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No 23 (1997)
El Boletín de Medicamentos Esencialeses una publicación, en inglés, francés,español y ruso, preparada y distribuida porel Programa de Acción de la OMS sobreMedicamentos Esenciales; tiene en elmundo unos 200 000 lectores, que lo reci-ben gratuitamente. El Boletín comprendenoticias sobre acontecimientos relativosa politicas farmacéuticas nacionales,directrices terapéuticas, cuestiones far-macéuticas de actualidad, estrategiaseducativas e investigaciones operativas.
El Programa de Acción de la OMS sobreMedicamentos Esenciales fue creado en1981 para proporcionar apoyo operativoa los países respecto al desarrollo depoliticas farmacéuticas nacionales y paratrabajar a fin de lograr el uso racional delos medicamentos. El Programa trata delograr que todas las personas, dondequieraque estén, puedan obtener los medica-mentos que necesiten al menor precioposible; que esos medicamentos seaninocuos y eficaces; y que se prescriban yutilicen racionalmente.
Toda la correspondencia debedirigirse a las siguientes señas:
DirectorBoletín de Medicamentos EsencialesOrganización Mundial de la SaludCH-1211 Ginebra 27, SuizaFax: +41 22-791-4167Corresp. elect.: [email protected]
Boletín de Medicamentos Esenciales
E N E S T E N U M E R O :
Suministros 2–5Europa Occidental – Educar al donanteDirectrices sobre la donación de
medicamentos adoptadas porlos países
Y más...
Uso racional 6–14Primera Conferencia Internacional
sobre la Mejora del Uso deMedicamentos
Africa – Nueva iniciativa del AISTomarlos jóvenes: la clave para
mejorar el uso racionalMás artículos sobre Francia,
Colombia y los Países Bajos
Investigaciones 15–16Indonesia y Uganda – Investigación
de la demanda de inyectables
Noticiario 16–19Conferencia de la USP sobre los
niños y los medicamentosComercio de productos farmacéuticos:
¿es eficaz la legislación?Y mucho más...
Netscan, reuniones 20y cursos
Publicaciones recientes 21–22
Formación 23–24Indonesia – Anuncios de
medicamentosZimbabwe – ¡El siguiente! Video de
formación
E D I T O R I A L
Mejora del uso de medicamentos
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ACCIONCOLABORACION
INSTRUMENTOS
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FORMACION
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D E M E D I C A M E N T O S E S E N C I A L E SB O L E T I N
ACOSTUMBRÁBAMOS a pensar queel uso racional de los me-dicamentos se basaba sóloen la falta de información ycapacitación. Ahora somosmás inteligentes. Sabemos
que si bien la enseñanza apropiada y elacceso a información científicamente válidason requisitos previos para el uso apropiadode los medicamentos, intervienen muchosotros factores. En el uso de los medica-mentos influye una red compleja deconocimientos, actitudes, prácticas einfluencias que va mucho más alládel modelo bioquímico habitual yque puede variar ampliamente entrelos países, los grupos profesionales yel público en general.
En el presente número del BME se in-forma sobre una importante conferenciainternacional que, por primera vez, reunió ainvestigadores, decisores y administradoressanitarios de todo el mundo para examinar ydefinir el «estado de los conocimientos» a finde mejorar el uso de los medicamentos.
Los problemas complejos exigen estra-tegias complejas. Las diferentes disciplinasrealizan contribuciones importantes e igual-mente válidas para comprender los tiposde uso y mal uso de los medicamentos. Porese motivo, el núcleo de la conferencia fueun enfoque multidisciplinario. Las ponenciassobre paradigmas, que examinaron laformación y los principios de los diferentesmodelos, como son los de la biomedicina, laeconomía y la política, ilustraron la necesidadde un enfoque multidisciplinario. La con-ferencia identificó numerosas leccionesprimordiales sobre política farmacéutica,financiación de los medicamentos, hospitalesy atención primaria de salud, y educación delos pacientes y la comunidad.
Al desarrollar y aplicar una política far-macéutica, los factores primordiales son lavoluntad política, la estabilidad del gobierno,la participación de los protagonistas y elcalendario idóneo. También son elementosprimordiales un fuerte movimiento de losconsumidores y el apoyo de los mediosinformativos. Se necesitan la vigilancia y laevaluación cuidadosas para identificar conrapidez las consecuencias o los obstáculosimprevistos, y para reforzar las estrategias deéxito. Aquí puede ser útil el empleo en granescala de los indicadores OMS de la políticafarmacéutica nacional. Se necesita mejorarla colaboración entre los decisores políticos,los investigadores y los protagonistas parafortalecer el vínculo entre la teoría y lapráctica. Un ex ministro de salud instó a loscientíficos a aprender a hablar el lenguaje delos políticos. Probablemente todos necesita-mos establecer un conocimiento de trabajo delos «lenguajes» de los restantes profesionales.
Las intervenciones sobre financiación delos medicamentos exigen objetivos claros ydatos de base apropiados antes de introducirpagos por los usuarios u otros mecanismos,
con objeto demedir y conocer su efecto. Es sabidoque la asistencia de los enfermosdepende del nivel y el tipo de pagos y de lacalidad de la atención, que los pagos altostienden a ser poco equitativos y que el pagopor visita tiende a fomentar el uso excesivode los medicamentos.
En el nivel de los hospitales de los paísesen desarrollo se han efectuado pocos estudios.Sin embargo, son muy necesarios porque esoshospitales representan con frecuencia una altaproporción del gasto público en medica-mentos, influyen en las pautas nacionales deprescripción y contienen datos accesibles. Elprincipio de la medicina basada en datos,que está obteniendo considerable aceptaciónen los hospitales universitarios, necesitaextenderse con más amplitud.
En el nivel de la atención primaria re-sulta evidente que la simple difusión deinformación, como son las directricesterapéuticas, no basta para obtener mejorasmensurables del comportamiento. Sin em-bargo, las directrices desarrolladas con laaportación del usuario y acompañadas deformación, análisis y retroinformación,mejoran el uso de los medicamentos, puescada medida adicional se suma al efecto delas restantes. Para ese trabajo es indispen-sable el acceso a la información sobre losmedicamentos que sea comparativa eindependiente.
También sabemos que los conocimien-tos y la comprensión mejoran el uso de losmedicamentos por los enfermos durantelos tratamientos a corto plazo. Ahora bien,los distintos tipo de enfermedades y tera-péuticas requieren diferentes estrategiaspara lograr el uso apropiado. Los enfermosnecesitan información que sea compren-sible, de modo que sepan los medicamentosque toman, por qué motivo y cómo. Losprescriptores y dispensadores requierenformación para mejorar su modo decomunicar con los pacientes.
Según una reciente encuesta mundialdel DAP se han redactado y comunicadopocos estudios sobre la educación de los
consumidores en materia de me-dicamentos. Por ello es difícil que
los grupos aprendan unos de otros paramejorar la planificación y obtener apoyosostenido. Se necesitan estrategias eficacespara impulsar a los consumidores dotados depoder y para evaluar intervenciones basa-das en los consumidores. Las iniciativas deeducación de los consumidores sólo tendránéxito si se desarrollan en cooperación con laspersonas implicadas y guardan relación consus necesidades y creencias. También hemosde reconocer que puede ser difícil cambiar elcomportamiento y que se necesita un largoproceso en un continuo de concienciación,adquisición de conocimientos, creencia en lacapacidad de actuar y, por último, cambiosde las prácticas.
Después de sintetizar las conclusiones deeste rico volumen de trabajos, ¿dónde vamosahora? Se necesitan más investigaciones,basadas en las percepciones y prioridadesidentificadas por la conferencia. En particulares necesario disponer de nuevos medios paraevaluar y comprender procesos complejos.Numerosas intervenciones para mejorar eluso de los medicamentos nunca han sidoevaluadas. Es indispensable impulsar a losinvestigadores y a los decisores políticos paraque evalúen y comuniquen sus actividades.
Las investigaciones y los datos científicosson indispensables, pero no bastan por sí so-los para lograr cambios. Si deseamos que nosólo avancen los conocimientos sino quemejore el uso de los medicamentos y la salud,hemos de pasar de las investigaciones a lapolítica y la ejecución y del estudio a laacción. El concepto de medicamentosesenciales es un concepto global, está basadoen datos, es eficaz en relación con el costo yestá ensayado y probado. Sin embargo, nose ha adoptado universalmente porque susimplicaciones tienen carácter político yporque el sector de la política farmacéu-tica es un sector controvertido con interesesconflictivos. La conferencia resaltó queademás de los datos de la investigación, senecesitan ideales, compromiso y voluntadpolítica para traducir evidencia en acción. ❏
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Como parte de la campaña holandesa se distribuyeron 35 000ejemplares de este prospecto, Medicamentos para el Tercer Mundo yEuropa Oriental, entre el público por intermedio de las farmacias delos Países Bajos
Formación del donanteMejora de los donativos de medicamentos en Europa Occidental
Uso de las Directrices en Algunos Paisesde Europa Occidental
◆ ◆ ◆
AlemaniaDIFÄM (Deutsches Institut für Arztliche Mission: Instituto Alemán para las MisionesMédicas) y Misereor, una organización alemana de financiación del desarrollo, preparóuna adaptación de las Directrices en alemán coloquial, que se distribuyó a 3000personas y ONG donantes en Alemania, Suiza y Austria.
EspañaProsalus, una ONG para el desarrollo sanitario, está planeando la adaptación de lasDirectrices interorganismos para comienzos de 1998 y distribuirá ejemplares a todas lasONG, organizaciones de salud pertinentes y asociaciones farmacéuticas de España.
ItaliaLa Dirección General de Cooperación para el Desarrollo del Ministerio de AsuntosExteriores tradujo las Directrices y distribuyó varios miles de ejemplares a las ONG y losorganismos gubernamentales locales implicados en la ayuda humanitaria.
NoruegaEn junio de 1997, el Consejo de Salud preparó Directrices nacionales y las distribuyó atodas las farmacias, organizaciones profesionales, médicos, ONG importantes,mayoristas y ministerios pertinentes. Las Directrices noruegas abarcan también losmateriales de dispensación, la aprobación del farmacéutico, el permiso obligatorio deexportación y el hecho de que el receptor sea un organismo sanitario nacional (véase lapágina 5).
Países BajosEl Comité sobre Donativos de Medicamentos (Werkgroep Geneesmiddelendonaties), encooperación con varios ministerios, ha publicado las Directrices en holandés. Eldocumento destaca la existencia de dobles normas para el envío como donativos demedicamentos devueltos, ya que la redistribución de los medicamentos de prescripcióndevueltos está prohibida en los Países Bajos. También señala la necesidad legal de unalicencia de mayorista para el almacenamiento y transporte de medicamentos.
Reino UnidoLas Directrices interorganismos han sido ampliamente distribuidas dentro del Ministeriopara el Desarrollo Internacional (ex Administración de Desarrollo de Ultramar) y las ONGbritánicas, como ECHO (proveedor no lucrativo de medicamentos esenciales para lospaíses en desarrollo) y el Proyecto de Medicamentos Esenciales, que se centra en lainformación para los países en desarrollo.
Nota: La información sobre las actividades nacionales fue proporcionada por miembros delGrupo de Trabajo sobre Donativos de Medicamentos de la AIS. Los lectores que deseenobtener información adicional deben dirigirse a la Secretaría del Grupo (véase al final delartículo).
➢ MARK RAIJMAKERS
Y ALBERT PETERSEN*
AS Directrices sobre donativos demedicamentos, interorganismos,publicadas por la OMS en mayode 1996, han desencadenado cierto
número de medidas destinadas a mejorar lacalidad en los donativos de medicamen-tos de la Europa Occidental. Tanto losorganismos gubernamentales como lasorganizaciones no gubernamentales (ONG)están desempeñando importantes funcionespara promover y traducir las directrices,adaptándolas a las circunstancias locales.
En general, todos los principiosestablecidos en las Directrices inter-organismos aparecen reflejados en talesversiones nacionales. Sin embargo, algunospaíses han elegido destacar determinadosaspectos debido a su pertinencia nacional.En ciertos casos, las Directrices se hanutilizado también para señalar insufi-ciencias de la política farmacéuticanacional, aunque todavía no se ha pro-mulgado ninguna ley sobre los donativos
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en Europa Occidental. Se describen acontinuación algunos de los modos depromover, utilizar y adaptar las directrices.
MEDICAMENTOS DEVUELTOS:UNA CAUSA IMPORTANTE DE
DONATIVOS INAPROPIADOS DEMEDICAMENTOS
La recogida de medicamentos devueltoses una causa importante de donativosinapropiados de medicamentos en EuropaOccidental. La mayoría de las organiza-ciones profesionales de asistencia cumplenlas Directrices interorganismos. El pro-blema reside principalmente en los pequeñosgrupos que conocen mal las posibles con-secuencias negativas de los donativosde medicamentos. Además, deben mejo-rarse algunos donativos inapropiados de laindustria.
Para combatir el problema de ladonación de medicamentos devueltos sehan efectuado en algunos países, enparticular Alemania y los Países Bajos,
campañas de concien-ciación dirigidas a lasorganizaciones de consu-midores y donantes.
Las ONG holandesasunen sus fuerzas
En los Países Bajos,casi todos los medica-mentos devueltos entre-gados como donativosson recogidos por lasfarmacias. Una encuestaefectuada en 1994 por laUniversidad de Utrechtpuso de manifiesto queparticipan por lo menos el60% de los farmacéuticos.1
La mayoría de los far-macéuticos holandesesentrega los medicamentosa organizaciones carita-tivas con fines de dona-ción, con frecuencia conun conocimiento limitadode la situación en el paísreceptor. En 1995, un grupo de 10 ONGholandesas formó un “Comité sobreDonativos de Medicamentos”. Con apoyodel Gobierno emprendió una campañanacional para mejorar la calidad de losdonativos nacionales de medicamentos, quecomprendió los siguientes elementos:➤ la distribución, por intermedio de las
farmacias y los médicos generales, de35 000 ejemplares de un folleto que in-forma al público sobre los donativos demedicamentos;
➤ las conversaciones con los farma-céuticos en Farma Visie, la feriaprofesional nacional;
➤ el establecimiento de un centro deinformación sobre donativos de me-dicamentos en la Real AsociaciónFarmacéutica Holandesa de La Haya,realizado por el Ministerio de Salud delos Países Bajos.Los resultados de la campaña son
alentadores. Las investigaciones realizadasal principio de 1997 mostraron que sólo el25% de los farmacéuticos proporcionanahora medicamentos devueltos a lasorganizaciones de ayuda y que las actitudeshacia los donativos de medicamentosmuestran un cambio en el sentido de seguirlas Directrices. A fines de 1996, la Ins-pección de la Salud de los Países Bajosenvió una carta a todos los farmacéuticosy médicos generales para desaprobaroficialmente el empleo de medicamentosdevueltos con fines de donación. Seorganizó un seminario, estructurado entorno a las Directrices interorganismos, so-bre la asistencia farmacéutica a Rumania,país en donde se han encontrado importan-tes problemas relativos a los donativosde medicamentos.2 Se han previsto comoetapas futuras las conversaciones con losfarmacéuticos en las reuniones regio-nales del departamento de farmacia,la celebración de seminarios para lasorganizaciones caritativas locales ylas conversaciones con la industriafarmacéutica holandesa.
Examen de losdonativos alemanes
En Alemania, muchos pequeñosgrupos, que carecen con frecuencia deconocimientos farmacéuticos, recogen ydonan medicamentos. Pocas personasponen en duda el valor de esos donativosde medicamentos devueltos. Sin embargo,una ONG, el DIFÄM, grupo relacionadocon la iglesia, reconoció el problema hacesiete años y puso fin a la recogida demedicamentos devueltos para donativos.Ahora trata de convencer a otras ONG deque hagan lo mismo.
El folleto publicado por DIFÄM en1994 Directrices: recogida para el TercerMundo3 argumenta en contra de los do-nativos inapropiados de medicamentos,equipo médico y ropa. Las Directrices so-bre los donativos de medicamentos enalemán (Leitlinien für Arzneimittelspenden)fueron elaboradas más tarde en cooperacióncon Misereor y Pan para el Mundo. Seinvitó a todos los grupos que recibieron elfolleto a examinar las directrices, paradecidir si estaban dispuestas a adoptarlasen su propio trabajo y a firmar un acuerdode intención. Se publicará una lista delos grupos participantes. Se han distribuidomás de 3 000 ejemplares en Alemania,Suiza y Austria, y todas las empresasfarmacéuticas alemanas han recibidoun ejemplar por medio del Programa deDiálogo entre las Iglesias y la Industria.4
En Alemania, las organizaciones de laiglesia y la industria farmacéutica hanorganizado mesas redondas para tratar delos donativos de medicamentos.
El personal del DIFÄM tambiénexaminó los donativos de medicamentoscon alumnos de farmacia y medicina enlas universidades alemanas. Los mediosinformativos participaron igualmente conéxito en la campaña nacional. En 1996aparecieron más de 30 artículos sobre eltema en boletines y revistas farmacéuticasy médicas.
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La Dra. Els Borts-Eilers (centro), Ministra de Asistencia Social, Salud y Deportes de los Países Bajos, examina una cajade medicamentos donados en Farma Visie 1996, la feria nacional de productos farmacéuticos
El puesto del Comité sobre donativos de medicamentos enFarma Visie 1996
Distintos frascos en un donativo de medicamentos devueltos destinado a Rwanda. No se enviaronfolletos de información
LECCIONESAPRENDIDAS
Se necesita tiempo paramodificar las prácticas in-dividuales y organizativas.Las prácticas relativas a ladonación de medicamentosdevueltos son especialmentedifíciles de modificar porciertos motivos. Son activi-dades que duran desde hacelargo tiempo, motivadas engeneral por un deseo auténticode ayudar que tienen organi-zaciones e individuos de altosideales. Gran parte del trabajoes de carácter benévolo. Porotra parte, muchos grupos yconsumidores consideran quees un desperdicio tirar lo queconsideran todavía “bueno”.Las campañas para modificarlas percepciones y prácticas dela donación en Europa Occi-dental han llevado a obteneralgunas lecciones valiosas quepueden utilizar otros quetrabajan en este sector.
Provocar el examende los temas...
El nivel actual de conocimientos sobreel concepto de medicamentos esenciales,el uso racional de los medicamentos y lasituación farmacéutica en el país receptorque tienen los donantes de ayuda hu-manitaria es con frecuencia muy bajo.Queda mucho por hacer para explicar lasconsecuencias negativas de ciertas prácticasde donación. Los ejemplos de donacioneserróneas, como los publicados en númerosanteriores del Boletín de MedicamentosEsenciales y en otras publicaciones in-ternacionales, ayudan ciertamente, pero nosiempre son identificados como propios.La labor realizada entre los medios in-formativos nacionales y los ejemploslocales pueden aumentar la identificación.Los donativos inapropiados de medica-mentos son una cuestión muy sensible enlos medios informativos y la experienciaobtenida en Alemania y los Países Bajos hamostrado que los periodistas responsablespueden destacar los problemas y apoyar losesfuerzos educativos.
Identificar y apoyara asociados claves...
La identificación y el aprovechamientode personas y organizaciones claves, queya han fortalecido la práctica de la donacióny pueden hablar por experiencia propia, esuna estrategia eficaz. Esas organizacionespueden aumentar su efecto mediante laformación eficaz de redes y el apoyo parael desarrollo de una estrategia conjunta.
Ofrecer alternativas...
Es importante adaptar el mensaje a losdestinatarios y ser tan concreto como seaposible. Una parte indispensable de estemensaje es la propuesta de medidasalternativas. Las Directrices interorganis-mos sugieren alternativas útiles para losdonantes que buscan otros modos de ayudar.Dado que la recogida de material para ladonación es una parte tradicional del trabajode muchas organizaciones de ayuda, unaalternativa podría ser el envío de equipomédico en lugar de medicamentos. En estecaso son indispensables directrices claraspara lograr que el equipo sea realmentenecesario y útil y para evitar que surjanmuchos de los problemas que han planteadolos donativos de medicamentos.5
Lograr el apoyo gubernamental...
Ciertos gobiernos europeos pro-porcionan fondos para campañas deeducación sobre los donativos de medi-camentos. Algunos han esclarecido supolítica farmacéutica nacional sobre losdonativos traduciendo y distribuyendo lasDirectrices interorganismos. Ahora bien,el conocimiento de las posibles conse-cuencias y de la amplitud de los donativosnacionales de medicamentos no es todavíaalto en la mayoría de los gobiernoseuropeos. En la actualidad, la ComisiónEuropea no tiene directrices concretaspara los donativos de medicamentos.6 Porconsiguiente, los grupos que trabajan paramejorar la calidad de los donativos demedicamentos deben defender el uso delas directrices para los donativos de me-dicamentos en la política de institucionesgubernamentales tales como los departa-mentos de asistencia y el ministerio desalud. El apoyo gubernamental es indis-pensable para conseguir una campañaeficaz.
Vigilar la marcha de la situación...
Un número importante de organi-zaciones de donantes no aceptan lasDirectrices interorganismos, pues creenque es mejor enviar algo que nada y que
puede garantizarse la calidad de losdonativos de medicamentos devueltos. Espreciso compartir la experiencia de losdonantes y receptores para quelos problemas sean claramenteidentificados y estructuradosy para mejorar la calidad. Paraello es indispensable la vi-gilancia sistemática de losdonativos de medicamentos entodo el mundo.
CONCLUSIONES
Los progresos son evi-dentes. La preocupación porla necesidad de directricessobre los donativos de medi-camentos ha aumentado enalgunos países europeos. LasDirectrices interorganismoshan sido traducidas o adap-tadas y ampliamente distribuidas, o lo estánsiendo, en varios países donantes. En al-gunos países, esa labor ha sido respaldadapor actividades de formación y concien-ciación. Las directrices y otros trabajosconexos han contribuido a introducir ciertoscambios en la práctica y sin duda a esti-mular útiles debates sobre la cuestión. Sinembargo, los cambios amplios de lasprácticas de donación sólo se efectuarán
probablemente a largo plazo. Ello requeriráinformación sostenida, educación y apoyo,junto con acciones de vigilancia.
Creemos que un primer paso guber-namental consiste en indicar con claridadla política de donación de medicamentose identificar las insuficiencias de lalegislación. La próxima etapa es el apoyoa las campañas de formación sobre estetema y la organización de las mismas. Elloha de ir acompañado de un refuerzo dela comunicación entre las organizacionesy los países donantes y receptores. Los re-ceptores deben desempeñar la funciónprincipal para definir y especificar lasnecesidades de medicamentos. Tambiénpueden desempeñar una importante funciónen las actividades de concienciacióntrabajando junto con las organizaciones quetratan de fortalecer la práctica de ladonación de medicamentos medianteactividades de vigilancia y otras. ❏
* Mark Raijmakers coordina el programafarmacéutico de Wemos, una organización nolucrativa holandesa que se ocupa de cuestionesde salud internacional mediante activi-dades educativas y de fomento de la políticaapropiada. Wemos actúa como secretaríadel grupo de trabajo sobre donativos de me-dicamentos de Acción Internacional por laSalud (AIS). El grupo tiene por finalidad elintercambio de información y planea accionesjuntas. Para obtener más información diríjase
a: Wemos, P.O. Box 1693, 1000 BR Amster-dam, Países Bajos, Tel: +31 20-420.22.22,fax: +31 20-620.50.94, correo electró[email protected]
Albert Petersen es asesor farmacéutico delDepartamento de Adquisición de Medi-camentos, Instituto Alemán para las MisionesMédicas (DIFÄM), Paul Lechler Str. 24, 72076Tübbingen, Alemania. Fax: +49-7071-27125.
Bibliografía
1. Blom ATG, de Bruijn JCMJ, van de Vaart FJ: Wat doetde consument met overgebleven receptgeneesmiddelen?[¿Qué hace el consumidor con las sobras de medi-camentos prescritos?] Pharmaceutisch Weekblad 1996;131 (4): 102–107.
2. Wemos. Pharmaceutical aid to Romania. Exchange ofknowledge and experience. Informe sobre un seminariopara las ONG en Utrecht, Países Bajos, noviembre de1996.
3. DIFÄM: Leitfaden: sammeln für die Dritte Welt [Direc-trices: recogida para el Tercer Mundo]. Tübingen: 1996.
4. DIFÄM. Supply of pharmaceuticals to the Third World.A position paper of the Church and the pharmaceuticalindustry.
5. Comisión Médica Cristiana, Consejo Mundial de Iglesias:Normas directrices para donantes y beneficiarios dedonaciones farmacéuticos.
6. Directivas 9/689/EEC, 84/631/EEC y 92/25/EEC dela Comisión Europea. Puede considerarse que losmedicamentos devueltos son residuos tóxicos. Para eltransporte de medicamentos se necesita una licencia demayorista.
§ Nota del editor: La encuesta del Programa deAcción de la OMS reseñada en la página 5 esuna etapa en esa dirección.
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340 toneladas de medicamentos llegados durante la guerracivil de Bosnia: la mayor parte fueron inutilizables y huboque destruirlos
Directrices sobre donativos demedicamentos: alcanzando impulso
AS Directrices sobre donativos de medicamentos interorganismos1
(véase BME-21) han comenzado ya a alcanzar uno de sus objetivosdeclarados: servir de base a los gobiernos y las organizacionesque se ocupan de donativos de medicamentos para producir sus
propios documentos. Zimbabwe y Australia figuran entre los primeros paísesque publican directrices nacionales, haciéndolo desde distintas perspectivas:Zimbabwe como país receptor y Australia como donante.
ZIMBABWE
Al presentar las Guidelines for DrugDonations for The Republic of Zimbabwe(Directrices sobre donativos de medica-mentos para la República de Zimbabwe),el Dr. Timothy Stamps, Ministro de Saludy Bienestar del Niño, declara: “En numero-sas ocasiones, Zimbabwe ha tenido queafrontar importantes gastos imprevistospara ocuparse de donativos que no se habíanplaneado correctamente”. Las Directricesayudarán a “evitar las decisiones desagra-dables que he tenido que adoptar de vez encuando en el pasado, eligiendo entre aceptarlos donativos y destruirlos o rechazarlos yofender a un voluntarioso sostenedor denuestro sistema de atención de la salud”.Al destacar la valiosa asistencia que puedenproporcionar los donativos apropiados, elDr. Stamps pidió a todos los implicados queobserven con precisión las Directrices.
Las Directrices de Zimbabwe siguenestrechamente las directrices interorga-nismos, comprendiendo las siguientesdisposiciones principales:
Selección de medicamentosTodos los medicamentos donados
deben basarse en una necesidad expresada,ser pertinentes respecto a la morbilidadexistente en Zimbabwe y recibir autori-zación previa, excepto en emergenciasagudas. Todos los medicamentos debenfigurar en la lista de medicamentosesenciales de Zimbabwe más reciente, condosificación, actividad y formulaciónanálogas a las utilizadas corrientemente enZimbabwe.
Garantía de la calidady tiempo de conservación
Todos los medicamentos donados debenproceder de una fuente fiable y cumplir lasnormas de calidad del país donante y deZimbabwe. Debe utilizarse el Sistema decertificación de la OMS sobre la calidad delos productos farmacéuticos objeto decomercio internacional, incluyendo loscertificados de lote apropiados. El Orga-nismo de Reglamentación Farmacéuticade Zimbabwe debe registrar todos losmedicamentos o, en los casos excepcionalesen que ello no sea posible, aprobar losmedicamentos antes de permitir sudistribución.
Presentación, envasadoy etiquetado
Los requisitos de etiquetado son engran parte iguales a los del documentointerorganismos, pero Zimbabwe pide quese señale la fecha de fabricación de los
medicamentos donados y que ésta y la fechade caducidad se indiquen “como fechasclaras y no en clave”. Todos los medica-mentos deben ir también acompañados deinformación para el prescriptor en inglés.
En la medida de lo posible, los me-dicamentos donados deben enviarse enunidades grandes y en envases hospitalarioscomo los utilizados en la República deZimbabwe (los donantes pueden consultarel catálogo de almacenes médicos estatales).Tienen poco interés los donativos de jarabesy mezclas para niños. La lista de envasadodetallada es igual a la de las Directricesinterorganismos, excepto en el hecho de queel documento de Zimbabwe señala que nodeben incluirse distintos medicamentos enuna sola caja de cartón.
El Secretario para la Salud, del Minis-terio de Salud y Bienestar del Niño, y losalmacenes médicos estatales deben serinformados sobre todos los donativos demedicamentos que estén en estudio,preparados o en curso de envío. “La infor-mación debe comprender las fechas deentrega, los plazos posibles, el puerto deentrada, el método de transporte, etc.”.
El valor declarado para la República deZimbabwe de un donativo de medicamentodebe basarse en el precio de mayorista quetiene su equivalente genérico en el mercadomundial. Como señalaba en las Directri-ces originales, Zimbabwe pide que todoslos costos de transporte internacionales ylocales, el almacenamiento, el despacho enel puerto y la manipulación correspondientesean abonados por el donante, a menos quese establezca otra cosa por anticipado. Pideademás que los donantes paguen las pruebasde calidad y que “el costo de eliminaciónde un donativo de medicamentos con-siderado inapropiado corra a cargo deldonante”.
AUSTRALIA: PERSPECTIVADE UN PAÍS DONANTE
La introducción de las Directricesaustralianas para los donativos de medi-camentos a países en desarrollo indicaclaramente el motivo de la publicación.“El envío de medicamentos en forma dedonativos a los países en desarrollo o ensituaciones de catástrofe es considerado amenudo por las comunidades de los paísesdesarrollados, como Australia, como unmodo útil de proporcionar los tan necesariossuministros farmacéuticos... Como se pre-senta a menudo la falta de medicamentoscomo un problema acuciante, sueleconsiderarse que el donativo de medica-mentos es la respuesta más pragmática ydirecta. Desafortunadamente, no todos los
donativos de medicamentos son útiles y losdonativos inadecuados pueden ser peli-grosos o inútiles, y representar una fuentede problemas para los receptores”. LasDirectrices, que tienen el apoyo del ConsejoConsultivo Farmacéutico de Australia,están destinadas a lograr que Australianunca sea culpable del envío de donativosinapropiados. Las Directrices se basan entres principios básicos (véase el recuadro).
Principios básicosde los donativos
◆ Un donativo está destinado a ayu-dar al receptor. Los donativosdeben basarse en una necesidadexpresada. Los donativos realiza-dos por iniciativa del donante enlos que no se ha pedido consejo alreceptor, son inútiles.
◆ Los donativos deben apoyar laspolíticas de medicamentos esen-ciales. Deben respetarse laautoridad del receptor y lasdisposiciones administrativasadoptadas por el país receptor.
