calendar year 2021 locality adjusted rates - cms · 2021. 1. 6. · 02402 02 g2067 228.76 02402 99...

Rev12082020

Calendar Year 2021 Locality Adjusted Rates

Medicare Administrative

Contractor Locality Number HCPCS Code Geographically

Adjusted Fee

01112 05 G2067 240.46

01112 06 G2067 240.46

01112 07 G2067 240.46

01112 09 G2067 246.05

01112 51 G2067 229.46

01112 52 G2067 238.89

01112 53 G2067 229.46

01112 54 G2067 217.94

01112 55 G2067 216.54

01112 56 G2067 216.54

01112 57 G2067 216.54

01112 58 G2067 216.54

01112 59 G2067 216.54

01112 60 G2067 216.54

01112 61 G2067 216.54

01112 62 G2067 218.81

01112 63 G2067 218.29

01112 64 G2067 223.70

01112 65 G2067 242.38

01112 66 G2067 227.02

01112 67 G2067 225.10

01112 68 G2067 216.54

01112 69 G2067 216.54

01112 70 G2067 216.54

01112 75 G2067 216.54

01182 17 G2067 226.32

01182 18 G2067 228.07

01182 26 G2067 228.07

Rev12082020



Adjusted Fee

01182 71 G2067 216.71

01182 72 G2067 223.52

01182 73 G2067 218.11

01182 74 G2067 224.75

01212 01 G2067 221.60

01312 00 G2067 215.14

02102 01 G2067 262.81

02202 00 G2067 198.03

02302 01 G2067 215.49

02302 99 G2067 204.32

02402 02 G2067 228.76

02402 99 G2067 211.13

03102 00 G2067 207.11

03202 01 G2067 211.83

03302 01 G2067 207.81

03402 02 G2067 207.11

03502 09 G2067 204.14

03602 21 G2067 210.78

04112 01 G2067 213.92

04212 05 G2067 205.02

04312 00 G2067 201.00

04412 09 G2067 213.22

04412 11 G2067 212.70

04412 15 G2067 213.57

04412 18 G2067 216.37

04412 20 G2067 204.32

04412 28 G2067 209.56

04412 31 G2067 213.22

04412 99 G2067 205.36

05102 00 G2067 200.48

Rev12082020



Adjusted Fee

05202 00 G2067 200.65

05302 01 G2067 209.21

05302 02 G2067 207.63

05302 99 G2067 199.08

05402 00 G2067 199.08

06102 12 G2067 212.35

06102 15 G2067 221.25

06102 16 G2067 222.83

06102 99 G2067 206.41

06202 00 G2067 208.16

06302 00 G2067 202.22

07102 13 G2067 195.93

07202 01 G2067 210.25

07202 99 G2067 204.32

07302 00 G2067 197.16

08102 00 G2067 200.13

08202 01 G2067 216.37

08202 99 G2067 204.84

09102 03 G2067 218.46

09102 04 G2067 225.97

09102 99 G2067 210.43

09202 20 G2067 212.52

09202 50 G2067 212.52

10112 00 G2067 202.57

10212 01 G2067 211.13

10212 99 G2067 201.70

10312 35 G2067 199.78

11202 01 G2067 202.05

11302 00 G2067 210.78

11402 16 G2067 202.40

Rev12082020



Adjusted Fee

11502 00 G2067 205.02

12102 01 G2067 213.57

12202 01 G2067 237.49

12302 01 G2067 224.40

12302 99 G2067 216.37

12402 01 G2067 231.73

12402 99 G2067 225.97

12502 01 G2067 221.95

12502 99 G2067 206.41

13102 00 G2067 223.70

13202 01 G2067 240.64

13202 02 G2067 246.23

13202 03 G2067 227.54

13282 99 G2067 206.59

13292 04 G2067 247.27

14112 03 G2067 209.21

14112 99 G2067 201.35

14212 01 G2067 231.03

14212 99 G2067 217.94

14312 40 G2067 214.27

14412 01 G2067 217.41

14512 50 G2067 208.86

15102 00 G2067 200.48

15202 00 G2067 205.89

01112 05 G2068 284.16

01112 06 G2068 284.16

01112 07 G2068 284.16

01112 09 G2068 289.75

01112 51 G2068 273.16

01112 52 G2068 282.59

Rev12082020



Adjusted Fee

01112 53 G2068 273.16

01112 54 G2068 261.64

01112 55 G2068 260.24

01112 56 G2068 260.24

01112 57 G2068 260.24

01112 58 G2068 260.24

01112 59 G2068 260.24

01112 60 G2068 260.24

01112 61 G2068 260.24

01112 62 G2068 262.51

01112 63 G2068 261.99

01112 64 G2068 267.40

01112 65 G2068 286.08

01112 66 G2068 270.72

01112 67 G2068 268.80

01112 68 G2068 260.24

01112 69 G2068 260.24

01112 70 G2068 260.24

01112 75 G2068 260.24

01182 17 G2068 270.02

01182 18 G2068 271.77

01182 26 G2068 271.77

01182 71 G2068 260.41

01182 72 G2068 267.22

01182 73 G2068 261.81

01182 74 G2068 268.45

01212 01 G2068 265.30

01312 00 G2068 258.84

02102 01 G2068 306.51

02202 00 G2068 241.73

Rev12082020



Adjusted Fee

02302 01 G2068 259.19

02302 99 G2068 248.02

02402 02 G2068 272.46

02402 99 G2068 254.83

03102 00 G2068 250.81

03202 01 G2068 255.53

03302 01 G2068 251.51

03402 02 G2068 250.81

03502 09 G2068 247.84

03602 21 G2068 254.48

04112 01 G2068 257.62

04212 05 G2068 248.72

04312 00 G2068 244.70

04412 09 G2068 256.92

04412 11 G2068 256.40

04412 15 G2068 257.27

04412 18 G2068 260.07

04412 20 G2068 248.02

04412 28 G2068 253.26

04412 31 G2068 256.92

04412 99 G2068 249.06

05102 00 G2068 244.18

05202 00 G2068 244.35

05302 01 G2068 252.91

05302 02 G2068 251.33

05302 99 G2068 242.78

05402 00 G2068 242.78

06102 12 G2068 256.05

06102 15 G2068 264.95

06102 16 G2068 266.53

Rev12082020



Adjusted Fee

06102 99 G2068 250.11

06202 00 G2068 251.86

06302 00 G2068 245.92

07102 13 G2068 239.63

07202 01 G2068 253.95

07202 99 G2068 248.02

07302 00 G2068 240.86

08102 00 G2068 243.83

08202 01 G2068 260.07

08202 99 G2068 248.54

09102 03 G2068 262.16

09102 04 G2068 269.67

09102 99 G2068 254.13

09202 20 G2068 256.22

09202 50 G2068 256.22

10112 00 G2068 246.27

10212 01 G2068 254.83

10212 99 G2068 245.40

10312 35 G2068 243.48

11202 01 G2068 245.75

11302 00 G2068 254.48

11402 16 G2068 246.10

11502 00 G2068 248.72

12102 01 G2068 257.27

12202 01 G2068 281.19

12302 01 G2068 268.10

12302 99 G2068 260.07

12402 01 G2068 275.43

12402 99 G2068 269.67

12502 01 G2068 265.65

Rev12082020



Adjusted Fee

12502 99 G2068 250.11

13102 00 G2068 267.40

13202 01 G2068 284.34

13202 02 G2068 289.93

13202 03 G2068 271.24

