– The prevalence of left ventricular hypertrophy is strongly in-creased. Adequate therapy may lead to partial remission.– Cardiac ischaemia is frequent among dialysis patients andmay occur without severe coronary artery disease. The prog-nosis of myocardial infarction in dialysis patients is poorer thanin the general population.– There is no proven difference between the various dialysistechniques regarding cardiovascular morbidity and mortality,while kidney transplantation may have a beneficial effect.– Early diagnosis and treatment aimed at risk factors for car-diovascular disease are indicated.

literatuur1 Ramsteijn PG, Charro FT de, Geerlings W, Krediet RTM, Tjandra

YI. Registratie nierfunctievervanging Nederland (Renine). Statis-tisch verslag 1998. Utrecht: Stichting RENINE; 1998.

2 Kooman JP, Leunissen KML. Cardiovascular aspects in renal dis-ease. Curr Opin Nephrol Hypertens 1993;2:791-7.

3 Parfrey PS, Foley RN, Harnett JD, Kent GM, Martin CJ, MurrayDC, et al. Clinical and echocardiographic disease in patients startingend-stage renal disease therapy. Kidney Int 1995;47:186-92.

4 Parfrey PS, Foley RN, Harnett JD, Kent GM, Murray DC, BarrePE. Outcome and risk factors for left ventricular disorders inchronic uraemia. Nephrol Dial Transplant 1996;11:1277-85.

5 Luik AJ, Kooman JP, Leunissen KML. Hypertension in haemodia-lysis patients: is it only hypervolaemia? Nephrol Dial Transplant1997;12:1557-60.

6 Luik AJ, Charra B, Katzarski K, Habets J, Cheriex EC, MenheerePPCA, et al. Blood pressure control and hemodynamic changes inpatients on long time dialysis treatment. Blood Purif 1998;16:197-209.

7 Amann K, Ritz E. Cardiac disease in chronic uremia: pathophysi-ology. Adv Ren Replace Ther 1997;4:212-24.

8 London GM, Marchais SJ, Guerin AP, Metivier F, Pannier B.Cardiac hypertrophy and arterial alterations in end-stage renal dis-ease: hemodynamic factors. Kidney Int 1993;41 Suppl:S42-9.

9 London GM, Drueke TB. Atherosclerosis and arteriosclerosis inchronic renal failure. Kidney Int 1997;51:1678-95.

10 Weiss G, Lhotta K, Reibnegger G, König P, Knapp E. Divergent ef-fects of hemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysison cardiac diastolic function. Perit Dial Int 1997;17:353-9.

11 Raine AEG, Margreiter R, Brunner FP, Ehrich JHH, Geerlings W,Landais P, et al. Report on management of renal failure in Europe,XXII, 1991. Nephrol Dial Transplant 1992;7(Suppl 2):7-35.

12 Cannella G, Paoletti E, Delfino R, Peloso G, Molinari S, TraversoGB. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive dia-lyzed uremic patients on long-term antihypertensive therapy.Kidney Int 1993;44:881-6.

13 Parfrey PS, Harnett JD, Foley RN, Kent GM, Murray DC, BarrePE, et al. Impact of renal transplantation on uremic cardiomyo-pathy. Transplantation 1995;60:908-14.

14 De Lemos JA, Hillis LD. Diagnosis and management of coronaryartery disease in patients with end-stage renal disease on hemodi-alysis. J Am Soc Nephrol 1996;7:2044-54.

15 Herzog CA, Ma JZ, Collins AJ. Poor long-term survival after acutemyocardial infarction among patients on long-term dialysis. N EnglJ Med 1998;339:799-805.

16 Herzog CA. Diagnosis and treatment of ischemic heart disease indialysis patients. Curr Opin Nephrol Hypertens 1997;6:558-65.

17 Becker BN, Himmelfarb J, Henrich WL, Hakim RM. Reassessingthe cardiac risk profile in chronic hemodialysis patients: a hypo-thesis on the role of oxidant stress and other non-traditional cardiacrisk factors. J Am Soc Nephrol 1997;8:475-86.

18 Avram MM, Blaustein DA. Causes and risk of hyperlipidemia inchronic dialysis patients. Semin Dial 1997;10:267-71.

19 Dennis VW, Robinson K. Homocysteinemia and vascular disease inend-stage renal disease. Kidney Int 1996;57 Suppl:S11-7.