◆ No deben existir dobles normas. Sila calidad de un producto es inacep-table en Australia, es inaceptablecomo donativo. Por consiguiente,no se permite ninguna recogida niredistribución de medicamentos noutilizados por los pacientes.
Las Directrices australianas destacanel hecho de que la respuesta más apro-piada a las peticiones de ayuda o a laasistencia en curso a países en desa-rrollo es una contribución financiera.“Habitualmente es más eco-nómico adquirir localmente losmedicamentos o comprarlos aorganismos de suministro espe-cializados y no lucrativos, queestán más cerca del marco deacción. La adquisición local, queimplica sólo una fracción de loscostos de transporte, fomenta ladisponibilidad sostenible localde medicamentos y el apoyo a laindustria local, siendo un en-foque más orientado hacia eldesarrollo... En los casos deemergencia, la acción más a-propiada puede ser la compra delbotiquín de urgencia de la OMS”.
Respecto a la selección de losmedicamentos, estas Directrices comple-mentan a las directrices interorganismosdeclarando que: “debe obtenerse unapetición escrita de la autoridad competentedel país receptor”, y que “debe pedirse alestablecimiento de salud que reciba losmedicamentos que extienda un recibo de losmedicamentos donados”.
Se ha incluido una nota especial relativaa los donativos de vacunas, considerándolosinapropiados debido a los problemaslogísticos que plantea su transporte yalmacenamiento. “Son más útiles los do-nativos de dinero para adquirir vacunas, demodo que pueda instalarse la cadena de fríoy que se pida al mismo tiempo la cantidady el tipo apropiado de vacuna, con lossuministros asociados”.
Calidad y tiempo de conservaciónTodos los medicamentos donados deben
cumplir las normas de calidad de los paísesdonante y receptor y tener un tiempo de con-servación pendiente de por lo menos un añodespués de su llegada al país receptor.
Australia pide que se incluya con cadauno de los medicamentos enviados, infor-mación del producto e información parael consumidor (en donde esté disponible).“Muchos establecimientos de salud depaíses en desarrollo no tienen acceso ainformación actual, completa y precisa so-bre los medicamentos. En donde no seutilizan directrices terapéuticas nacionales,es importante que los prescriptores y dis-pensadores reciban esa información paralograr el uso inocuo”.
Las Directrices australianas terminancon secciones detalladas sobre la ex-portación y el transporte de los donativos.
“Todos los donativos de medicamentosdeben estar contenidos en cajas de cartónfuertes, acompañadas de una lista detalladaque especifique el contenido de cada caja,indicando el nombre genérico, la cantidady la fecha de caducidad. Las cajas de cartónestarán numeradas, indicando detallada-mente el contenido de cada caja en losdocumentos acompañantes. Además debemarcarse el contenido de las cajas en la partede fuera, utilizando de preferencia unsistema de código (para desalentar el robo)”.
“La preparación para el envío deproductos debe realizarse en estrechacooperación con el receptor, con objeto dedeterminar las disposiciones de transportey despacho en la aduana, los documentosque necesita el receptor y los gastos que ha
de satisfacer el donante. El receptor deberáconocer por adelantado detalles sobre elcontenido del envío y la fecha de llegada.En la mayor parte de los casos, el trans-porte internacional, el almacenamiento enaduana, los gastos de despacho en la aduanay el transporte nacional tendrán que serabonados por el donante. Sin embargo, enalgunos casos, el receptor está en con-diciones de cubrir los gastos de despachoen la aduana y el transporte nacional. Losorganismos deben adoptar sus propiasdisposiciones para cumplir los requisitos dela documentación aduanera en todos lospuntos de envío, tránsito y entrada.” ❏
1. Directrices sobre donativos de medicamentos. Ginebra:Organización Mundial de la Salud, 1996, WHO/DAP/96.2.
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Es indispensable que los donativos de vacuna antipoliomielí-tica estén protegidos del calor, en particular en condicionestropicales
Donativos de vacunas:ventajas elevadas al máximo
L adoptar más países las Direc-trices interorganismos sobre do-nativos de medicamentos1 parasatisfacer sus propias necesidades,
se ha reconocido la necesidad de una norma-tiva análoga para las vacunas. El ProgramaMundial de la OMS de Vacunas e In-munización ha publicado una serie dedirectrices,2 que ilustran las “Prácticasadecuadas de donación” por parte tantodel donante como del receptor. Existennumerosos motivos para enviar donativos devacunas, incluidas las emergencias, como sonlos brotes de enfermedades y las guerras o laspenurias agudas de existencias en el curso deactividades suplementarias de inmuniza-ción; los donantes pueden ser empresasu organismos de asistencia bilateral. Losbeneficios de los donativos, cuando songestionados correctamente, pueden serenormes, pero también pueden hacer queun país quede en situación vulnerable frentea los problemas (véase el recuadro). Aunque
Donativos problemáticos➤ En un país, un país vecino donó vacuna contra la meningitis falsificada en el punto
álgido de un brote de meningitis. La vacuna falsificada resultó ineficaz en el mejor delos casos y causó daños al receptor en el peor. En cualquiera de las dos situacionesresultó amenazada la confianza del público en el programa de inmunización.
➤ Una organización no gubernamental donó vacuna del bacilo de Calmette-Guérinya caducada a un país africano. Las vacunas donadas que se hallan al final de sutiempo de conservación no pueden en general utilizarse. Si se mandan a centros devacunación, el personal tendrá que ignorar su propia formación, conforme a la cualhan de tener en cuenta la fecha de caducidad, o no utilizar la vacuna. El resultadoserá nocivo para la formación o las prácticas apropiadas de inmunización oprovocará la destrucción de una gran cantidad de vacuna.
➤ Un amplio donativo de vacuna antipoliomielítica oral sufrió una rotura de la cadenade frío en el transporte. En este caso, la vacuna fue donada, a petición de la OMS,por un fabricante para el día nacional de la vacunación antipoliomielítica. Sinembargo, no se habían observado las precauciones normales para conservar laactividad de la vacuna durante todo el transporte hasta el país receptor. El resultadofue que se rompió la cadena de frío, no pudo utilizarse la vacuna y hubo quedemorar el día nacional de la vacunación.
los entornos de los donativos sondistintos, la OMS estima que debenaplicarse los mismos principiosfundamentales cualquiera que seael lugar del donativo.
En la mayor parte de los casos,las Directrices interorganismossobre donativos de medicamen-tos son también aplicables a lasvacunas. Los cuatro principios fun-damentales de los donativos demedicamentos (máximo beneficio para elreceptor, respeto para los deseos y la autoridaddel receptor, ausencia de dobles normas decalidad y comunicación eficaz entre el donantey el receptor) se han ampliado a 12 directri-ces que se aplican también a las vacunas.Además se recomiendan cuatro especifi-caciones mínimas para los donativos devacunas:
La vacuna debe:◆ ser coherente con las metas del programa
del inmunización;◆ estar sometida a los procedimien-
tos prescritos de licencia y controlestablecidos por el país receptor;
◆ satisfacer todas las especificaciones quecorrespondan a otras vacunas del pro-grama, inclusive la actividad, la presen-tación, el transporte, la duración deconservación, el número de dosis por vial,la termoestabilidad y el etiquetado;
◆ ser enviada sólo a petición de losfuncionarios nacionales responsables.
Necesidad de vigilancianacional
La mayor parte de los países receptoresdependen del UNICEF y otros donantes parasu suministro de vacuna, pero muchos carecenen la actualidad de infraestructura paratratar convenientemente los donativos. Eseproblema debe resolverse si se aplican conéxito las nuevas directrices. La OMS re-comienda que todos los países ejerzan por lomenos dos funciones fundamentales devigilancia nacional: establecer una serie derequisitos para la concesión de licencia einiciar la vigilancia de la calidad de la vacunaen la práctica (incluida la observación de losefectos adversos después de la inmunización).
Una política de donativos de vacunasdesarrollada con éxito necesita un punto cen-tral para verificar las vacunas después de larecepción, con capacidad para rechazar las queno cumplan los criterios nacionales. Ellosignifica que es preciso redactar, publicar yaplicar criterios tales como los requisitos parala concesión de la licencia. Debe establecerseun sistema de detección e investigación de lasquejas procedentes del personal que trabajasobre el terreno. El desarrollo de una políticaaplicada a los donativos de vacunas refuerzala necesidad y el funcionamiento de unsistema nacional de control de las vacunas.
Función de la OMSPor medio de su sede y de sus oficinas
regionales y en los países, la OMS puedeproporcionar asesoramiento técnico ydefender la adopción y aplicación de unapolítica de donativos de vacunas. En par-ticular puede actuar en los sectores de ladifusión de información, la adopción denormativas, la actuación ante los donantesrespecto a la idoneidad de los donativos, laformación y la vigilancia. La OMS puedeproporcionar también una respuesta rápidapara investigar y resolver los problemasplanteados por las vacunas donadas.
La colaboración con la OMS, los donantesy los países receptores puede conseguir quelas nuevas directrices alcancen su finalidad demejorar la gestión de las vacunas doradas. ❏
Pueden obtenerse gratuitamente ejemplares deDeclaración de política: La donación de vacunasdirigiéndose a Organización Mundial de la Salud,Programa Mundial de Vacunas e Inmunización,1211 Ginebra 27, Suiza.
1. Directrices interorganismos sobre donativos demedicamentos. Ginebra: Organización Mundial de laSalud, 1996. WHO/DAP/96.2.
2. Declaración de politica: La donación de vacunas.Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 1997. OMS/VSQ/97.05.
Oportunidad dela evaluación
N mayo de 1996, la AsambleaMundial de la OMS pidió a laOMS que evaluara la experien-cia obtenida con las Directrices
interorganismos sobre donativos de medi-camentos después de su introducción. LasDirectrices quedaron terminadas en abrilde 1996 y fueron ampliamente difundidasen tres idiomas: la versión inglesa en mayo,la francesa en agosto y la española enseptiembre. La evaluación de la experienciaobtenida comenzó en agosto de 1997 yterminará en junio de 1998. El componentemás importante será un cuestionario cuida-dosamente elaborado. Este se someteráprimero a un ensayo piloto y después sedistribuirá a todos los que han participadoen la primera edición de las Directrices yformulado comentarios, así como a lasorganizaciones y personas que expreseninterés por estar incluidas en la evaluación.
Se concederá importancia especial a laexperiencia de los receptores de donativos.Además de las preguntas generales yconcretas sobre la experiencia prácticaobtenida con las Directrices, se incluiráncuatro aspectos importantes. Se formularánpreguntas sobre las adaptaciones nacionalesy locales de las Directrices. Por ejemplo,se han publicado ya Directrices nacionalesen Australia, Noruega, Tanzanía y Zimba-bwe, y Etiopía ha adaptado las Directricescomo parte de su política farmacéuticanacional. La evaluación también desta-cará el hallazgo de los siguientes aspectos:beneficios prácticos resultantes de laintroducción de las Directrices, magnitudy efectos beneficiosos de los donativosde medicamentos, e información sobrelos donativos de medicamentos que hanexperimentado obstáculos, retrasos oanulaciones.
Los lectores que deseen contribuir a laevaluación deben pedir el cuestionario alPrograma de Acción sobre MedicamentosEsenciales. ❏
Peticiones oficiales de donativos en NoruegaN Noruega, el Consejo de Salud haformulado directrices nacionalesmuy análogas a las Directricesinterorganismos sobre donativos demedicamentos. Sin embargo, ha
formulado dos importantes adiciones:
➤ los donativos deben enviarse en la me-dida de lo posible por intermediode organizaciones importantes quetengan experiencia y conocimientosespecializados al respecto;
➤ se precisa una licencia de exportacióndel Consejo de Salud para todas lasexportaciones de medicamentos pro-cedentes de Noruega, incluidos losdonativos. (Este es un requisito existentedesde hace algún tiempo, incluso antes depublicarse las Directrices interorganis-mos.) El Consejo sólo tomará en cuentala concesión de una licencia de ex-portación para un donativo si, comomínimo, se cumplen las siguientescondiciones:• el donante presenta el consentimiento
escrito de las autoridades sanitarias delpaís receptor;
• la donación no contiene ningúnmedicamento devuelto por los
pacientes o entregado como muestrasgratuitas a los profesionales sanitarios;
• los medicamentos donados tienen untiempo de duración pendiente de unaño por lo menos después de sullegada al país receptor (esta es la reglageneral, pero pueden establecerseexcepciones);
• las cantidades se adaptan a las ne-cesidades del receptor, de modo quelos medicamentos donados puedanutilizarse en el sistema ordinario desuministros del receptor;
• todos los medicamentos estánetiquetados en un idioma entendidopor el receptor y cada envase estáetiquetado indicando el nombregenérico/ingrediente activo, la ac-tividad, la forma farmacéutica, lacantidad, el fabricante, las condicionesde almacenamiento y la fecha decaducidad;
• el donativo va acompañado de unalista, escrita en un idioma entendidopor el receptor, que especifique paracada producto el nombre genérico/ingrediente activo, la actividad, laforma farmacéutica, la cantidad, el
fabricante, el número de lote y la fechade caducidad. Los productos debenagruparse por categoría terapéutica,utilizando, por ejemplo, el sistema declasificación anatómico-terapéutico-químico;
• los medicamentos incluidos en ladonación han sido evaluados porun farmacéutico profesionalmentecualificado y envasados de modoprofesional y adecuado; el receptorestá de acuerdo en el envío.
Las Directrices noruegas fueron realizadasdespués de examinar un proyecto en una re-unión con las partes interesadas, incluyendoorganizaciones de donantes, asociacionesfarmacéuticas y médicas, la asociación de laindustria farmacéutica, importadores, ex-portadores, mayoristas y el Ministerio deAsuntos Exteriores.
Las directrices entraron en vigor enmayo de 1997, fecha en que el Consejo deSalud envió una circular acerca de lasnuevas directrices a las principales organiza-ciones donantes, las asociaciones far-macéuticas y médicas, la industria farma-céutica, las asociaciones de mayoristas y lasfarmacias. ❏
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Recuadro 1 En torno a la ConferenciaAsistieron a la CIMUM 272 investigadores, decisores políticos y administradoressanitarios de 46 países, que representaban una amplia gama de intereses, con inclusiónde universidades, ministerios de salud, organismos no gubernamentales, organizacionesde consumidores, donantes y la industria farmacéutica. Los participantes asistieron acinco sesiones plenarias, eligieron entre 25 talleres y pudieron observar 148 resúmenes ycarteles preparados para la conferencia.
Entre los copatrocinadores internacionales figuraban el Programa de Acción de la OMSsobre Medicamentos Esenciales y la Red Internacional para el Uso Racional de losMedicamentos (INRUD), que planearon en colaboración el programa científico, laConvención de la Farmacopea de Estados Unidos (USP) y las Investigaciones Aplicadassobre el Proyecto de Salud del Niño. La CIMUM fue organizada localmente por unaasociación que incluía la Administración de Alimentos y Medicamentos de Tailandia, laRed Tailandesa para el Uso Racional de los Medicamentos, el Colegio Universitario deSalud Pública de Chulalongkorn y la Universidad de Chiang Mai.
Conferencia Internacional sobre laMejora del Uso de Medicamentos
A primera Conferencia Internacional sobre la Mejora del Uso deMedicamentos (CIMUM) tuvo lugar en Chiang Mai (Tailandia) del1 a 4 de abril de 1997. La conferencia reunió una amplia gama departicipantes y un alto caudal de material interesante e importante y
de ideas para mejorar el uso de los medicamentos. El presente número delBoletín aprovecha las ponencias y debates de la CIMUM para dar a los lectoresun aspecto general de los principales temas allí considerados, las leccionesdeducidas y las recomendaciones formuladas sobre la futura orientación delos trabajos para mejorar el uso de los medicamentos.
CIMUM: SITUACION ACTUALY ORIENTACIONES FUTURAS
Durante más de 20 años, la OMS y otrasorganizaciones internacionales han defen-dido el concepto de medicamentos esenciales,y apoyado y promovido los programas na-cionales de medicamentos esenciales. Enun principio se dedicaron muchas energíasy recursos a la mejora de los sistemas deselección, adquisición y distribución demedicamentos inocuos y eficaces. En esaépoca se reflexionó relativamente poco sobreel modo de uso de los medicamentos. LaConferencia de Expertos de Nairobi, de 1985,destacó la importancia del uso racional de losmedicamentos, subrayando el hecho de quelos medicamentos esenciales podían sertambién mal utilizados. La reunión de Nai-robi colocó en primer plano al uso de losmedicamentos. Desde entonces se ha hechomucho para mejorar el modo de empleo delos medicamentos.
Los organizadores de la CIMUM es-timaron que era importante reunir y evaluarlas experiencias obtenidas en este sector ydescribir la situación actual en relación conla mejora del uso de los medicamentos.Estimaron que ello ayudaría a definir pro-metedoras orientaciones futuras para losdedicados a las investigaciones y la normativa.Los organizadores trataron de:➤ sintetizar los datos que muestran el éxito
de distintas estrategias para mejorar el usode los medicamentos en los países endesarrollo;
➤ elaborar directrices políticas para aplicarestrategias de eficacia probada; e
➤ identificar importantes orientaciones paralas futuras investigaciones.En esta conferencia se recogieron las
experiencias de distintos países, disciplinas ysectores, con objeto de examinar los trabajospara mejorar el uso de los medicamentos.También proporcionó una excelente oportu-nidad para establecer redes e intercambiar
experiencias. Además dio a los participantesla posibilidad de identificarse con otros quetienen intereses comunes y de establecer lasbases para la asociación y la colaboraciónfuturas.
SENSACION DE URGENCIA
En la apertura de la conferencia, variosoradores destacaron el hecho de que la mejoradel uso racional de los medicamentos no esun ejercicio académico sino una cuestión devida o muerte. En su alocución de bienvenida,el Profesor Pakdee Pothisiri, SecretarioGeneral de la Administración de Alimentos yMedicamentos de Tailandia, destacó laimportancia de considerar al uso racional delos medicamentos como una necesidadinmediata, y el Dr. Jonathan Quick, Directordel Programa de Acción sobre MedicamentosEsenciales, destacó el hecho de que muerenpersonas porque están mal diagnosticadas,sobredosificadas o subdosificadas. Declaróque es urgente abordar los problemas, con lacolaboración de todas las partes interesa-das. También destacó que la diversidad, lacreatividad y el enfoque basado en datos sonindispensables en la búsqueda de estrategiasy soluciones.
El Dr. Dennis Ross-Degnan, que coordinóel programa científico de la CIMUM, explicóbrevemente como surgió la idea de esta con-ferencia. Los temas relativos al uso racionalde los medicamentos sólo han formado partede conferencias más amplias sobre far-macología y farmacoterapia. Sin embargo,inmediatamente después de la ConferenciaInternacional de Sydney sobre PolíticasFarmacéuticas Nacionales, de 1995, la RedInternacional para el Uso Racional de losMedicamentos (INRUD) y el Programade Acción sobre Medicamentos Esencialesdecidieron organizar una primera conferenciamundial dedicada sólo al uso racional de losmedicamentos en los países en desarrollo(véase el recuadro Nº 1).
CONOCIMIENTO DEL USO DE LOSMEDICAMENTOS: APRENDER DE
DISTINTOS PARADIGMAS
Los esfuerzos iniciales para mejorar eluso de los medicamentos tendían a suponerque el uso irracional se debía en gran maneraa la falta de conocimientos y que la soluciónconsistía simplemente en el suministro deinformación. Pronto quedó claro que los mo-tivos del uso irracional de los medicamentoseran complejos y multifactoriales e incluíanuna masa de factores sociales y culturales,incentivos económicos perversos y prácticaspromocionales. El Profesor Chitr Sitthi-Amorn, que presidió el Comité local decoordinación de la conferencia, describió lasbarreras que se oponían al uso apropiado delos medicamentos y destacó que se habíanproducido importantes cambios en el contextode funcionamiento de los sistemas sanitarios.Los gobiernos habían perdido importanciacomo proveedores y ganado importanciacomo reglamentadores y organizadores delentorno farmacéutico. Esos cambios aumen-taban la complejidad de los problemas con quese enfrentaban los que trataban de conocer eluso de los medicamentos e influir en el mismo.Los problemas complejos exigen estrategiascomplejas y las diferentes disciplinas puedencontribuir al conocimiento de los tipos de usoy mal uso de los medicamentos.
Por consiguiente, el enfoque multi-disciplinario fue el núcleo del programa de laconferencia, en cuyos inicios se presentaronponencias sobre paradigmas para resaltarese enfoque. El comportamiento puede in-terpretarse conforme a distintos modelos, porejemplo, el modelo bioquímico, y mientrascada uno de esos modelos, o paradigmas,puede ser enriquecedor, cada uno tiene tam-bién sus puntos débiles y sus limitaciones.Las personas que trabajan dentro de unparadigma dado, con frecuencia no percibenla amplitud con la que configura sus opinionesy determina sus estrategias. Las oportuni-dades para salir fuera de los límites decualquier modelo dado pueden propor-cionarnos conocimientos adicionales y lacomprensión de los elementos que configuranel uso de los medicamentos y del modo deinfluirlo. No se pidió a los participantes de laconferencia que “juzgaran” los paradigmassino que aprendieran de cada uno de ellos,utilizando los diferentes modelos paraconstruir un marco multidisciplinario quepermita mejorar el uso de los medicamentos.Se resumen algunas de las ideas centrales delas cinco ponencias sobre paradigmas.
Bioquímico
“Desconfío de lo que no puedo probar,considero que lo subjetivo es flojo y buscoconstantemente datos firmes y definicionesmás claras.”
El modelo bioquímico ha influido sobre-manera en muchas investigaciones sobre eluso de los medicamentos. En este modelo,las cosas existen o no existen o no son perti-nentes. Las hipótesis pueden probarse odescartarse y si algo no se puede medir oprobar, entonces hay que desconfiar de ello.Los problemas pueden resolverse utilizandoun método deductivo, pero no inductivo. Sideseamos conocer un fenómeno o influir enel mismo, los límites con que tropezamos sonlos límites de nuestros conocimientos sobrepor qué suceden las cosas y de nuestracapacidad para medirlas.
El paradigma bioquímico ofrece certezay razones, y proporciona importantes ins-trumentos. Quizá el más importante de elloses el ensayo controlado aleatorizado por elmétodo doble ciego, que se considera la“norma de oro” final de la evidencia, porqueelimina la intervención del azar.
El uso de los medicamentos parece confrecuencia irracional y los que trabajan dentrode un paradigma bioquímico consideraránque el comportamiento irracional es una dis-función que se puede diagnosticar y tratar.La perspectiva bioquímica trata de corregirel comportamiento de los que utilizan irra-cionalmente los medicamentos, ya seanmédicos que no prescriben de modo racionalo enfermos que no han sido aconsejadosracionalmente.
El paradigma bioquímico es convincentey atractivo, pero tiene sus insuficiencias, en-tre las que figuran el supuesto de que la cienciay los científicos son neutrales. Es un supuestoque no está basado en la historia o en el modoen que los científicos se aferran a veces aideas anticuadas y muy irracionales. Otrainsuficiencia consiste en que fomenta unaestrechez de puntos de vista y una certezairrazonable. En este paradigma, un médicoque no puede hallar datos evidentes de lossíntomas de un paciente, puede verseinclinado a concluir que el problema no existe.El enfoque bioquímico ha fomentado tambiénla práctica de la medicina que trata la parte yno la persona y que trata un tumor pero no veal enfermo canceroso.
El paradigma bioquímico es enormementepotente, pero tiene que ser templado con otrosmodelos si realmente queremos trabajar conpersonas reales en entornos reales, tratandode mejorar la salud mediante el uso demedicamentos en lugar de mejorar sólo el usode los medicamentos.
Acción comunitaria
“Los enfermos tienen derecho a saberqué medicamentos se utilizan en ellos, quéles hacen y cuáles son los posibles bene-ficios y daños que pueden derivarse del usode los medicamentos.”
En este modelo se destacan como con-ceptos claves la responsabilización y laparticipación. Los que trabajan dentro de esteparadigma parten del supuesto de que lasrespuestas a la mayoría de los problemas desalud no radican en descubrimientos técnicoso científicos sino en llegar a las personas yaumentar su control sobre sus vidas. En esteparadigma se considera que los medicamen-tos son una parte importante del procesoterapéutico. Sin embargo, se afirma que elpoder de la profesión médica ha conducido auna mistificación de los procesos médicos yfomentado el desarrollo de la mentalidad de“un comprimido para cada enfermedad”. Losprogresos tecnológicos han significado quepueden obtenerse medicamentos cada vez máscomplejos, pero se ha desarrollado un sistemade producción en el que el proceso se haalejado de la gente. La producción de medi-camentos nuevos significa costos crecientesde investigación y desarrollo, junto con uncírculo vicioso de fuerte comercialización yprecios en aumento. La función de los mé-dicos ha sido básicamente alterada por sudependencia respecto a una potente industriade atención de la salud. La acción comunitariadestinada a mejorar el uso de los medica-mentos debe comenzar por desmitificar lascuestiones relativas a los medicamentos y
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Interesados oyentes en la CIMUM: la conferencia reunió ainvestigadores, decisores y administradores sanitarios detodo el mundo
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terminar con el dominio de los médicos enejercicio y los intereses profesionales ycomerciales. El mejor modo de organizar laacción comunitaria dependerá en gran ma-nera de los entornos sociales y culturales.Los que trabajan dentro del paradigma de laacción comunitaria consideran que la cienciaes un instrumento de una revolución social,si pueden transmitirla a la gente de suscomunidades.
Sociocultural
“Decir que existe el potencial de co-laboración es una cosa, pero llegar a lapolítica de lo posible es otra.”
Este modelo destaca el entorno cultural yorganizativo en el que se utilizan y producenlos medicamentos. Considera que las ten-dencias sociales, como la medicalización delos problemas sociales y la tendencia a ver lasalud como una mercancía, ejercen importan-tes influencias en el comportamiento. Lasculturas y creencias locales relativas a la saludson también importantes para determinarcómo la gente ve y utiliza los medicamentos.El modo de emplear los medicamentos escomplejo y no puede considerarse de modoaislado. Las personas consumen medica-mentos con distintos fines y los médicos enejercicio tienen variados motivos para prescri-birlos. El modo de aplicar los medicamentosno está determinado sólo por los conoci-mientos. Los medicamentos, igual que otrosproductos, se basan en valores tales como lacategoría y la identidad del individuo, laspromesas, los significados sociales y cultura-les y el coste económico.
Para cambiar el modo de emplear losmedicamentos es preciso conocer toda unaserie de factores sociales y culturales, entrelos que figuran los siguientes:
◆ las expectativas relativas a losmedicamentos y los factores que lasimpulsan;
◆ las interpretaciones culturales sobre elmodo de acción de los medicamentos ycuándo se deben o no tomar;
◆ las interpretaciones de las característicasde los medicamentos (como el color y elgusto) y su influencia en el uso;
◆ las prácticas de automedicación;◆ las diferencias entre la práctica en el sector
privado y público;◆ el modo de obtención de nuevos productos
en respuesta al cambio de las pre-ocupaciones por la salud y la forma decambio de tales preocupaciones;
◆ las estrategias de comercialización dentrodel sistema de atención de la salud.
Si conocemos esos y otros factores so-ciales y culturales, ello nos ayudará a analizarlos complejos elementos que sirven de basea los tipos de uso de los medicamentos. Sóloentonces podremos abordar algunos de losproblemas relacionados con el uso de losmedicamentos. Necesitamos hallar estrate-gias para afrontar esos problemas, que no sepueden ignorar y que requieren accióninmediata.
Económico
“Si bien una perspectiva clínica se cen-tra en el individuo enfermo que requieretratamiento, la economía se preocupa porel uso más apropiado de los recursos paralograr el máximo beneficio para el conjuntode la sociedad.”
El punto de partida del paradigmaeconómico es el reconocimiento de la escasezde los recursos. El paradigma económico secentra en la elección. El enfoque económicono se preocupa por la contención de costossino más bien por la eficacia y la distribuciónde los recursos para alcanzar el máximobeneficio para el conjunto de la sociedad.
La evaluación económica proporciona unmarco para examinar de modo explícito lasconsecuencias económicas de las distintasopciones. En la actualidad, muchas decisionesrelativas al uso de los escasos recursos dispo-nibles son implícitas y la evaluación de loscostos y los beneficios no es transparente. Laevaluación económica trata de resolver ese
problema. Sin embargo, no ha deconsiderarse como una máquina deadoptar decisiones sino como unmedio de proporcionar informaciónpara ayudar a los órganos de de-cisión. Se plantearán con frecuen-cia otras consideraciones (surgidasde paradigmas distintos del eco-nómico), que han de tomarse encuenta y que pueden dejar de ladoa las prioridades económicas.
Los objetivos económicos pri-mordiales de la atención de la saludson la eficacia y la equidad, demodo que el modelo económicoenfoca a los amplios problemasdel uso de los medicamentos entérminos de ineficacia e inequidad.Los recursos se utilizan ineficaz-mente si no se destinan a conseguir losmáximos beneficios en atención de la salud.También se utilizan ineficazmente si unresultado dado podría haberse alcanzado conmenor costo. Desde la perspectiva del uso delos medicamentos, una lista de medicamentosesenciales es una estrategia útil y eficaz porqueda prioridad a los medicamentos eficaces enrelación con el costo que se necesitan paratratar los principales problemas de salud enun país.
La eficacia técnica se puede fomentarmejorando la logística, estableciendo direc-trices y protocolos terapéuticos y eliminandoincentivos perversos. Los incentivos de com-partición del costo destinados a los consumi-dores ejercen algún efecto en la reducción dela demanda, pero los incentivos para los provee-dores son instrumentos mucho más potentes.
La equidad puede definirse de distintosmodos. Puede considerarse que un sistemaes equitativo si los que tienen iguales ne-cesidades reciben igual tratamiento, perotambién si los recursos van dirigidos a los másnecesitados. El efecto que ejerce el pago dehonorarios sobre la equidad tiene especialimportancia en el uso de los medicamentos.
La evaluación económica es una cienciajoven y en rápida evolución y el paradigmaeconómico presenta insuficiencias. La eva-luación económica requiere una importantecompilación de datos y depende de la capa-cidad para medir los beneficios en la salud deforma aceptable para las personas. Los resul-tados de las evaluaciones económicas han deactualizarse con regularidad y las propiasevaluaciones están abiertas a la manipulacióny a distintas interpretaciones. Es importantemejorar la percepción de los conceptoseconómicos entre los clínicos, pues lasempresas farmacéuticas incluyen cada vezmás datos económicos en el material decomercialización.
