c10 enteropatia glutenica

8/16/2019 C10 ENTEROPATIA GLUTENICA

1/38

Boala celiaca(Enteropatia gluten-

indusa/glutenica)

Prof. Dr. Liana GheorgheCentrul de Gastroenterologie & Hepatologie

nstitutul Cinic !undeni

"#! Carol Da$ila Bucuresti


2/38

%fectiune cronica intestinala caracteri ata prin atro'e$ilo itara si ala sor tie (clinic si iologic)(pre entare clasica* diaree+ eteoris + ,atulenta+scadere ponderala) aparute ca ur are a e punerii

ucoasei intestinale genetic suscepti ila la contactulcu anu ite proteine din dieta+ generic denu itegluten + continute in grau, secara, orz .Ea raspunde pro pt (a eliorare clinica rapida+restaurarea lenta a orfologiei intestinale) la

e cluderea glutenului/cerealelor to ice(i unogenice) din dieta.

Este o afectiune particulara ce combina oalergie alimentara cu o afectiune autoimuna /“o intoleranta cronica la gluten”

De'nitie*Boala celiaca+ enteropatia glutenica+

sprue celiac


3/38

0pectrul clinico-patologic al

sensi ilitatii la gluten

BC clinicanifesta

BCsilentioasa

BClatenta/diate a

celiaca/predispo itie0u iectisanatosi

Pre enta

le iunilorhistopatologicede'nitorii

E a enhistologic

nor al alucoasei

Diagnostic clinic

Diagnostic prinscreening

!eno enul de ice erg


4/38

%fectiune frec$enta+ intalnita atat la adult cat si%fectiune frec$enta+ intalnita atat la adult cat sila copil+ o conditie cronica+ terapie e clusi$la co

pil+ o conditie cronica+ terapie e clusi$dieteticadieteticaCea ai frec$enta afectiune indusa deCea ai frec$enta afectiune indusa denutri ente la adultnutri ente la adult

!rec$enta reala a olii celiace nu este!rec$enta reala a olii celiace nu estecunoscuta datoritacunoscuta datorita nu eroaselor for e clinicenu eroaselor for e clinicelande sau asi pto atice care ra anlande sau asi pto atice care ra annediagnosticatenediagnosticate1u ai 234-356 din ca uri sunt diagnosticate1u ai 234-356 din ca uri sunt dia

gnosticate

Pre$alenta BC anifeste clinic (diagnosticate)Pre$alenta BC anifeste clinic (diagnosticate)la adult $aria a intrela adult $aria a intre 3*744 si 3* 34 4443*744 si 3* 34 444Cea ai are pre$alenta raportata* #areaCea ai are pre$alenta raportata* #areaBritanie si rlanda (3*844 in $estul rlandei)Britanie si rlanda (3*844 in $estul rlandei)Date recenteDate recente * 3*344 (36)* 3*344

(36)!rec$enta a crescut de 5 in ulti ii 54 de ani (9!rec$enta a crescut de 5 in ulti ii 54 de ani (9

Epide iologie (3)


5/38

%fectiunea este%fectiunea este u icuitarau icuitara + caracteri ata+ caracteri ataprintr-oprintr-o a pla $aria ilitate geogra'ca

a pla $aria ilitate geogra'ca%rii geogra'ce cu incidenta are* 1-A%rii geogra'ce cu incidenta are* 1-AEuropei+ % erica de 1ordEuropei+ % erica de 1ord%rii geogra'ce cu incidenta ica* 0-E Europei+%rii geogra'ce cu incidenta ica* 0-E Europei+%frica+ % erica Centrala si de 0us+ rientul%frica+ % erica Centrala si de 0us+ rientul#i lociu+ E tre ul rient#i lociu+ E tre ul rientAaria ilitatea geogra'ca este gu$ernata deAaria ilitatea geogra'ca este gu$ernata defactori etnici/rasiali si de ediufactori etnici/rasiali si de ediu

frec$enta la populatia al a din 1-A Europei sifrec$enta la populatia al a din 1-A Europei si% erica de 1ord+ e$rei si rara la africani+ asiatici+% erica de 1ord+ e$rei si rara la africani+ asiatici+latino-a ericani etclatino-a ericani etc

caracteristica populatiilor la care graul repre intacaracteristica populatiilor la care graul repre intaprincipala cereala din dietaprincipala cereala din dieta

Epide iologie (9)


