‘Medication errors’ jarang berlaku tetapi

boleh terjadi di mana-mana sistem pen-

jagaan kesihatan dan boleh memberikan

kesan yang tidak baik kepada pesakit.

‘National Coordinating Council for Medica-

tion Error Reporting and Prevention

(NCC MERP) mendefinisikan ‘medication

error’ adalah "any preventable event that

may cause or lead to inappropriate medi-

cation use or patient harm while the med-

ication is in the control of the health care

professional, patient, or consumer”.

‘Such events may be related to profes-

sional practice, health care products, pro-

cedures, and systems, including prescrib-

ing, order communication, product label-

ing, packaging, compounding, dispensing,

distribution, administration, education,

monitoring, and use.

‘‘Medication errors’ mungkin boleh

disebabkan oleh sesiapa sahaja yang

terlibat dalam perubatan dan ubat-ubatan

seperti:

Physicians / Pegawai Perubatan

(Doctors)

Pegawai Pergigian (Dentists)

Pegawai Farmasi (Pharmacists)

Penolong Pegawai Farmasi

Penolong Pegawai Perubatan

Jururawat

Paramedik

Pesakit

Penjaga

(Caregivers)

MEDICATION ERROR (KESILAPAN PENGUBATAN)

BULETIN FARMASI UNIT FARMASI, HOSPITAL TENGKU ANIS

ED

ISI

MA

C 2

01

3

Isi Kandungan :

Pengenalan “Medication

Error;

1

Tinta Ketua Pegawai

Farmasi

2

Jenis-jenis “Medication

Error’

3

Punca-punca

“Medication Error’

5

Cara-cara Mengatasi

“Medication Error’

6

MERS Online 8

Rehat Minda 10

Pamphlet 11

‘How to Interprete Label’ 12

Klik-klik Farmasi HTA 13

Keselamatan pengubatan adalah

tanggungjawab semua dan ia boleh ber-

laku pada setiap peringkat pengurusan

pengubatan.

5 langkah dalam proses preskripsi iaitu

prescribing, transcribing, dispensing,

administering, and monitoring kemung-

kinan boleh berlaku kesilapan pen-

gubatan.

Semua individu perlu memainkan peran-

an masing-masing bagi mengelakkan

dan memastikan masalah ini tidak berla-‘Prescription Process’

Assalamualaikum dan Salam 1 Malaysia,

Segala puji hanya untuk Allah pentadbir se-

luruh alam. Bersyukur kita ke hadrat Allah

kerana dengan limpah dan izin-Nya dapat kami

menyempurnakan buletin untuk edisi Mac

2013. Setinggi penghargaan buat semua yang

telah menyumbangkan idea dan kreativiti da-

lam edisi kali ini.

Marilah kita bersama-sama menetapkan sasa-

ran ke arah kesilapan sifar dengan

menggunakan pelbagai strategi seperti contoh

yang diberikan di dalam artikel kali ini.

Bagaimanapun jika kesilapan berlaku, jangan

panik, buat siasatan (Root Cause Analysis) dan

laporlah dengan segera supaya fasiliti lain

boleh mengambil iktibar daripada kejadian

tersebut.

Kepada fasiliti yang tidak melakukan kesi-

lapan, bolehlah menggunakan kaedah

‘Failure Mode and Effect Analysis’ (FMEA)

untuk mengelakkan kejadian yang tidak

diingini berlaku.

Besarlah harapan kami agar segala usaha

yang dibuat ini mendapat manfaat kepada

semua pembaca.

Akhir sekali marilah kita renungi kata-kata

pujangga ini:

“Kalau tidak kerana semalam kita telah be-

rusaha, bersungguh, bersabar dan berdoa, be-

lum tentu hari ini kita akan berada di sini”

Sekian, Terima kasih.

TINTA KETUA PEGAWAI FARMASI HTA

HALAMAN 2

PN LIJAH BT OTHMAN

KETUA PEGAWAI FARMASI

HOSPITAL TENGKU ANIS

BU

LET

IN F

AR

MA

SI

M

AC

20

13

SIDANG REDAKSI :

PENASIHAT :

PN. LIJAH BT OTHMAN

KETUA EDITOR :

HASLIZA BT ABDULLAH

EDITOR :

NURULHUDA BT ABD. RAFAR

SITI NADIA ADILAH BT MD. NOR

MOHD. ‘IZZUDIN B MOHD.