20 Rutsky EA, Rostand SG. Coronary artery bypass graft surgery inend-stage renal disease: indications, contraindications, and uncer-tainties. Semin Dial 1994;7:91-5.

21 United States Renal Data System. 1998 Annual data report. Am JKidney Dis 1998;32(Suppl 1):S69-97.

Aanvaard op 11 januari 1999

Ned Tijdschr Geneeskd 1999 22 mei;143(21) 1087

Bij kernspinresonantietomografie (MRI) wordt een sig-naal gegenereerd door aan waterstofkernen in weefselsenergie toe te dienen in de vorm van radiofrequente pul-sen, in aanwezigheid van een sterk uitwendig magneet-veld. Na beëindiging van zo’n puls zenden de waterstof-kernen op hun beurt radiofrequente energie uit, die ‘ver-taald’ kan worden naar een anatomisch beeld.1 Afhan-kelijk van de gekozen pulssequentie kunnen verschil-lende contrasten worden verkregen. Ook beweging,zoals de stroming van bloed, kan contrasten veroorza-ken en dit is het principe waarop de klassieke magneti-

sche-resonantieangiografie (MRA) gebaseerd is.2 Hetcontrast tussen vaten en achtergrond komt dan dus totstand door stroming van bloed, zonder contrastinjectie.Deze niet-contrastversterkte MRA-technieken zijn ech-ter uiterst gevoelig voor artefacten. Niet bestaande vaat-stenosen of occlusies lijken voor te komen door signaal-uitdoving ten gevolge van een niet optimale acquisitie-geometrie en wél aanwezige stenosen kunnen overge-waardeerd worden door turbulenties in de bloedstroom(figuur 1).3 Daarbij komt nog dat de opnametijd relatieflang is (5-15 min; afhankelijk van het af te beelden tra-ject), waardoor bewegingsartefacten kunnen ontstaan.Bovendien is het ruimtelijk oplossend vermogen be-

Academisch Ziekenhuis, afd. Radiologie, Postbus 5800, 6202 AZMaastricht.T.Leiner, assistent in opleiding; K.Y.J.A.M.Ho, assistent-geneeskundi-ge; ir.G.R.P.Thelissen, fysicus; M.W.de Haan en prof.dr.J.M.A.vanEngelshoven, radiologen.Universiteit Maastricht, vakgroep Epidemiologie, Maastricht.Mw.dr.P.J.Nelemans, epidemioloog.Correspondentieadres: T.Leiner.

Capita selectaContrastversterkte kernspinresonantieangiografie

t.leiner, k.y.j.a.m.ho, g.r.p.thelissen, p.j.nelemans, m.w.de haan en j.m.a.van engelshoven

Zie ook het artikel op bl. 1102.

Samenvatting: zie volgende bladzijde.

perkt. Deze klassieke MRA-methoden worden dan ookmaar betrekkelijk weinig toegepast (ze worden onder-verdeeld in zogenaamde ‘time-of-flight’(TOF)-MRA,

waarin de instroming van onverzadigd bloed in de af tebeelden plak of het af te beelden volume voor signaalzorgt, en fasecontrast-MRA, waarin met behulp van eenplaatsafhankelijk magneetveld een snelheidsafhankelij-ke faseverschuiving tussen stationaire weefsels en stro-mend bloed wordt gecreëerd). Voor een uitgebreiderebespreking van deze klassieke MRA-technieken verwij-zen wij naar het artikel van Bakker et al. in dit tijd-schrift.2

Een nadeel van MRI-onderzoek in het algemeen isdat men ervanuit moet gaan dat (in ons ziekenhuis)7-10% van de patiënten door claustrofobie niet in staatis een MRI-onderzoek te ondergaan.

contrastversterkte mraBij contrastversterkte MRA wordt, in tegenstelling totbij klassieke MRA, door middel van een intraveneus in-gespoten contrastmiddel de T1-relaxatietijd (een maatvoor de tijd die de magnetische vector nodig heeft om te-rug te keren naar de richting van het magnetische hoofd-veld) van bloed sterk verkort, waardoor de signaalin-tensiteit van bloed sterk stijgt. Het contrast tussen vatenen achtergrond wordt nu dus voornamelijk veroorzaaktdoor de aanwezigheid van het contrastmiddel en niet