6/38

Patogene a are la a aPatogene a are la a a interactiuneainteractiuneaco ple aco

ple a dintredintrefactori de ediufactori de ediu

factori geneticifactori geneticifactori i unologicifactori i unologici

%tro'a intestinala este re ultatul%tro'a intestinala este re ultatulin uriei/ataculuiin uriei/atacului i unologic-in,a atori unolo

gic-in,a atorinadec$at al Lfc :inadec$at al Lfc : asupra ucoaseiasupra ucoaseiintestinale aparut la persoaneintestinale aparut la persoane genetic

geneticsuscepti ilesusc

epti ile consecuti$ contactului cuconsecuti$ contactului cu

glutenul

glutenul din dietadin dieta

Patogene a


7/38

3;89 Ph.D.3;89 Ph.D. ** aparitia diareei dupa consu ul deaparitia diareei dupa consu ul depainepaine

3;8@3;8@ ** e$olutia clinica fa$ora ila lae$olutia clinica fa$ora ila lae cluderea fainii de graue cluderea fainii de grau

Patogene a

3. !actori de ediu


8/38

:a ono ia cerealelor to ice

0ecara

Grau

%ngiosper e(plante cu ,ori)

Gra ineae

(ier uri)

r $a$a

re 0orgHrisca

Poru

95-74 illa ni

#anioc


9/38

salin-solu ile hidrosolu ile

Proteine & peptides dinProteine & peptides dincerealecereale

Glo uline%l u inealcool-solu ile

Prola ineProla ine(( ++ ++ γ++ ω))

GluteninGluteninee

Gluten

Patogene aProla inele co pusii i unogenici din

cereale

Gliadina (grau)

0ecalina (secara)

rdeina (or )

%$enine (o$a )


10/38

:rasatura co una a prola inelor* polipeptideogate in gluta ina si prolina (continutul degluta ina este F846+ iar cel de prolina F356 in

prola inele din grau+ secara+ or ) G#284 444-?4 444 D

0i ilitudinea i unologica dintre oti$ulproteic din prola ine si patogeni enterici ca%d39 (proteina 57 D-E3 ) sugerea a cae punerea la adeno$irusul 39 la persoanesuscepti ile poate repre enta un trigger pentruaparitia olii celiace

Patogene a

3. !actori de ediu


11/38

Concordanta la ge eni* ?46Pre$alenta la rudele de gradul * 34-356

0uscepti ilitate genetica se asocia a cu pre entahaplotipului HL% D=8-DI9 (;56) sau D=7-DI>

1u ai 284-746 din su iectii cu EG pre inta

aceste haplotipuri (nu ai 3/8 dinsuscepti ilitatea genetica pentru EG este legatade regiunea HL%+ lasand un loc i portantsuscepti ilitatii genetice non-HL% )

Patogene a

9. !actori genetici


12/38

Patogene a

8. !actori i unologici

%PC (celulele cu functie de procesare si%PC (celulele cu functie de procesare sipre entare antigenica)pre entare antigenica) caracteri ate princaracteri ate prinhaplotipul HL% D=8-DI9 sau D=7-DI> pre intahaplotipul HL% D=8-DI9 sau D=7-DI> pre intapeptidele gliadinice li focitelor : intestinale cepeptidele gliadinice li focitelor : intestinale ceinitia a un raspuns i un inadec$at soldat cuinitia a un raspuns i un inadec$at soldat cuin uria epiteliului intestinal ediata de cito inein uria epiteliului intestinal ediata de cito ineca !1J si L-35ca !1J si L-35Pre entarea antigenica a gliadineiPre entarea antigenica a gliadinei este facilitataeste facilitatadede en i aen i a t:G (transgluta ina a tisulara)t:G (transgluta ina a tisulara) carecaredea inea a re iduurile de gluta ina din gliadinadea inea a re iduurile de gluta ina din gliadinacu aparitiacu aparitia epitopilor K-gliadiniciepitopilor K-gliadinici ce se leagace se leagapreferential de Lfc : in pre entapreferential de Lfc : in pre enta HL%-DI9)HL%-DI9)

t:G si gliadinat:G si gliadina repre inta su stratul testelorrepre inta su stratul testelor

serologice cheie pt diagnosticul olii celiace (%cserologice cheie pt diagnosticul olii celiace (%canti-t:G si anti-gliadina acuratete ?56+ indeose ianti-t:G si anti-gliadina acuratete ?56+ indeose i


