autoimmun encefalit - equalis.se · autoimmun encefalit (ae) encefalit inflammation av hjärnan...
TRANSCRIPT
AUTOIMMUN ENCEFALIT
Rayomand Press
Neurologiska kliniken
Karolinska Universitetssjukuset
Klinik & behandling
Autoimmun encefalit (AE)
Encefalit Inflammation av hjärnan
Incidens 2-3/105.år i norra Europa (Granerod et al., N Engl J Med, 2000)
Ca 20% av encefaliterna (i UK) har en autoimmun genes (Granerod et al.)
AE = inflammatoriskt angrepp mot Limbiska och/eller extra-Limbiska strukturer
2 typer: Paraneoplastisk och icke-paraneoplastisk
Förknippade med antikroppar mot cellmembran eller intracellulära strukturer
Vanligaste symtom är beteendestörning, kognitiv påverkan, epilepsi, extrapyramidala symtom, ataxi och autonom dysfunktion Ibland symtom även från PNS: Sensoriska dorsalrotsganglier, autonoma nerver, jonkanaler i NM junction, muskler
NMDA-rec färgning på hippocampala neuron
Autoimmunt angrepp mot intracellulära eller synaptiska antigen vid autoimmuna encefaliter
Hu intracellulär färgning hippocampus
Lancaster, E. & Dalmau, J. Nat. Rev.
Neurol. 2012
Intracellulära
antigen
Hu, Yo, Ri,
Ma2…
Synaptiskt
intracellulär
GAD65,
amfyfisin
Synaptiska
cellmembran
receptorer
NMDA; AMPA;
GABAb, LGL1,
CASPR2, Gly-r
• Encefalomyelit
• Ataxi: PCD
• Sensorisk neuronopati
• GI dysautonomi
• Hypokinesi, rigiditet, korea
• Opsoklonus, epilepsi
• Myelopati
• Limbiska encefalit
• Stiff Person Syndrom
• Epilepsi
• Psykos
• Limbisk encefalit
• Dyskinesi, myoklonus
• Demens
• Krampanfall
• Dysautonomi
• Apné, sömnstörning
Intracellulära, synaptiska och cellmembranantigen
Paraneoplastisk Icke-paraneoplastisk > paraneopastisk
T cell>B cell B>T
”Limbisk” Kognitiv, beteendestörning motorikstörning, EP
Cerebellum hjärnstam
Intracellulära antigen
Anti-Ri (ANNA2)
Anti-Hu
Anti-Yo
Anti-Ma-2
Anti-Cv2
Synaptiska membranantigen
Anti-VGKC (LGL1, CASPR2)
Anti-NMDA rec
Anti-AMPA rec
Anti-GABAb rec
Anti-Glycin rec
Spektrum av autoimmuna encefaliter
Oftast paraneoplastisk Oftast idiopatisk /postinfektiöst
Svar på immunterapi Bra Dålig
Autoimmune encephalitis - History & current knowledge. 2013. Finn E. Somnier. SSI Denmark
Översikt av paraneoplastiska encefaliter: antikroppar vs. cancertyp
8
Antikropp Ålder/kön Vanligaste symtom
Hu 50-60åå Konfusion, ataxi, depression
AMPA-rec 50-70åå ♀>♂ Konfusion, EP, aggression
NMDA-rec Unga ♀ Psykos, EP, katatoni, dysautonomi, apné
VGKC-LGI1 40-50åå ♂>♀ Demens, psykos, insomnia, EP*, apati, Na↓
TP0 (ENOLAS-1) 50-60åå ♀>♂ [SREAT] Konfusion, EP, psykos, tremor
GABAb-rec 60åå (median) EP, konfusion, psykos
Ma-2/Ta-2 Unga män Cerebellopati, hypersomni, konfusion, EP, OCD
CV2/CRMP5 50-60åå Demens, ataxi, korea, depression, OCD
GAD Barn-vuxna ♀>♂ Cerebellopati, SPS, EP^, demens, parkinsonism
Glycin-rec 50åå (median), ♂=♀ [PERM] Spasticitet, myoklonus, dysautonomi
Vanligaste symtom vid autoimmuna encefaliter
* Faciobrachial Dystonic Seizures SPS: Stiff Person Syndrome
^ Temporallobs EP PERM: Progressive Encefalopmyelit Rigidity & Myoclonus
OCD Tvångssyndrom SREAT: Steroid Responsive Encefalopathia + Autoimmune
Thyroditis
9
Autoimmunt angrepp mot glutamatreceptorn NMDA på postsynaptiska membran i CNS
Drabbar främst unga (median ålder 23, range 5-75åå); kvinnor (90%)
Idiopatiskt, paraneoplastiskt (ovarial /testis tumör), post-HSV encefalit, eller SLE-associerad
Vanligt med skovvist förlopp
Vanliga symtom (alltid subakut debut efter prodrome):
Initialfas: Psykos, hallucinationer, apati, agitation, konfusion Epilepsi
Mellanfas: Hypersomni, medvetandesänkning
Sen fas: Extrapyramidala symtom: Stereotypa rörelser orofacialt /händer, dystoni, katatoni
Autonom dysfunktion (främst vuxna patienter)
Hypoventilation, central apné (främst vuxna patienter). Ibland långvarig invasiv ventilation (8-40m)
Anti-NMDAR encefalit
NMDA rec antikroppar funnits hos 3-10% av patienter som nyinsjuknat i psykos i Tyskland & Japan
NMDAR encefalit med parkinsonism och okontrollerat skrattande Sean Pittock, Mayo clinic: AAN 2014… with permission
MRT: Högsignalerande förändringar i basalgangliområde
CSF: Pleocytos
NMDAR-ak pos i CSF+ blod
