blood sedimentation rate i n diabetes meliitus
TRANSCRIPT
T H E ,
B L O O D S E D I M E N T A T I O N R A T E
I N
D I A B E T E S M E L I I T U S .
ProQuest N um ber: 13905510
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uest.ProQuest 13905510
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U n i v e r s i t y o f G la s g o w .
D e g r e e o f D o c t o r o f M e d i c i n e .
T H E S I S
S u b m i t t e d , J u n e 1937> b y
WILLIAM MORTON. M . B . . C h . B . .
’'S t r a t h y r e ' , 'S t e p p s ,
G lasgow .
CHAPTER 1 .
T H E
B L O O D S E D I M E N T A T I O N T E S T .
When a n a n t i - c o a g u l a n t , s u c h a s c i t r a t e s o l u t
i o n , i s a d d e d t o f r e s h b l o o d , c l o t t i n g d o e s n o t t a k e
p l a c e . I n s u c h c i t r a t e d b l o o d t h e c e l l s s o o n b e g i n
t o s e p a r a t e o u t f r o m t h e p l a s m a a n d s l o w l y s e t t l e t o
w a r d s t h e b o t t o m o f t h e c o n t a i n e r . E v e n t u a l l y t h e
c e l l s f o r m a c o lu m n o f " s e d i m e n t e d c e l l s " , a n d l e a v e
a b o v e , a c l e a r l a y e r o f s e r u m .
T h e s p e e d a t w h i c h t h i s c e l l s e t t l i n g t a k e s
p l a c e h a s b e e n c a l l e d t h e B lo o d ( o r E r y t h r o c y t e )C i)
S e d i m e n t a t i o n R a t e , a n d w a s d e c r i b e d b y F a h r e u s ,
i n 1 9 1 8 . He o b s e r v e d t h a t t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e
w a s n o t c o n s t a n t , b u t t h a t i t v a r i e d i n d i f f e r e n t i n
d i v i d u a l s a n d t h a t i t w a s m a r k e d l y i n c r e a s e d i n c e r t
a i n c o n d i t i o n s , e s p e c i a l l y d u r i n g p r e g n a n c y .
F a h r e u s o b t a i n e d t h e b l o o d b y v e n o - p u n c t u r e
a n d r a n i t d i r e c t l y i n t o a t u b e c o n t a i n i n g S o d iu m
C i t r a t e s o l u t i o n .
A 2
He m e a s u r e d t h e c o lu m n o f s e t t l e d , o r s e d i m e n t a t e d , r e d
c e l l s a f t e r a g i v e n t i m e , a n d n am ed t h i s r e a d i n g , t h e
s e d i m e n t a t i o n r a t e .
O t h e r w o r k e r s w e r e a t t r a c t e d b y h i s i n v e s t i g a t i o n s ,
a n d t h e y i n t r o d u c e d d i f f e r e n t m e t h o d s , a n d m o d i f i e d
t e c h n i q u e s , f o r t h e p e r f o r m a n c e o f t h e t e s t . F o r
e x a m p l e , W e s t e r g r e n (2 ) c o l l e c t e d t h e b l o o d i n a s y r i n g e
c o n t a i n i n g a s o l u t i o n o f S o d iu m C i t r a t e , m ix e d i t a n d
t r a n s f e r r e d i t t o a c a l i b r a t e d t u b e , now know n a s t h e
W e s t e r g r e n T u b e . He i n v e s t i g a t e d t h e s e d i m e n t a t i o n
r a t e i n t u b e r c u l o s i s . T he r e a d i n g s csf t h e m e th o d s o f
F a h r a e u s a n d W e s t e r g r e n w e r e s i m i l a r , i n t h a t b o t h
e x p r e s s e d t h e r a t e a s t h e d i s t a n c e t h r o u g h w h i c h t h e
e r y t h r o c y t e s h a d s e t t l e d i n a g i v e n t i m e .
L i n z e n m e i r ( 3 ) u s i n g a d i f f e r e n t t e c h n i q u e ,
r e c o r d e d h i s r e s u l t s a s f i g u r e s r e p r e s e n t i n g t h e t i m e t a k e n
f o r t h e c e l l s t o s e d i m e n t t o a g i v e n d i s t a n c e .
T h e s e tw o p r i n c i p l e s o f t i m e a n d d i s t a n c e w e r e
c o m b in e d b y C u t l e r ( 4 ) who t h e n r e c o r d e d r e s u l t s
g r a p h i c a l l y .
N u m ero u s o t h e r m e th o d s a n d m o d i f i c a t i o n s h a v e s i n c e
b e e n d e s c r i b e d , b u t o f t h e s e t h e m i c r o - m e t h o d ( 5 ) a l o n e
r e q u i r e s m e n t i o n . T he n e c e s s a r y a m o u n t o f b l o o d f o r t h i s
m e th o d c a n b e o b t a i n e d b y f i n g e r - p r i c k , a n d t h i s i s o f
a d v a n t a g e i n t h e i n v e s t i g a t i o n o f c h i l d r e n , a n d i n
2.
A 3
c o n d i t i o n s w h e r e r e p a t e d v e n o - p u n c t u r e i s d i f f i c u l t , o r
i n a d v i s a b l e .
Many c o r r e c t i o n s a n d r e f i n e m e n t s o f t h e t e s t h a v e
b e e n s u g g e s t e d . F o r e x a m p l e , i t w a s f o u n d t h a t t h e s e d im e n
t a t i o n r a t e w as i n f l u e n c e d b y t h e c o n c e n t r a t i o n o f t h e
b l o o d ; t h e g r e a t e r t h e d i l u t i o n o f t h e b l o o d , t h e m o re
r a p i d w as t h e r a t e . By m a k in g s i m u l t a n e o u s b l o o d c o u n t s ,
W a l t o n ( 6 ) p r e p a r e d a t a b l e f r o m w h i c h i t i s p o s s i b l e t o
c o r r e c t t h e s e d i m e n d a t i o n r a t e t o t h e d e g r e e o f a n a e m i a
p r e s e n t . A g a i n , a f t e r a c e r t a i n t i m e o f c e l l
s e d i m e n t a t i o n t h e r a t e i s r e d u c e d , t h e a l r e a d y s e t t l e d
c e l l s o b s t r u c t i n g f u r t h e r s e t t l i n g . When t h i s o c c u r s ,
" P a c k i n g " i s s a i d t o h a v e com m enced . By p l a c i n g t h e
s e d i m e n t a t i o n t u b e i n a c e n t r i f u g e a s s o o n a s t h i s p a c k i n g
i s n o t i c e d , t h e h a e m a t o c r i t c a n b e o b t a i n e d . R ouke a n d
E m s t e n e ( 7 ) c o m p a re t h e h e i g h t o f t h i s h a e m a t o c r i t w i t h
t h e i r s t a n d a r d n o r m a l r e a d i n g , f r o m t h i s t h e y c a l c u l a t e
t h e b l o o d c o n c e n t r a t i o n , a n d s o o b t a i n , w h a t t h e y h a v e
t e r m e d , t h e " C o r r e c t e d S e d i m e n t a t i o n R a t e " .
B r i e f l y , t h e s e a r e t h e m o re common m e t h o d s o f p e r f o r m
i n g t h e s e d i m e n t a t i o n t e s t , a n d i t w o u ld a p p e a r t h a t a l l
t h e s e m e t h o d s g i v e c o m p a r a b l e r e s u l t s , a l t h o u g h t h e r e s u l t s
a r e d i f f e r e n t l y r e c o r d e d . I n a s t u d y b y G r e i s h e i m e r ,
T r e l o a r , a n d Ryan ( 8 ) t h r e e d i f f e r e n t m e th o d s a r e c o m p a r e d .
" B lo o d s e d i m e n t a t i o n i n 99 men a n d 1 02 women
3 .
T heysteste
A 4s e l e c t e d w i t h o u t r e g a r d t o a g e o r h e a l t h f r o m U n i v e r s i t y s t u d e n t s an d a m b u l a t o r y p a t i e n t s , h a s b e e n s t u d i e d t o e s t a b l i s h t h e i n n e r - r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n t h e L i n z e n m e i r , C u t l e r , a n d W e s t e r g r e n m e t h o d s . The a v e r a g e s e d i m e n t a t i o n i n o n e h o u r f o r " n o r m a l " s u b j e c t s a p p e a r s t o b e c o n c o r d a n t w i t h t h e t h r e e m e t h o d s d e s p i t e t h e w i d e d i f f e r e n c e i n t u b e w i d t h , a n t i - c o a g u l a n t c o n c e n t r a t i o n , a n d l e n g t h o f f l u i d c o lu m n , a l t h o u g h t h e d i f f e r e n c e b e t w e e n t h e m e a n s f o r t h e t h r e e m e t h o d s a r e s i g n i f i c a n t s t a t i s t i c a l l y " .
M ore r e c e n t l y , B e au m o n t a n d D odds ( 9 ) m ade s i m u l t a n e o u s
s e d i m e n t a t i o n s u s i n g t h e m e t h o d s o f Z e c k e w e r , W e s t e r g r e n
a n d t h e F i n g e r - p r i c k t e c h n i q u e . T h e y f o u n d t h a t " t h e
r e s u l t s a g r e e v e r y c l o s e l y " .
T h u s , f r o m t h e a c c u r a c y o f t h e r e s u l t s t h e r e w o u ld
se e m t o b e b u t l i t t l e t o c h o o s e b e tv c e n t h e v a r i o u s m e th o d s
a n d t h i s m a k e s i t m o re d i f f i c u l t t o e x p l a i n t h e g r e a t
n u m b e r o f "new " t e c h n i q u e s w h i c h h a v e b e e n , a n d c o n t i n u e
t o b e , d e s c r i b e d . I t i s e i g h t e e n y e a r s s i n c e F a h r a e u a f i r s t
p u b l i s h e d h i s o b s e r v a t i o n s , a n d e v e n now t h e r e i s n o g e n e r a l l y
a c c e p t e d m e th o d , e i t h e r o f t e c h n i q u e , o r o f e x p r e s s i n g
r e s u l t s . T h i s t o t a l a b s e n c e o f u n i f o r m i t y m a k e s i t e x t r e m e l y
d i f f i c u l t t o c o r r e l a t e t h e f i n d i n g s o f p r e v i o u s w o r k e r s , an d
h a n d i c a p s f u r t h e r i n v e s t i g a t i o n s .
M o r e o v e r a s t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e i s n o t a s p e c i f i c
t e s t f o r a n y o n e d i s e a s e , b u t i s o f g r e a t e s t v a l u e w hen
r e p e a t e d t e s t s a r e m ade o n t h e sam e p a t i e n t , m a n y o f t h e
c o r r e c t i o n s a n d r e f i n e m e n t s c a n b e d i s p e n s e d w i t h . I f t h e
t i m e d o e s come w hen i t i s h e l d t o b e n e c e s s a r y t o p e r f o r m
b l o o d c o u n t s , o b t a i n t h e h a e m a t o c r i t , o f c o n s i d e r o t h e r
4.
A 5
p o s s i b l e i n f l u e n c i n g f a c t o r s , b e f o r e t h e s e d i m e n t a t i o n
r a t e c a n b e d e t e r m i n e d , b y t h a t t i m e I f e a r t h a t t h e
c o m p l e x i t y o f t h e t e s t w i l l v i t i a t e i t s u s e f u l n e s s .
I n t h i s i n v e s t i g a t i o n t h e W e s t e r g r e n m e th o d w as
c h o s e n b e c a u s e o f i t s s i m p l i c i t y a n d a c c u r a c y , an d b e c a u s e
i t w a s p o s s i b l e t o f i n d som e r e f e r e n c e s f o r c o m p a r i s o n
a n d g u i d a n c e .
2 . The W e s t e r g r e n S e d i m e n t a t i o n T e s t
A p p a r a t u s : R e c o r d s y r i n g e a n d a n i n t r a - v e n o u s n e e d l e .S m a l l b l o o d s p e c i m e n t u b e .W e s t e r g r e n S e d i m e n t a t i o n T u b e s a n d s t a n d . A n t i - c o a g u l a n t .
T he W e s t e r g r e n t u b e i s a g l a s s t u b e , 3 0 cm . i n l e n g t h , w i t h a 2 .5m m . b o r e . I t i s c a l i b r a t e d , i n m i l l i m e t r e s , 0 - 2 0 0 . T h e t u b e s a r e h e l d v e r t i c a l l y i n t h e s p e c i a l s t a n d , w h i c h h o l d s 12 t u b e s .The a p p a r a t u s w a s s u p p l i e d t o me b y M e s s r s . B a i r d a n d T a t l o c k * L o n d o n .
C o l l e c t i o n o f B lo o d :
5 c c . o f b l o o d a r e o b t a i n e d b y v e n o - p u n c t u r e : t h e n e e d l e a n d s y r i n g e m u s t b e d r y .
2 . 5 c c . o f t h e b l o o d a r e i m m e d i a t e l y t r a n s f e r r e d t o t h e d r y s p e c i m e n t u b e c o n t a i n i n g t h e a n t i - c o a g u l a n t s u b s t a n c e . The r e m a i n i n g 2 . 5 c c . o f b l o o d may b e u s e d f o r W a ss e rm a n n t e s t , o r o t h e r b l o o d i n v e s t i g a t i o n .
A f t e r a n i n t e r v a l o f n o t l e s s t h a n 1 0 m i n u t e s a n d n o t m o re t h a n b0 m i n u t e s , t h e s p e c i m e n t u b e i s s h a k e n a g a i n a n d t h e b l o o d d ra w n u p i n t o a W e s t e r g r e n t u b e . To e n s u r e t h o r o u g h m i x i n g i t i s d r a w n u p s e v e r a l t i m e s , f i n a l l y | t o t h e z e r o m a rk . The t u b e i s t h e n i n s e r t e d j i n t h e s t a n d , an d t h e r e a d i n g s t a k e n .
A n t i - c o a g u l a n t :W e s t e r g r e n u s e d a Z.Q% s o l u t i o n o f s o d iu m c i t r a t e . T h i s n e c e s s i t a t e s a n a c c u r a t e l y
5.
A 6
s t a n d a r d i s e d s o l u t i o n a n d a s p e c i a l l y g r a d u a t e d s y r i n g e t o e n s u r e p r o p e r p r o p o r t i o n s .
I n t h i s e n q u i r y s o l i d p o t a s s i u m a n d ammonium o x a l a t e w e r e u s e d t o p r e v e n t c l o t t i n g o f t h e b l o o d . A f t e r a c o m p a r i s o n o f v a r i o u s a n t i - c o a g u l a n t s u b s t a n c e s , W i n t r o b e a n d L a n d s b e r g reco m m en d o x a l a t e , i n t h e p r o p o r t i o n o f 4mgm. s o l i d p o t a s s i u m o x a l a t e a n d 6mgm. s o l i d ammonium o x a l a t e t o 5 c c . o f b l o o d .As o n l y 2 . 5 c c . o f b l o o d w e r e u s e d f o r s e d i m e n t a t i o n , h a l f t h e a b o v e a m o u n t o f o x a l a t e w a s p l a c e d i n e a c h s p e c i m a n t u b e . I o b t a i n e d t h e a c c u r a t e a m o u n t s o f p o t a s s i u m a n d ammonium o x a l a t e m ade u p i n g e l a t i n e c a p s u l e s . ( T r a d e nam e " S l i p u l e s " ) . I n t h i s way t h e p o w d e r w a s k e p t d r y , an d w a s r e a d y f o r i m m e d i a t e u s e .
I t i s e s s e n t i a l , i f a n y c r e d c e i s t o b e g i v e n t o a
s u b s e q u e n t c o m p a r i s o n , t h a t e a c h t e s t o f a s e r i e s s h o u l d
b e m ade i n t h e i d e n t i c a l m a n n e r a n d u n d e r t h e sam e
c o n d i t i o n s . T h e m e th o d d e s c r i b e d a b o v e w a s s t r i c t l y
f o l l o w e d , a n d f o r a common s e t o f c o n d i t i o n s t h e p o s t u l a t e s
" V e n o u s b l o o d i s c o l l e c t e d b y m e a n s o f a d r y s y r i n g e a n d n e e d l e an d m ix e d i n a s m a l l b o t t l e c o n t a i n i n g s o l i d p o t a s s i u m a n d ammonium o x a l a t e .T h i s c o n c e n t r a t i o n o f o x a l a t e d o e s n o t a l t e r t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e . "
" S i n c e s e d i m e n t a t i o n r a t e i n c r e a s e s w i t h i n c r e a s i n g t e m p e r a t u r e , t h e s e d i m e n t a t i o n t e s t s h o u l d b e c a r r i e d o u t a t a t e m p e r a t u r e n o t l e s s t h a n 2 2 ° n o r g r e a t e r t h a n 2 7 ° C e n t . . W i t h i n t h i s r a n g e v a r i a t i o n s r e s u l t i n g f r o m d i f f e r e n c e s i n t e m p e r a t u r e a r e s m a l l " .
m ade b y W i n t r o b e a n d L a n d s b e r g ( 1 0 ) w e r e a c c e p t e d . T h e s e
w e r e ' -
6 .
A 7
" T h e h a e m a t o c r i t ( t u b e ) s h o u l d b e k e p t i n a n e x a c t v e r t i c a l p o s i t i o n d u r i n g t h e s e d i m e n t a t i o n o f t h e b l o o d c o r p u s c l e s , f o r w h en t h e i n s t r u m e n t s t a n d s a t a n a n g l e o f e v e n 3 ° f r o m t h e v e r t i c a l , s i g n i f i c a n t a c c e l e r a t i o n o f s e d i m e n t a t i o n o c c u r s . "
I t w a s o b s e r v e d t h a t w h en t h e s e d i m e n t a t i o n t u b e h a d b e e n
c l e a n e d w i t h e t h e r , t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e w a s i n c r e a s e d ,
s o t h i s p r a c t i c e w as d i s c o n t i n u e d . T he t u b e s w e r e
t h o r o u g h l y w a s h e d w i t h w a t e r , a n d d r i e d i n a d r y o v e n .
D e t e r m i n a t i o n o f S e d i m e n t a t i o n R a t e .
The e r y t h r o c y t e s s o o n com m ence t o s e t t l e f r o m t h e
t o p o f t h e c o lu m n o f b l o o d , a n d a c l e a r c o lu m n o f s e r u m
i s l e f t a b o v e . The d i s t a n c e t h r o u g h w h i c h t h e c e l l s
s e d i m e n t i s m e a s u r e d f r o m t h e z e r o m a r k , t o t h e j u n c t i o n
o f c e l l s a n d s e r u m . R e a d i n g s a r e m a d e , e i t h e r a t f i v e
m i n u t e i n t e r v a l s , o r , a t t h e e n d o f t h e f i r s t h o u r . The
t o t a l d i s t a n c e a t t h e e n d o f t h e h o u r i s g i v e n a s t h e
s e d i m e n t a t i o n r a t e . F o r e x a m p l e , a s e d i m e n t a t i o n r a t e o f
20mm. m e a n s t h a t t h e c e l l s h a v e s e t t l e d t o t h e 20mm. m a r k ,
a n d i n d i c a t e s t h a t t h e r e i s a c o lu m n o f s e r u m m e a s u r i n g
20mm. a b o v e , a n d 180mm. o f s e d i m e n t e d b l o o d , b e l o w .
W i th t h e W e s t e r g r e n m e th o d r e a d i n g s a r e s o m t i m e s
t a k e n a t t h e e n d o f t h e f i r s t a n d s e c o n d h o u r s , a n d t h e
m e a n r a t e c a l c u l a t e d . C e r t a i n f a l l a c i e s m ay e n t e r i n t o
s e d i m e n t a t i o n d u r i n g t h e s e c o n d h o u r , a l s o a s i t d o e s n o t
a p p e a r t h a t a n y a d v a n t a g e i s g a i n e d b y t h e s e c o n d r e a d i n g ,
i t w a s n o t u s e d .7.
C h a p t e r 1
R E F E R E N C E S .
F a h r a e u s , J . B io c h e m . Z t e c h r . 1 9 1 8 , l x x x i x .
W e s t e r g r e n , A . B r i t . J . T u b e r c . , 1 9 2 1 , x v .
L i n z e n m e i r , T . J . L a b . & C l i n . M e d . , 1 9 2 3 , x v i i i
C u t l e r , J . Am. M ed. S c . , 1 9 2 6 c l x x i .Am. R e v . T u b e r . , 1 9 2 9 , x i x .
B e a u m o n t a n d D o d d s , " F i n g e r P r i c k M e t h o d " ,d e s c r i b e d i n R e c e n t A d v a n c e s i n M e d i c i n e , 1 9 3 6 .
W a l t o n , A . C . R . , L a b . & C l i n . M e d . , 1 9 3 3 , x v i i i .
G r e i s h e i m e r , T r e l o a r , & L y o n , Am. M ed. S c . , L935
B e a u m o n t , & M a y c o c k , L a n c e t , 1 9 3 5 , i i .
W i n t r o b e & L a n d s b e r g , Am. M. S c . 1 9 3 5 , N o v . .
CHAPTER 11
NORMAL AND ABNORMAL RATES
o f
BLOOD SEDIMENTATION.
1 . T h a N o rm a l B lo o d S e d i m e n t a t i o n R a t e .
I n o r d e r t o d e t e r m i n e t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e i n
h e a l t h a n d t o d e f i n e t h e l i m i t s o f v a r i a t i o n o f n o r m a l
r a t e s , t h e t e s t w as p e r f o r m e d u p o n m a le a n d f e m a l e
m e m b ers o f t h e h o s p i t a l s t a f f . T h e s e l e c t e d s u b j e c t s
g a v e a h i s t o r y o f r e c e n t g o o d h e a l t h , a n d o n e x a m i n a t i o n
w e re f o u n d t o b e f r e e f r o m s u c h c o n d i t i o n s a s d e n t a l
c a r i e s , r e s p i r a t o r y s y s t e m i n f e c t i o n , s k i n d i s e a s e , e t c . ,
I t w as f o u n d t h a t i n t h e m a le m em bers o f t h e s t a f f
t h e a v e r a g e s e d i m e n t a t i o n r a t e w as 2 .5m m . a t t h e e n d o f
t h e f i r s t h o u r ; i n t h e f e m a l e s , t h e a v e r a g e r a t e w a s 6.5mm.
T he a c t u a l l i m i t s o f s e d i m e n t a t i o n o f t h e s e " n o r m a l "
b l o o d s w e r e f r o m 1 .0m m . t o 6.4mm. i n m a l e s ; 2mm. t o 10mm.
i n f e m a l e s . W e s t e r g r e n g a v e 3mm. a s t h e a v e r a g e n o r m a l
r e a d i n g f o r m e n , a n d c o n s i d e r e d t h a t r e a d i n g s f r o m
4mm. t o 6mm. w e r e d o u b t f u l i n d i c a t i o n s , a n d c e r t a i n l y
t h a t a l l r a t e s a b o v e 12m m ., i n m e n , i n d i c a t e d a
p a t h o l o g i c a l c o n d i t i o n . S i m i l a r f i n d i n g s h a v e b e e n
r e c o r d e d b y o t h e r i n v e s t i g a t o r s . A l s o , i t i s a g r e e d
t h a t t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e i n women i s t w i c e a s r a p i d
a s t h e r a t e i n m e n . A c t u a l l y e v e n h i g h e r r a t e s i n
women a p p e a r t o b e c o n s i s t e n t w i t h g o o d h e a l t h , W i n t r o b e
a n d L a n d s b e r g (2 ) t a k e 1 5 , o r e v e n 20mm, a s t h e e x t r e m e
r a n g e o f n o r m a l v a r i a t i o n .
F o r t h e p u r p o s e o f t h i s i n v e s t i g a t i o n n o r m a l
l i m i t s h a v e b e e n t a k e n a s 1 t o 7 m i l l i m e t r e s i n m en ;
a n d 1 t o 1 5 m i l l i m e t r e s i n women', a n d a n y r e a d i n g
o b t a i n e d b y t h e en d o f t h e f i r s t h o u r w h i c h i s b e y o n d
t h e s e l i m i t s h a s b e e n t a k e n t o b e a b n o r m a l .
3 . T he P r o c e s s o f S e d i m e n t a t i o n o f N o rm a l B lo o d .
A s t u d y o f t h e p r o c e s s o f s e d i m e n t a t i o n i n n o r m a l
b l o o d r e v e a l s c e r t a i n c h a r a c t e r i s t i c s . F i r s t , i t i s
n o t i c e d t h a t v i s i b l e s e d i m e n t a t i o n o f t h e c e l l s d o e s n o t
com m ence i m m e d i a t e l y , b u t i s d e l a y e d f o r t e n , o r e v e n
t w e n t y - f i v e m i n u t e s . T h e r e a f t e r , s e t t l i n g o f t h e r e d
c e l l s t a k e s p l a c e a t a s t e a d y r a t e . I n n o r m a l r a t e s o f
s e d i m e n t a t i o n , w h i c h a r e c o m p a r a t i v e l y s l o w ,
there seldom is a phase of "packing".
By p l o t t i n g t h e d i s t a n c e s e t t l e d a t f i v e m i n u t e
i n j e r v a l s t h e p r o c e s s o f s e d i m e n t a t i o n c a n b e r e c o r d e d .
G r a p h s i l l u s t r a t i v e o f n o r m a l r a t e s o f s e d i m e n t a t i o n
a r e sh o w n i n F i g s . 1 & 2 . I n t h e g r a p h s t h e t i m e
v a r i a b l e i s e x p r e s s e d a l o n g t h e u p p e r , h o r i z o n t a l a x i s ;
t h e d i s t a n c e t h r o u g h w h i c h t h e c e l l s s e d i m e n t , a l o n g
t h e v e r t i c a l a x i s .
N orm an Men S e e F i g . l . - o v e r
N o rm al Women n " 2 . "
BLO
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TIO
N
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TE.
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TIO
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9 a S S g g 8S3»13W miW Nl NOI1V1N3WIQ3S
3. Abnormal Sedimentation Rates.
Any s e d i m e n t a t i o n r a t e o u t - w i t h t h e n o r m a l l i m i t s
h a s b e e n s a i d t o b e a b n o r m a l , b u t , a s b y t h e e n d o f a n
h o u r t h e s e d i m e n t a t i o n o f n o r m a l b l o o d m ay b e n i l ,
a c t u a l l y a n a b n o r m a l r a t e m e a n s a n i n c r e a s e d , o r
a c c e l e r a t e d , s e d i m e n t a t i o n . As w i l l b e show n l a t e r s u c h
a n i n c r e a s e i n d i c a t e s t h e p r e s e n c e o f some p a t h o l o g i c a l
c o n d i t i o n .
I n s e v e r a l f e a t u r e s a n a b n o r m a l r a t e d i f f e r s f r o m
t h e n o r m a l p r o c e s s d e s c r i b e d . P o u r e x a m p l e s o f i n c r e a s e d
r a t e s a r e g i v e n i n P i g s . 3 , 4 , 5 & 6 . T he s e t t l i n g o f t h e
c e l l s b e g i n s e a r l i e r , o r e v e n i m m e d i a t e l y , s o t h a t t h e
i n i t i a l " l a g ” p e r i o d s e e n i n n o r m a l s e d i m e n t a t i o n , i s
o f s h o r t d u r a t i o n . T h e r e a f t e r , s e d i m e n t a t i o n t a k e s
p l a c e r a p i d l y a n d s t e a d i l y , s o t h a t i n t h e g r a p h i t
a p p e a r s a s a s t r a i g h t , dow nw ard d r o p p i n g , l i n e . F i n a l l y ,
t h e r a t e a g a i n s l o w s a n d t h e g r a p h f i n i s h e s a s a c u r v e .
T h i s s l o w i n g i s d u e t o t h e p h e n o m e n o n o f " p a c k i n g ” .
