2/17/2020

1

Contraception in the 

Medically Complex Patient

Margaret M. Boozer, MD, MPH

Associate Professor

Division of Women’s Reproductive Health

Department of Ob/GYN

University of Alabama at Birmingham

Disclosures

• None

Educational Objectives

• Participant will be familiar with patterns of unintended pregnancy and contraceptive use in the U.S.

• Participant will be able to effectively use the U.S. Medical Eligibility Criteria and U.S. Selected Practice Recommendations and apply these tools to medical practice

• Participant will be able to recommend safe contraceptive options in common co‐morbid conditions

2/17/2020

2

Unintended Pregnancy in the U.S.

• In 2011, nearly 45% of the 6.1 million pregnancies in the U.S. were unintended

• 27% “wanted later”

• 18% “unwanted”

• Unintended pregnancy rate (45 per 1000 pregnancies in women age 15‐49) is significantly higher in the U.S. than in other developed countries

• Nearly 5% of reproductive age women have an unintended pregnancy yearly

• Highest unintended pregnancy rates occur among lower socioeconomic and                    minority groups

Finer et al, N Engl J Med., 2016.Guttmacher Institute, January 2019

Demographic Differences in Unintended Pregnancy

Finer et al., N Engl J Med., 2016.

Demographic Differences in Unintended Pregnancy

Finer et al, N Engl J Med, 2016.

2/17/2020

3

Maternal Mortality

Pregnancy Mortality Surveillance, CDC, 2020. 

Contraceptive Use in the U.S.

• On average, U.S. women desire 2 children and will thus spend roughly 3 years either pregnant, postpartum or trying to conceive.  

• In contrast, women will spend roughly 3 decades wanting to avoid pregnancy.

• Of the 61 million U.S. women of reproductive age, roughly 70% are at risk of unintended pregnancy 

• Seventy‐two percent of women who practice contraception currently use nonpermanent methods—primarily hormonal methods 

• The pill and female sterilization (22%) have been the two most commonly used methods since 1982

Jones et al., National Health Statistics Reports, 2012.Sonfield et al, Guttmacher Institute, 2014.Kavanaugh et al, Contraception, 2018.

Contraceptive Method Choice

Sonfield et al, Guttmacher Institute, 2014.

➙

➙➙

2/17/2020

4

Contraceptive efficacy

Sonfield et al, Guttmacher Institute, 2014.

Contraceptive Safety

U.S. Medical Eligibility Criteria•Evidence‐based source of clinical guidance for the safe use of contraceptive methods by women and men with various characteristics and medical conditions. 

• Initially published in 2010 however updated regularly, most recently in 2016 

•Adapted from WHO guidelines for specific application within the U.S. 

•The WHO updates their guidelines every 5 years; CDC then reviews and adapts for U.S. application

•The US MEC includes over 1800 recommendations for more than 120 conditions and characteristics and also includes information on certain drug interactions

•Both documents endorsed by ACOG and NASPAG

2/17/2020

5

U.S. Medical Eligibility Criteria

• Each combination of a medical condition with a contraceptive method has a recommendation for use, or numeric classification‐1, 2, 3 or 4.

• Categories reflect increasing risk for a particular contraceptive method in setting of a particular condition

• Considers safety of both initiation and continuation

U.S. Medical Eligibility Criteria

➙

➙➙➙

➙

➙

Provider Attitudes on Contraceptive Safety

• Zapata et al, Contraception 100 (2019) 413‐419• Survey of provider attitudes and prescribing patterns in the setting of specific medical conditions before and after release of the US MEC in 2010

• Higher proportion of providers correctly reported:• IUDs as safe for use in adolescents, immediate postpartum and nulliparas (p<0.001)• IUDs as safe for use in women with HIV (p<0.001)• DMPA as safe for women with obesity (p<0.05)• DMPA as safe for women with history of bariatric surgery (p<0.05)• DMPA as safe in breastfeeding women

• Highest US MEC use among Title X providers (86.2%) and those having completed training < 5 years ago (89.9%)

2/17/2020

6

Case #1:  Deborah

33 yo P1011 presents for routine well woman exam• Irregular menses, q28‐40 days, with associated dysmenorrhea

• PMH significant for CHTN, pre‐diabetes and BMI 34

• Not currently using contraception, irregularly sexually active but in a new relationship

…requests a prescription for birth control pills

Contraceptive Safety in Hypertension

• Affects roughly 8% of women 20‐44 years of age

• Patients ages 18‐39 less likely to be well‐controlled than those over age 40

• Younger women may be undertreated

• Often managed with medications which may be contraindicated in pregnancy, especially ACE inhibitors

• Pregnancy‐associated risks:  preeclampsia, placental insufficiency, poor fetal growth, placental abruption, preterm birth

Contraceptive Safety in Hypertension

• Estrogen both stimulates production of angiotensin and increases activation of renin‐angiotensin system

• Estrogens pro‐thrombotic

• Dose‐response relationship

Number of Cardiovascular Events per Million Woman‐years, ages 30‐34

Farley et al, Contraception, 1998.