13282 99 G2068 250.29

13292 04 G2068 290.97

14112 03 G2068 252.91

14112 99 G2068 245.05

14212 01 G2068 274.73

14212 99 G2068 261.64

14312 40 G2068 257.97

14412 01 G2068 261.11

14512 50 G2068 252.56

15102 00 G2068 244.18

15202 00 G2068 249.59

01112 05 G2069 1849.60

01112 06 G2069 1849.60

01112 07 G2069 1849.60

01112 09 G2069 1855.39

01112 51 G2069 1838.19

01112 52 G2069 1847.97

01112 53 G2069 1838.19

01112 54 G2069 1826.23

01112 55 G2069 1824.78

01112 56 G2069 1824.78

01112 57 G2069 1824.78

01112 58 G2069 1824.78

01112 59 G2069 1824.78

01112 60 G2069 1824.78

Rev12082020



Adjusted Fee

01112 61 G2069 1824.78

01112 62 G2069 1827.13

01112 63 G2069 1826.59

01112 64 G2069 1832.21

01112 65 G2069 1851.59

01112 66 G2069 1835.65

01112 67 G2069 1833.66

01112 68 G2069 1824.78

01112 69 G2069 1824.78

01112 70 G2069 1824.78

01112 75 G2069 1824.78

01182 17 G2069 1834.92

01182 18 G2069 1836.74

01182 26 G2069 1836.74

01182 71 G2069 1824.96

01182 72 G2069 1832.03

01182 73 G2069 1826.41

01182 74 G2069 1833.29

01212 01 G2069 1830.03

01312 00 G2069 1823.33

02102 01 G2069 1872.78

02202 00 G2069 1805.58

02302 01 G2069 1823.69

02302 99 G2069 1812.10

02402 02 G2069 1837.46

02402 99 G2069 1819.16

03102 00 G2069 1815.00

03202 01 G2069 1819.89

03302 01 G2069 1815.72

03402 02 G2069 1815.00

Rev12082020



Adjusted Fee

03502 09 G2069 1811.92

03602 21 G2069 1818.80

04112 01 G2069 1822.06

04212 05 G2069 1812.82

04312 00 G2069 1808.66

04412 09 G2069 1821.34

04412 11 G2069 1820.79

04412 15 G2069 1821.70

04412 18 G2069 1824.60

04412 20 G2069 1812.10

04412 28 G2069 1817.53

04412 31 G2069 1821.34

04412 99 G2069 1813.19

05102 00 G2069 1808.11

05202 00 G2069 1808.30

05302 01 G2069 1817.17

05302 02 G2069 1815.54

05302 99 G2069 1806.66

05402 00 G2069 1806.66

06102 12 G2069 1820.43

06102 15 G2069 1829.67

06102 16 G2069 1831.30

06102 99 G2069 1814.27

06202 00 G2069 1816.08

06302 00 G2069 1809.93

07102 13 G2069 1803.40

07202 01 G2069 1818.26

07202 99 G2069 1812.10

07302 00 G2069 1804.67

08102 00 G2069 1807.75

Rev12082020



Adjusted Fee

08202 01 G2069 1824.60

08202 99 G2069 1812.64

09102 03 G2069 1826.77

09102 04 G2069 1834.56

09102 99 G2069 1818.44

09202 20 G2069 1820.61

09202 50 G2069 1820.61

10112 00 G2069 1810.29

10212 01 G2069 1819.16

10212 99 G2069 1809.38

10312 35 G2069 1807.39

11202 01 G2069 1809.74

11302 00 G2069 1818.80

11402 16 G2069 1810.11

11502 00 G2069 1812.82

12102 01 G2069 1821.70

12202 01 G2069 1846.52

12302 01 G2069 1832.93

12302 99 G2069 1824.60

12402 01 G2069 1840.54

12402 99 G2069 1834.56

12502 01 G2069 1830.40

12502 99 G2069 1814.27

13102 00 G2069 1832.21

13202 01 G2069 1849.78

13202 02 G2069 1855.58

13202 03 G2069 1836.19

13282 99 G2069 1814.45

13292 04 G2069 1856.66

14112 03 G2069 1817.17

Rev12082020



Adjusted Fee

14112 99 G2069 1809.02

14212 01 G2069 1839.82

14212 99 G2069 1826.23

14312 40 G2069 1822.42

14412 01 G2069 1825.69

14512 50 G2069 1816.81

15102 00 G2069 1808.11

15202 00 G2069 1813.73

01112 05 G2070 5028.11

01112 06 G2070 5028.11

01112 07 G2070 5028.11

01112 09 G2070 5041.35

01112 51 G2070 5002.06

01112 52 G2070 5024.39

01112 53 G2070 5002.06

01112 54 G2070 4974.76

01112 55 G2070 4971.45

01112 56 G2070 4971.45

01112 57 G2070 4971.45

01112 58 G2070 4971.45

01112 59 G2070 4971.45

01112 60 G2070 4971.45

01112 61 G2070 4971.45

01112 62 G2070 4976.83

01112 63 G2070 4975.59

01112 64 G2070 4988.41

01112 65 G2070 5032.66

01112 66 G2070 4996.27

01112 67 G2070 4991.72

01112 68 G2070 4971.45

Rev12082020



Adjusted Fee

01112 69 G2070 4971.45

01112 70 G2070 4971.45

01112 75 G2070 4971.45

01182 17 G2070 4994.61

01182 18 G2070 4998.75

01182 26 G2070 4998.75

01182 71 G2070 4971.87

01182 72 G2070 4988.00

01182 73 G2070 4975.17

01182 74 G2070 4990.89

01212 01 G2070 4983.45

01312 00 G2070 4968.14

02102 01 G2070 5081.05

02202 00 G2070 4927.61

02302 01 G2070 4968.97

02302 99 G2070 4942.50

02402 02 G2070 5000.40

02402 99 G2070 4958.63

03102 00 G2070 4949.12

03202 01 G2070 4960.29

03302 01 G2070 4950.77

03402 02 G2070 4949.12

03502 09 G2070 4942.09

03602 21 G2070 4957.81

04112 01 G2070 4965.25

04212 05 G2070 4944.16

04312 00 G2070 4934.65

04412 09 G2070 4963.59

04412 11 G2070 4962.35

04412 15 G2070 4964.42

Rev12082020



Adjusted Fee

04412 18 G2070 4971.04

04412 20 G2070 4942.50

04412 28 G2070 4954.91

04412 31 G2070 4963.59

04412 99 G2070 4944.98

05102 00 G2070 4933.40

05202 00 G2070 4933.82

05302 01 G2070 4954.08

05302 02 G2070 4950.36

05302 99 G2070 4930.10

05402 00 G2070 4930.10

06102 12 G2070 4961.53

06102 15 G2070 4982.62

06102 16 G2070 4986.34

06102 99 G2070 4947.47

06202 00 G2070 4951.60

06302 00 G2070 4937.54

07102 13 G2070 4922.65

07202 01 G2070 4956.56

07202 99 G2070 4942.50

07302 00 G2070 4925.55

08102 00 G2070 4932.58

08202 01 G2070 4971.04

08202 99 G2070 4943.74

09102 03 G2070 4976.00

09102 04 G2070 4993.79

09102 99 G2070 4956.98

09202 20 G2070 4961.94

09202 50 G2070 4961.94

10112 00 G2070 4938.37

Rev12082020



Adjusted Fee

10212 01 G2070 4958.63

10212 99 G2070 4936.30

10312 35 G2070 4931.75

11202 01 G2070 4937.13

11302 00 G2070 4957.81

11402 16 G2070 4937.95

11502 00 G2070 4944.16

12102 01 G2070 4964.42

12202 01 G2070 5021.08

12302 01 G2070 4990.06