P a c k i n g o c c u r s w h en t h e v o lu m e o f t h e a l r e a d y s e t t l e d
c e l l s com m ences t o im p e d e f u r t h e r s e d i m e n t a t i o n .
O b v i o u s l y , t h e m o re r a p i d t h e r a t e , t h e s o o n e r w i l l
p a c k i n g t a k e p l a c e . I n m any c a s e s i t w o u ld b e
f a l l a c i o u s t o g i v e t h e r e a d i n g a t t h e e n d o f t h e f i r s t
13.
h o u r , f o r i f p a c k i n g h a d com m enced e a r l y , a f a l s e
r e a d i n g w o u ld h e o b t a i n e d . I n t h e s e c a s e s o f r a p i d
r a t e a n d e a r l y p a c k i n g , t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e i s
g i v e n a s t h e d i s t a n c e s e t t l e d b e f o r e p a c k i n g c o m m en ce s .
I n P i g s . 5 & 6 - tw o e x a m p l e s o f p a c k i n g a r e sh o w n .
T he r e s u l t i n t h e f i r s t ? P i g . 5 ^ w o u ld b e g i v e n t h u s • -
S .R . - 68 m i n s . P a c k 4 5 m i n s .
The s e c o n d r e s u l t , P i g . 6 a s
S .R . - 8 0 m i n s . P a c k * 4 0 m i n s .
-14-
BLO
OD
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EN
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TIO
N
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TE.
BLO
OD
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EN
TA
TIO
N
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TE
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S m a W I H I W N l N O I1 V 1 N 3 W IQ 3 S
S B U ia w m iW N l N O I1 V 1 N 3 W IQ 3 S
15
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TA
TIO
N
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TE.
BLO
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16
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4. The Sedimentation Rate in Disease.
B e f o r e b e g i n n i n g t h e s t u d y o f t h e b l o o d s e d i m e n t
a t i o n r a t e i n D i a b e t e s M e l l i t u s i t w a s c o n s i d e r e d
n e c e s s a r y t o g a i n some k n o w le d g e o f s e d i m e n t a t i o n r a t e s
i n o t h e r common p a t h o l o g i c a l c o n d i t i o n s . To a c q u i r e
t h i s e x p e r i e n c e , a n d t o p r a c t i s e t h e t e c h n i q u e o f t h e
t e s t , 2 0 0 p a t i e n t s w e r e i n v e s t i g a t e d . T h e s e c a s e s w e re
c h o s e n a s b e i n g r e p r e s e n t a t i v e o f t h e t y p e s o f i l l n e s s
t o b e f o u n d i n t h e g e n e r a l m e d i c a l a n d s u r g i c a l w a r d s
o f a n y h o s p i t a l .
T he t o t a l n u m b e r s o f a n y o n e d i s e a s e w e r e s m a l l ,
a n d s o > i t i s n o t p o s s i b l e t o . f o r m u l a t e d e f i n i t e c o n
c l u s i o n s o n t h e r e s u l t s . H o w e v e r , a s i n m any o f t h e s e
c a s e s t h e t e s t w as r e p e a t e d s e v e r a l t i m e s , a n d a s t h e
f i n d i n g s w e r e f o u n d t o b e i n a g r e e m e n t w i t h p r e v i o u s l y
p u b l i s h e d r e s u l t s , some o b s e r v a t i o n s m ay b e p e r m i t t e d .
R e s u l t s i l l u s t r a t i v e o f t h e s e c a s e s a r e g i v e n i n
T a b l e 1 . , a n d a s t h e m a r k e d l y i n c r e a s e d r a t e s o f
s e d i m e n t a t i o n a r e t h e m o s t i n f o r m a t i v e , t h e y h a v e b e e n
g i v e n f i r s t .
T a b l e . 1 .
No. C a s e Sex C o n d i t i o n S e d . R. mm
G roup C. V e r y R a p id S e d i m e n t a t i o n .
1 . T .C . M P u lm o n a r y T u b e r c u l o s i s . ( A c u t e ) 88( p a c k 3 5 )
2 . J . F . M A d v a n c e d B i - l a t e r a l P u lm o n a r y T u b e r c u l o s i s 80
( p a c k 4 0 )3 . E .E . P B i - l a t e r a l P u lm o n a r y
T u b e r c u l o s i s w i t h c a v i t a t i o n 86( p a c k 4 o )
4 . G .B . M M i l i a r y T u b e r c u l o s i s w i t h E p i l e p s y . ( s i n c e d i e d ) 86
( p a c k 3 0 )! 5 -fW.H. P P u lm o n a r y T u b e r c u l o s i s , r e c e n t
h a e m o p t y s i s 80( p a c k 50 )
83( p a c k 3 0 )
6 . A. J . M T u b e r c u l o s i s M e n i n g i t i s , M i l i a r y T u b e r c u l o s i s
7 . E . P . P E x t e n s i v e P u lm o n a r y T u b e r c u l o s i s 78
8 . P .B . M A c u te R h e u m a t i c P e v e r . ( 1 s t wk) 80( p a c k 4 0 )
9 . E.M. M A c u te R h e u m a t i c P e v e r w i t h C a r d i t i s . ( 3 r d Week) 86
p a c k 50)1 0 . L .C . P R h e u m a t i c P e v e r ( 3 r d w eek ) 62
1 1 . A. C. M A c u te R h e u m a t i c P e v e r w i t h C a r d i t i s . ( 5 t h w eek ) 50
1 2 . J . J . M L o b a r E h e u m o n ia ( 3 r d d a y ) 83
1 3 . A .K . P L o b a r P n e u m o n ia ( 5 t h d a y ) 80p a c k 50)
1 4 . C .B . M E r y s i p e l a s o f f a c e . ( 5 t h d a y ) 82
1 5 . B.M. M E r y s i p e l a s o f f a c e . ( 7 t h d a y ) 80
1 6 . L . T . P P y e l o n e p h r i t i s 76
1 7 . S .T . M E npyem a t2 n d w e e k 7 86
18.
Table 1. (contd.)No.!
iC a se S ex C o n d i t i o n Sed .
1 8 E .C . ~M A c u te C y s t i t i s , a n d V e s i c a l C a l c u l u s 48
1 9 j J . S . M A c u te G a s t r o - e n t e r i t i s ( a g e 4 ) 4 6•
2 0 j A. S. M P r i m a r y C h a n c r e o f L i p , a n d A l v e o l a r A b s c e s s 46
iGroiup B. Mode r a t e l y I n c r e a s e d S e d i m e n t a t i o n , R a t e s .
21 F.W . M C h r o n i c P u lm o n a r y T u b e r c u l o s i s 3 6
22 B .B . F B i - l a t e r a l T u b e r c u l o s i s , f i b r o t i c . 28
j 23
!
I . P . M P u lm o n a r y T u b e r c u l o s i s , few s c a t t e r e d d e p o s i t s . 27
24 M.C. M S u b a c u t e R h e u m a t i s m . ( P o l y - c y c l i c ) 29
26 A. N. M R h e u m a to i d A r t h r i t i s 3 7
2 6 A.W. M R h e u m a to id A r t h r i t i s 29
27 J .M . M C e l l u l i t i s o f a rm ,35
28 J . S . M B r o n c h i e c t a s i sft
38
29 N.G. F A c u te B r o n c h i t i s , an d A r t e r i t i s 42
3 0 A .R . Fr .
E r y t h e m a Nodosum;
4 0
31 T .T .!
E r y t h e m a Nodosum 35
32 T.M. M T o n s i l l i t i s 29
33 R.W. M Q u i n s y . ( 3 r d d a y ) 41
34 N.H. M I m p e t i g o C o n t a g i o s a 1 7
35 T . S . F H a e m o p t y s i s ( c a u s e u n d i a g n o s e d ) 32
3 6 G. A. M A r t e r i o - S c l e r o t i c U l c e r a t i o n 38
Table 1. (contd.)
No*]It
C a se S e x C o n d i t i o n Seci . R.
--------"t
37 L .M . M A c u t e a p p e n d i c i t i s ( G a n g r e n o u s ) 41
38 T .L . M A c u te a p p e n d i c i t i s ( h e a m o r r h a g i e 24
3 9 j J . S . F A c u te a p p e n d i c i t i s ( o b s t r u c t i v e ) 20
40 E .H . F B i - l a t e r a l S a l p i n g i t i s 37
41 ! E .C . P B i - l a t e r a l S a l p i n g i t i s & P e l v i c P e r i t o n i t i s . 39
42i
M.H. P C a r c i n o m a o f B r e a s t 28
43 | s . S . P C a r c i n o m a o f C e r v i x 24
44 G.A. M B r o n c h i a l C a r c in o m a 24
45 W .J . M P e p t i c U l c e r , n o n - m a l i g n a n t ( S e c o n d a r y a n a e m ia ) 14
£TOUp_46
A. _ _No: C .N .
m a lM
S e d i m e n t a t i o n ^ R a t e s .C h o r e a , u n c o m p l i c a t e d ( a g e 7) 6
47 N .B . M C h o r e a , " ( a g e 8 ) 3
48 O .R . P C h o r e a , " ( a g e 1 2 ) 5
49 J . S . P C h o r e a , M ( a g e 1 1 ) 2
50 N .A . P N e u r a s t h e n i a , w i t h f i a n c t i o n a l f i x a t i o n o f h i p . 5
51 C .B . M N e u r a s t h e n i a , ( e a r l y D e m e n t i ap r a e c o x ) 3
52 J . C . P N o n - m a l i g n a n t t u m o u r o f b r e a s t 6i
53 B .C . M P r o g r e s s i v e M u s c u l a r A t r o p h y.4
54 T .H . M " Common c o l d "£
6
55 H .P . M S e p t i c F i n g e r 5
The Sedimentation Rate in Disease, (contd.)
T he r e s u l t s sh o w n i n T a b l e 1 . h a v e b e e n d i v i d e d
i n t o t h r e e g r o u p s C-jB.j & A. T h i s i s a n a r b i t r a r y
g r o u p i n g , a n d i s s u g g e s t e d i n t h e h o p e t h a t i t may
s i m p l i f y t h e i n t e r p r e t a t i o n o f t h e f i n d i n g s . 90mm.
i s t h e h i g h e s t r e c o r d e d r e a d i n g a t t h e e n d o f t h e f i r s t
h o u r b e f o r e t h e co m m en cem en t o f v i s i b l e p a c k i n g ; a n d
s o i t h a s b e e n t a k e n a s t h e maximum r e s u l t o b t a i n a b l e
i n r a p i d s e d i m e n t a t i o n . 0mm. o b v i o u s l y i s t h e l o w e s t
p o s s i b l e r e a d i n g . T h e r e f o r e 45mm. i s t h e m e a n r e a d i n g ,
a n d t h i s f o r m s o n e o f t h e d i v i d i n g l i n e s . P r e v i o u s l y ,
n o r m a l r e a d i n g s h a v e b e e n s t a t e d t o b e 1 - 7 mm. i n m en ,
a n d 1 - I5 m m . i n women; t h e s e l e v e l s n e c e s s i t a t e a n o t h e r
d i v i d i n g l i n e . The r e s u l t i s t h a t t h e r a t e s a r e
d i v i d e d i n t o t h r e e g r o u p s : - G ro u p A, " N o rm a l" s e d im e n
t a t i o n r a t e s ; G ro u p B. " m o d e r a t e l y i n c r e a s e d " r a t e s u p
t o 45m m .; a n d G ro u p C. " v e r y r a p i d " r a t e s , a b o v e 45mm.
I t i s n o t i n t e n d e d t h a t a n y e x a c t s i g n i f i c a n c e be
a t t a c h e d t o t h e a p p e a r a n c e o f t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e
o f o n e c a s e o f a d i s e a s e w i t h i n a c e r t a i n g r o u p . F o r
e x a m p le a r e a d i n g o f 46mm. i n o n e b l o o d , w h i c h r e a d i n g
w o u ld p l a c e t h e r a t e i n G ro u p C. i s n o t t o b e c o m p a re d
u n f a v o u r a b l y w i t h a n o t h e r r e a d i n g o f 38mm. o b t a i n e d i n
a n o t h e r c a s e s u f f e r i n g f r o m t h e sam e i l l n e s s . I t h a s
b e e n sh o w n t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e v a r i e s i n n o r m a l
i n d i v i d u a l s - S i m i l a r l y , i n d i s e a s e t h e r e s p o n s e o f
t h e i n d i v i d u a l v a r i e s , s o t h a t t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e
c a n n e v e r b e s p e c i f i c f o r a n y o n e c o n d i t i o n . H o w e v e r ,
t h e e x c u r s i o n s o f r a t e w h i c h o c c u r a r e e x c u r s i o n s o f
r e a s o n a b l e d i s t a n c e , a n d t h e s u g g e s t e d g r o u p i n g i s
o f f e r e d a s a g u i d e , b y w h i c h i t i s p o s s i b l e t o f o r e c a s t
t h e " e x p e c t e d " r a t e i n a n y o n e c a s e , w i t h i n t h e w i d e
m a r g i n s o f t h e a r b i t r a r y d i v i s i o n s .
B r i e f l y , t o d i s c u s s t h e f i n d i n g s o f e a c h g r o u p ,
b e g i n n i n g w i t h G ro u p C. - V e r y r a p i d s e d i m e n t a t i o n
r a t e s .T he f i r s t s e v e n r e s u l t s i l l u s t r a t e t h e s e d i m e n t a t i o n
r a t e s o b t a i n e d i n a c u t e P u lm o n a r y T u b e r c u l o s i s . I n e a c h
o f t h e s e c a s e s t h e c o n d i t i o n w a s s a i d t o b e " a c u t e " w hen
c l i n i c a l e x a m i n a t i o n , p o s i t i v e s p u tu m t e s t s , a n d
r a d i o l o g i c a l e x a m i n a t i o n , w a r r a n t e d s u c h a c l a s s i f i c a t i o n .
I n a l l , 4 0 c a s e s o f P u lm o n a r y T u b e r c u l o s i s c l a s s i f i e d a s
a c u t e , h a v e b e e n e x a m i n e d , a n d i n e a c h o f t h e s e c a s e s
t h e s e d i m e n t a t i o n h a s b e e n o f t h e v e r y r a p i d t y p e . I n
a n o t h e r p a t i e n t a s e d i m e n t a t i o n r a t e o f 78mm. p r e c e d e d
a s e v e r e , a n d f r o m t h e a b s e n c e o f o t h e r e v i d e n c e o f
a c t i v i t y , t o t a l l y u n e x p e c t e d , h e m o p t y s i s . I n tw o o t h e r
c a s e s o f c h r o n i c c o u g h , t h e s e d i m e n a t i o n r a t e s w e re
w i t h i n n o r m a l l i m i t s a n d w e r e i n a c c o r d a n c e w i t h o t h e r
n e g a t i v e f i n d i n g s .
22.
The s e d i m e n t a t i o n r a t e i n P u lm o n a r y T u b e r c u l o s i s h a s
b e e n t h e s u b j e c t o f c o u n t l e s s i n v e s t i g a t i o n s , i n f a c t
t h e t e s t h a s r e c e i v e d s o m u c h a t t e n t i o n i n T u b e r c u l o s i s
t h a t i t s p o s s i b l e a p p l i c a t i o n t o o t h e r d i s e a s e s h a s b e e n
n e g l e c t e d . H o w e v e r , t h i s i s i n a c c o r d a n c e w i t h t h e g e n e r a l
" T u b e r c u l o - C a n c e r " p h o b i a w h i c h s o l o n g h a s o b s e s s e d
p o p u l a r m e d i c a l i n v e s t i g a t i o n s . I t i s a g r e e d t h a t a c u t e
T u b e r c u l o s i s g i v e s a m a r k e d l y i n c r e a s e d r a t e o f s e d i m e n t a t i o n ,
some e v e n go s o f a r a s t o m a i n t a i n t h a t a n o r m a l r a t e i s
i n c o n s i s t e n t w i t h a c t i v e i n f e c t i o n . The p l a c e o f t h e
s e d i m e n t a t i o n t e s t i n P u lm o n a r y T u b e r c u l o s i s a s a n a i d t o
p r o g r e s s a n d p r o g n o s i s i s a d m i r a b l y summed u p b y P r e id m a n
( 3 ) t h u s
" I h a v e come t o r e l y g r e a t l y u p o n i t , ( t h e S . R . ) f e e l i n g t h a t i t r e i n f o r c e s p h y s i c a l , r a d i o l o g i c a l a n d s y m p t o m a t i c e v i d e n c e , a n d f r e q u e n t l y p r e s a g e s o n c o m in g e v i l , o r o n t h e o t h e r h a n d g i v e s o n e i n f o r m a t i o n ofa t h e u l t i m a t e o u tc o m e w hen t h e c l o u d s lo o m d a r k o n t h e c l i n i c a l h o r i z o n . "
The t r u t h o f t h i s q u o t a t i o n w i l l b e show n w hen t h e o t h e r
g r o u p s a r e d i s c u s s e d .
I n T a b l e 1 . t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e i n a c u t e R h e u m a t i c
F e v e r i s g i v e n i n H o s . 8 - 1 1 . F rom p e r s o n a l o b s e r v a t i o n s ;
t h i s d i s e a s e , d u r i n g t h e a c u t e s t a g e , g i v e s a s c o n s i s t e n t l y
a s T u b e r c u l o s i s , a v e r y r a p i d r a t e o f b l o o d s e d i m e n t a t i o n .
O t h e r c o n d i t i o n s e x a m in e d w h o se s e d i m e n t a t i o n r a t e s
f a l l w i t h i n t h e l i m i t s o f G ro u p C. a r e P n e u m o n ia ,
23.
Erysipelas, Eyelitis and Pyelo-nephritis, etc.A l l t h e c o n d i t i o n s a p p e a r i n g i n t h i s g r o u p ( w i t h t h e
p o s s i b l e e x c e p t i o n o f N o .2 0 ) a r e a c u t e , s e v e r e a n d n o t
i n f r e q u e n t l y f a t a l , i l l n e s s e s , a n d a r e t y p i c a l o f t h e
p a t h o l o g i c a l p r o c e s s e s p r o d u c i n g v e r y r a p i d r a t e s o f
s e d i m e n t a t i o n .
( C a se 2 0 h a s b e e n m e n t i o n e d a s a p o s s i b l e e x c e p t i o n , f o r n e i t h e r s y p h i l i s , n o r a l v e o l a r a b s c e s s u s u a l l y p r o d u c e a v e r y r a p i d r a t e . B u t a f t e r a l l , a r a t e o f 4 6 , a l l o w i n g f o r i n d i v i d u a l r e s p o n s e , p o s s i b l y d i o u l d h a v e b e e n p l a c e d i n t h e n e x t g r o u p . O r , t h e d o u b l e i n f e c t i o n i n t h i s c a s e m i g h t e x p l a i n t h e i n c r e a s e b e y o n d t h e " e x p e c t e d " r a t e . )
G rout) B. M o d e r a t e l y I n c r e a s e d R a t e s .
I n t h i s g r o u p a r e f o u n d c a s e s o f c h r o n i c T u b e r c u l o s i s ,
t h e l e s s a c u t e f o r m s o f r h e u m a t i s m , ( e x c e p t i n g C h o r e a ) ,
c a n c e r , a n d some l o c a l i z e d i n f l a m m a t o r y p r o c e s s e s . T he
p a t h o l o g i c a l c o n d i t i o n s p r o d u c i n g t h i s m o d e r a t e l y i n c r e a s e d
r a t e o f s e d i m e n t a t i o n , w i t h t h e e x c e p t i o n s o f a p p e n d i c i t i s
a n d s a l p i n g i t i s , a r e l e s s v i r u l e n t a n d m o re l o c a l i s e d i n
t h e i r e f f e c t s t h a n t h e c o n d i t i o n s w h i c h a p p e a r i n G ro u p C.
Two o f t h e c a s e s o f P u lm o n a r y T u b e r c u l o s i s h a d r e p e a t e d l y
n e g a t i v e s p u t a ; i n t h e t h i r d , t h e s p u tu m t e s t g a v e
T u b e r c l e B a c i l l i i n s m a l l n u m b e r s . A t f i r s t s i g h t i t i s
s u r p r i s i n g t o f i n d s u c h a c u t e c o n d i t i o n s a s A p p e n d i c i t i s ,
a n d S a l p i n g i t i s i n c l u d e d i n G ro u p B . , i n s t e a d o f b e i n g
am ong t h e i l l n e s s e s o f v e r y r a p i d s e d i m e n t a t i o n r a t e s .
B u t i n t h e s e c o n d i t i o n s t h e a p p e a r a n c e o f sy m p to m s o c c u r s
24
e a r l y , a n d w i t h c o r r e s p o n d i n g l y e a r l y d i a g n o s i s , a n d
i m m e d i a t e t r e a t m e n t , t h e r e i s l i t t l e g e n e r a l c o n s t i t u t i o n a l
u p - s e t . A t l e a s t s u c h c o n s t i t u t i o n a l d i s t u r b a n c e i s
s m a l l w hen c o m p a re d t o t h e w a s t i n g , p r o l o n g e d f e v e r ,
t o x i c i t y a n d e x h a u s t i o n o f A c u te P u lm o n a r y T u b e r c u l o s i s ,
L o b a r P n e u m o n ia , o r e v e n E r y s i p e l a s .
T h u s , tw o f a c t o r s seem t o h a v e a d i r e c t e f f e c t
u p o n t h e i n c r e a s e o f s e d i m e n t a t i o n r a t e , n a m e ly t h e d u r a t i o n
o f t h e i l l n e s s , a n d w h e t h e r o r n o t t h e c o n d i t i o n i s
l o c a l i z e d . T he i n f l u e n c e s o f d u r a t i o n o f d i s e a s e a n d
g e n e r a l e f f e c t h a v e b e e n s u g g e s t e d i n A m e r ic a a s a n
i n d i c a t i o n f o r t h e u s e o f t h e s e d i m e n t a t i o n t e s t a s a
d i a g n o s t i c a i d . S m i t h , H a r p e r a n d W a ts o n , ( 4 ) r e p o r t
a s e r i e s o f 1 9 c a s e s o f s a l p i n g i t i s a n d 3 1 o f a p p e n d i c i t i s ,
a n d a f t e r m a k in g c e r t a i n a l l o w a n c e s f o r t h e know n d u r a t i o n
o f t h e c o n d i t i o n , t h e y s t a t e t h a t i n A p p e n d i c i t i s t h e
s e d i m e n t a t i o n r a t e i s l o w e r t h a n i n S a l p i n g i t i s . T h e y
a t t r i b u t e t h i s t o t h e l o n g e r " p r e - s y m p t o m a t i e " p e r i o d i n
S a l p i n g i t i s , a n d s u g g e s t t h a t t h e t e s t m i g h t b e u s e d t o
d i f f e r e n t i a t e b e t w e e n t h e tw o c o n d i t i o n s . B u t t h e
r e p o r t e d d i f f e r e n c e s a r e s o s l i g h t , a n d t h e e s s e n t i a l
a d d i t i o n a l e x a m i n a t i o n s so n u m e r o u s , t h a t o n e c a n n o t
v i s u a l i z e e i t h e r s u r g e o n o r p a t i e n t a c c l a i m i n g t h e t e s t
a s a r e l i a b l e m e th o d o f d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s .
I n A m e r ic a new m e th o d s o f i n v e s t i g a t i o n a p p e a r t o
25.
b e r e c e i v e d w i t h g r e a t e r e n t h u s i a s m t h a n we a c c o r d
t o th e m i n t h i s c o u n t r y .
Group A. S e d im e n ta t io n R a te s w i t h in Normal In 'm i ts .
I n t h i s g r o u p t h e f i r s t f o u r c a s e s a r e o f C h o r e a ,
T h e s e r e p r e s e n t t h e t y p i c a l r e s u l t s o f a g r o u p o f 14
e x a m i n e d , a l l o f w h i c h h a v e r e t u r n e d a n o r m a l s e d i m e n t a t i o n
r a t e . Y e t a l l o t h e r m a n i f e s t a t i o n s o f r h e u m a t i c
i n f e c t i o n g i v e a n i n c r e a s e d r a t e , p a r e g . a c u t e
R h e u m a t i c F e v e r , S u b a c u t e r h e u m a t i s m , R h e u m a to id A r t h r i t i s ,
a n d E r y t h e m a N odosum . T h i s s t r a n g e a n o m a ly h a s b e e n
n o t e d b y B r u c e P e r r y ( 5 ) a n d b y W a r n e r , ( b ) I s i t p o s s i h l e ,
t h a t a f t e r a l l , we a r e m i s t a k e n i n r e g a r d i n g C h o r e a a s a
t r u e m a n i f e s t a t i o n o f r h e u m a t i s m , o r i s i t p o s s i b l e t h a t
w i t h t h e o n s e t o f C h o r e a some f a c t o r a p p e a r s i n t h e b l o o d ,
w h i c h f a c t o r h a s a r e t a r d i n g i n f l u e n c e u p o n t h e a l r e a d y
i n c r e a s e d r a t e o f s e d i m e n t a t i o n ?.
The o t h e r s i x c a s e s g iv e n r e q u i r e no e x p la n a t io n .
5 . D i s c u s s i o n o f R e s u l t s .
F rom t h e f o r e g o i n g e x a m p le s an d f r o m many o t h e r
c o n d i t i o n s w h i c h h a v e b e e n t e s t e d , i t d o e s seem p r o b a b l e
t h a t t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e m i r r o r s , t h o u g h a t t i m e s
r a t h e r i m p e r f e c t l y , t h e " a t t a c k i n g p o w er" o f a p a t h o l o g i c a l
c o n d i t i o n , w hen c o n s i d e r a t i o n i s g i v e n t o t h e d u r a t i o n ,
e x t e n t , g e n e r a l e f f e c t , a n d s e v e r i t y o f t h e i n f e c t i o n
o r m a l i g n a n t g r o w t h .
2 4 .
I f t h i s b e a c o r r e c t a s s u m p t i o n , t h e n s e d i m e n t a t i o n
r a t e s h o u l d a l t e r w i t h t h e p r o g r e s s o f d i s e a s e . W i th
o u t d o u b t t h i s d o e s o c c u r , a n d i s d e m o n s t r a t e d b y a
s e r i e s o f t e s t s m ade d u r i n g t h e c o u r s e o f a n a c u t e
i l l n e s s .
I n p u l m o n a r y T u b e r c u l o s i s t h e r e p e t i t i o n o f t h e
s e d i m e n t a t i o n t e s t i s r e g a r d e d b y m any a u t h o r i t i e s a s
t h e t r u e s t a n d m o s t d e p e n d a b l e i n d i c a t i o n o f i n c r e a s i n g
s e v e r i t y , o r r e s p o n s e t o t r e a t m e n t , o f t h e d i s e a s e .
P e r i o d i c t e s t s u p o n s u c h i l l n e s s e s a s P n e u m o n ia ,
R h e u m a t i c F e v e r , C a r c i n o m a , e t c . , r e v e a l t h a t a s t h e
d i s e a s e p r o g r e s s e s t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e a c c e l e r a t e s ;
a s i t r e g r e s s e s , t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e s l o w s . I t m i g h t
b e a r g u e d t h a t t h e c o u r s e o f s u c h c o n d i t i o n s i s r e v e a l e d
b y c l i n i c a l c h a n g e , b u t t h e r e a r e o t h e r p a t h o l o g i c a l
p r o c e s s e s w h e r e i t i s e x t r e m e l y d i f f i c u l t o n c l i n i c a l
e v i d e n c e a l o n e , t o d e t e r m i n e p r o g r e s s . S u c h a c o n d i t i o n
i s R h e u m a t i c C a r d i t i s , a n d i n t h i s d i s e a s e t h e s e d i m e n t a
t i o n t e s t s u p p l i e s a m o s t h e l p f u l , a n d m uch n e e d e d ,
a d d i t i o n a l c o n t r o l . I n t h i s h o s p i t a l t h e t e s t now h a s
beco m e a r o u t i n e e x a m i n a t i o n i n a l l c a s e s o f r h e u m a t i c
i n f e c t i o n .