2/17/2020

7

Contraceptive Safety in Hypertension

➙ ➙

Contraceptive Safety in Hypertension

• BP should be evaluated prior to initiation of CHC for women without dx CHTN

• Non‐estrogen containing methods first‐line

• Any CHC either category 3 or 4, regardless of route of administration

• If patient defers other methods, then requires close follow‐up due to risk of worsened control on CHC

Obesity

• Affects 34% of reproductive age women in the U.S. – and rising

• Hyperestrogenic state due to peripheral conversion androstenedione

• Increased oligoovulation & anovulation

• Increased maternal and fetal risks in pregnancy

• Elevated baseline lipid levels over normal weight women

• Increased risk of VTE (60‐105 per 100,000) when compared to normal weight women (12‐20 per 100,000) 

2/17/2020

8

Obesity and Contraception

• Obese women are… • less likely to access health care regularly regardless of insurance status

• more likely to use less effective contraceptive methods 

• show decreased compliance with use of shorter‐acting methods

• four times more likely to have an unintended pregnancy than normal weight women

Myths in Contraception & Obesity

Myth #1:  Decreased efficacy with increasing BMI

• Altered pharmacokinetics:  larger volume of distribution, longer time to steady‐state serum levels and altered drug clearance in obese women

• Mixed results among CHC users:  • Dinger et al. – BMI > 35 associated with HR 1.5 for COC failure• CHOICE Project – no difference in failure rate among COC/CVR/patch users• Zieman et al. – body weight > 90 kg associated with increased risk of failure in patch users 

• No difference in efficacy by weight class in DMPA, IUD and implant users

Dinger et al, Obstet Gynecol, 2011.McNicholas et al, Obstet Gynecol, 2013.Zieman et al, Fertil Steril, 2002.

Myths in Contraception & Obesity

Myth #2:  Hormonal contraception causes weight gain

• Weight gain among LARC users more age‐related than contraceptive‐related

• Weight gain does not differ by baseline BMI or by contraceptive method

• DMPA in the setting of obesity• Limited evidence for DMPA‐related weight gain v. no hormonal contraception

• Baseline BMI not predictive of weight gain on DMPA

• Adolescent exception:  DMPA use associated with increased total body fat and decreased lean body mass, and obese adolescents gain more weight on DMPA than normal weight girls Vickery et al, Contraception, 2013.

O’Connell et al, Contraception, 2005.Berenson et al, Obstet Gynecol, 2009.

2/17/2020

9

Contraceptive Recommendations in Obesity

Bariatric Surgery• Types of bariatric procedures

• Roux‐en‐Y gastric bypass – restrictive and malabsorptive; most commonly performed procedure 

• Biliopancreatic diversion with duodenal switch (BPD/DS) – restrictive and malabsorptive

• Laparoscopic sleeve gastrectomy – restrictive

• Adjustable gastric band – restrictive

• Majority of complications occur within first 12‐24 months

• ACOG recommends delay 12‐24 months between bypass & conception due to possible negative fetal effects

• Women may experience increased fertility post‐bariatric surgery

Diabetes and Contraception

• Increasing incidence in the U.S. among both adults and adolescents, paralleling the increasing incidence of obesity

• Complications:  nephropathy, neuropathy, retinopathy and cardiovascular disease

• Significant pregnancy complications:  spontaneous abortion, congenital malformations, increased insulin resistance, preeclampsia, cesarean delivery, and progression of disease

• Women with diabetes less likely to use contraception and less likely to receive contraceptive counseling & services

2/17/2020

10

Diabetes and Contraception

• All methods considered acceptable risk in uncomplicated DM

• Physiologic impacts on glycemic control parameters not clinically significant

• Increased cardiovascular and renal risks associated with complicated diabetes >>> CHC category 3/4

Case #2:  Rebecca  

19 yo P0000 RTC for STI screening before leaving for college• Regular monthly menses, well‐controlled on COCs, happy with the method

• PMH significant only for migraine headaches

• Current medications:  COCs, Topiramate

…so do you refill her birth control pills?

Contraceptive Safety in Migraines

• One‐year incidence of migraine highest in reproductive‐age women at 24%

• Important to correctly dx migraine, especially associated aura

• Migraine is an independent risk factor for ischemic stroke• RR in migraine without aura 1.83

• RR in migraine with aura 2.27

Bousser et al, Cephalalgia, 2000.Stang et al., Neurology, 2005.

