Beyond… HARRIS BENEDICT

Víctor F. DIAZ SANTISTEBANVíctor F. DIAZ SANTISTEBANMEDICO INTERNISTAMEDICO INTERNISTA

Cono del AprendizajeLuego de 2 semanas Clase de Participación

90% de lo que decimos y hacemos

Vivir la experiencia

Activa

Simular la experiencia

Hacer una representación

70% de lo que decimosDar una plática

Participar en una discusión

50% de lo que escuchamos y vemos

Ver como se realiza la actividad en su entorno real

Pasiva

Ver una demostración

Asistir a una exposición

Ver una película

30% de lo que vemos Ver imágenes

20% de lo que escuchamos

Escuchar palabras

10% de lo que leemos Leer

Fuente: Cono del Aprendizaje, adaptado de Dale, 1969

Hospital III Ch EsSALUDLa desnutrición proteica en muy alta en los pacientes hospitalizados del

Dpto. de Medicina. 55-60% (Díaz S. V.)

Esta realidad podría ser similar o mayoren otros servicios.

La omisión del diagnostico de desnutrición (70%)

conlleva a no considerar a esta entidaddentro de los planes

de tratamiento y seguimiento.

DESNUTRICION Patiño Restrepo pg 728

• Es mecanismo adaptativo a fin de mantener euglicemia en ausencia de ingestión calórico y nitrogenada adecuada

• Se trata de una rspta adaptativa tendiente a ahorrar• Ls depósitos de glicógeno hepático y muscular se agotan en 12 a 24 hrs• Aumentan los niveles de cortisol y glucagon• El cortisol inicia el catabolismo proteico de 120 a 140 g de músculo/día, que es

fuente de AA para gluconeogenesis• Si el ayuno o baja calórica es mas de 7 días, se produce un cambio de

catabolismo proteico a graso, con la producción de cuerpos ce tónicos como principal sustrato metabólico

• Se presenta retención de sodio y agua por la ADH y aldosterona , causando alteración de los compartimentos

• A medida que se acentúa la DNT, hay depleción de potasio fósforo y magnesio (e con mayor concentración intracelular) los que mantiene el equilibrio transcelular al no ser a glucosa el principal sustrato metabolico.

Peso - Talla

• Aproximadamente 60% de los pacientes hospitalizados en el serv. de medicina son gerontes.

• De ellos el 70% no se pueden movilizar adecuadamente.

• No se dispone de balanzas para cama• Por lo tanto al 40 % de los hospitalizados no

seria posible pesar.• Al no poder ponerse de pie tampoco se los

puede tallar.

Peso sin balanza

• A los pacientes que no se los puede pesar, este es estimado por la enfermera.

• Se ha evidenciado que las enfermeras tiene diferentes forma de estimar el peso.

• Generalmente lo hacen observando la talla y la constitución corporal.

• Si no se tiene talla la estimación tiene mas error.

Calculo del peso según VFDS

Talla en metros al cuadrado por IMC estimado según: esta estimación corresponde a la experiencia del examinador ¿ ?

Desnutrido 14 a 18Eutrófico 19 a 25Sobrepeso de 26 a 30Obeso 30 a 39Obeso mórbido 40Para estimar el IMC considere VGS : masa

muscular y grasa

Estimación de la talla en cm.Según la altura de la rodilla

Varones64.19 – (0.04 x edad) + (2.2 x altur rodilla cm)

Mujeres84.88 – (0.24 x edad) + (1.83 x altur rodilla cm)

Harrison. Principios de Medicina Interna, 14 Ed. 1998 Pag. 511

Altura de la rodilla

Los CHO

• Durante la infección se presenta intolerancia a la glucosa, se manifiesta por hiperglicemia Patiño Restrepo 701

• Por lo que se recomienda iniciar la administración de CHO entre 100 a 150 g/d, en gral por 5 días y aumentar según tolerancia y momento metabólico

Las calorías Patiño Restrepo 701

• A calorimetría directa e indirecta , ha demostrado que las calorías que se consumen en determinadas fases del proceso metabólico es menor a las calculadas por otros métodos.

• El régimen hipocalórico es altamente fisiológico y beneficioso para pacientes sépticos mientras se encuentran hipermetabolicos – catabólicos, recomienda dar calorías no proteicas en el rango de 341 a 541 con control estricto de glicemia si es menos de 200 aumentar aporte gradual

GMB = 20 cal/kg de peso ideal

Soporte Nutricional en estrés metabólico: REQUERIMIENTO de NUTRIENTESREQUERIMIENTO de NUTRIENTES

Valoración cuidadosa de cantidad y calidad

CALORIAS: - 25,30 o 35 kcal/kg (L,M,S) - Formula H B x factor estrés

- OMS

PROTEINAS: de 1.3 a 1.8 -2 g/kg, según grado de estrés

Cuadro 1Cuadro 1: FASES del ESTRES METABOLICO: FASES del ESTRES METABOLICOFase Ebb