1088 Ned Tijdschr Geneeskd 1999 22 mei;143(21)

samenvatting– Bij contrastversterkte kernspinresonantieangiografie (MRA)wordt intraveneus een contrastmiddel ingespoten dat de sig-naalintensiteit van bloed verhoogt door een verkorting van deT1-waarde.– Bij contrastversterkte MRA is de opnametijd kort (minderdan 40 s voor de abdominale aorta en de iliacale vaten) en zijnde verkregen beelden nauwkeurig interpreteerbaar.– Het huidige gebruikte contrastmiddel leidt vrijwel nooit totbijwerkingen en is niet nefrotoxisch.– Met de verkregen driedimensionele gegevens kunnen ach-teraf willekeurige projecties worden gemaakt. Daarnaast die-nen de afzonderlijke doorsnedebeelden te worden beoordeeld.De nabewerking duurt ongeveer 15 min per onderzoek.– Huidige klinische toepassingen zijn diagnostisch onderzoekvan (stenosen van) de aortaboog en de daarvan aftakkende va-ten, de thoracale en de abdominale aorta, de viscerale vaten,de nierarteriën en de perifere arteriën.– De sensitiviteit en specificiteit van contrastversterkte MRAzijn bij de meeste onderzoeken beide meer dan 90%.

figuur 1. Opname met magnetische-resonantieangiografie (MRA) van de iliacale arteriën (‘time-of-flight’-techniek, waarbij deinstroming van onverzadigd bloed in de af te beelden plak of het af te beelden volume voor signaal zorgt) bij een patiënt met eenkorte, ernstige stenose in de linker A. iliaca communis (a); op deze opname is duidelijk te zien dat bij een ernstige vernauwing ineen bloedvat overschatting hiervan kan optreden met klassieke MRA-technieken. Er lijkt immers ook een vernauwing te bestaanin het horizontale deel van de A. iliaca externa aan de linker zijde. Het signaalverlies berust hier echter op uitdoving doordathet bloedvat horizontaal in de afgebeelde snede loopt. Het overeenkomstige contrastversterkte MR-angiogram (b) en röntgen-angiogram (c) zijn veel beter met elkaar in overeenstemming voor wat betreft de ernst en de lengte van de afwijking.

A. iliaca communis

A. iliaca externa

vernauwingvernauwing

a b c

door de stroming van het bloed.4 De door het contrast-middel geïnduceerde sterke T1-verkorting voorkomt sig-naaluitdoving van bloed, waardoor doorsneden in allewillekeurige richtingen en in korte tijd gemaakt kunnenworden. De geometrie van de data-acquisitie kan daar-door geoptimaliseerd worden, waardoor de duur ervanbeduidend korter wordt. De duur van de data-acquisitievan het af te beelden vaatsegment wordt nu namelijk be-paald door de kortste zijde van het kleinste volume dathet gehele vaattraject omvat en niet meer door de leng-te van dit vaattraject, zoals meestal het geval is bij deklassieke (TOF-)MRA-techniek.

De scantijd bij onderzoek van bijvoorbeeld de abdo-minale aorta en iliacale vaten kan daarmee bekort wor-den van ongeveer 10 min (TOF-MRA) naar minder dan40 s (contrastversterkte MRA). De verkregen beeldenzijn bovendien eenduidiger en nauwkeuriger interpre-teerbaar, omdat er minder artefacten optreden. Zo is ergeen signaaluitdoving ten gevolge van de gekozen ac-quisitiegeometrie en aanwezige stenosen worden veelminder overgewaardeerd. Voor een optimaal contrasttussen vaten en achtergrond en het voorkómen van ar-tefacten dient de acquisitie wel te geschieden ten tijdevan gelijkmatige en voldoende hoge contrastmiddelcon-centratie in het af te beelden bloedvat.5 Om dit te reali-seren is het soms noodzakelijk een proefscan te makenom daaruit de aankomsttijd van het contrast in het af tebeelden bloedvat te berekenen. Men kan eventueel ookde aankomst van het contrastmiddel in ‘real time’ volgenen direct aansluitend starten met de eigenlijke data-ac-quisitie (figuur 2) (M.Kouwenhoven, schriftelijke mede-deling, 1998).6 Verder dient men ook rekening te hou-den met het einde van de data-acquisitie; deze dientbeëindigd te zijn voordat het contrastmiddel in vol-doende hoge concentratie in de venen aanwezig is.Vanaf dat moment worden immers arteriën en venen ge-lijktijdig afgebeeld en zijn de beelden moeilijker te in-terpreteren. Om veneuze overprojectie te voorkomendient een contrastversterkt MRA dan ook in zo kort mo-gelijke tijd plaats te vinden.