12302 99 G2070 4971.04

12402 01 G2070 5007.43

12402 99 G2070 4993.79

12502 01 G2070 4984.27

12502 99 G2070 4947.47

13102 00 G2070 4988.41

13202 01 G2070 5028.53

13202 02 G2070 5041.76

13202 03 G2070 4997.51

13282 99 G2070 4947.88

13292 04 G2070 5044.24

14112 03 G2070 4954.08

14112 99 G2070 4935.47

14212 01 G2070 5005.78

14212 99 G2070 4974.76

14312 40 G2070 4966.08

14412 01 G2070 4973.52

14512 50 G2070 4953.26

15102 00 G2070 4933.40

15202 00 G2070 4946.23

Rev12082020



Adjusted Fee

01112 05 G2071 503.93

01112 06 G2071 503.93

01112 07 G2071 503.93

01112 09 G2071 517.79

01112 51 G2071 476.63

01112 52 G2071 500.03

01112 53 G2071 476.63

01112 54 G2071 448.03

01112 55 G2071 444.57

01112 56 G2071 444.57

01112 57 G2071 444.57

01112 58 G2071 444.57

01112 59 G2071 444.57

01112 60 G2071 444.57

01112 61 G2071 444.57

01112 62 G2071 450.20

01112 63 G2071 448.90

01112 64 G2071 462.33

01112 65 G2071 508.69

01112 66 G2071 470.56

01112 67 G2071 465.80

01112 68 G2071 444.57

01112 69 G2071 444.57

01112 70 G2071 444.57

01112 75 G2071 444.57

01182 17 G2071 468.83

01182 18 G2071 473.16

01182 26 G2071 473.16

01182 71 G2071 445.00

01182 72 G2071 461.90

Rev12082020



Adjusted Fee

01182 73 G2071 448.47

01182 74 G2071 464.93

01212 01 G2071 457.13

01312 00 G2071 441.10

02102 01 G2071 559.39

02202 00 G2071 398.64

02302 01 G2071 441.97

02302 99 G2071 414.23

02402 02 G2071 474.90

02402 99 G2071 431.13

03102 00 G2071 421.17

03202 01 G2071 432.87

03302 01 G2071 422.90

03402 02 G2071 421.17

03502 09 G2071 413.80

03602 21 G2071 430.27

04112 01 G2071 438.07

04212 05 G2071 415.97

04312 00 G2071 406.00

04412 09 G2071 436.33

04412 11 G2071 435.03

04412 15 G2071 437.20

04412 18 G2071 444.13

04412 20 G2071 414.23

04412 28 G2071 427.23

04412 31 G2071 436.33

04412 99 G2071 416.83

05102 00 G2071 404.70

05202 00 G2071 405.14

05302 01 G2071 426.37

Rev12082020



Adjusted Fee

05302 02 G2071 422.47

05302 99 G2071 401.24

05402 00 G2071 401.24

06102 12 G2071 434.17

06102 15 G2071 456.26

06102 16 G2071 460.16

06102 99 G2071 419.43

06202 00 G2071 423.77

06302 00 G2071 409.04

07102 13 G2071 393.44

07202 01 G2071 428.97

07202 99 G2071 414.23

07302 00 G2071 396.47

08102 00 G2071 403.84

08202 01 G2071 444.13

08202 99 G2071 415.53

09102 03 G2071 449.33

09102 04 G2071 467.96

09102 99 G2071 429.40

09202 20 G2071 434.60

09202 50 G2071 434.60

10112 00 G2071 409.90

10212 01 G2071 431.13

10212 99 G2071 407.74

10312 35 G2071 402.97

11202 01 G2071 408.60

11302 00 G2071 430.27

11402 16 G2071 409.47

11502 00 G2071 415.97

12102 01 G2071 437.20

Rev12082020



Adjusted Fee

12202 01 G2071 496.56

12302 01 G2071 464.06

12302 99 G2071 444.13

12402 01 G2071 482.26

12402 99 G2071 467.96

12502 01 G2071 458.00

12502 99 G2071 419.43

13102 00 G2071 462.33

13202 01 G2071 504.36

13202 02 G2071 518.23

13202 03 G2071 471.86

13282 99 G2071 419.87

13292 04 G2071 520.83

14112 03 G2071 426.37

14112 99 G2071 406.87

14212 01 G2071 480.53

14212 99 G2071 448.03

14312 40 G2071 438.93

14412 01 G2071 446.73

14512 50 G2071 425.50

15102 00 G2071 404.70

15202 00 G2071 418.13

01112 05 G2072 5286.51

01112 06 G2072 5286.51

01112 07 G2072 5286.51

01112 09 G2072 5306.85

01112 51 G2072 5246.46

01112 52 G2072 5280.79

01112 53 G2072 5246.46

01112 54 G2072 5204.50

Rev12082020



Adjusted Fee

01112 55 G2072 5199.41

01112 56 G2072 5199.41

01112 57 G2072 5199.41

01112 58 G2072 5199.41

01112 59 G2072 5199.41

01112 60 G2072 5199.41

01112 61 G2072 5199.41

01112 62 G2072 5207.67

01112 63 G2072 5205.77

01112 64 G2072 5225.48

01112 65 G2072 5293.50

01112 66 G2072 5237.55

01112 67 G2072 5230.56

01112 68 G2072 5199.41

01112 69 G2072 5199.41

01112 70 G2072 5199.41

01112 75 G2072 5199.41

01182 17 G2072 5235.01

01182 18 G2072 5241.37

01182 26 G2072 5241.37

01182 71 G2072 5200.05

01182 72 G2072 5224.84

01182 73 G2072 5205.13

01182 74 G2072 5229.29

01212 01 G2072 5217.85

01312 00 G2072 5194.32

02102 01 G2072 5367.88

02202 00 G2072 5132.02

02302 01 G2072 5195.60

02302 99 G2072 5154.91

Rev12082020



Adjusted Fee

02402 02 G2072 5243.91

02402 99 G2072 5179.70

03102 00 G2072 5165.08

03202 01 G2072 5182.24

03302 01 G2072 5167.62

03402 02 G2072 5165.08

03502 09 G2072 5154.27

03602 21 G2072 5178.43

04112 01 G2072 5189.87

04212 05 G2072 5157.45

04312 00 G2072 5142.83

04412 09 G2072 5187.33

04412 11 G2072 5185.42

04412 15 G2072 5188.60

04412 18 G2072 5198.77

04412 20 G2072 5154.91

04412 28 G2072 5173.98

04412 31 G2072 5187.33

04412 99 G2072 5158.72

05102 00 G2072 5140.92

05202 00 G2072 5141.56

05302 01 G2072 5172.71

05302 02 G2072 5166.99

05302 99 G2072 5135.83

05402 00 G2072 5135.83

06102 12 G2072 5184.15

06102 15 G2072 5216.57

06102 16 G2072 5222.30

06102 99 G2072 5162.54

06202 00 G2072 5168.89

Rev12082020



Adjusted Fee

06302 00 G2072 5147.28

07102 13 G2072 5124.39

07202 01 G2072 5176.52

07202 99 G2072 5154.91

07302 00 G2072 5128.84

08102 00 G2072 5139.65

08202 01 G2072 5198.77

08202 99 G2072 5156.81

09102 03 G2072 5206.40

09102 04 G2072 5233.74

09102 99 G2072 5177.16

09202 20 G2072 5184.79

09202 50 G2072 5184.79

10112 00 G2072 5148.55

10212 01 G2072 5179.70

10212 99 G2072 5145.37

10312 35 G2072 5138.38

11202 01 G2072 5146.64

11302 00 G2072 5178.43

11402 16 G2072 5147.91