Político
“Mediante el establecimiento de undiálogo abierto, honrado, reflexivo y pro-ductivo, debemos dirigir nuestros esfuerzoshacia la reconciliación del beneficioprivado con el bien público, del orgulloprofesional con el bienestar del paciente,de la ciencia con los valores morales.”
La política es el proceso por el que losindividuos o los grupos esclarecen y formulansus prioridades y es el modo por el que se or-ganizan y movilizan para alcanzarlas. En unproblema político intervienen típicamentenumerosos protagonistas, con intereses múl-tiples y habitualmente conflictivos, que exigenordenación y equilibrio. Por consiguiente, elparadigma político es un concepto integradorque puede unir distintas dimensiones.
Los medicamentos son más que sustanciasquímicas o biológicas dotadas de capacidadterapéutica. Son también objetos de estudioy descubrimiento, símbolos del poder pro-fesional, productos comercializables con valorcomercial intrínseco e instrumentos de lapolítica nacional. Las raíces del uso irracionalde los medicamentos están introducidas enlas relaciones complejas que existen entre elenfermo, el médico, el fabricante de medica-mentos y el gobierno. La normativa aplicadaa los medicamentos y las cuestiones rela-cionadas con el modo de usarlos son temasaltamente políticos.
Desde una perspectiva política, los pro-blemas asociados al consumo y la producciónde medicamentos pueden reducirse a lastensiones producidas por los interesesconflictivos existentes, en los que en generalganan los protagonistas más poderosos.
Parece inevitable que haya ganadores yperdedores, pero esto debe evitarse en loposible porque los sistemas políticos son muycomplejos y están interrelacionados. Los inte-reses de los diferentes protagonistas estánprofundamente conectados y son interde-pendientes, incluso cuando parecen hallarseen conflicto. Es importante buscar estrategiasen las que todos puedan ganar, incluso si esaganancia no es igual. En general debe tratarsesiempre de elegir estrategias en las que el másdébil gane el máximo.
El cambio de actitudes y políticas en elsector de la salud es un reto y el núcleo delreto consiste en el talento para descubrir,reclutar, cultivar y apoyar a los líderes en elsector. Es preciso desarrollar un nuevo modode pensamiento y acción, redefinir lasprioridades del sector de la salud y movilizarlos recursos del sector para alcanzar talesprioridades.
Los otros paradigmas describen la si-tuación actual. El paradigma político nospermite integrar la amplia variedad de lasperspectivas y sus interacciones y nos ayudaa establecer prioridades de modo que podamoselegir nuestras orientaciones futuras; fun-damentalmente es este el modo de acción delparadigma político. La política se refiere fun-damentalmente a las personas y las relaciones,siendo una fuerza que puede ser inte-gradora y unificante y también divisora ydesorganizadora.
MODELOS COMPLEMENTARIOSY CONFLICTIVOS
Al observar las ponencias sobre para-digmas, un grupo de expertos resaltó laimportancia de integrar y reconciliar las dis-tintas perspectivas. Los paradigmas descritosson a veces complementarios, pero en otroscasos parecen estar en conflicto directo entreellos. Una persona que trabaja dentro delmodelo biomédico puede encontrar difícil laaceptación del enfoque del economista, queconsidera que los resultados en materia desalud se refieren a poblaciones y no a pa-cientes. Asimismo, alguien que trabaje dentrode un marco más sociocultural puede hallarque el modelo biomédico es inflexible einaplicable a personas reales en situacionesreales. Existen numerosos problemas y cau-sas del uso inapropiado de los medicamentosque cualquier paradigma por separado no escapaz de resolver, pero el mayor recono-cimiento de las contribuciones de los distintosparadigmas y su aportación al proceso deadopción de decisiones fomentarán un mejoruso de los medicamentos.
Cualquiera que desee mejorar el usoracional de los medicamentos deberá aprenderde los distintos paradigmas. Entonces puedeser más fácil comprender por qué los médicossiguen aplicando prácticas no científicas y porqué algunos consumidores pueden estimar queuna elección irracional consiste en comprarcomprimidos sueltos a un vendedor callejero.Es probable que los que aplican con dema-siada rigidez cualquier modelo se sientandesanimados, pero los que tratan de aprender
de varios serán más capaces de preverlimitaciones, comprender otras perspectivas,colaborar y desarrollar soluciones y estrategiascreadoras. El grupo de expertos que examinólas ponencias sobre paradigmas destacótambién que el uso racional de los medi-camentos no es un fin en sí mismo. Las metasimportantes que se han de conseguir son lasalud y la equidad. El uso racional de los me-dicamentos, la eficacia, la efectividad de laevaluación con el costo, los medicamentosbasados en evidencias y la participación co-munitaria son elementos todos que ayudarána conseguir esas metas.
En la Conferencia se presentaron lassiguientes ponencias sobre paradigmas:• Bioquímico: Dr. A. Mant, Escuela de
Medicina Comunitaria, Universidad deNueva Gales del Sur, Australia.
• Acción comunitaria: Profesor B. Ekbal,Departamento de Neurocirugía, Colegiode Medicina de Kottyam, India.
• Sociocultural: Dr. M. Nichter, Departa-mento de Antropología, Universidad deArizona, EE.UU.
• Económico: Dr. D. McIntyre, Unidad deEconomía de la Salud, Universidad de ElCabo, Sudáfrica.
• Político: Dr. A. Bengzon, Ciudad Médica,Manila, Filipinas.
Algunas de las ponencias sobreparadigmas y revisiones presentadasen la CIMUM se publicarán en unsuplemento especial de una revistainternacional. En el próximo númerodel Boletín aparecerá más información.Los resúmenes y las direcciones de losautores se hallan en el sitio de la redde la CIMUM (véase el final del artí-culo). También puede pedirse una listaimpresa al Programa de Acción sobreMedicamentos Esenciales.
EXPERIENCIA DEL PASADO YLECCIONES PARA EL FUTURO
Uno de los objetivos de la Conferenciafue describir, evaluar y sintetizar las ex-periencias encaminadas a mejorar el usode los medicamentos. En el curso de laConferencia se efectuaron revisiones pararesumir los hallazgos de estudios publicadose inéditos sobre seis importantes sectores:
➤ Efectos de las políticas y reglamenta-ciones farmacéuticas sobre el uso de losmedicamentos.
➤ Efectos de las políticas y los incenti-vos económicos sobre el uso de losmedicamentos.
➤ Mejora del uso de los medicamentos enlos hospitales.
➤ Mejora del uso de los medicamentos porlos proveedores de atención primaria.
➤ Mejora del uso de los medicamentos porlos pacientes.
➤ Mejora del uso de los medicamentos porlos consumidores en general.
Se identificaron intervenciones paramejorar el uso de los medicamentos en cadauno de esos sectores. Se seleccionaron parala revisión las intervenciones centradas en eluso de los medicamentos, que incluían unapolítica o intervención programática conevaluación de los resultados basándose endatos de países en desarrollo. Se evaluaronlas metodologías de los estudios y se com-pararon las experiencias incluidas en ellos. Enlo posible se dedujeron conclusiones acercade las estrategias que daban o no dabanresultados. Por último se identificaron im-portantes insuficiencias en los conocimien-tos derivados de los estudios y en lasmetodologías apropiadas.
Las propias revisiones variaron en sualcance y conclusiones. En algunos sectoresfue posible identificar un volumen con-siderable de estudios. En otros sectoreshabía pocos estudios e incluso menos quecumplieran los criterios metodológicos
Recuadro 2
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mínimos definidos para la revisión (véase elrecuadro siguiente). Sin embargo, cada unade las revisiones pudo extraer conclusionesacerca de lo que se sabía, lo que se ignoraba ylas lecciones que podían deducirse para elfuturo. En conjunto, las revisiones dieron unexamen completo de las investigacionesefectuadas en los países en desarrollo paramejorar el uso de los medicamentos. Seresumen a continuación algunas de las prin-cipales conclusiones de las revisiones, juntocon los puntos suscitados en los debates de laConferencia.
Los autores de cada revisión sepusieron de acuerdo en los criteriospara evaluar la idoneidad metodo-lógica de los estudios. Por ejemplo,los autores de la revisión sobre lasintervenciones para mejorar el uso delos medicamentos por los proveedoresde atención primaria utilizaron lossiguientes criterios. Estudios quecumplían la definición de idoneidadmetodológica: ensayos controladosaleatorizados, estudios previos yposteriores con un grupo comparativono aleatorizado y series cronológicas(con o sin grupo comparativo) queutilizaban por lo menos cuatro puntosde medición. Entre los estudiosconsiderados inadecuados desde elpunto de vista metodológico figurabanlos estudios previos y posteriores singrupo comparativo y los estudios queeran sólo posteriores con o sin grupocomparativo.
1) Efectos de las políticas yreglamentaciones farmacéuticassobre el uso de los medicamentos
Se han elaborado distintos instrumentospolíticos para tratar de mejorar el carácterdisponible y asequible, la calidad y el usoracional de los medicamentos. Se revisaronlas publicaciones de este sector con objeto desintetizar las experiencias obtenidas y deexaminar las evidencias de éxito de distintasmedidas, a fin de extraer lecciones para elporvenir.
Los artículos e informes examinadoscorrespondían a tres categorías generales:◆ políticas farmacéuticas nacionales
polifacéticas◆ suministro de medicamentos y programas
de compartición de costos◆ medidas reglamentarias
La mayoría de los estudios eran eva-luaciones de programas y se efectuaron sólobasándose en medidas posteriores a laintervención. Ello significa que no puedendeducirse conclusiones firmes sobre el efectode las medidas políticas.
La revisión de los programas de su-ministros y compartición de costos puso demanifiesto la aparición de resultados muydistintos. Los autores de la revisión indicaronque las diferencias podían explicarse en par-te por la inclusión o no de un elementoformativo. En otras palabras, si no hay for-mación del prescriptor, el simple suministrode medicamentos a los establecimientossanitarios tal vez no conduzca a la mejora deluso de los medicamentos.
La revisión de los estudios sobre medidaslegales también produjo resultados mixtos. Laeliminación del registro de un medicamentopuede reducir su uso, pero también puedecausar efectos secundarios desfavorables. EnPakistán se ha indicado que la prohibición demedicamentos antimotilidad condujo a unaumento del uso inapropiado de antibióticosen los trastornos diarreicos, pero los estudiosdisponibles no proporcionan datos queprueben esa hipótesis. A la inversa, el pasode un medicamento de la situación de sólocon receta a la venta sin receta puede aumen-tar el acceso a los medicamentos, pero ellono conduce necesariamente a un uso másapropiado.
Los resultados de las evaluaciones dedistintas políticas farmacéuticas nacionalesson mixtos. La OMS, el Instituto Karolinska
y la Escuela de Salud Pública de Harvardcoordinaron un estudio comparado en 12países. El estudio1 da una evaluación trans-versal de los sistemas farmacéuticos de cadapaís, utilizando indicadores derivados delmanual de la OMS, Indicators for MonitoringNational Drug Policies,2 y utilizando tambiénlas técnicas del “establecimiento de mapaspolíticos” para analizar los procesos deadopción de políticas. Se consideró quealgunos programas funcionaban conveniente-mente y otros no (véase el recuadro). Políticasque parecían análogas producían resultadosmuy distintos, pero los planes de estudio ylos datos disponibles eran insuficientes paraexplicar las variaciones.
Análisis comparado de laspolíticas farmacéuticas nacionales:ejemplos de los datos procedentes
del estudio de 12 países
Se utilizó una selección de indicadorespara evaluar el carácter asequible ydisponible, la calidad y el uso racionalde los medicamentos. Se hallaronamplias variaciones, incluidas lassiguientes:
Disponibilidad. El porcentaje deciertos medicamentos esenciales dis-ponibles en una muestra de estableci-mientos de salud alejados iba de unaproporción tan baja como el 54% enFilipinas y el 54,8% en Zambia al100% en Sri Lanka.Calidad. El porcentaje de los medi-camentos que no pasaron los controlesde calidad fue del 13% en Sri Lanka yel 25% en Viet Nam y llegó al 65% enel sector privado en Chad.Uso de los medicamentos. Elpromedio de medicamentos por pres-cripción fue de 1,95 en Bulgaria y2,39 en Colombia. En los estableci-mientos públicos de Zimbabwe, el 13%de las prescripciones tenían por lo me-nos un inyectable, mientras que en VietNam esa proporción era del 31,9%.
Un sector complejo para los investigadoresEn el sector de la política farmacéutica,
la revisión encontró sólo algunos estudiosque eran apropiados desde el punto de vis-ta metodológico. Puede pensarse que ellose debe en parte a las complejidades de laspropias políticas. Se identificaron cuatroproblemas principales, que tienen quesuperarse para estudiar el efecto de laspolíticas farmacéuticas nacionales.
➤ La mayor parte de las políticas nacionalesque abordan problemas del uso de me-dicamentos tienen una relación causalindirecta de varias etapas con la meta fi-nal del uso racional de los medicamentos.Para que las políticas sean eficaces cadauno de los vínculos causales debe serválido. La evaluación de las políticas con-sidera con frecuencia las etapas inter-medias y no los cambios del uso de losmedicamentos.
➤ La mayor parte de las políticas farma-céuticas nacionales consiste en variasmedidas destinadas a resolver variosproblemas conexos. Es difícil separaresas medidas y sus efectos. Obviamente,el efecto de una política integrada puedeser mayor que la suma de los efectos delas distintas medidas componentes. Sifalla una intervención política, puede serdifícil determinar si la política estaba malconcebida o pobremente aplicada.
➤ Las políticas nacionales son ampliosexperimentos sociales que influyen enpoblaciones enteras. No existe habitual-mente un grupo testigo fiable que permitaestablecer comparaciones. Es necesarioun plan estricto para examinar lastendencias en el nivel nacional antes deintroducir la política y determinar si se haproducido un cambio de las tendencias enel curso y después de la aplicación. Elmejor ejemplo existente es la serie de 10
años de encuestas nacionales bienalesrealizadas en Zimbabwe.En la evaluación de las políticas na-
cionales existen importantes limitacionesintrínsecas. En ausencia de estudios quesuperen esas limitaciones no es posible pro-porcionar pruebas firmes de que las políticasfarmacéuticas nacionales mejoran el uso delos medicamentos. Los autores de la revisiónestiman que a pesar de las dificultades propiasde la evaluación de las políticas nacionales,pueden y deben utilizarse mejores planes deinvestigación. Las intervenciones políticasnacionales no deben efectuarse basándose sóloen la lógica y la teoría sino que han de serensayadas y probadas. Los debates efectuadosen la conferencia resaltaron la necesidad deestablecer evaluaciones con métodos múl-tiples que comprendan métodos cualitativos,resaltando la necesidad de mejorar lacompilación de datos sobre el entorno político,así como el contexto político del cambio dereglamentación. También se señaló que in-cluso si faltan pruebas del efecto de la políticafarmacéutica nacional, ello no significa queno tenga importancia. Existen evidentementefuertes argumentos que apoyan la opiniónde sentido común de que son importantesun marco político coherente y sistemas dereglamentación que funcionen bien, lo quefacilita el éxito de las intervenciones paramejorar el uso de los medicamentos. La mejorvigilancia del efecto de las políticas, utilizandoindicadores normalizados que se hanelaborado y ensayado, proporcionará valiosainformación para los implicados en laaplicación de la política.
Vigilancia del efecto de losprogramas de medicamentos
esenciales
En 1988, después de una encuesta debase, el Programa de Acción sobreMedicamentos Esenciales de Zimba-bwe estableció un sistema centinelapara proporcionar retroinformaciónsobre la disponibilidad de medica-mentos. Se amplió en 1989 paramedir el efecto de los programas deformación y la racionalización delsistema de suministro. En el desarrollode la metodología de la encuesta y ensu ejecución participó personal de losniveles central y provincial. Se efectuóuna vigilancia regular de una muestraaleatoria estratificada de centros deAPS y hospitales de distrito. Entre losindicadores primordiales figuran lossiguientes:• disponibilidad de medicamentos
esenciales;• aplicación de un sistema nacional
de control de las existencias;• periodos de entrega y retrasos en
el sistema de distribución demedicamentos;
• prescripción y uso demedicamentos.
Estas encuestas, que proporcionanvaliosa información sobre la situacióny los puntos fuertes y débiles del pro-grama nacional a lo largo del tiemposon un modelo respecto al modo devigilar y evaluar con eficacia el efectode los programas de medicamentosesenciales.
Políticas y reglamentos para el uso mejoradode los medicamentos: lecciones aprendidas
Pese a los limitados datos disponibles,las revisiones, debates y ponencias de laconferencia permitieron deducir algunasconclusiones y lecciones. Se estimó que esposible mejorar el uso de los medicamentosmediante intervenciones de reglamentaciónbien dirigidas, pero el cumplimiento de losreglamentos existentes es en general débily rara vez se ha evaluado el efecto de losreglamentos sobre el uso de los medi-camentos. Se necesita una política de medi-camentos genéricos, que sea de aplicaciónfactible y que pueda influir en la práctica de
los sectores público y privado, pero debeaplicarse paso a paso manteniendo una inter-acción intensa con los protagonistas. Lavoluntad y la estabilidad políticas, la impli-cación de los protagonistas y el calendarioapropiado son importantes para el éxito de laspolíticas farmacéuticas nacionales. Para laejecución y el posible éxito de las políticasfarmacéuticas son indispensables un fuertemovimiento de los consumidores y el apoyode los medios informativos.
Se destacó la necesidad de desarrollarmetodologías que ayuden a comprender losprocesos y el efecto de la política, y facilitenla evaluación y la vigilancia. El empleo deindicadores acordados puede ayudar a vigi-lar la aplicación y el efecto de la políticafarmacéutica nacional. Es indispensablecomprender el desarrollo de los procesospolíticos y preparar estrategias que obtenganapoyo para su ejecución. Debe existir unamejor colaboración entre los decisores polí-ticos, los investigadores y los profesionalesimplicados para fortalecer el vínculo entre lateoría y la práctica, y entre la ciencia y larealidad política.
2) Efecto de las políticas y losincentivos económicos sobre el usode los medicamentos
Los medicamentos y el dinero están li-gados inseparablemente. Toda persona queutiliza, prescribe o dispensa medicamentosestá influida por factores económicos, queafectan el modo de utilizar los medicamentos.Las decisiones de los consumidores estáninfluidas por sus ingresos, por su percepcióndel valor de los medicamentos y por otrosfactores. En los farmacéuticos y en losvendedores privados de medicamentosinfluyen los márgenes lucrativos, las activi-dades promocionales, los incentivos y laeconomía básica de la empresa. También in-fluye en los prescriptores lo que saben acercade los precios de los medicamentos, así comolas actividades promocionales y los incentivos.Los honorarios pagados por el usuario y otrasformas de financiación en sistemas de seguroinfluyen en el uso de los medicamentos. Losfabricantes de productos farmacéuticos es-tán influidos por la economía del desarrollo,la comercialización y el registro de losmedicamentos.
La figura 1 (véase p. 9) muestra ejemplosde la influencia de complejos factores en elsuministro y la demanda de los medicamentos.
Todos esos factores son importantes paradeterminar el uso de los medicamentos, peropocos han sido objeto de investigaciones sis-temáticas. Por ese motivo, la revisión de laCIMUM se centró en particular en un sector:el efecto de los pagos por el usuario. Es unsector en el que se han realizado importantesinvestigaciones y se dispone de estudiosajustados a los criterios definidos para larevisión. Se hallaron 32 informes que tratabande los pagos por los medicamentos, peropocos evaluaron el efecto de los pagos por elusuario sobre el uso de los medicamentos, yen general los estudios se basan en datoslimitados. La revisión analizó las conclu-siones de seis programas de pagos por elusuario que presentaban datos cuantitativossobre la utilización de los medicamentos, losmedicamentos por paciente y otras medicionesdel uso de los medicamentos.
Esos estudios sobre los pagos por el usua-rio y su efecto en el uso de los medicamentosmuestran que el número de productos pres-critos por cada consulta varía según el tipo depago, su magnitud y la categoría del pago. Alexaminar el número de medicamentosprescritos se observó que el total era menoren los sistemas que cobran una cantidad porproducto que en los grupos testigos o en losgrupos que cobran una cifra uniforme porenfermo. Un estudio de Kenya mostró que laintroducción de un pago por producto llevabaa una disminución del número de productosdispensados por encuentro, pero que noreducía el número de encuentros con unainyección. En Zimbabwe, el número demedicamentos por encuentro guardabarelación directa con la categoría del pago, pueslos pacientes exentos recibían el máximo demedicamentos y los pacientes de pleno pagoel mínimo.
Recuadro 3
Recuadro 4
Recuadro 5
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Suministro y demanda de medicamentos
Sector de intervención
Prácticas de intervención
Prácticas de dispensación
Compartición de costospor el paciente
Controles sobreel reembolso
• listas de medicamentos esenciales• listas de productos no reembolsables• prescripción de genéricos• directrices clinicas• sustitución por genéricos• limites para la dispensación• autorización previa• copago (por ej., $1 por medicamento genérico
y $2 por medicamento de marca registrada)• seguro mutuo (por ej., 25% por medica-
mentos de interés vital y 50–75% porotros medicamentos
• deducible• costo deducible máximo• precios de referencia• análisis farmacoeconómico• presupuestos de proveedor
Tipo de intervención
Sector de intervención
Legislación y regla-mentación de apoyo
Capacidad fiable degarantía de la calidad
Aceptación profesionaly del público
Incentivos económicos
• procedimientos de registro abreviados• desarrollo del producto mientras
está patentado• etiquetado de genéricos• sustitución por genéricos• listas de equivalencias• capacidad nacional de garantia de la calidad• cumplimiento de prácticas adecuadas• participación de grupos profesionales• aplicación por fases• formación completa por el nombre genérico• información promocional del público• información sobre precios• mayores márgenes para el detallista en
los genéricos• uso de los genéricos por los aseguradores• desarrollo de la industria de genéricos
Actividades
Actitudessociales yculturalesEntornos
InformaciónCreencias
PromociónIngresos
SíntomasCaracterísticas
personales
Consumidores Farmacéuticosprivados
IncentivoseconómicosDemandaCostosCreencias yformaciónReglamentosnacionales
Sistemas para promover el usode medicamentos genéricos
Ejemplos de intervenciones para fomentar el uso ra-cional de los medicamentos en los sistemas de seguro
continúa en la página 10 ➠
Figura 1
Fuente: Cederlof C, Tomson G. Private pharmacies and the health sectorreform in developing countries. J Soc & Admin Pharmacy 1995; 12: 101–11.
Cuadro 1
Fuente: Artículo de revisión 6 (véase p. 11)
Cuadro 2
Fuente: Atrículo de revisión 6 (véase p. 11)
Los distintos tipos y niveles depagos por el usuario influyen enla demanda de distintos modos3
En Kenya, la demanda descendió en el27% cuando se introdujo un pago porinscripción. Cuando se suspendió elpago por inscripción aumentó de nue-vo la demanda, pero nunca llegó a losniveles previos a ese pago. Cuando seintrodujo un pago por producto año ymedio más tarde, la demanda sólo seredujo ligeramente, en el 6%.
Los estudios facilitan información sobreel número de medicamentos y el efecto de lospagos en el comportamiento del paciente, perono dan información sobre la calidad de laprescripción, la dispensación o el uso por elpaciente. En otros términos si, después de laintroducción de los pagos, se reduce el uso demedicamentos, no sabemos si ha disminuidoel consumo innecesario o si las personas quenecesitan medicamentos no los obtienen. Lasnormativas que definen quiénes deben estarexentos de los pagos son con frecuencia pococlaras e insatisfactorias.
Suele argumentarse en favor de losprogramas de recuperación de costos queaumentarán la disponibilidad de medica-mentos, pero en los estudios revisados pocosprogramas consiguieron recuperar en sutotalidad los costos fijos no salariales. Lospagos aumentan con frecuencia en una tasainferior a la inflación y ello significa que conel tiempo se dispone cada vez de menosfondos para reponer las existencias.
Otras importantes insuficiencias de losconocimientos
Además de examinar las publicacionessobre pagos por el usuario, las revisiones ydebates de la conferencia identificaron otrossectores en los que se necesitan estudios paradeterminar los modos por los que los fac-tores económicos influyen en el uso de losmedicamentos.
Una alternativa a los pagos por el usuario
es el seguro de enfemedad pero,en los países en desarrollo, el usodel seguro varía sobremanera porregiones y países. En el AfricaSubsahariana, por ejemplo, sólo el8% de la población de los países conseguro de enfermedad está ase-gurado, mientras que en AméricaLatina la cobertura alcanza a latercera parte de la población. Lossistemas de seguro pueden fomentarla sobreprescripción y el uso exce-sivo de medicamentos, de modo quees importante hallar medios parafomentar el uso racional y mantenerbajos los costos (véase el cuadro 1).
La promoción del uso de medi-camentos genéricos es un modoimportante de mantener bajos loscostos. La experiencia muestra quepese a los grandes esfuerzos reali-
zados para promover el uso de medicamentosgenéricos, en la mayoría de los países suprescripción y dispensación se han aceptadolentamente. Establecer un amplio mercadode genéricos requiere tiempo, incluso en lospaíses industrializados. Las dudas sobre lagarantía de calidad del medicamento puedenminar las políticas destinadas a promover eluso de genéricos.
También desempeñan una función loscontroles de precios, corrientes tanto en paísesdesarrollados como en desarrollo, aunque pue-den producirse varios efectos secundarios. Esdudoso el efecto de los controles de preciossobre el gasto total y el uso de los medica-mentos.
Para racionalizar los medicamentoscomercializados se han introducido en algunospaíses los pagos por inscripción. Existen im-portantes diferencias en el nivel y la estructurade los pagos por inscripción. En América La-tina varían de nada a US$ 4.000. Se sabe muypoco acerca de la influencia de las diferenciasen los pagos y su estructura sobre la gama demedicamentos presentes en el mercado y, enconsecuencia, el uso de los medicamentos.
Existe un amplio volumen de publica-ciones descriptivas y de opinionespopulares sobre las relaciones en-tre los factores económicos y el usode los medicamentos, pero muypocos estudios vinculan sistemá-ticamente las intervenciones eco-nómicas con los cambios del usode los medicamentos. En generalqueda mucho por saber acerca delos métodos económicos para me-jorar el uso de los medicamentosmediante decisiones del consumi-dor, prácticas de dispensación yprescripción, sistemas de finan-ciación de los medicamentos ydecisiones de la industria.
Algunos temas importantes noentraban en el alcance de la revisión,pero fueron identificados por losautores y los participantes en laConferencia. Comprendían lossiguientes: consecuencias econó-micas del uso irracional de losmedicamentos, ventajas económi-cas del uso racional, y aspectoseconómicos del suministro y la
producción. Las consecuencias económicasde las macropolíticas, como la del GATT/OMC, y el efecto de las tendencias mundiales,como la liberalización y la privatización, sonimportantes cuestiones que están pocoestudiadas y son insuficientemente conocidas.
Lecciones aprendidasLa revisión y los debates consiguientes
permitieron extraer algunas lecciones. Losefectos del pago por el usuario y de los meca-nismos de compartición de costos sobre el usode los medicamentos son complejos. Algunosestudios han mostrado que los pagos puedenconducir a efectos desfavorables, como elacceso reducido y el empleo excesivo inapro-piado, pero pueden evitarse si la estructura decompartición de costos es correcta. El pagopor visita tiende a fomentar el uso excesivode los medicamentos. Los pagos elevadostienden a ser poco equitativos y afectan sobretodo a los pobres y los niños. Los niveles deasistencia de los pacientes dependen de lacuantía y el tipo de pagos y de la calidadpercibida de la asistencia. Importa definir losobjetivos de los programas de pago por elusuario o de compartición de costos en elmomento de introducirlos y también es im-portante recoger datos de base apropiadosantes de introducir mecanismos de
financiación por pagos u otros, demodo que se pueda medir y conocerel efecto. En general, los costosdeben ser racionalizados y hay quemejorar la eficacia y la calidad dela asistencia antes de iniciar lacompartición de costos.
También se destacó que debeconcederse más atención a lasconsecuencias económicas alplanear y desarrollar la políticafarmacéutica. Un mayor uso de losanálisis de efectividad en relacióncon el costo y de la farmacoecono-mía puede ayudar a establecer prio-ridades. Es preciso estructurar losincentivos con cuidado y de modoinnovador a fin de impulsar el usoracional de los medicamentos, enlugar de premiar la prescripción yla dispensación insatisfactorias.
3) Mejora del uso de los me-dicamentos en los hospitales
En los países en desarrollo se hanefectuado relativamente pocas investigacionessobre el modo de mejorar el uso de los medi-camentos en los hospitales. La mayor partede las investigaciones publicadas están cen-tradas en la investigación clínica más que enla mejora de la calidad. Los estudios efec-tuados se han basado con frecuencia en planesinsuficientes, que dificultan la deducción deconclusiones firmes o la comparación de lasintervenciones. En otros sectores revisadosresultó evidente que los planes de investiga-ción han mejorado en los últimos años. Estoes cierto de las intervenciones estudiadas enel nivel primario, pero no se halló una mejoraanáloga en los estudios centrados en loshospitales.
La mitad aproximadamente de las in-tervenciones identificadas en esta revisiónestaban destinadas a resolver problemas desalud concretos, como los siguientes: in-fecciones agudas de las vías respiratorias,enfermedades diarreicas, infecciones o palu-dismo. La otra mitad estaba centrada no enun problema de salud sino más bien en unaspecto del comportamiento prescriptor, comoes la prescripción de medicamentos genéricos,el uso de antibióticos, el costo, la polimedi-cación y el uso de inyectables. Se utilizaronvarias mediciones de los resultados, inclui-das las siguientes: costo, indicadores de laprescripción, gravedad de la enfermedad ymortalidad. Pero ninguno de los estudiosincluidos en la revisión midió los cambios deconocimientos o de calidad del diagnóstico ola dispensación.
Se hallaron pocos estudios de nivelhospitalario, en comparación con el númerode estudios realizados en el nivel de la atenciónprimaria. Parece sorprendente teniendo encuenta que los hospitales son lugares en losque es relativamente fácil investigar y endonde la compilación de datos es más sencillaque en la atención primaria de salud. Los
autores de la revisión señalaron que estaconclusión es probablemente un reflejo delhecho de que los donantes han tendido a darprioridad a los fondos para la investigaciónen el nivel primario.