2/17/2020

11

Contraceptive Safety in Migraines

• Risk is magnified in conjunction with other risk factors:  age, COC use, smoking, HTN

• Dose‐related increase in risk for both stroke and MI with use of EE 

• No evidence increased risk with use of any progestin, even with other risk factors

• AEDs, esp Topiramate, may decrease CHC, POP and implant efficacy

Lidegaard et al., NEJM, 2012.

Case #3:  Jessica

27 yo P0111 presents to establish GYN care• Regular monthly menses, moderate‐heavy flow; no GYN complaints

• PMH significant for SLE 

• Past OB hx:  preterm delivery for severe preeclampsia, first‐trimester SAB

• Current medications:  

Systemic Lupus Erythematosus

• Sixty‐five percent of patients will have onset between the ages of 16 and 55

• Significant increased risk of premature atherosclerosis, cardiovascular disease and both arterial and venous thrombosis

• Up to 40% of women with SLE will have positive antiphospholipid antibodies, even in the absence of any history of thrombosis

• Possible disease exacerbation in pregnancy – better prognosis for both mother and fetus if disease in remission

• Goal of remission or low disease state for at least 6 months prior to conception

• Multiple first‐line SLE medications teratogenic – methotrexate, mycophenolate, azathioprone, cyclosporin, tacrolimus, leflunomide, cyclophosphamide)

2/17/2020

12

Contraceptive Safety in SLE• Due to high female‐to‐male ratio in patients, concern for disease progression with use of hormonal contraception, especially with EE• Sanchez‐Guerrero et al – RCT 162 women w SLE to COC v. POP v. Copper IUD >>>  no difference in global disease activity in 12 months follow‐up

• SELENA trial – RCT 183 women w SLE to COC v. placebo – no difference in disease activity in 12 months of follow‐up

• Risk of thromboembolism• Sanchez‐Guerrero et al – 4 thromboses:  2 in COC, 2 in POP, none in IUD group

• Risk of infection in setting of immunosuppression• No increased incidence PID with IUD use in setting of HIV

• Sanchez‐Guerrero et al – no cases of pelvic infection in IUD group

Sanchez‐Guerrero et al, NEJM, 2005.Petri et al, NEJM, 2005.

Contraceptive Safety in SLE

Contraceptive Safety in SLE

• Targeted history – SLE manifestations, assessment of disease activity, history of thrombosis

• Laboratory evaluation – aPLs prior to initiation and yearly, +/‐ CBC • Anticardiolipin, IgG and IgM

• Anti‐β‐2 glycoprotein, IgG and IgM 

• Lupus anticoagulant

2/17/2020

13

Medication Interactions with Contraceptives

• Medication may impact either contraceptive efficacy or efficacy of the medication’s ability to control the disease state

• Most commonly interact through either induction or inhibition of the cytochrome P450 (CYP) hepatic enzymes

• Other mechanisms (i.e. enterohepatic circulation) never shown to be clinically significant

Medication Interactions with Contraceptives

Three primary classes affected:

• Antimycobacterials – Rifampin, Rifabutin • CYP inducers • Decrease CHC efficacy

• Antiretrovirals – protease inhibitors (PIs), non‐nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) • Decrease EE and PG serum levels in PK studies• Decrease efficacy of CHC and of LNG as emergency contraception• No studies, but 6 case reports of pregnancy in women on NNTRIs using ENG implant

• No impact on DMPA, LNG‐IUD or Copper IUD

Medication Interactions with Contraceptives

Three primary classes affected, cont’d:

• Anticonvulsants• May decrease contraceptive efficacy (CYP inducers) or medication efficacy (increased glucuronidation)

• Potent CYP inducers:   carbamazepine, oxcarbazepine, phenobarbital, phenytoin, primidone 

• EE‐increased glucuronidation:  lamotrigine, valproic acid

2/17/2020

14

Medication Interaction Myths

• Concurrent use of broad‐spectrum antibiotics does NOT decrease contraceptive efficacy

• Studies showing no effect of broad‐spectrum antibiotics on pharmacokinetics of pill/patch/ring

Resources

• Centers for Disease Control, “Summary chart of U.S medical eligibility criteria for contraceptive use,” Centers for Disease Control (2016). • https://www.cdc.gov/reproductivehealth/unintendedpregnancy/pdf/legal_summary‐chart_english_final_tag508.pdf

• U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016. https://www.cdc.gov/reproductivehealth/contraception/mmwr/spr/summary.html

• Allen, Rebecca H., and Carrie A. Cwiak. Contraception for the Medically Challenging Patient. Springer New York, 2014.