De contrastmiddelen die nu klinisch in gebruik zijnvoor MRA zijn gebaseerd op de paramagnetische eigen-schappen van het gadoliniumatoom. Dit is een zwaarmetaal dat in de huidige gecheleerde toedieningsvorm(gadopentetinezuur) in tegenstelling tot jodiumhouden-de röntgencontrastmiddelen vrijwel nooit tot bijwerkin-gen leidt en niet nefrotoxisch is.7 De werking van hetmiddel berust op het principe dat waterstofkernen in dedirecte nabijheid van een gadoliniumatoom in staat zijnom veel sneller signalen af te staan na een radiofre-quente puls dan waterstofkernen die niet direct nabijzijn.

visualisatieBij contrastversterkte MRA wordt vrijwel altijd eendriedimensionele dataset verkregen. Daarmee is hetmogelijk om achteraf de vaatboom vanuit elke gewens-te richting te bekijken. Dit in tegenstelling tot bij de con-ventionele röntgenangiografie waar een driedimensio-neel arteriestelsel in één richting geprojecteerd wordt

(tweedimensioneel beeld) en de acquisitie herhaaldmoet worden met toediening van extra contrastmiddelals een andere projectierichting gewenst is. Beoordelingvan MRA-beelden gebeurt dan ook bij voorkeur op eencomputerwerkstation om de gewenste projecties te ma-ken en het driedimensionele karakter van de dataset op-timaal te benutten.

De meest gebruikte visualisatiemethode is de maxi-male intensiteitsprojectie. Deze methode levert beeldenop die vergelijkbaar zijn met conventionele röntgen-angiografiebeelden.4 Om zeker te zijn van de diagnosemoeten meestal echter ook de afzonderlijke doorsnede-beelden van het afgebeelde volume bekeken worden.De vereiste nabewerkingstijd varieert per onderzoek,maar is in onze ervaring over het algemeen niet langerdan 15 min.

klinische toepassingenAortaboog met aftakkende vaten. ContrastversterkteMRA biedt goede mogelijkheden om de aortaboog metzijn aftakkende vaten inclusief de precerebrale circula-tie in beeld te brengen en stenosen, occlusies of anato-mische variaties te diagnosticeren (figuur 3). Tijdens éénenkele acquisitie kan dit gehele vaatgebied afgebeeldworden. Voor het precies kwantificeren van een A.-ca-rotisstenose is deze techniek echter nog niet voldoendegevalideerd. Zowel twee- als driedimensionele klassiekeMRA-methoden (TOF) bieden ten aanzien van decarotiden vrijwel dezelfde mogelijkheden, hoewel degraad en de lengte van een stenose dan wel enigszinsoverschat zullen worden.8 Ook spiraal-CT-angiografie iseen goed alternatief voor röntgenangiografie voor hetaantonen van een A.-carotisobstructie.9 Het doppler-echografisch onderzoek blijft in dit vaatgebied echtervooralsnog het onderzoek van eerste keuze vanwege een-voud en bewezen betrouwbaarheid.10 Sensitiviteit en spe-cificiteit voor detectie van stenosen L 70% in de caroti-den liggen tussen 75-94% voor tweedimensionele TOF-methoden, tussen 59-99% voor driedimensionele TOF-methoden en tussen 90-95% voor MRA met contrast.8 11