F i g s . 9 , 1 0 , & 11 show t h e c h a n g e s i n s e d i m e n t a t i o n
r a t e w h i c h o c c u r r e d d u r i n g a c u t e r h e u m a t i c i l l n e s s e s .
C a se F .B . ( F i g . 9 ) w a s a m an , a g e 1 9 , s u f f e r i n g f r o m a
f i r s t a t t a c k o f R h e u m a t i c F e v e r . The f i r s t s e d i m e n t a t i o n
27.
<o'
zosHZLUzQ
QOO—iCQ
I-3Zz
8
o
S 3 * i3 w m iw n i N O iiv iN a w ia a s
Or 413
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£-* 7"I f•-0 -s TT
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? S 3 £S 3 » 1 3 w m iw NI NOI1V1N3WIQ3S
£ 8
r e a d i n g m ade o n t h e s i x t h d a y a f t e r t h e o n s e t ,
w a s 8 0 . T h e f e v e r f o l l o w e d t h e u s u a l c o u r s e , v a r i o u s
j o i n t s i n t u r n b e i n g a f f e c t e d . T he S .R . a f t e r f o u r t e e n
d a y s w a s a g a i n 8 0 . By t h e e n d o f t h e f o u r t h w e e k ,
s a t i s f a c t o r y p r o g r e s s h a v i n g b e e n m a d e , t h e s e d i m e n t a t i o n
t e s t g a v e a r e a d i n g o f 6 4 . A t t h e e n d o f t h e s i x t h
w e e k t h e r a t e a g a i n h a d r i s e n t o 7 6 , a n d a l t h o u g h o n t h e
a c t u a l d a y t h a t t h e t e s t w as m a d e , t h e p a t i e n t w a s f r e e
f r o m p a i n a n d h a d n o s y m p to n s o f a c t i v e i n f e c t i o n ,
tw o d a y s l a t e r t h e l e f t k n e e b e c a m e s w o l l e n a n d p a i n f u l .
T he s u b s e q u e n t c o u r s e o f t h e i l l n e s s w as u n e v e n t f u l ,
a n d a s t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e h a d f a l l e n t o 7mm. b y t h e
t w e l f t h w e e k h e w as a l l o w e d o u t o f b e d . A t n o t i m e ^
w a s t h e r e e v i d e n c e o f c a r d i t i s .
C a s e J -M . ( F i g . 1 0 ) M a le , a g e 2 1 .
R h e u m a t i c F e v e r a n d , i n t h e s e c o n d w eek o f t h e
i l l n e s s , r i g h t s i d e d r h e u m a t i c p n e u m o n ia . L a t e r , M i t r a l•'rate*
V a l v u l i t i s w as d i a g n o s e d . The s e d i m e n t a t i o n ^ a t m o n t h l y
i n t e r v a l s a r e show n i n F i g . 1 0 . By t h e s i x t e e n t h w eek
t h e r a t e s t i l l w as a b o v e n o r m a l , r e g i s t e r i n g 16mm. b u t
a g a i n s t a d v i c e h e i n s i s t e d o n g e t t i n g u p .
C a s e A .C . ( F i g . 1 1 ) M a le , a g e 1 2 .
R h e u m a t ic F e v e r o n e y e a r p r e v i o u s l y . He w as a d m i t t e d
s u f f e r i n g f r o m A c u te r h e u m a t i c c a r d i t i s , b o t h M i t r a l
29.
BLO
OD
SE
DIM
EN
TA
TIO
N
RA
TE.
BLO
OD
SE
DIM
EN
TA
TIO
N
RA
TE
.
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? 8 S gS3U±3WmiW NI NOI1VXN3WIQ3S
§ S
S3>ll3wmiw NI NOI1V1N3WICJ3S
FIG 11
FIG XL
s t e n o s i s a n d A e r t i c r e g u r g i t a t i o n b e i n g p r e s e n t . H i s
S .R . w a s 68mm. A f t e r s e v e n w e e k s r e s t h i s g e n e r a l
c o n d i t i o n sh o w e d i m p r o v e m e n t , b u t t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e
r e m a i n e d a s h i g h a s 45mm. E v e n t u a l l y t o n s i l l e c t o m y w as
p e r f o r m e d . The o p e r a t i o n w a s f o l l o w e d b y a d r a m a t i c
s l o w i n g o f t h e S . R . , a n d a n e q u a l l y s i g n i f i c a n t f a l l
i n p u l s e r a t e . T h r e e w e e k s a f t e r o p e r a t i o n t h e S .R .
w a s 4 . , a n d h e w a s a l l o w e d o u t o f b e d . F o u r w e e k s l a t e r
h i s S .R . s t i l l b e i n g n o r m a l h e w a s d i s c h a r g e d .
T h i s p a t i e n t w as r e - e x a m i n e d t h r e e m o n t h s l a t e r ,
t h e A e r t i c m u rm u r c o u l d n o t b e d e t e c t e d ; t h e s e d i m e n t a t i o n
r a t e w a s a g a i n 4mm.
C a s e G .A . ( F i g . 1 2 ) M a le , a g e 24
T he f i g u r e i l l u s t r a t e s t h e s u d d e n r i s e i n s e d i m e n t
a t i o n r a t e w h i c h p r e c e d e d a n u n e x p e c t e d h e m o p t y s i s , i n t h i s
c a s e o f P u lm o n a r y T u b e r c u l o s i s . T h e r e w as c o n s i d e r a b l e
f i j ^ b r o s i s o f b o t h l u n g s a n d t h e d i s e a s e w a s b e l i e v e d
t o b e q u i e s c e n t , u n t i l t h e s u d d e n r i s e i n S .R . w as
o b s e r v e d . F i v e d a y s l a t e r h e h a d a s e v e r e h a e m o p t y s i s ,
a n d T u b e r c l e B a c c i l l i r e a p p e a r e d i n t h e s p u tu m .
F rom t h e e x a m p l e s g i v e n a n d f r o m t h e i n f o r m a t i o n
g a i n e d i n o t h e r c a s e s i n v e s t i g a t e d , i t w o u ld se e m t h a t
t h e c h a n g e s i n s e d i m e n t a t i o n r a t e w h i c h o c c u r i n a c u t e
i l l n e s s a r e t r u e i n d i c a t i o n s o f t h e a c t i v i t y o f t h e
31
d i s e a s e . P o s s i b l y , t h e r e t u r n o f t h e s e d i m e n t a t i o n
r a t e t o n o r m a l l e v e l s m ay l a g b e h i n d t h e c l i n i c a l
e v i d e n c e o f r e c o v e r y ; o n t h e o t h e r h a n d a n a c c e l e r a t e d
r a t e m ay f o r e s t a l l c l i n i c a l e v i d e n c e o f a c t i v i t y
o f a f r e s h i n f e c t i o n , o r a n e x a c e r b a t i o n o f a n e x i s t i n g
o n e .
6 . The U se o f t h e S e d i m e n t a t i o n T e s t
I n c e r t a i n c o n d i t i o n s t h e s e d i m e n t a t i o n t e s t may
b e u s e d a s a n a i d t o d i a g n o s i s o f a n o b s c u r e c o n d i t i o n ,
w h e n , a n d o n l y w h e n , i t i s c o r r e l a t e d w i t h t h e f i n d i n g s
o f a f u l l c l i n i c a l e x a m i n a t i o n . I n T a b l e 1 . t h e r e a r e
r e p o r t e d tw o c a s e s , l a b e l l e d " n e u r a s t h e n i a " , i n w h i c h
t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e s w e r e n o r m a l . S u c h r e a d i n g s ,
a g r e e i n g w i t h o t h e r n e g a t i v e f i n d i n g s , m i g h t b e in v o ic e d
f u r t h e r t o j u s t i f y t h e d i a g n o s i s o f " n e u r a s t h e n i a " , a
d i a g n o s i s n o l e s s n e g a t i v e t h a n t h e i n v e s t i g a t i o n s w h i c h
g i v e r i s e t o i t . B u t , t o a d v o c a t e t h e u s e o f a s i n g l e
s e d i m e n t a t i o n r e a d i n g i n t h e i n v e s t i g a t i o n o f p a t h o l o g i c a l
c o n d i t i o n s , w o u ld l e a d t o s o n u m e r o u s , a n d s u c h d a n g e r o u s
m i s t a k e s , t h a t g e n e r a l c o n d e m n a t i o n w o u ld u n d o u b t e d l y
f o l l o w . T he s e d i m e n t a t i o n t e s t i s n o t a d i a g n o s i s t e s t
f o r a n y o n e , o r t y p e , o f d i s e a s e , n e i t h e r d o e s a n o r m a l
s e d i m e n t a t i o n r a t e p r o v e t h e a b s e n c e o f p a t h o l o g i c a l
c o n d i t i o n s . P r o f e s s o r W i t t s ( 7 ) r e c e n t l y d e l i v e r e d a
t i m e l y w a r n i n g , a n d c i t e d a c a s e w h e r e t h e s e d i m e n t a t i o n
32.
r a t e w a s - n o r m a l , y e t o n o p e r a t i o n t h e p a t i e n t w as
f o u n d t o b e s u f f e r i n g f r o m a n a d v a n c e d s p h e r o i d a l c e l l e d
c a r c i n o m a o f t h e s t o m a c h .
I t i s n o t a s a d i a g n o s i s t e s t , b u t a s a n a d d i t i o n a l
m e th o d o f c o n t r o l l i n g t h e p r o g r e s s o f a p a t h o l o g i c a l
s t a t e t h a t t h e s e d i m e n t a t i o n t e s t i s o f u n d o u b t e d v a l u e .
P e r r y ( 5 ) i n a n e x h a u s t i v e s t u d y o f t h e s e d i m e n t a t i o n
r a t e i n r h e u m a t i c c a r d i t i s , c o m es t o t h e c o n c l u s i o n s ,
t h a t : -
" A c u te R h e u m a t i c C a r d i t i s i s a l w a y s a s s o c i a t e d w i t h a h i g h s e d i m e n t a t i o n r a t e . "
"The S e d im e n ta t io n R ate i s an a c c u ra te in d ex o f a c t i v e i n f e c t i o n i n Rheumatic C a r d i t i s . "
The im p o rtan ce o f such f i n d in g s i s o b v io u s , and may
s u p p l y a n a n s w e r t o t h e o f t 1 r e p e a t e d q u e s t i o n , "w hen
t o a l lo w a p a t i e n t s u f f e r i n g from Rheumatic C a r d i t i s
t o g e t up"? Where e v e r p o s s i b l e , a p a t i e n t sh o u ld n o t
g e t o u t o f b e d u n t i l t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e h a s r e g a i n e d
a norm al l e v e l . T h is may mean a more p ro longed s ta y
i n bed t h a t i s w a r ra n te d by th e e v id en ce o f p u l s e r a t e ,
r e s p o n s e t o e x e r c i s e , e t c . , b u t a t l e a s t t h i s p r o c e d u r e
e r r s on th e s id e o f s a f e t y ; a t g r e a t e s t , i t may avo id
th e l i f e lo n g t r a g e d y o f a " rh eu m a tic h e a r t " .
The r e c e n t s u c c e s s o f g o l d t h e r a p y i n R h e u m a to id
A r t h r i t i s , s u g g e s t s a n o t h e r u s e o f t h e s e d i m e n t a t i o n
t e s t a s a c o n t r o l o f t h e s u c c e s s , o r o t h e r w i s e , o f t h e
t r e a tm e n t . H a r t f a l l and G arland (8) r e p o r t t h a t
th e s e d im e n ta t io n r a t e o r i g i n a l l y r a i s e d , was slowed
a f t e r i n j e c t i o n s o f g o ld i n th e m a jo r i t y o f t h e i r
s e r i e s o f Eheumatoid A r t h r i t i s .
A nother p o s s ib l e u se o f the t e s t would be by
m easu r in g th e tim e ta k e n f o r th e r a t e t o r e t u r n to
n o r m a l , to e s t im a te th e damage done by th e d i s e a s e
p r o c e s s , and th e r e s i s t a n c e o f th e p a t i e n t . Even
i n th e a c u te s p e c i f i c f e v e r s i t i s n o t a t p r e s e n t
known f o r how lo n g a f t e r i n f e c t i o n does an in c r e a s e d
s e d im e n ta t io n r a t e p e r s i s t . I t i s a c c e p te d t h a t th e
r a t e i s a c c e l e r a t e d i n th e m a j o r i t y o f c a s e s o f
m a l ig n a n t d i s e a s e - Does th e r a t e r e t u r n to norm al
a f t e r t h e c o n c lu s io n o f s u c c e s s f u l t r e a tm e n t , and
i f s o , co u ld i t be u t i l i s e d a s a c o n t r o l o f th e efficacy
o f rad ium , o r s u r g i c a l t r e a tm e n t .
In s h o r t , th e se d im e n ta t io n t e s t a l r e a d y h a s won
i t s p la c e i n t h e c l i n i c a l l a b o r a t o r y , and T bulawwy
a s we g a in f u r t h e r knowledge o f th e r e a c t i o n , so
s h a l l we f i n d f u r t h e r u s e s f o r i t -
34
The Nature of the Phenomenon of Blood Sedimentation.
B e f o r e c o n c l u d i n g t h i s s e c t i o n a n o t e o n t h e v a r i o u s
t h e o r i e s o f t h e c a u s a t i o n o f t h e p h e n o m e n o n o f b l o o d
s e d i m e n t a t i o n , may n o t b e o u t o f p l a c e .
F a h r a e u s ( 9 ) i n h i s o r i g i n a l c o n t r i b u t i o n w r o t e o f
t h e " s u s p e n s i o n s t a b i l i t y o f t h e b l o o d " a n d s u g g e s t e d
t h a t c h a n g e s o f s e d i m e n t a t i o n r a t e w e r e d u e t o d i s
t u r b a n c e s o f t h i s " s u s p e n s i o n s t a b i l i t y " . T h i s i s a
l o g i c a l , b u t n o t a i i l l u m i n a t i n g , d e s c r i p t i o n o f t h e
p r o c e s s .
C u t l e r , ( 1 0 ) a c c e p t i n g t h e F a h r a e u s d e f i n i t i o n , a t t e m p t e d
t o f i n d t h e f a c t o r s w h i c h p r o d u c e d t h e d i s t u r b a n c e
o f " s u s p e n s i o n s t a b i l i t y " , a n d h e p u t h i s f i n d i n g s a s
f o l l o w s
" S h o u ld t h e a m o u n t o f t i s s u e d e s t r u c t i o n p a s s b e y o n d
n o r m a l , t h e n t h e s t a b i l i t y o f t h e b l o o d i s s e r i o u s l y
d i s t u r b e d , a n d t h e r e d c e l l s s e t t l e o u t q u i c k l y f r o m
t h e p l a s m a . 11
So f a r , i t h a s b e e n s u g g e s t e d t h a t a n a l t e r a t i o n i n
s e d i m e n t a t i o n r a t e i s p r o d u c e d b y a d i s t u r b a n c e o f
b l o o d s t a b i l i t y , a n d t h a t t h i s d i s t u r b a n c e i s f o u n d i n
c o n d i t i o n s w h e r e t h e r e i s m uch t i s s u e d e s t r u c t i o n , b u t
t h e a c t u a l d i s t u r b i n g e l e m e n t i s n o t d e s c r i b e d .
W hat i s m e a n t b y " t i s s u e d e s t r u c t i o n " ? S u r e l y i n
a n y p a t i e n t w h e r e t h e r e h a s b e e n l o s s o f w e i g h t , t o a n
e x t e n t t h a t t h e p a t i e n t m i g h t b e a s s a i d t o b e
" w a s t e d " , t h e n i n t h a t p a t i e n t t h e r e m u s t b e " a b n o r m a l
t i s s u e d e s t r u c t i o n " . Y e t , i n a l l s u c h c a s e s o f w a s t i n g ,
t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e may n o t b e i n c r e a s e d . F o r
e x a m p le , i n s u c h t y p e s a s I n v o l u t i o n a l M e l a n c h o l i a s ,
M a n ia c D e p r e s s i v e s , a n d t h e m o re common " n e u r a s t h e n i a s "
t h e i n v e s t i g a t o r h a s y e t t o f i n d o n e c a s e w i t h a n
i n c r e a s e d s e d i m e n t a t i o n r a t e , a l t h o u g h t h e d e s t r u c t i o n
o f b o d i l y t i s s u e i s m o s t m a r k e d . A l s o , a s w i l l b e
d e s c r i b e d i n t h e n e x t s e c t i o n o f t h i s r e p o r t , D i a b e t e s ,
t h o u g h a w a s t i n g d i s e a s e , d o e s n o t i n v a r i a b l y p r o d u c e
a n i n c r e a s e d r a t e . H o w e v e r , t h e a c p l a n a t i o n o f t i s s u e
d e s t r u c t i o n w a s w e l l r e c e i v e d , a n d B o r t e e ( 1 1 ) e n d e a v o u r e d
t o nam e t h e i n t e r m e d i a t e f a c t o r b e t w e e n c a u s e a n d a f f e c t .
He w r o t e
" ................ I n c o n d i t i o n s i n v o l v i n g t h e r a p i dd e s t r u c t i o n o f t i s s u e t h e r e i s f o u n d i n t h e b l o o d a n e x c e s s o f f i b r i n o g e n . I n a n y c a s e w h e r e t h e c o n t e n t o f f i b r i n o g e n i n t h e b l o o d i s a b o v e n o r m a l , t h e s p e e d o f s e d i m e n t a t i o n i s i n c r e a s e d . "
I n " R e c e n t A d v a n c e s o f M e d i c i n e , 1 9 3 4 " ( 1 2 ) t h e s t a t e m e n t
i s m a d e , t h a t
"A r e d u c t i o n i n t h e s u s p e n s i o n s t a b i l i t y o f t h e b l o o d i s b r o u g h t a b o u t b y a n i n c r e a s e i n t h e f i b r i n o g e n o r g l o b u l i n p r o t e i n f r a c t i o n s . B r e a k i n g down o f t i s s u e d p r o t e i n f r a c t i o n s may t h e r e f o r e a c c o u n t f o r a n i n c r e a s e d r a t e o f s e d i m e n t a t i o n . "
I t i s s i g n i f i c a n t t h a t t h i s e x p l a n t i o n d o e s n o t a p p e a r
i n t h e 1 9 3 5 e d i t i o n o f t h e sam e v o lu m e ( 1 3 ) , n o r i s a n y
o t h e r e x p l a n a t i o n v o u c h s a f e d . I n a d d i t i o n t o t h e
f i b r i n o g e n s u g g e s t e d b y B o r t e e , t h e g l o b u l i n f r a c t i o n
now a l s o i s s u g g e s t e d a s a c a u s e .
T h e n com es C h e r r y ( 1 4 ) w i t h a f u r t h e r s u b d i v i s i o n
o f g l o b u l i n a n d e u g o b u l i n f a c t o r s .
"Two f a c t o r s a p p a r e n t l y i n f l u e n c e t h e c h a n g e i n r a t e , c e l l v o lu m e a n d t h e p l a g n a v a r i a t i o n s i n f i b r i n o g e n , e u g o b u l i n , a n d g l o b u l i n i n t h e p l a s m a . "
I t h a s a l r e a d y b e e n p r o v e d t h a t t h e c e l l v o lu m e d o e s h a v e
a d i r e c t e f f e c t u p o n s e d i m e n t a t i o n s p e e d . B u t , h e r e i s
t h e c o n c l u s i o n r e a c h e d b y A l f r e d Brow n a n d M unro (1 5 )>
a f t e r a n e x a m i n a t i o n o f t h e v a r i a t i o n s i n t h e p l a g n a .
" ........... T h e g r a p h s i l l u s t r a t i n g t h e v a l u e s showc l e a r l y t h a t n o p a r e l l e l i s m e x i s t s b e t w e e n t h e S e d i m e n t a t i o n R a te an d t h e f i b r i n o g e n p e r c e n t a g e , t h e g l o b u l i n p e r c e n t a g e , o r t h e e u g l o b u l i n p e r c e n t a g e , o f t h e p l a s m a p r o t e i n s . F u r t h e r t h a t t h e S e d i m e n t a t i o n R a t e h a s n o c o n n e c t i o n w i t h t h e g l o b u l i n - a l b u m i n r a t i o , t h e f i b r i n o g e n - g l o b u l i n r a t i o , o r t h e r a t i o o f f i b r i n o g e n p l u s g l o b u l i n , t o a l b u m i n a n d t o t o t a l p r o t e i n s . "
S u c h i n t r i c ^ e s o f b l o o d c h e m i s t r y n o t o n l y a r e b e y o n d
t h e s c o p e o f t h i s i n v e s t i g a t i o n , b u t a l s o , t h e y a r e
b e y o n d t h e u n d e r s t a n d i n g o f t h e i n v e s t i g a t o r , a n d w i l l
n o t b e d i s c u s s e d . H o w e v e r , i t w o u ld a p p e a r s a f e t o
d e d u c e f r o m t h e a b o v e e x t r a c t s , t h a t t h e f i n d i n g s
do n o t a g r e e .
I n o r d e r t o p r o v e t h a t t h e c a u s e o f i n c r e a s e d
s e d i m e n t a t i o n r a t e l i e s i n p l a s m a c h a n g e s , r a t h e r t h a n
i n a l t e r a t i o n o f c e l l c o n s t i t u e n c y , some i n g e n i o u s
37.
e x p e r im e n ts have been made. F o r exam ple, c e l l s o f a
f a s t sed im e n tin g b lood have b een washed, th e n c ro s s e d
w i th t h e serum o f a slow r a t e , and v i c e v e r s a . The
u n n a tu r a ln e s s o f such e x p e r im e n ts p r e c lu d e s much
c re d en c e b e in g acco rded t o th e r e s u l t s a c h ie v e d .
A m o re r e a s o n a b l e , b u t l e s s e a s i l y d e m o n s t r a t e d ,
t h e o r y , i s t h a t t h e p h en o m en o n i s d u e t o c h a n g e s e i t h e r
i n t h e e l e c t r i c a l b u r d e n o f t h e p a r t i c l e s , o r t o t h e
c o l l o i d a l d i s p e r s i o n o f t h e s e r u m c o n s t i t u e n t s .
A t p r e s e n t t h e r e i s a t o t a l l a c k o f u n a n i m i t y i n
t h e v i e w s h e l d a s t o t h e c a u s a t i v e f a c t o r s , a n d t h e
e x a c t n a t u r e o f t h e p h en o m en o n i s n o t know n .
I t i s n e c e s s a r y t o r e t u r n t o t h e f i r s t o f f e r e d
e x p l a n a t i o n , t h a t c h a n g e s a r e d u e t o d i s t u r b a n c e o f t h e
b l o o d s t a b i l i t y , a n d i s i t n o t p r o b a b l e t h a t t h i s
s t a b i l i t y i s t h e r e s u l t o f a f i n e b a l a n c e b e t w e e n a l l
t h e b l o o d c o n s t i t u e n t s , a n d t h a t a n y c h a n g e , w h e t h e r
i t b e i n c e l l , o r s e ru m ,m a y d i s t u r b t h e i n t e r - r e l a t i o n s h i p
o f t h e tw o ,s a id t h u s l e a d t o a n i n c r e a s e d r a t e o f c e l l
s e t t l i n g , o r a s i t now i s k n o w n , r a t e o f b l o o d
s e d i m e n t a t i o n .
S U M M A R Y ,
o f C h a p t e r s 1 a n d 1 1 .
1 . V a r i o u s m e th o d s a n d t e c h n i q u e s o f p e r f o r m i n g t h e S e d i m e n t a t i o n T e s t a r e d i s c u s s e d .
2 . The W e s t e r g r e n T e s t a s u s e d i n t h i s i n v e s t i g a t i o n i s d e c r i b e d .
3 . The n o r m a l r a t e o f b l o o d see d i m e n t a t i o n i s show n t o b e l -7 m m . i n m en ; 1 - 1 5mm. i n women.
4 . T he p r o c e s s o f b l o o d s e d i m e n t a t i o n ! i s i l l u s t r a t e d .
5 . E x a m p le s a r e g i v e n o f s e d i m e n t a t i o n r a t e s i n 200 p a t i e n t s s u f f e r i n g f ro m common i l l n e s s e s .
6 . I t i s f o u n d t h a t t h e m o re a c t i v e , o r a c u t e , t h e c o n d i t i o n , t h e g r e a t e r i s t h e i n c r e a s e i n r a t e o f s e d i m e n t a t i o n .
7 . I t i s s u g g e s t e d t h a t r a t e s o f s e d i m e n t a t i o n b e d i v i d e d i n t o t h r e e g r o u p s , a c c o r d i n g t o t h er e a d i n g a t t h e e n d o f t h e f i r s t h o u r o f s e d i m e n t a t i o n .
8 . I t i s n o t e d , t h a t , a l o n e i n r h e u m a t i c m a n i f e s t a t i o n s , t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e i n C h o r e a , i s n o t i n c r e a s e d .
9 . T h e r e a r e g i v e n t h e a c c e p t e d u s e s o f t h e t e s t , a n d some p o s s i b l e a d d i t i o n a l a p p l i c a t i o n s a r e m e n t i o n e d .
1 0 . T he n a t u r e o f t h e p h e n o m e n o n o f b l o o d s e d i m e n t a t i o n i s d i s c u s s e d .
59
Chapter 11.
R E F E R E N C E S .
1 . W e s t e r g r e n , A. Am. R e v . T u b e r c . , 1 9 2 6 , I v .B r i t . J . T u b e r c . , 1 9 2 1 , x v .
2 . W i n t r o b e & L a n d s b e r g , Am. M ed. S c . , 1 9 3 5 , J a n . .
3 . F r e i d m a n , S . Am. R e v . T u b e r c . , 1 9 3 4 , x i x .
4 . S m i t h , H a r p e r & W a t s o n , Am. J . M e u .S c i 1 9 2 5 > M a r .
5 . P e r r y , C . B . , A r c h . D i s . C h i l d h o o d , 1 9 3 5 , O c t . .
6 . W a r n e r , E . C . , P r o c . R o y . S o c . M e d . , 1 9 3 4 , x x v i i .
7 . W i t t s , L . J . L a n c e t , 1 9 3 5 , J u n e .
8 . H a r t f e l l & G a r l a n d , L a n c e t , 1 9 3 5 , J u l y .
9 . F a h r e u s , J . B io c h e m . Z t s c h r . 1 9 1 8 , I x x x i x .
1 0 . C u t l e r , J . Am. J . M ed. S c . 1 9 2 6 , c l x x i .
1 1 . B o p t r e e , W . L . , T r a n s . Am. C l i m a t . & C l i n . A s s o c .1 9 3 2 , x i i .
1 2 . R e c e n t A d v a n c e s i n M e d i c i n e , 1 9 3 4 .
1 3 . " " " " 1 9 3 6 .
1 4 . C h e r r y , T . H . , J . L a b . & C l i n . S c . 1 9 3 4 , OCT.
1 5 . A l d r e d - B r o w n , G .R .P * 2 M u n ro , J . , L a n c e t , 1 9 3 4 , J u n e
IfO .
S E C T I O N T W O .
THE BLOOD SEDIMENTATION
i n
DIABETES MELLITUS.
RATE.
if1 •
C H A P I B E 111 .
The B lo o d S e d i m e n t a t i o n B a t e
i n
D i a b e t e s M e l l i t u s .