11502 00 G2072 5157.45

12102 01 G2072 5188.60

12202 01 G2072 5275.70

12302 01 G2072 5228.02

12302 99 G2072 5198.77

12402 01 G2072 5254.72

12402 99 G2072 5233.74

12502 01 G2072 5219.12

12502 99 G2072 5162.54

13102 00 G2072 5225.48

Rev12082020



Adjusted Fee

13202 01 G2072 5287.14

13202 02 G2072 5307.49

13202 03 G2072 5239.46

13282 99 G2072 5163.17

13292 04 G2072 5311.30

14112 03 G2072 5172.71

14112 99 G2072 5144.10

14212 01 G2072 5252.18

14212 99 G2072 5204.50

14312 40 G2072 5191.14

14412 01 G2072 5202.59

14512 50 G2072 5171.44

15102 00 G2072 5140.92

15202 00 G2072 5160.63

01112 05 G2073 1439.59

01112 06 G2073 1439.59

01112 07 G2073 1439.59

01112 09 G2073 1445.38

01112 51 G2073 1428.18

01112 52 G2073 1437.96

01112 53 G2073 1428.18

01112 54 G2073 1416.22

01112 55 G2073 1414.77

01112 56 G2073 1414.77

01112 57 G2073 1414.77

01112 58 G2073 1414.77

01112 59 G2073 1414.77

01112 60 G2073 1414.77

01112 61 G2073 1414.77

01112 62 G2073 1417.12

Rev12082020



Adjusted Fee

01112 63 G2073 1416.58

01112 64 G2073 1422.20

01112 65 G2073 1441.58

01112 66 G2073 1425.64

01112 67 G2073 1423.65

01112 68 G2073 1414.77

01112 69 G2073 1414.77

01112 70 G2073 1414.77

01112 75 G2073 1414.77

01182 17 G2073 1424.91

01182 18 G2073 1426.73

01182 26 G2073 1426.73

01182 71 G2073 1414.95

01182 72 G2073 1422.02

01182 73 G2073 1416.40

01182 74 G2073 1423.28

01212 01 G2073 1420.02

01312 00 G2073 1413.32

02102 01 G2073 1462.77

02202 00 G2073 1395.57

02302 01 G2073 1413.68

02302 99 G2073 1402.09

02402 02 G2073 1427.45

02402 99 G2073 1409.15

03102 00 G2073 1404.99

03202 01 G2073 1409.88

03302 01 G2073 1405.71

03402 02 G2073 1404.99

03502 09 G2073 1401.91

03602 21 G2073 1408.79

Rev12082020



Adjusted Fee

04112 01 G2073 1412.05

04212 05 G2073 1402.81

04312 00 G2073 1398.65

04412 09 G2073 1411.33

04412 11 G2073 1410.78

04412 15 G2073 1411.69

04412 18 G2073 1414.59

04412 20 G2073 1402.09

04412 28 G2073 1407.52

04412 31 G2073 1411.33

04412 99 G2073 1403.18

05102 00 G2073 1398.10

05202 00 G2073 1398.29

05302 01 G2073 1407.16

05302 02 G2073 1405.53

05302 99 G2073 1396.65

05402 00 G2073 1396.65

06102 12 G2073 1410.42

06102 15 G2073 1419.66

06102 16 G2073 1421.29

06102 99 G2073 1404.26

06202 00 G2073 1406.07

06302 00 G2073 1399.92

07102 13 G2073 1393.39

07202 01 G2073 1408.25

07202 99 G2073 1402.09

07302 00 G2073 1394.66

08102 00 G2073 1397.74

08202 01 G2073 1414.59

08202 99 G2073 1402.63

Rev12082020



Adjusted Fee

09102 03 G2073 1416.76

09102 04 G2073 1424.55

09102 99 G2073 1408.43

09202 20 G2073 1410.60

09202 50 G2073 1410.60

10112 00 G2073 1400.28

10212 01 G2073 1409.15

10212 99 G2073 1399.37

10312 35 G2073 1397.38

11202 01 G2073 1399.73

11302 00 G2073 1408.79

11402 16 G2073 1400.10

11502 00 G2073 1402.81

12102 01 G2073 1411.69

12202 01 G2073 1436.51

12302 01 G2073 1422.92

12302 99 G2073 1414.59

12402 01 G2073 1430.53

12402 99 G2073 1424.55

12502 01 G2073 1420.39

12502 99 G2073 1404.26

13102 00 G2073 1422.20

13202 01 G2073 1439.77

13202 02 G2073 1445.57

13202 03 G2073 1426.18

13282 99 G2073 1404.44

13292 04 G2073 1446.65

14112 03 G2073 1407.16

14112 99 G2073 1399.01

14212 01 G2073 1429.81

Rev12082020



Adjusted Fee

14212 99 G2073 1416.22

14312 40 G2073 1412.41

14412 01 G2073 1415.68

14512 50 G2073 1406.80

15102 00 G2073 1398.10

15202 00 G2073 1403.72

01112 05 G2074 190.70

01112 06 G2074 190.70

01112 07 G2074 190.70

01112 09 G2074 195.94

01112 51 G2074 180.37

01112 52 G2074 189.22

01112 53 G2074 180.37

01112 54 G2074 169.54

01112 55 G2074 168.23

01112 56 G2074 168.23

01112 57 G2074 168.23

01112 58 G2074 168.23

01112 59 G2074 168.23

01112 60 G2074 168.23

01112 61 G2074 168.23

01112 62 G2074 170.36

01112 63 G2074 169.87

01112 64 G2074 174.96

01112 65 G2074 192.50

01112 66 G2074 178.07

01112 67 G2074 176.27

01112 68 G2074 168.23

01112 69 G2074 168.23

01112 70 G2074 168.23

Rev12082020



Adjusted Fee

01112 75 G2074 168.23

01182 17 G2074 177.42

01182 18 G2074 179.06

01182 26 G2074 179.06

01182 71 G2074 168.40

01182 72 G2074 174.79

01182 73 G2074 169.71

01182 74 G2074 175.94

01212 01 G2074 172.99

01312 00 G2074 166.92

02102 01 G2074 211.69

02202 00 G2074 150.85

02302 01 G2074 167.25

02302 99 G2074 156.76

02402 02 G2074 179.71

02402 99 G2074 163.15

03102 00 G2074 159.38

03202 01 G2074 163.81

03302 01 G2074 160.03

03402 02 G2074 159.38

03502 09 G2074 156.59

03602 21 G2074 162.82

04112 01 G2074 165.77

04212 05 G2074 157.41

04312 00 G2074 153.64

04412 09 G2074 165.12

04412 11 G2074 164.63

04412 15 G2074 165.45

04412 18 G2074 168.07

04412 20 G2074 156.76

Rev12082020



Adjusted Fee

04412 28 G2074 161.67

04412 31 G2074 165.12

04412 99 G2074 157.74

05102 00 G2074 153.15

05202 00 G2074 153.31

05302 01 G2074 161.35

05302 02 G2074 159.87

05302 99 G2074 151.84

05402 00 G2074 151.84

06102 12 G2074 164.30

06102 15 G2074 172.66

06102 16 G2074 174.14

06102 99 G2074 158.72

06202 00 G2074 160.36

06302 00 G2074 154.79

07102 13 G2074 148.88

07202 01 G2074 162.33

07202 99 G2074 156.76

07302 00 G2074 150.03

08102 00 G2074 152.82

08202 01 G2074 168.07

08202 99 G2074 157.25

09102 03 G2074 170.04

09102 04 G2074 177.09

09102 99 G2074 162.49

09202 20 G2074 164.46

09202 50 G2074 164.46

10112 00 G2074 155.12