Thoracale en abdominale aorta en viscerale vaten.Contrastversterkte MRA van de thoracale en de abdo-minale aorta is inmiddels betrouwbaar gebleken in ver-gelijking met röntgenangiografische technieken en in-traoperatieve bevindingen voor het aantonen van eenaortadissectie, aneurysmata, stenosen en congenitalevaatafwijkingen, zoals coarctatio aortae. Sensitiviteit enspecificiteit voor het aantonen van deze afwijkingen lig-gen ruim boven de 90%.12 13 Er is hier dus vrijwel geenplaats meer voor röntgenangiografie. (Spiraal-)CT-an-giografie van de aorta is wel vaak een goed alternatiefvoor MRA. Het is eenvoudiger en meestal ook snelleruitvoerbaar en de beelden zijn vrijwel altijd eenduidig teinterpreteren. Een nadeel is dat bij CT gebruikgemaaktwordt van ioniserende straling en dat (nefrotoxische)joodhoudende contrastmiddelen relatief gecontraïndi-ceerd zijn bij patiënten met nierinsufficiëntie. Voor depraktijk betekent dit dat in acute situaties meestal tochspiraal-CT het onderzoek van eerste keuze is. Ook pa-tiënten met vermoedelijke stenosen in de mesenteriale

Ned Tijdschr Geneeskd 1999 22 mei;143(21) 1089

1090 Ned Tijdschr Geneeskd 1999 22 mei;143(21)

figuur 2. Aankomstdetectie bij MRI-onderzoek tijdens injectie van contrastmiddel door middel van continue afbeelding van eentweedimensionele opnameplak van lage resolutie; (a) aankomst van het contrastmiddel in de pulmonaalvaten, het hart en de ver-schillende delen van de aorta. Na het laatste beeld werd direct aansluitend (4 s later) gestart met een driedimensionele hoge-resolutieopname van 22 s, bij een persoon met ingehouden adem: de coronale (b) en sagittale (c) maximale intensiteitsprojectiesmet goed zichtbare nierarteriën van een gezonde proefpersoon. Aan de rechter zijde is een accessoire nierarterie te zien.

accessoirenierarterie

a

b c

vaten kunnen succesvol onderzocht worden met con-trastversterkte MRA.14 Tevens is het goed mogelijk omook klinisch relevante viscerale venen, zoals de V. por-tae hepatis, en de Vv. hepaticae in beeld te brengen.15

Nierarteriën. Contrastversterkte MRA van de nierar-teriën is een klinisch bruikbare techniek voor het aanto-nen van stenosen en accessoire nierarteriën. Meerdereauteurs rapporteren een sensitiviteit en een specificiteitvan boven de 90% voor het aantonen van een hemody-namisch significante nierarteriestenose (> 50% lumen-reductie) met zowel klassieke MRA (met name de fase-contrasttechniek) als met contrastversterkte MRA-tech-nieken bij patiënten met vermoedelijk renovasculairehypertensie.16 17 Voor het aantonen van extra nierarte-riën, bijvoorbeeld bij potentiële nierdonoren, is vanwe-ge het af te beelden traject contrastversterkte MRA degeschiktste methode, met een sensitiviteit en een speci-ficiteit van tegen de 100%.17 18 Bijkomend voordeel is datdeze techniek ook zonder problemen toegepast kanworden bij patiënten met een reeds gecompromitteerdenierfunctie, omdat gadopentetinezuur een niet-nefro-toxisch contrastmiddel is.19 Op dit moment wordt voor-namelijk nog röntgenangiografie (digitale subtractie-angiografie) gebruikt om nierarteriën te evalueren. CT-angiografie lijkt een goed alternatief, met als belangrijk-ste beperkingen de potentiële nefrotoxiciteit van hetcontrastmiddel, de ioniserende straling en het feit dat terplaatse van ernstige verkalkingen in de vaatwand de

nierarteriën niet te beoordelen zijn. In de nabije toe-komst wordt contrastversterkte MRA waarschijnlijk hetonderzoek van eerste keus voor aandoeningen van denierarteriën.20