Sin embargo, es muy conveniente centrarla atención en el uso de los medicamentos enlos hospitales. El empleo de productos farma-céuticos en los hospitales es un importantecomponente del gasto público en medica-mentos. Los servicios de atención primariade salud tienden a estar relativamente carentesde fondos y los hospitales representan amenudo del 60% al 80% del gasto público enmedicamentos. Tal vez los especialistas dehospital no están preocupados fundamen-talmente por las intervenciones destinadas areducir el gasto, pero es más probable que seinteresen por las intervenciones que tratan deelevar la calidad de la asistencia mediante elmejor uso de los medicamentos.
Insuficiencias de nuestros conocimientosTanto la revisión como los participantes
en la conferencia identificaron sectores en losque se necesitan estudios. En general son re-lativamente escasos los estudios referentes ala mejora del uso de los medicamentos en elhospital. Se sabe poco respecto a las medidasque son eficaces para mejorar la calidad dela asistencia, el uso racional, la efectividaden relación con el costo o las prácticas dedispensación. Como se destacó en la revisiónse han hecho escasos trabajos para mejorar eltratamiento de las enfermedades crónicas.
Lecciones aprendidasLos datos de hospital son accesibles, pero
en general no se utilizan; son una importantefuente de información para medir la calidaddel uso de los medicamentos. Los estudiosefectuados en países desarrollados muestranclaramente que estrategias tales como losformularios de hospital, el examen de lautilización de los medicamentos o las direc-trices clínicas pueden ser instrumentoseficaces para mejorar el uso de los medi-camentos. También han sido muy eficacesen los países desarrollados los comitéshospitalarios de medicamentos y terapéutica,pero existe poca experiencia sobre su fun-cionamiento en los países en desarrollo.Se requieren formación y asistencia técnicapara contribuir a desarrollar este sector deactividades. Las intervenciones polifacéticasdirigidas a determinadas prácticas proble-máticas, con mensajes de comportamientosencillos, parecen tener mucho éxito en loshospitales. Es preciso desarrollar metodolo-gías prácticas que fomenten los estudios debase hospitalaria. Será útil desarrollar indi-cadores distintos para el uso racional de losmedicamentos en los hospitales y manualesde formación participativa para el desarrollode directrices terapéuticas hospitalarias. Elprincipio de la medicina basada en datos estábien establecido en las escuelas de medicinay los hospitales docentes, pero necesita mayoraplicación en los hospitales no universitariosy en otros niveles asistenciales.
Los hospitales deben llegar a ser uncentro importante para las estrategias demejora de los medicamentos mediante:
◆ La promoción de la colaboracióny el intercambio de informaciónentre los miembros de los equiposhospitalarios.
◆ El desarrollo de los comitéshospitalarios de terapéutica ymedicamentos, y la evaluación desu efecto.
◆ La investigación del efecto sobreel uso de los medicamentos de lasintervenciones de gestiónhospitalaria, como es la formaciónen gestión de los medicamentos,la selección de los medicamentos,los sistemas de suministro y ladisponibilidad de medicamentos.
◆ El ensayo de estrategias para laaplicación eficaz de directricesterapéuticas normalizadas.
◆ El estudio del consumo demedicamentos y del costo total deltratamiento en el hospital.
Recuadro 6
Recuadro 7
Sector de intervención
Prácticas de intervención
Prácticas de dispensación
Compartición de costospor el paciente
Controles sobreel reembolso
• listas de medicamentos esenciales• listas de productos no reembolsables• prescripción de genéricos• directrices clínicas• sustitución por genéricos• limites para la dispensación• autorización previa• copago (por ej., $1 por medicamento genérico
y $2 por medicamento de marca registrada)• seguro mutuo (por ej., 25% por medica-
mentos de interés vital y 50–75% porotros medicamentos)
• deducible• costo deducible máximo• precios de referencia• análisis farmacoeconómico• presupuestos de proveedor
Tipo de intervención
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Amplitud de las mejoras en los principales resultadosde distintas estrategias de intervención
(n=29 estudios de intervención)
Figura 2
Fuente: Artículo de revisión 1 (véase p. 11)
Recuadro 8
Recuadro 94) Mejora del uso de losmedicamentos por los proveedoresde atención primaria
En el nivel de la atención primaria seidentificó y revisó un número relativamentealto de estudios de intervención. Se identi-ficaron 59 estudios, de los que 36 cumplíanlos criterios metodológicos para la inclusiónen la revisión. Las intervenciones más fre-cuentes eran talleres o cursos e intervencionesdestinados a mejorar el tratamiento de losenfermos por los agentes de salud comuni-tarios. En otras intervenciones se probaronestrategias administrativas o de gestión paramejorar el uso de los medicamentos, como lasupervisión y la retroinformación.
Pese al número notable de intervencionespara mejorar el uso de los medicamentos enla atención primaria, la experiencia es todavíade alcance limitado. Ello se debe al hecho deque la mayor parte de las intervencionescorrespondían a la prescripción para una gamalimitada de trastornos, en particular lasinfecciones agudas de las vías respiratorias,las enfermedades diarreicas o, con menosfrecuencia, el paludismo. El uso inapropiadode antibióticos fue sin duda el tema deprescripción dominante, seguido por lapolimedicación y el uso de inyectables. Nose estudiaron frecuentemente el tratamien-to de otros problemas de salud, como lasenfermedades crónicas, la atención de losadultos y las prácticas en el sector privado.
En más del 75% de los estudios con pla-nes apropiados se observó un efecto amplioo moderado. Sólo el 21,4% de las interven-ciones tuvieron un efecto muy escaso o nulo.
Intervención educativa con éxito en México4
En la práctica de la atención primaria de salud son muyfrecuentes los errores en el tratamiento de enfermedadescorrientes, que con frecuencia aumentan los costos de laprescripción. En una investigación realizada en Méxi-co, que comprendió tres unidades de atención médica,se elaboró una estrategia educativa para mejorar lasprácticas de prescripción de los médicos en la diarreaaguda (DA) y las infecciones respiratorias agudas (IRA).La estrategia se basó ante todo en la promoción de laparticipación activa de los alumnos en todo el proceso,en particular: participación del grupo en una revisión deartículos actualizados sobre el tratamiento de la DA ylas IRA, y en el desarrollo de un algoritmo clínico parael tratamiento de tales enfermedades. Los resultadossatisfactorios obtenidos, evaluados por la mejora de lasprácticas terapéuticas y el mantenimiento de cambiosdurante dos años después de la intervención, así comosu facilidad de aplicación y escaso costo, condujeron ala extensión del proyecto a un distrito de salud y a unEstado. La extensión de la estrategia educativa fueacompañada por una reducción relativa de la DA del46,7% al 6,5% y de las IRA del 32,6% al 8,5%. Larelación beneficio-costo mostró un aumento muy llama-tivo al comparar los resultados en la investigación y enla intervención en el Estado para la DA (del 3,3% al4,4%) y las IRA (del 16,2% al 21,6%).
La autovigilancia puede ser muyeficaz: un ejemplo de Indonesia5
El personal de distrito formó y motivóa los colaboradores de las clínicasrurales para que recogieran yanalizaran sus propios registros deprescripción. Esa labor se hizomensualmente utilizando tresindicadores simples del uso demedicamentos.En un periodo de 18 meses:◆ El uso de inyecciones descendió en
el 56%◆ El uso de antibióticos descendió en
el 32%◆ El número de medicamentos por
receta descendió en el 26%
Insuficiencias identificadasLos estudios de alta calidad sobre
intervenciones para mejorar el uso de medi-camentos en la atención primaria son cadavez más frecuentes; la efectividad de lasdistintas estrategias aparece en datoscoherentes. Gran parte de la experiencia pro-cede de Asia y muy poca de América Latina.Sin embargo, existen numerosos sectores pri-mordiales en los que la experiencia es limitaday faltan datos.
Es preciso conceder mayor atención a lamejora del uso de los medicamentos en laspoblaciones adultas. Debe ampliarse el inte-rés para incluir importantes enfermedadescrónicas, como la tuberculosis, las enferme-
dades de transmisión sexual,la diabetes y la hipertensión.La mejora del uso de los medi-camentos en el tratamiento delpaludismo es un sector quemerece más atención.
La mayor parte de losestudios se han realizado enel sector público y falta ex-periencia sobre la mejora deluso de los medicamentos en elejercicio privado. Es impor-tante identificar estrategiasque permitirán mejorar elempleo de los medicamentosen el sector privado. Los mé-todos y los procedimientosde medición que puedenfuncionar bien en el sector pú-blico tal vez fallen en el sectorprivado, en donde rara vezexisten registros clínicos.
Se necesita más infor-mación sobre el efecto de losprogramas nacionales de me-dicamentos y de la aplicaciónde las políticas farmacéuticasnacionales. Zimbabwe haadoptado una estrategia quecomprende encuestas regu-lares para vigilar los efectosdel programa, lo que puede
servir de modelo útil para otros países.(Véase el recuadro 5).
Es preciso saber más al determinar si lasintervenciones dirigidas a los prescriptoresdan mejores resultados en los pacientes, y enqué circunstancias. Los estudios tienden aconcentrarse en la idoneidad de la prescripcióny la dispensación, pero se sabe poco respectoa la mejora de los pacientes cuando laprescripción resulta más eficaz.
Tampoco se sabe mucho sobre la efec-tividad en relación con el costo de lasintervenciones. Se necesitan métodos nor-malizados sencillos para recoger los datosde costo y para seleccionar las medicionesde la efectividad que sean más factibles ypertinentes.
En el curso de los debates se destacó quese sabe poco acerca de la influencia que ejer-cen la presión comercial y las conferenciaspatrocinadas por la industria en la con-figuración del uso de los medicamentos.Destaca la falta de investigaciones sobre pro-blemas significativos, como es la promociónno ética de los medicamentos, en particularen los países en desarrollo. Dadas las sumasimportantes gastadas por la industria farma-céutica en promoción de los medicamentos,en particular en conferencias patrocinadas porla industria y en la promoción directa de lasventas, parece razonable suponer que sontécnicas de promoción eficaces. También sesugirió que es necesario implicar en lasintervenciones a las asociaciones de médicosy farmacéuticos y a las organizaciones dedetallistas.
Lecciones aprendidasLa revisión y los debates de la Conferencia
permitieron deducir varias lecciones.Las intervenciones de formación bien
preparadas, en grupos pequeños o grandes,pueden mejorar los resultados en la pres-cripción en un promedio del 15% o más. Elefecto de la formación parece aumentar en lasintervenciones que utilizan una mezcla demétodos formativos (por ej., conferencias,representación de situaciones, solución deproblemas), que se centran cada vez en unproblema concreto, comprenden la formaciónen el lugar de trabajo y utilizan como for-madores a los líderes de la opinión o alpersonal de distrito. Las intervenciones degestión comunitaria para las infeccionesrespiratorias y la diarrea pueden contribuir areducir la mortalidad infantil, pero no se hanestudiado bien sus efectos globales sobre eluso apropiado de los medicamentos.
Las intervenciones de gestión basadasen la acción de grupo, la supervisión o lavigilancia eficaces, y la supervisión y laretroinformación regulares consiguen cons-tantemente efectos moderados a amplios enlos profesionales destinatarios. Sin embargo,se sabe poco acerca de los efectos generalesde las intervenciones o del carácter sosteniblede la mejora.
La difusión de directrices clínicas im-presas o de información objetiva sobre losmedicamentos no basta por sí sola paraproducir mejoras mensurables del com-portamiento. Sin embargo, la difusión dedirectrices mediante la formación del per-sonal, las directrices con implicación delusuario o la supervisión y retroinformaciónhan mejorado el uso de los medicamentos;cada una de esas medidas adicionales aumentael efecto. El acceso a información indepen-diente comparada sobre los medicamentos esindispensable para preparar esos importantesinstrumentos.
Pueden utilizarse la formación basada enproblemas sobre el uso racional de los medi-camentos y la Guía de la prescripción apro-piada6 para formar a los estudiantes demedicina; han resultado eficaces para mejorarlas decisiones terapéuticas. Puede ser fácilenseñar a los estudiantes de medicina a queevalúen críticamente el material promocional(véase el ejemplo de Indonesia en la página 23).
Es posible lograr importantes mejorasen los niveles de asistencia regionales onacionales. Los Programas de MedicamentosEsenciales de Uganda y Zimbabwe sonbuenos ejemplos de cómo puede mejorarse elempleo de los medicamentos en programasnacionales de medicamentos esenciales. Entales programas deben incluirse encuestas
regulares sobre el uso de los medicamentosbasadas en el empleo de indicadores.
5) Mejora del uso de losmedicamentos por los pacientes
En esta revisión se examinaron losestudios centrados en el uso de los medi-camentos por los pacientes sometidos atratamiento más que por los consumidoresen general. La industria farmacéutica, losproveedores de atención de la salud y losfarmacéuticos desempeñan todos una impor-tante función proporcionando informaciónsobre el uso de los productos farmacéuticos,siendo con frecuencia responsables del malempleo. La combinación de los datos sobreprescripción inapropiada y de los datos sobreconsumo inadecuado muestra claramente quesólo una pequeña proporción de las personascon enfermedades tratables toma correcta-mente los medicamentos. Las estrategias paramejorar el uso de los medicamentos han dedirigirse tanto a los profesionales de la saludcomo a los usuarios de los medicamentos.
El concepto de cumplimiento se hadesarrollado para describir si un paciente tomael medicamento conforme a los consejos quele ha dado el profesional de atención de lasalud. Ahora bien, el cumplimiento no debeconsiderarse un fin en sí mismo, pues sólo esbeneficioso si conduce a la mejora de la saludo la reducción del sufrimiento. Además, eltérmino de cumplimiento no es siempre útilporque implica una función pasiva por partedel paciente más que una colaboración entreel paciente y el prescriptor o el dispensador.Se olvida a veces que existen circunstanciasen las que un paciente hace mejor en nocumplir el consejo del profesional. Cuandose prescriben medicamentos innecesarios oinapropiados, si un paciente tiene que elegirentre adquirir medicamentos o alimentos o siun paciente experimenta efectos secunda-rios desagradables, lo mejor que puede haceres no tomar el medicamento según laprescripción.
Se identificaron 29 estudios que com-prendían los resultados de intervencionesdestinadas a mejorar el uso de los medica-mentos por los pacientes. Entre ellos sólo 10utilizaron un plan que cumplía los criteriosmetodológicos definidos. Incluso así serevisaron las conclusiones de todos los es-tudios, porque se estimó que podrían sersugerentes, aunque no proporcionaran ob-servaciones bien definidas. La mayor partede los estudios se centraron en uno de lossiguientes temas: cumplimiento de la tera-péutica antituberculosa y tratamiento de ladiarrea, la hipertensión arterial, el paludismoy las infecciones respiratorias.
Se utilizaron distintas estrategias paramejorar el uso de los medicamentos, quecomprendían:
◆ cambios en la prestación de servicios;◆ estrategias educativas;◆ mejora de la supervisión;◆ mejora de la presentación y el envase;◆ campañas en los medios informativos.
En la mayoría de los estudios se utilizósimultáneamente más de una estrategia. Lasdiferentes enfermedades y planes terapéuti-cos parecen exigir estrategias distintas. Porejemplo, la mayoría de los estudios relativosa la tuberculosis comprendieron el empleode una mayor supervisión y la mayor parte delos estudios referentes al paludismo trataronde modificar el aspecto y la presentación delos comprimidos.
Los estudios relativos al tratamiento dela tuberculosis observaron que era importantela mayor supervisión para conseguir la tomade la medicación y la terminación del trata-miento. No era necesario que la supervisiónestuviera a cargo de un profesional sanitario,sino que podía efectuarla alguna persona dela comunidad.
Los estudios relativos a la terapia de re-hidratación oral (TRO) mostraron que podíamejorarse el empleo de la TRO. Tambiénindicaron que si bien los métodos directosfuncionaban mejor, no parecía haber grandiferencia entre la enseñanza individual ode grupos. Las estrategias que combinaronmedidas para mejorar la prescripción con
Ninguna/escasa moderada amplia
Formación engrupos numerosos
Formación engrupos pequeños
Tratamiento comunitariode la diarrea
Tratamiento comunitario delas infecciones respiratorias
Información/directrices
Gestión en grupo
Supervisión/auditoría
PME/suministro demedicamentos
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una mejor información de los pacientesproporcionaron interesantes resultados.
Se consideraron eficaces respecto al costolas estrategias para mejorar el empleo de laquimioprofilaxis antipalúdica por lasembarazadas. Dos de las intervenciones ana-lizadas elevaron los resultados mejorando elgusto y el aspecto de los comprimidos. En elcaso de la hipertensión arterial, las estrategiasconsiguieron que los enfermos acudieran a laclínica para el seguimiento, pero no quedóclaro si ello daba lugar a un mejor tratamientoo a mejores resultados en salud.
Los importantes efectos terapéuticos delos antibióticos, el problema de la resistenciay el gasto considerable en antibióticos son lostres motivos que impulsan a examinar laprescripción inadecuada y el mal uso de losantibióticos.
Lecciones aprendidasResultó evidente que los conocimientos
y la comprensión mejoran el uso de losmedicamentos en los planes terapéuticos acorto plazo. No puede afirmarse que los cono-cimientos aseguren el uso apropiado, perojunto con la comprensión del tratamientoson importantes factores en el buen uso de losmedicamentos. Es importante mejorar elmodo de comunicarse con los pacientes quetienen los prescriptores y dispensadores.
Es evidente que distintos problemas ydiferentes tipos de enfermedades y tera-péuticas requieren distintas estrategias paralograr el uso apropiado. Los familiares y losmiembros de la comunidad pueden supervisary enseñar a las personas a tomar correctamentesus medicamentos. Los farmacéuticos tienenque desempeñar una importante función y confrecuencia son subutilizados.
Los debates en la conferencia destacaronla importancia de conseguir que la infor-mación sobre los medicamentos estédisponible y sea comprensible, de modo quela gente sepa qué medicamentos toma, por quélos toma y cómo debe tomarlos. Mediante laformación del proveedor y la mejora de lainformación, la educación y la comunicaciónpodrá establecerse una relación equilibradaentre un prescriptor bien formado y unconsumidor conocedor de la situación queefectúen juntos una decisión terapéutica.
6) Mejora del uso de losmedicamentos por los consumidores
En muchos países en desarrollo, más del80% de todos los medicamentos son adqui-ridos por las personas para ellas mismas o susfamiliares sin receta. Incluso si se obtienenlos medicamentos después de la consulta conun profesional sanitario, el modo de utilizarlosdependerá de la comprensión y la decisión delconsumidor. Ello significa que comprenderlas actitudes de las personas hacia los medi-camentos es fundamental para mejorar su uso.
La revisión analizó cuatro ampliasestrategias utilizadas para mejorar el uso delos medicamentos por los consumidores:
➤ Formación correctamente enfocada, queincluya estrategias que impliquen amiembros o grupos comunitarios me-diante un enfoque motivador, o utilizandolos agentes de salud de nivel comunitarioo los vendedores de medicamentos.
➤ Programas de comercialización social.➤ Establecimiento de redes, fomento de
actividades y organización de campañas.➤ Educación pública.
Se revisó una amplia gama de estudios,evaluaciones y artículos, pero aunque se haescrito mucho sobre el uso de medicamentospor el consumidor, pocos estudios cumplíanlos criterios acordados para las revisiones. Lamayor parte de los estudios cumplidores detales criterios pertenecían a la primera cate-goría, la formación correctamente enfocada,mientras que había pocos estudios queexaminaran los efectos de la comercializaciónsocial, la organización de campañas o laeducación pública. Gran parte del materialsobre estrategias de educación pública pro-cede de la encuesta global de esas actividadesefectuada por el Programa de Acción sobreMedicamentos Esenciales.7
Formación correctamente enfocadaLos estudios muestran que la educación
sanitaria persuasiva, realizada correctamente,es eficaz y puede mejorar el uso de los medi-camentos. Los estudios de casos concretosmostraron que es posible formar a agentes desalud de base comunitaria (miembros de lacomunidad) para que reconozcan los signosy síntomas de los trastornos incluidos en laformación y para que mejoren su tratamiento,incluyendo el mejor uso de los medicamentos.Utilizando técnicas interactivas se formó conéxito a farmacéuticos y vendedores de medi-camentos para que mejoraran el tratamientode los trastornos diarreicos. Los estudiosde acción en colaboración que tratan delproblema del uso de los medicamentos engeneral, comprenden comunidades en ladescripción, la evaluación, la mejora y lavaloración del uso de los medicamentos ylos servicios existentes en su zona. Sólo unestudio del Pakistán mostraba por qué mediola comunidad, en colaboración con losasociados en la investigación, se basó ensus propias conclusiones para planearintervenciones.8
En Tailandia se preparó una interven-ción que comprendió la colaboraciónentre el farmacéutico del hospital dedistrito, las cooperativas farmacéuticasde poblado, los voluntarios sanitariosde poblado y los tenderos locales.Estableció incentivos para facilitar laadquisición de los medicamentosesenciales, para que fuera más pro-vechosa y para reducir el empleo depeligrosas mezclas preenvasadas demedicamentos conocidos con eltérmino de “yachud”.9
Comercialización socialNo se ha utilizado ampliamente la
comercialización social como estrategia parafomentar los mensajes generales de usoracional de los medicamentos, aunque se hausado en sectores concretos de la anticon-cepción, las infecciones respiratorias y lostrastornos diarreicos. La finalidad de lacomercialización social consiste en utilizarsus técnicas específicas para cambiar el com-portamiento. Se asocia habitualmente conpromociones en los medios informativos.
La comercialización social puede sereficaz, pero tiende a ser muy costosa y a menosque se mantenga la campaña, el efecto tiendea ser de poca duración. Los mensajes han deser sencillos y directos y el mejor uso de lacomercialización social consiste en apoyarotras formas de información y educación másinterpersonales. La comercialización socialse basa en el concepto de la venta de productosy esta orientación puede no ser convenientepara los mensajes de uso racional de losmedicamentos. Los programas han compren-dido a menudo promociones de marcasregistradas, lo que puede reducir la credi-bilidad e independencia de los educadoressanitarios.
Actividades de fomento y organizaciónde campañas
Poco se ha publicado sobre el efecto delos grupos cuya estrategia principal consisteen cambiar el uso de los medicamentosmediante actividades de fomento y la mo-vilización en pro del cambio de la política.Acción Internacional por la Salud (AIS) esun ejemplo de una red cooperativa inter-nacional que apoya el uso más racional delos medicamentos mediante actividades deintercambio, formación y fomento, y median-te campañas. Acción para MedicamentosRacionales en Asia (ARDA) es una red re-gional de fines análogos. Se han realizadosevaluaciones externas de la AIS y ARDA, peroson evaluaciones principalmente descriptivas,con evaluaciones cualitativas del rendi-miento y los resultados organizativos, másque evaluaciones del efecto en el uso de losmedicamentos.
Esa red y otras tratan de influir en los
decisores y a veces en el público medianteargumentos, documentos informativos, pre-sentación de las prácticas erróneas y otrasformas de comunicación. Han tenido éxitocentrando la atención en el concepto de me-dicamentos esenciales y logrando que losmedicamentos ocupen un alto lugar en elprograma político. Tratan de conseguircambios políticos más que cambios delcomportamiento individual, aunque la metaa largo plazo consiste en mejorar la saludmediante un uso más apropiado de losmedicamentos. Es difícil medir los resultadosde esta labor, pues no es fácil separar la causadel efecto y es problemático establecer uncalendario apropiado. El resultado final,“mejor uso de los medicamentos”, está confrecuencia muy retirado del trabajo o lascampañas de promoción política.
Educación públicaEn muchos países se están realizando
actividades de educación pública sobre eluso racional de los medicamentos, perocon frecuencia no están documentadas. ElPrograma de Acción sobre MedicamentosEsenciales realizó una encuesta que pro-porcionó valiosa información sobre estasactividades.7 En todo el año 1995, gruposde consumidores y desarrollo nacionales yregionales contribuyeron a identificar pro-yectos y a pedir información por medio deun cuestionario estructurado. Se recogióinformación sobre planificación y ejecuciónde proyectos, grupos destinatarios y cambiosprevistos, materiales y vías de comunicación,evaluación del alcance y los efectos, conce-sión de fondos y factores facilitadores yobstaculizantes.
Muchas de las actividades estuvieron acargo de ONG. Los datos mostraron que, enlos países en desarrollo, los medios infor-mativos son la vía de comunicación máscorriente, seguidos por los talleres y por elempleo de materiales impresos. En muchosproyectos se utilizó un enfoque mixto. Losprincipales problemas observados fueron lafalta de recursos financieros y humanos, lacolaboración y el apoyo externos escasos, lamala coordinación, la oposición planteada porlos intereses creados y la falta de apoyo de lainfraestructura. Contribuyeron al éxito el apo-yo de otras organizaciones, el personal establey la planificación apropiada.
El análisis de la encuesta llama la atenciónal hecho de que se ha informado respecto aescasas actividades, destacando que ellodificulta la obtención de más fondos y tambiénimpide en parte que unos grupos aprendande otros. Los respondedores de la encuestadestacaron la importancia de la educaciónpara el uso racional de los medicamentosy declararon que se necesitaba mejorar lacolaboración con los profesionales y con elgrupo destinatario, perfeccionar la plani-ficación y aclarar los objetivos. También sereconoció que el cambio de comportamientoes difícil y requiere largo tiempo.
Insuficiencias de nuestros conocimientos
Tanto la revisión como el debate en laconferencia destacaron la necesidad decomprender el contexto cultural en el que serealizan las intervenciones. Una intervenciónrealizada con éxito en un país o región puedeser muy inapropiada en otro. No debe sub-estimarse este factor al planear estudios ointervenciones. La contradicción entredistintas concepciones y el modo de rela-cionarlas es el reto que se plantea para mejorarel uso de medicamentos en la comunidad. Lafunción de la comercialización y promociónde los medicamentos sobre su uso es im-portante, pero no se conoce bien. Según elconsenso general, la promoción ejerce unapotente influencia en la prescripción y el usopor el consumidor. Sin embargo, sería útildisponer de datos que mostraran la amplitudy los mecanismos de tal influencia.
Lecciones aprendidas
El debate en la conferencia destacó lanecesidad de estrategias eficaces paraimpulsar el crecimiento de un fuertemovimiento de consumidores y destacó la
necesidad básica de evaluar el efecto de lasintervenciones basadas en la comunidad, demodo que pueda aprenderse más sobre elproceso y los cambios necesarios realizados.Deben destinarse recursos humanos yfinancieros a las actividades de educaciónpública destinadas a mejorar el uso de losmedicamentos por los consumidores. Lasiniciativas de educación del consumidor sólofuncionarán si se desarrollan en cooperacióncon las personas implicadas y si guardanrelación con sus necesidades y creencias.
El futuro: ocho modos defomentar la mejora del uso de
los medicamentos por losconsumidores
◆ Crear un clima de apoyo para lostrabajos en este sector. Los deci-sores y los profesionales debenconocer la importancia de talestrabajos.
◆ Dedicar recursos apropiados.◆ Vincular las investigaciones a la ac-
ción. Traducir las investigaciones ennormativas apropiadas y aplicadas.
◆ Invertir en la formación en planifi-cación, ejecución y evaluación.
◆ Conocer métodos apropiados einvertir en ellos. Ayudar a laspersonas a realizar este trabajosin invalidar sus métodos sinofortaleciéndolos y mejorándolos.
◆ Aceptar la diversidad de enfoques.◆ Respetar a las personas. Tienen que
estar implicadas, apoyadas y escu-chadas. La búsqueda de datosdebe encajar en el contexto en queviven.
◆ Fomentar la colaboración entregrupos.
En una sesión plenaria de la Conferenciase presentaron los siguientes artículos derevisión y estudios de casos:
1. Mejora del uso de los medicamentos por losproveedores de atención primaria de salud. Dr.D. Ross-Degnan, Escuela de Medicina de Har-vard, Dr. R. Laing, Escuela de Salud Públicade la Universidad de Boston, EE.UU.Estudio de casos: Efectos de una estrategiaeducativa para médicos a fin de mejorar lasprácticas de tratamiento de enfermedadescorrientes. Dr. H. Guiscafre, División deInvestigaciones sobre Epidemiología y Ser-vicios de Salud, Instituto Mexicano del SeguroSocial, México.
2. Mejora del uso de los medicamentos por lospacientes en tratamiento. Dr. N. Homedes,Escuela de Salud Pública, Profesor A. Ugalde,Departamento de Sociología, Universidad deTexas, EE.UU.Estudio de casos: Encuesta global sobreactividades e intervenciones de educación pú-blica en el uso racional de los medicamentos.Srta. D. Fresle, OMS, Programa de Acciónsobre Medicamentos Esenciales.
3. Mejora del uso de los medicamentos porlos consumidores en la comunidad. Sra. M.Murray, Hodge Murray Hodge Ltd, Australia,Dr. M. Tan, Red de Acción Internacional porla Salud, Filipinas.
4. Mejora del uso de los medicamentos en loshospitales. Dr. R. Laing, Escuela de SaludPública de la Universidad de Boston, EE.UU.
5. Efecto de las políticas y reglamenta-ciones farmacéuticas sobre el uso de losmedicamentos. Dr. S. Ratanawijitrasin,Facultad de Ciencias Farmacéuticas,Universidad de Chulalongkorn, Tailandia.Estudio de casos: Nuevos paradigmas paraevaluar los beneficios económicos y socialesde los medicamentos. Dr. S. Finkelstein,Programa sobre la Industria Farmacéutica,Instituto de Tecnología de Massachusetts,EE.UU.
6. Efectos de los factores económicos en el usode los medicamentos. Dr. C. Cederlof, Insti-tuto Karolinska, Suecia, Dr. J. Quick, OMS,Programa de Acción sobre MedicamentosEsenciales.
Recuadro 10
Recuadro 11
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En Nepal, los pacientes que salen de un centrode salud son interrogados sobre la calidad dela asistencia, como parte de un ensayo prácticode indicadores sobre uso de medicamentos. Laconferencia pidió más investigaciones de estetipo para eliminar las insuficiencias de nuestrosconocimientos sobre el uso de medicamentos
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Charla sobre salud en China en el Día Mundial de la Salud. Se necesita mucha más comunicaciónentre todos los implicados en la atención de la salud para que estos niños crecan en un mundo en elque se usen racionalmente los medicamentos
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RESULTADOSDE LA CIMUM
La CIMUM proporcionó un foro para unamplio análisis de los trabajos destinados amejorar el uso de los medicamentos, pero laconferencia hizo mucho más que revisar yanalizar. También formuló una amplia gamade recomendaciones e identificó claras ne-cesidades. Las recomendaciones detalladasde la conferencia han sido resumidas paralos lectores del Boletín bajo los siguientesepígrafes generales (REACT: “Research,Evaluation, Action, Collaboration, Tools andtraining”), que pueden ayudar a planificar yestablecer prioridades en los trabajos futuros:
Investigaciones. Se identificaronsectores en los que debe investigarse. Sedeterminaron las limitaciones y los pro-blemas metodológicos y se establecieronprioridades.
