BULLETIN D’INSCRIPTION STAGES FORMATION CONTINUE

PARTIE 1 (en majuscules)

Intitulé du stage : .....................………………………………….............................................................

Dates : .................................................................................................................................................

Montant des frais pédagogiques : .....................………………………

Avec prise en charge Sans prise en charge

Mademoiselle Madame Monsieur

Nom : .....................……………………… Nom de Jeune Fille : .....................………………………

Prénom(s) : ………………………………………………………………...................................................

Date (jour/mois/année) et lieu de naissance : …………………………………………………………......

Adresse : ……………………………………………………………….......................................................

Code Postal : …………………… Ville : …………………………………. Pays : ...................................

Téléphone : .............................. E-mail : ………………………………................................................

Identification du stagiaire

Directeur d’établissement d’enseignement artistique Enseignant Intermittent du spectacle Demandeur d’emploi Artiste amateur Étudiant (préciser) : ........................................................................................................................ Autre (préciser) : .............................................................................................................................

Statut du stagiaire

DISCIPLINE Musique Danse Autre : .....................................

Pratique artistiqueESTHÉTIQUE Classique Jazz Musiques actuelles amplifiées Musiques traditionnelles

Modalités d’inscription à une formation (hors Diplôme d’État) du département formation continue du PESMD Bordeaux Aquitaine : bulletin d’inscription à remplir et à nous retourner par courrier postal à l’adresse

PESMD Bordeaux Aquitaine 19, rue Monthyon 33800 Bordeaux.

Nom de la structure : .....................…………………………………..……………….................................

Forme juridique :

Adresse : ……………………………………………………………….........................................................

Code Postal : ……………………...... Ville : …………………………………............................................

Nom du Responsable : .....................…………………..... Fonction : .....................………………….....

Téléphone : ........................................... E-mail : ……………………………….....................................

Employeur auquel vous demandez une prise en charge des frais de formation

Association Collectivité territoriale

Modalités de financement :

Signature du stagiaire Signature de l’employeur + cachet

Fait à ....................................le ..............................

Votre entreprise : Totalité Partiel

Pour une prise en charge des frais de formation et des frais annexes (déplacement, repas, hébergement…) : Tout salarié de structure associative ou privée, artiste (intermittent ou non) travailleur indépen-dant ou relevant de la fonction publique territoriale, peut bénéficier de la prise en charge d’une for-mation professionnelle continue, avec l’accord de son employeur et sous certaines conditions.

Modalités d’inscriptionL’ inscription est définitive à réception de : Ce formulaire complété et signé, accompagné de l’accord ou du refus justifié de l’employeur ou de l’OPCA. Un chèque de caution du stagiaire d’un montant de 80 euros, restitué en début de stage. En cas de désistement 15 jours avant le début du stage, ce chèque de caution sera restitué. Passé ce délai, la caution restera due et sera encaissée.

Le PESMD de Bordeaux Aquitaine se réserve le droit d’annuler une formation si le nombre des participants est insuffisant, dans ce cas, toute caution ou règlement sera restitué.

Le PESMD Bordeaux Aquitaine peut vous accompagner dans vos démarches. Pour cela, contactez-nous le plus tôt possible en raison des délais de traitement des dossiers par les OPCA (1 à 2 mois suivant les cas).

Contact informations : Caroline Follana / Responsable du département formation continue 05 56 91 27 37 / cfollana@pesmd-bordeaux-aquitaine.com

PARTIE 2

Société de droit privé Autre : ............................................................

Vous-même : Totalité Partiel

Organisme (Fongecif, ...) : Totalité Partiel

DIF (préciser le nombre d’heures) : …………………………………………….......................................