I t h a s b e e n s t a t e d i n S e c t i o n One t h a t i n t h e
m a j o r i t y o f p a t h o l o g i c a l c o n d i t i o n s t h e r e i s f o u n d
a n i n c r e a s e d r a t e o f b l o o d s e d i m e n t a t i o n , a n d t h a t
t h i s i n c r e a s e i s a n i n d i c a t i o n o f t h e s e v e r i t y o f
t h e d i s e a s e . C o u ld t h e n t h e s e d i m e n t a t i o n t e s t b e
a p p l i e d t o t h e s t u d y o f D i a b e t e s M e l l i t u s ?
To d e t e r m i n e t h i s q u e s t i o n t h e f o l l o w i n g
i n v e s t i g a t i o n w a s u n d e r t a k e n . Pew r e f e r e n c e s t o t h e
r a t e o f s e d i m e n t a t i o n i n d i a b e t e s w e re f o u n d , an d
a s t h e s e a p p e a r e d t o r e a c h n o d e f i n i t e c o n c l u s i o n s ,
t h i s s t u d y w as commenced w i t h o u t p r e c o n c e i v e d i d e a s
o f t h e r e s u l t s t o b e e x p e c t e d .
As i s t h e w ay w i t h s u c h i n v e s t i g a t i o n s t h e f i e l d
o f e n q u i r y h a s b e e n g r e a t l y e n l a r g e d , f o r e a c h g r o u p
o f f i n d i n g s s u g g e s t e d f u r t h e r p o s s i b l e m e th o d s o f
i n v e s t i g a t i o n .
A l s o , w i t h i n t h e p a s t y e a r t h e r e h a v e b e e n p u b l i s h e d
42.
m any new o b s e r v a t i o n s o n t h e p h y s i o l o g y , c o u r s e a n d
t r e a t m e n t o f D i a b e t e s , a n d c e r t a i n m o s t i m p o r t a n t
c o n c l u s i o n s a n d t h e o r i e s h a v e b e e n f o r m u l a t e d .
W i t h o u t r e f e r e n c e t o t h e s e i t w a s f e l t t h a t n o
i n v e s t i g a t i o n a t t h e m om ent w o u ld b e c o m p l e t e .
T he 45 c a s e s i n v e s t i g a t e d e i t h e r w e r e a t t e n d i n g
t h e D i a b e t i c O u t - p a t i e n t C l i n i c , o r g a n i z e d b y t h e
H u l l P u b l i c H e a l t h C o m m i t t e e , o r , w e r e a d m i s s i o n s t o
A n l a b y R oad H o s p i t a l , H u l l . T he g r e a t m a j o r i t y o f
t h e s e p a t i e n t s w e r e i n p o o r s o c i a l c i r c u m s t a n c e s , a n d
a s i s t h e r u l e , u n f o r t u n a t e l y , i n s u c h c l a s s e s t h e
i n c i d e n c e o f m a l n u t r i t i o n a n d m i n o r i n f e c t i o n s , w as
u n u s u a l l y h i g h . T h e s e f a c t o r s , i n a d d i t i o n t o t h e
d i f f i c u l t y o f o b t a i n i n g a s u i t a b l e , y e t e c o n o m i c a l l y
p o s s i b l e , d i e t a r y , w i l l h a v e t o a l l o w e d f o r w hen a n y
i n t e r p r e t a t i o n o f t h e f i n d i n g s i s m a d e .
I n t h i s s e c t i o n o f t h e i n v e s t i g a t i o n d e a l i n g w i t h
D i a b e t e s , 5 0 7 b l o o d s e d i m e n t a t i o n t e s t s h a v e b e e n m a d e ,
a n d 324 b l o o d s u g a r p e r c e n t a g e s d e t e r m i n e d . T he s e d i m e n t
a t i o n t e s t s w e r e m ade b y t h e W e s t e r g r e n m e t h o d , i n
a c c o r d a n c e w i t h t h e t e c h n i q u e a l r e a d y d e s c r i b e d . The
s i n g l e b l o o d s u g a r r e a d i n g s w e r e d e t e r m i n e d b y c o l o r i m e t e r
m e th o d , u s i n g a B l u t z u c k e r - K o l o r i m e t e r ( Z e i s s I k o n ) . A
n u m b e r o f t h e s u g a r t o l e r a n c e c u r v e s w e r e p r e p a r e d i n t h e
P a t h o l o g i c a l D e p a r t m e n t o f t h e R o y a l I n f i r m a r y , H u l l , u s i n g
t h e m e th o d o f P o l i n a n d Wu. T he u r i n a r y s u g a r w a s
e s t i m a t e d b y B e n e d i c t ' s T e s t ; t h e u r i n a r y a c e t o n e by
R o t h e r a ' s T e s t ; G e r h a r t ' s f e r r i c c h l o r i d e r e a c t i o n f o r
d i a c e t i c a c i d , a l s o b e i n g o c c a s i o n a l l y u s e d . T he W asse rm a n
R e a c t i o n w a s d e t e r m i n e d f o r e a c h p a t i e n t e x a m in e d .
1 . The S e d i m e n t a t i o n R a t e i n D i a b e t i c P a t i e n t s .
The s e d i m e n t a t i o n r a t e a n d t h e b l o o d s u g a r l e v e l w e re
d e t e r m i n e d i n 4 5 p a t i e n t s know n t o b e s u f f e r i n g f r o m
d i a b e t e s . T h e s e r e a d i n g s w e r e o b t a i n e d f r o m a s a m p le
o f b l o o d i n t h e f a s t i n g s t a t e , d u r i n g t h e p r e c e e d i n g
1 5 h o u r s n e i t h e r f o o d n o r i n s u l i n h a d b e e n t a k e n .
The r e s u l t s a r e show n i n T a b l e 2 . , a n d f o l l o w i n g
t h e c l a s s i f i c a t i o n s u g g e s t e d i n S e c t i o n 1 , t h e y a r e g r o u p e d
i n a c c o r d a n c e w i t h t h e i r s e d i m e n t a t i o n i a t e S .
A t t h e t i m e o f e x a m i n a t i o n a r e c o r d w as m ade o f
t h e p a t i e n t ' s a g e , s e x , g e n e r a l c o n d i t i o n a n d t h e p r e s e n c e
o f f o c a l i n f e c t i o n , l o c a l s e p s i s , d i s e a s e d t o n s i l s ,
r e s p i r a t o r y d i s t u r b a n c e , r h e u m a t i c m a n i f e s t a t i o m s , o r
a n y o t h e r c o n d i t i o n w h i c h m i g h t i n f l u e n c e t h e r a t e o f
s e d i m e n t a t i o n . A l s o , e a c h w a s q u e s t i o n e d a b o u t t h e
d u r a t i o n o f t h e d i a b e t e s , a n d w h e t h e r a n y o t h e r m em bers
o f t h e f a m i l y h a d s u f f e r e d f r o m t h e d i s e a s e . N o t e s g i v i n g
b r i e f l y t h e e s s e n t i a l p a r t i c u l a r s , an d t h e g l u c o s e
t o l e r a n c e - t e s t c u r v e f o r e a c h c a s e , w i l l b e f o u n d a t t h e
e n d o f t h i s r e p o r t .
44.
Table. 2.
KLood Sedimentation Rates in 4,5 Diabetic Patients.Groux No. C a se S ex Age B lo o d
S e d .RP a s t i n g
B . S .
A 1 F .U . P 50 3 mm. 0 . 1 5 4 .%
2 A .S . P 4 0 4 mm. 0 . 250.56
3 R.M. P 51 5 mm. i 0 . 1 2 5 .%
4 A .P . M 65 6 mm. 0 . 1 2 0.%
5 T .C . M 68 6 mm. 0 . 12756
6 B . J . P 34 8 mm. 0 . 161.56
7 S .E .H . P 63 1 2 mm. 0 . 256.56
8 L .C . P 51 1 3 mm. 0 . 185.56
9 P . S . P 56 1 4 mm. 0 . 105.56
1 0 A. T . P 64 1 5 mm. 0 . 160.56
1 1 • C .H . P 49 1 5 mm. 0 . 160.%'
12 A. C. P 48 1 5 mm. 0 . 165.56
B 1 3 M.M. M 58 9 mm. 0 . 185.56
1 4 A.H. M 4 6 1 2 mm. 0 . 310.56
1 5 B .S . P 67 1 6 mm. 0 . 145.56
1 6 J . G . P]
56 20 mm. 0 . 180.56
1 7 P . A . S . P 64 20 mm. 0 . 180 .%
1 8 E . P . P 4 9 20 mm. 0 . 1 4 3 .%
19 J . L . M 61 20 mm. 0 . 255 .%
2 0 A. W. P 53 20 mm. 0 . 175 .%
21 B .B . P 66 20 mm. 0 . 1 6 5 .%
22 G .S .|
P 71 23 mm. 0 . 1 8 0 .%
Table. 2. (Continued)Blood Sedimentation Rates in 45
G ro u p No. C a se Sex Age B lo o d S e d . R
P a s t i n gB .S .
23 G .L . M 34 20 mm. 0 . 1 b 0 .%• •
24 s . c . P.
53 20 mm.•
0 . 275 .%
25 L .B . P 52 21 mm. 0 . 1 5 6 . £
2 b W.B. P 5b 21 mm. 0 . 215 .%
27 M .L. P 63 22 mm. 0 . 2 1 0 .%
28 A. B. F 65 24 mm. 0 . 2 4 0 . £
29 E . S . P 21 24 mm. 0 . 250 .%
3 0 M.R. P 58 24 mm. 0 . 1 4 5 .%
31 G.H. M 70 25 mm. 0 . 200 .%
32 E .L . P 51 28 mm. 0 . 235 .%
33 F .T . P 52 3 0 mm. 0 . 200 .%
34 S .B . P 66 3 3 mm. 0 . 227 .%
3 5 B .H . P 69 3 3 mm. 0 . 1 7 5 . £
3 b A. J • P 71 3 6 mm. 0 . 225.56
C 3 7 E .B . P 66 50 mm. 0 . 2 5 0 .%
38 C .L . F 58 71 mm. 0 . 285.56
39 C.W. P 59 75 mm. 0 . 3 0 0 .%
4 0 A. B. P 6b 80 mm. 0 . 215 .%
41 S .E . P 60 80 mm.p 0 .2 4 2 .5 6
42 A.K. M 73 80 mm.p 0 . 255.56
43 J • S • M 60 8 0 mm. p 0 . 183 .%
Table. 2. (Continued)Blood Sedimentation Rates in 45 Diabetic Patients.
G ro u p No. C ase S e x •Age B lo o dS e d .R
P a s t i n gB .S .
4 4 * E A.W.2
M 1 6 80 a n d 3 0 mm.p 0 , 3 0 0 . %
45 E B.H . P 3 9 80 mm.p
p /p a c k i n g
0 . 1 5 2 . 3 d
s These two c a s e s a r e d i s c u s s e d l a t e r .
2. Discussion of the Results Shown in Table 2.
I n t h e 4 5 d i a b e t i c p a t i e n t s e x a m in e d t h e s e d i m e n t a t i o n
r a t e s w e r e , n o r m a l i n 1 2 , i n c r e a s e d i n 3 3 , c a s e s . T h a t
i s 7 3 - 3 % h a d a b n o r m a l r a t e s o f s e d i m e n t a t i o n . Was t h i s
i n c r e a s e d r a t e i n t h e m a . i o r i t y o f t h e c a s e s d u e t o t h e
d i a b e t e s ' p e r s e ' ? T he f a c t t h a t 1 2 o u t o f a t o t a l o f
4 5 h a d n o r m a l r a t e s , i m m e d i a t e l y s u g g e s t s t h a t i t w as n o t
s o . C o u ld i t b e t h a t t h e m o re s e v e r e t y p e s o f d i a b e t e s
p r o d u c e d a n a c c e l e r a t i o n o f s e d i m e n t a t i o n r a t e , i n t h i s
c a s e s e v e r i t y , b e i n g ju d g e d b y t h e f a s t i n g b l o o d s u g a r
l e v e l , an d t h e p r e s e n c e o f m a rk e d d i a b e t i c sy m p to m s ? Or
d i d s u c h f a c t o r s a s a g e , d u r a t i o n o f t h e d i a b e t e s , an d
f a m i l y i n c i d e n c e , i n f l u e n c e t h e r e s p o n s e t o t h e
s e d i m e n t a t i o n t e s t ? O r , m o re s i m p l y , c o u l d t h e i n c r e a s e
i n r a t e i n t h e m a j o r i t y o f c a s e s b e e x p l a i n e d b y t h e
p r e s e n c e o f o t h e r d i s e a s e c o n d i t i o n s ?
I n a n e n d e a v o u r t o a n s w e r t h e s e q u e s t i o n s t h e t h r e e
g r o u p s h a v e b e e n e x a m in e d . Prom t h e i n f o r m a t i o n g i v e n i n
T a b l e 2 , t o g e t h e r w i t h t h e p a r t i c u l a r s o f e a c h c a s e , t h e
r e s u l t s h a v e b e e n c o r r e l a t e d a n d a r e show n b e l o w i n T a b l e 3 .
U n d e r t h e h e a d i n g "N um ber o f c a s e s w i t h know n c a u s e
o f i n c r e a s e d s e d i m e n t a t i o n r a t e " a r e i n c l u d e d t h e s e
p a t i e n t s who w e re f o u n d t o b e s u f f e r i n g f r o m p a t h o l o g i c a l
c o n d i t i o n s , o t h e r t h a n d i a b e t e s , w h i c h c o n d i t i o n s w e r e
know n t o c a u s e a n i n c r e a s e d s e d i m e n t a t i o n r a t e . (S e e
48.
S e c t i o n 1 . o f t h i s r e p o r t . )
By t h e p r e s e n c e o f d i a b e t i c sym ptom s a r e m e a n t s u c h
i n d i c a t i o n s o f t h e d i s e a s e a s e x c e s s i v e t h i r s t ,
p o l y u r i a , p r u r i t i s , n e u r i t i s , l a s s i t u d e , l o s s o f w e i g h t ,
a n d d i a b e t i c r e t i n i t i s . B e c a u s e t h e m a j o r i t y o f t h e
p a t i e n t s a r e e l d e r l y , A r t e r i o - S c l e r o s i s h a s n o t b e e n
i n c l u d e d a s a d i a b e t i c m a n i f e s t a t i o n .
T a b l e 3 .
S e d i m e n t a t i o n G ro u p s
A B C
A v e r a g e a g e . ( Y e a r s ) 5 3 . 8 5 . 5 5 . 5 6 0 .1
A v e r a g e d u r a t i o n o f t h ed i a b e t e s ( Y e a i s ) 3 . 6 6 . 4 . 4 3 . 7 5
N um ber o f c a s e s w i t h a f a m i l y h i s t o r y o f d i a b e t e s . 1 4 1
N um ber o f c a s e s w i t h m a rk e d sym ptom s o f d i a b e t e s . 6 19 8
A v e r a g e r e a d i n g o f f a s t i n g b l o o d s u g a r d e t e r m i n a t i o n . (.%) 0 . 1 6 4 0 . 8 0 3 0 . 8 8 3
N um ber o f c a s e s a p p a r e n t l y h e a l t h y a p a r t f r o m d i a b e t e s . 11 3 0
N um ber o f c a s e s w i t h known c a u s e o f i n c r e a s e d S e d . R . , a p a r t f r o m d i a b e t e s . 1 81 8
T o t aL n u m b e r o f c a s e s . 18 84 8
C e C a s e N o .4 4 , d i f f e r s i n so m any w a y s f r o m t h e u s u a l d i a b e t i c , t h a t i t h a s b e e n o m i t t e d f r o m t h e a b o v e t a b l e . )
49.
B e f o r e d i s c u s s i n g f u r t h e r t h e f i g u r e s g i v e n i n t a b l e 3
i t m u s t b e s t a t e d t h a t 4 5 c a s e s i s t o o s m a l l a n u m b e r
o n w h i c h t o b a s e d e f i n i t e c o n c l u s i o n s . H o w e v e r , i n
a n o t h e r i n v e s t i g a t i o n , r e f e r r e d t o l a t e r , t h e r e p o r t e d
r e s u l t s o f t h e e x a m i n a t i o n o f a l a r g e n u m b e r o f d i a b e t i c
p a t i e n t s a r e so s i m i l a r t o t h e f i n d i n g s g i v e n a b o v e ,
t h a t i t w o u ld seem p e r m i s s i b l e t o t a k e t h e g r o u p o f c a s e s
u n d e r d i s c u s s i o n a s t y p i c a l a n d r e p r e s e n t a t i v e o f
d i a b e t e s i n g e n e r a l .
F i r s t , t o c o n s i d e r t h e p o s s i b l e i n f l u e n c e o f a g e
u p o n b l o o d s e d i m e n t a t i o n . I t w i l l b e s e e n i n T a b l e 3 ,
t h a t , i n t h e t h r e e g r o u p s t h e a v e r a g e a g e sh o w s a
i n c r e a s e a s t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e r i s e s a b o v e n o r m a l
l e v e l . B u t t h e d i f f e r e n c e b e t w e e n t h e g r o u p s i s s m a l l ,
a n d a s t h r e e p a t i e n t s i n g r o u p A a r e o v e r 70 y e a r s o f a g e ,
a n d a s t h e a g e s o f t h e c a s e s i n g r o u p C v a r y f r o m 3 9 t o 80
y e a r s , t h e a c t u a l a g e d o e s n o t a p p e a r g r e a t l y t o i n f l u e n c e
r a t e o f s e d i m e n t a t i o n : c e r t a i n l y i t d o e s n o t c o n t r o l i t .
Again, t h e r e i s no a p p a re n t p a r a l l e l i s m between
d u r a t io n o f th e d i a b e te s and in c r e a s e o f r a t e o f b lood
s e d im e n ta t io n . T h is i s an exp ec ted c o n c lu s io n , f o r i t i s
w e l l known t h a t th e s e v e r i t y o f a c a se o f d i a b e te s can no t
be m easured by th e known d u r a t io n o f th e c o n d i t io n .
In on ly 6 c a s e s a p o s i t i v e fa m i ly h i s t o r y o f
d i a b e te s was a s c e r t a i n e d . T h is i s to o sm all a p ro p o r t io n
50.
t o w a r r a n t a n y o b s e r v a t i o n .
As t h e a v e r a g e r a t e o f s e d i m e n t a t i o n i n c r e a s e s , so
d o e s t h e p r e v a l e n c e o f m a rk e d d i a b e t i c sy m p to m s .
M a n i f e s t i n g s u c h sy m p to m s , t h e r e a r e i n G ro u p A. 6 o u t o f
1 2 c a s e s ; i n g r o u p B, 21 o u t o f 2 4 ; a n d i n g r o u p C, a l l
8 c a s e s . T h i s w o u ld se e m t o b e w o r t h y o f n o t e .
I t i s o p e n t o q u e s t i o n w h e t h e r t h e f a s t i n g b l o o d
s u g a r l e v e l i s i n v a r i a b l y a t r u e i n d i c a t i o n o f t h e t y p e
o f d i a b e t e s p r e s e n t ; t h i s i s d i s c u s s e d i n t h e n e x t c h a p t e r .
B u t a l t h o u g h a c o m p a r a t i v e l y lo w r e a d i n g d o e s n o t a l w a y s
m ean a m i l d t y p e o f d i a b e t e s , a r e a d i n g h i g h e r t h a n t h a t
o f t h e n o r m a l r e n a l t h r e s h o l d a l w a y s i m p l i e s t h a t t h e
c a s e i s o n e o f f a i r l y s e v e r e d i a b e t e s . I n t h e t h r e e g r o u p s
show n i n T a b l e 3 , t h e a v e r a g e r e a d i n g i n G ro u p A i s 0 . 1 6 4 %\
i n g r o u p B 0 . 2 0 3 a n d i n g r o u p C 0 . 2 2 3 %, T h e s e s u g g e s t
t h a t t h e h i g h e r t h e r a t e o f s e d i m e n t a t i o n , t h e h i g h e r s h o u l d
b e t h e f a s t i n g b l o o d s u g a r l e v e l . B u t i f t h e i n d i v i d u a l
f a s t i n g l e v e l s a r e e x a m in e d , ( s e e T a b l e 2 ) , i t i s f o u n d t h a l
t h e r e a r e n o l e s s t h a n n i n e e x c e p t i o n s t o t h e a b o v e
h y p o t h e s i s . T h a t i s t o o g r e a t a n u m b e r o f e x c e p t i o n s i n
a s m a l l t o t a l t o j u s t i f y t h e s u g g e s t i o n .
T h u s f a r , i t d o e s a p p e a r t h a t n e i t h e r a g e , n o r
d u r a t i o n , n o r f a m i l y i n c i d e n c e , h a v e a n y i n f l u e n c e u p o n
r a t e o f s e d i m e n t a t i o n , b u t t h a t s e v e r i t y o f d i a b e t i c
sy m p to m s an d c o n s i d e r a b l e i n c r e a s e b e y o n d n o r m a l , o f f a s t i n gb l o o d
s u g a r l e v e l s , a r e m o re p r e v a l e n t i n t h e c a s e s w i t h
a c c e l e r a t e d s e d i m e n t a t i o n r a t e s , t h a n i n t h e g r o u p o f
n o r m a l s e d i m e n t a t i o n .
T he f i n d i n g s do n o t e n c o u r a g e t h e f o r m u l a t i o n o f
m o re d e f i n i t e c o n c l u s i o n s , a t l e a s t n o t u n t i l t h e s e c o n d
p a r t o f T a b l e 3 , d e a l i n g w i t h t h e i n c i d e n c e o f o t h e r
d i s e a s e p r o c e s s e s , h a s b e e n c o n s i d e r e d . To t a k e t h e c a s e s
w h e r e a c o n d i t i o n know n t o i n c r e a s e t h e r a t e o f b l o o d
s e d i m e n t a t i o n w as f o u n d o n e x a m i n a t i o n , t h e r e a r e 1 i n
G ro u p A, 21 i n g r o u p B , a n d 8 o u t o f 8 i n g r o u p C. T h e s e
f i g u r e s do s u g g e s t a d e f i n i t e c o n n e c t i o n b e t w e e n
i n c r e a s i n g i n c i d e n c e o f d i s e a s e , o t h e r t h a n d i a b e t e s , an d
i n c r e a s i n g r a t e o f s e d i m e n t a t i o n .
E x a m in i n g i n m o re d e t a i l t h e i n c i d e n c e o f i n f e c t i o n
i n e a c h g r o u p ; i t i s f o u n d i n G ro u p A. t h a t i n o n l y o n e c a s e
d i d a n o r m a l r a t e o f s e d i m e n t a t i o n a p p e a r t o c o n t r a d i c t
t h e c l i n i c a l f i n d i n g s , f o r i t w a s know n t h a t t h i s p a t i e n t
( C a s e F . U . ) h a d a p o s i t i v e W a sse rm a n r e a c t i o n , a n d i n
t h e p a s t s h e h a d b e e n t r e a t e d f o r S y p h i l i s . H o w e v e r , a f t e r
a s e c o n d , f u l l c o u r s e o f a n t i - s p e c i f i c t r e a t m e n t t h e b l o o d
W asse rm an s t i l l g a v e a p o s i t i v e r e a c t i o n . S i n c e t h e r e
w e r e n o sym ptom s o f a c t i v e s y p h i l i t i c i n f e c t i o n , i t may
b e t h a t t h i s i s o n e o f t h e f e w c a s e s w h e r e , a f t e r t r e a t m e n t ,
t h e b l o o d r e a c t i o n r e m a i n s p o s i t i v e , a l t h o u g h t h e d i s e a s e
m ay n e v e r a g a i n m a n i f e s t i t s p r e s e n c e . I n w h i c h c a s e i t
c o u l d "be s a i d t h a t a l l 1 2 c a s e s i n g r o u p A w e r e
h e a l t h y , a p a r t f r o m d i a b e t e s .
I n G ro u p B, o n l y t h r e e c a s e s w e r e f o u n d t o h e
" h e a l t h y " a p a r t f r o m d i a b e t e s ^ t h e s e w e r e c a s e s N o s .
1 4 , 1 5 & 4 4 . C a s e N o -1 4 h a s a r a t e o f s e d i m e n t a t i o n o f
1 2 m m ., w h i c h r e a d i n g i s o n l y s l i g h t l y m o re r a p i d t h a n
t h e a c c e p t e d r a t e f o r " n o r m a l " m en; c a s e 1 5 h a s a r a t e
o f 1 6 mm. b u t r e m e m b e r i n g t h a t t h e d i v i s i o n s o f r a t e
a r e d i s c r e t i o n a r y a n d a d o p t e d f o r c o n v e n i e n c e , 1 6 mm.
i n a woman p o s s i b l y s h o u l d h a v e a p p e a r e d i n G ro u p A.
A l l o w i n g f o r i n d i v i d u a l v a r i a t i o n , t h e s e tw o c a s e s
m ay b e n o r m a l , a t l e a s t t h e i n c r e a s e s i n r a t e a r e t o o
s m a l l d e f i n i t e l y t o i n d i c a t e t h e p r e s e n c e o f a
p a t h o l o g i c a l c o n d i t i o n . C a se No. 4 4 w i t h o u t d o u b t h a s
a n a b n o r m a l r a t e o f s e d i m e n t a t i o n , a n d a p a r t f r o m t h e
c o n d i t i o n o f d i a b e t e s r e p e a t e d e x a m i n a t i o n s h a v e f a i l e d
t o r e v e a l a n y o t h e r c a u s e . N o t o n l y h a s t h i s c a s e a
s e d i m e n t a t i o n r a t e w h i c h v a r i e s , b u t i s i s a t y p e o f
d i a b e t e s w h i c h i s s e v e r e and d i f f i c u l t t o c l a s s i f y . L a t e r
i t w i l l b e d e a l t w i t h s e p a r a t e l y .
21 c a s e s i n G ro u p B w e re f o u n d t o b e s u f f e r i n g f r o m
som e c o n d i t i o n known t o i n c r e a s e r a t e o f s e d i m e n t a t i o n .
I n o r d e r o f f r e o u e n c y t h e s e c o n d i t i o n s w e r e ; s u b - a c u t e
r h e u m a t i s m an d r h e u m a t o i d a r t h r i t i s ; p y o r r h o e a a n d o r a l
s e p s i s ; s k i n d i s e a s e ; c h r o n i c c h o l e c y s t i t i s ; r e c e n t
53.
" c h i l l i s " ; o n e c a s e o f u t e r i n e h a e m o r r h a g e ; o n e c a s e o f
p j o s t a t i c e n l a r g e m e n t , p o s s i b l y m a l i g n a n t . The s e d i m e n t a t i o n
r a t e s v a r y f r o m 20mm. t o 36mm. a n d a r e t y p i c a l o f t h e
r a t e s f o r s u c h c o n d i t i o n s i n n o n - d i a b e t i c p a t i e n t s .
To c o n s i d e r t h e c a s e s c o m p r i s i n g G ro u p C w h e r e t h e r e
w as a v e r y m a rk e d a c c e l e r a t i o n o f s e d i m e n t a t i o n r a t e .
C a s e N o . 3 7 w as s u f f e r i n g a t t h e t i m e o f e x a m i n a t i o n f r o m
a l a r g e s e p t i c u l c e r o f h e r f o o t , w h i c h s u b s e q u e n t l y
h e a l e d , w h e r e u p o n t h e r a t e o f b l o o d s e d i m e n t a t i o n f e l l
t o 1 8 mm. C a s e No. 3 8 w a s s u f f e r i n g f ro m a s e p t i c and
e x t e n s i v e d i a b e t i c g a n g r e n e o f t h e r i g h t f o o t a n d l e g .
She d i e d s o o n a f t e r a d m i s s i o n , b e f o r e s u r g i c a l t r e a t m e n t
c o u l d b e i n s t i g a t e d . C a s e No. 3 9 i s s u f f e r i n g f ro m
c a r c i n o m a o f t h e u t e r u s ; a n d h a s r e c e i v e d r a d i u m t r e a t m e n t .