24-48 hrs

Fase Flow: aguda3 a 4 dias hasta 7-10

Fase flow: adaptación

Shock Catabolismo Anabolismo

↑ Perfusión tisular

↓ Glucocorticoides La rspt hormonal decrece gradualmente

↑ Velocidad

metabólica

↑ Glucagon ↑ Rspt hipermetabolica

↑ VO2 ↑ catecolaminas Se asocia a recuperación

↑ PA

↑ Tº

Liberación de citroquinas,

Mediadores lipidicos, producc,

proteinas fase aguda↑ Excreta nitrogeno

↑ Velocidad metabolica

↑ VO2

Alterac en el uso de nutrientes

Restauración potencial de las

Proteínas corporales

Curación de heridas en relación

Con el aporte de nutrientes

Cuadro 2 :CATEGORIAS DEL Cuadro 2 :CATEGORIAS DEL ESTRÉS METABOLICOESTRÉS METABOLICO

Grado de estrés 0 1 2 3

Nitrógeno

Orina (g/dia)

5 5-10 10-15 >15

Glucemia* (mg/dl)

100± 25 150± 25 150± 25 250± 50

Indice VO2

(ml/min/m2)

90± 10 130± 6 140± 6 160± 10

Situación Cirugía simple

Cirugía compleja

Trauma Sepsis

Quemados

* En ausencia de diabetes , pancreatitis o tto esteroide

Cuadro 3: Calorías y NCuadro 3: Calorías y N22 según según estrésestrés

Grado AA (g/kg/día) Relación

Kcalnp/gN2

0 1 – 1.2 150 / 1

1 1.3 – 1.4 130 / 1

2 1.5 – 1.6 110 / 1

3 1.7 – 1.8 80 / 1

1 g de proteína contiene 16% de nitrógeno N2Entonces: g de proteínas /6.25=g de nitrógeno

IMC 14 , gastritis crónica

IMC 44 NM páncreas hígado

Finalidad de la nutriciónNutrición adecuada es capaz de prevenir la DNT C-P y sus efectos

negativos.

Soporte nutricional precoz y especificoprecoz y especifico, especialmente si se realiza por vía

enteralenteral, bloquea la rspta hipercatabólica e hipermetabólica , es

de mayor beneficio que un soporte tardío o por vía parenteral

Como indicar la nutrición ?

• Equipo multidisciplinario: Químico farmacéutico, enfermera, medico

• Estado metabólico del paciente y grado de estress

• Considerar vía enteral (oral, SNG, SNY) parenteral

• Con que peso• Con que logística se cuenta.

Samuel, 65 añosSepsis por NACTE 2 díasNU orina 14gGlicemia 160mgTalla: 1.68mPeso: 60kg

Calculo de macronutrientes

• Determinar el grado de estrés metabólico Determinar el grado de estrés metabólico cuadro #2cuadro #2

• Calculo de calorías y proteínas usar cuadro # 3 • Ejm Varón peso 60 kg con Estrés moderado

CALCULO:• Proteínas: 60 x 1.5= 90 g de proteínas x 16% =14.4 g

de N2

• Calorías no proteínas 14.4 x 110*= 1584 cal no proteicas (de CHO y Grasas)

Calorías totalesCalorías totales 90x4=360+1584= 19441944 cal ProteínasProteínas 9090 g

* Ver cuadro 3, en estrés moderado

Cuadro 2 :CATEGORIAS DEL Cuadro 2 :CATEGORIAS DEL ESTRÉS METABOLICOESTRÉS METABOLICO

Grado de estrés 0 1 2 3

Nitrógeno

Orina (g/dia)

5 5-10 10-15 >15

Glucemia* (mg/dl)

100± 25 150± 25 150± 25 250± 50

Indice VO2

(ml/min/m2)

90± 10 130± 6 140± 6 160± 10

Situación Cirugía simple

Cirugía compleja

Trauma Sepsis

Quemados

* En ausencia de diabetes , pancreatitis o tto esteroide

Cuadro 3: Calorías y NCuadro 3: Calorías y N22 según según estrésestrés

Grado AA (g/kg/día) Relación

Kcalnp/gN2

0 1 – 1.2 150 / 1

1 1.3 – 1.4 130 / 1

2 1.5 – 1.6 110 / 1

3 1.7 – 1.8 80 / 1

1 g de proteína contiene 16% de nitrógeno N2Entonces: g de proteínas /6.25=g de nitrógeno

Indicación nutricional a paciente:

• Varón de 45 años , en 1er día de sepsis por ITU, no comorbilidades

• Peso 70• Talla 1.65• Nitrógeno ureico en orina: 7 g/día• Glucosa: 170mg/d• Índice de VO2: 133

Requerimiento de macro nutrientes

• Grado de estrés metabólico: 1• Calorías, se hará en base a las proteínas en

nitrógeno.• Proteínas :Peso 70 x 1.4= 98 g x 16% = 15.68 N2

• Cal no proteicas 15.68 x 130 = 2,038.4

• Al sumar el pcte recibirá en total: • Cal proteicas 98x4= 392 +2,038=2,430.4

Método de PulgarMétodo de Pulgar

• Proteínas: 70 x 1.4 = 98g de proteínas• Calorías no proteicas: 70 x 25 = 1,750• Total calorías: 91 x 4= 392 + 1,750= 2,142