13/38

%no aliile i unologice din BC interesea a atat%no aliile i unologice din BC interesea a atat

i unitatea u oralai unitatea u orala ** -- cresterea de 9-@ a li focitelor B ( g ) incresterea de 9-@ a li focitelor B ( g ) in

la ina propriala ina propria

- pre enta %c tip g%+ gG si totali anti-gliadina+- pre enta %c tip g%+ gG si totali anti-gliadina+anti-reticulina+ anti-endo isiu + anti-anti-reticulina+ anti-endo isiu + anti-transgluta ina a tisulara (t:G)transgluta ina a tisulara (t:G)

- sensi ilitate si speci'citate F;56- sensi ilitate si speci'citate F;56

- rol* screeningul persoanelor suscepti ile+- rol* screeningul persoanelor suscepti ile+diagnosticul BC la copil+ ur arirea co pliantei ladiagnosticul BC la copil+ ur arirea co pliantei latrata ent (dieta)trata ent (dieta)

i unitatea celularai unitatea celulara ** cresterea li focitelorcresterea li focitelor

intraepiteliale ( EL) (CD>)+ in'ltrarea CD7 aintraepiteliale ( EL) (CD>)+ in'ltrarea CD7 ala inei ro ria cito ine roin,a atoriila inei ro ria cito ine roin,a atorii

Patogene a

8. %no alii i unologice


14/38

n BC le iunile orfologice interesea a nu aiucoasa intestinala su ucoasa+ usculara siseroasa nu sunt afectate

0e$eritatea a i a a le iunilor este intalnita lani$elul intestinului pro i al (duoden+ e unpro i al)

0iste ati ate didactic la ni$elul celor 8co parti ente ale ucoasei*

epiteliul de suprafata (a sor ti$+ $ilo itar)epiteliul glandularla ina propria

%nato ie patologica


15/38

Epiteliul de suprafata (a sor ti$+ $ilo itar)

atro'e $ilo itaraodi'carea taliei si aga ului en i atic Ecin'ltrarea epiteliului cu EL

Epiteliul glandularalungirea criptelor glandulare Lie er Mhn sicresterea nu arului ito elor la ni$elul epiteliului regenerati$

La ina propriain'ltrat in,a ator Lfc+ Pc+ Eo+ #ast ocite

#ucoasa#ucoasanor alanor ala %tro'e $ilo itara%tro'e $ilo itara CrestereaCrestereanu arului ELnu arului EL

%nato ie patologica


16/38

#anifestarile BC sunt $aria ile si co ple eLa o e tre itate a spectrului clinic se a,apacientii cu anifestari clasice (diaree+ steatoree+eteoris + ,atulenta+ declin ponderal+ sechelenutritionale datorate ala sor tiei+ astenie)+ la

cealalta e tre itate se a,a pacientii fara diaree+cu anifestari su tile+ nespeci'ce+ atipice sauasi pto atici (F546)

#odalitati de pre entare

clinica


17/38

#odalitati de pre entareclinica

BC clasica diagnosticata in copilarieBC cu de ut tardi$+ la $arsta adulta

Latenta pana la dg* ani (durata edie pana la dg944> 33 ani)

Confu ie cu B0#anifestari su tile+ nespeci'ce+ e traintestinaleDermatita herpetiforma

Anemie feripriva/de cit folati

Osteopenie

Astenie cronica/sindrom hipoanabolic (retardstatural

!nfertilitate"omplicatii obstetricale

#anifestari neuro$psihice

BC asi pto atica (rude de gradul )

BC latenta


18/38

Diaree 84-?46 3-34/97h $olu 744-544

l/ i rancede+ decolorate+ aspect

chitos ecanis plurifactorial*

os otic+ e ces lipideala sor ite+ reducereasecretiei hor onilordigesti$i+ dilutianutri entelor in fa a

os otica e cesi$a+ accesulde'citar al en i elor lasu straturi

Durere a do inala #eteoris ( alonare)

!latulenta

#anifestari clinice clasice (3)


19/38

scaderea/de'citul ponderal retard staturo-ponderal lacopil

astenie ' ica+ psihica+ fatiga ilitate

ane ie (sideropenica/folat-pri$a)

pareste ii+ cra pe usculare+ tetanie oala osteopenica* dureri osoase+ fracturi patologice

anifestari he oragipare* echi o e+ epista is+he aturie+ he oragii digesti$e+ genitale etc.

anifestari neuro-psihiatrice* neuropatie periferica+ata ie+ schi ofrene+ sindro ul de hiperacti$itate-de'citde atentie

sto atita aftoasa recurenta+ glosita si sto atitaangulara

ano alii enstruale+ i otenta+ infertilitate+ a$ort

#odalitati de pre entareatipice (9)