No. 4 0 h a s c h r o n i c b r o n c h i t i s , em p h y sem a , a d v a n c e d
m y o c a r d i t i s , a n d i s e x t r e m e l y i l l b u t r e f u s e s t o come
i n t o h o s p i t a l . C a s e No. 41 h a d b e e n a d m i t t e d f o r s u r g i c a l
t r e a t m e n t o f u t e r i n e f i b r o i d s an d a t t h e t i m e o f Ie x a m i n a t i o n w as v e r y a n a e m i c . N o. 42 a n d N o. 4 3 b o t h
w e r e c a s e s o f d i a b e t i c g a n g r e n e o f l e g s , a n d b o t h d i e d
a f t e r a m p u t a t i o n s . C a se No. 45 i s o n e o f a d v a n c e d
p u lm o n a r y T u b e r c u l o s i s a n d D i a b e t e s .
T h u s i t d o e s a p p e a r t h a t t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e i n
d i a b e t i c p a t i e n t s d e p e n d s n o t u p o n t h e D i a b e t e s , b u t
u p o n t h e p r e s e n c e o r a b s e n c e o f o t h e r p a t h o l o g i c a l
54.
c o n d i t i o n . W i th t h e p o s s i b l e e x c e p t i o n o f tw o c a s e s ,
a n d t h e d e f i n i t e e x c e p t i o n o f o n e , i n g r o u p B . , t h e
i n c r e a s e i n b l o o d s e d i m e n t a t i o n r a t e h a s b e e n e x p l a i n e d
i n e a c h c a s e . I f t h i s b e t r u e , t h e n i f a l o c a l
i n f l a m m a t o r y p r o c e s s s u b s i d e s , d o e s t h e s e d i m e n t a t i o n
r a t e r e t u r n t o n o r m a l l e v e l ? I n s e v e r a l o f t h e
p a t i e n t s u n d e r r e v i e w t h i s h a s o c c u r r e d . To q u o t e o n e
c a s e , o f s e v e r e d i a b e t e s , (N o . 2 9 , E - S . ) who a t t h e
t i m e o f t h e f i r s t t e s t w as s u f f e r i n g f r o m a c u t e
p y o r r h o e a , a n d g a v e a B . S . R . o f 21mm. A f t e r r i g o r o u s
d e n t a l t r e a t m e n t , t h e r a t e h a d f a l l e n t o 8m m ., w e l l
w i t h i n t h e n o r m a l l i m i t s , a n d a l t h o u g h t h e s e v e r i t y o f
t h e d i a b e t e s h a s n o t d i m i n i s h e d , s u b s e q u e n t t e s t s
c o n t i n u e t o show a n o r m a l r e a d i n g .
T h e b l o o d W asse rm an r e a c t i o n w a s n e g a t i v e i n e v e r y
c a s e e x c e p t N o. 1 . The c o m p a r a t i v e r a r i t y o f s y p h i l i s
i n d i a b e t i c s h a s b e e n co m m en ted u p o n b y E l l i o t t J o s l i n
( 2 ) L a b b e a n d T a u f l e t (3 ) an d o t h e r s .
As p r e v i o u s l y r e m a r k e d , t h e c l a s s a n d s o c i a l
p o s i t i o n o f t h e m a j o r i t y o f t h e p a t i e n t s i n t h i s s e r i e s
m u s t b e c o n s i d e r e d , a l s o t h e c o m p a r a t i v e l y h i g h a g e
i n c i d e n c e m i g h t e x p l a i n t h e p r e v a l e n c e o f i n f e c t i o n .
And s o , i t w a s w i t h g r e a t i n t e r e s t t h a t i t w a s f o u n d t h a t
a c l o s e s i m i l a r i t y e x i s t e d b e t w e e n t h e s e r e s u l t s a n d
t h o s e o f K r a m e r , who i n v e s t i g a t e d a s e r i e s o f 3 66
diabetic patients.D a v i d W. K r a m e r , ( 3 ) ( f r o m t h e D e p t , o f M e d i c i n e ,
J e f f e r s o n M e d i c a l C o l l e g e ) u s i n g a d i f f e r e n t s e d i m e n t a t i o n
t e c h n i q u e , a n d a p p r o a c h i n g t h e s u b j e c t f r o m a d i f f e r e n t
s t a n d p o i n t , c o n c l u d e s
" 5 1 0 s e d i m e n t a t i o n t e s t s w e r e p e r f o r m e d u p o n 3 6 6 d i a b e t i c p a t i e n t s ; 6 7 . 8 % (34-6) show ed a b n o r m a lr e a d i n g s . -------- The e x p l a n a t i o n f o r t h i s h i g h p e r c e n t a g em u s t b e e i t h e r t h e d i a b e t e s o r t h e p r e s e n c e o f i n f e c t i o n s o r b o t h . "
" A s t u d y o f t h e d u r a t i o n o f t h e d i a b e t e s show ed t h a t t h e maximum d i f f e r e n c e i n t h e v a r i o u s d i a b e t i c g r o u p s w a s o n l y 5 . 3 fe T h e s e f i g u r e s e v i d e n t l y do n o t p e r m i t u s t o a t t a c h m uch s i g n i f i c a n c e t o t h e e f f e c t o f t h e d i a b e t e s u p o n t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e . "
" T he p o s s i b l e i n f l u e n c e o f t h e b l o o d s u g a r w as a l s o s t u d i e d . T h e r e w as a s t r i k i n g s i m i l a r i t y o f t h e p e r c e n t a g e s i n t h e h y p e rg jy c a e m ic g r o u p a n d t h o s ew h o se B lo o d S u g a r w a s 1 8 0 mgm. o r b e l o w . -----------Prom o u r s t u d i e s we c o n c l u d e d t h a t t h e b l o o d s u g a r p e r c e n t h a d n o i n f l u e n c e u p o n t h e S e d i m e n t a t i o n R a t e . "
11 S i n c e t h e d u r a t i o n o f t h e d i a b e t e s a n d t h e b l o o d s u g a r c a n n o t e x p l a i n t h e h i g h i n c i d e n c e o f t h e a b n o r m a l S e d i m e n t a t i o n R a t e , t h e i n f e r e n c e i s t h a t t h e m o s t l i k e l y e x p l a n a t i o n i s i n f e c t i o n . "
T h e s e c o n c l u s i o n s b y K r a m e r , w h i c h s o c l o s e l y r e s e m b l e
my f i n d i n g s , a l s o w e r e b a s e d u p o n a n e x a m i n a t i o n o f t h e
b l o o d i n t h e f a s t i n g s t a t e . B u t i n d i a b e t e s t h e b l o o d
s u g a r c o n t e n t i s f a r f ro m s t a b l e , a n d i n s e v e r e c a s e s i t
i s s u b j e c t t o c o m p a r a t i v e l y l a r g e v a r i a t i o n s . S u r e l y
t h e n , i t w o u ld b e n e c e s s a r y t o c o m p a re b l o o d s e d i m e n t a t i o n
r a t e s a g a i n s t f l u c t u a t i o n s o f b l o o d s u g a r l e v e l , b e f o r e
i t c o u l d d e f i n i t e l y be s t a t e d t h a t " b l o o d s u g a r p e r s e h a d
5b.
n o i n f l u e n c e u p o n t h e S e d i m e n t a t i o n R a t e - " T h i s h a s
b e e n i n v e s t i g a t e d a n d t h e r e s u l t s a r e g i v e n i n c h a p t e r
V. F u r t h e r d i s c u s s i o n o n t h i s s u b j e c t w i l l b e
p o s t p o n e d u n t i l t h e n .
3 . O b s e r v a t i o n s : To r e c a p i t u l a t e t h e r e s u l t s w h ic h
e m e rg e f r o m t h e f i n d i n g s o f t h i s p a r t o f t h e i n q u i r y ,
i t h a s b e e n fo u n d t h a t ;
I n a s e r i e s o f 4 5 d i a b e t i c p a t i e n t s 7 3 . 3 % g a v e a n a b n o r m a l r e s p o n s e t o t h e s e d i m e n t a t i o n t e s t . ( I n K r a m e r ' s 3 65 p a t i e n t s 6 7 .8 % h a d a b n o r m a l r a t e s . )
The i n c r e a s e i n r a t e i n t h e m a j o r i t y o f t h e p a t i e n t s c a n n o t b e e x p l a i n e d b y t h e a g e g r o u p s , t h e d u r a t i o n o f t h e d i a b e t e s , o r t h e f a m i l y i n c i d e n c e . I n t h e g r o u p s o f i n c r e a s e d r a t e t h e m o re s e v e r e t y p e s o f d i a b e t e s a r e f r e q u e n t b u t t h e r e a r e m any e x c e p t i o n s t o t h i s r u l e .
T h e r e i s n o d i r e c t r e l a t i o n s h i p b e t w e e n f a s t i n g b l o o d s u g a r an d s e d i m e n t a t i o n r a t e .
The p r e s e n c e o f i n f e c t i o n o r o t h e r p a t h o l o g i c a l p r o c e s s o t h e r t h a n d i a b e t e s , i s f o u n d i n p r a c t i c a l l y a l l t h e c a s e s w i t h i n c r e a s e d r a t e o f b l o o d s e d i m e n t a t i o n .
L i k e K r a m e r ' s , t h e a b o v e c o n c l u s i o n s a r e r a t h e r n e g a t i v e
w hen c o n s i d e r e d s o l e l y f r o m a s c i e n t i f i c s t a n d p o i n t .
Y e t t h e y a r e c l i n i c a l l y a p p l i c a b l e , an d u s e f u l . F i r s t ,
t h e y o n c e a g a i n s t r e s s t h e v e r y g r e a t p r e v a l e n c e o f
m i n o r i n f e c t i o n s i n d i a b e t e s , a n d s e c o n d , t h e y s u g g e s t
a s i m p l e m e th p d o f d e t e r m i n i n g t h e p r e s e n c e o f s u c h
c o n d i t i o n s - The f a c t t h a t t h e d i a b e t e s i t s e l f h a s
n o i n f l u e n c e u p o n t h e r a t e o f b l o o d s e d i m e n t a t i o n m a k e s
t h e m e th o d p r a c t i c a b l e . The s i m p l i c i t y o f t h e t e s t i s a
57.
s t r o n g r e c o m m e n d a t i o n , f o r a s a s a m p l e o f b l o o d i s
o b t a i n e d f o r b l o o d s u g a r r e a d i n g , s i m u l t a n e o u s l y a
q u a n t i t y i s t a h e n f o r t h e s e d i m e n t a t i o n t e s t . The
i m p o r t a n c e o f m i n o r i n f e c t i o n t o t h e p r o s p e c t o f
s a t i s f a c t o r y t r e a t m e n t o f d i a b e t e s , i s g e n e r a l l y a g r e e d ,
a n d a n i n c r e a s e d b l o o d s e d i m e n t a t i o n r a t e i n d i c a t e s
t h a t some s u c h c o n d i t i o n i s p r e s e n t . T h e r e a f t e r r e p e a t e d
s e d i m e n t a t i o n s d e t e r m i n e t h e r e s p o n s e t o t r e a t m e n t .I
M o r e o v e r a s t h e p a t a a n t s g e n e r a l c o n d i t i o n i m p r o v e s ,
a l t h o u g h t h e b l o o d s u g a r r e a d i n g s may show l i t t l e
c h a n g e , i n a l m o s t e v e r y c a s e o f i n i t i a l l y i n c r e a s e d
s e d i m e n t a t i o n , t h e r a t e s u b s e q u e n t l y r e t u r n s t o
n o r m a l l e v e l .
S U M M A R Y .
F o r t y f i v e c a s e s o f D i a b e t e s M e l l i t u s h a v e b e e n
e x a m in e d a n d t h e i r b l o o d S e d i m e n t a t i o n R a t e s d e t e r m i n e d .
T w e lv e c a s e s h a d n o r m a l r a t e s o f s e d i m e n t a t i o n ; t w e n t y -
f i v e c a s e s h a d i n c r e a s e d r a t e s ; e i g h t c a s e s h a d r a t e s
o f t h e " v e r y r a p i d " t y p e .
The p o s s i b l e i n f l u e n c e s o f a g e , d u r a t i o n o f D i a b e t e s ,
t h e s e v e r i t y o f t h e sym ptom s a n d t h e f a s t i n g b l o o d
s u g a r l e v e l h a v e b e e n c o n s i d e r e d .
T he i n c i d e n c e o f c o - e x i s t e n t d i s e a s e h a s b e e n f o u n d t o b e
v e r y h i g h a n d c o r r e s p o n d s t o t h e n u m b e r o f c a s e s w i t h
i n c r e a s e d r a t e s o f s e d i m e n t a t i o n .
S i m i l a r r e s u l t s o b t a i n e d b y K ra m e r a r e n o t e d .
I t i s c o n c l u d e d t h a t D i a b e t e s d o e s n o t i n f l u e n c e t h e
b l o o d S e d i m e n t a t i o n R a t e . B e c a u s e o f t h i s , t h e S e d i m e n t a t i o n
T e s t i s a v a l u a b l e i n d i c a t i o n o f t h e p r e s e n c e o f i n f e c t i o n ,
an d a n i m p o r t a n t g u i d e t o t h e t r e a t m e n t o f s u c h .
59.
Chanter 111.
R E F E R E N C E S .
1 . J o s l i n , E l l i o t t P . , The T r e a t m e n t o f D i a b e t e sM e l l i t u s . K Lm pton, L o n d o n , 1 9 2 8 .
2 . L a b b e & T a u f l e t , A n n a l de M e d . , 1 9 2 3 . X l l l
3 . K r a m e r , D a v id W . , L a b . & C l i n . M e d . ,V o l . l . O c t . 1 9 3 5 .
60.
C H A P T E R IV.
C h a n g e s i n t h e B lo o d S u g a r P e r c e n t a g e
a n d
The S e d i m e n t a t i o n R a t e -
I n n o r m a l , n o n - d i a b e t i c , p e r s o n s t h e b l o o d s u g a r
c o n t e n t i s s u b j e c t t o v a r i a t i o n s w i t h i n c e r t a i n d e f i n e d
l i m i t s ; i n d i a b e t i c p a t i e n t s t h e s e v a r i a t i o n s a r e
r e l a t i v e l y m uch g r e a t e r , a n d e x c e e d t h e n o r m a l l i m i t s . I n
t h e p r e v i o u s c h a p t e r t h e c o n c l u s i o n , t h a t D i a b e t e s d o e s n o t
i n f l u e n c e t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e , w as b a s e d o n t h e
e x a m i n a t i o n o f f a s t i n g b l o o d s , t h u s n o a l l o w a n c e h a s b e e n
m ade f o r t h e p o s s i b l e i n f l u e n c e u p o n s e d i m e n t a t i o n o f
r a p i d l y c h a n g i n g b l o o d s u g a r p e r c e n t a g e . I t i s s u r p r i s i n g
t h a t s u c h a l i k e l y i n f l u e n c e u p o n r a t e o f s e d i m e n t a t i o n ,
h a s n o t p r e v i o u s l y b e e n i n v e s t i g a t e d .
Prom t h e g r o u p o f d i a b e t i c p a t i e n t s a l r e a d y e x a m in e d ,
t h e r e w e r e c h o s e n f i f t e e n c a s e s , r e p r e s e n t i n g t h e t h r e e
s e d i m e n t a t i o n g r o u p s - The s e d i m e n t a t i o n r a t e an d b l o o d
s u g a r p e r c e n t a g e i n t h e f a s t i n g s t a t e w e r e d e t e r m i n e d .
E a c h w a s g i v e n 50 gm. o f- g l u c o s e i n s o l u t i o n , an d t h i r t y
m i n u t e s l a t e r t h e b l o o d s u g a r , a n d r a t e o f s e d i m e n t a t i o n ,
b l .
a g a i n t e s t e d . A s t h i s r e - e x a m i n a t i o n t o o k p l a c e tw o ,
t o s e v e n . ,w e e k s a f t e r t h e d a t e o f t h e p r e v i o u s t e s t , i t
a l l o w e d a c o m p a r i s o n o f t h e r a t e s o f s e d i m e n t a t i o n a f t e r
a n i n t e r v a l o f t i m e , a n d b e t w e e n a l t e r e d f a s t i n g b l o o d
s u g a r r e a d i n g s . To f a c i l i t a t e s u c h c o m p a r i s i o n t h e
p r e v i o u s " f a s t i n g " r e s u l t s f o r t h e s e p a t i e n t s a r e
r e p e a t e d b e l o w .
T a b l e 4 .
B lo o d S e d i m e n t a t i o n R a t e s a n d B lo o d S u g a r P e r c e n t a g e s
B e f o r e , a n d A f t e r , O r a l G lu c o s e .
P i r s t | E x a m in a t S e c o n d E x a m i n a t i o n .
- i o n . P a s t i n g f l i f t e r G l u c o s e .
No C a se S .R . B .S . S .R . B .S . S .R . B .S .
1 F .U . 3 0 . 1 5 4 4 0 . 1 b5 2 0 . 2 4 6 .
b B .S . 8 0 .1 6 1 7 0 .2 2 0 4 0 . 2 7 3 .
8 L . C . 1 3 0 . 1 8 5 13 0 . 2 0 0 11 0 . 2 2 0 .
1 0 A. T. 1 5 0 . 1 6 0 1 3 0 . 1 6 5 4 0 . 2 3 5 .
11 C.M. 1 5 0 .1 6 2 1 6 0 .1 2 5 1 0 0 . 1 6 5 .
1 2 A .C . 1 5 0 .1 6 5 1 7 0 . 1 4 5 9 0 . 2 2 0 .
1 8 E . P . 20 0 . 1 4 3 21 0 . 1 4 3 | 1 5 0 . 2 0 0 .
23 G .L . 20 0 . 1 6 0 17 0 . 1 4 5 6 0 . 2 0 0 .
27 M .L . 22 0 . 2 1 0 3 8 0 . 2 0 0 34 0 . 3 3 0 .
31 G .H . 25 0 . 2 0 0 21 0 .1 5 5 1 4 0 . 2 4 5 .
32 E. L . j 28 0 .2 3 5 | 3 2 0 . 2 2 0 j 1 3 0 . 2 8 3 j
62.
F i r s tE x a m in a t
- i o n . F a s t i n g . A f t e r G l u c o s e .
No C ase S .R . B .S . S .R . B .S . S .R . B .S .
33 P . T . 3 0 0 . 2 0 0 34 0 . 2 2 0 3 0 0 . 2 3 5 .
34 S .B . 33 0 . 2 2 7 3 2 0 . 2 0 0 5 0 . 2 3 5 .
3 7 E .B . 50 0 . 2,50 52 0 . 2 3 5 29 0 . 2 9 0 .
43
i-
J . S . 8 0 0 . 1 8 3 81 0 . 1 8 5 57 0 . 2 5 5 .
S .R . - B lo o d S e d i m e n t a t i o n R a t e .B .S . - B lo o d S u g a r P e r c e n t a g e .
1 . C o m p a r i s o n o f R e s u l t s O b t a i n e d f ro m F i r s t a n d S e c o n d
I n v e s t i g a t i o n s o f " B a s t i n g " B l o o d .
The p a t i e n t s s e l e c t e d f o r r e p e a t e x a m i n a t i o n h a d ,
f o r v a r i o u s r e a s o n s , r e c e i v e d n o i n s u l i n t r e a t m e n t i n
t h e i n t e r v a l b e t w e e n t h e t i m e s o f i n v e s t i g a t i o n , m any
w e r e a s y e t o n n o s t r i c t d i e t , a n d c o u l d b e r e g a r d e d a s
e x a m p l e s o f " u n c o n t r o l l e d D i a b e t e s " . The f a c t t h a t a t
t h i s t i m e t h e D i a b e t i c C l i n i c w a s o n l y i n t h e p r o c e s s
o f o r g a n i s i i o n , m ade i t p o s s i b l e t o o b t a i n s u c h e x a m p l e s .
As e x p e c t e d i n s u c h u n t r e a t e d c a s e s , t h e r e a r e o n l y s l i g h t
v a r i a t i o n s i n t h e i n d i v i d u a l f a s t i n g b l o o d s u g a r r e a d i n g s .
The S e d i m e n t a t i o n r a t e s a l s o a r e f a i r l y c o n s t a n t , w i t h t h e
e x c e p t i o n o f c a s e N o. 2 7 , who a t t h e t i m e o f t h e s e c o n d
t e s t , w as s u f f e r i n g f ro m a n a l v e o l a r a b s c e s s w h ic h c a u s e d
63.
a n i n c r e a s e i n r a t e - I n t h e o t h e r f o u r t e e n c a s e s t h e
g r e a t e s t r e c o r d e d d i f f e r e n c e i s 4 mm. a n d t h i s i s o f no
s i g n i f i c a n c e i n t h e " r a p i d " g r o u p s . F u r t h e r , t h e r e i s
n o p a r a l l e l i s m b e t w e e n t h e c h a n g e s i n s u g a r p e r c e n t a g e s
a n d t h e d i f f e r e n c e i n s e d i m e n t a t i o n r e a d i n g s .
The above r e s u l t s a g a in su g g e s t t h a t no com parison
can be made betw een S e d im e n ta tio n r a t e and su g a r
p e rc e n ta g e i n f a s t i n g b lo o d . A lso , t h a t th e " f a s t in g "
s e d im e n ta tio n r a t e f o r each d i a b e t i c p a t i e n t i s f a i r l y
c o n s ta n t , when no c o m p lic a tio n s have a r i s e n , o r
d is a p p e a re d , betw een th e tim e s o f in v e s t i g a t io n .
2 . C o m p a r i s o n o f S e d i m e n t a t i o n R a t e s . B e f o r e a n d A f t e r .
O r a l G l u c o s e .
As e x p e c t e d , a f t e r 50 gm. o f g l u c o s e t h e b l o o d
s u g a r p e r c e n t a g e sh o w s i n c r e a s e ; i n some c a s e s a s l i g h t
i n c r e a s e , i n o t h e r s a c o n s i d e r a b l e o n e , i s r e c o r d e d .
I n e a c h c a s e , 3 0 m i n u t e s a f t e r t h e i n g e s t i o n o f
g l u c o s e , t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e i s r e d u c e d . An
e x a m i n a t i o n o f t h e r e s u l t s show n i n t a b l e 4 . r e v e a l s t h a t
t h e d i f f e r e n c e i n s e d i m e n t a t i o n r e a d i n g s v a r y f r o m 2mm.
t o 30mm; t h a t t h e s e v a r i a t i o n s a l w a y s show r e d u c t io n : . ,
i n r a t e a t t h e t i m e o f t h e s e c o n d r e a d i n g ; a n d t h a t t h e
w i d e d i v e r g e n c e s o f t h e r e t a r d a t i o n o f r a t e a r e in c o m
p a r a b l e w i t h , e i t h e r t h e f a s t i n g , o r t h e a l t e r a t i o n o f ,
b l o o d s u g a r p e r c e n t a g e .
As b lo o d sugar in c r e a s e s , s e d im e n ta tio n r a t e
6 4 .
d e c r e a s e s , t h a t a t f i r s t s i g h t w o u ld a p p e a r t o b e t h e
l o g i c a l c o n c l u s i o n ; b u t s e v e r a l o t h e r f a c t o r s m u s t b e
c o n s i d e r e d .
F i r s t l y , s i n c e t h e a b o v e r e s u l t s h a d b e e n f o u n d
i n d i a b e t i c p a t i e n t s , w e r e t h e y o n l y a p p l i c a b l e t o d i a b e t i c
b l o o d s ? T h e i d e n t i c a l t e s t s w e re a p p l i e d t o n o n
d i a b e t i c s .
3 . R e s u l t s o f O r a l A d m i n i s t r a t i o n o f G lu c o s e u p o n B lo o d
S u g a r S e d i m e n t a t i o n R a t e , i n Non D i a b e t i c s .
A g r o u p o f n o r m a l , h e a l t h y i n d i v i d u a l s w as e x a m i n e d
t o d e t e r m i n e B lo o d s u g a r p e r c e n t a g e a n d s e d i m e n t a t i o n r a t e
i n t h e f a s t i n g s t a t e ; t h e n a f t e r o r a l g l u c o s e . The
r e s u l t s w e r e v a r i e d a n d i n c o n c l u s i v e . I n h e a l t h t h e
s e d i m e n t a t i o n r a t e h a s b e e n show n t o b e s l o w , t h u s a n y
f u r t h e r r e t a r d a t i o n o f r a t e i s s c a r c e l y p e r c e p t i b l e .
M o r e o v e r , 50 gm. o f g l u c o s e d o e s n o t i n c r e a s e t h e s u g a r
p e r c e n t a g e a b o v e 0 . 1 7 % . T h e s e tw o f a c t s m i g h t e x p l a i n
t h e i n c o n c l u s i v e n e s s o f t h e r e s u l t s o b t a i n e d .
P a t i e n t s s u f f e r i n g f ro m some p a t h o l o g i c a l c o n d i t i o n
know n t o i n c r e a s e s e d i m e n t a t i o n r a t e w e r e n e x t e x a m in e d .
As t h e i n i t i a l S e d i m e n t a t i o n R a t e w as r a p i d , t h e s u b s e q u e n t
e x c u r s i o n s o f r a t e w e r e m o re m a r k e d . A ls o a s m i l d " l a g "
c u r v e s a r e o b t a i n e d i n m any d e l i b i t a t i n g d i s e a s e s , i n
t h i s g r o u p l a r g e r v a r i a t i o n s i n s u g a r p e r c e n t a g e w e r e p o s s
i b l e . The r e s u l t s i n s i x s e l e c t e d c a s e s a r e show n i n T a b l e . 5.
65.
___________ ------------------------------F a s t i n g f t e r G l u c o s e .
1
C o n d i t i o n- S .R .
mm.B .S . S .R .
mm.B .S .
* .
1 . P u lm o n a r yT u b e r c u l o s i s 72 0 . 1 4 2 55 0 . 1 8 3
2 . A c u te E h e u m a t i c F e v e r 60 0 . 1 2 0 45 0 . 1 7 0
3 . A r t e r i o - s c l e r o t i c U l c e r o f F o o t 50 0 . 1 0 0 3 8 0 . 1 8 0
4 . B r o n c h i t i s 20 0 . 1 1 0 1 8 0 . 1 5 7
5 . R h e u m a t i c C a r d i t i s 3 b 0 .1 1 3 3 2 0 . 1 7 5
6 . T o n s i l l i t i s-
12 0 . 0 9 7 12 0 .1 4 0
T h e s e r e s u l t s a g a i n show t h a t a s b l o o d s u g a r i s
i n c r e a s e d , h a l f a n h o u r a f t e r g l u c o s e , s e d i m e n t a t i o n r a t e
i s s l o w e d . C a s e s 4 , 5 , & b a r e n o t c o n c l u s i v e , b u t t h e r e
a r e v e r y d e f i n i t e r e t a r d a t i o n s i n r a t e i n c a s e s 1 , 2 & 3 .
The r e s u l t s i n n o n - d ia b e t ic p a t i e n t s ag ree w ith th e
r e s u l t s o f th e same t e s t i n d i a b e t i c s . T h e re fo re , th e
c a u s a t iv e f a c t o r o f th e d e c re a se d se d im e n ta tio n r a t e i s
n o t p e c u l ia r to D ia b e te s .
4 . C o n s i d e r a t i o n o f O t h e r P o s s i b l e C a u s e s o f R e t a r d a t i o n
o f S e d i m e n t a t i o n B a t e A f t e r O r a l G l u c o s e .