JAAFFAR

FATHIEN NAJJIHAH BT A. AZIZ

SITI NURSAFARINA BT MOHD. SABRI

UNIT FARMASI,

HOSPITAL TENGKU

ANIS

SEKAPUR SIREH SEULAS PINANG

6. Kesalahan Bentuk Dos

Mendispen atau memberi ubat dalam bentuk

dos yang berlainan sepertimana yang dinya-

takan dalam preskripsi

7. Kesalahan Penyediaan Ubat

Produk ubat diformulasikan, disediakan dan

dimanipulasikan dengan cara yang salah

sebelum didispen atau diberikan kepada pe-

sakit

8. Kesalahan Cara Pengambilan Ubat

Kesilapan memberikan ubat melalui laluan

yang salah kepada pesakit

9. Kesalahan Teknik Pengambilan

Prosedur yang tidak sesuai atau teknik yang

salah dalam pemberian/pengambilan ubat

kepada pesakit (tidak melibatkan kesalahan

laluan pengambilan ubat)

10. Kesalahan Ubat Tidak Berkualiti

Mendispen atau memberikan ubat yang telah

luput tarikh ataupun telah rosak dari segi

komposisi fizikal dan kimia

11. Kesalahan Pemonitoran

Kegagalan menyaring kesesuaian ubat-ubat

yang diberi kepada pesakit

Kegagalan mengesan masalah-masalah atau

kesan-kesan sampingan yang timbul akibat

pengambilan ubat oleh pesakit

Kegagalan menggunakan data-data klinikal

dan makmal yang sepatutnya untuk menilai

kesesuaian ubat-ubatan yang diberikan kepa-

da pesakit

12. Kesalahan Komplians

Kegagalan pesakit mematuhi cara dan jadual

pengambilan ubat yang betul disebabkan

sikap pesakit sendiri

13. Kesalahan-kesalahan Perubatan Lain

Sebarang kesalahan perubatan yang tidak

dimasukkan dalam mana-mana jenis di atas

1. Kesalahan Preskripsi

Pemilihan produk ubat yang salah

(berdasarkan indikasi, kontraindikasi, alahan,

polifarmasi dan faktor-faktor lain)

Kesalahan dos, bentuk dos, kuantiti, cara

pengambilan, kepekatan ubat dan kadar ke-

masukan ubat

Kesilapan arahan penggunaan ubat tidak sep-

ertimana yang dinyatakan oleh doktor (atau

preskriber yang berkelayakan

Kesilapan preskripsi atau arahan pengambilan

ubat seperti kesilapan ejaan nama ubat, tuli-

san sukar dibaca dan preskripsi tidak lengkap

2. Kesalahan Pengabaian

Kegagalan memberikan ubat yang sesuai

kepada pesakit yang mempunyai indikasi

nyata

Kegagalan mendispen ubat kepada pesakit

sepertimana dalam preskripsi

Kegagalan memberikan ubat kepada pesakit

sepertimana yang dijadualkan (ini tidak terma-

suk jika pesakit menolak ataupun ada kepu-

tusan klinikal dan sebab munasabah yang me-

merlukan pemberhentian pemberian ubat)

3. Kesalahan Masa

Pemberian ubat kepada pesakit di luar waktu

yang dijadualkan (masa pengambilan seha-

rusnya ditentukan oleh setiap fasiliti)

4. Kesalahan Tiada Pengesahan

Mendispen atau memberikan ubat kepada pe-

sakit tanpa arahan dan preskripsi yang sah dari

preskriber yang berkelayakan

5. Kesalahan Dos

Mendispen atau memberi ubat kepada pesakit

dalam jumlah kuantiti yang lebih besar atau

kurang daripada arahan preskripsi

Memberi dos yang berulang kali kepada pe-

sakit (satu atau lebih unit dos melebihi seper-

timana yang dinyatakan dalam preskripsi

HALAMAN 3 JENIS—JENIS ‘MEDICATION ERROR’

HALAMAN 4

Adakah inter-

vensi atau

pemantauan

tambahan di-

Adakah

Adakah penghospi-

talan diperlukan?

Situasi yang

cenderung kepa-

da kesalahan

perubatan

Adakah berlaku?

Adakah sampai

Adakah sebarang

intervensi untuk

meneruskan hidup

Adakah kesan

Kategori A

Kategori C

Kategori B

Kategori I

Kategori D

Kategori F

Kategori E

Kategori G

Kategori H

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

Klasifikasi Tahap Kesalahan Perubatan

TIADA KESALAHAN

A – Kesalahan potensi, ada potensi berlakunya kesalahan

ADA KESALAHAN, TIADA KESAN

B – Kesalahan sebenar, tidak sampai kepada pesakit

C – Kesalahan sebenar, namun tiada kesan kepada pe-

sakit

D – Pemantauan tambahan diperlukan, tiada kesan seri-

us

Adakah berla-

ku kesan

Adakah berlaku

PANDUAN UNTUK MENGKATEGORIKAN KESALAHAN-

KESALAHAN PERUBATAN

Banyak faktor dan punca yang boleh me-

nyebabkan berlakunya ‘Medication Error’ di

mana-mana peringkat mahupun

‘prescribing error ‘atau ‘dispensing error’.