10212 01 G2074 163.15

10212 99 G2074 154.30

Rev12082020



Adjusted Fee

10312 35 G2074 152.49

11202 01 G2074 154.62

11302 00 G2074 162.82

11402 16 G2074 154.95

11502 00 G2074 157.41

12102 01 G2074 165.45

12202 01 G2074 187.91

12302 01 G2074 175.61

12302 99 G2074 168.07

12402 01 G2074 182.50

12402 99 G2074 177.09

12502 01 G2074 173.32

12502 99 G2074 158.72

13102 00 G2074 174.96

13202 01 G2074 190.86

13202 02 G2074 196.11

13202 03 G2074 178.56

13282 99 G2074 158.89

13292 04 G2074 197.09

14112 03 G2074 161.35

14112 99 G2074 153.97

14212 01 G2074 181.84

14212 99 G2074 169.54

14312 40 G2074 166.10

14412 01 G2074 169.05

14512 50 G2074 161.02

15102 00 G2074 153.15

15202 00 G2074 158.23

01112 05 G2075 0.00

01112 06 G2075 0.00

Rev12082020



Adjusted Fee

01112 07 G2075 0.00

01112 09 G2075 0.00

01112 51 G2075 0.00

01112 52 G2075 0.00

01112 53 G2075 0.00

01112 54 G2075 0.00

01112 55 G2075 0.00

01112 56 G2075 0.00

01112 57 G2075 0.00

01112 58 G2075 0.00

01112 59 G2075 0.00

01112 60 G2075 0.00

01112 61 G2075 0.00

01112 62 G2075 0.00

01112 63 G2075 0.00

01112 64 G2075 0.00

01112 65 G2075 0.00

01112 66 G2075 0.00

01112 67 G2075 0.00

01112 68 G2075 0.00

01112 69 G2075 0.00

01112 70 G2075 0.00

01112 75 G2075 0.00

01182 17 G2075 0.00

01182 18 G2075 0.00

01182 26 G2075 0.00

01182 71 G2075 0.00

01182 72 G2075 0.00

01182 73 G2075 0.00

01182 74 G2075 0.00

Rev12082020



Adjusted Fee

01212 01 G2075 0.00

01312 00 G2075 0.00

02102 01 G2075 0.00

02202 00 G2075 0.00

02302 01 G2075 0.00

02302 99 G2075 0.00

02402 02 G2075 0.00

02402 99 G2075 0.00

03102 00 G2075 0.00

03202 01 G2075 0.00

03302 01 G2075 0.00

03402 02 G2075 0.00

03502 09 G2075 0.00

03602 21 G2075 0.00

04112 01 G2075 0.00

04212 05 G2075 0.00

04312 00 G2075 0.00

04412 09 G2075 0.00

04412 11 G2075 0.00

04412 15 G2075 0.00

04412 18 G2075 0.00

04412 20 G2075 0.00

04412 28 G2075 0.00

04412 31 G2075 0.00

04412 99 G2075 0.00

05102 00 G2075 0.00

05202 00 G2075 0.00

05302 01 G2075 0.00

05302 02 G2075 0.00

05302 99 G2075 0.00

Rev12082020



Adjusted Fee

05402 00 G2075 0.00

06102 12 G2075 0.00

06102 15 G2075 0.00

06102 16 G2075 0.00

06102 99 G2075 0.00

06202 00 G2075 0.00

06302 00 G2075 0.00

07102 13 G2075 0.00

07202 01 G2075 0.00

07202 99 G2075 0.00

07302 00 G2075 0.00

08102 00 G2075 0.00

08202 01 G2075 0.00

08202 99 G2075 0.00

09102 03 G2075 0.00

09102 04 G2075 0.00

09102 99 G2075 0.00

09202 20 G2075 0.00

09202 50 G2075 0.00

10112 00 G2075 0.00

10212 01 G2075 0.00

10212 99 G2075 0.00

10312 35 G2075 0.00

11202 01 G2075 0.00

11302 00 G2075 0.00

11402 16 G2075 0.00

11502 00 G2075 0.00

12102 01 G2075 0.00

12202 01 G2075 0.00

12302 01 G2075 0.00

Rev12082020



Adjusted Fee

12302 99 G2075 0.00

12402 01 G2075 0.00

12402 99 G2075 0.00

12502 01 G2075 0.00

12502 99 G2075 0.00

13102 00 G2075 0.00

13202 01 G2075 0.00

13202 02 G2075 0.00

13202 03 G2075 0.00

13282 99 G2075 0.00

13292 04 G2075 0.00

14112 03 G2075 0.00

14112 99 G2075 0.00

14212 01 G2075 0.00

14212 99 G2075 0.00

14312 40 G2075 0.00

14412 01 G2075 0.00

14512 50 G2075 0.00

15102 00 G2075 0.00

15202 00 G2075 0.00

01112 05 G2076 211.63

01112 06 G2076 211.63

01112 07 G2076 211.63

01112 09 G2076 217.45

01112 51 G2076 200.17

01112 52 G2076 209.99

01112 53 G2076 200.17

01112 54 G2076 188.16

01112 55 G2076 186.70

01112 56 G2076 186.70

Rev12082020



Adjusted Fee

01112 57 G2076 186.70

01112 58 G2076 186.70

01112 59 G2076 186.70

01112 60 G2076 186.70

01112 61 G2076 186.70

01112 62 G2076 189.07

01112 63 G2076 188.52

01112 64 G2076 194.16

01112 65 G2076 213.63

01112 66 G2076 197.62

01112 67 G2076 195.62

01112 68 G2076 186.70

01112 69 G2076 186.70

01112 70 G2076 186.70

01112 75 G2076 186.70

01182 17 G2076 196.89

01182 18 G2076 198.71

01182 26 G2076 198.71

01182 71 G2076 186.88

01182 72 G2076 193.98

01182 73 G2076 188.34

01182 74 G2076 195.25

01212 01 G2076 191.98

01312 00 G2076 185.25

02102 01 G2076 234.92

02202 00 G2076 167.41

02302 01 G2076 185.61

02302 99 G2076 173.96

02402 02 G2076 199.44

02402 99 G2076 181.06

Rev12082020



Adjusted Fee

03102 00 G2076 176.87

03202 01 G2076 181.79

03302 01 G2076 177.60

03402 02 G2076 176.87

03502 09 G2076 173.78

03602 21 G2076 180.70

04112 01 G2076 183.97

04212 05 G2076 174.69

04312 00 G2076 170.51

04412 09 G2076 183.24

04412 11 G2076 182.70

04412 15 G2076 183.61

04412 18 G2076 186.52

04412 20 G2076 173.96

04412 28 G2076 179.42

04412 31 G2076 183.24

04412 99 G2076 175.06

05102 00 G2076 169.96

05202 00 G2076 170.14

05302 01 G2076 179.06

05302 02 G2076 177.42

05302 99 G2076 168.50

05402 00 G2076 168.50

06102 12 G2076 182.33

06102 15 G2076 191.61

06102 16 G2076 193.25

06102 99 G2076 176.15

06202 00 G2076 177.97

06302 00 G2076 171.78

07102 13 G2076 165.23

Rev12082020



Adjusted Fee

07202 01 G2076 180.15

07202 99 G2076 173.96

07302 00 G2076 166.50

08102 00 G2076 169.60

08202 01 G2076 186.52

08202 99 G2076 174.51

09102 03 G2076 188.70

09102 04 G2076 196.53

09102 99 G2076 180.33

09202 20 G2076 182.52

09202 50 G2076 182.52

10112 00 G2076 172.14

10212 01 G2076 181.06

10212 99 G2076 171.23

10312 35 G2076 169.23

11202 01 G2076 171.60

11302 00 G2076 180.70

11402 16 G2076 171.96

11502 00 G2076 174.69

12102 01 G2076 183.61