Perifere arteriën. Contrastversterkte MRA lijkt eenbetrouwbaar alternatief voor conventionele röntgen-angiografie te worden om obstructief perifeer arterieelvaatlijden te diagnosticeren en te graderen.21 Afbeeldingvan het gehele perifere arteriële vaatstelsel vanaf denierarteriën tot aan de enkels is met deze techniek mo-gelijk en een dergelijk onderzoek hoeft niet langer dan15 min te duren (figuur 4).22 Door de tafel met de patiëntte bewegen tussen verschillende opnamen kunnen beel-den van de gehele perifere vaatboom verkregen worden.Deze methode is eenvoudig uitvoerbaar; afhankelijk vanhet vaattraject is de sensitiviteit 93-100% en de speci-ficiteit 89-100% (bij een stenose L 50% van het vaat-lumen).22 23 Het is op dit moment nog niet bekend ofcontrastversterkte MRA een zinnige aanvulling of eenzinnig alternatief kan zijn voor het dopplerechografischonderzoek dat nu vaak wordt gebruikt bij patiënten metclaudicatio intermittens.

Toekomstige ontwikkelingen. Voortdurende ontwik-kelingen in de MR-technologie maken dat opnamen insteeds kortere tijden gemaakt kunnen worden, waar-door (fysiologische) bewegingen van steeds minder be-lang zijn voor de beeldkwaliteit. Het is nu bijvoorbeeldal mogelijk om met contrastversterkte MRA longembo-

Ned Tijdschr Geneeskd 1999 22 mei;143(21) 1091

figuur 3. Contrastversterkt magnetische-resonantieangiogram van de halsslagaders bij een patiënt met vermoedelijk een steno-se in de A. carotis interna rechts. Coronale opname (a) en selectieve sagittale opname (b) van de rechter A.-carotisbifurcatie. Eris geen stenose te zien in de sagittale opname. Op deze opnamen zijn door de korte acquisitietijd van 15 s geen jugulaire venente zien.

A. carotis interna

A. carotis externa

bifurcatie

A. carotis communis

A. vertebralis

a b

li aan te tonen en ook MRA van coronaria is in het ka-der van wetenschappelijk onderzoek in enkele centra almogelijk.24-26 Met de komst van contrastmiddelen die decirculatie veel langzamer verlaten dan de middelen dienu in gebruik zijn voor MRA, ligt er in de nabije toe-komst een veel hoger oplossend vermogen in het voor-uitzicht.27 Echter, gebruik van deze middelen zal nogmeer dan nu al het geval is eisen stellen aan de beeldna-bewerkingssoftware en daardoor de beoordelingstijd vanhet onderzoek aanzienlijk verlengen (S.K.Tadikonda,schriftelijke mededeling, 1998). Met name aan de beeld-nabewerking moet nog veel aandacht besteed wordenom contrastversterkte MRA voor de dagelijkse praktijkgemakkelijk toepasbaar te maken.

conclusiesMet contrastversterkte MRA is het tegenwoordig mo-gelijk om beelden te verkrijgen met adequate spatiëleresolutie voor de diagnostiek van vele soorten vasculai-re afwijkingen. De rol van klassieke, niet-contrastver-sterkte technieken als TOF- en fasecontrast-MRA is be-duidend afgenomen. De verwachting is dat contrastver-sterkte MRA met de voortdurend toenemende techni-sche mogelijkheden binnen enkele jaren diagnostischeröntgenarteriografische technieken voor de afbeeldingvan aorta, nierarteriën en perifere arteriën grotendeelsvervangt.

abstractContrast-enhanced magnetic resonance angiography– Contrast-enhanced magnetic resonance angiography (MRA)involves intravenous injection of a contrast medium that in-creases the signal intensity of blood by shortening its T1 value.– With contrast-enhanced MRA the aquisition time is short(less than 40 s for the abdominal aorta and the iliac vessels) andthe images obtained can be interpreted accurately.– The contrast medium currently in use virtually never causesadverse effects and is not nephrotoxic.– After obtaining a three-dimensional dataset projections canbe made at will. In addition, the individual partitions shouldbe evaluated. The postprocessing time is about 15 min perexamination.– Current clinical applications are diagnostic examination of(stenoses of) the aortic arch and its branches, the thoracic andabdominal aorta, the visceral vessels, the renal arteries and theperipheral arteries.– The sensitivity and specificity of contrast-enhanced MRA inmost studies amount to over 90%.

literatuur1 Turnbull LW. Magnetic resonance angiography: principles and clini-

cal applications. Br J Hosp Med 1994;51:154-60.2 Bakker CJG, Buijs P, Ramos L, Klop RBJ, Eikelboom BC, Mali

WPTM. Kernspinresonantie-angiografie. Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:345-50.

