenti medici e assistenziali.

(Tribunale per i diritti del malato, Cittadinanzattiva ANAAO-ASSOMED, FIMMGCon il sostegno di Pharmacia-Carta della sicurezza nell’esercizio della pratica medica

ed assistenziale. Roma,8aprile 2000)04/20/23 44

Patient Safety

GARANZIA DI AVERE RIDOTTA, AL MINIMO POSSIBILE, LA

PROBABILITA’ DI DANNO ACCIDENTALE IN BASE ALLE

CONOSCENZE TECNICO-SCIENTIFICHE ATTUALI

04/20/23 45

sicurezza

è la situazione in cui sono sotto controllo condizioni di pericolo o di potenziale danno fisico, psichico o materiale per tutelare la salute ed il benessere degli individui e delle comunità.

04/20/23 46

04/20/23 47

Ambiente per la diffusione di informazioni e creazione di spazi di non punibilità

reporting culture

Creazione di un sistema informativo per collezionare, analizzare e diffondere i dati relativi alla sicurezza

informed culture

Sviluppo della capacità di apprendere dalle informazioni raccolte learning culture

Reason, 200004/20/23 48

Gli esseri umani commettono errori anche nelle migliori

organizzazioni !

Quando i sistemi di gestione organizzativa sono concentrati solo sulla performance finanziaria, la necessità etica di migliorare la sicurezza dell’utente è spesso lasciata nelle mani del singolo professionista sanitario.

Tuttavia il professionista sanitario da solo raramente ha il potere di effettuare grandi cambiamenti nel sistema

04/20/23 49

04/20/23 50

04/20/23 51maurizio salvatico risk management

52

Molti fattori contribuiscono – non solo l’errore del pilota

Gli incidenti in sanità sono 1000 volte superiori a quelli dell’aeronautica

Come ha fatto l’aeronautica a ridurre gli incidenti di 50 volte in 30 anni?

Chiedendo ai piloti di non precipitare?Punendo quelli che lo hanno fatto?

04/20/23

Un pilota solo: un errore su milleDue piloti : un errore su mille*un errore su mille= un

errore su un milione

Negli ultimi trent’anni il rischio di morire con un aereo civile è passato da 1 su 2 milioni ad 1 su 8 milioni. Ciò è avvenuto anche attraverso l’utilizzo di specifici strumenti (carte di controllo) e di indicatori (il sigma) che hanno permesso di misurare e dare garanzie rispetto alla capacità di un processo di dare con elevati margini di probabilità il risultato atteso nell’ambito di una variabilità controllata e preventivabile

04/20/23 53

L’unico processo sanitario con sicurezza 6 sigma (meno di una possibilità su 1 milione) comparabile con quello dell’aviazione civile, è la vaccinazione antipolio, che è stata in seguito considerata “insicura” ed è stata oggetto di una campagna contraria da parte dei mass-media.

04/20/23 54

CARATTERISTICHE DI UNA CULTURA DELLA SICUREZZA

Riconoscimento dei rischi e della responsabilità nella riduzione del rischio

Riconoscimento e valorizzazione dell’errore come opportunità di miglioramento

Ambiente sicuro e non punitivoComunicazione aperta ed onesta e garanzia

sulla confidenzialità dei datiChiari meccanismi di rapporto di dati e di

apprendimento organizzativoImpegno e responsabilizzazione da parte del

management

04/20/23 55

Tutte le organizzazioni sanitarie dovrebbero definire delle politiche di gestione degli incidenti che includano:

Chiara definizione di cosa costituisca un incidente clinico

Risposta immediata ai bisogni del danneggiato e dello staff coinvolto

Rimedi per ristabilire un ambiente di assistenza sicuro

Mantenere intatta tutta la documentazioneComunicazione appropriata e tempestiva con il

danneggiato, la sua famiglia, il medico curante ed eventualmente i suoi legali

Comunicazione appropriata e tempestiva con il management aziendale (schede di rilevazione)