12202 01 G2076 208.54

12302 01 G2076 194.89

12302 99 G2076 186.52

12402 01 G2076 202.53

12402 99 G2076 196.53

12502 01 G2076 192.34

12502 99 G2076 176.15

13102 00 G2076 194.16

13202 01 G2076 211.81

13202 02 G2076 217.64

Rev12082020



Adjusted Fee

13202 03 G2076 198.17

13282 99 G2076 176.33

13292 04 G2076 218.73

14112 03 G2076 179.06

14112 99 G2076 170.87

14212 01 G2076 201.80

14212 99 G2076 188.16

14312 40 G2076 184.34

14412 01 G2076 187.61

14512 50 G2076 178.69

15102 00 G2076 169.96

15202 00 G2076 175.60

01112 05 G2077 130.05

01112 06 G2077 130.05

01112 07 G2077 130.05

01112 09 G2077 133.62

01112 51 G2077 123.00

01112 52 G2077 129.04

01112 53 G2077 123.00

01112 54 G2077 115.62

01112 55 G2077 114.73

01112 56 G2077 114.73

01112 57 G2077 114.73

01112 58 G2077 114.73

01112 59 G2077 114.73

01112 60 G2077 114.73

01112 61 G2077 114.73

01112 62 G2077 116.18

01112 63 G2077 115.85

01112 64 G2077 119.31

Rev12082020



Adjusted Fee

01112 65 G2077 131.28

01112 66 G2077 121.44

01112 67 G2077 120.21

01112 68 G2077 114.73

01112 69 G2077 114.73

01112 70 G2077 114.73

01112 75 G2077 114.73

01182 17 G2077 120.99

01182 18 G2077 122.11

01182 26 G2077 122.11

01182 71 G2077 114.84

01182 72 G2077 119.20

01182 73 G2077 115.73

01182 74 G2077 119.98

01212 01 G2077 117.97

01312 00 G2077 113.83

02102 01 G2077 144.36

02202 00 G2077 102.87

02302 01 G2077 114.06

02302 99 G2077 106.90

02402 02 G2077 122.55

02402 99 G2077 111.26

03102 00 G2077 108.69

03202 01 G2077 111.71

03302 01 G2077 109.14

03402 02 G2077 108.69

03502 09 G2077 106.79

03602 21 G2077 111.04

04112 01 G2077 113.05

04212 05 G2077 107.35

Rev12082020



Adjusted Fee

04312 00 G2077 104.78

04412 09 G2077 112.60

04412 11 G2077 112.27

04412 15 G2077 112.83

04412 18 G2077 114.62

04412 20 G2077 106.90

04412 28 G2077 110.25

04412 31 G2077 112.60

04412 99 G2077 107.57

05102 00 G2077 104.44

05202 00 G2077 104.55

05302 01 G2077 110.03

05302 02 G2077 109.02

05302 99 G2077 103.55

05402 00 G2077 103.55

06102 12 G2077 112.04

06102 15 G2077 117.75

06102 16 G2077 118.75

06102 99 G2077 108.24

06202 00 G2077 109.36

06302 00 G2077 105.56

07102 13 G2077 101.53

07202 01 G2077 110.70

07202 99 G2077 106.90

07302 00 G2077 102.32

08102 00 G2077 104.22

08202 01 G2077 114.62

08202 99 G2077 107.24

09102 03 G2077 115.96

09102 04 G2077 120.77

Rev12082020



Adjusted Fee

09102 99 G2077 110.81

09202 20 G2077 112.16

09202 50 G2077 112.16

10112 00 G2077 105.78

10212 01 G2077 111.26

10212 99 G2077 105.22

10312 35 G2077 103.99

11202 01 G2077 105.45

11302 00 G2077 111.04

11402 16 G2077 105.67

11502 00 G2077 107.35

12102 01 G2077 112.83

12202 01 G2077 128.15

12302 01 G2077 119.76

12302 99 G2077 114.62

12402 01 G2077 124.46

12402 99 G2077 120.77

12502 01 G2077 118.19

12502 99 G2077 108.24

13102 00 G2077 119.31

13202 01 G2077 130.16

13202 02 G2077 133.74

13202 03 G2077 121.77

13282 99 G2077 108.35

13292 04 G2077 134.41

14112 03 G2077 110.03

14112 99 G2077 105.00

14212 01 G2077 124.01

14212 99 G2077 115.62

14312 40 G2077 113.27

Rev12082020



Adjusted Fee

14412 01 G2077 115.29

14512 50 G2077 109.81

15102 00 G2077 104.44

15202 00 G2077 107.91

01112 05 G2078 37.38

01112 06 G2078 37.38

01112 07 G2078 37.38

01112 09 G2078 37.38

01112 51 G2078 37.38

01112 52 G2078 37.38

01112 53 G2078 37.38

01112 54 G2078 37.38

01112 55 G2078 37.38

01112 56 G2078 37.38

01112 57 G2078 37.38

01112 58 G2078 37.38

01112 59 G2078 37.38

01112 60 G2078 37.38

01112 61 G2078 37.38

01112 62 G2078 37.38

01112 63 G2078 37.38

01112 64 G2078 37.38

01112 65 G2078 37.38

01112 66 G2078 37.38

01112 67 G2078 37.38

01112 68 G2078 37.38

01112 69 G2078 37.38

01112 70 G2078 37.38

01112 75 G2078 37.38

01182 17 G2078 37.38

Rev12082020



Adjusted Fee

01182 18 G2078 37.38

01182 26 G2078 37.38

01182 71 G2078 37.38

01182 72 G2078 37.38

01182 73 G2078 37.38

01182 74 G2078 37.38

01212 01 G2078 37.38

01312 00 G2078 37.38

02102 01 G2078 37.38

02202 00 G2078 37.38

02302 01 G2078 37.38

02302 99 G2078 37.38

02402 02 G2078 37.38

02402 99 G2078 37.38

03102 00 G2078 37.38

03202 01 G2078 37.38

03302 01 G2078 37.38

03402 02 G2078 37.38

03502 09 G2078 37.38

03602 21 G2078 37.38

04112 01 G2078 37.38

04212 05 G2078 37.38

04312 00 G2078 37.38

04412 09 G2078 37.38

04412 11 G2078 37.38

04412 15 G2078 37.38

04412 18 G2078 37.38

04412 20 G2078 37.38

04412 28 G2078 37.38

04412 31 G2078 37.38

Rev12082020



Adjusted Fee

04412 99 G2078 37.38

05102 00 G2078 37.38

05202 00 G2078 37.38

05302 01 G2078 37.38

05302 02 G2078 37.38

05302 99 G2078 37.38

05402 00 G2078 37.38

06102 12 G2078 37.38

06102 15 G2078 37.38

06102 16 G2078 37.38

06102 99 G2078 37.38

06202 00 G2078 37.38

06302 00 G2078 37.38

07102 13 G2078 37.38

07202 01 G2078 37.38

07202 99 G2078 37.38

07302 00 G2078 37.38

08102 00 G2078 37.38

08202 01 G2078 37.38

08202 99 G2078 37.38

09102 03 G2078 37.38

09102 04 G2078 37.38

09102 99 G2078 37.38

09202 20 G2078 37.38

09202 50 G2078 37.38

10112 00 G2078 37.38

10212 01 G2078 37.38

10212 99 G2078 37.38

10312 35 G2078 37.38

11202 01 G2078 37.38

Rev12082020



Adjusted Fee

11302 00 G2078 37.38

11402 16 G2078 37.38

11502 00 G2078 37.38

12102 01 G2078 37.38

12202 01 G2078 37.38

12302 01 G2078 37.38

12302 99 G2078 37.38

