CASED BASED DISCUSSION

Pembimbing:dr. Damaskus Widiatmoko, Sp. KJ

Disusun Oleh :

Tri WahyuningsihSelvi Annisa 030.08.220Fathia Rachmatina

Christopher Immanuel

Nurrudin

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RUMAH SAKIT JIWA PROF. DR. SOEROJO MAGELANGSTATUS PASIEN PSIKIATRIK

I. Identitas Pasien

Nama

: Tn. PUsia

: 30 tahunTempat tanggal lahir: Magelang, 29 Mei 1983Jenis Kelamin

: Laki-lakiAlamat

: Patenjurang RT.02/16, Rejo Utara, Kota MagelangPekerjaan

: Tidak BekerjaPendidikan Terakhir: SMP kelas 3/ tidak tamatStatus Pernikahan

: Belum menikah

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

II. Riwayat PsikiatrikAnamnesis diperoleh dari :

1. Autoanamnesis di lakukan pada tanggal 19 Juni 2013 di Bangsal UPI-P Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo2. Alloanamnesis: Pada tanggal 28 juni 2013 dengan tn. S yang merupakan paman penderita.A. Keluhan Utama

Pasien dibawa ke RSJS Magelang karena mengamuk dan memukul ayahnya sampai luka-luka 1 hari SMRS.B. Riwayat Gangguan SekarangPasien datang ke RSJS Magelang diantar paman pasien karena marah marah dan memukul ayah kandungnya sampai luka-luka 1 hari SMRS.

2 bulan SMRS pasien menolak setiap kali diminta keluarga minum obat, pasien mengatakan bahwa dirinya tidak gila dan tidak mau minum obat, paman pasien mengatakan pasien sering keluyuran dimalam hari karna tidak bisa tidur, namun tidak sampai mengganggu warga sekitar. pasien sering kali marah-marah bila keinginannya tidak terpenuhi sampai pada 1 hari SMRS pasien mengamuk karena tidak diberi uang oleh ayahnya, pasien memukul ayahnya yang cacat sampai pingsan dan tergeletak dilantai dan pasien memukul pamannya yang saat itu sedang menolong ayah pasien. Setelah mengantar ayah pasien ke rumah sakit, paman pasien membawa pasien ke RSJS magelang.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien sudah pernah dirawat di RSJ sebelumnya sebanyak 8 kali, pertama kali dirawat tahun 1997 dengan keluhan pasien mencoba bunuh diri setelah mengkonsumsi pil koplo dan minum alkohol. Riwayat di rawat terakhir tahun 2011 dengan keluhan mengamuk karena keinginannya tidak dituruti. .Pasien memiliki riwayat putus obat selama 2 bulan sebelum masuk rumah sakit.2. Riwayat Gangguan Medis

Penderita tidak pernah mengalami trauma kepala atau kejang, darah tinggi, kencing manis. Tidak pernah operasi.3. Riwayat Merokok, NAPZA dan AlkoholPenderita pernah mengkonsumsi pil koplo saat kelas 2 SMP, penderita juga pernah dikatakan menyimpan ganja kering di atap rumahnya, mengkonsumsi alkohol saat kelas 3 SMP, sampai penderita dikeluarkan dari sekolah karena hal tersebut.D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan PerinatalPenderita merupakan anak tunggal. Pada saat dalam kandungan, ibu pasien dalam keadaan sehat dan bahagia kehamilannya dikehendaki. Umur ibu pada saat hamil penderita adalah 27 tahun. Penderita lahir cukup bulan di RS Bhayangkara Magelang secara spontan, ditolong dokter spesialis obsgyn dengan berat lahir 3000 gram. Pada saat lahir pasien menangis kuat, setelah lahir pasien diberi ASI sampai usia kurang lebih 2 tahun.2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 th)

Psikomotor Tidak ada data yang valid tentang pertumbuhan penderita dan perkembangannya, seperti mengangkat kepala, tengkurap, duduk, berdiri, berjalan , mengambil, memegang benda pertama kali. PsikososialTidak ada data terhadap kapan pertama kali penderita tersenyum, merespon suara, menyegir, mengajak bermain, atau tepuk tangan pertama kali.

KomunikasiTidak ada data tentang kapan pasien bayi dan mulai berkata buble, mama, papa EmosiTidak ada data untuk reaksi penderita saat bermain, takut pada orang, cemburu, tersaingi. PenalaranTidak ada data umur berapa pertama penderita mengikuti suatu objek, ibunya atau anggota keluarga.

3. Riwayat Masa kanak Tengah (3-11th)

Psikomotor Tidak ada data yang valid tentang kapan penderita pertama kali bermain bola atau sepeda.