3 Kaufman JA, McCarter D, Geller SC, Waltman AC. Two-dimen-sional time-of-flight MR angiography of the lower extremities: arti-facts and pitfalls. Am J Roentgenol 1998;171:129-35.

4 Prince MR, Grist TM, Debatin JF. 3D contrast MR angiography.Berlijn: Springer; 1997.

5 Maki JH, Prince MR, Londy FJ, Chenevert TL. The effects of timevarying intravascular signal intensity and k-space acquisition orderon three-dimensional MR angiography image quality. J Magn ResonImaging 1996;6:642-51.

1092 Ned Tijdschr Geneeskd 1999 22 mei;143(21)

figuur 4. Contrastversterkt magnetische-resonantieangio-gram van de distale aorta en perifere arteriën bij een patiëntmet beiderzijds occlusie van de A. femoralis (pars superficia-lis) en beiderzijds fragiele A. tibialis posterior. Deze opname isgemaakt tijdens langzame infusie (0,3 ml/s) van contrastmiddel(30 ml gadopentetinezuur). Tussen de opnamen van de ver-schillende vaattrajecten (bekken, boven- en onderbenen) werdde patiënt met de tafel 40 cm verschoven. Vóór de opnamenmet contrast werden eerst identieke opnamen gemaakt zondergebruik van contrastmiddel. Na het onderzoek werden de eer-ste 3 opnamen van de laatste 3 gesubtraheerd. Totale opname-duur: 3 min en 40 s.

obstructie in A. femoralis

A. tibialisanterior

A. tibialisposterior

A. fibularis

6 Foo TKF, Saranathan M, Prince MR, Chenevert TL. Automated de-tection of bolus arrival and initiation of data acquisition in fast,three-dimensional, gadolinium-enhanced, MR angiography. Radiol-ogy 1997;203:275-80.

7 Dawson P, Blomley M. Gadolinium chelate MR contrast agents.Clin Radiol 1994;49:439-42.

8 Patel MR, Kuntz KM, Klufas RA, Kim D, Kramer J, Polak JF, et al.Preoperative assessment of the carotid bifurcation. Can magneticresonance angiography and duplex ultrasonography replace contrastarteriography? Stroke 1995;26:1753-8.

9 Vieco PT. CT angiography of the carotid artery. Neuroimaging ClinN Am 1998;8:593-605.

10 Jackson MR, Chang AS, Robles HA, Gillespie DL, Olsen SB,Kaiser WJ, et al. Determination of 60% or greater carotid stenosis:a prospective comparison of magnetic resonance angiography andduplex ultrasound with conventional angiography. Ann Vasc Surg1998;12:236-43.

11 Remonda L, Heid O, Schroth G. Carotid artery stenosis, occlusion,and pseudo-occlusion: first-pass, gadolinium-enhanced, three-dimen-sional MR angiography – preliminary study. Radiology 1998;209:95-102.

12 Prince MR, Narasimham DL, Jacoby WT, Williams DM, Cho KJ,Marx MV, et al. Three-dimensional gadolinium-enhanced MR an-giography of the thoracic aorta. Am J Roentgenol 1996;166:1387-97.

13 Yamada C, Grygotis LA, Kaufman JA. Gadolinium-enhanced mag-netic resonance angiography of the aorta. A review. Invest Radiol1998;33:618-27.

14 Meaney JFM, Prince MR, Nostrant TT, Stanley JC. Gadolinium-enhanced MR angiography of visceral arteries in patients with sus-pected chronic mesenteric ischemia. J Magn Reson Imaging 1997;7:171-6.

15 Stafford-Johnson DB, Chenevert TL, Cho KJ, Prince MR. Portalvenous magnetic resonance angiography. A review. Invest Radiol1998;33:628-36.

16 Haan MW de, Kouwenhoven M, Thelissen RP, Koster D, KesselsAGH, Leeuw PW de, et al. Renovascular disease in patients withhypertension: detection with systolic and diastolic gating in three-dimensional, phase-contrast MR angiography. Radiology 1996;198:449-56.

