balon hernia 2

8/18/2019 Balon Hernia 2

1/16

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hernia merupakan suatu penyakit yang sering dijumpai. Dapat terjadi

karena congenital ataupun karena factor-faktor perdisposisi. Hernia

umbilicalis merupakan salah satu penyakit hernia yang hampir sering dijumpai

pada anak-anak dan tidak menutup kemungkinan terjadi pada orang dewasa.

Hernia berasal dari bahasa latin yaitu herniae yang artinya menonjolnya isi

suatu rongga melalui jaringan ikat tipis yang lemah pada dinding rongga.

Dinding rongga yang lemah itu membentuk suatu kantong dengan pintu berupa cincin. Gangguan ini sering terjadi di daerah perut dengan isi yang

keluar berupa bagian dari usus. Kebanyakan hernia terjadi ketika ada sebagian

usus yang keluar melalui dinding perut yang lemah, sehingga terlihat tonjolan

yang dapat dirasakan & diraba. Hernia umbilicalis adalah suatu defek pada

fasia cincin umbilicalis fasia richet! di dasar umbilicus yang memungkin

terjadinya herniasi isi abdomen. Defek ditutupi oleh lapisan peritoneal

kantong hernia! dan kulit. "incin umbilical terbuka selama hamil. "incin

menjadi lebih kecil secara progresif seiring berkembangnya gestasi. Hernia

umbilicalis disebabkan oleh kegagalan fasia cincin umbilical untuk menutup.

#ebagian besar hernia umbilicalis terlihat pada bulan pertama kehidupan, dan

hampir semuanya terlihat pada usia $ bulan. Hernia umbilical juga bisa terjadi

karena adanya daerah yang lemah didinding abdomen atau sekitar umbilical.

apabila terdapat peningkatan tekanan intraabdomen secara terus menerus

seperti batuk, obesitas, dan kehamilan multipara menyebabkan timbulnya

penonjolan melalui umbilical.

Hernia ini terdapat pada kira-kira %' bayi dan angka ini lebih tinggi lagi

pada bayi premature dan bayi dengan berat badan lahir rendah (()*!.

+erdapat insidensi yang lebih tinggi pada bayi keturunan frika dan merika.

Hernia umbilicalis pada orang dewasa merupakan lanjutan hernia umbilicalis

pada anak-anak. erbandingan antara lelaki dan perempuan kira-kira /0.

BAB II

1

http://id.wikipedia.org/wiki/Jaringanhttp://id.wikipedia.org/wiki/Jaringan


2/16

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Embriologi dan Anatomi

Korda umbilikalis terbentuk ketika body stalk dan duktus

omfalomesenterikus yang merupakan coelom umbilikus diselubungi oleh

penyebaran cairan pada minggu keempat dan kedelapan. Kemudian ketika

membran rongga amnion berkontak dengan rongga korion dan % lapisan

mesoderm ekstra-embrionik yang menutupi kedua membrane tersebut

akhirnya menyatu. Dengan pergerakan embrio, amnion mengelilingi body

stalk, duktus omfalomesenterikus dan pembuluh darah umbilikus, kemudian

membatasi bagian-bagian dari korda umbilikalis.0

Gambar a/ body stalk 0 Gambar b/ pembentukan korda

umbilikalis

0

2


3/16

Gambar %a/ korda umbilikalis0 Gambar %b/ gelembung umbilikus

pada rongga korion0

Gambar 0a/ perkembangan korda umbilikalis pada minggu ke delapan0

Gambar 0b/ potongan trans1ersal dari korda umbilikalis dengan adanya

hernia fisiologis pada bulan ketiga0

ada tahap awal sekitar minggu kedelapan!, korda umbilikalis berada

dalam bentuk yang sangat tebal dan pendek dengan struktur berikut ini/0

3


4/16

a. Duktus omfalomesenterikus yang mana menghubungkan usus

primiti1e dengan kantung umbilikus dan % pembuluh darah

1itelinus 1asa omfalomesenterika, % arteri dan % 1ena!. Kantung

umbilikus berada di ca1itas korion

b. (ody stalk dengan alantois, pembuluh darah arteri dan 1ena!.