04/20/23 56

CONTESTO ISTITUZIONALE

ORGANIZZAZIONE E MANAGEMENT

AMBIENTE DI LAVORO

TEAM DI ASSISTENZA

OPERATORE SANITARIO

COMPITO

PAZIENTECAUSE IMMEDIATE DI UN INCIDENTE

04/20/23 57

10 CONCETTI PER RIDURRE GLI ERRORILa teoria di Berwick

1. SEMPLIFICARE – ridurre la complessità2. STANDARDIZZARE – limitare le varietà di

farmaci, di strumenti ecc..3. STRATIFICARE – evitare “una misura per

tutti”,identificare gli “strati di necessità”4. VINCOLI E BARRIERE – fare sì che “fare la cosa

giusta” sia la cosa più facile da fare 5. MITIGARE GLI ESITI INDESIDERATI

04/20/23 58

10 CONCETTI PER RIDURRE GLI ERRORILa teoria di Berwick

6. FAVORIRE LA COMUNICAZIONE – interna ed esterna

7. AUTOMATIZZARE PRUDENTEMENTE8. USARE LE DISPONIBILITA’ E MAPPATURE

NATURALI9. RISPETTARE I LIMITI DELLA VIGILANZA E

DELL’ATTENZIONE DEL PERSONALE10. INCORAGGIARE LA DENUNCIA DEGLI ERRORI

E DELLE CONDIZIONI PERICOLOSE

04/20/23 59

Ogni giorno gruppi di professionisti sanitari prendono decisioni cruciali ed agiscono attraverso complicate e diverse modalità nell’interesse del benessere dei loro pazienti. Queste decisioni avvengono in un ambiente particolarmente complesso che comprende:

Ambiguità e continuo cambiamentoComplessità e multidisciplnarietàSovraccarico di informazioniNotevole pressione temporaleAlto rischio di conseguenze sfavorevoli per gli

erroriSovrapposizione tra gerarchia e performance

04/20/23 60

L’IMPORTANZA DELLA COMUNICAZIONE E DELL’APPROCCIO

MULTIDISCIPLINARE

La Medicina risponde alla complessità con la specializzazione

Il coordinamento tra le diverse specializzazioni assicura la qualità degli interventi sanitari

La comunicazione tra i diversi professionisti della sanità è vitale nell’assicurare che le informazioni siano condivise, complete ed aggiornate

04/20/23 61

IMPORTANZA DELLA DOCUMENTAZIONE

Confidare solo nella memoria può risultare inadeguato

Documentazione di cattiva qualità rende difficile la difesa dai reclami o dalle denunce

La documentazione deve essere : CHIARA LEGGIBILE AGGIORNATA OBIETTIVA INALTERATA COMPLETA INTERNAMENTE CONSISTENTE

04/20/23 62

IL “FATTORE UMANO”

La comunicazione ed il “saper essere”sono fattori critici nel determinare il tipo di relazione con gli utenti e la loro attitudine al reclamo ed addirittura alla denuncia

Un buon lavoro di gruppo, consegne efficaci, istruzioni precise e chiarezza nei ruoli possono aiutare a ridurre gli errori di comunicazione

Le linee guida ed i protocolli non debbono escludere il ruolo del giudizio clinico e dell’esperienza nel processo decisionale

04/20/23 63

Le raccomandazioni del programma Quality Care/Risk Reduction

del Vanderbilt Hospital (VUMC)

Dedica tempo di qualità ai tuoi pazientiComunica tempestivamente cambiamenti

nello stato del paziente agli altri operatoriRiconosci i tuoi limitiRicordati di documentare tutti i cambiamenti

di stato e di terapiaEvita di criticare pubblicamente i colleghiComunica sempre ogni esito sfavorevole

04/20/23 64

In sintesi 5 punti essenziali:

1. perfezionare le segnalazioni degli errori in sanità

2. indagare le cause che possono provocare errori in sanità

3. sorvegliare i processi assistenziali4. trovare sistemi automatici di correzione

degli errori umani5. promuovere la disseminazione dei

risultati delle ricerche mediante programmi informativo-formativi.