Evaluación. Se destacó que es precisoevaluar y, si es necesario, modificar lasestrategias para mejorar el uso de los me-dicamentos. Deben obtenerse nuevosmétodos de evaluar y comprender procesoscomplejos.
Acción. Las investigaciones y los aná-lisis no bastan para conseguir cambios. Senecesitan la voluntad y la acción políticas paraabordar los problemas en este sector.
Colaboración. Es indispensable laparticipación y motivación de los consumi-dores, así como la colaboración con todoslos protagonistas en la ejecución.
Instrumentos y formación. Tienenprioridad la formación participativa y eldesarrollo de instrumentos y directricesapropiados.
Investigaciones. Muchos de los inves-tigadores sobre uso de los medicamentosparticiparon en la CIMUM y uno de los prin-cipales resultados de la conferencia fue laformulación de orientaciones futuras para lasinvestigaciones. Se estableció un programadetallado de investigaciones que, si se llevana cabo, resolverán muchas insuficiencias denuestros conocimientos sobre el uso de losmedicamentos. Se llamó la atención respectoal hecho de que si bien existen numerososestudios en el nivel de la atención primaria,éstos han tendido a concentrarse en una gamalimitada de enfermedades. Otros niveles dela asistencia han recibido muy poca atención.Asimismo, la mayoría de las investigacionesse refieren al sector público y no al privado,mientras que este último es la principal fuentede atención de la salud y de medicamentosen muchos países, estando en expansión sufunción con la tendencia actual hacia losreajustes estructurales. Tampoco se conocebien la función de la política y la regla-
mentación y se sabe poco sobre el efecto delas influencias económicas.
Se resaltó la insuficiencia de las meto-dologías utilizadas en muchos estudiosy se llegó a la conclusión de que cuanto mejorsea el plan del estudio, mejores datos podránobtenerse. Se destacó en particular la impor-tancia de recoger datos de base y la utilidadde los estudios de series en el tiempo. Almismo tiempo, muchos debates se centraronen la necesidad de establecer métodos deinvestigación cualitativa y mixta para conocermejor los complejos sectores del uso de losmedicamentos y la política farmacéutica.(Como parte del compromiso de seguimientode la conferencia, un consorcio de orga-nizaciones apoyará las investigacionessobre sectores seleccionados identificadosen la CIMUM. Véanse más detalles acontinuación).
Evaluación. Numerosas intervencionesdestinadas a mejorar el uso racional de losmedicamentos nunca se han evaluado. Tantoen el nivel de la política nacional como enel de la educación del consumidor se realizanmuchos trabajos que no se evalúan y que confrecuencia ni siquiera son publicados. Ellosignifica que se pierde una gran experiencia,que las personas son incapaces de aprenderde los éxitos o errores de los demás y quecon frecuencia no se sabe si una intervenciónfue eficaz, careció de efecto o tuvo efectosimprevistos o adversos. Se han desarrolladoenfoques útiles para evaluar los programasde medicamentos esenciales, enfoques quenecesitan aplicarse más ampliamente. Esimportante desarrollar indicadores idóneospara la evaluación y la vigilancia en otrossectores. Los métodos para determinar elefecto de distintos mecanismos de finan-ciación ayudarán a los decisores a elegiren situaciones difíciles. Es indispensableimpulsar a los investigadores y a otrosprotagonistas a evaluar y comunicar susactividades y a intercambiar experiencias.
Acción. Pueden ser primordiales lainvestigación y los datos científicos, perono bastan para obtener cambios. Si nos pre-ocupamos no sólo por avanzar en los cono-cimientos sino por mejorar el uso de losmedicamentos y la salud, tendremos quepasar de la investigación a la normativa y laejecución, del estudio a la acción. El conceptode medicamentos esenciales está basado enhechos, es eficaz en relación con el costo y seha ensayado y probado. Sin embargo nose ha adoptado universalmente porque susconsecuencias son políticas y porque lapolítica farmacéutica es un sector de interesesconflictivos y controvertidos. La Conferenciadestacó el hecho de que se necesitarán ideales,compromiso y voluntad política para traducirlos datos en acción.
Colaboración. Se identificó la colabo-ración como una de las claves del éxito. Lacolaboración entre los protagonistas y elapoyo de los grupos de consumidores sonla clave para el éxito de las intervenciones
de política farmacéutica. La colaboracióny el intercambio de información entreinvestigadores, miembros de los equi-pos hospitalarios, profesionales de la saludy consumidores, e intereses privados ycomerciales son decisivos para conseguircambios en el uso de los medicamentos.
Instrumentos y formación. Es sabidoque la lista de medicamentos esenciales, losformularios y las directrices terapéuticasnormalizadas son instrumentos muy eficacessi se preparan correctamente y son objetode seguimiento. Deben desarrollarse en unproceso participativo. Han de basarse en datosy desarrollarse con objeto de mejorar lacalidad de la asistencia y no sólo de reducirlos costos. Las actividades que implican suuso en la formación y los programas deauditoría y que sirven de base para la retro-información mejoran su efecto y aceptación.La formación de los profesionales sanitariosdebe orientarse a los problemas. Existeninstrumentos eficaces, como es la Guía de laprescripción apropiada,6 que pueden adaptarsea distintas situaciones. Es preciso desarrollary adaptar instrumentos más apropiados paralos medios hospitalarios. Deben tener prio-ridad la formación y los materiales corres-pondientes que permiten realizar y evaluaractividades de educación del consumidor,materiales desarrollados en un procesoparticipativo a fin de que sean pertinentes parael uso en las comunidades en que se aplicarán.
RETOS PARAEL PORVENIR
La Conferencia fue inspiradora yalentadora y proporcionó una valiosa opor-tunidad para establecer redes e intercambiarexperiencias y opiniones. Sin embargo, eléxito de la CIMUM se medirá por la ampli-tud con que se traduzcan en acciones susrecomendaciones, tanto en la aplicación deestrategias de éxito como en la realización deinvestigaciones prioritarias que resuelvanlas insuficiencias actuales. El Dr. SuwitWibulpolprasert, del Ministerio de SaludPública de Tailandia, pidió a los participantesque trabajen juntos para realizar este pro-grama no sólo a través de las “ventanas deoportunidades abiertas”, como la preparaciónde las directrices de prácticas de fabricaciónadecuadas y las actividades educativas que lessirven de apoyo, sino también en terrenosmás difíciles, en donde puede haber interesesconflictivos, en “ventanas prohibidas”, comoes la aplicación de políticas eficaces demedicamentos genéricos. El Dr. AlfredoBengzon, ex Secretario de Salud de Filipinas,retó a los investigadores a que sean másactivos en el proceso político para informar ymotivar a los líderes políticos. Dijo que sinla implicación activa, incluso las mejoresinvestigaciones no podrán mejorar la salud dela gente.
En su alocución de clausura, el Dr. Hans
Hogerzcil habló en nombre del Programa deAcción sobre Medicamentos Esenciales ydestacó que la meta básica del concepto demedicamentos esenciales es la equidad en lasalud.
”La equidad es una elección moral,basada en la compasión por los pobres y des-favorecidos. Aunque necesita medios políticosy una base científica, sigue siendo funda-mentalmente una elección idealista quepiensa en un mundo mejor. Esta conferencianos ha mostrado que podemos tener confianzaal elegir la equidad: tenemos una finalidadclara, poseemos conocimientos y experienciay no estamos solos.”
SEGUIMIENTODE LA CIMUM
Avance del programa deinvestigaciones
Se identificaron en la conferencia prio-ridades de la investigación y un consorciode organizaciones se comprometió a apoyarel seguimiento de algunas de esas prioridades.Ese consorcio comprende el Proyecto deInvestigaciones Aplicadas sobre la Salud delNiño (ARCH), la Red Internacional parael Uso Racional de los Medicamentos(INRUD), el Proyecto de Gestión Racionalde los Productos Farmacéuticos (RPM) y elPrograma de Acción de la OMS sobreMedicamentos Esenciales. Las organiza-ciones patrocinadoras están dispuestas aapoyar las investigaciones sobre las in-tervenciones o políticas que mejoren el usode los medicamentos. Se han pedido yapropuestas de investigación como primera fasedel seguimiento. La fase inicial se centraráen la mejora de la práctica profesional en lospaíses en desarrollo o transición. Las fasesfuturas se centrarán en otros sectoresprioritarios identificados en la CIMUM.
Para obtener más información diríjaseal centro coordinador de la iniciativa deinvestigación en la siguiente dirección: Sra.Carolin Dudumian, ARCH Project, HarvardInstitute for International Development, 1Elliot Street, Cambridge, MA 02138, EE.UU.Fax: (+1) 617 495 97 06, correo electrónico:[email protected]
CIMUM en la redEn el sitio http://www.who.ch/program-
mes/dap/icium/iciumpage.htmd hallarádetalles del programa de la Conferencia. Elsitio de CIMUM, que está todavía en pre-paración, proporciona resúmenes de lasponencias de los participantes y, en suterminación a principios de 1998, abarcará losdiscursos y los documentos finales. ❏
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Los participantes de cinco países del Africa oriental presentaron en lareunión sus planes nacionales de acción
Alumnos de enseñanza secundaria de Kenyapresentan un juego de promoción del usoracional de los medicamentos en el taller de AIS
Mejora del uso de los medicamentosen Africa: nueva iniciativa de la AIS
➢ LISA HAYES*
OS problemas provocados por el uso irracional de los medicamentos y porla falta de acceso a los medicamentos esenciales siguen siendo una realidadcotidiana para millones de consumidores africanos. Al desconocer un tra-tamiento mejor o ser incapaces de adquirirlo, muchas personas terminan
gastando sus escasos recursos en la compra de medicamentos ineficaces y costosos.Esos dilemas y los medios para afrontarlos constituyeron la base del taller deformación regional del Africa Oriental organizado por Acción Internacional por laSalud (AIS), titulado “Promoción del uso racional de los medicamentos” y cele-brado del 15 al 19 de marzo de 1997 en Nairobi (Kenya). La reunión lanzó elnuevo proyecto trienal de la AIS para mejorar el uso de los medicamentos por losconsumidores y prescriptores en el continente.
En cinco días, 35 participantes deEritrea, Kenya, Tanzanía, Uganda y Zambia,junto con miembros del personal de AIS-Europa, examinaron los medios parafomentar el concepto de medicamentosesenciales y consideraron muchos de losproblemas que en la actualidad impiden eluso racional de los medicamentos. Lareunión trató de fomentar la cooperaciónregional para promover el uso racional.Entre sus participantes figuraron repre-sentantes de ONG sanitarias de Africa,universitarios, periodistas, boletines in-dependientes sobre medicamentos, orga-nizaciones de consumidores, asociacionessanitarias femeninas, proyectos de me-dicamentos esenciales y educadoressanitarios.
TEMATICA
Al presentar un vistazo de la situaciónfarmacéutica en cada uno de los paísesrepresentados, los participantes destacaronalgunos problemas comunes con que seenfrenta la región, incluidos los siguientes:◆ problemas para aplicar las políticas
farmacéuticas nacionales: comodestacó Rose Kinuka, de la Sociedad dela Cruz Roja de Uganda, en el cursode la reunión: “El problema no es tantola falta de políticas farmacéuticasnacionales como su no aplicación. Enuna infraestructura débil de atención dela salud, es difícil cerrar una tienda deventa de medicamentos sin licenciacuando no se proporciona un serviciosustitutivo de atención de la salud.”
◆ penuria de profesionales de la saludcapacitados: muchos participantesdestacaron el pequeño número demédicos y farmacéuticos capacitadosque trabajan en sus países. Teniendo
en cuenta que la mayor parte de losprofesionales sanitarios eligen el trabajoen las zonas urbanas, se produce unagran falta de asistencia para los ha-bitantes de las zonas rurales. Losvendedores callejeros hacenun buen negocio propor-cionando consejos sobresalud y medicamentos cuandono se dispone de otros puntosde venta o éstos son demasia-do costosos o consideradosinasequibles.
◆ consejos inapropiados para elconsumidor sobre los medi-camentos: la falta de conse-jeros profesionales sobre lasalud hace que muchos con-sumidores se traten por símismos cuando caen enfer-mos. Con frecuencia se pro-duce un diagnóstico erróneodel trastorno real y un tra-tamiento medicamentoso incorrectoe ineficaz. En muchos de los paísesrepresentados, las inyecciones si-guen siendo el método favorito detratamiento, cualquiera que sea laenfermedad. Es frecuente que losprofesionales sanitarios estimen queperderán valiosos clientes si no atiendena la demanda de lo que los enfermosllaman “medicamento serio”, por muyinapropiada que sea la inyección.
◆ donativos de medicamentos inapro-piados o de baja calidad: los donativosde medicamentos inapropiados o de bajacalidad no pasan con frecuencia porlos canales de distribución estatales,pues son importados por ONG lo-cales y distribuidos directamente a losconsumidores.
◆ promoción sin control de losmedicamentos: la liberalización de laspolíticas económicas que se ha pro-ducido en el último decenio ha hechoque los mercados africanos esténmaduros para la publicidad de lasempresas farmacéuticas multinacio-nales. Muchos consumidores son inca-paces de distinguir entre la informaciónfarmacéutica independiente y las afir-maciones promocionales, pero tienenacceso directo a los productos farma-céuticos. La promoción sin controlhace que la gente quede sometida ala comercialización farmacéutica in-apropiada o carente de escrúpulos. Asípueden adquirir medicamentos que, enel mejor de los casos son inútiles parasu trastorno o, en el peor, agravan suestado.
◆ medios inapropiados para evaluar lacalidad de los medicamentos: elcontrabando de medicamentos a travésde las fronteras sigue siendo un granproblema en algunos países africanos.Los medicamentos prohibidos ycaducados llegan al mercado y a lasmanos de consumidores desconoce-dores. Debido al costo, muchos paísesno pueden establecer laboratorios deinspección de la calidad para probar losproductos farmacéuticos antes de ladistribución.
EN FAVOR DE UNA LEGISLACION MASESTRICTA Y DE SU CUMPLIMIENTO
Los asistentes al taller pidieronla cooperación de los distintos sectorespara mejorar el uso racional de losmedicamentos. Para alcanzar esa meta
consideraron como participantes primordia-les a los decisores políticos, los líderescomunitarios y los profesionales de la salud.Los participantes pidieron concretamenteque se establezca una legislación másestricta para proteger a los consumidorescontra los medicamentos de mala calidad yla promoción farmacéutica carente deética. El grupo consideró que tambiénes necesario que el gobierno logre laaplicación de la ley para que los con-sumidores no sean perjudicados por losmedicamentos disponibles. Los participan-tes examinaron el modo de estableceractividades nacionales de educación delconsumidor y campañas de concienciaciónpara que la información sobre los me-dicamentos sea mejor conocida y entendidapor los consumidores y los prescriptores.
Como parte del taller, los participantesestablecieron también planes de acciónnacionales. Esos planes se elaboraron parasatisfacer las necesidades concretas de cadauno de los países participantes en la reunión,centrándose en grupos y actividadesprioritarios. En la actualidad se han hechoplanes concretos para proporcionar másinformación farmacéutica independiente,facilitando a los consumidores informaciónobjetiva sobre los medicamentos queutilizan y dándoles medios para influir enla política nacional sobre los medicamentos.
NUEVO PROYECTO DE AISEN AFRICA
El taller de formación de Nairobi fue elprimero de los tres talleres de formaciónregionales que han de tener lugar en Africa.Está prevista una segunda reunión en el
Africa Meridional a principios de1998. Más tarde en el curso delaño tendrá lugar un taller deformación final en el Africa fran-cófona. Los tres talleres regiona-les son solamente algunos de lospuntos fundamentales del nuevoproyecto. Además, las activi-dades se centrarán en el hallazgode nuevos contactos en Africa,el establecimiento de comuni-caciones efectivas por correoelectrónico, la organización decampañas de concienciación delpúblico, la realización de inves-tigaciones, el establecimiento dela representación regional y lapreparación de boletines y docu-
mentos sobre temas de interés para losgrupos de la región. El proyecto comprendetambién el establecimiento de las basespara un centro regional de coordinación dela AIS en el continente. La AIS planea larealización de actividades en estrechacolaboración con otras redes sobre lasalud, los consumidores y los produc-tos farmacéuticos que desarrollan yaactividades en Africa. ❏
* Lisa Hayes es funcionaria de publicaciones einformación en AIS-Europa, Amsterdam.
Para recibir un ejemplar del informe del taller deNairobi o más información sobre el proyecto de laAIS en Africa, diríjase a: HAI-Europe, Jacob vanLennepkade 334-T, 1053 NJ Amsterdam, PaísesBajos, Tel: +31 20 683 3684, fax: +31 20 685 5002,correo electrónico: [email protected]
N informe reciente sobre el uso depsicotrópicos en Francia muestra queexisten escasos datos sobre quéproductos se prescriben, por quién,para quién y por qué, pues las
autoridades no vigilan ni evalúan lasdecisiones de prescripción de los médi-cos. Como consecuencia, el Gobierno haestablecido un Comité Directivo para vigi-lar la prescripción y el consumo de medi-camentos. El nuevo Comité encaja en elenfoque de “base médica” adoptado por elGobierno para reducir el consumo en atenciónde la salud, según el Dr. Bernard Avouac,miembro del Comité y Presidente de la
Vigilancia francesa de la prescripciónComisión de la Transparencia. También seha pedido al Comité que proporcioneinformación al Comité de Fijación de Preciosde los Medicamentos, con datos sobre cómoy por qué se prescriben los medicamentos ysobre la justificación médica de ciertosmedicamentos. Entre los miembros del Co-mité figuran expertos en epidemiología, saludpública y productos farmacéuticos, así comorepresentantes de organismos del seguronacional de enfermedad y de las mutuasaseguradoras. ❏
Fuente: Scrip No 2211, marzo de 1997.
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DA Fundación Holandesa para el Uso Racional de los Medicamentos ha publicadouna lista de los proyectos* para mejorar el uso de los medicamentos por parte deprescriptores, dispensadores y consumidores en los Países Bajos. La Fundación,órgano independiente subvencionado por el Ministerio de Salud, ha incluido unos
100 proyectos y programas distintos de organizaciones locales, regionales y nacionales.Para sorpresa de la Fundación apenas existe cooperación entre las distintas
organizaciones, que tienen todas su propio grupo destinatario. Descubrió que habíaproyectos desconocidos, proyectos terminados que se “desvanecían” sin evaluación correctade su efecto y datos interesantes que se perdían porque no estaban registrados ni difundidos.
La lista permite a las organizaciones que desean iniciar o desarrollar una activi-dad, verificar si otras hacen lo mismo y en dónde. Pueden acceder a conocimientosespecializados, intercambiar experiencias y evaluaciones, aprender acerca de los últimosprogresos, y conocer el efecto de los programas, y lo que es muy importante, los posiblesproblemas. Los médicos enfrentados con problemas concretos de uso de los medicamentospueden hallar en la lista información sobre los proyectos desarrollados en su región. Entrelos ejemplos figuran programas para reducir la dependencia de los pacientes respecto a losmedicamentos hipnóticos, servicios de información sobre medicamentos para los ancianos,servicios de traducción para trabajadores inmigrantes y proyectos de educación continuasobre medicamentos para médicos generales. La publicación enuncia también listas deproyectos de investigación en curso.
La lista constituye una valiosa contribución para promover el uso racional de losmedicamentos en los Países Bajos. Facilitará la cooperación entre distintos grupos,permitiéndoles unir sus fuerzas, trabajar con más eficacia y mejorar la difusión deinformación sobre la utilización más responsable de los medicamentos por los consumidores,los pacientes y los profesionales sanitarios. ❏
Para obtener más información diríjase a: Drs. G.A.L. Kochen, FTO adviesgroep, Bosscheweg 57,5056KA Berkel-Enschot, Países Bajos.
* Disponible sólo en holandés.
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Farmacia en el Perú. El deseo de cambiar los planes deestudios de farmacia refleja la función evolutiva de laprofesión
Tomarlos jóvenes: la clave paramejorar el uso racional
➢ M.V. NATU, M.M. DEODHAR
Y S.K. LEEKHA*
I bien los profesionales de atenciónde la salud de la India aceptan cadavez más la importancia del usoracional de medicamentos y su
pertinencia para el tratamiento en todos losniveles, el problema no ha alcanzado todavíala debida prominencia. Los motivos princi-pales de esa situación son la falta de per-cepción del problema en la comunidadmédica, la carencia de entusiasmo paratraducir las ideas en acciones y la insuficienciadel interés y el compromiso políticos.
Estimamos que la ignorancia general deltema se debe a la ausencia de las cuestionesde uso racional en el programa de estudiosmédicos. Por ello, hace cinco años el Departa-mento de Farmacología del Colegio Cristianode Medicina, de Ludhiana, inició la enseñanzasobre el uso racional de los medicamen-tos y las bases de la preparación de listas demedicamentos esenciales para nuestros es-tudiantes de medicina, justo al principiode su curso de farmacología. De ese modoconocen la importancia del tema al comienzode su vida estudiantil y pueden basarse en esosconocimientos en los años siguientes.
Implicación de los alumnos
Nuestro objetivo es que al final del cursolos alumnos sean capaces de expresar elconcepto de medicamentos esenciales ensus propias palabras y de comprender laimportancia del uso racional de los me-
dicamentos. El tema se presenta en unalección y hemos preparado también folletosque contienen información sencilla y perti-nente, incluidos los objetivos del curso. Desdeel comienzo hemos implicado a los alumnosde un modo muy práctico. Una de las tareasfijadas consiste en visitar una zona miserabley preparar una lista de los 10 medicamentosconvenientes para un pequeño dispensario dela zona. Les pedimos que determinen si losmédicos del hospital prescriben los me-dicamentos por sus nombres genéricos ocomerciales y si sólo prescriben medica-mentos del formulario del hospital o no, y porqué motivo. Nuestros alumnos entrevistantambién a dos alumnos de cursos superiorespara determinar si utilizan algún medica-mento sin el consejo del médico y, en casoafirmativo, los nombres de los medicamentosen cuestión y los motivos para tomarlos.
Una semana más tarde se organizan pe-queños debates en grupo para examinar esasactividades, interviniendo ocho o 10 alumnosy un profesor como moderador. La sesiónsobre la lista de medicamentos para unpequeño dispensario siempre estimula unvívido debate. Ese es en particular el casocuando el desacuerdo sobre los medicamentoselegidos conduce a un debate muy útil sobreotros medicamentos y sobre los criterios deinclusión de un determinado medicamento oclase de medicamentos.
En su interacción con los médicos clínicosde nuestro hospital, los alumnos observan quelas prescripciones están habitualmentebasadas en el formulario del hospital, aunque
en algunos casos se utilizan medicamentosmás modernos o alternativos, que puedenresultar más beneficiosos. El consumo demedicamentos por los estudiantes de cursossuperiores está habitualmente limitado alempleo de analgésicos o antipiréticos, peroen algunos casos incluye antibióticos ysedantes. De nuevo estos ejercicios estimulandebates sobre cuestiones más amplias del usoracional. En general, al final de cada sesiónparece reunirse una rica información,resultante de la participación activa de losalumnos.
Según nuestra información, en la mayorparte de los restantes colegios de medicina dela India no hay enseñanza ni debate sobre eluso racional de medicamentos y las listas demedicamentos esenciales. Por consiguiente,nos gustaría compartir nuestras ideas docentescon todos esos colegios. Creemos que el temapuede incorporarse fácilmente al programa deestudios de farmacología de los alumnos detercer año. Dado que el uso racional de me-dicamentos es un tema de gran importanciacomunitaria, opinamos que su inclusión en elprograma de estudios no constituirá unproblema para las autoridades de los colegios.
En conclusión, nos gustaría resaltarque los jóvenes alumnos de hoy seránlos profesores del mañana: ¡tómelosjóvenes! ❏
* M.V. Natu es Profesor y Director del De-partamento de Farmacología, M.M. Deodhares Profesor de Farmacología (jubilado) y S.K.Leekha es médico residente, Departamento deFarmacología, Christian Medical College,Ludhiana – 141008, Punjab, India.
Países Bajos: lista de los grupospromotores del uso racional
Medidas para fortalecer losprogramas de estudios de farmacia
ESPUÉS de amplios trabajos parapromover la enseñanza de laprescripción racional en el pro-grama de estudios de medicina, el
Programa de Acción sobre MedicamentosEsenciales ha iniciado un proyecto análogoaplicado a los programas de estudios defarmacia. Muchas escuelas de farmacia secentran en la enseñanza de la química bá-sica y de la composición y producción delos medicamentos, pero la mayoría de losfarmacéuticos apenas utilizan esosconocimientos. Por el contrario, recibeninsuficiente cobertura muchos temas muy
pertinentes, como la farmacología, lagestión de la farmacia, las habilidades decomunicación, la farmacia comunitaria,la farmacia clínica, y los comités demedicamentos y terapéuticas.
Como primera medida se organizarondos reuniones consultivas regionales enNyanga (Zimbabwe) y Beirut (Líbano)con la asistencia de unos 50 directoresde escuelas de farmacia, profesores yespecialistas en enseñanza farmacéutica ysalud pública. El resultado más importantede la reunión de Nyanga fue el estable-cimiento de una lista completa de los
conocimientos básicos del farma-céutico moderno, que puede servirpara establecer un programa deestudios basado en las necesidades.En la reunión de Beirut se examinóesa lista y se estableció un programafundamental de estudios. Se prevé lacelebración de otras dos reunionesconsultivas regionales, probable-mente en el Asia Sudoriental y elAfrica francófona. Tanto la lista dehabilidades básicas como el programafundamental de estudios (disponiblesen el DAP) pueden utilizarse pararevisar y modificar el programa deestudios de farmacia. ❏
Colombia añadeel uso racional delos medicamentosal programa deestudios
ESDE 1990, el DAP y la OficinaRegional de la OMS para elMediterráneo Oriental han ce-lebrado una serie de talleres
nacionales y subregionales para personaldestacado de las escuelas de medicina yfarmacia, promoviendo la inclusión delconcepto de medicamentos esenciales enlos programas de estudios. En marzo de1997 se celebró la primera reunión de estetipo en América Latina, en Cali (Colombia),en un taller nacional al que asistieron re-presentantes de 18 escuelas de medicina,el Ministerio de Salud y funcionarios gu-bernamentales locales. Actuaron de mo-deradores dos miembros del personal delDAP. El taller se produjo en un momentooportuno, pues se procede a una revisiónnacional del programa de estudios demedicina.
Entre las principales recomendacionesdel taller figuran las siguientes: promociónde la enseñanza de la farmacoterapia basadaen problemas y de la medicina basada endatos, y establecimiento de una red na-cional para fomentar la enseñanza de lafarmacología clínica y la terapéutica. Lasrecomendaciones se han compartido contodas las escuelas de medicina de Colombiay el país se unirá pronto a la lista crecientede países que introducen el uso racional delos medicamentos en sus programas deestudios de medicina. ❏
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Los pacientes miran a una enfermera realizar la esterilización. En Uganda, la tendencia de lospacientes a utilizar su propio equipo de inyección ha aumentado la preocupación por los niveles dehigiene
¿Suntik, ya? Investigación de la demandapopular de inyectables en Indonesia y Uganda
➢ ANITA HARDON Y ANNELOES VAN STAA*
N los centros de salud de Java Central (Indonesia), el tratamiento del enfermoconsiste fundamentalmente en administrar un inyectable y prescribir varioscomprimidos. Las consultas, realizadas habitualmente por enfermeras, suelenser muy breves y terminan con la pregunta retórica “¿Suntik, ya?”
(“¿Inyección, sí?”) Como resultado, el 80–90% aproximadamente de los pacientessale de la clínica con un nuevo líquido en su organismo.1 Los indonesios no estánen modo alguno solos en su deseo de inyecciones y en muchos países losprofesionales sanitarios tienen que tratar a pacientes que prefieren los inyectablesa los medicamentos orales. La base histórica de esa popularidad puede ser lacuración espectacular conseguida con inyecciones, como la quinina para tratar elpaludismo y la penicilina para el pian. Sin embargo, aparte de su reconocidaeficacia, los factores económicos pueden también explicar el amplio uso de losinyectables. Los encargados de la asistencia pueden cobrar más por administrarun inyectable que por prescribir comprimidos.
El uso de inyectables no esenciales y laaplicación excesiva de inyecciones haproducido creciente inquietud en los or-ganismos internacionales, como la OMS,en los funcionarios sanitarios y decisorespolíticos nacionales y en los trabajadoressanitarios sobre el terreno. Desde el puntode vista de la salud, la administración deinyectables sin conocimientos médicosapropiados o procedimientos correctos deesterilización lleva consigo el riesgo detransmisión de enfermedades graves, comola hepatitis, la poliomielitis y posiblementeel SIDA. Además, el medicamento inyec-tado es con frecuencia innecesario desde elpunto de vista médico y tal vez peligroso.Desde el punto de vista económico, el usoirracional de inyecciones impone una cargaadicional a los limitados presupuestos delas familias y los centros de salud, enparticular en Africa, con sus continuadascrisis económicas.
PREGUNTAS PARA RESPONDER
En muchas culturas, la creencia en lasinyecciones como método muy potente derestaurar o mantener la salud es compar-tida tanto por los proveedores como por losconsumidores. El problema del uso deinyecciones parece ser tan complejo que nopuede resolverse sólo por la formación: elconocimiento de los posibles riesgos de lasinyecciones no suele conducir a cambios dela práctica. Los programas de medicamen-tos esenciales de los países en desarrollotratan de reducir el uso excesivo y no esen-cial de inyecciones. Para tener éxito debensaber: quién inyecta, con qué frecuenciay para qué fines; si las inyecciones seadministran sin justificación médica; porqué son la vía preferida de tratamiento; ysi su administración se hace en formahigiénica.
Reconociendo esos elementos, el Pro-grama de Acción sobre MedicamentosEsenciales, en consulta con el ProgramaAmpliado de Inmunización de la OMS, yel Programa Mundial sobre el SIDA, inicióen 1990 un proyecto de investigaciones enIndonesia, Senegal y Uganda, en dondese había señalado que el mal uso de lasinyecciones planteaba problemas. Las in-vestigaciones se centraron en dos preguntasque estaban en gran parte sin responder:¿cuál es la amplitud del uso de inyec-tables? y ¿por qué son tan populares lasinyecciones? Para responder a la última
pregunta tenían que estudiarse los factorescausales y de contexto que explicaban esademanda, lo que exigía métodos de inves-tigación antropológica, incluida la obser-vación de los participantes, entrevistasdetalladas y debates en grupo centrados endeterminados problemas.