#elama perkembangan akan bergeser ke depan supaya akhirnya

bersatu dengan bakal kantung umbilikal

c. "oelom umbilikal yang menghubungkan coelom ekstra embrionik

dengna coelom intra embrionik.

Korda umbilikalis merupakan portal utama untuk masuk dankeluarnya darah dari plasenta ke janin selama masa hidup intrauterine.

#elain adanya arteri dan 1ena umbilikal, umbilikal cord juga berisi 1itelline

atau duktus omfalomesenterikus yang menghubungkan kantong kuning

telur ke usus tengah! dan allantois bagian yang menghubungakan umbilikus

ke kandung kemih dan menjadi urachus!. (iasanya duktus 1itelinus hilang

pada minggu kelima sampai kesembilan dari kehamilan, dan urachus

menghilang menjadi ligamentum umbilikal median pada bulan keempat

sampai kelima. #etelah lahir, korda umbilikalis melemah dan terpisah, dan

tidak meninggalkan sisa. Kelainan umbilikal dapat terjadi ketika sisa

embrional masih ada atau gagal untuk menghilang secara lengkap.

a. #truktur dinding anterior abdomen

Dinding anterior abdomen dibentuk oleh/

. Kulit

Garis 2 garis lipatan alami berjalan konstan dan hampir hori3ontal

disekitar tubuh. #ecara klinis hal ini penting karena insisi sepanjang

garis lipatan ini akan sembuh dengan sedikit jaringan parut sedangkan

insisi yang menyilang garis-garis ini akan sembuh dengan jaringan

parut yang menonjol.

%. 4ascia superficialis

4ascia superficialis dapat di bagi menjadi lapisan luar, panniculus

adiposus fascia Camperi! dan lapisan dalam, stratum membranosum

fascia scarpae!. anniculus adiposus berhubungan dengan lemak

4


5/16

superficial yang meliputi bagian tubuh lain dan mungkin sangat tebal

0 inci 56cm7 atau lebih pada pasien obesitas!.

0. 4ascia profunda

4ascia profunda pada dinding anterior abdomen hanya merupakan

lapisan tipis jaringan ikat yang menutupi otot-otot8 fascia profunda

terletak tepat di sebelah profunda stratum membranosum fascia

superficialis.

9. :tot dinding anterior abdomen

:tot-otot dinding anterior abdomen terdiri atas tiga lapisan otot yang

lebar, tipis dan didepan berubah menjadi aponeurosis. :tot tersebutdari luar ke dalam yaitu ;.obli


6/16

ambar 1. (agian-bagian Hernia

Gambar %. Hernia umbilicalis

2.2. De!ini"i

Hernia umbilicalis merupakan suatu defek dinding abdomen persis dipusat

umbilicus, berupa herniasi isi abdomen yang hanya tertutup peritoneum dan

kulit akibat penutupan yang inkomplet dan tidak adanya fasia umbilicalis.

:mentum dan usus dapat masuk ke dalam kantong hernia,khususnya bila bayi

menangis.

2.#. E$idemiologi

Hernia ini terdapat pada kira-kira %' bayi dan angka ini lebih tinggi lagi

pada bayi premature dan bayi dengan berat badan lahir rendah (()*!. +idak

ada perbedaan angka kejadian pada bayi laki-lakidan perempuan. +erdapat

6


7/16

insidensi yang lebih tinggi pada bayi keturunan frika dan merika. @nsiden

hernia umbilicalis 6 kali lebih sering pada bayi kulit hitam dibanding bayi kulit

putih.

Hernia umbilicalis pada orang dewasa merupakan lanjutan hernia

umbilicalis pada anak-anak. erbandingan antara lelaki dan perempuan kira-kira

/0. Hernia ini lebih sering terjadi pada wanita di usia >-$ tahun. Diagnosis

mudah dibuat seperti halnya pada anak-anak. @nkarserasi lebih sering terjadi

dibandingkan dengan anak-anak.