20/38

Conditii asociate cu oalaceliaca (8)

0-au descris peste 344 de afectiuni asociate BC+a oritatea cu patogene a autoi una

%fectiuni der atologice* der atita herpetifor a+erite nodos

%fectiuni autoi une endocrine * DN tip + afectiuniautoi une tiroidiene/suprarenaliene (%ddison)

%fectiuni autoi une ale tesutului con uncti$ *artrita reu atoida+ sindro ul 0 ogren+ lupuserite atos siste ic

%fectiuni hepato iliare * colangita sclero antapri iti$a+ ciro a iliara pri iti$a+ hepatitaautoi una+ transa ina e crescute

%fectiuni gastrointestinale * olile in,a atoriiintestinal g%+ nefropatia g%+ sindro DoOn+sindro :urner+ gastrita li focitara+ colitaicroscopica Conditii $ariate * de'cit g%+ nefropatia g%+


21/38

Conditii asociate cu risccrescut pentru oala celiaca

(7) rudele de gradul (34-356) si ([email protected]) alepacientilor celiaci

DN tip (9-56 adulti 8->6 copii)

afectiuni autoi une tiroidiene (86)

ane ie sideropri$a si pto atica (34-356) siasi pto atica (9-;6)

colita icroscopica (35-9?6)

sindro ul de intestin irita il (8.76)

osteoporo a (3-86)

transa ina e crescute (3.5-;6)

hepatita autoi una (8-@6)+ ciro a iliara pri iti$a (4-@6)

sindro ul DoOn (8-396)


22/38

:este iochi ice si he atologice de pri alinie (de screening)

:este de a sor tie intestinala (d- ilo a+steatoree+ :: lacto a)

Biopsia intestinala

:este serologice (autoanticorpi* E#%+ t:G)

0creening =ude de gradul + DN tip +der atita herpetifor a+ oli autoi une

Diagnostic


23/38

=aspandirea cunostintelor despre oalaceliaca si cresterea inde ului de suspiciuneclinice au condus la cresterea dra atica a dg

diagnosticul s-a si pli'cat ca ur are a largeiraspandiri si accesi ilitatii dg serologic

serologia anti-t:G ra ane cel ai utili attest pentru diagnostic

HL% D=8-DI9

serologia anti-DGP (dea idated gliadinpeptide) gG si g% este indicata*

%G% cu t:G/E#% (-) io e unala e$ocatoare cu t:G negati$

in de'citul g%

Diagnosticul serologic


24/38

#ucoasa#ucoasa

nor alanor ala%tro'e $ilo itara%tro'e $ilo itara%lungirea%lungirea

criptelorcriptelorglandulareglandulare

n'tratn'trat

CrestereaCresterea

nu arului ELnu arului EL

Gold-standard diagnostic*

iopsia intestinala


25/38


26/38

=isc oderat-crescut=isc oderat-crescut ( anif. G- :ipice+( anif. G- :ipice+

istoric fa ilial+ retardistoric fa ilial+ retardstaturo-ponderal+staturo-ponderal+

ane iesideropri$aane iesideropri$a

=isc redus=isc redus

E#%+ t:G+ g%/ gG %G%E#%+ t:G+ g%/ gG %G%

E#%+ t:GE#%+ t:GBiopsie e unalaBiopsie e unala

E#%+ t:GE#%+ t:G

Bio RR -Bio RR -

E#%+ t:GE#%+ t:G

Bio RR Bio RR

E#%+ t:GE#%+ t:G--

Bio RR Bio RR

E#%+ t:GE#%+ t:G--

Bio RR -Bio RR -

--Bio Bio

=epeta io=epeta io

:rata en:rata entt

%lte%ltecau e decau e de

atro'eatro'e$ilo itara$ilo itara

DiagnostiDiagnostic e clusc e clus

Diagnostic


27/38


28/38

0igura afectiune digesti$a al careianage ent este dietetic* dieta faragluten (D!G) riguroasa si per anenta (principiul terapeutic cheie)

D!G S denu ire generica pentru dietacare contine gluten Q 5 g/ i -echi$alentul a 94 pp gluten/ i (Code%li entarius 33>-3;>3)

:rata ent

Principiul terapeutic cheie


29/38

Dieta ilnica contine 2 34 444 ggluten/ i

felie de paine contine 2 9 444 ggluten#icro-supli etarea cu gluten a dieteipacientilor cu oala celiaca controlata deF 9 ani su D!G cu 54 g gluten/ i (echi$alentul a 3/74 dintr-o felie depaine ) control histologic peste ;4 deile* de onstrea a inducereaodi'carilor histologice (scaderea taliei