I f g l u c o s e w e r e a d m i n i s t e r e d b y i n t r a v e n o u s i n j e c t i o n ,
d i d t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e a g a i n show a r e d u c e d s p e e d ? O r ,
d i d t h e p r i m a r y f a s t i n g c o n d i t i o n o f t h e p a t i e n t i n f l u e n c e
b b .
t h e f i n d i n g s ? T h e s e tw o q u e s t i o n s w e re i n v e s t i g a t e d
b y g i v i n g i n t r a - v e n o u s g l u c o s e , a f t e r a n o r m a l b r e a k f a s t
h a d b e e n t a k e n . T h e r e w e re s l i g h t d i f f e r e n c e s b e t w e e n
t h e s e d i m e n t a t i o n r e a d i n g s o f , t h e f a s t i n g b l o o d , a n d
t h e s p e c i m e n o b t a i n e d a f t e r b r e a k f a s t , a n d t h e r e w a s a
g e n e r a l a n d c o n s t a n t s l o w i n g o f t h e r a t e a f t e r i n t r a v e n o u s
g l u c o s e . T h i s s l o w i n g a p p e a r e d t o o c c u r a s e a r l y a s t e n
m i n u t e s a f t e r t h e i n j e c t i o n . T h u s , i r r e s p e c t i v e o f
f a s t i n g o r n o n f a s t i n g s t a t e ; o r w h e t h e r t h e b l o o d s u g a r
w a s r a i s e d b y t h e o r d i n a r y m e t a b o l i c p r o c e s s e s f o l l o w i n g t h e
i n g e s t i o n o f c a r b o h y d r a t e , o r b y t h e a r t i f i c i a l m e th o d
o f i n t r a - v e n o u s i n j e c t i o n , h y p e r g l y c a e m i a o c c u r r e d an d
t h e S e d i m e n t a t i o n R a t e w a s r e d u c e d .
A f t e r , e i t h e r g l u c o s e , o r o r d i n a r y c a r b o y h d r a t e m e a l ,
b y c o u n t s o f t h e r e d an d w h i t e b l o o d c e l l s , i t h a s b e e n
f o u n d t h a t a s l i g h t l e u c o c y t o s i s t a k e s p l a c e , b u t t h a t
t h e n u m b e r s o f t h e e r y t h r o c y t e s r e m a i n u n c h a n g e d . T h e r e
f o r e n e i t h e r g a s t r i c r e f l e x , n o r c h a n g e f r o m f a s t i n g s t a t e ,
n o r a l t e r a t i o n i n b l o o d c e l l v o lu m e , e x p l a i n t h e r e d u c e d
r a t e o f s e d i m e n t a t i o n .
I n s e v e r a l p u b l i c a t i o n s ( l ) r e f e r e n c e i s m ade t o a n
" i n c r e a s e d s t i c k y n e s s " o f b l o o d o f h i g h s u g a r c o n t e n t ,
b u t n o p r o o f n o r e x p l a n a t i o n o f t h i s f a c t a r e g i v e n . The
i n c r e a s e i n b l o o d l i p o i d s , o r r a i s e d c h o l e s t e r o l
p e r c e n t a g e , w h ic h o c c u r i n t h e m o re s e v e r e d ia b e t f c
s t a t e s , c a n s c a r e e l y b e a p p l i e d t o m any o f t h e m i l d e r
c a s e s i n v e s t i g a t e d . M o r e o v e r , t h e f a c t t h a t s e d i m e n t a t i o n
r a t e i s i n c r e a s e d i n p r e g n a n c y , w h en t h e b l o o d
c h o l e s t e r o l a l s o i s i n c r e a s e d , d o e s n o t s u g g e s t t h a t
d i m i n i s h e d s e d i m e n t a t i o n r a t e i s i n f l u e n c e d b y i n c r e a s e d
c h o l e s t e r o l c o n t e n t o f h y p e r g l y c a e m i c b l o o d .
F rom p e r s o n a l o b s e r v a t i o n s , b l o o d o f h i g h s u g a r
c o n t e n t d o e s a p p e a r t o b e " s t i c k y " an d p r e s u m a b l y s u c h
i n c r e a s e d v i s c o s i t y w o u ld l e a d t o d e c r e a s e d s e d i m e n t a t i o n ,
b u t t h i s i s a m o s t u n s c i e n t i f i c e x p l a n a t i o n f o r t h e
p h e n o m e n o n o f i n c r e a s e d b l o o d s u g a r - r e t a r d e d b l o o d
s e d i m e n t a t i o n .
C h e r r y (2) m a k e s r e f e r e n c e t o t h e e f f e c t o f g l u c o s e
o n b l o o d s e d i m e n t a t i o n .
" The g l u c o s e t o l e r a n c e t e s t sh o w s a d e c r e a s e d r a t e w i t h a n i n c r e a s e i n t h e b l o o d s u g a r p e r c e n t a g e i n c o n t r o l s ; ( i e . n o n - d i a b e t i c s ) t h e r e v e r s e seem s t o b e f o u n d i n d i a b e t i c s . "
The f i r s t p a r t o f h i s c o n c l u s i o n i s a n a g r e e m e n t w i t h
t h e r e s u l t s g i v e n a b o v e , u n f o r t u n a t e l y i t i s d i f f i c u l t
t o c o r r e l a t e t h i s o p i n i o n w i t h h i s p u b l i s h e d f i g u r e s . The
s e c o n d s t a t e m e n t , t h a t " t h e r e v e r s e s e e m s t o b e f o u n d
i n d i a b e t i c s " , i s b a s e d o n a n i n v e s t i g a t i o n t h a t m a k e s n o
m e n t i o n o f t h e p r e s e n c e o f i n f e c t i o n . T h a t i t i s n o t t r u e
f o r t h e m a j o r i t y o f p a t i e n t s w o u ld seem t o b e p r o v e d by
t h e r e s u l t s o f t h i s i n v e s t i g a t i o n .
5 . T he B lo o d S e d i m e n t a t i o n R a t e as: a n I n d i c a t i o n o f t h e
P r o g r e s s o f D i a b e t e s .
At p r e s e n t , • t h i s s e r i e s o f d i a b e t i c p a t i e n t s h a s n o t b e e n
u n d e r o b s e r v a t i o n f o r a s u f f i c i e n t l e n g t h o f t i m e t o d e c i d e
w h e t h e r t h e S e d i m e n t a t i o n K a te i s s l o w e d a f t e r s a t i s f a c t o r y
t r e a t m e n t o f t h e d i s e a s e , b u t , t h e r e s u l t s s o f a r o b t a i n e d
d o n o t e n c o u r a g e s u c h a n o p i n i o n . The f a c t t h a t i n c r e a s e d
b l o o d s u g a r c a u s e s a r e d u c t i o n i n r a t e m i g h t s u g g e s t t h a t
v i c e v e r s a , a d e c r e a s e d b l o o d s u g a r s h o u l d l e a d t o a n
i n c r e a s e d s e d i m e n t a t i o n . T h i s d o e s n o t a p p e a r t o b e t h e
c a s e , w h e r e f a s t i n g b l o o d s a r e t e s t e d . F u r t h e r , i t i s
n o t e d t h a t i n s e v e r a l o f t h e c a s e s w h e r e t h e s e d i m e n t a t i o n
r a t e i s m uch d e c r e a s e d a f t e r g l u c o s e , t h i s i s n o t n e c e s s a r
i l y m a tc h e d b y a n e q u a l i n c r e a s e i n b l o o d s u g a r . A g a in
t h e r e w o u ld a p p e a r t o b e n o c o m p a r i s o n b e t w e e n i n c r e a s e i n
b l o o d s u g a r a n d d e c r e a s e i n S e d i m e n t a t i o n R a t e . B u c h a n a n (3 )
h a v i n g made e x a m i n a t i o n s o f d i a b e t i c p a t i e n t s f o r s e v e r a l
y e a r s , f i n d s t h a t i n c e r t a i n c a s e s , w h ic h
mmtos f o l l o w i n g t r e a t m e n t , sh o w ed im p ro v e m e n t i n t h e t n e s e d i m e n t a t i o n r a t e
d i a b e t i c s t a t e , ^ a c t u a l l y i n c r e a s e d . Of o n e c a s e h e
w r i t e s " w h en t h e c l i n i c a l c o n d i t i o n i s b a d t h e S e d i m e n t a t i o n T e s t i s l o w , an d a t p r e s e n t , w hen h e i s i n f a i r l y g o o d c o n d i t i o n t h e t e s t i s h i g h " . I t i s u n c e r t a i n w h a t h e m e a n s
b y " f a i r l y g o o d c o n d i t i o n " ; n o r d o e s h e s a y t h a t t h e t e s t
h a s b e e n m ade o n f a s t i n g b l o o d . He m a k es n o m e n t i o n o f
i n f e c t i o n w h i c h may b e p r e s e n t . S u c h r e s u l t s a r e d i f f i c u l t
t o d i s c u s s .
On t h e o t h e r h a n d K r a r u p ( 4 ) i n a n i n q u i r y i n t o t h e
a c t i o n o f P r o t a m i n I n s u l i n a t e c o n s i d e r s t h a t a r e d u c e d r a t e
6 9 .
i s i n d i c a t i v e o f s a t i s f a c t o r y p r o g r e s s . A g a in no
m e n t i o n i s m ade o f p r e s e n c e o f o t h e r d i s e a s e , w h i c h
i f p r e s e n t w o u ld a l s o r e c e i v e t r e a t m e n t a n d s o g i v e a
m o re n o r m a l r a t e . T h e r e f o r e , t h e s e d i m e n t a t i o n t e s t a s
a n i n d i c a t i o n o f t h e r e s p o n s e t o t r e a t m e n t d o e s n o t seem
t o b e a p p l i c a b l e t o D i a b e t e s M e l l i t u s , o t h e r t h a n a s
a c o n t r o l o f t h e a c t i v i t y o f c o - e x i s t a n t d i s e a s e .
5 . D i s c u s s i o n , o f P o s s i b l e C o n c l u s i o n s .
The r e s u l t s o f t h i s p a r t o f t h e i n v e s t i g a t i o n
c o n c e r n e d w i t h t h e S e d i m e n t a t i o n R a t e i n i n c r e a s e d b l o o d
s u g a r p e r c e n t a g e s , seem t o show t h a t i n c r e a s i n g
h y p e r g l y c a e m i a i s a c c o m p a n i e d b y a s l o w i n g o f t h e r a t e
o f s e d i m e n t a t i o n . B u t , i n t h e p r o c e e d i n g c h a p t e r i t w as
c o n c l u d e d t h a t D i a b e t e s h a d n o e f f e c t u p o n S e d i m e n t a t i o n
R a t e . T h e s e tw o c o n c l u s i o n s a p p e a r t o b e c o n t r a d i c t o r y .
. Y e t , t h e r e may b e a p o s s i b l e e x p l a n a t i o n o f t h i s
c o n t r a d i c t i o n ; n a m e l y , t h a t i n D i a b e t e s tw o d i f f e r e n t
s e t s o f s e d i m e n t a t i o n r e a d i n g s c a n b e o b t a i n e d ? I t h a s
b e e n n o t e d r e p e a t e d l y t h a t s e d i m e n t a t i o n r a t e h a s n o
c o n n e c t i o n w i t h f a s t i n g b l o o d s u g a r p e r c e n t a g e . A l s o , t h a t
i t i s f a i r l y c o n s t a n t f o r e a c h i n d i v i d u a l e x a m in e d u n d e r
t h e sam e c o n d i t i o n s , I e » i n t h e f a s t i n g s t a t e . L a t e r
i t w i l l b e show n t h a t i n a l l 4 5 c a s e s i n v e s t i g a t e d t h e
r a t e a t f i r s t s l o w e d , a s t h e b l o o d s u g a r i n c r e a s e d a f t e r
g l u c o s e , t h e n a s t h e b l o o d s u g a r r e a d i n g t e n d e d t o r e t u r n
t o f a s t i n g l e v e l , s o d i d t h e s e d i m e n t a t i o n t e n d t o
r e s u m e i t s f a s t i n g r a t e .
T he s e d i m e n t a t i o n r a t e o b t a i n e d i n f a s t i n g b l o o d ,
m i g h t b e c a l l e d t h e " T r u e S e d i m e n t a t i o n B a t e " o f d i a b e t i c
p a t i e n t s . T h i s r a t e w h i c h i s s e n s i t i v e t o i n f e c t i o n s e t c .
b u t w h i c h i s u n a f f e c t e d b y t h e d i a b e t i c s t a t e , o r t h e
f a s t i n g b l o o d s u g a r p e r c e n t a g e .
The i n f l u e n c e o f i n c r e a s i n g s u g a r p e r c e n t a g e o f t h e
b l o o d i n d i a b e t i c s , w h i c h o c c u r s a f t e r h i g h c a r b o h y d r a t e ,
o r g l u c o s e , m e a l s , p r o d u c e s a d e f i n i t e r e t a r d a t i o n o f
b l o o d s e d i m e n t a t i o n , s u c h l o w e r e d s e d i m e n t a t i o n r a t e s
m i g h t b e t e r m e d , t h e " R e t a r d e d , o r U n c o n t r o l l e d , "
S e d i m e n t a t i o n H a t e s .
I n D i a b e t e s , e x c l u d i n g t h e v e r y t r a n s i e n t p e r i o d s
o f h y p e r g l y c a e m i a w h i c h a r e a s s o c i a t e d w i t h " l a g " c u r v e s ,
a f t e r c a r b o h y d r a t e i n t a k e t h e b l o o d s u g a r i s r a i s e d , an d
m a i n t a i n e d , f o r a v a r i a b l e t i m e , a b o v e O . I8/0, t h e r e c o g n i z e d
maximum b l o o d s u g a r r e a d i n g i n n o r m a l i n d i v i d u a l s . B u t ,o f t h e l i f e o f
d u r i n g e a c h d a y o f / a d i a b e t i c p a t i e n t t h e b l o o d s u g a r
t e n d s t o r e m a i n f a i r l y c o n s t a n t , f o r a f t e r a l l , t h e
h y p e r g l y c a e m i a w h i c h f o l l o w s m e a l s d o e s n o t e x i s t f o r m o re
t h a n 1 2 h o u r s o u t o f 2 4 , d u r i n g t h e o t h e r h o u r s t h e b l o o d
s u g a r i s f a i r l y s t e a d y , a l t h o u g h a b o v e t h e n o r m a l l e v e l .
T h i s p e r c e n t a g e i s v a r i a b l e , a n d i s n o i n d i c a t i o n o f t h e
s e v e r i t y o f t h e d i a b e t i c sym ptom s w h i c h may b e p r e s e n t ,
71.
a n d s o , t h e r e d o e s se e m t o b e some e v i d e n c e t o s u p p o r t
t h e s u g g e s t i o n t h a t t h e r e i s a n i n d i v i d u a l l i m i t t o
h y p e r g l y c a e m i a . F o r e x a m p le , t h e r e i s n o u n i f o r m , n o r
c o n s t a n t , s u g a r p e r c e n t a g e a t t h e o n s e t o f com a i n
d i f f e r e n t c a s e s , b u t t h e b l o o d s u g a r r e a d i n g s o b t a i n e d
i n t h e sam e p a t i e n t d u r i n g s u c c e s s i v e co m as a r e c l o s e l y
a l i k e . When 50 gm. o f g l u c o s e a r e t a k e n b y a D i a b e t i c
t h e r e i s a r a p i d , a n d c o n s i d e r a b l e , r i s e i n t h e b l o o d
s u g a r p e r c e n t a g e a b o v e t h e i n d i v i d u a l s u g a r l e v e l . I t
i s n o t know n w h a t e x a c t l y t a k e s p l a c e w h en t h e r e i s t h i s
s u d d e n i n c r e a s e o f b l o o d s u g a r , b u t i t i s g e n e r a l l y
a g r e e d t h a t t h e i n c r e a s e i s a t f i r s t g r e a t e r i n t h e b l o o d
s e ru m t h a n i n t h e c e l l s . ( J o s l i n ) 1 . L a t e r t h e s u g a r
c o n t e n t o f s e ru m a n d c e l l s b e c o m e s t h e s a m e . W h i l s t
t h i s t r a n s f e r e n c e o f s u g a r f r o m s e ru m t o c e l l s i s t a k i n g
p l a c e , t h e r e m u s t b e a n o t i n c o n s i d e r a b l e d i s t u r b a n c e
o f t h e b l o o d s t a b i l i t y ; w o u ld t h i s n o t e x p l a i n t h e
r e d u c t i o n i n r a t e o f b l o o d s e d i m e n t a t i o n ?
I t s e e m s a r e a s o n a b l e s u p p o s i t i o n o n w h i c h t o f o u n d
t h e p r o p o s i t i o n t h a t t h e r e a r e " U n c o n t r o l l e d R a t e s o f
S e d i m e n t a t i o n i n D i a b e t e s " a n d t h a t t h e s e a r e o b t a i n e d
d u r i n g t h e t i m e w hen t h e e x c e s s i v e h y p e r g l y c a e m i a i s b e i n g
a d j u s t e d . W i th t h e p r e s e n t k n o w le d g e o f t h e p r o c e s s o f
s e d i m e n t a t i o n , t h e s e r a t e s c a n n o t f u l l y b e u s e d f o r t h e
i n v e s t i g a t i o n o f D i a b e t e s .
I n t h e r e c e n t b o o k on E n d o c r i n o l o g y b y W o lf ( 5 ) h e
72.
s t a t e s t h a t " T he i m p o r t a n c e o f t h i s t e s t ( i e . s e d i m e n t a t i o n
t e s t ) a s f a r a s e n d o c r i n e d i s t u r b a n c e s a r e c o n c e r n e d l i e s
i n t h e f a c t t h a t i t m ay b e u t i l i z e d t o a p p r i s e o n e o f t h e
i n f e c t i o n s o f d i a b e t e s " .
I f t o t h i s h e h a d a d d e d a c o n d i t i o n , t h a t b l o o d i n
t h e f a s t i n g s t a t e m u s t b e u s e d f o r d e t e r m i n a t i o n o f t h e
s e d i m e n t a t i o n t e s t , l e s t " U n c o n t r o l l e d B a t e s " o c c u r , t h e n
o u r c o n c l u s i o n s w o u ld h a v e b e e n i n a g r e e m e n t .
73.
CHAPTER IV
S U M M A R Y .
To d e t e r m i n e t h e c h a n g e s i f a n y , w h i c h t a k e p l a c e i n
b l o o d s e d i m e n t a t i o n r a t e a f t e r t h e a d m i n i s t r a t i o n o f
g l u c o s e , 1 5 d i a b e t i c p a t i e n t s w e r e r e - e x a m i n e d .
T he r e - e x a m i n a t i o n show ed t h a t t h e i n d i v i d u a l s e d i m e n t a t i o n
r a t e w as f a i r l y c o n s t a n t , i n t h e f a s t i n g s t a t e .
3 0 m i n u t e s a f t e r o r a l g l u c o s e s o l u t i o n , t h e b l o o d s u g a r
p e r c e n t a g e w as i n c r e a s e d ; t h e b l o o d s e d i m e n t a t i o n r a t e
w a s r e d u c e d . The s a m e p h en o m en o n w as f o u n d i n n o n
d i a b e t i c s .
The r e d u c t i o n i n s e d i m e n t a t i o n r a t e d i d n o t d e p e n d , o n
a g a s t r i c r e f l e x , a c h a n g e f r o m t h e f a s t i n g s t a t e , o r
a l t e r a t i o n s i n b l o o d c e l l v o lu m e .
The a l t e r a t i o n i n s e d i m e n t a t i o n r a t e 3 0 m i n u t e s a f t e r
g l u c o s e i s n o i n d i c a t i o n o f t h e s e v e r i t y o f t h e d i a b e t e s ,
n o r c a n s u c c e s s i v e s e d i m e n t a t i o n r e a d i n g s i n d i c a t e t h e
r e s p o n s e t o t r e a t m e n t , o t h e r t h a n t h e p r o g r e s s o f
i n f e c t i o n , e t c . ,
I t i s s u g g e s t e d t h a t i n t h e f a s t i n g s t a t e , a " t r u e "
s e d i m e n t a t i o n r a t e i s o b t a i n e d . D u r i n g t i m e s o f r a p i d
i n c r e a s e i n b l o o d s u g a r , " r e t a r d e d . , o r u n c o n t r o l l e d " ,
r a t e s o f s e d i m e n t a t i o n may o c c u r .
7 4 .
pfrapjteTjLy
R E F E R E N C E S .
J o s l i n , E l l i o t t P . , The T r e a t m e n t o f D i a b e t e s M e l l i t u s - (K e m p to n , L o n d o n , 1 9 2 8 )
C h e r r y , T h o a . H . , J o u r . L a b . & C l i n M e d . , D e c . , 1 9 3 4
B u c h a n a n , J . A . Med. R e c . 1 9 3 5 , N ov.
K r a r u p , N e i l s B . , C l i n i c a l I n v e s t i g a t i o n s I n t o t h e A c t i o n o f P r o t a m i n e I n s u l i n a t e .(G ad - C o p e n h a g e n , 1 9 3 5 ) .
W o l f , W i l l i a m . E n d o c r i n o l o g y i n M p d e m P r a c t i c e . (W .B. S a u n d e r s C om pany , 193 t> ).
C H A P I E E V
T he G lu c o s e T o l e r a n c e C u rv e
a n d
The HLood S e d i m e n t a t i o n H a t e .
I n D i a b e t e s t h e b l o o d s u g a r u s u a l l y c o n t i n u e s
t o i n c r e a s e f o r f>0, 9 0 , 1 2 0 , o r e v e n 1 8 0 m i n u t e s , a f t e r
a m e a l o f 5 0 gm. o f g l u c o s e , w a s t h i s i n c r e a s e a c c o m p a n i e d
b y f u r t h e r r e t a r d a t i o n o f s e d i m e n t a t i o n ra te*?
T h e r o u t i n e g l u c o s e t o l e r a n c e t e s t w as p e r f o r m e d
o n 4 3 d i a b e t i c p a t i e n t s ; t h a t i s , t h e f a s t i n g b l o o d s u g a r
w as d e t e r m i n e d , a n d t h e r e a f t e r r e d e t e r m i n e d a t h a l f
h o u r l y i n t e r v a l s , u n t i l tw o h o u r s h a d e l a p s e d s i n c e t h e
t a k i n g o f 50 gm. o f g l u c o s e . As e a c h s p e c i m e n o f b l o o d
w a s o b t a i n e d t h e s e d i m e n a t i o n r a t e w a s t e s t e d . The
r e s u l t s a r e show n i n t h e c h a r t s w h i c h a p p e a r a t t h e e n d
o f t h i s t h e s i s . The g l u c o s e t o l e r a n c e c u r v e s a r e g i v e n
i n t h e u s u a l g r a p h i c w a y , an d o p p o s i t e a r e show n t h e
s e d i m e n t a t i o n r e a d i n g s , • T he n u m b e r s o f e a c h f i g u r e
c o r r e s p o n d t o t h e c a s e n u m b e r s o f t h e p a t i e n t s p r e v i o u s l y
e x a m in e d .
76.
S i n c e a n i n c r e a s i n g b l o o d s u g a r a t t h e e n d o f t h e
f i r s t h a l f - h o u r c o i n c i d e d w i t h a r e d u c e d r a t e o f
s e d i m e n t a t i o n i t w a s a n t i c i p a t e d , t h a t , a s t h e b l o o d s u g a r
i n c r e a s e d s t i l l f u r t h e r a t l a t e r r e a d i n g s , t h e b l o o d
s e d i m e n t a t i o n r a t e w o u ld show s t i l l f u r t h e r r e t a r d a t i o n .
I n o t h e r w o r d s , t h a t t h e s e d i m e n t a t i o n g r a p h w o u ld i l l u s t r a t e
a s e r i e s o f " R e t a r d e d o r U n c o n t r o l l e d " r e a d i n g s . S u c h
e x p e c t e d r e s u l t s w e r e f o u n d i n t h e m a j o r i t y o f t h e c a s e s
e x a m i n e d , a n d a r e show n i n c h s r t e d r e s u l t s o f e a c h c a s e .
( S e e R i g s . No. 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 9 , 1 0 , 1 1 , 1 2 , 1 5 , 1 6 , 1 8 ,
2 0 , 2 1 , 2 2 , 2 3 , 2 5 , 2 7 , 2 9 , 3 0 , 3 1 , 3 2 , 3 3 , 3 5 , 3 9 , 4 0 . )
I n e a c h o f t h e s e t w e n t y - e i g h t c a s e s t h e s e d i m e n t a t i o n
r a t e w a s s lo w e d a t t h e f i r s t r e a d i n g , a n d f u r t h e r r e d u c e d
a t o n e , o r m o r e , l a t e r r e a d i n g s . T h e n a s t h e b l o o d s u g a r ,
p a s t t h e maximum p e a k , commenced t o r e t u r n t o w a r d s f a s t i n g
l e v e l , t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e w a s i n c r e a s e d , b u t a t n o t i m e
d i d t h e r a t e o f s e d i m e n t a t i o n e x c e e d t h a t o b t a i n e d f r o m
t h e f i r s t , f a s t i n g , r e a d i n g . The i n c r e a s i n g s u g a r p e r c e n t a g e
d i d n o t i n v a r i a b l y c o n t i n u e t o c o i n c i d e w i t h f u r t h e r
r e d u c t i o n o f s e d i m e n t a t i o n , f o r i n s e v e r a l c a s e s t h e
s e d i m e n t a t i o n r a t e s t a r t e d t o i n c r e a s e t o w a r d s i t s i n i t i a l
r a t e , , b e f o r e t h e b l o o d s u g a r show ed a n y i n d i c a t i o n o f a
c o m m en c in g f a l l . T h u s , o n c e a g a i n , c h a n g e o f b l o o d s u g a r
l e v e l i s a c c o m p a n ie d b y c h a n g e o f s e d i m e n t a t i o n r a t e , b u t
t h e c h a n g e s a r e n o t i n d i r e c t , o r e v e n c l o s e , p r o p o r t i o n
t o e a c h o t h e r . A l s o t h e a m o u n t o f t h e b l o o d s u g a r
i n c r e a s e , a p p e a r s t o b e e n t i r e l y d i s s o c i a t e d f r o m t h e
e x t e n t o f t h e s l o w i n g o f t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e .
B e lo w , i n P i g . 13 t h e r e i s i l l u s t r a t e d , a r e s u l t
t y p i c a l o f t h e c a s e s u n d e r d i s c u s s i o n , a n d t h e p o i n t s
m e n t i o n e d a b o v e . T h u s , i n t h e m a j o r i t y o f t h e c a s e s
e x a m in e d , t h e r e s u l t s o f t h e i n v e s t i g a t i o n c o r r e l a t i n g
t h e g l u c o s e t o l e r a n c e t e s t an d t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e , show
t h a t i n c r e a s i n g h y p e r g l y c a e m i a i s a s s o c i a t e d w i t h a
s l o w i n g o f b l o o d s e d i m e n t a t i o n , a n d t h a t a s t h e . b l o o d
s u g a r t e n d s t o r e t u r n t o t h e f a s t i n g l e v e l , so d o e s t h e
s e d i m e n t a t i o n r a t e t e n d t o r e g a i n i t s i n i t i a l s p e e d .
B u t , i n 14 o f t h e o t h e r c a s e s v e r y d i f f e r e n t r e s u l t s
w e r e o b t a i n e d , a n d t h e s e r e s u l t s w e re s i m i l a r t o o n e
a n o t h e r , b u t d i s s i m i l a r t o t h o s e d e s c r i b e d a b o v e , a n d seem ed
t o f o r m a s e c o n d g r o u p . I f t h e f i r s t g r o u p m i g h t b e c a l l e d
t h e g r o u p o f " e x p e c t e d r e s u l t s " , o r t h e t y p i c a l r e s u l t s ,
t h e n t h e s e c o n d g r o u p m i g h t b e t e r m e d t h e g r o u p o f " a t y p i c a l
r e s u l t s " . The d i f f e r e n c e b e t w e e n t h e t w o , i s , t h a t i n
t h e g r o u p o f t y p i c a l r e s u l t s t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e i s a t
f i r s t s l o w e d , a n d n o s u b s e q u e n t r e a d i n g s h o w in g a i n c r e a s e
i n s e d i m e n t a t i o n r a t e i s r e c o r d e d ; ' w h e r e a s i n t h e s e c o n d
g ro u p t h e r e i s a n i n i t i a l s l o w i n g o f r a t e , b u t a t . a l a t e r
r e a d i n g a s u d d e n a n d m a rk e d i n c r e a s e i n b l o o d s e d i m e n t a t i o n
i s f o u n d .