2.%. Etiologi

Hernia umbilicalis pada bayi dan anak terjadi karena defek fasia di daerah

umbilicus dan manifestasinya terjadi setelah lahir. #elama kehamilan, tali pusat

melewati sebuah lubang di dinding perut bayi. embukaan ini harus menutup

sebelum kelahiran, tetapi dalam beberapa kasus otot-otot tidak menutup

sepenuhnya. Hal ini membuat titik lemah pada dinding otot sekitarnya dinding

perut!. (urut dapat berkembang ketika jaringan lemak atau bagian dari usus pokes melalui ke daerah dekat pusar.

Baktu lahir pada fasia terdapat celah yang hanya dilalui tali pusat. #etelah

pengikatan, puntung tali pusat sembuh dengan granulasi dan epitelisasi terjadi

dari pinggir kulit sekitarnya.Baktu lahir banyak bayi dengan hernia umbilikalis karena

defek yang tidak menutup sempurna dan linea alba tetap terpisah. ada bayi

prematur defek ini lebih sering ditemukan. Defek ini cukup besar untuk dilalui

peritoneum, bila tekanan intraabdomen meninggi, peritoneum dan kulit akan

menonjol dan berdekatan.

+erdapat dua faktor predisposisi utama hernia umbilicalis yaitu

peningkatan tekanan intraabdomen dan melemahnya dinding abdomen. +ekanan

yang meningkat pada abdomen terjadi karena/

. ;engangkat beban berat

%. (atuk 2 :K

7


8/16

0. +ahanan saat miksi 2 (H atau karsinoma

9. +ahanan saat defekasi 2 konstipasi atau obstruksi usus besar

>. Distensi abdomen 2 yang mungkin mengindikasikan adanya gangguan

intraabdomen

$. erubahan isi abdomen, misalnya / adanya asites, tumor jinak atau

ganas, kehamilan, lemak tubuh.

Kelemahan dinding abdomen terjadi karena /

. Cmur yang semakin bertambah

%. ;alnutrisi2baik makronutrien protein, kalori! atau mikronutrien

misalnya/ Ait. "!

0. Kerusakan atau paralisis dari saraf motorik

9. bnormal metabolisme kolagen.

#eringkali, berbagai faktor terlibat. #ebagai contoh, adanya kantung

kongenital yang telah terbentuk sebelumnya mungkin tidak menyebabkan hernia

sampai kelemahan dinding abdomen akuisita atau kenaikan tekanan

intraabdomen sehingga menyebabkan isi abdomen memasuki kantong tersebut.

2.&. Kla"i!ika"i

Hernia umbilicalis dapat diklasifikasikan atas 0 yaitu/

. Hernia umbililicalis congenital omphalocele

:mphalocele adalah herniasi atau tonjolan protusi! isi abdomen ke dasar tali pusat.

(erbeda dengan hernia umbilicalis yang lebih la3im, kantongnya tertutup oleh

peritoneum tanpa penumpangan kulit. (esarnya kantong yang terletak di luar rongga

abdomen bergantung pada isinya. :mphalocale terjadi karena sebagian usus tengah

8


9/16

midgut! gagal kembali ke dalam ca1itas abdominalis dari selom e=traembrional pada

masa kehidupan janin.

%. Hernia umbilicalis infantile didapat

;erupakan hernia kecil yang kadang-kadang terjadi pada anak-anak. +erjadi pada >'

bayi kulit putih dan %' bayi kulit hitam. Disebabkan oleh kelemahan parut umbilicus

pada line alba. #ebagian besar akan menjadi lebih kecil dan menghilang tanpa

pengobatan seiring dengan membesarnya ca1itas abdominalis.

0. Hernia umbilicalis didapat pada orang dewasa

Hernia ini lebih sering terjadi pada wanita yang obesitas dan multipara. )ebih tepatnya

dianggap sebagai hernia paraumbilicalis. kantong hernia tidak menonjol melalui parut

umbilicalis, tetapi melalui linea alba pada daerah umbilicus. Hernia paraumbilicalis

lambat laun bertambah besar dan tergantung ke bawah. )eher badan kantong sering

berisis lengkung-lengkung usus halus dan usus besar dan omentum. Hernia

paraumbilicalis jauh lebih sering pada perempuan daripada laki-laki. @ncarserasi dan

strangulasi sering terjadi dan harus ditangani sedini mungkin berupa pembedahan

mayo principle!.