$ilo itatilor+ alungirea criptelor

Dieta fara glutenHoO uch is too uch


30/38

controlul anifestarilor clinice

cresterea calitatii $ietiipre$enirea co plicatiilor nutritionalepe ter en lung (ane ia cronica+ oalaosteopenica+ denutritia+ atro'a

splenica)pre$enirea co plicatiilor aligne+ inparticular a li fo ului siadenocarcino ului intestinal

:rata ent

0copul terapiei (D!G)


31/38

:eoretic*:eoretic* si plu+ clar+ rigurossi plu+ clar+ riguros

n practica*n practica* de iderat greu de atinsde iderat greu de atinsdeoarece glutenul repre inta undeoarece glutenul repre inta unconstituient u ic$itar al dietei de tipconstituient u ic$itar al dietei de tip$estic+ e cluderea lui 'ind di'cila si+$estic+ e cluderea lui 'ind di'cila si+in acelasi ti p+ frustrantain acelasi ti p+ frustranta

:rata ent

Dieta fara gluten

ra a en


32/38

E cluderea ali entelor pro$enind din grau+ secara+ or

$a ul este per is+ cu conditia ca sa nu 'e conta inatcu gluten in cursul acinarii+ a alarii sau depo itarii Per ise+ inlocuind cerealele to ice * poru + ore +

carto'+ soia+ tapioca+ a idon+ hrisca etc. 0e reco anda cautarea atenta a etichetelor/si olului

gluten-free la preparatele industriale 0e reco anda citirea atenta a tuturor ingredientelor din

preparatele procesate industrial/co ercial % idonul pur+ neconta inat este per is rice for a de ere este strict inter isa $inul &

auturile distilate sunt per ise %tentie la utili area glutenului ca aditi$+ conser$ant si

sta ili ator ali entar =estrictia initiala de lacto a poate ' necesara #edica entele esentiale se reco anda a ' ad inistrate

parenteral daca ala sor tia este se$era

ra a enDieta fara gluten


33/38

Doar 54-?46 din pacientii cu BC entin D!G datorita* non-co pliantei (indeose i la pts. asi pto atici)

di'cultatilor entinerii D!G si aportului neintentionat*

ali entele gluten-free greu disponi ile (restaurant+prieteni etc)

di'cultati de preparare in casa

calitati organoleptice reduse

conta inarea ali entelor+ edica entelor in procesul defa ricatie

pre enta glutenului re idual in o$a + a idon

etichetarea gresita a ali entelor ca gluten free

consu ul produselor nesigure ( ere)

personalul edical nu e su'cient instruit/nu are ti p

Dieta fara gluten


34/38

1u sunt gluten-free* pasta de dinti

gu a de estecat

ru uri+ lipstic + gloss

o oane

aro ati anti

edica ente

$ita ine & supli ente cereale safe (faina de soia+ ei+ sorg)

Dieta fara gluten


35/38

=aspunsul clinic* apare in ile-sapta de la instituirea D!G (deregula - 9 sapt)2?46 la 9 sapt

=aspunsul histologic*Gradul si rapiditatea sunt inpredicti ile

in$aria il ur ea a raspunsului cliniccel ai precoce* la 9-8 luni dar poate durapana la 9 ani

Pin R+ Lancet 3;@?

:rata ent

Dieta fara gluten


36/38


37/38

:rata entul EG refractare la D!G

identi'carea si corectarea de'citelornutritionale (poate ' ne$oie de :P1 te porar)

5-%0% * e perienta li itata dar incura atoare

i unosupresoare

udesonid (Budenofal + Entocort) e perientali itata dar incura atoare

corticoterapie siste ica

a atioprina / @- ercaptopurina tacroli us+ ciclosporina

Ra a et al. R Clin Gastroenterol 9433 75* 84-88


38/38

Pro le e cheie

Boala celiaca nu este o afectiune rara laadult * 34-356 populatieConsiderarea diagnosticului este esentiala(contrar+ dg poate ' tardi$)0u /supra-diagnosticul olii celiace* !or esu tile / atipice / asi pto atice / latenteDiagnosticul serologic apropiat de $aloareaetodei gold-standard ( iopsia intestinala)Co plicatii nutritionale / aligne /infertilitate:rata entul prin D!G * costisitor si

c10 enteropatia glutenica

Documents