17 Bakker J, Beek FJA, Beutler JJ, Hene RJ, Kort GAP de, Lange EEde, et al. Renal artery stenosis and accessory renal arteries: accura-cy of detection and visualization with gadolinium-enhanced breath-hold MR angiography. Radiology 1998;207:497-504.

18 Low RN, Martinez AG, Steinberg SM, Alzate GD, Kortman KE,Bower BB, et al. Potential renal transplant donors: evaluation withgadolinium-enhanced MR angiography and MR urography. Radiol-ogy 1998;207:165-72.

19 Goldstein HA, Kashanian FK, Blumetti RF, Holyoak WL, Hugo FP,Blumenfield DM. Safety assessment of gadopentetate dimegluminein US clinical trials. Radiology 1990;174:17-23.

20 Hany TF, Leung DA, Pfammatter T, Debatin JF. Contrast-en-hanced magnetic resonance angiography of the renal arteries.Original investigation. Invest Radiol 1998;33:653-9.

21 Prince MR. Peripheral vascular MR angiography: the time hascome. Radiology 1998;206:592-3.

22 Ho KYJAM, Leiner T, Haan MW de, Kessels AGH, KitslaarPJEHM, Engelshoven JMA van. Peripheral vascular tree stenoses:evaluation with moving-bed infusion-tracking MR angiography.Radiology 1998;206:683-92.

23 Ho KYJAM, Haan MW de, Kessels AGH, Kitslaar PJEHM,Engelshoven JMA van. Peripheral vascular tree stenoses: detectionwith subtracted and nonsubtracted MR angiography. Radiology1998;206:673-81.

24 Meaney JFM, Weg JG, Chenevert TL, Stafford-Johnson DB,Hamilton BH, Prince MR. Diagnosis of pulmonary embolism withmagnetic resonance angiography. N Engl J Med 1997;336:1422-7.

25 Kauczor HU. Contrast-enhanced magnetic resonance angiographyof the pulmonary vasculature. Invest Radiol 1998;33:606-17.

26 Wielopolski PA, Geuns RJ van, Feyter PJ de, Oudkerk M. Breath-hold coronary MR angiography with volume-targeted imaging.Radiology 1998;209:209-19.

27 Lauffer RB, Parmelee DJ, Dunham SU, Ouellet HS, Dolan RP,Witte S, et al. MS-325: albumin-targeted contrast agent for MRangiography. Radiology 1998;207:529-38.

Aanvaard op 15 februari 1999

Ned Tijdschr Geneeskd 1999 22 mei;143(21) 1093

De behandeling van patiënten met een chronische nier-insufficiëntie met behulp van dialyse is een algemeen ge-accepteerde therapie in onze moderne gezondheidszorg.Anno 1996 werden in Nederland 4037 patiënten metnierfalen behandeld door middel van hemodialyse (2864patiënten) of continue ambulante peritoneale dialyse(CAPD; 1173 patiënten). Het aantal patiënten die be-handeld worden met hemodialyse neemt per jaar toemet circa 200 (7%), onder wie de oudere patiënten (> 75jaar) relatief het sterkst vertegenwoordigd zijn (10%toename).

Voor de aansluiting op de kunstnier is een toegang totde bloedbaan noodzakelijk. Bij het merendeel van depatiënten wordt deze aansluiting verkregen door canu-latie van een gearterialiseerde oppervlakkige vene in dearm, na de aanleg van een arterioveneuze (AV-)fistel.Een AV-fistel is een operatief aangelegde onderhuidseverbinding tussen een arterie en een vene, meestal gelo-kaliseerd in de onderarm. Doordat het veneuze vaat-stelsel een lage weerstand heeft, ontstaat een groot ar-terieel-veneus drukverval ter hoogte van de AV-fistel,

Oorspronkelijke stukken

Arteriële doorbloedingsstoornissen van de hand bij 9 patiënten met eenarterioveneuze fistel voor hemodialyse

j.h.m.tordoir en k.m.l.leunissen

Academisch Ziekenhuis, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht.Afd. Heelkunde: dr.J.H.M.Tordoir, chirurg.Afd. Nefrologie: prof.dr.K.M.L.Leunissen, nefroloog.Correspondentieadres: dr.J.H.M.Tordoir.

Zie ook de artikelen op bl. 1079 en 1084.

Samenvatting: zie volgende bladzijde.