+able . umbilical hernia

:mphalocale @nfatile dult

ge at onset bayi premature! bayi premature! ;uda hingga tua

Eenis kelamin se=! #ama #ama Banita F laki-laki

*as #ama Kulit hitam F kulit putih #ama

@ncidence Earang Aery common (iasa

enyebab "ongenital "ongenital Bear and tear

#kin co1er +idak ada )engkap )engkap

:ther anomalies #ering (iasa (iasa

Ckuran leher hernia (esar Kecil hingga besar Earang kecil

@ncarserasi Earang Earang #ering

#trangulasi Earang Earang #ering

engobatan embedahan :bser1asi embedahan

2.'. Patogene"a

Hernia umbilicalis pada bayi dan anak terjadi karena defek fasia di

daerah umbilicus dan manifestasinya terjadi setelah lahir. Baktu lahir pada

fasia terdapat celah yang hanya dilalui tali pusat. #etelah pengikatan, puntung

tali pusat sembuh dengan granulasi dan epitelisasi terjadi dari pinggir kulit

9


10/16

sekitarnya.Baktu lahir banyak bayi dengan hernia umbilicalis karena defek yang tidak

menutup sempurna dan linea alba tetap terpisah. ada bayi prematur defek ini

lebih sering ditemukan. Defek ini cukup besar untuk dilalui peritoneum, bila

tekanan intraabdomen meninggi, peritoneum dan kulit akan menonjol dan

berdekatan.

#elain itu, hernia umbilicalis berkembang ketika intra abdominal

mengalami pertumbuhan tekanan seperti tekanan pada saat mengangkat

sesuatu yang berat, pada saat buang air besar atau batuk yang kuat atau bersin

dan perpindahan bagian usus kedaerah otot abdominal, tekanan yang

berlebihan pada daerah abdominal itu tentu saja akan menyebabkan suatu

kelemahan mungkin disebabkan dinding abdominal yang tipis atau tidak

cukup kuatnya pada daerah tersebut dimana kondisi itu ada sejak atau terjadi

dari proses perkembangan yang cukup lama, pembedahan abdominal dan

kegemukan. ertama-tama terjadi kerusakan yang sangat kecil pada dinding

abdominal, kemudian terjadi hernia umbilicalis. Karena organ-organ selalu

selalu saja melakukan pekerjaan yang berat dan berlangsung dalam waktu

yang cukup lama, sehingga terjadilah penonjolan dan mengakibatkan

kerusakan yang sangat parah. khirnya menyebabkan kantung yang terdapat

dalam perut menjadi atau mengalami kelemahan jika suplai darah terganggu

maka menyebabkan nyeri umbilical dan kerusakan jaringan. Eika bagian dari

usus terperangkap atau tidak dapat direposisi sehingga suplai darah terhambat

maka terjadi kematian jaringan gangrene!. @nfeksi dapat menyebar ke seluruh

rongga perut dan menyebabkan situasi berbahaya yang mengancam jiwa.

2.(. e)ala klini"

Hernia umbilicalis umumnya tidak menimbulkan nyeri dan pada bayi

sangat jarang terjadi inkarserasi. Diagnosis tidak sukar yaitu dengan adanya

defek pada umbilicus. #edangkan pada dewasa sering mengalami inkarserasi

atau stangulasi. Eika isi hernia tidak dapat direposisi, maka penderita

merasakan nyeri jika penonjolan tersebut ditekan.

10


11/16

Gejala khususnya muncul berdasarkan berat-ringan hernia/

. *eponible

(enjolan di daerah umbilicus, tampak keluar masuk kadang-

kadang terlihat menonjol, kadang-kadang tidak!. (enjolan ini

membedakan hernia dari tumor yang umumnya menetap. @ni

adalah tanda yang paling sederhana dan ringan yang bisa dilihat

dari hernia eksternal.