12402 01 G2078 37.38

12402 99 G2078 37.38

12502 01 G2078 37.38

12502 99 G2078 37.38

13102 00 G2078 37.38

13202 01 G2078 37.38

13202 02 G2078 37.38

13202 03 G2078 37.38

13282 99 G2078 37.38

13292 04 G2078 37.38

14112 03 G2078 37.38

14112 99 G2078 37.38

14212 01 G2078 37.38

14212 99 G2078 37.38

14312 40 G2078 37.38

14412 01 G2078 37.38

14512 50 G2078 37.38

15102 00 G2078 37.38

15202 00 G2078 37.38

01112 05 G2079 81.08

01112 06 G2079 81.08

01112 07 G2079 81.08

01112 09 G2079 81.08

Rev12082020



Adjusted Fee

01112 51 G2079 81.08

01112 52 G2079 81.08

01112 53 G2079 81.08

01112 54 G2079 81.08

01112 55 G2079 81.08

01112 56 G2079 81.08

01112 57 G2079 81.08

01112 58 G2079 81.08

01112 59 G2079 81.08

01112 60 G2079 81.08

01112 61 G2079 81.08

01112 62 G2079 81.08

01112 63 G2079 81.08

01112 64 G2079 81.08

01112 65 G2079 81.08

01112 66 G2079 81.08

01112 67 G2079 81.08

01112 68 G2079 81.08

01112 69 G2079 81.08

01112 70 G2079 81.08

01112 75 G2079 81.08

01182 17 G2079 81.08

01182 18 G2079 81.08

01182 26 G2079 81.08

01182 71 G2079 81.08

01182 72 G2079 81.08

01182 73 G2079 81.08

01182 74 G2079 81.08

01212 01 G2079 81.08

01312 00 G2079 81.08

Rev12082020



Adjusted Fee

02102 01 G2079 81.08

02202 00 G2079 81.08

02302 01 G2079 81.08

02302 99 G2079 81.08

02402 02 G2079 81.08

02402 99 G2079 81.08

03102 00 G2079 81.08

03202 01 G2079 81.08

03302 01 G2079 81.08

03402 02 G2079 81.08

03502 09 G2079 81.08

03602 21 G2079 81.08

04112 01 G2079 81.08

04212 05 G2079 81.08

04312 00 G2079 81.08

04412 09 G2079 81.08

04412 11 G2079 81.08

04412 15 G2079 81.08

04412 18 G2079 81.08

04412 20 G2079 81.08

04412 28 G2079 81.08

04412 31 G2079 81.08

04412 99 G2079 81.08

05102 00 G2079 81.08

05202 00 G2079 81.08

05302 01 G2079 81.08

05302 02 G2079 81.08

05302 99 G2079 81.08

05402 00 G2079 81.08

06102 12 G2079 81.08

Rev12082020



Adjusted Fee

06102 15 G2079 81.08

06102 16 G2079 81.08

06102 99 G2079 81.08

06202 00 G2079 81.08

06302 00 G2079 81.08

07102 13 G2079 81.08

07202 01 G2079 81.08

07202 99 G2079 81.08

07302 00 G2079 81.08

08102 00 G2079 81.08

08202 01 G2079 81.08

08202 99 G2079 81.08

09102 03 G2079 81.08

09102 04 G2079 81.08

09102 99 G2079 81.08

09202 20 G2079 81.08

09202 50 G2079 81.08

10112 00 G2079 81.08

10212 01 G2079 81.08

10212 99 G2079 81.08

10312 35 G2079 81.08

11202 01 G2079 81.08

11302 00 G2079 81.08

11402 16 G2079 81.08

11502 00 G2079 81.08

12102 01 G2079 81.08

12202 01 G2079 81.08

12302 01 G2079 81.08

12302 99 G2079 81.08

12402 01 G2079 81.08

Rev12082020



Adjusted Fee

12402 99 G2079 81.08

12502 01 G2079 81.08

12502 99 G2079 81.08

13102 00 G2079 81.08

13202 01 G2079 81.08

13202 02 G2079 81.08

13202 03 G2079 81.08

13282 99 G2079 81.08

13292 04 G2079 81.08

14112 03 G2079 81.08

14112 99 G2079 81.08

14212 01 G2079 81.08

14212 99 G2079 81.08

14312 40 G2079 81.08

14412 01 G2079 81.08

14512 50 G2079 81.08

15102 00 G2079 81.08

15202 00 G2079 81.08

01112 05 G2080 36.48

01112 06 G2080 36.48

01112 07 G2080 36.48

01112 09 G2080 37.49

01112 51 G2080 34.51

01112 52 G2080 36.20

01112 53 G2080 34.51

01112 54 G2080 32.44

01112 55 G2080 32.19

01112 56 G2080 32.19

01112 57 G2080 32.19

01112 58 G2080 32.19

Rev12082020



Adjusted Fee

01112 59 G2080 32.19

01112 60 G2080 32.19

01112 61 G2080 32.19

01112 62 G2080 32.59

01112 63 G2080 32.50

01112 64 G2080 33.47

01112 65 G2080 36.83

01112 66 G2080 34.07

01112 67 G2080 33.72

01112 68 G2080 32.19

01112 69 G2080 32.19

01112 70 G2080 32.19

01112 75 G2080 32.19

01182 17 G2080 33.94

01182 18 G2080 34.26

01182 26 G2080 34.26

01182 71 G2080 32.22

01182 72 G2080 33.44

01182 73 G2080 32.47

01182 74 G2080 33.66

01212 01 G2080 33.10

01312 00 G2080 31.93

02102 01 G2080 40.50

02202 00 G2080 28.86

02302 01 G2080 32.00

02302 99 G2080 29.99

02402 02 G2080 34.38

02402 99 G2080 31.21

03102 00 G2080 30.49

03202 01 G2080 31.34

Rev12082020



Adjusted Fee

03302 01 G2080 30.62

03402 02 G2080 30.49

03502 09 G2080 29.96

03602 21 G2080 31.15

04112 01 G2080 31.72

04212 05 G2080 30.12

04312 00 G2080 29.39

04412 09 G2080 31.59

04412 11 G2080 31.50

04412 15 G2080 31.65

04412 18 G2080 32.15

04412 20 G2080 29.99

04412 28 G2080 30.93

04412 31 G2080 31.59

04412 99 G2080 30.18

05102 00 G2080 29.30

05202 00 G2080 29.33

05302 01 G2080 30.87

05302 02 G2080 30.59

05302 99 G2080 29.05

05402 00 G2080 29.05

06102 12 G2080 31.43

06102 15 G2080 33.03

06102 16 G2080 33.31

06102 99 G2080 30.37

06202 00 G2080 30.68

06302 00 G2080 29.61

07102 13 G2080 28.48

07202 01 G2080 31.06

07202 99 G2080 29.99

Rev12082020



Adjusted Fee

07302 00 G2080 28.70

08102 00 G2080 29.24

08202 01 G2080 32.15

08202 99 G2080 30.08

09102 03 G2080 32.53

09102 04 G2080 33.88

09102 99 G2080 31.09

09202 20 G2080 31.46

09202 50 G2080 31.46

10112 00 G2080 29.68

10212 01 G2080 31.21

10212 99 G2080 29.52

10312 35 G2080 29.17

11202 01 G2080 29.58

11302 00 G2080 31.15

11402 16 G2080 29.64

11502 00 G2080 30.12

12102 01 G2080 31.65

12202 01 G2080 35.95

12302 01 G2080 33.60

12302 99 G2080 32.15

12402 01 G2080 34.91

12402 99 G2080 33.88

12502 01 G2080 33.16

12502 99 G2080 30.37

13102 00 G2080 33.47

13202 01 G2080 36.51

13202 02 G2080 37.52

13202 03 G2080 34.16

13282 99 G2080 30.40

Rev12082020



Adjusted Fee