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T h i s a c c e l e r a t i o n o f s e d i m e n t a t i o n r a t e o c c u r s a t e i t h e r
t h e r e a d i n g a f t e r 60 m i n s . , o r a f t e r 90 m i n s . . F i g . 1 4
i l l u s t r a t e s a r e s u l t t y p i c a l o f t h i s g r o u p , t h e i n c r e a s e d
r a t e s h o w in g i n t h e g r a p h a s a dow nw ard p e a k . I n t h i s
s e c o n d s e r i e s o f 1 4 c a s e s t h e i n d i v i d u a l r e s u l t s a r e show n
i n t h e c h a r t s a t t h e e n d , iTos. 7 , 8 , 1 4 , 1 7 , 1 9 , 2 4 , 2 6 ,
2 8 , 3 4 , 3 6 , 3 7 , 3 8 , 4 1 , 4 3 . )
A c o m p a r i s o n o f t h e tw o g r o u p s r e v e a l s t h e f o l l o w i n g
f a c t s :~
F a c t s common t o b o t h g r o u p s .
T he r i s e o f b l o o d s u g a r p e r c e n t a g e f r o m t h e i n i t i a l , f a s t i n g l e v e l i s a s s o c i a t e d w i t h a r e d u c t i o n o f b l o o d s e d i m e n t a t i o n r a t e .
The f a s t i n g b l o o d s u g a r p e r c e n t a g e d o e s n o t i n f l u e n c e t h e s u b s e q u e n t b e h a v o u r o f t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e .
T h e r e i s n o a p p a r e n t r a t i o b e t w e e n t h e p e r c e n t a g e i n c r e a s e i n b l o o d s u g a r a n d t h e a c t u a l s l o w i n g o f s e d i m e n t a t i o n r a t e - A s m a l l i n i t i a l r i s e i n s u g a r p e r c e n t a g e may be a s s o c i a t e d w i t h c o n s i d e r a b l e r e d u c t i o n o f s e d i m e n t a t i o n , a n d v i c e v e r s a .
The p a t i e n t s a l l w e r e s u f f e r i n g f r o m D i a b e t e s M e l l i t u s , t h e d i s e a s e h a d e x i s t e d f o r a v a r i a b l e t i m e , a n d w as o f a l l d e g r e e s o f s e v e r i t y .
D i f f e r e n c e s b e t w e e n t h e tw o g r o u p s .
1 s t G ro u p (2 8 c a s e s )
P a t i e n t s s u f f e r f r o m t h e m i l d e r f o r m s o f D i a b e t e s a s show n b y t h e i r s u g a r t o l e r a n c e c u r v e s , t h e e a s e w i t h w h i c h t h e y a r e s t a n d a r d i z e d , a n d t h e a b s e n c e
2n d G roup (1 4 c a s e s )
T h e s e p a t i e n t s s u f f e r f r o m t h e m o re s e v e r e t y p e s o f D i a b e t e s .
81.
o f s e v e r e d i a b e t i c s y m p to m s .
T h e y h a v e m ade s a t i s f a c t o r y p r o g r e s s w i t h d i e t a n d i n s u l i n t r e a t m e n t .
T h e G lu c o s e T o l e r a n c e C u r v e s show a s u d d e n r i s e i n s u g a r p e r c e n t a g e a n d a f a i r l y r a p i d r e t u r n t o f a s t i n g l e v e l .
i . e . " P e a l:'1 t o l e r a n c e c u r v e s .
Many o f t h e f a s t i n g s u g a r p e r c e n t a g e s w e r e b e l o w 0 .18%
W i th tw o e x c e p t i o n s t h e c a s e s w e r e n o r m a l , o r b e l o w n o r m a l , w e i g h t .
The b l o o d s e d i m e n t a t i o n c u r v e s a r e c o n c a v e , i e . t h e r e i s a s l o w i n g o f r a t e f o l l o w e d b y a r e t u r n t o f a s t i n g s p e e d .
" U n s a t i s f a c to r y D i a b e t i c s " .
The G l u c o s e T o l e r a n c e C u r v e s show a s t a t e o f s u s t a i n e d h y p e r - g l y c a e m i a , w i t h a s lo w r e t u r n t o f a s t i n g l e v e l . ( E x c e p t C a s e No. 2 7 ) . F l a t t e n e d t o l e r a n c e c u r v e s .
1 2 o f t h e 1 4 c a s e s w e r e d e f i n i t e l y o v e r - w e i g h t .
The b l o o d s e d i m e n t a t i o n c u r v e s h a v e a p e a k c a u s e d b y a s u d d e n a c c e l e r a t i o n i n r a t e . T h i s p e a k a p p r o x i m a t e l y c o r r e s p o n d s t o t h e h i g h e s t p o i n t i n t h e s u g a r t o l e r a n c e c u r v e .
C a s e No. 4 4 i s a m o s t d i f f i c u l t t y p e a n d p o s s i b l y may b e o n e o f " P i t u i t a r y D i a b e t e s " C a s e No. 4 5 i s s u f f e r i n g f r o m a d v a n c e d P u lm o n a ry T u b e r c u l o s i s . N e i t h e r o f t h e s e c a s e s h a v e b e e n i n c l u d e d i n t h e a b o v e tw o g r o u p s .
B e f o r e e x a m i n i n g f u r t h e r t h e f i n d i n g s d e s c r i b e d a b o v e , o t h e r c o n s i d e r a t i o n s h a v e t o b e e x a m in e d . F o r e x a m p le , w h a t w a s t h e s e d i m e n t a t i o n r e s p o n s e t o a s i m i l a r i n v e s t i g a t i o n i n n o n - d i a b e t i c i n d i v i d u a l s ; d i d i n s u l i n a f f e c t t h e s e d i m e n t a t i o n o f h y p e r - g l y c a e m i a p r o d u c e d b y t h e a d m i n i s t r a t i o n o f A d r e n a l i n e ? T h e s e a n d o t h e r q u e s t i o n s w e re e x a m in e d a n d b r i e f l y a r e r e p o r t e d b e l o w ; t h e r e s u l t s w i l l b e d i s c u s s e d l a t e r .
The G lucose T o le ran ce T es t and Blood S e d im e n ta t io nRate i n N o n -D ia b e t ic s .
The i n v e s t i g a t i o n m ade o n t h e d i a b e t i c p a t i e n t s w a s
r e p e a t e d o n f o u r n o n - d i a b e t i c s , o n e a c a s e o f r e n a l
g l y c o s u r i a , o n e s u f f e r i n g f r o m a r t e r i o - s c l e r o t i c
g a n g r e n e o f t h e f o o t , o n e , h e a l t h y , t h e f o u r t h h e a l t h y
b u t o b e s e .
The r e s u l t s a r e g i v e n f o r t h e s e c a s e s i n c h a r t s
N o s . 4 b t o 4 9 .
I n t h e p a t i e n t s u f f e r i n g f r o m r e n a l g l y c o s u r i a ( F i g . 4 6 )
t h e b l o o d s u g a r p e r c e n t a g e r o s e f ro m t h e f a s t i n g l e v e l
o f 0 . 1# t o 0 . 1 8 # a t t h e r e a d i n g , m a d e o n e h o u r , a f t e r
g l u c o s e h a d b e e n t a k e n ; w h i l s t t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e
w as r e d u c e d f r o m 20 mm. t o 10mm., F i g . 4 7 i l l u s t r a t e s
t h e r e s u l t s i n a m a n ,a g e 72 y e a r s . He w as s u f f e r i n g
f r o m a c h r o n i c p e r f o r a t i n g u l c e r o f t h e f o o t a n d
a d v a n c e d a r t e r i o - s c l e r o s i s . A g a in , a s t h e b l o o d s u g a r
p e r c e n t a g e i n c r e a s e d t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e s lo w e d f r o m
50 mm. t o 2 8 mm. T he tw o h e a l t h y c a s e s show ed s i m i l a r
r e s u l t s , o n l y t h e r e d u c t i o n i n s e d i m e n t a t i o n r a t e w as
l e s s .
T h u s i n t h e n o n - d i a b e t i c c a s e s e x a m in e d t h e f i n d i n g s
w e r e i d e n t i c a l w i t h t h e s e o f t h e f i r s t g r o u p o f d i a b e t i c s
t h a t i s , a s t h e s u g a r p e r c e n t a g e i n c r e a s e d t h e b l o o d
s e d i m e n t a t i o n w as r e d u c e d . I t i s worthy o f n o t e t h a t
i n n e i t h e r t h e o b e s e c a s e , n o r i n t h e p a t i e n t s u f f e r i n g
83.
f r o m a r t e r i o - s c l e r o t i c g a n g r e n e , w as t h e s e d i m e n t a t i o n
r a t e i n c r e a s e d b e y o n d t h a t o f t h e f a s t i n g s t a t e a s w as
f o u n d i n t h e s e c o n d c l a s s o f d i a b e t i c s , r e p o r t e d a b o v e .
The KLood S e d i m e n t a t i o n R a t e a f t e r I n s u l i n .
I f t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e i s r e d u c e d b y i n c r e a s i n g
b l o o d s u g a r , i s t h e c o r o l l a r y t r u e , t h a t s e d i m e n t a t i o n
w o u ld b e i n c r e a s e d b y r e d u c i n g t h e s u g a r c o n t e n t ?
To t e s t t h i s , s e v e r a l o f t h e p r e v i o u s l y e x a m in e d p a t i e n t s
w e r e g i v e n i n s u l i n ( 2 0 - 3 0 u n i t s ) b y s u b c u t a n e o u s
i n j e c t i o n , t h e n a t h a l f h o u r l y i n t e r v a l s t h e b l o o d s u g a r
a n d s e d i m e n t a t i o n r a t e s w e re t e s t e d . The r e s u l t a n t g r a p h s
o f tw o r e p r e s e n t a t i v e c a s e s a r e shown i n P i g s . 50 a n d 5 1 .
The f i r s t g r a p h sh o w s a r a p i d a n d c o n s i d e r a b l e r e d u c t i o n
i n b l o o d s u g a r p e r c e n t a g e a f t e r t h e i n j e c t i o n o f i n s u l i n ;
t h i s w as t h e m o re common f i n d i n g . I n t h e n e x t i t w i l l b e
n o t i c e d t h a t t h e i n s u l i n a c t i o n i s d e l a y e d , a n d t h a t t h e
b l o o d s u g a r d i d n o t r e a c h s u c h a lo w l e v e l . (S o f a r I
h a v e n o t h a d t h e o p p o r t u n i t y o f m a k in g a n " I n s u l i n C u rv e "
o n t h e m a j o r i t y o f t h e p a t i e n t s , t o d a t e 13 h a v e b e e n
e x a m in e d i n t h i s w a y , t h e r e f o r e I w i l l n o t g i v e f i g u r e s
f o r so s m a l l a n u m b e r . ) H o w e v e r , t h e f i n d i n g s i l l u s t r a t e d
a b o v e d o a p p e a r t o b e i n a g r e e m e n t w i t h t h e r e c e n t l y
s u g g e s t e d d i v i s i o n o f D i a b e t i c s i n t o tw o c l a s s e s , t h e
" I n s u l i n S e n s i t i v e " a n d t h e " I n s u l i n I n s e n s i t i v e " .
(H . P . H im s w o r th ) ( 7 ) , I n t h e t r e a t m e n t o f d i a b e t i c
p a t i e n t s , e s p e c i a l l y t h o s e who a r e l i a b l e t o h y p o -
g l y c a e m i c r e a c t i o n s o r " I n s u l i n S h o c k " p o s s i b l y i t w i l l
e v e n t u a l l y b e r e a l i z e d t h a t t h e " I n s u l i n C u r v e " may
b e a s i n f o r m a t i v e a s t h e G lu c o s e T o l e r a n c e T e s t , a n d
c e r t a i n l y w hen t h e y a r e c o m p a re d t o g e t h e r , t h e t i m e s
o f , a n d t h e r e a s o n s f o r , t h e o n s e t o f h y p o - g l y c a e m i c
sy m p to m s o f t e n b eco m e o b v i o u s . B u t , t o r e t u r n t o t h e
s e d i m e n t a t i o n t e s t a f t e r t h e i n j e c t i o n o f I n s u l i n .
A l t h o u g h o n l y a s m a l l n u m b e r o f c a s e s h a v e b e e n
i n v e s t i g a t e d , t h e A sa n s ta n c y .v o f o n e f i n d i n g i s w o r t h y
o f n o t e . T h a t i s , t h a t a l t h o u g h i n a l l c a s e s t h e r e i s
some r e d u c t i o n i n b l o o d s u g a i c o n t e n t b y 60 m i n u t e s ,
i n n o c a s e d o e s t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e c h a n g e . T h e r e f o r e ,
a l o w e r i n g o f b l o o d s u g a r d o e s n o t a f f e c t t h e b l o o d
s e d i m e n t a t i o n .
F i v e o f t h e c a s e s e x a m in e d h a d a p e a k , s i m i l a r t o
t h a t f o u n d i n t h e s e c o n d g r o u p o f g l u c o s e t o l e r a n c e c h a r t s .
T h i s a c c e l e r a t i o n o f s e d i m e n t a t i o n t o o k p l a c e a t t h e 90,
o r 1 2 0 m i n u t e * r e a d i n g . I n F i g . 50 a n d 5 1 , tw o e x a m p le s
a r e g i v e n o f s u c h c h a r t s , a n d i t i s o f i n t e r e s t t o c o m p a re
t h e s e w i t h t h e c h a r t s o f t h e sam e p a t i e n t s ’ g l u c o s e
t o l e r a n c e t e s t s . ( F i g s . 29 an d 4 l )
The s e d i m e n t a t i o n r e s p o n s e i n f o u r c a s e s who a r e
b e i n g t r e a t e d w i t h P r o t a m i c e I n s u l i n a t e (L eo I n s u l i n
R e t a r d - H a g e d o r n ) (2 ) h a v e a l s o b e e n e x a m in e d .
85.
T h r o u g h o u t t e s t s o v e r a p e r i o d o f t w e l v e h o u r s , no. c h a n g e
o f n o t e , h a s b e e n f o u n d i n t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e s .
A t t h e m om ent a l l t h a t c a n b e s t a t e d , i s ^ t h a t s e d i m e n t
a t i o n i s ;n o t a f f e c t e d ^ i m m e d i a t e l y e i t h e r b y t h e
a d m i n i s t r a t i o n o f i n s u l i n , o r b y t h e s u b s e q u e n t r e d u c t i o n
o f b l o o d s u g a r . T h i s f i n d i n g i s c o n s t a n t t o a l l t h e
c a s e s e x a m in e d , a n d i s i n c o m p a r i b l e w i t h t h e r e s u l t s
r e c o r d e d a f t e r t h e a d m i n i s t r a t i o n o f g l u c o s e . I n some o f
t h e c a s e s t h e r e o c c u r r e d a n a c c e l e r a t i o n o f s e d i m e n t a t i o n
r a t e o n e h o u r , o r l a t e r , a f t e r t h e i n j e c t i o n o f i n s u l i n .
I t i s n o t e d t h a t t h e s e c l o s e l y c o r r e s p o n d t o t h e c a s e s
o f t h e s e c o n d g r o u p o f g l u c o s e t o l e r a n c e t e s t s .
A d r e n a l i n e a n d t h e S e d i m e n t a t i o n R a t e .
I t i s w e l l k now n t h a t t h e a d m i n i s t r a t i o n o f A d r e n a l i n e
c a u s e s l i v e r g l y c o g e n o l y s i s a n d t h u s i n c r e a s e s t h e b l o o d s u g a r
p e r c e n t a g e . D id t h e n , t h e i n j e c t i o n o f A d r e n a l i n e l e a d t o
a r e d u c t i o n o f s e d i m e n t a t i o n r a t e ? S i x p a t i e n t s w e r e g i v e n
20 m in im s o f A d r e n a l i n e a n d t h e b l o o d s u g a r a n d s e d i m e n t a t i o n
r e c o r d e d . The r e s u l t s w e r e s i m i l a r t o t h e s e o b t a i n e d
a f t e r g l u c o s e , o n l y t h e r e d u c t i o n i n s e d i m e n t a t i o n
r a t e t o o k p l a c e a l m o s t i m m e d i a t e l y . The l a t e r b e h a v i o u r
o f t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e show ed c o n s i d e r a b l e v a r i a t i o n .
B u t s i n c e A d r e n a l i n e p r o d u c e s a l e u c o c y t o s i s , t h e n a n
e r y t h r o c y t o s i s , (L e v y S im p s o n ) ( 2 ) a s w e l l a s a l i t t l e
86.
u n d e r s t o o d r e a c t i o n u p o n e n d o g e n o u s i n s u l i n , t h e p o s s i b l e
i n f l u e n c e s u p o n b l o o d s e d i m e n t a t i o n a r e s o n u m e ro u s t h a t
t h e y w o u ld r e q u i r e a s e p a r a t e i n v e s t i g a t i o n . T h e r e f o r e , t h e
o n l y c o n c l u s i o n d r a w n , , i s , t h a t f o l l o w i n g t h e i n j e c t i o n o f
A d r e n a l i n e t h e b l o o d s e d i m e n t a t i o n r a t e i s d e c r e a s e d a t
f i r s t , a s h a p p e n s i n a l l s t a t e s o f i n c r e a s i n g h y p e r -
g l y c a e m i a , h o w e v e r p r o d u c e d .
S u g a r C o n t e n t o f B lo o d S erum a n d C e l l s .
An a t t e m p t w a s m ade t o e s t i m a t e s e p a r a t e l y t h e p e r c e n
t a g e s o f s u g a r i n t h e b l o o d s e r u m a n d i n t h e c e l l s . I t
w qs f o u n d t h a t t h e tw o f i g u r e s d i d n o t a l w a y s c o i n c i d e .
T h i s i n v e s t i g a t i o n r e q u i r e s c o n s i d e r a b l e t e c h n i c a l s k i l l ,
a n d t h e p o s s i b l e s o u r c e s o f e r r o r a r e s o n u m e r o u s , a n d t h e
d i f f e r e n c e s i n r e a d i n g s so s m a l l , t h a t i t w a s n o t c o n
s i d e r e d s a f e t o p l a c e a n y r e l i a n c e u p o n t h e v a r i o u s
f i n d i n g s .
The S e d i m e n t a t i o n R a t e D u r i n g Coma.
I t h a d b e e n h o p e d t h a t some i n f o r m a t i o n w o u ld b e o b t a i n e d
f r o m t h e i n v e s t i g a t i o n s o f b l o o d s e d i m e n t a t i o n r a t e s d u r i n g
com a. B u t , f o r t u n a t e l y f o r t h e p a t i e n t s , a n d u n f o r t u n a t e l y
f o r t h e i n v e s t i g a t o r , t h e o c c u r r e n c e o f d i a b e t i c coma
now i s r a r e . A l s o , t h e r o u t i n e t r e a t m e n t b y t h e a d m i n i s
t r a t i o n o f g l u c o s e a n d i n s u l i n m ade i t i m p o s s i b l e t o o b t a i n
a s e r i e s o f u n i n f l u e n c e d r e s u l t s .
On t h e o t h e r h a n d t h e f r e q u e n c y o f h y p o - g l y c a e m i e
r e a c t i o n s i n p a t i e n t s o f t h e c l a s s u n d e r o b s e r v a t i o n ,8 7 .
who t h i n k n o t h i n g o f t a k i n g 25 u n i t s o f i n s u l i n a n d t h e n
p o s t p o n i n g t h e n e x t m e a l f o r a n i n d e f i n i t e t i m e , y i e l d e d
n o m o re h e l p f u l i n f o r m a t i o n .
A p p a r e n t l y , t h e b l o o d s e d i m e n t a t i o n r a t e d u r i n g
t h e t i m e o f h y p o - g l y c a e m i a , may b e n o r m a l , r e t a r d e d o r
a c c e l e r a t e d . One p a t i e n t who s u f f e r s f r o m s e v e r e an d
f r e q u e n t i n s u l i n r e a c t i o n s , a n d w h o se f a s t i n g b l o o d
s e d i m e n t a t i o n r a t e i s f a i r l y c o n s t a n t a t 12mm. p e r h o u r ,
h a s h a d a t v a r i o u s t i m e s d u r i n g h y p o - g l y c a e m i c c o m a s ,
t h e f o l l o w i n g s e d i m e n t a t i o n r e a d i n g s - 8mm, 42mm, 12mm,
a n d 60mm,. T h e r e i s n o u n i f o r m i t y o f r e s u l t s ,
a n d t h e a u t h o r c a n o f f e r n o e x p l a n a t i o n o f t h i s l a c k
o f u n i f o r m i t y .
K e t o s i s . a s show n b y t h e p r e s e n c e o f A ce to n e .. i n _ n r i n £ .
As t r u e d i a b e t i c coma w as 50 g r e a t a r a r i t y , t h e r e
w a s n o o p p o r t u n i t y t o s t u d y t h e e f f e c t , i f a n y , o f k e t o s i s ,
u p o n b l o o d s e d i m e n t a t i o n r a t e . B u t i n g r o u p U . , f r e q u e n t l y
t h e p r e s e n c e o f a c e t o n e w as d e m o n s t r a t e d b y R o t h e r a ' s
t e s t , s u c h s m a l l q u a n t i t i e s h a d n o a p p a r e n t e f f e c t u p o n
b l o o d s e d i m e n t a t i o n .
I t w as r a r e t o f i n d a c e t o n e i n t h e u r i n e s o f t h e
s e c o n d g r o u p X.
D is c u s s io n .
I t h a s b e e n show n t h a t t h e r e s u l t s o b t a i n e d b y t e s t i n g
t h e b l o o d s e d i m e n t a t i o n r a t e a f t e r a g l u c o s e t e s t m e a l i n
t h e d i a b e t i c p a t i e n t s e x a m in e d , a p p e a r t o c o n f o r m t o tw o
d i s t i n c t t y p e s .
The f i r s t t y p e o f r e s u l t s w as f o u n d i n t h e m a j o r i t y
o f t h e c a s e s , an d f u l f i l l e d t h e e x p e c t a t i o n s o f t h e s i n g l e
e x a m i n a t i o n s o f b l o o d s e d i m e n t a t i o n a f t e r g l u c o s e . T h a t i s ,
t h a t a s t h e b l o o d s u g a r p e r c e n t a g e i n c r e a s e d , t h e b l o o d
s e d i m e n t a t i o n r a t e w as r e d u c e d ; a s t h e g l u c o s e c u r v e b e g a n
t o f a l l , t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e r o s e . T h u s , a g r a p h o f t h e
s e d i m e n t a t i o n r a t e a p p e a r e d a s a n i n v e r t e d p i c t u r e o f t h e
g l u c o s e t o l e r a n c e c u r v e . T h i s g r o u p s h a l l b e r e f e r r e d t o a s
G ro u p N . , a n d i n c l u d e s t h e r e s u l t s i n n o n - d i a b e t i c s .
I n 1 4 c a s e s , ( i e . 3 4 # ) t h e r e s u l t s r e v e a l e d a d i s t i n c t ,
a n d common d i f f e r e n c e , t o t h e a b o v e , f o r a t some t i m e a f t e r
g l u c o s e , a r e a d i n g w as o b t a i n e d w h i c h r e c o r d e d a s u d d e n
a c c e l e r a t i o n i n s e d i m e n t a t i o n r a t e , b e y o n d f a s t i n g l e v e l .
T h i s g r o u p s h a l l b e know n b y t h e l e t t e r X.
The p a t i e n t s e x a m in e d w e r e s u f f e r i n g f r o m d i a b e t e s
m e l l i t u s , a n d p r e v i o u s l y i t h a s b e e n c o n c l u d e d t h a t d i a b e t e s
' -perjse ' h a s n o e f f e c t on s e d i m e n t a t i o n r a t e , why t h e n d i d
t h e r e s u l t s f a l l i n t o tw o s e p a r a t e c l a s s e s ? A l l t h e a v a i l a b l e
d a t a c o n c e r n i n g e a c h p a t i e n t w as c a r e f u l l y r e - e x a m i n e d , and
t h e tw o g r o u p s c o m p a re d . I n f e c t i o n s a n d d i s e a s e o t h e r t h a n
89.
d i a b e t e s , o c c u r r e d i n b o t h g r o u p s , t h o u g h i n g r o u p N,
t h e i n c i d e n c e w a s l o w e r . T h e r e w e r e n o e x p l a n a t o r y
d i f f e r e n c e s , i n e i t h e r , f a s t i n g b l o o d s u g a r p e r c e n t a g e s ,
o r i n f a s t i n g s e d i m e n t a t i o n r a t e s . D id t h e tw o g r o u p s
o f r e s u l t s i n d i c a t e t h a t tw o d i f f e r e n t t y p e s o f d i a b e t e s
h a d b e e n e x a m in e d ?
The f a c t t h a t d i a b e t e s d o e s n o t i n f l u e n c e t h e
s e d i m e n t a t i o n r a t e w h en t e s t e d u n d e r s t a n d a r d c o n d i t i o n s ,
n a m e l y , i n f a s t i n g b l o o d , d o e s n o t n e c e s s a r i l y p r e c l u d e
t h a t t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e w i l l b e u n c h a n g e d u n d e r v a r y i n g
c o n d i t i o n s , s u c h a s r a p i d c h a n g e s i n b l o o d s u g a r . T he a c t u a l
a m o u n t o f c h a n g e s e e m s t o b e g o v e r n e d b y i n d i v i d u a l r e s p o n s e .
T h e r e f o r e , a s tw o c l a s s i f i c a t i o n s o f r e s u l t s h a v e b e e n f o u n d ,
t h e p o s s i b i l i t y o f tw o t y p e s o f i n d i v i d u a l r e s p o n s e m u s t b e
c o n s i d e r e d . F l i m s y e v i d e n c e on w h i c h t o b a s e a t h e o r y o f
s e p a r a t e t y p e s o f d i a b e t e s m e l l i t u s , h o w e v e r , t h e p o s s i b i l i t y
o f t h e e x i s t e n c e o f s u c h d i f f e r e n t t y p e s o f d i a b e t e s , h a s b e e n
p r e s e n t e d i n s e v e r a l p u b l i c a t i o n s .
U n t i l r e c e n t l y i t h a d b e e n t a u g h t t h a t D i a b e t e s
M e l l i t u s w as a d i s e a s e c a u s e d b y a p a t h o l o g i c a l c o n d i t i o n
o f t h e p a n c r e a s , w h i c h l e a d t o i m p a i r e d c a r b o h y d r a t e m e t a b o l i s m
a f t i n c r e a s e d b l o o d s u g a r p e r c e n t a g e , g l y c o s u r i a , a n d t h e
c o n s e q u e n t sym ptom s an d c o m p l i c a t i o n s . B u t , i n n o n - d i a b e t i c s
i t now i s know n t h a t h y p e r - g l y c a e m i a , a n d g l y c o s u r i a , c a n be
p r o d u c e d b y f a c t o r s o t h e r t h a n d i s e a s e o f t h e p a n c r e a s . F o r
e x a m p l e , t h e " l a g c u r v e " a f t e r g a s t r o - e n t e r o s t o m y ;
( r . D. L a w r e n c e ( 4 ) ; C . W a l l a c e R o s s ; ( 5 ) D. E m b le to n ;
( 6 ) . ) O r t h e sam e t e m p o r a r y h y p e r - g l y c a e m i a w h i c h f o l l o w s
a c a r b o h y d r a t e m e a l a f t e r a p e r i o d o f s t a r v a t i o n , o r g r e a t l y
r e s t r u c t e d c a r b o h y d r a t e i n t a k e . ( C. W. R o s s ; ( 5 ) H. P.