Al mismo tiempo se necesitaban datoscuantitativos sobre el uso real de las inyec-ciones en las familias y los servicios desalud, con objeto de examinar la amplituddel problema y las indicaciones para las quese aplicaban las inyecciones, así como deidentificar las fuentes más importantes deinyectables. Ello requería métodos de in-vestigación epidemiológica, incluidasencuestas en las familias y entrevistas conlos proveedores y usuarios de los inyec-tables. Al comienzo de las investigacionesfue un objetivo importante el desarrollo demétodos simples y rápidos para calcular laprevalencia del uso de inyecciones.
INYECCIONES INJUSTIFICADAS,ARRIESGADAS Y NO HIGIÉNICAS
Un informe del DAP recientementepublicado2 presenta los resultados y lasrecomendaciones procedentes de estudiossobre el terreno efectuados en Indonesia yUganda. En los dos países se confirmó lagran popularidad de las inyecciones,observando que el uso de inyecciones tenía
alta prevalencia tanto en las familias comoen los establecimientos de salud. Los resul-tados mostraron además que esa prevalenciadel uso de inyecciones no tenía justificaciónbiomédica y que las inyecciones se practi-caban con frecuencia de forma arriesgaday no higiénica.
Se utilizaron métodos cualitativos ycuantitativos para recoger datos procedentesde usuarios y proveedores. Se realizaronencuestas familiares en dos regiones de cadapaís, que incluyeron un total de 360 fami-lias de cada región. Se registró el uso deinyectables en las dos semanas precedentes.Mediante encuestas detalladas y debatesen grupo centrados en problemas seinvestigaron las preferencias por el tra-tamiento con inyecciones. Los métodosorientados al proveedor incluyeron el usode cuestionarios de respuesta abierta, unexamen de las prescripciones, entrevistascon los pacientes a la salida y observacionesen los establecimientos de los proveedores,como son las clínicas estatales privadas ylas distintas fuentes “no estructuradas”de inyectables. Los dos puntos fuertesfundamentales de esta metodología de lasinvestigaciones son la combinación demétodos cualitativos y cuantitativos decompilación de datos y el plan flexible dela investigación, que permite efectuarmodificaciones conforme a las condicioneslocales. Al mismo tiempo, la formulaciónde indicadores comunes de práctica de lasinyecciones ayudó a establecer datos com-parables transnacionales.
NIÑOS EXPUESTOS
La prevalencia del uso de inyecciones,definida como el porcentaje de familiasincluidas en las encuestas que recibió unao más inyecciones en las dos semanasprecedentes, resultó alta en los dos países:de alrededor de cuatro por diez familias enIndonesia a tres por diez en Uganda. No seregistraron diferencias notables entre lastasas de utilización de inyectables en lasfamilias urbanas, suburbanas y rurales delos dos países, aunque la accesibilidad aservicios de salud modernos variaba en los
distintos emplazamientos. La gran mayoríade las inyecciones registradas en el periodode recuerdo de dos semanas se admi-nistraron por motivos terapéuticos (el80–90%). Las perfusiones intravenosas noeran muy corrientes y fueron infrecuenteslas vacunaciones. En Indonesia se observóque el porcentaje de niños mayores de cincoaños que recibían una inyección era el do-ble del porcentaje correspondiente a todala población investigada.
Se observó una marcada diferencia en-tre los dos países respecto al origen de lasinyecciones administradas en las familias.
En Indonesia, la mayoría procedía del sectorpúblico, siendo también corrientes las con-sultas privadas de médicos y enfermeras(que trabajan también en el sector público).Por el contrario, en Uganda, las consultasprivadas eran mucho más corrientes quelos servicios de salud estatales como pro-veedores de inyectables. Sin embargo, esmuy llamativo que el número de inyectablesadministrados por proveedores informaleses igual al aplicado por los miembros de lafamilia en el hogar. Ello refleja la tendenciaa la informalización en Uganda, en dondesuele confiarse poco en los establecimientospúblicos, por considerarles responsables dela difusión de la epidemia de SIDA.
Las tasas de uso de inyectables en losestablecimientos sanitarios públicos sonbastante altas en ambos países. En Ugandase administra una inyección por cada seis asiete de 10 tratamientos. En Indonesia, decada 10 pacientes tratados en una de laszonas de estudio, siete recibieron una inyec-ción. En la segunda región, la tasa mediade inyecciones es todavía más alta: casinueve de 10 visitas terminaron con laaplicación de una o más inyecciones.
En ambos países se hallaron altas tasasde uso de inyecciones en enfermedades sincomplicaciones, leves y autolimitantes, in-dicando la inconveniencia médica del usode inyecciones. En Uganda se trata muy amenudo la fiebre con inyecciones, enparticular cuando se acompaña de otrossíntomas. Más del 95% de todas las inyec-ciones prescritas consisten en cloroquina,penicilina procaína reforzada (PPR) ypenicilina cristalina. Una combinación muypopular consiste en la PPR con cloroquina.En Indonesia se administran inyecciones amás de la mitad de los casos de enfermedadregistrados en las familias. Se hallaron lasmayores tasas de aplicación de inyeccionesen el tratamiento de las enfermedadescutáneas (el 60% aproximadamente).Entre los inyectables utilizados más co-rrientemente figuraban antibióticos, vi-taminas, analgésicos y antihistamínicos.
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Parte superior: Oh, ¡No! ¡Basta de píldoras! esun mensaje claro de un niño de 10 años queintervino en el estudio de 10 países: Niños,medicamentos y cultura. En entrevistas en elhogar se pidió a los niños que dibujaran laúltima vez que estuvieron enfermos
Encima: En la Conferencia de la USP, AnnaMarie Lund, niña de 10 años de San Francisco,presenta su cartel, que destaca las cosas másimportantes que desean saber los niños acercade los medicamentos
Resulta especialmente llamativa la difusiónde la oxitetraciclina para el tratamiento detodas las enfermedades registradas.
IDONEIDAD HIGIÉNICA DE LAADMINISTRACIÓN DE INYECCIONES
Las investigaciones demostraron que enambos países las inyecciones eran confrecuencia arriesgadas, al no cumplirselos requisitos higiénicos mínimos. EnIndonesia, la mayoría de los proveedoresentrevistados utilizaban jeringas dese-chables. Sin embargo, la mayor parte deesas jeringas no se eliminaban inmedia-tamente después del uso sino que sereutilizaban después de la “esterilización”.En Uganda, la mayoría de las familias teníanequipo para inyectar en el hogar, comoconsecuencia de la preocupación popularpor el SIDA y de la distribución de equipopara inyectar a los usuarios por proveedoresprivados e informales. Se observó en losestablecimientos sanitarios que el 60%aproximadamente de los pacientes llevabansus propias jeringa y aguja, con lo queresultaba difícil alcanzar las normashigiénicas óptimas. Al mismo tiempo,un alto porcentaje de establecimientos
proveedores en ambos países no alcanzabanlas normas mínimas requeridas de higieneen cada fase de la administración de in-yecciones. El nivel más alto de formaciónde los profesionales de la salud no guar-daba relación con la mejor aplicación delas inyecciones. Numerosas familias deUganda conocían las complicaciones de-bidas a las inyecciones, en particular laformación de abscesos. Las explicacionespopulares de la causa de tales compli-caciones no echaban la culpa a la falta dehigiene o a las soluciones inyectables in-apropiadas sino más bien a las cualidadespersonales del proveedor (“mala mano”).
En ambos países se confirmó la enormepopularidad de la terapéutica porinyección. Si la automedicación con trata-mientos orales no produce mejoría o sedesea una curación rápida, los pacientestienden a pedir a los proveedores que ad-ministren una inyección. Esa preferenciaestá guiada por las ideas y creencias loca-les sobre la enfermedad y los conceptos deeficacia. Se halla fortalecida además porlos intereses económicos de los proveedoresprivados. En Indonesia, los usuarios de-claran que es “habitual” recibir inyeccionesen los establecimientos sanitarios. Losclientes tienen poco que opinar respectoa ese tratamiento habitual. Cuando se
pregunta a los proveedores por qué ad-ministran inyecciones, suelen afirmar quelo hacen a petición de los pacientes. Estecírculo vicioso (los profesionales sanitariosadministran inyecciones porque creen quelos pacientes las esperan y los pacientesdesean inyecciones porque se las admi-nistran los profesionales sanitarios) y lafalta de comunicación entre ambas partessirve para mantener la práctica de la ad-ministración habitual de inyecciones. Lasinvestigaciones confirmaron que esinsatisfactoria la comunicación entre losprofesionales sanitarios y los pacientes.Más de la mitad de éstos no habían recibidoninguna explicación del profesionalsanitario acerca de su tratamiento.
MODO DE AFRONTARUN COMPLEJO PROBLEMA
Los equipos de investigación re-comendaron una serie de intervencionesde gestión, educativas y reglamentarias.Ahora bien, esas intervenciones sólo ten-drán éxito si tienen en cuenta los motivosfundamentales del mal uso de las inyec-ciones por los proveedores y los usuarios.Por ejemplo, si bien la formación de losproveedores de atención de la salud esnecesaria y conveniente, no asegura el uso
correcto de las inyecciones y los me-dicamentos en general. Asimismo, enmuchos contextos ya no es posible eliminarlas inyecciones de la gama de tratamientosdisponibles. Esa intervención sería acogidacon incomprensión y oposición por losproveedores y los pacientes. Por consi-guiente, cualquier política que se adopteha de basarse en la investigación detalladadel significado cultural de las acciones, desu lugar en la práctica médica y de suinfluencia sobre las relaciones humanas. ❏
* Anita Hardon es Directora del Servicio deAntropología Médica, Universidad de Amster-dam, Oudezijds Achterburgwal 185, 1012 DKAmsterdam, Países Bajos, y Anneloes van Staaes antropóloga médica en el Instituto de Políticay Gestión para la Salud, Universidad Erasmus,P.O. Box 1738, 3000 DR, Rotterdam, PaísesBajos.
Bibliografía
1. The myth of injections: providers and patients in ruralCentral Java. In: Bloem M, Woolfers I. (editores): Theimpact of injections on daily medical practice. Amster-dam: VU University Press, 1993.
2. Injection practices in the developing world. A compara-tive review of field studies in Uganda and Indonesia.Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales,WHO/DAP/96.4, 1996.
Grupo Especial de laUSP sobre los niñosy los medicamentos
◆ ◆ ◆
El Grupo se estableció en 1995conforme al mandato de la USP defomentar la salud pública difundiendoinformación autorizada sobre el uso delos medicamentos por los proveedoresde atención de la salud, los pacientesy los consumidores. Tiene como metaestablecer directrices sobre lo quedeben saber los niños y cómo han deaprender acerca de los medicamentos.Además de planificar la conferencia,el Grupo estableció grupos focales conniños para conocer lo que sabíansobre los medicamentos. Está pre-parando un manual de criterios paraevaluar o desarrollar los programas ylos materiales de educación de losniños sobre los medicamentos, y estáelaborando proyectos de informaciónsobre los medicamentos para los niños.El Grupo colabora también con losprofesionales de la salud de otrospaíses que se interesan por educar alos niños acerca de los medicamentos.
OS participantes en una confe-rencia abierta patrocinada por laFarmacopea de Estados Unidos“United States Pharmacopeia”:
(USP) confirmaron plenamente el subtítulode la conferencia: “La información no essólo para los mayores”. Más de 100 parti-cipantes (procedentes sobre todo de losEE.UU.), que representaban una ampliavariedad de disciplinas, se reunieron enReston (Virginia) del 29 de septiembre al1 de octubre de 1996. Incluían miembrosde grupos de voluntarios de la USP, cuyo
Conferencia USP sobre los niñosy los medicamentos
trabajo influye más directamente en el usode medicamentos por los niños: Pediatría,Interés del consumidor y educación parala salud, y Grupo Especial sobre los niñosy los medicamentos (véase el recuadro).
Las metas globales de la Conferenciaconsistían en responder a dos preguntas:¿qué necesitan saber los niños antes de serresponsables de la toma de medicamentos?¿Cuáles son los mejores medios para in-formar y educar a los niños acerca de losmedicamentos?
Las observaciones primordiales de laConferencia fueron las siguientes:➤ los niños aprenden acerca de los me-
dicamentos y desarrollan creencias,actitudes y expectativas respecto a losmedicamentos casi cotidianamente en la“escuela de la experiencia”, mediante laobservación de sus familiares, el uso demedicamentos por ellos mismos y losmedios informativos;
➤ los niños, en particular los afectadospor enfermedades crónicas, tienen másautonomía en el uso de medicamentosque la que reconocen la mayoría de losadultos;
➤ los programas de educación sanitariaen la escuela, en donde existen, se cen-tran en la prevención de la intoxicaciónde los niños pequeños y en el abuso desustancias tóxicas por los niños ma-yores; rara vez incluyen informaciónsobre los medicamentos y su empleo;
➤ los profesionales sanitarios rara vezcomunican directamente con los niñoscuando les prescriben o dispensanmedicamentos, ni se proporcionainformación escrita a los niños sobre susmedicamentos;
➤ los niños desean saber más acerca delos medicamentos.Igual que en todas las conferencias
abiertas de la USP, los participantesexaminaron una compilación preparada
antes de la conferencia de artículos básicos,consideraron las comunicaciones presen-tadas y se reunieron después en gruposde trabajo para examinar y formular reco-mendaciones en una sesión plenaria. Unareunión postconferencia del Grupo Especialde la USP se basó en esas recomendacionespara preparar principios orientadoresdestinados al trabajo en este sector. In-cluyen el derecho de los niños a tenerinformación sobre los medicamentos,la necesidad de que los proveedores deatención de la salud y los educadorescomuniquen con los niños respecto a losmedicamentos, la importancia de los padrescomo modelos de funciones y la necesidadde incluir la educación sobre los medi-camentos en los programas escolares. ❏
Para obtener una lista completa de lasrecomendaciones, incluidas en las actas de laconferencia, diríjase a: Patricia J. Bush, Divi-sion of Information Development (DID), UnitedStates Pharmacopeia, 12601 Twinbrook Park-way, Rockville, MD 20852, Estados Unidos deAmérica. Correo electrónico: [email protected]
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Laboratorio regional de inspección de la calidad de Zimbabwe. Elestudio refuerza el mensaje de que garantizar la calidad de los medica-mentos importados es indispensable en los países en desarrollo
Grupo de trabajosobre reembolsode medicamentos
L acceso a los medicamentosesenciales y la necesidad de revisarlos actuales sistemas de reembol-so de los medicamentos están
alcanzando prioridad absoluta en variosNuevos Estados Independientes. En marzode 1997 se celebró en Moscú una mesaredonda interorganismos para examinaresos temas, patrocinada por el Ministeriode Salud de la Federación de Rusia y elPrograma de Productos Farmacéuticos dela Oficina Regional de la OMS para Europa.La reunión, que agrupó a varios ministeriosinteresados, la Asociación Farmacéutica yautoridades sanitarias de nivel de oblast,condujo a la formación de un grupo detrabajo que ha de preparar una propuestapara el nuevo sistema de reembolso demedicamentos. El grupo se ha reunido va-rias veces y proseguirá su labor en lospróximos meses.
Mientras tanto, el Ministerio de Saludde Georgia está emprendiendo un proyectopiloto para introducir un nuevo sistema dereembolso de medicamentos en la regiónde Kutaisi, en el marco del proyecto encurso realizado con la Oficina Regional dela OMS. ❏
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Lanzamiento de un boletín de farmaciaL personal sanitario de los países en desarrollo carece con frecuencia de informaciónsobre la gestión y el uso racional de los medicamentos. Para resolver este problemase empezó a publicar en abril de 1996 un boletín trimestral, Practical Pharmacy,con el apoyo del Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales y de ECHO
Internacional. El boletín trata de conseguir el uso inocuo y racional de los medicamentosen todo el mundo aumentando los conocimientos y la comprensión sobre la gestión y elsuministro de medicamentos, y mejorando las prácticas de trabajo. Proporciona informaciónde fácil lectura sobre aspectos y habilidadesbásicos del trabajo farmacéutico y será unútil recurso para actividades formativas.Practical Pharmacy está escrito para pro-fesionales sanitarios de todos los niveles,que tal vez no tengan conocimientosespecíficos de farmacia.
Hasta la fecha, el boletín ha incluidoartículos sobre estabilidad de los medi-camentos, problemas planteados por losmedicamentos caducados, control de lasexistencias, donativos de medicamentos,interacciones medicamentosas, uso dedesinfectantes e información sobre nuevoslibros. Los lectores podrán examinar lossiguientes temas en el futuro: medicamentosen el embarazo, prescripción racional,medicamentos tradicionales, prácticasadecuadas de fabricación y publicidad delos medicamentos. ❏
Puede obtenerse gratuitamente dirigiéndosea: G. Stock, Heatherlands, Lydford, Okehamp-ton, Devon, EX20 4AU, RU. Correo electrónico:[email protected]
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El comercio de productos farmacéuticos:¿es eficaz la legislación?
OS organismos de suministronacionales, las entidades guber-namentales, los farmacéuticos y losconsumidores tienen que elegir los
productos en un mercado de medicamentoscreciente y complejo. Para elegir bien nece-sitan información clara y objetiva sobrelos medicamentos, su origen y toda lalegislación referente al comercio delos medicamentos. En una publicaciónreciente, Les échanges de Médicamentsentre pays européens et pays en développe-ment: efficacité des systèmes de régulation,problèmes et perspectives (El comercio demedicamentos entre los países europeos ylos países en desarrollo: eficacia de lossistemas de reglamentación, problemas yperspectivas) se informa sobre un estudioque examinó la efectividad de la legislaciónaplicada a la exportación en 17 paíseseuropeos (los países de la UE, Noruega ySuiza). También analiza los aspectos re-glamentarios del mercado farmacéuticoen 17 países en desarrollo, en particular delAfrica francófona. El estudio fue realizadoen 1995 por dos grupos de París, ReMeD(“Reseau Médicaments et Développe-ment”) y PIMED (“Pour une Informationmédicale éthique et le Développement), conla colaboración de Wemos, una ONGholandesa. Los autores identifican algunosde los puntos fuertes y débiles hallados enla legislación sobre importación y expor-tación. Defienden una mayor transparenciay la adopción de nuevas medidas paragarantizar mejor la calidad de los medi-camentos exportados desde Europa, que estodavía la principal fuente de medicamentospara los países en desarrollo.
PETICIÓN DE CONTROLESMÁS ESTRICTOS
En la Unión Europea, la legislaciónfarmacéutica comprende cierto número dedisposiciones relativas a las exportaciones.Por ejemplo, un producto farmacéuticodestinado a la exportación sólo puedeproducirse en un establecimiento con licen-cia de fabricación y todos los países tienenque participar en el Sistema de certificaciónde la OMS sobre la calidad de los productosfarmacéuticos objeto de comercio inter-nacional. Además, todas las prohibiciones,suspensiones y retiradas referentes a unmedicamento en el nivel nacional han dedeclararse a la OMS, para que puedadistribuir esa información. Sin embargo,el estudio destaca 12 escapatorias de la leyque pueden facilitar el envío de medi-camentos inferiores a las normas a los paísesen desarrollo. Por ejemplo, 10 paísesestudiados no tienen restricciones a laexportación aplicadas a los medicamen-tos retirados del mercado y 12 no aplicanrestricciones a la exportación cuandorechazan la licencia de un medicamento.Los autores afirman que los países im-portadores necesitan información claray detallada sobre la calidad de losmedicamentos exportados desde Europay sobre cualquier restricción existente,con objeto de adoptar decisiones in-formadas sobre la reglamentación de losmedicamentos en sus propios países.
LOS PAÍSES IMPORTADORESDEBEN SER VIGILANTES
Sólo puede garantizarse lacalidad de los productos im-portados si existe una legislaciónbien definida que enuncie lascondiciones relativas al registro demedicamentos, y un organismoeficaz para evaluar, registrar ycontrolar los medicamentos. Enlos últimos años, la mayor partede los países en desarrollo hanadoptado leyes sobre el registro demedicamentos, base de un sistemaque controla la distribución, yen particular la importación demedicamentos. En teoría, todoslos países comprendidos en elestudio exigen que todos los medicamentosdistribuidos en su territorio estén regis-trados, pero por numerosos motivos(insuficiencia del personal, falta de co-ordinación de los organismos públicos,existencia de un mercado paralelo) seencuentran productos sin licencia en losmercados locales. Algunos países, comoCôte d’Ivoire, Chad y Malí, han decididolegalizar la entrada de los medicamentosque no pueden controlar conforme a lasnormas locales. En otros países, en dondelos procedimientos normales exigen la li-cencia de todos los productos importados,el procedimiento no se aplica confrecuencia.
Verificar la situación de la licencia deun medicamento en el país de origen es unmodo poco costoso de aprovechar el trabajo
realizado por otras autoridades. Aunque lamayoría de los países piden el certificadodel país de origen, los autores señalan queexiste gran confusión sobre el tipo dedocumentación pedida. Esa confusión seextiende al uso del Sistema de certificaciónde la OMS. El Sistema proporcionainformación sobre la situación de la licen-cia y las condiciones de fabricación, perose utiliza de muchos modos distintos. Porejemplo, los principales exportadoreseuropeos, como Alemania y Francia, haninsistido en el establecimiento de su propiotipo de certificado, en lugar de utilizar elformato recomendado por la OMS. Elloha provocado gran confusión entre lospaíses importadores. Sin embargo, la si-tuación tampoco es uniforme en el ladoimportador. Si bien ciertos países exigen
un certificado como el de la OMS,como Argelia, Burkina Faso,Madagascar y Túnez, otros noconsideran que es un requisitoprevio para el registro, comoCôte d’Ivoire, Kenya, Senegal yZimbabwe.
Al producirse una crecientedesreglamentación en el comerciointernacional, existe cada vezmás competencia entre los pro-veedores de medicamentos. Losautores afirman que ello con-tribuye a la disponibilidad demedicamentos inferiores a lasnormas, al comercio de productoscon una relación negativa entreriesgo y beneficio y al uso dedobles normas en la información
sobre los medicamentos. Llegan a la con-clusión de que numerosos aspectos delcomercio de productos farmacéuticos noestán incluidos en la legislación y dirigensu publicación en particular a los orga-nismos de reglamentación farmacéutica ya las organizaciones de consumidores deEuropa y Africa que tratan de mejorar lasituación. ❏
Pueden obtenerse ejemplares de Les échangesde Médicaments entre pays européens et paysen développement: efficacité des systèmes derégulation, problèmes et perspectives, sólo enfrancés, dirigiéndose a: ReMeD, 35 rue Daviel,75013 París, Francia. Precio: Fr.fr.50, más elfranqueo. Para obtener un resumen en inglésdiríjase a: HAI-Europe, Jacob van Lennepkade334T, 1053 NJ Amsterdam, Países Bajos.
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Un cartel AIS advierte sobre los posibles riesgos de mezclar medicamentos y de tomar algunosmedicamentos con bebidas alcohólicas o alimentos
Nuevo grupo de laOMS para combatir lasinyecciones arriesgadas
A aplicación de inyeccionesarriesgadas produce graves pro-blemas de salud en todo el mundo,de modo que la OMS ha creado un
grupo de trabajo oficioso para abordar elproblema y coordinar mejor las actividadesde la OMS en este sector. En la actualidad,el DAP, la División de Vigilancia y Controlde Enfermedades Emergentes y otrasEnfermedades Transmisibles, y el ProgramaAmpliado de Inmunización son los pro-gramas más implicados, aunque otrosprogramas contribuyen a las actividadesdel grupo.
En los tres meses de existencia del grupose han iniciado varias actividades:◆ un examen de las recomendaciones
publicadas por la OMS sobre seguridadde las inyecciones, con objeto de eva-luar las discrepancias y facilitar lanormalización. En la actualidad, lostrabajos se centran en los procedi-mientos y el equipo recomendados deesterilización;
◆ se han revisado las publicaciones sobreefectos adversos de las inyeccionesarriesgadas a fin de documentar laamplitud del programa;
◆ se ha preparado un proyecto preliminarde estrategia a medio plazo para lucharcontra las inyecciones arriesgadas;
◆ se han redactado las líneas generales deun folleto sobre el modo de asegurar lainocuidad de las inyecciones, destinadoa médicos y funcionarios de distrito. ❏
Para obtener información adicional diríjase a:Programa de Acción sobre MedicamentosEsenciales, Organización Mundial de la Salud,1211 Ginebra 27, Suiza.
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AS oportunidades para promover eluso racional fueron examinadas afondo en la reunión internacionalde la red Acción Internacional por laSalud-América Central. Se celebró
en Matagalpa (Nicaragua) del 23 al 25 deoctubre de 1996 y los participantes procedíande Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Hon-duras, México y Nicaragua. El análisis de laactual situación farmacéutica en cada país deAmérica Central identificó claramente las
Interesante primera reunión deAIS-América Central
posibilidades de mejora, pero mostró tam-bién que en algunos países los obstáculos sonmayores que en otros.
Los participantes identificaron variossectores decisivos para la posible intervenciónde la AIS en la subregión: registro de me-dicamentos, problemas de disponibilidad demedicamentos, medicamentos genéricos,precios de los medicamentos, promoción delos medicamentos, calidad del producto,formación del personal de salud, opciones
para el suministro de medicamentos de basecomunitaria, uso racional de los medica-mentos, información del consumidor ypolítica farmacéutica nacional. El grupodefinió también estrategias para fortalecer lalabor realizada en cada país, intercambiarexperiencias, compartir información y realizaractividades conjuntas.
Prosigue la campañade Nicaragua
Basándose en anteriores campañas, elgrupo de consumidores de Nicaragua, AcciónInternacional por la Salud (AIS), ha prepa-rado folletos y carteles sobre distintostemas para promover el uso racional de losmedicamentos. Los carteles, titulados“Medicamentos esenciales” y “No a losantidiarreicos”, van acompañados de dosconjuntos complementarios de docu-mentación sobre los precios de los me-dicamentos y el uso de genéricos, y sobre eltratamiento de la diarrea. El grupo hadifundido también su mensaje sobre el usoracional mediante conjuntos de informaciónrelativos a los antitusígenos y los antibióticos,y carteles sobre los medicamentos deprescripción de bajo costo y la relación entremedicamentos de marca registrada ygenéricos. ❏
Pueden obtenerse ejemplares del material, sóloen español, dirigiéndose a: AIS Nicaragua,Apdo. 184, Matagalpa, Nicaragua. Fax: +50561 22458.
L Gobierno francés podría ahorrar hasta Fr.fr.317 millones(US$63 millones) si siete de los productos farmacéuticosmás prescritos fueran sustituidos por genéricos, según larevista de consumidores, Que Choisir, noviembre de 1996.
La revista ha publicado una encuesta sobre medicamentosgenéricos, en la que da ejemplos de las diferencias de precio entreversiones de genéricos-copias de medicamentos de prescripción,así como los ahorros que podrían lograrse si se prescribiera elproducto menos costoso. Por ejemplo, la prescripción de Verapamil-
Francia: una encuesta muestra el valor de los genéricos
MSD, en lugar del producto de marca registrada, ahorraríaFr.fr.54,5 millones por año, y respecto a la Carbocisteína-GNR yla Espironolactona-GNR podrían conseguirse ahorros respectivosde Fr.fr.38 millones y Fr.fr.31,3 millones, según Que Choisir.
Observando que el mercado de genéricos ha despegadolentamente en Francia en comparación con otros países europeos,la revista declara que queda mucho por hacer para fomentarlo. ❏
Fuente: Scrip No 2183, noviembre 1996.
ESULTA cada vez más difícil lograrel acceso a los medicamentos esen-ciales. Entre los retos planteadosfiguran el cambio de las necesidadesterapéuticas, las funciones de los
sectores público y privado, la mundialización,la garantía de la calidad, la reglamentaciónde los mercados farmacéuticos y las reformassanitarias. Esos fueron algunos de los temasdebatidos por los delegados en una reuniónconsultiva entre países para promover ladisponibilidad de medicamentos esenciales enla atención primaria de salud, celebrada en laOficina Regional de la OMS, Nueva Delhi,del 21 al 25 de abril de 1997. La reunión, queproporcionó la oportunidad de intercambiarexperiencias nacionales, se centró en lasestrategias de financiación y suministro demedicamentos, con debates sobre las ventajase inconvenientes de los distintos modelos.Para aprovechar los progresos ya realizadosen la región, los participantes prepararon di-rectrices nacionales y regionales a fin demejorar el carácter accesible y asequible delos medicamentos en el nivel de la atenciónprimaria. ❏
Puede obtenerse un informe de la reunióndirigiéndose a SEARO (véase la dirección másarriba). Documento Ref. SEA/Drugs/120.
Enfoques parapromover ladisponibilidad demedicamentos en elAsia Sudoriental
Grupo de Trabajo del AsiaSudoriental sobre financiaciónde los medicamentos
N respuesta a la creciente pre-ocupación por la financiación de losmedicamentos esenciales, la OficinaRegional de la OMS para el AsiaSudoriental ha formado un grupo
de trabajo sobre financiación de los medi-camentos, con el apoyo del DAP. La primerareunión del grupo se celebró en noviembrede 1996, en Tailandia; cada uno de los cuatropaíses participantes, Indonesia, Myanmar,Nepal y Tailandia, envió un funcionario demedicamentos esenciales y un representanteinteresado por la reforma sanitaria.
Por medio de conferencias, debates y vi-sitas prácticas, el grupo examinó toda lagama de las opciones para la financiación delos medicamentos. Los participantes recono-cieron la necesidad de aprovechar lasexperiencias de financiación sanitaria de la
región y de desarrollar aptitudes y directricessobre financiación pública, seguro deenfermedad, honorarios pagados por losusuarios y otros aspectos de la financiación.El grupo acordó compartir la informaciónsobre indicadores para la financiación demedicamentos. Se reunirá de nuevo a finesde 1997 en Indonesia. ❏
Pueden obtenerse gratuitamente ejemplares delinforme de la reunión, Financing Drugs in South-East Asia, WHO/DAP/97.8, dirigiéndose a:Programa de Acción sobre MedicamentosEsenciales, Organización Mundial de la Salud,1211 Ginebra 27, Suiza, y a la OrganizaciónMundial de la Salud, Oficina Regional parael Asia Sudoriental, World Health House,Indraprastha Estate, Mahatma Gandhi Road,New Delhi 110002, India. Ref SEA 118.