13292 04 G2080 37.71

14112 03 G2080 30.87

14112 99 G2080 29.46

14212 01 G2080 34.79

14212 99 G2080 32.44

14312 40 G2080 31.78

14412 01 G2080 32.34

14512 50 G2080 30.81

15102 00 G2080 29.30

15202 00 G2080 30.27

01112 05 G2215 92.57

01112 06 G2215 92.57

01112 07 G2215 92.57

01112 09 G2215 92.65

01112 51 G2215 92.41

01112 52 G2215 92.55

01112 53 G2215 92.41

01112 54 G2215 92.25

01112 55 G2215 92.23

01112 56 G2215 92.23

01112 57 G2215 92.23

01112 58 G2215 92.23

01112 59 G2215 92.23

01112 60 G2215 92.23

01112 61 G2215 92.23

01112 62 G2215 92.26

01112 63 G2215 92.25

01112 64 G2215 92.33

01112 65 G2215 92.60

01112 66 G2215 92.38

Rev12082020



Adjusted Fee

01112 67 G2215 92.35

01112 68 G2215 92.23

01112 69 G2215 92.23

01112 70 G2215 92.23

01112 75 G2215 92.23

01182 17 G2215 92.37

01182 18 G2215 92.39

01182 26 G2215 92.39

01182 71 G2215 92.23

01182 72 G2215 92.33

01182 73 G2215 92.25

01182 74 G2215 92.34

01212 01 G2215 92.30

01312 00 G2215 92.21

02102 01 G2215 92.90

02202 00 G2215 91.96

02302 01 G2215 92.21

02302 99 G2215 92.05

02402 02 G2215 92.40

02402 99 G2215 92.15

03102 00 G2215 92.09

03202 01 G2215 92.16

03302 01 G2215 92.10

03402 02 G2215 92.09

03502 09 G2215 92.05

03602 21 G2215 92.14

04112 01 G2215 92.19

04212 05 G2215 92.06

04312 00 G2215 92.00

04412 09 G2215 92.18

Rev12082020



Adjusted Fee

04412 11 G2215 92.17

04412 15 G2215 92.18

04412 18 G2215 92.22

04412 20 G2215 92.05

04412 28 G2215 92.12

04412 31 G2215 92.18

04412 99 G2215 92.06

05102 00 G2215 91.99

05202 00 G2215 92.00

05302 01 G2215 92.12

05302 02 G2215 92.10

05302 99 G2215 91.97

05402 00 G2215 91.97

06102 12 G2215 92.17

06102 15 G2215 92.29

06102 16 G2215 92.32

06102 99 G2215 92.08

06202 00 G2215 92.10

06302 00 G2215 92.02

07102 13 G2215 91.93

07202 01 G2215 92.13

07202 99 G2215 92.05

07302 00 G2215 91.94

08102 00 G2215 91.99

08202 01 G2215 92.22

08202 99 G2215 92.06

09102 03 G2215 92.25

09102 04 G2215 92.36

09102 99 G2215 92.14

09202 20 G2215 92.17

Rev12082020



Adjusted Fee

09202 50 G2215 92.17

10112 00 G2215 92.02

10212 01 G2215 92.15

10212 99 G2215 92.01

10312 35 G2215 91.98

11202 01 G2215 92.02

11302 00 G2215 92.14

11402 16 G2215 92.02

11502 00 G2215 92.06

12102 01 G2215 92.18

12202 01 G2215 92.53

12302 01 G2215 92.34

12302 99 G2215 92.22

12402 01 G2215 92.45

12402 99 G2215 92.36

12502 01 G2215 92.30

12502 99 G2215 92.08

13102 00 G2215 92.33

13202 01 G2215 92.57

13202 02 G2215 92.66

13202 03 G2215 92.39

13282 99 G2215 92.08

13292 04 G2215 92.67

14112 03 G2215 92.12

14112 99 G2215 92.01

14212 01 G2215 92.44

14212 99 G2215 92.25

14312 40 G2215 92.19

14412 01 G2215 92.24

14512 50 G2215 92.11

Rev12082020



Adjusted Fee

15102 00 G2215 91.99

15202 00 G2215 92.07

01112 05 G2216 0.00

01112 06 G2216 0.00

01112 07 G2216 0.00

01112 09 G2216 0.00

01112 51 G2216 0.00

01112 52 G2216 0.00

01112 53 G2216 0.00

01112 54 G2216 0.00

01112 55 G2216 0.00

01112 56 G2216 0.00

01112 57 G2216 0.00

01112 58 G2216 0.00

01112 59 G2216 0.00

01112 60 G2216 0.00

01112 61 G2216 0.00

01112 62 G2216 0.00

01112 63 G2216 0.00

01112 64 G2216 0.00

01112 65 G2216 0.00

01112 66 G2216 0.00

01112 67 G2216 0.00

01112 68 G2216 0.00

01112 69 G2216 0.00

01112 70 G2216 0.00

01112 75 G2216 0.00

01182 17 G2216 0.00

01182 18 G2216 0.00

01182 26 G2216 0.00

Rev12082020



Adjusted Fee

01182 71 G2216 0.00

01182 72 G2216 0.00

01182 73 G2216 0.00

01182 74 G2216 0.00

01212 01 G2216 0.00

01312 00 G2216 0.00

02102 01 G2216 0.00

02202 00 G2216 0.00

02302 01 G2216 0.00

02302 99 G2216 0.00

02402 02 G2216 0.00

02402 99 G2216 0.00

03102 00 G2216 0.00

03202 01 G2216 0.00

03302 01 G2216 0.00

03402 02 G2216 0.00

03502 09 G2216 0.00

03602 21 G2216 0.00

04112 01 G2216 0.00

04212 05 G2216 0.00

04312 00 G2216 0.00

04412 09 G2216 0.00

04412 11 G2216 0.00

04412 15 G2216 0.00

04412 18 G2216 0.00

04412 20 G2216 0.00

04412 28 G2216 0.00

04412 31 G2216 0.00

04412 99 G2216 0.00

05102 00 G2216 0.00

Rev12082020



Adjusted Fee

05202 00 G2216 0.00

05302 01 G2216 0.00

05302 02 G2216 0.00

05302 99 G2216 0.00

05402 00 G2216 0.00

06102 12 G2216 0.00

06102 15 G2216 0.00

06102 16 G2216 0.00

06102 99 G2216 0.00

06202 00 G2216 0.00

06302 00 G2216 0.00

07102 13 G2216 0.00

07202 01 G2216 0.00

07202 99 G2216 0.00

07302 00 G2216 0.00

08102 00 G2216 0.00

08202 01 G2216 0.00

08202 99 G2216 0.00

09102 03 G2216 0.00

09102 04 G2216 0.00

09102 99 G2216 0.00

09202 20 G2216 0.00

09202 50 G2216 0.00

10112 00 G2216 0.00

10212 01 G2216 0.00

10212 99 G2216 0.00

10312 35 G2216 0.00

11202 01 G2216 0.00

11302 00 G2216 0.00

11402 16 G2216 0.00

Rev12082020



Adjusted Fee

11502 00 G2216 0.00

12102 01 G2216 0.00

12202 01 G2216 0.00

12302 01 G2216 0.00

12302 99 G2216 0.00

12402 01 G2216 0.00

12402 99 G2216 0.00

12502 01 G2216 0.00

12502 99 G2216 0.00

13102 00 G2216 0.00

13202 01 G2216 0.00

13202 02 G2216 0.00

13202 03 G2216 0.00

13282 99 G2216 0.00

13292 04 G2216 0.00

14112 03 G2216 0.00

14112 99 G2216 0.00

14212 01 G2216 0.00

14212 99 G2216 0.00

14312 40 G2216 0.00

14412 01 G2216 0.00

14512 50 G2216 0.00

15102 00 G2216 0.00

15202 00 G2216 0.00

calendar year 2021 locality adjusted rates - cms · 2021. 1. 6. · 02402 02 g2067 228.76 02402 99...

Documents