H im s w o r th ; ( 7 ) . S i m i l a r l y , i n d i a b e t e s t h e b l o o d s u g a r
r e s p o n s e c a n b e m o d i f i e d b y a l t e r a t i o n o f t h e f o o d
c o n s t i t u e n t s , a s i l l u s t r a t e d b y t h e w o rk o f R a b i n o w i t c h (&)
o n " h i g h c a r b o h y d r a t e d i e t s " .
S t i l l m ore r e c e n t l y , a f t e r a s t u d y o f t h e a c t i o n o f
i n j e c t e d i n s u l i n , i t h a s b e e n f o u n d t h a t i n d i a b e t i c s t h e r e
i s n o u n i f o r m r e s p o n s e . H im s w o r th (9 ) g o e s s o f a r a s t o
s t a t e , t h a t , " i t b e c a m e e v i d e n t t h a t a t y p e o f d i a b e t e s m i g h t e x i s t w h i c h w as d u e , n o t t o l a c k o f i n s u l i n , b u t t o i n s e n s i t i v i t y o f t h e b o d y t o i n s u l i n " .
H e r e i s o n e s u g g e s t e d d i v i s i o n o f d i a b e t e s i n t o tw o c l a s s e s ,
w h i c h H im s w o r th c a l l s t h e " i n s u l i n s e n s i t i v e " and " i n s u l i n
r e s i s t i v e " t y p e s . The l a t t e r g r o u p i n h i s o p i n i o n , e i t h e r
l a c k s a n i n s u l i n " a c t i v a t o r " , o r i s h i n d e r e d b y t h e p r e s e n c e
o f a n " i n h i b i t o r " o f i n s u l i n . T u t t l e ( 1 0 ) c o n c l u d i n g an
a r g u m e n t b a s e d on v e r y d i f f e r e n t p r e m i s e s ; m a k e s a s i m i l a r
s u g g e s t i o n b u t h o l d s t h a t i n s u l i n h a s a d o u b l e a c t i o n ,
a n d t h a t i t r e q u i r e s a n a c t i v i t o r , w h i c h h e b e l i e v e s t o b e
p h o s p h o r u s .
The r e l a t i o n s h i p b e t w e e n d i a b e t e s an d t h e T h y r o i d , t h e
P i t u i t a r y , an d t h e A d r e n a l s , i s b u t l i t t l e u n d e r s t o o d , b u t
t h a t s u c h a r e l a t i o n s h i p d o e s e x i s t , i s a p p a r e n t .
91 .
(L e v y S im p s o n ; (?,) H. P . M a r k s ; ( 1 4 ) . On e n d o c r i n o l o g i c a l
c a u s a t i o n a f u r t h e r s u b d i v i s i o n o f t h e d i s e a s e m i g h t b e
b a s e d .
T o d a y t h e c o n c e n s u s o f o p i n i o n a p p e s r S t o b e , t h a t ,
n o l o n g e r c a n D i a b e t e s M e l l i t u s b e a c c e p t e d a s a p a t h o l o g i c a l
e n t i t y , b u t t h a t i t c a n a r i s e f r o m v a r i o u s s o u r c e s , a n d t h a t
i t i s m a n i f e s t e d i n d i f f e r e n t t y p e s . O t t o L e y t o n (1 5 )
m a k e s t h e s u g g e s t i o n , t h a t " D i a b e t e s m i g h t b e a s y n d ro m e p r o d u c e d b y s e v e r a l d i f f e r e n t l e s i o n s " . ' P o s s i b l y t h i s i s
c a r r y i n g t h e a r g u m e n t t o o f a r .
And s o , f o r t i f i e d , b y s u c h a u t h o r i t a t i v e o p i n i o n s , t h e
p o s s i b i l i t y o f d i s t i n g u i s h i n g tw o t y p e s o f d i a b e t e s ,
b y t h e r e s p o n s e t o g l u c o s e o f t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e , may
b e c o n s i d e r e d . The p a t i e n t s i n g r o u p IT. show ed t h e u s u a l
sy m p to m s o f d i a b e t e s an d g a v e t y p i c a l h i s t o r i e s o f o n s e t
a n d p r o g r e s s . B u t , w hen g r o u p X w e r e t a b u l a t e d f r o m c l i n i c a l ,
e v i d e n c e , a s t r i k i n g f a c t a p p e a r e d . N am ely , t h a t w i t h one
e x c e p t i o n , a l l t h e s e p a t i e n t s w e re o v e r - w e i g h t . On f u r t h e r
i n t e r r o g a t i o n i t w as d i s c o v e r e d t h a t t h e p r e v a l e n t o b e s i t y
w a s n o t a r e c e n t d e v e l o p m e n t , m o r e o v e r i n n o c a s e w as t h e r e
a h i s t o r y o f p r e v i o u s l o s s o f w e i g h t . T h i s w as a v e r y
d i f f e r e n t h i s t o r y f ro m t h a t u s u a l l y g i v e n , an d v e r y d i f f e r e n t
f r o m t h e c o u r s e o f t h e d i s e a s e i n t h e f i r s t , " t y p i c a l " g r o u p .
D i a b e t e s i s a w a s t i n g d i s e a s e , why d i d t h e p a t i e n t s
i n g r o u p X n o t l o s e w e i g h t ; w hen e a c h w as c l i n i c a l l y , and
b y b l o o d a n a l y s i s , p r o v e n t o b e s u f f e r i n g f ro m D i a b e t e s
M e l l i t u s ? . Therfe b l o o d s u g a r l e v e l s w e r e h i g h e r t h a n
t h o s e o f g r o u p N; g l y c o s u r i a w as common; t h e i n c i d e n c e
o f a r t e r i o - s c l e r o t i c u l c e r a t i o n a n d g a n g r e n e v /as h i g h ;
i f t h e u s u a l s t a n d a r d s a r e a c c e p t e d , t h e p a t i e n t s i n g r o u p
X w e r e s u f f e r i n g f ro m a m o re s e v e r e t y p e o f d i a b t e s .
Y e t , t h e r e w a s n o w a s t i n g , e x c e p t i n tw o f a t a l c a s e s o f
g a n g r e n e . The p r e v a l e n c e o f g a n g r e n e an d a r t e r i o - s c l e r o t i c
c h a n g e s p o i n t s t o a p o s s i b l e e x p l a n a t i o n . I f t h e
p e r i p h e r a l s t o r a g e m e c h a n is m w as i m p a i r e d , o r m o re
i m p o r t a n t , i f t h e a c t u a l p r o c e s s e s o f c a r b o h y d r a t e
c o m b u s t i o n w e r e s l o w e d , t h e n t h e r e w o u ld b e a l e s s e n e d
dem and f o r g l y c o g e n . I t h a s b e e n r e c e n t l y s u g g e s t e d b y
some i n v e s t i g a t o r s t h a t i n s u l i n may h a v e a d o u b l e a c t i o n ,
f i r s t , t o c o n v e r t o r a i d t h e c o n v e r s i o n o f , b l o o d g l u c o s e
i n t o g l y c o g e n , a n d s e c o n d , t o a s s i s t i n t h e o x i d i z a t i o n
o f g l y c o g e n . T h i s s e c o n d s u g g e s t e d a c t i o n p r e s u m a b l y
w o u ld b e p e r o p h e r a l r a t h e r t h a n c i r c u l a t o r y and i f
i m p a i r e d , m i g h t e v e n p r o d u c e o b e s i t y .
I n t h e p a t i e n t s o f g r o u p X. t h e r e s p o n s e t o t r e a t m e n t
h a s b e e n m o s t u n s a t i s f a c t o r y , f o r a l t h o u g h t h e y a r e
r e c e i v i n g l a r g e d o s e s o f i n s u l i n c o m p a re d t o t h e m a j o r i t y
o f t h e f i r s t g r o u p , y e t h y p e r g l y c a e m i a an d g l y c o s u r i a
p e r s i s t . A l s o f e w , i f a n y , a d m i t t o a n y im p ro v e m e n t a f t e r
t e n m o n th s t r e a t m e n t . T hey a r e l i s t l e s s , t a k e no e x e r c i s e ,
a n d s u f f e r f r o m " e y e sy m p to m s " , " n e u r i t i s " , and h e a d a h h e s .
E ven w i t h t h e i n j e c t i o n o f 80 u n i t s o f i n s u l i n d a i l y , i n
t h r e e o f t h e c a s e s , i n s u l i n r e a c t i o n s o r h y p o - g ly e a 'e r a i c
r e a c t i o n s , a r e a l m o s t -unknown. I n tw o p a t i e n t s a d m i t t e d
t o h o s p i t a l , t h e i n s u l i n r e s p o n s e a s i n d i c a t e d b y a
g l u c o s e c u r v e a f t e r i n s u l i n , show ed o n l y a s l i g h t r e d u c t i o n
i n b l o o d s u g a r l e v e l , an d a t n o t i m e d i d i t f a l l b e l o w
t h e n o r m a l f a s t i n g r e a d i n g .
When t h e s e f a c t s a r e c o m p a re d t o t h e c l i n i c a l f i n d i n g s
o f t h e o t h e r g r o u p a s t r i k i n g d i f f e r e n c e i s a p p a r e n t .
The p a t i e n t s i n g r o u p N. show d e f i n i t e im p r o v e m e n t t o
d i e t a n d i n s u l i n , an d m o s t o f them f e e l m uch b e t t e r . W e i g h t s
h a v e i n c r e a s e d , t h e y a r e m o re a c t i v e , and g e n e r a l l y o n c e
a g a i n f e e l l i f e w o r t h w h i l e . S u b j e c t t o t e m p o r a r y r e m i s s i o n s ,
t h e i r u r i n e s r e m a i n s u g a r f r e e : v a g u e a c h e s an d p a i n s a r e
r e l e g a t e d t o a l e s s p l e a s a n t p a s t ; d i a b e t i c coma i s
u n k n o w n . I n a f e w , t r a c e s o f a c e t o n e o c c a s i o n a l l y a p p e a r , .
H y p e r g l y c a e m i c a t t a c k s , e v e n i n s u l i n c o m a s , u n f o r t u n a t e l y
s t i l l a r e r a t h e r common i n t h i s g r o u p o f p a t i e n t s a n d r e m a i n
t h e m a in c a u s e o f c o n c e r n . P o s s i b l y P r o t a m i n e I n s u l i n a t e
w i l l s o l v e t h e p r o b l e m i n some c a s e s .
T h u s , n o t o n l y a s a r e s u l t o f d i f f e r i n g b lood ,
s e d i m e n t a t i o n r e s p o n s e , b u t a l s o f ro m c l i n i c a l s t a n d a r d s ,
i t d o e s seem t h a t tw o s e p a r a t e t y p e s o f d i a b e t e s h a v e b e e n
e x a m in e d . P r e v i o u s l y , i t w as q u e s t i o n e d w h e t h e r i n some
p a t i e n t s t h e r e d o e s n o t e x i s t a n i n d i v i d u a l l e v e l o f
h y p e r - g l y c a e m i a , an d t h e c l i n i c a l s i g n s o f t h e p a t i e n t s
i n g r o u p X. a g a i n g i v e r i s e t o s u c h a p o s s i b i l i t y , an d l e a d
o n e t o w o n d e r i f a n y a d v a n t a g e i s o b t a i n e d b y t h e c o n t i n u e n c e
o f l a r g e d o s e s o f i n s u l i n .q a .
The c a u s e s o f t h e a l t e r a t i o n i n b l o o d s e d i m e n t a t i o n
r a t e , i n a l l , a p r i m a r y r e t a r d a t i o n ; i n g r o u p X. a
s u b s e q u e n t a c c e l e r a t i o n , a r e u n k n o w n . I f t h e c h a n g e s
i n r a t e w h i c h f o l l o w e d t h e i n j e c t i o n o f i n s u l i n h a d b e e n
c o n s i s t e n t , some g u i d e t o a l i k e l y a n s w e r m i g h t h a v e b e e n
f o u n d , b u t i t w a s n o t s o . W h e th e r t h e c h a n g e i n s e d i m e n t
a t i o n i s b r o u g h t a b o u t b y t h e c h a n g e i n b l o o d s u g a r
p e r c e n t a g e , o r , w h e t h e r w i t h a n a l t e r a t i o n o f b lo o d s u g a r
c o n t e n t , some s i m u l t a n e o u s c h a n g e i n t h e b lo o d s e ru m o r
c e l l s , o r i n b o t h , l e a d s t o a m ore r a p i d , o r a s l o w e r r a t e
o f s e d i m e n t a t i o n - t h a t c a n n o t b e e x p l a i n e d . P r e v i o u s l y
i t w a s s u g g e s t e d t h a t c h a n g i n g s u g a r c o n t e n t b e t w e e n c e l l s
a n d s e r u m m i g h t p r o d u c e a r e t a r d e d r a t e . I t d o e s n o t
a p p e a r t h a t t h i s e x p l a n a t i o n f i t s t h e a c c e l e r a t i o n , w h ic h
t a k e s p l a c e i n g r o u p X. H o w e v e r , a s t h e r e i s n o a g r e e m e n t
a s t o t h e c o n t r o l l i n g f a c t o r s o f i n c r e a s e d b lo o d s e d i m e n t
a t i o n i n n o n - d i a b e t i c s , i t i s s c a r e e l y r e a s o n a b l e t o e x p e c t
a n y c l e a r a c c o u n t o f t h e c a u s a t i o n i n d i a b e t i c s . O nee a g a i n ,
i n v i e w o f t h e r e s u l t s i n d i a b e t i c s , i t i s d i f f i c u l t t o
a c c e p t t h e t h e o r y o f " t i s s u e d e s t r u c t i o n " a s a c o m p l e t e
d e f i n i t i o n .
Chapter V.
S U M M A R Y .
T he G l u c o s e T o l e r a n c e T e s t , a n d s i m u l t a n e o u s l y o b t a i n e d b l o o d s e d i m e n t a t i o n r a t e s , w e r e c o m p a re d i n if 3 d i a b e t i c p a t i e n t s .
T h e r e o c c u r r e d a r e d u c t i o n i n s e d i m e n t a t i o n r a t e c o r r e s p o n - i n g w i t h t h e i n c r e a s e i n b l o o d s u g a r p e r c e n t a g e , } 0 m i n u t e s a f t e r g l u c o s e h a d b e e n t a k e n , i n e a c h c a s e .T h e s u b s e q u e n t b e h a v o u r o f t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e w as n o t c o n s i s t e n t , b u t w as o f tw o d e f i n i t e t y p e s .
I n t h e f i r s t g r o u p , c o m p r i s i n g 28 c a s e s , t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e c o n t i n u e d t o show a n i n v e r t e d p i c t u r e o f t h e g r a p h o f t h e g l u c o s e t o l e r a n c e c u r v e . (G ro u p N . )
I n t h e s e c o n d g r o u p , 1 if c a s e s , a f t e r a n i n i t i a l r e d u c t i o n i n r a t e , a t a s u b s e q u e n t r e a d i n g t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e w as i n c r e a s e d , a n d i n c r e a s e d b e y o n d t h e r a t e o f t h e f a s t i n g r e a d i n g . ( G ro u p X . )
A c o m p a r i s o n o f t h e tw o g r o u p s o b t a i n e d b y t h e a b o v e c l a s s - i f i c a t i q n b a s e d o n s e d i m e n t a t i o n r a t e s , r e v e a l e d c e r t a i n c h a r a c t e r i s t i c d i f f e r e n c e s i n h i s t o r y a n d c l i n i c a l c o n d i t i o n .
S i m i l a r t e s t s r e p e a t e d i n n o n - d i a b e t i c p a t i e n t s show ed r e s u l t s s i m i l a r t o t h o s e o b t a i n e d i n G ro u p N. c a s e s .
T he r e s p o n s e o f d i a b e t i c p a t i e n t s t o i n s u l i n a n d a d r e n a l i n e w as e x a m in e d , b u t , n o c o n s t a n t c h a n g e s i n b l o o d s e d i m e n t a t i o n r a t e w e r e f o u n d .
A d i s c u s s i o n o f t h e r e s u l t s s u g g e s t s t h e p o s s i b i l i t y o f t h e e x i s t e n c e o f tw o s e p a r a t e t y p e s o f D i a b e t e s M e l l i t u s , b o t h o n t h e g r o u n d s o f c l i n i c a l d i f f e r e n c e , a n d o n t h e d i f f e r e n t c h a n g e s w h ic h o c c u r i n t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e a f t e r a g l u c o s e t e s t m e a l . R e f e r e n c e i s made t o r e c e n t t h e o r i e s on t h e a b o v e s u b j e c t .
CHAPTER 7
R E F E R E N C E S .
I . H a g e d o r n , H .C . J o u r n . Am. M ed. A s s o c . , 1 9 3 6 , c v i .
2 - S im p s o n , L e v y . P r o c . R o y . S o c . Med. , 1 9 3 6 , x x i x .
3 . J o s l i n , E l l i o t P . "The T r e a t m e n t o f D i a b e t e s M e l l i t u s "1 9 2 8 . (H e n ry H am pton - L o n d o n )
4 . L a w r e n c e , R .D . B r i t . M ed .7 .1 9 3 b , M a rc h 1 4 .
5 . R o s s , C. W a l l a c e . I b i d 1 9 3 6 , M a rc h 2 2 .
6 . E m b l e t o n , D e n n i s I b i d 1 9 3 6 , M a rc h 28-
7 . H im s w o r th , H .I - . L a n c e t , 1 9 3 6 , J a n .
8 . R a b i n o w i t c h , C. A r c h . I n t . M e d . , 1 9 3 0 . x i v i , i b i d .v i i i .
9 . H im s w o r th , H .P . P r o c . R o y . S o c . M e d . , 1 9 3 6 , x x i x .
1 0 . T u t t l e , G .H . Med. R e c . 1 9 3 5 , N ov . 2 0 .
I I . L a w r e n c e , R .D . B r i t . M e d .? . l9 3 b . A p r i l 1 1 .
1 2 . R r a p p , N e i l s B . , " C l i n i c a l I n v e s t i g a t i o n s i n t o t h eA c t i o n o f P r o t a m i n e I n s u l i n a t e " 1 9 3 5 . ( Gad - C o p en h ag e n )
1 3 . B e n n e t t , T . I . an d G i l l , T .M . , L a n c e t , 193
1 4 . M a r k s , H .P . P r o c . R o y . S o c . M e d . , 1 9 3 6 x x i x
1 5 . L e y t o n , O t t o . P r a c t i t i o n e r , 1 9 3 b c x x x v i i .
9 7 -
The
B l o o d S e d i m e n t a t i o n R a t e I n
D i a b e t e s M e l l i t u s .
C O N C L U S I O N .
To p r e s e n t t h i s t h e s i s a s a h i B t o r y o f t h e v a r i o u s
s t a g e s o f t h e i n v e s t i g a t i o n , h a s b e e n t h e e n d e a v o u r o f
t h e a u t h o r . B u t , a s h a s a l r e a d y b e e n s t a t e d , when
t h e i n v e s t i g a t i o n w as b e g u n t h e r e w as n o i n t e n t i o n o f
u l t i m a t e l y d i r e c t i n g t h e i n q u i r y t o a c o m p a r i s o n o f
b l o o d d e d i m e n t a t i o n r a t e s a n d b l o o d s u g a r p e r c e n t a g e s ,
a s f o u n d i n t h e g l u c o s e t o l e r a n c e t e s t r e s u l t s .
H e n c e , a s e a c h s t a g e o f t h e i n v e s t i g a t i o n a r o s e f ro m
t h e f i n d i n g s o f t h e p r e c e e d i n g p a r t , t h e r e p o r t o f t h e
i n v e s t i g a t i o n a l s o h a d t o b e d i v i d e d i n t o s e c t i o n s , w i t h
t h e r e s u l t , t h a t t h r e e d i f f e r e n t l i n e s o f i n q u i r y h a v e
b e e n m a d e , a n d t h r e e s e p a r a t e , b u t c o m p le m e n ta r y , s e t s o f
f i n d i n g s h a d t o b e d e s c r i b e d . T h e s e t h r e e p a r t s w e r e ,
t h e d e s c r i p t i o n o f t h e t e s t , t h e a p p l i c a t i o n o f t h e t e s t
a n d t h e r e s u l t s i n v a r i o u s c o n d i t i o n s ; s e c o n d l y , t h e
b l o o d s e d i m e n t a t i o n t e s t i n D i a b e t e s M e l l i t u s , a n d t h e
a s s e s s m e n t o f t h e v a l u e , i f a n y , o f t h e t e s t , i n t h i s
d i s e a s e ; t h i r d l y , a c o m p a r i s o n o f s e d i m e n t a t i o n r a t e s a n d
b l o o d s u g a r p e r c e n t a g e s , a f t e r a g l u c o s e m e a l .
9 8 .
T he f i n d i n g s r e p o r t e d i n e a c h c h a p t e r h a v e b e e n
d i s c u s s e d a n d s u m m a r iz e d . I t w o u l d b e a d d i n g r e d u n d a n t
m a t t e r , t o t h i s , a l r e a d y o v e r l e n g t h y t h e s i s , i f t h e s e
f i n d i n g s a g a i n w e r e s t a t e d i n f u l l . S o , w i t h a v e r y
b r i e f r e c a p i t u l a t i o n o f t h e c o n c l u s i o n s d ra w n f r o m t h e
t h r e e p a r t s o f t h e i n q u i r y , t h i s r e p o r t w i l l b e c o n c l u d e d .
I n S e c t i o n I . t h e f i n d i n g s r e p o r t e d r e q u i r e n o f u r t h e r
d i s c u s s i o n , b u t i t i s o f i n t e r e s t t o n o t e , t h a t , s i n c e t h i s
i n v e s t i g a t i o n w as com m enced tw o y e a r s a g o , many p u b l i c a t
i o n s on t h e s u b j e c t o f b l o o d s e d i m e n t a t i o n h a v e a p p e a r e d i n
t h e m e d i c a l p r e s s . I n some o f t h e s e t h e r e s u l t s r e p o r t e d
h a v e b e e n v e r i f i e d , i n o t h e r s , s e v e r a l o f t h e u s e s o f t h e
t e s t s u g g e s t e d i n C h a p t e r I I h a v e now b e e n a d a p t e d .
I t may b e a d d e d t h a t s u b s e q u e n t e x p e r i e n c e o f t h e t e s t h a s
f u l l y s u p p o r t e d t h e c o n c l u s i o n , t h a t , t h e s e d i m e n t a t i o n h a t e
m i r r o r s t h e a c t i v i t y o f many d i s e a s e p r o c e s s e s , a n d t h a t
t h e s i m p l i c i t y , a n d r e l i a b i l i t y o f t h e s e d i m e n t a t i o n t e s t
m ake i t a m o s t w e lco m e a d d i t i o n t o t h e m e th o d s o f c l i n i c a l
i n v e s t i g a t i o n .
T h e s e c o n d p a r t o f t h e i n q u i r y , r e p o r t e d i n C h a p t e r I I I ,
d e a l s w i t h t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e i n D i a b e t e s M e l l i t u s .
T he v e r y d e f i n i t e c o n c l u s i o n a r r i v e d a t , i s , t h a t t h e s e d
i m e n t a t i o n r a t e o f f a s t i n g b l o o d i s no m e a s u r e o f t h e
s e v e r i t y o f t h e d i a b e t e s , n o r i s i t i n f l u e n c e d b y t h e
b l o o d s u g a r p e r c e n t a g e , b u t , t h a t i t i s a v a l u a b l e g u i d e
t o t h e p r e s e n c e , o r a b s e n c e , o f o t h e r i n f e c t i o n s .
99.
T h e r e s u l t s o f t h e f i n a l p a r t o f t h e i n v e s t i g a t i o n
w h i c h a r e d i s c u s s e d i n C h a p t e r s IV a n d V , a r e m ore
d i f f i c u l t t o a s s e s s ;
A r e t a r d a t i o n i n r a t e o f b l o o d s e d i m e n t a t i o n f o l l o w s
i n g e s t i o n o f 50gm. o f g l u c o s e s o l u t i o n , a n d s e e m s t o
c o i n c i d e w i t h t h e i n i t i a l r i s e i n b l o o d s u g a r p e r c e n t a g e .
T h a t w o u ld a p p e a r t o b e a d e f i n i t e c o n c l u s i o n b a s e d on
t h e u n i f o r m i t y o f t h e r e s u l t s o b t a i n e d .
When t h e c u s to m a r y r o u t i n e g l u c o s e t o l e r e n c e t e s t i s
c o m p a re d t o r e p e a t e d s e d i m e n t a t i o n r a t e s , tw o t y p e s o f
s e d i m e n t a t i o n r e s p o n s e o c c u r . I n o n e , t h e m a j o r i t y ,
g r o u p , a s t h e b l o o d s u g a r p e r c e n t a g e c o n t i n u e s t o r i s e ,
t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e c o n t i n u e s t p f a l l . I n t h e o t h e r
g r o u p , t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e , a t o n e r e a d i n g show s a
m a rk e d a c c e l e r a t i o n b e y o n d i t s i n i t i a l s p e e d .
T h i s d i v i s i o n , i n t h e a b s e n c e o f o t h e r p o s s i b l e
e x p l a n a t o r y f a c t o r s , l e a d s t o t h e s u g g e s t i o n t h a t tw o
t y p e s o f d i a b e t e s h a v e b e e n e x a m in e d . T h i s s u g g e s t i o n
i s s u p p o r t e d b y c l i n i c a l d i f f e r e n c e s , a n d t h e d i f f e r e n t
r e s p o n s e t o t r e a t m e n t , o f t h e tw o g r o u p s .
O t h e r l i n e s o f i n v e s t i g a t i o n , s u c h a s t h e e x a m i n a t
i o n o f t h e s e d i m e n t a t i o n r a t e d u r i n g com a, o r a f t e r t h e
a d m i n i s t r a t i o n o f i n s u l i n , f a i l e d t o g i v e c o n c l u s i v e
r e s u l t s , a n d n o c o n c l u s i o n s c o u l d b e d raw n f ro m th e m .
The d i s a p p o i n t i n g f a c t m u s t b e a d m i t t e d , t h a t t h i s
p a r t o f t h e i n v e s t i g a t i o n f a i l e d t o g i v e t h e r e s u l t s
a n t i c i p a t e d f ro m e a r l i e r f i n d i n g s , h o w e v e r , t h e v e r y
u n e x p e c t e d n e s s o f t h e r e s u l t s , a p p e a r e d t o w a r r a n t t h e i r
i n c l u s i o n .
I f i n t i m e , t h e r e i s g a i n e d a g r e a t e r k n o w le d g e o f
t h e p r o c e s s o f b l o o d s e d i m e n t a t i o n , i t i s p o s s i b l e t h a t
s u c h i n v e s t i g a t i o n s m i g h t b e o f v a l u e i n t h e s t u d y o f t h e
h a e m a t o l o g y o f c o n d i t i o n s s u c h a s D i a b e t e s M e l l i t u s .
CHARTS OP
GLUCOSE TOLERANCE TESTS
an d
BLOOD SEDIMENTATION RATES.
A b b r e v i a t i o n s U se d .
F . B . S . - P a s t i n g b l o o d s u g a r p e r c e n t a g e .
S e d . R. - B l o o d s e d i m e n t a t i o n r a t e .
Y/.R. - B l o o d W asse rm a n n R e a c t i o n . '
S p . G r. - S p e c i f i c G r a v i t y .
7 / .B .C . -N u m b er o f w h i t e c o r p u s c l e s *
R .B .C . -N u m b er o f r e d c o r p u s c l e s .
M. - M a l e .
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