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En la nueva política farmacéutica de Papua Nueva Guinea se reconoce la importancia de laeducación para la salud. Aquí, las embarazadas y madres lactantes aprenden más sobre nutrición
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La situación sanitaria mundialL Informe sobre la salud enel mundo 1997: vencer elsufrimiento, enriquecer a lahumanidad se centra en las prin-
cipales enfermedades no transmisiblescrónicas, como el cáncer y las cardio-patías, la diabetes y las enfermedadesreumáticas, los trastornos mentales yneurológicos. Muestra que el beneficiode la mayor longevidad corre el peligrode verse superado por la carga de lasenfermedades crónicas. Mientras tantosigue la amenaza de las enfermeda-des infecciosas, de modo que la batallaen favor de la salud debe lucharsesimultáneamente en ambos frentes. ElInforme examina y explica las causas deesas enfermedades y destaca los princi-pales factores de riesgo de su aparición,desde las influencias genéticas hastala función de los modos de vidano saludables, que son cada vez máscorrientes.
Sigue siendo una meta fundamentalpara la OMS el logro del acceso y ladisponibilidad de los medicamentos y lasvacunas esenciales a bajo costo, su usoracional, y su calidad e inocuidad. El In-forme pide la aplicación mundial delconcepto de medicamentos esenciales(véase el recuadro).
El Informe sobre la salud en el mundo1997 es una lectura indispensable paratodos los que tengan un interés político,profesional o personal por la salud. ❏
Medicamentos esenciales para las enfermedades crónicas◆ ◆ ◆
“Muchas enfermedades crónicas pueden ser tratadas eficazmentecon medicamentos y cada año entran en el mercado más medi-camentos, en particular en los países industrializados. Algunos delos medicamentos nuevos, pero no todos, representan auténticosprogresos terapéuticos; la mayoría son muy costosos. Con fre-cuencia han de tomarse durante largos periodos, o incluso todala vida, lo que conduce a altos costos de tratamiento y a mayoresposibilidades de efectos secundarios no deseados. Las enfer-medades crónicas son cada vez más frecuentes en los países endesarrollo y por ello aumenta la necesidad de medicamentos paratratarlas, aunque con frecuencia permanecen sin tratar porque losenfermos no tienen acceso a atención médica regular o no puedencostearla.
El mejor modo de conseguir la disponibilidad de medicamentosesenciales y su acceso equitativo, incluidos los aplicados para lasenfermedades crónicas, consiste en establecer protocolos tera-péuticos normalizados y listas de medicamentos esenciales paralos distintos niveles de la atención sanitaria, utilizándolos comobase para el suministro de medicamentos, la formación y super-visión de los profesionales sanitarios y los sistemas de reembolso.Los medicamentos esenciales deben seleccionarse basándose endatos probados y de acuerdo con los criterios utilizados paracompilar la Lista Modelo de la OMS de Medicamentos Esenciales,que se actualiza cada dos años.
La necesidad de la selección de medicamentos no se limita a lospaíses en desarrollo. En todas partes aumentan los costos de laatención de la salud en general y de los medicamentos en parti-cular. La mayor parte del incremento del costo de los medicamentosse debe al uso de productos nuevos, muchos de los cuales seutilizan en las enfermedades crónicas. Para lograr el uso óptimode los limitados recursos disponibles se necesita una evaluación
cuidadosa de su costo-eficacia en relación con otras posibilidadesde tratamiento existentes. Para este difícil proceso, algunos paísesindustrializados han establecido procedimientos muy detallados.Un ejemplo es el sistema sobre beneficio farmacéutico de Australia,que requiere la prueba de que un medicamento sea más eficaz enrelación con el costo que los tratamientos existentes, antes deaprobar su reembolso. Es interesante señalar que la lista utilizadaen el sistema australiano contiene aproximadamente el mismonúmero de ingredientes activos que la Lista Nacional deMedicamentos Esenciales de Zimbabwe.
Otro ejemplo es la red de directrices intercolegiales de Escocia, queprepara protocolos terapéuticos nacionales basados enteramenteen datos probados. Para cada recomendación terapéutica seseñala la fuerza de los datos científicos de apoyo en cuatro niveles:la fuerza de los datos define la fuerza de la recomendación. Elprincipal objetivo de las directrices escocesas consiste en lograr lasnormas más altas de atención de la salud y no en contener loscostos. Algunas de las recomendaciones conducen a un aumentodel costo a la atención de la salud, por ejemplo, en el tratamientode enfermedades que en general son subdiagnosticadas ysubtratadas (por ej., la retinopatía diabética).
Esos dos ejemplos muestran que los medicamentos esenciales noestán destinados sólo a los países pobres ni sólo a las zonasrurales. El concepto de medicamentos esenciales es igualmenteválido en los países desarrollados, los hospitales docentes y lossistemas de seguro de enfermedad. Es tan válido para el trata-miento del cáncer, las enfermedades cardiovasculares y lostrastornos metabólicos como para el paludismo, los trastornosdiarreicos agudos y la neumonía”.
Origen: Informe sobre la salud en el mundo 1997.
Pueden obtenerse ejemplares de The World Health Report 1997 en inglés y francés dirigiéndose a: Organización Mundial de la Salud, Distribución yVentas, 1211 Ginebra 27, Suiza. Precio: Fr.s. 15/US$13,50, y en los países en desarrollo Fr.s. 9.
PFN actualizada para Papua Nueva GuineaAPUA Nueva Guinea tiene más decuatro decenios de experiencia en eldesarrollo, realización y financiaciónde un sistema único de suminis-tro farmacéutico. Sin embargo, la
situación se ha deteriorado recientementeproduciendo penurias de medicamentos enlos establecimientos sanitarios. El Departa-mento de Salud está decidido a resolver losproblemas, con el apoyo de distintos donan-tes. El Gobierno estimó que una políticafarmacéutica nacional actualizada es unimportante instrumento para identificar lasprincipales soluciones y lograr una mejorcoordinación de los diferentes asociados.
Con el apoyo del Programa de Acciónsobre Medicamentos Esenciales, el De-partamento de Salud y la Oficina Regionalde la OMS para el Pacífico Occidentalprepararon un nuevo proyecto de política enmayo de 1997. La preparación de la políticacomprendió:
➤ consultas con una amplia gama depersonas de los sectores público y privado;
➤ preparación de un primer proyecto de di-rectrices para establecer un pequeño grupode trabajo en el Departamento de Salud;
➤ celebración de un taller nacional de exa-men del proyecto;
➤ inclusión de todas las observacionesrecibidas.
El documento fue posteriormentedistribuido y aceptado en la ConferenciaNacional de Salud, en junio de 1997, antesde la aprobación por el Consejo Ejecutivo
Nacional y de la aplicación por medio de unplan estructurado.
Los principales enfoques para el desarrolloy la ejecución del plan serán los siguientes:asociación entre los principales protagonis-tas; mayor coordinación dentro del sectorde la salud; cooperación intersectorial condepartamentos tales como los de Aduanas,Finanzas y Educación, y con las autoridades
provinciales; concesión de mayores res-ponsabilidades a las autoridades locales; ycooperación técnica con otros países yorganismos internacionales en sectorestales como la evaluación de medicamen-tos, el intercambio de información sobrelos medicamentos, la inspección de lacalidad, la transferencia de tecnología y laformación. ❏
Orientando a las ONGsobre las políticas demedicamentos esenciales
I bien numerosas organizaciones nogubernamentales (ONG) defiendenla adopción de políticas de me-dicamentos esenciales por partede los gobiernos nacionales, pocas
han aplicado realmente las mismas políticaspara guiar sus propias actividades. Ello haconducido a la publicación de A Guide toNGO Essential Drugs Policies (Guía para laspolíticas de medicamentos esenciales de lasONG), que explica por qué es importanteseguir una política de medicamentosesenciales y enuncia un enfoque por etapaspara ayudar a las ONG a desarrollar esapolítica.
Entre los temas tratados en la Guía figuranla evaluación de las necesidades, la selecciónde los medicamentos, la financiación de unsuministro sostenible de medicamentos y lavigilancia de los donativos de medicamentos.Esos temas fueron elegidos basándose en losresultados de una encuesta realizada entreONG europeas de ayuda al desarrollo.
La Guía comprende una lista de di-recciones útiles y un resumen de recursosprimordiales. ❏
Pueden obtenerse gratuitamente ejemplaresde A Guide to NGO Essential Drugs Policiesdirigiéndose a: HAI-Europe, Jacob vanLennepkade 334-T, 1053 NJ, Países Bajos,Tel: + 31 20 683 3684, fax:+31 20 685 5002,correo electrónico: [email protected]
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Actualizaciónen Sudáfrica
Se han incluido en Internet documentosprimordiales relativos a la política farma-céutica y el Programa de MedicamentosEsenciales de Sudáfrica. Esa labor ha estadoa cargo de HealthLink, un proyecto crea-do para satisfacer las necesidades decomunicación e información de los pro-fesionales sanitarios, en colaboracióncon el Programa de Acción sobre losMedicamentos y el Departamento deSalud de Sudáfrica. La dirección es:htp://www.healthlink.org.za bajo “Info.Resources”.
Si su explorador no admite tramas,utilice:
http//www healthlink.org.za/hst//edlinfo.htm (Lista de MedicamentosEsenciales)
http://www healthlink.org.za/hst/ndp/a.htm (Política Farmacéutica Nacional)
El Formulario para la atención primariade salud de Sudáfrica, que incluye las di-
Mejore sus aptitudes degestión del suministro demedicamentos
La Asociación Internacional de Dispen-sarios, de los Países Bajos, y Cienciasde Gestión para la Salud, de los EstadosUnidos de América, están uniendo de nuevosus fuerzas en Amsterdam para realizar unsegundo curso sobre la gestión del suministrode medicamentos para la atención primariade salud. Se trata de comunicar a los parti-cipantes los principios modernos de ges-tión de los sistemas de suministro demedicamentos, enseñándoles el modo deaplicarlos en sus propias situaciones.
El enfoque será muy participativo a finde facilitar el intercambio de opiniones yexperiencias entre el personal de nivelsuperior. Entre los principales temas figuranlos siguientes: política farmacéutica na-cional, selección y cuantificación de losmedicamentos, métodos y estrategias deadquisición, garantía de la calidad, dis-tribución de botiquines, financiación delsuministro de medicamentos, gestión de losalmacenes, control de las existencias,estrategias de distribución, uso racional delos medicamentos, sistemas de informa-ción sobre la gestión del suministro demedicamentos y evaluaciones basadas enindicadores.
El curso se celebrará del 6 al 17 deoctubre de 1997. Está destinado a médicos,farmacéuticos, administradores superioresde sistemas de salud y profesionales de laasistencia técnica de ministerios de salud,organizaciones no gubernamentales yorganismos donantes. El costo total de lainscripción es de US$3.500, que incluye lamatrícula, los viajes prácticos, el alojamientoy la mayor parte de las comidas. La soli-citudes y el pago deben recibirse antes del15 de agosto de 1997.
Para obtener información adicional diríjase a:Ellen van den Heuvel, IDA Foundation, P.O.Box37098, 1030 AB Amsterdam, Países Bajos, Tel:+31 20 4033051, fax: +31 20 4031854, correoelectrónico: [email protected]
◆ ◆ ◆
Sudáfrica: curso sobre ense-ñanza de la farmacoterapia
En la Universidad de El Cabo se cele-brará, del 24 de noviembre al 3 dediciembre de 1997, el segundo cursoafricano sobre enseñanza de la farma-
coterapia. El curso será realizado por laUniversidad en colaboración con elPrograma de Acción sobre MedicamentosEsenciales. Tiene por objeto enseñar a losprofesionales de farmacología y terapéuticaa dotar a sus alumnos de conocimientosprácticos y teóricos apropiados paraprescribir racionalmente los medicamentos.El curso permitirá a los participantes planear,desarrollar y realizar este método docentebasado en problemas en su escuela demedicina o institución docente local. El cursoestá basado en la metodología elaboradapor la Universidad de Groningen en losPaíses Bajos (véase BME-20). Los derechosdel curso son de US$3 000, que incluyen lamatrícula y el alojamiento, los gastos demantenimiento y material educativo, peroexcluyen los gastos de viaje.
Para obtener información adicional diríjase a:S. Koonin, Department of Pharmacology, Medi-cal School, University of Cape Town, Observatory7925, Sudáfrica. Tel: +27 21 406 6355, fax:+27 21 448 0886.
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Nepal acoge un cursosobre uso racional
El próximo curso INRUD/DAP sobre pro-moción del uso racional de medicamentosse celebrará en Katmandú (Nepal), del 15al 26 de marzo de 1998. Entre los temasfigurarán la identificación de los problemasdel uso de medicamentos, el desarrollo yevaluación de las intervenciones, y lapreparación de material y campañaseducativas del público y los prescriptores.El curso tendrá un carácter altamenteparticipativo y una orientación muy práctica.
Para obtener información adicional sobre el cursodiríjase a: Management Sciences for Health, 165N. Fort Myer Drive, Suite 920, Arlington, VA22209, EE.UU. Tel. +703 524 6575, fax: +703524 898, correo electrónico: [email protected]
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H.E.L.P. 97Del 3 al 21 de noviembre de 1997
tendrá lugar en Addis Abeba un curso so-bre gestión de la asistencia humanitaria,titulado: Emergencias sanitarias en grandespoblaciones (“Health Emergencies inLarge Populations”: H.E.L.P.). Organizadoconjuntamente por el Comité Internacionalde la Cruz Roja y la OMS, el curso H.E.L.P.está destinado especialmente a médicos,enfermeras, nutriólogos, ingenieros de salud
ambiental y epidemiólogos. Recibiránparticular consideración los candidatos depaíses afectados por guerras y catástrofesnaturales. El curso abarca ocho temasestrechamente relacionados: planifica-ción, servicios sanitarios, coordinación, ali-mentación y nutrición, salud ambiental,enfermedades transmisibles, epidemiologíay derecho internacional humanitario.
Los derechos de inscripción son deUS$500 y los gastos mínimos de alojamientoy comida en las tres semanas serán deUS$650 a US$900.
Para obtener información adicional diríjase a:Comité Internacional de la Cruz Roja, HealthDivision, H.E.L.P. 97, 19 avenue de la Paix,1202 Ginebra, Suiza. Tel: +41 22 730 2725,fax: +1 41 22 733 9674, correo electrónico:[email protected]
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Antropología de la atención dela salud: curso en Bangladesh
Las investigaciones antropológicaspueden permitir que se conozcan a fondolas perspectivas de la gente sobre la saludy la atención de la salud, logrando así quelos programas de atención primaria de saludsatisfagan con más eficacia las necesi-dades de la población. En Dhaka (Bangla-desh) se celebrará un curso internacionalsobre antropología de la salud y la atenciónde la salud, del 7 de febrero al 19 de marzode 1998, destinado a sociólogos graduadosrecientemente y profesionales de la saludpública interesados en los aspectos socio-culturales de la asistencia. El curso, queha de proporcionar conocimientos detrabajo sobre los conceptos antropológicosy los instrumentos de investigaciónmetodológica, se centrará en varios sectoresproblemáticos, como es la realización de laatención primaria de salud, los autocuidadosy la salud reproductiva. Los profesores sonun grupo de investigadores experimentadosde instituciones asiáticas y de los PaísesBajos.
Los derechos del curso son de US$3 950,más el alojamiento (US$15 por día) y lacomida (US$10–15 por día). Las solicitudespueden enviarse hasta el 15 de diciembrede 1997.
Pueden obtenerse formularios de solicitud dirigién-dose a: The Director Research, Bangladesh RuralAdvancement Committee, 75 Mohakhali C.A.,Dhaka-1212, Bangladesh. Tel: +880 2 883542,fax: +880 2 883542, correo electrónico:[email protected]
Fechas para losfarmacéuticos clínicos
Las terapéuticas futuras y la farmaciaclínica serán el tema del 26º Simposioanual de la Sociedad Europea de FarmaciaClínica (SEFC), que tendrá lugar en Tours(Francia) del 15 al 17 de octubre de 1997.Copatrocinado por la Sociedad Francesa deFarmacia Clínica, el Simposio ofrece unvariado programa de conferencias, talleresy sesiones de carteles.
En el próximo año, la SEFC dedicará porprimera vez una conferencia completa alembarazo y la salud infantil, incluyendo losconceptos actuales sobre la terapéutica,la farmacocinética y la evaluación clínicade los medicamentos en esos sectores. Laconferencia tendrá lugar en Budapest(Hungría) del 22 al 25 de abril de 1998.
Para obtener información adicional sobre el Sim-posio Anual diríjase a: Secretariat E.S.C.P. – Tours1997, Centre International de Congrès VINCI,26 Boulevard Heurteloup, B.P. 4225, 37042Tours Cedex 1, Francia. Para obtener detallesadicionales de la Conferencia sobre la Salud dela Madre y el Niño diríjase a: Secretariat ESCP,Budapest 1998, Coopcongress Hungary, Conven-tion Centre Budapest, Jagello u.1–3, H-1121Budapest, Hungría.
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Modelos de adquisición en elprograma del Pacífico
Como parte de la creciente importanciaconcedida a los medicamentos en los Estadosinsulares del Pacífico se celebrará un talleren Nadi (Fiji) del 11 al 13 de noviembre de1997. El taller proporcionará una oportu-nidad ideal para fomentar el intercambiode información técnica sobre todas lascuestiones farmacéuticas, pues asistirápersonal responsable de la adquisición, elregistro de medicamentos y la garantía dela calidad de 20 países/zonas de la región.Se abordarán varios temas concretos:distintos modelos para la adquisiciónde medicamentos (inclusive la posibleadquisición a granel de determinadosproductos, los requisitos y procedimientos delicitación y la garantía de calidad de lossistemas de suministro farmacéutico), el usodel Sistema de certificación de la OMSsobre la calidad de los productos farma-céuticos objeto de comercio internacionaly las Directrices para los donativos demedicamentos, interorganismos.
rectrices terapéuticas normalizadas y la listade medicamentos esenciales, se hallatambién disponible en la dirección delHealthLink.
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Boletines de medicamentosen línea
El boletín de medicamentos suizoFharma Kritik puede hallarse en: http://www.informed.org; contiene textos com-pletos de artículos aparecidos desde1995, una evaluación de los 100 medica-mentos más importantes y enlaces conotros sitios médicos. Una prueba muestracuáles son los mejores de los numerososespacios Medline y los que son todavíagratuitos.
La página de acceso del AustralianPrescriber’s contiene el texto completo deartículos aparecidos desde 1995 y enlacescon otros sitios. Puede hallarse en: http://www.medfac.unimelb.eud.au/ap
En marzo de 1997, el Drug and Thera-peutics Bulletin del Reino Unido lanzó un CDROM que contiene todos los artículospublicados entre 1993 y marzo de 1997.Los suscriptores recibirán un nuevo disco que,cada seis meses, incluye los últimos números.Diríjase a: Drug and Therapeutics Bulletin,2 Marylebone Road, Londres NW1 4DF, RU.Fax: +44 171 830 7541, correo electróni-co:[email protected]
Y también...
La Agencia Europea de Evaluaciónproporciona los informes europeos deevaluación pública en Internet. La direcciónde la Agencia en la red es: http://www.eudra.org/emea.html
Puede hallarse el sitio en la red del Grupopúblico de investigaciones sobre la salud en:http://www.citizen.org/hrg
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N E T S C A N
Página de acceso del DAPLa página de acceso del Programa de
Acción sobre Medicamentos Esenciales enla red World-Wide-Web presenta a los usua-rios el concepto de medicamentos esenciales,las políticas farmacéuticas nacionales, ylas actividades de la OMS y el Programade Acción. La información, actualizada confrecuencia, es cada vez de más fácil uso.
En la página de acceso se hallan lostítulos de publicaciones farmacéuticasseleccionadas de la OMS, el DAP y otras.Una nueva característica es la presencia delas versiones completas en inglés, francés yespañol del Boletín (del número 22 enadelante) en formato PDF. Además es po-sible leer y obtener el texto de publicacionesseleccionadas del DAP. Por ejemplo, loslectores pueden imprimir las Directrices so-bre donativos de medicamentos y la Guíade la prescripción apropiada.
Puede usted encontrar la página deacceso del DAP en: http://www.who.ch/programmes/dap/DAP_Homepage.html
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Boletín No 23, 1997
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sobre Medicamentos y VacunasEsenciales
ImportanteEl Programa deAcción sobreMedicamentos
Esenciales nopuede pro-porcionar lespublicaciones
examinadasen las presentes páginas.Sirvase escribir a la dirección dadaal final de cada reseña.
P U B L I C A C I O N E S R E C I E N T E S
Comparative Analysis of National Drug Policies, Second Workshop (Análisiscomparado de políticas farmacéuticas nacionales, segundo taller), Ginebra,10–13 de junio de 1996, OMS, OMS/DAP/97.6, 1997, 114 páginas
Se han realizado muy pocos estudios quecomparen las políticas farmacéuticas nacionalesy señalen lo que ha tenido éxito, y por qué, en ellogro de las metas de disponibilidad, accesi-bilidad, calidad apropiada y uso racional de losmedicamentos. En este docu-mento se describen las con-clusiones preliminares de unestudio de ese tipo, examinadoen un taller organizado por elPrograma de Acción en junio de1996. El estudio fue iniciadopor el DAP en colaboración conla División de Investigacionessobre la Atención de SaludInternacional, Estocolmo, y laEscuela de Salud Pública deBoston, Estados Unidos deAmérica (véase el BME-19).Las investigaciones estuvierona cargo de los equipos nacio-nales de 12 países (Bulgaria,Chad, Colombia, Filipinas,Guinea, India, Malí, Sri Lanka,
Tailandia, Viet Nam, Zambia y Zimbabwe).El taller se centró en los siguientes aspectos:
apoyo metodológico a los equipos de inves-tigación, examen de los resultados de lainvestigación, evaluación de los dos principales
instrumentos de investiga-ción utilizados (indicadoresnormalizados de la PFN, paraevaluar el rendimiento de laPFN, y establecimiento delmapa político para el análisisde los procesos de formulacióny aplicación de la PFN), ypreparación de un plan parala terminación y difu-sión de los resultados de lainvestigación.
Puede obtenerse gratuitamentedirigiéndose a: Programa deAcción sobre MedicamentosEsenciales, Organización Mun-dial de la Salud, 1211 Ginebra27, Suiza.
Drugs for the Elderly (Medicamentos para losancianos), 2a ed., OMS, Oficina Regional paraEuropa, 1997, 155 páginas
En el último decenio, el envejecimiento de la poblaciónmundial ha despertado el interés por el uso y mal uso de losmedicamentos por parte de los ancianos. La segunda edición dela publicación de la OMS es una guía de referencia rápida sobrelas diferencias entre los ancianos y los jóvenes en lo que respectaa la farmacoterapia. También señala posibilidades distintas de lafarmacoterapia cuando son inocuas y eficaces. Se incluyen en unanexo las principales fuentes de información y sugerencias paralecturas adicionales.
Puede obtenerse dirigiéndose a: Organización Mundial de laSalud, Distribución y Ventas, 1211 Ginebra 27, Suiza. Precio:Fr.s. 32/US$28,80, y en los países en desarrollo Fr.s. 9,60.
Drugs of Choice: A Formulary forGeneral Practice (Medicamentos deelección: formulario para la prácticageneral), 2a ed., M. Levine, J. Lexchiny R Pellizari, 1997, 278 páginas
Es un libro basado en datos sobre la pres-cripción organizada en torno a diagnósticos yproblemas, que permite a los médicos generalesdel Canadá iniciarse en la terapéutica. La ediciónampliada comprende recomendaciones para 177enfermedades distintas. Existe tanto en un librode anillas como en una versión en disquete (sólopara Windows).
Puede obtenerse dirigiéndose a: Canadian MedicalAssociation, Membership Services, P.O. Box 8650,Ottawa, ON, Canadá K1G 0G8. Fax: +613-731-9013. Precio: libro o disco CAN$19,95, libro ydisco CAN$24,95, más gastos de manipulación yenvío.
Power, Patents and Pills (El poder, laspatentes y los comprimidos), AcciónInternacional por la Salud, 1997, 30páginas
En octubre de 1996, AIS-Europa y BUKOPharma-Kampagne organizaron un seminariosobre el GATT/Organización Mundial delComercio, las políticas farmacéuticas y losmedicamentos esenciales (véase BME-22). Elpresente libro contiene un resumen de lascomunicaciones y los debates que se realizaronen el seminario. Los oradores fueron selec-cionados para representar a los distintosprotagonistas de la política farmacéuticainternacional: la comunidad médica, la OMS,la OMC, las organizaciones de consumidores, ylos investigadores y activistas en salud.
Puede obtenerse dirigiéndose a: Health ActionInternational, Jacob van Lennepkade 334-T,1053 NJ Amsterdam, Países Bajos. Precio:D.fl. 15, pero se aplican precios reducidos a gru-pos de países en desarrollo. Correo electrónico:[email protected]
International Conference on National Medicinal Drug Policies – The WayForward (Conferencia Internacional sobre Políticas Farmacéuticas Nacionales– La marcha adelante), Australian Prescriber, volumen 20, suplemento 1,1997, 272 páginas
En octubre de 1995 se reunieron en Sydney 300 personas de más de 40 países para examinar losprocedimientos por los que las políticas farmacéuticas nacionales esclarecidas, de amplia base yactivamente aplicadas, pueden satisfacer las necesidades sanitarias y económicas (véase BME-21).La Conferencia, patrocinada por el Gobierno de Australia y el Programa de Acción sobre Me-dicamentos Esenciales, se centró en el acceso equitativo a los medicamentos, el uso racional, lacalidad y la contribución de la industria farmacéutica a las metas de salud pública. Este suplementode la revista Australian Prescriber contiene el examen general de cada parte de la conferencia yversiones editadas de las alocuciones de los representantes gubernamentales, las ONG, las profesionessanitarias, las universidades, las organizaciones de consumidores y la industria.
Puede obtenerse dirigiéndose a: Pharmaceutical Education Programme, Pharmaceutical Benefits Branch,Department of Health and Family Services, P.O. Box 9848, Canberra ACT 2601, Australia. Tel: +61 6 2897491, fax: + 61 6 289 8846.
Australian Drug Information ProcedureManual (Manual de procedimientospara la información sobre medica-mentos en Australia), The Society ofHospital Pharmacists of Australia,1996, 65 páginas
El Manual es una guía completa para elestablecimiento y mantenimiento de centrosde información sobre los medicamentos y com-prende procedimientos uniformes para lapráctica en el sector de la información farma-céutica en plena evolución. Facilita directricespara la indagación, el tratamiento de los datos,el registro y los procedimientos de garantía dela calidad en materia de información farma-céutica. Las secciones del Manual comprendentambién los recursos disponibles para la recu-peración de información, la evaluación de laspublicaciones, los planes de ensayos clínicos ylas cuestiones éticas y jurídicas.
El Manual ayudará a los farmacéuticos dehospital y comunitarios a satisfacer la demandade datos objetivos y evidentes, que estén fácil-mente disponibles cuando hayan de adoptarsedecisiones sobre la atención del enfermo.
Puede obtenerse dirigiéndose a: The Society ofHospital Pharmacists of Australia, Level 11, 114Albert Road, South Melbourne VIC 3205, Australia.Precio: AUS$49,00 más franqueo.
Comité de Expertos de la OMS en Especificaciones para las PreparacionesFarmacéuticas: 34o informe, OMS, Serie de Informes Técnicos No 863, 1996
El informe comprende 12 directricesinternacionales y otras recomendacionesdestinadas a ayudar a los organismos de re-glamentación farmacéutica nacionales y losfabricantes en lo que respecta a la inspección dela calidad de los productos farmacéuticos. Lasdirectrices más amplias se refieren a las normasy los requisitos mundiales para la evalua-ción reglamentaria, la autorización de lacomercialización y la inspección de la calidadde medicamentos de variadas procedencias. Elinforme contiene también directrices revisadaspara la aplicación del Sistema de certificaciónde la OMS sobre la calidad de los productosfarmacéuticos objeto de comercio internacional.Estas incluyen un formato y un contenidonormalizados para los certificados de productoy lote difundidos por el organismo de re-glamentación farmacéutica del país exportadory por el fabricante. La sección relativa a las
pruebas de estabilidad se centra en el modo depredecir la estabilidad de un productofarmacéutico y en determinar su periodo deduración y las condiciones de almacenamientoen distintas zonas climáticas. Se complementanlos consejos publicados con anterioridad sobreprácticas de fabricación adecuadas, para incluirla comprobación de los procedimientos defabricación y la producción de sustancias deinvestigación para ensayos clínicos en personasy de productos a base de hierbas medicinales.
La publicación tiene especial importanciapara los países que tratan de establecer ofortalecer un marco reglamentario para losproductos farmacéuticos.
Puede obtenerse en inglés y francés (español enpreparación) dirigiéndose a: OrganizaciónMundial de la Salud, Distribución y Ventas, 1211Ginebra 27, Suiza. Precio: Fr.s.35, US$31,50, yen los países en desarrollo Fr.s. 24,50.
Health Economics: Drugs and HealthSector Reform (Economía de la salud:medicamentos y reforma del sectorde la salud), Grupo Especial de laOMS sobre Economía de la Salud,OMS/TFHE/96.2, 1996, 18 páginas
¿Es compatible el actual modelo socio-económico de desarrollo, adoptado en nume-rosos países, con los principios básicos de lasalud pública? ¿Radican las soluciones paratodos los problemas del sector de la salud en laeconomía de mercado, la privatización y la libreempresa? En un entorno en el que se suponeque el Estado ha de desempeñar la menor funciónposible, ¿quién puede garantizar el accesoequitativo a los servicios de salud? En estapublicación se abordan esas cuestiones fun-damentales y se trata de estimular el debate sobrelos nuevos modos de estructurar los servicios desalud. Afirma que el concepto prevaleciente dela sociedad está centrado en el crecimientoeconómico y presta escasa atención a la equidad.La función de la OMS consiste en explorarnuevos modelos y en sugerir medios de organizarlos servicios de salud que respondan mejor a losobjetivos de la eficacia y la equidad.
La publicación no sólo examina los retos dela mundialización sino que analiza la reformadel sector de la salud, con inclusión de losproblemas, los principios, los objetivos y laspropuestas para la financiación, la organiza-ción y la administración. En la sección finalse examina la importancia del concepto de medi-camentos esenciales en la reforma sanitaria.La publicación termina afirmando que loscambios no pueden tener éxito si permanecensin modificar la estructura organizativa delsector farmacéutico y las relaciones entre losproveedores estatales, públicos y privados, y lapoblación.
Puede obtenerse gratuitamente dirigiéndose a:Programa de Acción sobre MedicamentosEsenciales, Organización Mundial de la Salud,1211 Ginebra 27, Suiza.