%. @rreponible

(enjolan yang ada sudah menetap di daerah umbilicus. ada hernia

umbilicalis, misalnya usus atau omentum penggantungan usus!

masuk ke dalam rongga yang terbuka kemudian terjepit dan tidak

bisa keluar lagi. Di fase ini, meskipun benjolan sudah lebih

menetap tapi belum ada tanda-tanda perubahan klinis pada anak

maupun orang dewasa.

0. @ncarcerata

(enjolan sudah semakin menetap karena sudah terjadi sumbatan

pada saluran makanan di bagian tersebut. +ak hanya benjolan,

keadaan klinis penderita pun mulai berubah dengan munculnya

mual, muntah, perut kembung, tidak bisa buang air besar, dan tidak

mau makan.

9. #trangulata

@ni adalah tingkatan hernia yang paling parah karena pembuluh

darah sudah terjepit. #elain benjolan dan gejala klinis pada

tingkatan incarcerata, gejala lain juga muncul, seperti demam dan

dehidrasi. (ila terus didiamkan lama-lama pembuluh darah di

daerah tersebut akan mati dan akan terjadi penimbunan racun yangkemudian akan menyebar ke pembuluh darah. #ebagai akibatnya,

akan terjadi sepsis yaitu beredarnya kuman dan to=in di dalam

darah yang dapat mengancam nyawa penderita. #angat mungkin

penderita tidak akan bisa tenang karena merasakan nyeri yang luar

biasa.

11


12/16

Gambar 0 dan 9. Hernia umbilicalis pada bayi

2.* Diagno"i"

Hernia umbilikalis kongenital adalah hernia utuh ditutup kulit yang

terdapat waktu lahir. Hernia ini dapat menonjol kedalam tali pusat, disebut

hernia ke dalam tali pusat. Diduga hernia ini terjadi dari omfalokel kecil yang

mengalami epitelisasi intrauterin. Hernia berbentuk o1al atau bulat dengan

penampang %-0 cm, lehernya sempit dan berisi mid gut.

Hernia umbilikal kongenital muncul beberapa hari atau minggu setelah tali

pusat lepas. enyebab hernia ini adalah lemahnya adhesi antara sisa jaringan

parut tali pusat dan cincin umbilikus. (erbeda dengan omfalokel, hernia

umbilikal infantil ditutup oleh kulit. Cmumnya, hernia kecil ini terjadi ditepi

superior cincin umbilikal. Hernia ini mudah direduksi dan menjadi lebih jelas

12


13/16

menonjol jika bayi menangis. Kebanyakan hernia ini menghilang dalam %9 jam

pertama dan komplikasi seperti strangulasi jarang terjadi.

2.+ Penatalaka"anaan

1. Kon"er,ati!

engobatan konser1atif terbatas pada tindakan melakukan reposisi

dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia

yang telah direposisi.

*eposisi adalah tindakan memasukkan kembali isi hernia

ketempatnya semula secara hati 2 hati dengan tindakan yang lembut tetapi

pasti. +indakan ini hanya dapat dilakukan pada hernia reponible dengan

menggunakan kedua tangan. +angan yang satu melebarkan leher hernia

sedangkan tangan yang lain memasukkan isi hernia melalui leher hernia tadi.

+indakkan ini terkadang dilakukan pada hernia irreponible apabila pasien

takut operasi, yaitu dengan cara bagian hernia dikompres dingin, penderita

diberi penenang 1alium mg agar tertidur, pasien diposisikan trendelenberg.

#etelah reposisi berhasil suntikkan 3at yang bersifat sklerotik untuk

memperkecil pintu hernia.

%. -$erati!

+erapi hernia umbilicalis pada orang dewasa hanya dengan

pembedahan. Defek ditutup dengan mesh, dapat melalui operasi terbuka

maupun operasi laparoskopi yang memberikan nyeri minimal dan pemulihan

yang cepat pascaoperasi dibandingkan dengan operasi terbuka. engobatan

operatif dilakukan apabila adanya indikasi seperti hernia telah mengalami

strangulasi atau inkarserasi. rinsip dasar operasi hernia adalah hernioraphy,

yang terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.

a. Herniotomi

ada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke

lehernya. Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan,

13


14/16

kemudian direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu

dipotong.

b. Hernioplasti mayo

erbaikan klasik untuk hernia umbilikalis adalah hernioplasti ;ayo.

