case report lita

7/25/2019 Case Report Lita

1/39

A S E R E P O R T

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK

PERIODE 14 DESEMBER 2015 27 FEBRUARI 201

Disusun Oleh

Nuralita Resty P , S.KedPembimbing

Dr. Sigit P, Sp.A


2/39

IDENTITAS

Nama : An. SharezTanggal lahir : 14 April 2012

Umur : 4 Tahun

Tanggal Masuk : 1 Januari 2016

Berat Baan : 1! "g

Tinggi Baan : 104 #m


3/39

ANAMNESIS

"eluhan Utama : $emam

"eluhan tam%ahan : %atuk %erahak& se

na'as& pilek & muntah an na'su makan

menurun


4/39

(i)a*at +en*akit Sekarang

+asien atang engan keluhan emamhari SM(S& emam irasakan hingg

menggigil an terus menerus sepan,$emam sempat turun ketika mengk-nsumsi -%at penurun panas tekem%ali. Se%elum emam pasien me

%atuk a)aln*a tiak %erahak %erahak se,ak 6 hari SM(S )arna kuninarah /.


5/39

+asien ,uga mengeluh sesak na'as se,ak 1SM(S& kuku an telapak tangan pu#at& pimuntah 1 seha%is makan& n*eri menelann*eri kepala /& n*eri seni / n*eri peru%erat %aan menurun /& keringat malamn*eri aa / BAB n-rmal& BA" n-rmal ti

n*eri& na'su makan menurun. A*ah pasiemer-k-k


6/39

(i)a*at +en*akit $ahulu

(i)a*at asma isangkal& ri)a*at TB paru is

(i)a*at pen*akit keluarga

kaka an i%u pasien asma


7/39


8/39

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

+sik-m-t-r

Tengkurap : %ulan

$uuk : < %ulan

Beriri : 11 %ulan

Ber,alan : 1= %ulan


9/39

PEMERIKSAAN FISIK Status eneralis

"eaaan Umum : Tampak sakit seang"esaaran : 3-mp-smentis

Suhu : =9&!0#

Nai : 1!6 kali5menit

(espirat-ri (ate : 46 kali5menit

Saturasi 2 : 9= > Mata : "-n,ungti?a tiak anemis& sklera tiak ikterik

iung: tiak aa septum e?iasi& sekret /& k-nka tiak hipere

Telinga: N-rm-tia& serumen pr-p /

Mulut : Bi%ir lem%a%& gusi tiak aa perarahan

Tengg-r-kan : T1/T1& @aring iperemis /

7eher : "B tiak tera%a mem%esar


10/39

Th-ra

8nspeksi : +ergerakan simetris& retraksi & #uping hiung /

+alpasi : ?-#al 'remitus melemah

+erkusi : pekak5pekak paa %asal paru

Auskultasi : BN$ ?esikuler& (-nkhi 5 )he

BJ 8/88 (eguler& gall-p / murmur /


11/39

A%-men

8nspeksi : Tampak $atar

Auskultasi: BU = kali5menit

+alpasi : Nteri tekan /& hepat-megali / splen-

+erkusi : Timpani

;kstremitas : akral ingin& eem /& 3(T 2

"ulit : telapak tangan pu#at


12/39

PEMERIKSAAN PENUNJANG $arah 7engkap

CB3 14 D 10=5ul(B3 4&66 1065ul

B 11&Eg57

T =!&E >

M3F E6&6 '7

M3 2!&1 pg

M33 =2&< g57

T(MBS8T2!910=5ul

7GM : 2=&< >

MD$ : 11&9>

N;UT : 64&= >

7GM 2&010=5ul

MD$ 1&010=5ul

N;UT 64&=10=5ul

($C 1=&0>

+$C 9&2'7

M+F


13/39

ASSESSMENT+neum-nia

$ : emam engueTB +aru

Br-nki-litis

Status gizi H s#-re 0 / 1 n-rma


14/39

PLANNING

1. +r- (a)at 8nap

2. $iet lunak

=. 2 nasal kanul 2 7pm

4. 8F@$ : "A;N =% 1= tpm

!. Mm5

#e'tria-ne 1 E!0mg 8F

para#etam-l s*rup 6 1&! #thne%u sal%utam-l I amp 5 < ,am


15/39

FOLLOW UP 1 ( 2 JANUARI 2016)