04/20/23 65

PUNTI CRITICI PER LA PREVENZIONE DEL RISCHIO:

OrganizzazioneCondizione di lavoroProcessi clinici Comunicazione

04/20/23 66

AREE DI INTERVENTO

Rapporti di lavoro, carichi di lavoro,tipologia dei malati

Documentazione clinica esplicita e comprensibile

Uso di protocolli e linee guida Registro eventi avversi e sentinella Adeguato addestramento nell’uso degli

strumenti Programmi di prevenzione decubiti, cadute,

infezioni ospedaliere

04/20/23 67

Un primo repertorio di soluzioni pratiche…

I turni di lavoro.Gli staff-meeting.I gruppi di discussione sugli errori.Le newsletter interne.Il braccialetto di riconoscimento.La refertazione informatizzata.Sistemi informatizzati per la registrazione delle

prescrizioni mediche.Robot per la esecuzione delle prescrizioni.Uso del codice a barre.Dispositivi di distribuzione automatica dei farmaci.

04/20/23 68

CAMBIAMENTO CULTURALEUso degli strumenti della qualità. Saper cercare le

evidenze. Individuare i referentiAppropriatezza delle prestazioni, dell’uso delle risorse,

Technology assessmentUso di linee guida, protocolli, flow chart, condivisi e

basati sulle evidenze. Sviluppo di   Percorsi Diagnostico Terapeutici

Approccio per processi, uso dell’audit clinicoCoordinamento delle prestazioni, integrazione dei

Servizi, continuità assistenzialeAttività formativa: qualitativa e tecnicaComunicazione efficace con pazienti e familiari,

compreso il consenso informato e materiale di educazione sanitaria04/20/23 69

70

Come ridurre gli “eventi avversi”? le 4 fasi del risk management Ovretveit

Fase 1) I Dati. Misurare gli eventi avversi e quelli mancati

Fase 2) Lavorare sistematicamente con i dati

Fase 3) Organizzare il personale che lavora sul problema

Fase 4) Assicurarsi che i cambiamenti vengano introdotti e valutati e che il successo conseguito sia valorizzato e sostenuto

04/20/23

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Fase 1) I Dati: Misurare gli eventi avversi e quelli mancati

Valutare l’evidenza di significatività del problema

Per es. possibilità di comparare il tasso di infezioni chirurgiche

E comunque, come misurare i progressi senza dati?

Lezioni per l’organizzazione:Struttura:

Chi è il responsabile della raccolta e analisi dei dati (ai diversi livelli dell’ospedale)?

L’accuratezza dei dati è adeguata?: se no , non è ricerca

04/20/23

72

1) Dati: Misurare gli eventi avversi e quelli mancati

Il Personale segnala eventi , incidenti e mancati incidenti

Reclami e lamentele dei pazientiRevisione delle annotazioni sui casi di pazienti

ad alto rischioRevisioni dei casi di morteRisk assessment

Utilizzare linee guida e standards e chiedere di osservarle quando vengono adottate

Metodi di ricerca

04/20/23

73

Fase 2) Lavorare sistematicamente con i dati

Utilizzare i dati per assegnare priorità e seguire i progressi

Assegnare priorità: Chi è responsabile della scelta dei problemi su cui

lavorare?Il coordinatore della qualità raccoglie i dati, li

analizza e li presenta alla equipe clinicaL’ equipe, il coordinatore ed I dirigenti insieme

utilizzano criteri per scegliere il problema:

Metodi a basso costo applicabili

Rilevanza (dimensione, sofferenza, risparmio)

04/20/23

74

Fase 3) Organizzare il personale che lavora sul problema

Scegliere un modello o metodo per lavorare con sistematicità

Plan, Do, Check, Act

Diagramma cause-effetti“Analisi sistematica delle cause e degli effetti attraverso una serie di perchè””

http://www.patientsafety.gov/tools.html

Scegli e prepara il personale – specialisti, facilitatori e membri del gruppo di progetto