Health Economics A Guide to SelectedLiterature (Economía de la salud:Guía de publicaciones seleccionadas),Suplemento: enero de 1994–mayo de1996, OMS, OMS/TFHE/96.3, 1996,81 páginas
Desde la publicación en 1994 de la primeraGuía de publicaciones seleccionadas de la OMSsobre economía de la salud, el creciente númerode publicaciones, artículos y documentos sobreel tema aparecidos en la Organización ha hechoque sea útil compilar un suplemento. Se hanseleccionado los documentos preparados por losprogramas de la OMS o publicados por miem-bros del personal con objeto de facilitarinformación actualizada sobre temas rela-cionados concretamente con la economía de lasalud, asegurando un equilibrio en el alcancegeográfico y la cobertura en los sectoresprogramáticos de la OMS. Se han estable-cido índices de los resúmenes para facilitarla referencia, clasificados con arreglo a los si-guientes epígrafes: economía internacional ysalud, macroeconomía y salud, financiación dela atención de la salud, evaluación económica,actividades en los programas de la OMS yestudios de casos por países.
Puede obtenerse gratuitamente dirigiéndose a:Organización Mundial de la Salud, Grupo Especialsobre Economía de la Salud, 1211 Ginebra 27,Suiza.
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Le secteur pharmaceutique privé commercial au Sénégal (El sector farmacéuticoprivado comercial en el Senegal), Serie de Investigaciones del DAP No 23,OMS, OMS/DAP/97.3, 1997, 36 páginas
En 1993 y 1994, un equipo de investiga-dores integrado por médicos, farmacéuticos yeconomistas evaluó la contribución del sectorfarmacéutico privado al carácter accesible y eluso racional de los medicamentos esenciales enel Senegal. El estudio aquí recogido se efectuóen varias etapas y comprendióentrevistas con mayoristas, far-macéuticos y responsables dealmacenes de medicamentos.Observó que el sector privadorepresenta más del 80% delmercado oficial de medica-mentos y que más del 75% delos farmacéuticos del paístrabajan en este sector.
Las investigaciones pusie-ron de manifiesto una grandisparidad en la disponibilidadde medicamentos entre el sec-tor que rodea la capital, Dakar,en donde los dispensarios es-tán muy concentrados, y otrasregiones. Sin embargo, en ge-neral el estudio mostró un altonivel de disponibilidad de
medicamentos esenciales en los dispensarios yuna red de distribución de buen funcionamiento.Por ejemplo, una encuesta realizada en 20 dis-pensarios para evaluar el nivel de disponibilidadde 18 medicamentos esenciales mostró que sehallaban presentes en el 98% de los casos. Son
frecuentes la automedicación yel uso del mercado paralelo demedicamentos. En el informese examina también el mar-cado efecto que ejerció la de-valuación del franco CFA, enenero de 1994, sobre los pre-cios de los medicamentos en elSenegal. Por ejemplo, en abrilde ese año los precios habíanaumentado en el 49% y lasventas habían descendido enel 29%, en comparación con1993.
Puede obtenerse gratuitamentesólo en francés dirigiéndose a:Programa de Acción sobreMedicamentos Esenciales, Orga-nización Mundial de la Salud,1211 Ginebra 27, Suiza.
La libéralisation du secteur pharmaceutique en Algérie (La liberalización delsector farmacéutico en Argelia), Serie de Investigaciones del DAP No 22, OMS,OMS/DAP/97.2, 1997, 37 páginas
Este documento se centra en el efecto quela liberalización del sector farmacéutico haejercido en el precio y la disponibilidad demedicamentos esenciales en Argelia, y en laorganización del sector, en particular en lasimportaciones y en la distribución mayorista ydetallista. Contiene un estudio de tres años deuna muestra de dispensarios en toda Argelia, elanálisis de los datos disponibles y conver-saciones con los principales protagonistas delsector farmacéutico.
El estudio llega a la conclusión de que elsector farmacéutico privado está en rápidaexpansión, pero que la acción reglamentariano ha seguido el ritmo de la tasa de cambio.El estudio pone de manifiesto aumentos
importantes de los precios, penurias demedicamentos y problemas de disponibilidad,que varían conforme a la región y al proveedor.La disminución del poder de compra de la mayorparte de la población, los menores recursos delsistema de seguridad social, el relativo descensode la proporción del presupuesto nacionaldedicada a productos farmacéuticos y elcrecimiento del sector privado han reducidoclaramente el acceso financiero a los productosfarmacéuticos en Argelia, según señala elestudio.
Puede obtenerse gratuitamente sólo en francésdirigiéndose a: Programa de Acción sobre Me-dicamentos Esenciales, Organización Mundial dela Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza.
Le secteur pharmaceutique privé commercial au Maroc (El sector farmacéuticoprivado en Marruecos), Serie de Investigaciones del DAP No 21, OMS, OMS/DAP/97.1, 1997, 44 páginas
Se trata del informe de un estudio que evaluóla amplitud con la que el sector farmacéuticoprivado contribuye a la disponibilidad, la accesi-bilidad y el uso racional de los medicamentosen Marruecos. El proyecto de investigacióncomprendió el análisis de datos estadísticos ypublicaciones, y un estudio realizado en 19dispensarios y un almacén en abril y mayode 1994. Muestra que el mercado marroquí secaracteriza por la amplia disponibilidad deproductos de marca registrada en distintasformas y dosificaciones. El sector farmacéuticoprivado domina la producción, la importación yla distribución. Los precios de los medicamentosson altos en relación con los niveles de ingresosy la disponibilidad de los medicamentos seconcentra sobre todo en las zonas urbanas, endonde los sueldos son mayores.
Los investigadores llegaron a la conclusiónde que tres factores primordiales influyen en elacceso a los medicamentos: emplazamientogeográfico, nivel de ingresos y nivel de segurode enfermedad. Sólo el 13% de la poblaciónestá cubierta por ese seguro y el documentoexamina la necesidad de establecer un sistemaobligatorio de seguro y un fondo de asistenciamédica para los pobres. También considera lasrepercusiones que tendrá en el sector farma-céutico la firma por Marruecos del Acuerdo delGATT y de un acuerdo de cooperación con laUnión Europea en 1995.
Puede obtenerse gratuitamente sólo en francésdirigiéndose a: Programa de Acción sobre Me-dicamentos Esenciales, Organización Mundial dela Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza.
Denominaciones Comunes Internacionales (DCI) para las sustanciasfarmacéuticas: Lista acumulativa No 9, 1996, 885 páginas
En esta publicación se agrupan las 6567denominaciones comunes internacionales pu-blicadas por la OMS hasta diciembre de 1995.La lista comprende las DCI en orden alfabético,bajo su denominación latina, y todas incluyenlos nombres equivalentes en español, francés,inglés y ruso. También se halla la fórmula mole-cular y el correspondiente número de registrodel Servicio de referatas químicas (“ChemicalAbstracts Service”: CAS).
Distintos índices permiten encontrar el equi-valente de la DCI en relación con la denomi-nación nacional, el nombre de la sustancia a
partir de su fórmula o el nombre conforme alnúmero de registro del CAS. En un anexo seincluyen las DCI de las sustancias que ya noestán comercializadas o que fueron abandona-das antes de la comercialización. También seexplican ampliamente los procedimientos deselección de las DCI recomendadas y losprincipios generales para elaborar las DCI.
Puede obtenerse (versión bilingüe inglés/francés) dirigiéndose a: Organización Mundial dela Salud, Distribución y Ventas, 1211 Ginebra 27,Suiza. Precio: Fr.s. 250/US$225, y en los paísesen desarrollo Fr.s. 175.
Good Pharmacy Practice (GPP) in Community and Hospital Pharmacy Settings(Práctica farmacéutica apropiada en farmacias comunitarias y hospitalarias),OMS, OMS/DAP/PHARM/96.1, 1996, 10 páginas
Este folleto está dirigido a las organizaciones farmacéuticas nacionales para impulsarles a centrarla atención de los farmacéuticos comunitarios y hospitalarios en el desarrollo de los servicios queproporcionan. Establece el marco de las prácticas farmacéuticas apropiadas y abarca la función delfarmacéutico en la promoción de la salud, el suministro y empleo de los medicamentos prescritos, laautoasistencia y el modo de influir en la prescripción y el uso racional de los medicamentos.
El folleto destaca la importancia de que, debido a las grandes diferencias de las condiciones ynecesidades nacionales, los farmacéuticos locales desempeñen una función activa para decidir cuálesson las normas alcanzables.
Puede obtenerse gratuitamente dirigiéndose a: Organización Mundial de la Salud, División de Gestión yPolíticas Farmacéuticas, Apoyo en materia de Reglamentación, 1211 Ginebra 27, Suiza.
Health and Pharmaceuticals in Developing Countries. Towards Social Jus-tice and Equity (Salud y productos farmacéuticos en los países en desarrollo.Hacia la justicia social y la equidad), K. Balasubramaniam, 1996, 215 páginas
El mensaje optimista de que la salud paratodos no es un sueño utópico constituye el centrode esta colección de artículos, dividida entres categorías generales: salud, productos far-macéuticos y enseñanza médica universitaria.El autor examina las opciones o alternativassugeridas por grupos de expertos o aplicadas pordeterminados países en tales sectores. Defiendela aplicación de políticas farmacéuticas y desalud nacionales basadas en los conceptos de laatención primaria de salud. Los artículos seránútiles para todos los interesados en los problemasque plantea el logro del acceso regular a laatención de la salud y del acceso universal a unnúmero limitado de medicamentos esenciales.
Puede obtenerse dirigiéndose a: Consumers Inter-national, Regional Office for Asia and the Pacific,PO Box 1045, 10830 Penang, Malasia. Precio:US$10 para los países desarrollados y US$5 paralos países en desarrollo.
Practical Guidelines for Preventing Infections Transmitted by Blood or Air inHealth-Care Settings (Directrices prácticas para evitar las infeccionestransmitidas por la sangre o el aire en establecimientos de atención de lasalud), AHRTAG, 1996, 25 páginas
Las personas que cuidan, tratan y confortan a los pacientes de enfermedades infecciosas, asícomo sus amigos o parientes, se han enfrentado siempre con cierto riesgo personal. Habitualmenteel riesgo es muy pequeño y puede superarse fácilmente mediante precauciones simples. Estedocumento de instrucciones del Grupo de Acción sobre Recursos y Tecnologías de Salud Apropiados(AHRTAG) examina la función de las infecciones transmitidas por la sangre o el aire en el caso delpersonal asistencial y los pacientes. Se centra en el modo de evitar la transmisión de la hepatitis, elVIH y la tuberculosis en el caso de personas que trabajan en situaciones de escasos recursos. Aprenderlas estrategias para evitar esas infecciones ayudará a evitar la transmisión de otras infecciones. Lapublicación destaca también las cuestiones que interesan a los responsables de la formulación de lapolítica y de la formación en higiene del trabajo del personal sanitario.
Puede obtenerse dirigiéndose a: AHRTAG, Farringdon Point, 29–35 Farringdon Road, Londres EC1M3JB, RU. Precio: £5/US$10, y gratuito para los países en desarrollo.
Actualización sobre nuevos formularios, directricesterapéuticas y listas de medicamentos esenciales
El Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales prepara un índice mundial deformularios, guías terapéuticas y listas de medicamentos esenciales, que se facilita gratuitamente.(Obsérvese que no podemos proporcionar ejemplares de las publicaciones enunciadas. Laspeticiones deben dirigirse directamente a los países interesados.) Entre la adiciones recientesfiguran las siguientes:
◆ Australia: Injectable Drugs Handbook,1997. Sociedad de Farmacéuticos deHospital de Australia. Es una completareferencia de más de 300 medicamentosinyectables, que contiene informaciónbibliográfica concisa buscada corriente-mente por el personal de enfermería ylos farmacéuticos en las salas de hos-pital. Las monografías se hallan en elorden alfabético de su nombre genérico.
◆ Bélgica: Repertoire Commenté desMédicaments, 1997. Centre Belge d’In-formation Pharmacothérapeutique.Destinado a fomentar la prescripciónracional por médicos, farmacéuticos ydentistas. Medicamentos agrupados en14 categorías terapéuticas.
◆ Nepal: Manual of Drugs and The-rapeutics, 1996, Universidad deTribhuvan. La primera parte abarca los
principios de la prescripción nacional. Vaseguida de una completa sección sobreterapéutica y aspectos prácticos dediagnóstico y tratamiento de unas 500enfermedades o trastornos. El manualtermina con un formulario que con-tiene detalles de la prescripción para losmedicamentos esenciales.
◆ Papua Nueva Guinea: Medical Store Ca-talogue, 1996. Departamento de Salud.Contiene listas de medicamentosesenciales y de suministros y equipo.
◆ Zimbabwe: Management of SexuallyTransmitted Diseases, 1997. Progra-ma de Acción sobre MedicamentosEsenciales de Zimbabwe. Dirigido enespecial al personal de la atenciónprimaria de salud, abarca todas lasenfermedades de transmisión sexualhalladas en Zimbabwe.
Boletines sobre medicamentos y noticiarios
◆ El Servicio de Información sobre Medi-camentos y Toxicología y el Consejo deControl de los Medicamentos de Zimba-bwe se han unido para producir el nuevoDrug Information Bulletin, que susti-tuye al boletín DATIS. El boletín tienepor objeto transmitir información obje-
tiva sobre cuestiones de salud y medica-mentos al personal sanitario del país. Elprimer número comprende artículos so-bre el paludismo y la intoxicación porhongos, junto con noticias del Consejode Control de los Medicamentos.
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Agradable lugar para la discusión en grupo, que seconsidera una parte importante del módulo de formación
Anuncios de medicamentos: una lección consentido crítico para estudiantes de Indonesia
L➢ SRI SURYAWATI Y BUDIONO SANTOSO*
A información sobre medicamentos y terapéutica tiene sin duda importanciaprimordial para que los médicos estén actualizados respecto a los progresosmás recientes y mantengan su nivel de práctica. Desafortunadamente, enmuchas partes del mundo, la información objetiva y sin sesgo es un lujo al
que difícilmente acceden la mayoría de los médicos. En contraste, la informaciónfarmacéutica de fuentes comerciales está mucho más fácilmente disponible, aunquecon frecuencia se halla sesgada y tiende a promover el uso de medicamentos demarca registrada.1 Ahora bien, durante su formación rara vez se equipa a los mé-dicos con los conocimientos y las habilidades necesarios para evaluar con sentidocrítico la información y los anuncios sobre medicamentos. Enfrentados con el enormevolumen de material producido por las empresas farmacéuticas, esta insuficienciade la formación puede contribuir a la prescripción irracional por los médicos.2
Para rectificar esta situación, la Uni-versidad de Gadjah Mada (Indonesia) hapreparado e introducido un modelo didác-tico a fin de mejorar la capacidad de losestudiantes de medicina para evaluar consentido crítico la información y los anun-cios. El presente informe, de un ensayopráctico sobre el efecto del módulo, muestraque esas sesiones de formación alcanzansu meta consistente en perfeccionar lashabilidades de evaluación de los estudiantesde medicina, y que tienen efecto a largoplazo. Como resultado se ha incorporadoel módulo como elemento evaluado en elcurso de farmacología clínica de la escuelade medicina de la universidad.
ENFOQUE ORIENTADO A PROBLEMAS
La enseñanza comprende dos sesiones,la primera de una hora y la segunda de doshoras. La primera sesión comprende unabreve lección con el siguiente contenido:fuentes comerciales y no comerciales demedicamentos e información terapéutica ycaracterísticas de cada fuente; tipo y for-ma de esa información; cómo buscar yelegir la información apropiada en unadeterminada situación; cómo seleccionar yutilizar la información; y principales ele-mentos necesarios para la evaluación críticade la información comercial sobre medica-mentos. Entonces se presentan y examinanintensamente los Criterios éticos de la OMSpara la promoción de medicamentos.3 LosCriterios contienen una lista que sugiere eltipo de información que debe incluirse enlos anuncios para los profesionales de lasalud. La lista se basa en una hoja de in-formación sobre medicamentos halladaen el segundo informe del Comité de Ex-pertos de la OMS en Uso de Medicamen-tos Esenciales.4 La lista de los Criteriosestá adaptada y condensada en cuatrocomponentes de idoneidad:◆ indicaciones/eficacia clínica;◆ información farmacológica (cinética
y dinámica);◆ información sobre posología y
administración;◆ información sobre inocuidad clínica,
incluidos los efectos secundarios,con elementos corrientes y excepcio-nales, advertencias, precauciones ycontraindicaciones.Además de los cuatro componentes de
información también se facilitan a losalumnos ejemplos de mensajes equívocosde anuncios de medicamentos procedentesde Indonesia y otros países, para ilustrar la
amplitud del problema. Esos mensajescomprenden afirmaciones exageradas oextensión de las indicaciones sin apoyocientífico sustancial, información erróneasobre efectos adversos para reducir almínimo los posibles riesgos, recomenda-ciones inapropiadas de uso y dosis de losmedicamentos, información incorrec-ta sobre perfiles farmacocinéticos y
farmacodinámicos, e información insufi-ciente sobre advertencias y precauciones.
En la segunda sesión se pide a losalumnos que evalúen críticamente anunciosseleccionados de revistas médicas locales,utilizando los cuatro componentes de lainformación y que decidan si se hallainformación equívoca. Los estudiantestrabajan solos y reciben hojas de reseña y,como referencias, libros de texto o manualescientíficos sobre medicamentos y tera-péutica. Después se celebran discusionesen grupo.
EVALUACION CON EXITO
Tomaron parte en el ensayo práctico 23estudiantes de medicina que iban a iniciarsu internado clínico. Se presentaron volun-tariamente y su selección se basó en doscriterios: cierto conocimiento por el alumnode los problemas clínicos y, en lo posible,ausencia de influencia de los tutores clíni-cos en el comportamiento prescrito. A los12 meses se utilizaron otros 13 voluntarioscon el mismo nivel de formación médicacomo grupo testigo adicional.
En la prueba práctica se utilizó unplan de grupo testigo aleatorizado antesy después de la prueba. Los estudiantesfueron divididos aleatoriamente en dosgrupos: el Grupo A (n = 11) siguió laformación y el Grupo B (n = 12) sirvió detestigo. Dos semanas antes y dos semanasdespués de las sesiones de formación, los
Grupos A y B fueron sometidos a unaprueba anterior y posterior, con una pruebafinal a los 12 meses de la intervención. Parala prueba final se formó otro grupo dealumnos, el Grupo C (n = 13), que nuncaparticipó en la formación. Se seleccionaron10 anuncios de medicamentos de destaca-das revistas médicas de Indonesia parautilizarlos como material de prueba. Losalumnos tenían que evaluar con sentidocrítico los anuncios, determinando laidoneidad de la información sobreindicaciones, inocuidad y eficacia,posología y uso, farmacocinética y otrainformación pertinente. Su habilidad paraevaluar con sentido crítico los anunciosquedó reflejada en el número de ejemplosde información equívoca o incorrectaidentificados. Se determinó el cambio delnúmero de ejemplos hallados antes ydespués de la intervención en los gruposutilizando el análisis de la varianza seguidade la prueba t. Se midió el efecto a largoplazo de la intervención comparando elnúmero de elementos de información
equívoca o incorrecta identi-ficados por los tres grupos en laprueba final, 12 meses más tarde.Un grupo homólogo de expertosverificó la evaluación objetiva delos anuncios efectuada por losalumnos.
Las respuestas subjetivas delos alumnos fueron comprobadaspor las observaciones realiza-das en la prueba previa y en laspruebas posteriores a las dos se-manas y los 12 meses, cuandode nuevo tuvieron que evaluarlos anuncios publicados (véaseel cuadro). Los alumnos quesiguieron la formación (Grupo A)
pudieron identificar correctamente másejemplos de información equívoca a lasdos semanas de la intervención que antes(15,0 ± EE 1,7 respecto a 5,8 ± EE 0,6).Esta diferencia era estadísticamentesignificativa (prueba t, P<0,02). Por elcontrario, el grupo testigo (Grupo B) nodemostró ninguna diferencia en el númerode elementos de información equívoca oincorrecta que pudo identificar en la prue-ba previa y en la prueba posterior a lasdos semanas (6,7 ± EE 0,7 y 5,9 ± 0,6respectivamente).
A los 12 meses, el Grupo A demostrótodavía su capacidad de evaluar con sentidocrítico los anuncios de medicamentos(15,8 ± 1,2). La calificación obtenida porel Grupo B aumentó en la prueba final,debido probablemente a los contactos conotros alumnos, mientras que la nota delGrupo C fue sólo de 7,9 ± 0,9.
EJEMPLO A SEGUIR
La diferencia en el número de ejemplosde información equívoca identificados porel grupo de intervención en comparacióncon los grupos testigos permite pensar quela intervención tuvo éxito mejorando losconocimientos teóricos y prácticos paraevaluar con sentido crítico los anuncios demedicamentos. Entre la información in-correcta o equívoca identificada por losalumnos figuraba la siguiente: el paraceta-mol como curación de todas las cefaleas,los preparados multivitamínicos anunciadospara la prevención del agotamiento y elcansancio físicos y mentales, las vitaminascomo terapéutica coadyuvante de laantibioterapia y las afirmaciones de que unmedicamento nuevo tiene que ser máspotente.
Todos los alumnos que recibieron laformación reconocieron su importancia.Estimaron que eran más capaces de evaluarcon sentido crítico los anuncios de medica-mentos y de buscar y utilizar correctamentela información sobre medicamentos. Tam-bién opinaron que todos los estudiantes demedicina debían recibir una formaciónanáloga.
Nuestra experiencia indica que estemódulo de formación puede incluirse demodo efectivo en los programas existentesde estudios de medicina, tras la adaptacióna las circunstancias locales. En la mayoríade los países en desarrollo, el volumen deanuncios de medicamentos recibidos por losmédicos no se puede controlar ni evitar. Porello es indispensable que los médicos enejercicio estén correctamente preparadoscon conocimientos prácticos y teóricos paraevaluarlos. ❏
* Sri Suryawati es Director del Programade Graduados para la Gestión y la PolíticaFarmacéuticas, Universidad Gadjah Mada.Budiono Santoso es Director del Centro deFarmacología Clínica y Estudios de PolíticaFarmacéutica, y del Centro Colaborador de laOMS para Investigaciones y Enseñanzas sobreUso Racional de los Medicamentos, UniversidadGadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia.
Bibliografía
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2. Raisch, DW. A model of methods for influencingprescribing: Part I. A review of prescribing models,persuasion theories and administrative and educationalmethods. Annals of Pharmacotherapy 1990; 24: 417–421.
3. Organización Mundial de la Salud. Criterios éticos parala promoción de medicamentos. Ginebra: OMS; 1988.
4. Organización Mundial de la Salud. Uso de Medi-camentos Esenciales, Serie de Informes Técnicos, No 722,Ginebra: OMS; 1985.
Número de ejemplos de información equívoca/incorrecta en 10 anuncios de medica-mentos seleccionados identificados por los grupos de intervención y testigo (media ± EE)
Grupo Prueba previa Prueba posterior Prueba a los 12 meses
Grupo A (intervención, n = 11) 5,8 ± 0,6 15,0 ± 1,7* 15,8 ± 1,2*Grupo B (testigo, n = 12) 6,7 ± 0,7 5,9 ± 0,6 11,4 ± 1,1
Grupo C (testigo, n= 13) – – 7,9 ± 0,9
* Diferencia significativa en relación con los testigos. Prueba t emparejada de Student. P < 0,02.
B O L E T I N D E M E D I C A M E N T O S E S E N C I A L E S24
Boletín No 23, 1997Prog
ram
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sobre Medicamentos y VacunasEsenciales
F O R M A C I O N
Orden de prioridad de las estrategiasCriterios* Costo Posibilidades Grado de Conocimientos Carácter Total Orden
(inverso) de éxito posible especiales sosteniblealcance disponibles
Talleres de formación 1 4 5 2 0 12 mediodel personal
Material 0 0 1 2 0 3 bajoescrito
Video de formación 2 5 4 5 4 20 altoen comunidad
Radio 1 2 4 4 1 12 medio
Video de formación 2 5 4 5 4 20 altode alumnos
Otros**
(* Criterios clasificados de 1 a 5)(** Se examinaron muchas otras estrategias, que no se incluyen aquí.)
Foto: ZEDAP
Foto: ZEDA
P
Posiblesestrategias
El vídeo es simplemente un elemento del impulsode Zimbabwe para asegurar la comunicacióneficaz entre enfermos y profesionales sanitarios
Producción del vídeo: las cámaras ruedan en un centro de salud
¡El siguiente! Claramente no basta parala población de Zimbabwe
➢ CHARON LESSING, HEATHER MOORE Y AIDAN CHIDARIKIRE*
L vídeo, producido por el Ministerio de Salud y Bienestar del Niño deZimbabwe, No se termina con el siguiente, es un conjunto formativopreparado de modo excepcional mediante el esfuerzo combinado delos profesionales de la salud y el público de Zimbabwe para resolver
problemas que interesan a ambos grupos. Es un paquete que no se refiere aenfermedades ni medicamentos sino a personas. Trata de la comunicación y lasactitudes eficaces. Su título deriva de la frecuente llamada “El siguiente”, quemarca las idas y venidas en los centros de salud.
E
El vídeo fue producido por el GrupoEspecial sobre Información, Educacióny Comunicación del Programa de Acciónsobre Medicamentos Esenciales de Zimba-bwe; el Grupo realizó primero una ampliabúsqueda de las publicaciones y un análisisde la situación. Más tarde se reunió conalrededor de otros 50 representantes de lacomunidad de Zimbabwe para examinar lascuestiones relacionadas con la información,la educación y la comunicación y el usoracional de medicamentos. En esa reuniónen colaboración se identificaron sectoresprioritarios y se adoptaron prioridades.Se considero que los dos problemasprincipales eran los siguientes:
➤ mala calidad de la interacción entre losprofesionales de la salud y los pacientes
➤ falta de información imparcialrelacionada con los medicamentos.El Grupo Especial, con la
colaboración de un miembrodel personal del DAP, examinóentonces los problemas iden-tificados y sugirió posiblesestrategias para resolverlos, quese clasificaron por orden deprioridad (véase el recuadro).Por último se adoptó la idea deproducir un conjunto y un vídeode formación para mejorar lasinteracciones entre los pacientesy los profesionales de la salud;es un material destinado al usopor ambos grupos.
Se estimó que esa estrategiaera realista considerando que:➤ existe el deseo reconocido de
la necesidad de mejorar lashabilidades de comunicación entre losdecisores del Ministerio de Salud y lospropios profesionales de la salud;
➤ existe un alto nivel de interés por losderechos de los consumidores y por lanecesidad de que los profesionales dela salud presten servicios de calidad;
➤ se dispone ya de experiencia sobreel uso de vídeos y películas en laeducación del público y los profe-sionales de la salud en Zimbabwe;
➤ se dispone en Zimbabwe de instala-ciones y conocimientos apropiados paraproducir vídeos;
➤ los servicios cinematográficos móvilesdel Ministerio de Información son muyactivos y llegan incluso a las partes másalejadas de Zimbabwe.Tras consultar de nuevo con una
audiencia más amplia, el Grupo Especialpreparó un relato que describía la visita deun paciente a una clínica en donde una en-fermera le atendía con descuido y le tratabamal. Para asegurar un enfoque realista, elrelato se preparó después de filmar unaclínica local durante un día, pidiendodespués a los profesionales sanitarios que
vieran la película y formularan ob-servaciones sobre las actividades engeneral.
En el vídeo, un narrador lleva a laaudiencia a la escena, señala los aspectosque pueden mejorarse y muestra despuésuna interacción positiva entre el paciente yel profesional de la salud. En la narraciónse refuerzan los mensajes principales,apareciendo también escritos en la pantallalos puntos primordiales.
UNA PARTE DEL CONJUNTO FORMATIVO
Sin embargo, el vídeo es sólo una partedel programa de formación, pues el con-junto ha sido preparado para una sesión deformación de cuatro horas integrada en elprograma de estudios de todas las escue-las de ciencias de la salud (médicos,farmacéuticos, técnicos de farmacia y
enfermeras). También se dispone de unprograma más corto para la formación enel servicio. Se diferencia de la mayoría delas sesiones de formación en que no hayconferencias ni es preciso tomar notas;se trata de una intensa experiencia decomportamiento. El conjunto conducetambién a los participantes a través deuna serie de ejercicios muy interactivos yparticipativos, basándose en los mensajesincluidos en el vídeo y desarrollandohabilidades de comunicación y actitudespositivas.
Si se tiene en cuenta el nivel de par-ticipación de la audiencia destinataria enla producción de este conjunto, desde lasalumnas de enfermería, como principalesprotagonistas, hasta los directores de losdistintos departamentos del Ministerio deSalud, es fácil de comprender el entusiasmoque rodea al proyecto. Tiene igual im-portancia la participación de un experto“externo”, procedente del Programa deAcción sobre Medicamentos Esencialesde la OMS y del UNICEF (Zimbabwe),que ofrecieron sus recursos y apoyaron elproyecto.
Igual que el vídeo es sólo una parte delconjunto formativo, el conjunto es sólo unaparte de un proyecto más amplio deinformación, educación y comunicación. Eléxito de la terapéutica depende en definitivade la participación de los consumidoresy de la comprensión y aceptación deltratamiento ofrecido. Todo ello se logra
por el respeto mutuo y lacomunicación eficaz de las dospartes.
Basándose en la experienciaobtenida en la producción delprimer conjunto formativo,junto con la fuerte asociacióninternacional y nacional de-sarrollada, pronto comenzaráa prepararse un conjunto com-plementario. Al equilibrarla relación entre los profe-sionales de la salud y el con-sumidor, este segundo conjuntopermitirá al consumidor par-ticipar activamente en cualquierinteracción con un proveedor deservicios de salud. ❏
Grupo Especialdel ZEDAP
El Grupo Especial sobre Informa-ción, Educación y Comunicación delZEDAP es único en sus características,pues se beneficia en gran manerade una amplia representación delMinisterio de Salud (Farmacia,Enfermería y Educación para la Salud),el organismo sobre los de-rechos del consumidor, la industriafarmacéutica, la Escuela de Medi-cina de la Universidad y las ONG.
Tres mensajes básicos➤ Respete a su paciente➤ Comunique con efectividad➤ Establezca una relación cálida y
solícita
* Charon Lessing y Heather Moore son funcionarios de formación del ZEDAP y Aidan Chidarikirees Director, Servicios de Farmacia, Ministerio de Salud y Bienestar del Niño, P.O.Box CY 924,Causeway, Harare, Zimbabwe.