Subjective Objective Assesment

Planin

+asien

mengatakanmasih emam&%atuk %erahak )arna kuning&arah /& na'sumakan menurun&sesak /& muntah/& BAB n-rmal&

BA" n-rmal

"eaaan umum : tampak sakitseang"esaaran : #-mp-smentis@rek. Nai : 120 kali5menitSuhu: =E&< 0#(( : =0 kali5menitT$ : Mata : 3A/5/ & si /5/iung : se#ret / & k-nka tiakhiperemisMulut : %i%ir lem%a%& liah k-t-r/7eher : "B tiak mem%esarTh-ra: 8ns: pergerakan simetris +al : F@ simetrismelemah +er : pekak5pekak i%asal paru Aus : BN$ ?esikuler rh5

/ /

+neum-nia 1. $iet lunak

2. 2 nasal k7pm=. 8F@$ : "A;

tpm4. Mm5#e'tria-ne 1 para#etam-l s*1&! #th

ne%u sal%utam< ,am

+era)at+er,alana!

MASALAHA"T8@ +A

$emamBatuk %erahakTiak napsu

makan

SesMun


16/39



Planin

+asien

mengatakansuah tiakemam& %atuk%erahak )arna kuning&arah /& na'sumakan menurun&sesak /& muntah

/& BAB n-rmal&BA" n-rmal

"eaaan umum : tampak sakitseang"esaaran : #-mp-smentis@rek. Nai : 124 kali5menitSuhu: =6&= 0#(( : == kali5menitT$ : E05!0 mmgMata : 3A/5/ & si /5/iung : se#ret / & k-nka tiakhiperemisMulut : %i%ir lem%a%& liah k-t-r/7eher : "B tiak mem%esarTh-ra: 8ns: pergerakan simetris&retraksi

+al : F@ simetris +er : s-n-r5s-n-r Aus : BN$ ?esikuler rh5)h/5/ BJ 8/88 reguler


2. 8F@$ : "A;tpm=. Mm5#e'tria-ne 1 para#etam-l s*1&! #thne%u sal%utam< ,am

+era)at+er,alana6

MASALAHA"T8@ +A

Batuk %erahakTiak napsu

makan

$emSes

Mun


17/39



Planin

+asien

mengatakanemam / & %atukkering & arah&na'su makanmem%aik& sesak/& muntah /&BAB n-rmal& BA"n-rmal

"eaaan umum : tampak sakitseang"esaaran : #-mp-smentis@rek. Nai : 119 kali5menitSuhu: =6&! 0#(( : =4 kali5menitT$ :


18/39



Planin

+asien

mengatakanemam / & %atukkering 'rekuensi%erkurang& na'sumakan mem%aik&sesak /& muntah/& BAB n-rmal&

BA" n-rmal

"eaaan umum : tampak sakitseang

"esaaran : #-mp-smentis@rek. Nai : 124 kali5menitSuhu: =6 0#(( : =2 kali5menitT$ : E05!0 mmgMata : 3A/5/ & si /5/iung : se#ret / & k-nka tiakhiperemisMulut : %i%ir lem%a%& liah k-t-r

/7eher : "B tiak mem%esarTh-ra: 8ns: pergerakan simetris +al : F@ simetris +er : s-n-r5s-n-r Aus : BN$ ?esikuler rh/5/)h/5/ BJ 8/88 reguler

A%-men: ins : tampak atar


2. 8F@$ : "A;tpm=. Mm5#e'tria-ne 1 para#etam-l s*1&! #th

+era)at+er,alana

case report lita

Documents