Beh med: Solumedrol 1g x 1 x III, sedan 1g/v i 6 veckor
MRI: Vid diagnostillfället pos hos ca 50% Ökad signal på FLAIR i mediala temporallober, men ibland även corpus callosum och hjärnstam. K-uppladdning ibland kortikalt och meningealt EEG: Sensitivitet på 90%, specificitet 30% Långsam (delta /teta) rytm ses hos 75%. Andra fynd: delta brush, anfallsaktivitet, status epileptikus CSF: Patol svar ses hos 80%, oftast isolerad pleocytos Ökad albumin hos 1/3. OCB hos 1/4 Kan vara neg i tidigt stadium, och bli pos först 1-3 månader efter debut PET: 18F FDG PET/CT är mer sensitiv än MRI. Kan visa AE hos MRI-neg fall I akuta fasen av AE, visar FDG-PET cerebral hypermetabolism anteriort, men diffus hypometabolism posteriort. Antikroppsanalys i CSF och blod: Av patienter med pos ak fynd i CSF, är ca 15% blod-negativa vid diagnostillfället! Malignitetsutredning: Guidas i viss mån beroende på antikroppstyp
Utredning
13
Spänningsberoende kalium (VGKC) komplex består av: Kv-subenheten samt associerade proteinkomplexen: CASPR2, LGI-1 och connactin-2 Immunangrepp mot på pre-synaptiska VGKC komplexet i CNS och/eller NM junction
♂ >>♀ Associerade tillstånd: - 30% neoplasi: SCLC, tymom, lymfom - Postinfektiös - Idiopatiskt S-ak mot LGI1 och/eller CASPR2 påvisas hos 40-50% av fallen med kliniska symtom LGL1: CNS CASPR2: PNS
Anti-VGKC komplex syndrom
CNS manifestationer LGI1> CASPR2 Limbisk encefalit (Morvans Syndrom) Faciobrakiala dystoniska krampanfall Epilepsi inkluisve myoklonus Snabbt progressiv demens, CJD-lik Sömnstörning: REM-sömn behaviour disorder (RBD); insomnia Koreoatetos SIADH (hyponatremi)
Demografi: 30-80åå. 65% är kvinnor
CSF: oftast normal. patol hos <40%, varav hälften har OCB
MRI: patol hos ca 60% (ökad T2 signal i mesiala temporalloben)
EEG: Epileptiforma potentialer temporallt, men kan vara ua
Anti-VGKC komplex syndrom
Faciobrachial Dystonic Seizures (FBDS) kan föregå debut av anti-VGKC komplex (LGI1)-encefalit
Anfall med dystoniskt ansiktssammandragning och ipsilateral armrörelse EEG: Iktal temporallobs epileptiform aktivitet Dåligt svar på AED Många patienter utvecklar så småningom limbisk encefalit med amnesi/konfusion Svarar på immunoterapi
Irani et al., Ann Neurol 2011
Epileptiska anfall utan samtidig Limbisk Encefalit Ålder 16-70åå Kännetecknanden: Akut/subakut debut Minst 1 anfall var 3:e månad Multipla anfallstyper inkl faciobracial dystonic seizures, status epileptikus Resistent mot behandling med antiepileptiska LM Förekomst av autoimmuna sjd i familjen Äldre eller nylig cancersjukdom Viral prodrome Bevis på neuroinflam: MRI (patol hos 50%) och/eller CSF patol (63%) vid debut Antikroppstyper: VGKC (LGI1) > GABAb > GAD-65 > CRMP-5 > NMDA-rec 80% svarar på immunterapi. VGKC-relaterad EP svarar bäst
Video: Hutchinson et al., Neurology October 14, 2008 vol. 71 no. 16 1291-1292
Progressiv Encephalomyelitis with Rigidity and Myoclonus Ålder: 5-70åå Subakut: •Muskelstelhet (Stiff-Person) •Myoklonus •Stimulus-sensitiv muscle spasms •Startle •Cerebellär ataxi •Autonoma symtom Kan vara skovvis Antikroppar mot Glycin receptorn, som medierar inhibitorisk neurotransmission
Svarar bra på immunterapi
Anti-Hu encefalomyelit
- Median debutålder > 60åå (28-75åå)
- ♂ >>♀
- Associerad tumör: Småcellig lungcancer Bulbära symtom Nystagmus Ataxi Central apné/hypopné Sänkt medvetandegrad Sensorisk polyneuropati Myelopati Intestinal pseudoobstruktion
Diagnostik
Akut eller subakut insättande encefalopati, enligt
kliniska symtom + ev. EEG
Bevis på neuroinflammation Minst en av följande: CSF, MRI, PET, hjärnbiopsi Vincent, JNNP 2012;83:638-645
Uteslutande av andra orsaker, såsom CNS vaskulit, SLE….
Serum/CSF antikroppstestning Malignitetsutredning
Autoimmun encefalit
Paraneoplastisk eller icke-paraneoplastisk AE
OBS! Serum NMDA rec ak setts hos pat med
MS & CJD VGKC ak setts vid ALS
och MFS
Lancaster E et al. Neurology 2011; 77: 179-189
Algoritm för behandling av autoimmuna encephaliter beroende på förekomst av antikroppar mot intracellulära
eller synaptiska antigen
Intratekal NMDAR antikroppsyntes
CSF antikroppstitrar (NMDAR-a) korrelerar bättre med förlopp än serum-titrarna