Metti in piedi il progetto e verifica il lavoro Raccolta di dati: evidenza dall’équipe, cartelle cliniche, osservazione

diretta etc. per trovare le cause ovvie ed immediate e quelle sottostanti collegate al paziente

04/20/23

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Fase 4) Assicurarsi che I cambiamenti vengano introdotti, valutati ed il successo conseguito valorizzato e sostenuto

Dati prima-dopoConsiderare anche altre spiegazioniPianificare cambiamenti stabili

ProcedureFormazioneFunzioni di governo e controllo

Verificare se può essere implementato un indicatore (CASI)

ChangeSuccessIndicatorCASI04.docUtilizzare metodi di raccolta dati a basso costo

per monitorare il miglioramento

04/20/23

76

Principi: P6 Raccogli ed usa i dati: senza dati non si conosce

l’entità del problema, da quale problema iniziare, se l’ impegno di miglioramento sia servito

P7 Utilizza un gruppo di progetto Con operatori che sanno che cosa accadeUtilizzando metodi sistematiciCon il sostegno di un facilitatore e dell’amministrazione

P8 Non puoi eliminare i rischi, ma può sempre essere ridotto il numero degli eventi avversi

P9 Le azioni dipendono da atteggiamenti, motivazione, metodi, dati, e investimenti

P10 – Sfide ed ostacoli (provate ad individuarli voi)

04/20/23

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prevenzione semplice e concretaI reparti hanno carrelli rianimatori in un posto

predefinito

Supervisione ai medici inesperti quando applicano nuove procedure

Orari adeguati per ridurre l’eccesso di fatica nei giovani medici

Migliore comunicazione durante il cambio turno ed il trasferimento dei pazienti

Linee guida e checklists per ricordare

Procedure più standardizzate per ridurre la variabilità nelle procedure cliniche di gestione dei farmaci ed equipaggiamento

Equipaggiamento più sicuro04/20/23

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prevenzione semplice e concreta

Grande spazio per l’ automazione e computer La prescrizione computerizzata può controllare le

dosi, le interazioni e segnalare problemiLimitare i formulari e le abbreviazioniI farmacisti fanno il giro nei reparti (verificano le

interazioni)La farmacia controlla la documentazione dei

farmaci Accesso facile alle informazioni sui farmaciEtichettatura chiaraMigliore informazione nelle cartelle dei

pazienti e per i pazienti04/20/23

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Passo dopo passo, il percorso del risk manager

Analisi preliminare della documentazione disponibile per identificare e valutare i rischi

Analisi storica degli incidenti per identificare le situazioni che possono dare origine a rischi

Definizione delle azioni di miglioramento dei rischi e delle possibili alternative.

Realizzazione delle azioni di miglioramento: revisione dei sistemi di sicurezza, gestione della qualità, elaborazione di piani di emergenza, piani di comunicazione della crisi e di mediazione, formazione di personale

Verifica nel tempo delle procedureAnalisi dei reclami dei pazientiAnalisi delle segnalazioni del personaleAnalisi degli eventuali incidentiGestione del rapporto con i pazientiGestione del rapporto con le assicurazioni

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Ma Chi è il vero Responsabile del Risk management?

L’Azienda deve dettare la politica, fare un piano generale, dare la delega ed esercitare il controllo, la Direzione sanitaria deve creare l’ambiente favorevole

Occorre uno Staff Multidisciplinare apposito – l’Unità di Gestione del Rischio- (piano per la diffusione, la manutenzione e l’innovazione delle regole di prevenzione degli errori)

Deve funzionare una Unità Operativa specifica che abbia visione d’insieme, competenza specialistica, con finalità facilitatorie e tecniche sugli strumenti più complicati (il risk manager e le persone che lavorano con lui)

I Reparti ed i Servizi, i singoli Professionisti hanno la grande responsabilità di segnalare le situazioni di rischio e gli eventuali errori, e di sostanzialmente preparare e mettere in atto provvedimenti e piani correttivi quotidianamente durante la loro preziosa opera.

Comunque le unità operative in line producono sanità e continuano ad essere responsabili di quanto fanno.

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