:perasi terdiri dari imbrikasi 1est-o1er-pants dari segmen aponeurosis

superior dan inferior. Hernia umbilikalis besar, lebih suka ditangani dengan

prosthesis bagian alat tubuh yang hilang! yang mirip dengan perbaikan

prostesis untuk hernia insisional.

#trepping dengan plester di atas hernia dengan ataupun tanpa uang

logamyang dipertahankan selama -% hari dan di ulang sampai $- tahun,

hal ini dapat mempercepat penyembuhan namun masih kontro1ersi. @ndikasi

dilakukan tindakan bedah/

. (ila diameter cincin hernia cm pada umur tahun, hernia mungkin sekali

akan menutup spontan. #ebaiknya ditunggu sampai pasien berumur 0 tahun.

%. (ila diameter cincin hernia F cm pada umur tahun, kemungkinan

menutup spontan kurang, tetapi tidak ada salahnya bila ditunggu hingga umur

0 tahun0. (ila diameter cincin hernia % cm atau lebih, penutupan spontan hampir pasti

tidak akan terjadi, pembedahan dapat dilakukan pada setiap saat dalam tahun

ke-% atau ke-0.

2.1. Kom$lika"i klini"

Hernia umbilicalis dapat mengalami inkarserasi, tetapi sangat jarang

terjadi. Kalau terjadi, kerusakan usus lebih cepat dibanding pada hernia inguinal

karena cincin umbilicus kurang elastic dibanding hernia inguinal. Eika terjadi

inkarserasi, aliran darah terganggu dan terputus sehingga menyebabkan jaringan

mulai mati nekrosis!. ekrosis jaringan bisa disertai dengan infeksi bakteri, sakit

perut, muntah, dan shock. Komplikasi lain yang mungkin pada hernia Cmbilicalis

termasuk pecahnya kantung hernia, infeksi, perut kembung, pneumonia, cairan di

paru-paruedema paru!, perubahan warna kulit dari disfungsi hati jaundice!,

perdarahan usus dan masalah ginjal. Cmbilicus yang nyeri tekan, merah dan

membengkak seharusnya memicu kecurigaan terjadinya omfalitis infeksi

14


15/16

umbilicus! yang disebabkan oleh adanya sisa omfalomesenterik paten. ;anifestasi

inkarserasi maupun omfalitis adalah massa yang nyeri tekan, selulitis dan demam.

Dalam membedakan kedua keadaan tersebut, adanya drainase yang purulen

maupun jernih merupakan tanda duktus omfalomesenterik paten. ;assa harus

diperiksa secara cermat untuk melihat apakah mengandung isi abdomen.

Cltrasonografi dapat membantu menegakkan diagnosis.

2.11 Progno"a

Hernia umbilicalis mempunyai prognosa yang baik. @nsiden residif

bergantung pada umur, letak hernia, teknik hernioplastik atau herniotomi yang

dipilih. Hernia umbilicalis pada bayi sangat jarang residif. enyebab hernia

umbilicalis residif antara lain/

. Kelemahan pada saat melakukan identifikasi kantong hernia

%. +erjadinya infeksi pada luka operasi

0. Kondisi yang menyebabkan terjadinya kenaikan tekanan intra abdominal

DA/TA0 PUSTAKA

. uri , Hollwarth ;. :mphalocele. @n/ #weed I,editors.ediatric surgery.

Germany/#pringer8%$.p.%0-%%%. Kaddah, # et al. :mphalocele. nnals of pediatric surgery. %$/0 ->

0. D A Nberg, J /it"immon", L A 3a4k , 3 H5g6e", D H Pretori5", D

Hi4kok and T H S6e$ard. "hromosomal abnormalities in fetuses with

omphalocele. #ignificance of omphalocele contents. Bashington/ aium.