Antara fakor-faktor yang boleh menyebab-

kan berlakunya medication error adalah

seperti berikut:-

Tulisan yang kurang jelas

Pengambilan sejarah perubatan pe-

sakit yang kurang lengkap

Nama ubat yang hampir sama ejaan

ataupun sebutan

Penggunaan kata ringkas

‘abbreviation’

Pembungkusan yang hampir sama

Faktor lain yang boleh menyebabkan berla-

kunya ‘medication error’ adalah faktor indi-

vidu yang terlibat dan juga persekitaran.

Faktor individu termasuklah kekurangan

pengalaman dalam mengendalikan proses-

proses pendispensan ubat yang terlibat.

Faktor persekitaran juga boleh menjadi

faktor utama berlakunya ‘medication error’

seperti kesuntukan waktu terutamanya

semasa waktu kemuncak ‘peak hour’ di

sesetengah fasiliti yang memberi perkhid-

matan kepada pesakit yang ramai.

Faktor persekitaran seperti penyusunan

ubat yang tidak sistematik juga boleh me-

nyebakan berlakunya ‘medication error’

ketika proses pendispensan. Oleh itu

penyususan ubat-ubatan yang sistematik

dan label yang jelas amat penting bagi

mengurangkan berlakunya ‘medication

error’.

HALAMAN 5

FAKTOR INDIVIDU FAKTOR PERSEKITARAN

PUNCA-PUNCA BERLAKUNYA ‘MEDICATION ERROR’

HALAMAN 6 TIP-TIP MENGELAKKAN ‘MEDICATION ERROR’

Susunatur mengikut

kumpulan

farmakologi dan kod

warna (5S)

1

2

3

HALAMAN 7 TIP-TIP MENGELAKKAN ‘MEDICATION ERROR’

’High Alert

Medication’ Label

4

5

6 Jauhkan kedudukan ubat ‘Look Alike’

atau ‘Sound Alike’

HALAMAN 8

Sistem Pelaporan Kesilapan Pengubatan (MERS) telah dilancarkan

secara rasmi pada 17 Ogos 2009. Melalui sistem ini, anggota kesihatan perlu

melaporkan semua kesilapan pengubatan yang berlaku di fasiliti kesihatan. Ini

membolehkan pemantauan kesilapan pengubatan dilakukan dan langkah-

langkah pencegahan dapat dijalankan bagi mengelakkan kejadian yang serupa

daripada berulang.

Objektif utama ‘Medication Error Reporting’ adalah untuk :

mendapatkan maklumat tentang kejadian ‘Medication Error’

mengekalkan pengkalan data ‘Medication Error’

menganalisa report

mencadangkan tindakan pemulihan

memantau situasi dalam usaha untuk mengurangkan kesilapan tersebut

untuk meningkatkan keselamatan pesakit.

Pengguna perlu mendaftar terlebih dahulu sebelum log masuk·

BORANG PENDAFTARAN

ATAS TALIAN

JUST FOR LAUGHS

Medication Error (ME) Report Form (manual)

www.mers.moh.gov.my

‘Guideline On Medication Error Re-

porting’ - Garis panduan berkaitan

pelaporan kesilapan pengubatan

yang berlaku di semua fasiliti

kesihatan.

MEDICATION ERROR REPORTING SYSTEM (MERS) ONLINE

HALAMAN 9

LANGKAH UNTUK MEMBUAT

LAPORAN MERS ONLINE

1.SELEPAS LOG IN, CLICK

CREATE MEREPORT

2. ISIKAN BUTIRAN ERROR.

SIMPAN

3. ISI ‘LOCATION & ERROR OUT-

COME’. SIMPAN

5. ISI BUTIRAN PRODUK

SIMPAN

6. MUAT NAIK LAMPIRAN JIKA

ADA. HANTAR

4.ISI DATA PESAKIT. (JIKA

ADA). SIMPAN

MEDICATION ERROR REPORTING SYSTEM (MERS) ONLINE

SILA LAYARI :

http://mers.moh.gov.my atau http://farmasiklt.moh.gov.my

Pengguna perlu mendaftar ter-

lebih dahulu sebelum log masuk

HALAMAN 10

For most seniors, medications play an important role in

managing helath problems. However, it’s important to

take medication safely. The very drugs that are intended

to help us might actually be the cause of health problems!

This wordfind contains 20 terms which have to do with

medication safety. Can you find them all?

CHILDPROOF CAP

CONFUSION

DIZZINESS

DOSAGE

DROWSINESS

INFORMATION

INSTRUCTIONS

INTERACTION

LARGE PRINT

MEDICATION LIST

ORGANIZER

PHARMACIST

PILLBOX

POLYPHARMACY

PRESCRIPTION

REVIEW

SCEDULING

SIDE EFFECT

SYMPTOMS

OVER THE COUNTER

BU

LET

IN F

AR

MA

SI

M

AC

20

13

Caption describing picture or

graphic.

HALAMAN 11

HALAMAN 12

Adapted from MIMS Pharmacy, 5th Edition, 2012/2013

HALAMAN 13 B

ULE

TIN

FA

RM

AS

I

MA

C 2

013