9. 0obert Allen, Earle L 7renn Er. #ilon as a sac in the treatment of

omphalocele and gastroschisis. C#/ Eournal of ediatric #urgery.

>. #jamsuhidayat *, Bim de Eong. (uku jar @lmu (edah. Jdisi %. Eakarta/

JG"8 %>

15

http://www.jultrasoundmed.org/search?author1=D+A+Nyberg&sortspec=date&submit=Submithttp://www.jultrasoundmed.org/search?author1=J+Fitzsimmons&sortspec=date&submit=Submithttp://www.jultrasoundmed.org/search?author1=L+A+Mack&sortspec=date&submit=Submithttp://www.jultrasoundmed.org/search?author1=M+Hughes&sortspec=date&submit=Submithttp://www.jultrasoundmed.org/search?author1=M+Hughes&sortspec=date&submit=Submithttp://www.jultrasoundmed.org/search?author1=D+H+Pretorius&sortspec=date&submit=Submithttp://www.jultrasoundmed.org/search?author1=D+Hickok&sortspec=date&submit=Submithttp://www.jultrasoundmed.org/search?author1=D+Hickok&sortspec=date&submit=Submithttp://www.jultrasoundmed.org/search?author1=T+H+Shepard&sortspec=date&submit=Submithttp://www.jpedsurg.org/article/0022-3468(69)90177-8/abstracthttp://www.jpedsurg.org/article/0022-3468(69)90177-8/abstracthttp://www.jpedsurg.org/article/0022-3468(69)90177-8/abstracthttp://www.jultrasoundmed.org/search?author1=D+A+Nyberg&sortspec=date&submit=Submithttp://www.jultrasoundmed.org/search?author1=J+Fitzsimmons&sortspec=date&submit=Submithttp://www.jultrasoundmed.org/search?author1=L+A+Mack&sortspec=date&submit=Submithttp://www.jultrasoundmed.org/search?author1=M+Hughes&sortspec=date&submit=Submithttp://www.jultrasoundmed.org/search?author1=D+H+Pretorius&sortspec=date&submit=Submithttp://www.jultrasoundmed.org/search?author1=D+Hickok&sortspec=date&submit=Submithttp://www.jultrasoundmed.org/search?author1=D+Hickok&sortspec=date&submit=Submithttp://www.jultrasoundmed.org/search?author1=T+H+Shepard&sortspec=date&submit=Submithttp://www.jpedsurg.org/article/0022-3468(69)90177-8/abstracthttp://www.jpedsurg.org/article/0022-3468(69)90177-8/abstract


16/16

$. Hernia Cmbilikalis @nkarserata pada eonatus, ?, awa3ir (ustami,

http/www.kalbe.co.idfilescdkfiles?HerniaCmbilikalis@nkarseratapada

eonatus>.pdf?HerniaCmbilikalis@nkarseratapadaeonatus>.html.

Diunduh %> juni %%

?. *eksoprodjo #. Kumpulan Kuliah @lmu (edah. #taf engajar (agian@lmu

(edah 4akultas Kedokteran Cni1ersitas @ndonesia. Eakarta/ (inarupa

ksara 8 %%

6. (. urnomo (asuki. Dasar-dasar urologi. Eakarta/ enerbit "A #agung

seto,%, %%0-%%9

9. Ceno +, Hashimoto H, Kanamauro H Crachal anomalies/ ultrasonography

and management.E ediatr #urg. %0 ug8066!/%0-?

16
http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/17HerniaUmbilikalisInkarseratapadaNeonatus115.pdf/17HerniaUmbilikalisInkarseratapadaNeonatus115.htmlhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/17HerniaUmbilikalisInkarseratapadaNeonatus115.pdf/17HerniaUmbilikalisInkarseratapadaNeonatus115.htmlhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/17HerniaUmbilikalisInkarseratapadaNeonatus115.pdf/17HerniaUmbilikalisInkarseratapadaNeonatus115.htmlhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/17HerniaUmbilikalisInkarseratapadaNeonatus115.pdf/17HerniaUmbilikalisInkarseratapadaNeonatus115.html

balon hernia 2

Documents