PsikososialTidak ada data kapan penderita menjadi seorang laki-laki dan cenderung bermain dengan sebaya

KomunikasiTidak ada data tentang kapan penderita bisa berkomunikasi dengan sebayanya. EmosiTidak ada data tentang emosi penderita saat senang, sedih, marah atau emburu

PenalaranSaat SD pasien selalu mendapat peringkat disekolah, menurut keluarga pasien pasien merupakan anak yang cerdas.4. Riwayat Masa Kanak Akhir (11-18 th)

Psikomotor Pasien senang bermain gitar dan bernyanyi PsikososialPasien dikenal sebagai seseorang yang memiliki banyak teman, dapat menjalin hubungan baik dengan anggota keluarga dan tetangga EmosiPasien mudah marah dan tersinggung apabila keinginannya tidak dituruti5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat PendidikanPasien mulai masuk sekolah dasar umur 6 tahun. Tidak pernah tinggal kelas dan prestasi di SD dan SMP bagus, penderita sering juara kelas. Penderita tidak lulus SMP, hanya sampai kelas 3 SMP. Pasien putus sekolah karena dikeluarkan dari sekolah akibat kebiasaan pasien yang suka bolos saat kelas 3 SMP. b. Riwayat Pekerjaan

Sejak penderita dikeluarkan dari sekolah, penderita tidak bekerja dan menolak beberapa tawaran pekerjaan Pasien hanya berdiam diri di rumah. c. Riwayat Pernikahan

Penderita belum menikahd. Riwayat Kehidupan Agama

Penderita beragama islam dan merupakan seseorang yang taat sholat 5 waktu.e. Riwayat Pelanggaran Hukum

Belum pernah berhubungan dengan hukum walaupun telah melakukan pelanggaran hukum yaitu mengkonsumsi pil koplo, ganja kering dan meminum alkoholf. Riwayat Psikoseksual

Pasien menyadari dan berperilaku sebagai seorang laki laki serta tertarik dengan lawan jenis. Pasien dididik dan diperlakukan sebagai seorang laki laki sejak kecil.E. Riwayat Keluarga

Penderita merupakan anak tunggal, saat penderita berusia 7 tahun, orangtua penderita bercerai, ibu penderita menikah lagi dan memiliki satu orang anak perempuan dari pernikahan tersebut. Semenjak orangtua penderita bercerai, penderita tinggal bersama ayahnya. Hubungan penderita dengan ayahnya baik. Genogram:

Laki-laki

Perempuan

Pasien

Meninggal dunia

Bercerai

F. Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Sosial ekonomi menengah. Penderita sekarang tinggal berdua bersama ayahnya, bersebelahan dengan rumah pamannya. G. Grafik Perjalanan Penyakit

Gejala 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013

Fungsi dan Peran

III. Status Mental

a. Deskripsi umum

i. Penampilan

: Tampak seorang laki-laki, penampilan sesuai umur, cara berpakaian rapi memakai baju kotak kotak berwarna coklat bertuliskan RSJS Magelang dengan celana pendek hitam.

i. Kesadaran

Neurologik : Compos mentis

Psikologik

: Jernih

Sosial

: Mampu berkomunikasi

ii. Pembicaraan

Kuantitas

: Menurun Kualitas

: Cukupiii. Perilaku

:

Hipoaktif

mannerisme

Stupor

Tic

Hiperaktif

Otomatisme

Gelisah

Katatonia

Kompulsif

Ambivalensi

Katapleksi

Impulsif

Ekolalia

Negativistik aktif

Mutisme

Echopraxia

Stereotipi

Agresif

Verbigerasi

iv. Sikap

:

a. Kooperatif

j. Tegang

b. Non-kooperatif

k. Katalepsi

c. Indifferent

l. fleksibilitas cerea

d. Apatis

m. labil

e. Negativistik pasif

n. stereotipik

f. Dependen

o. aktif

g. Infantil

p. pasif

h. Rigid

i. Curiga

v. Kontak psikis

1. Mudah ditarik, mudah dicantum

2. Mudah ditarik, sulit dicantum

3. Sulit ditarik, sulit dicantum

b. Alam perasaan

i. Mood

:

a. Euthymicb. Hypothymic

c. Dysphoric

d. Euphoria

e. Elevated

f. Expansive

g. Irritable

ii. Afek

:

a. Appropriate

b. Inappropriate

c. Restrictive

d. Blunted

e. Flat

f. Labile

c. Ai. Halusinasi

:

a. Auditorik (+)

b. Visual (+)

c. Olfaktory

d. Gustatorik

e. Taktil

f. Somatik

ii. Ilusi

:

a. Auditorik (-)

Gustatory (-)

b. Visual (-)

Taktil (-)

c. Olfaktory (-)

iii. Depersonalisasi: -

iv. Derealisasi

: -

d. Proses pikir

i. Arus pikir

:

a. Kuantitas :

1. Logorrhea

2. Remming

3. Blocking

4. Mutisme

5. Talk attive

b. Kualitas

1. Inkoheren

2. Koherensi

3. Flight of ideas

4. Sirkumstansial

5. Poverty of speach

6. Asosiasi longgar

7. Tangensial

8. Asosiasi bunyi

9. Verbigerasi

10. Perseverasi

11. Word salad

12. Jawaban irrelevant

13. Ekolalia

14. Neologisme

ii. Isi pikir

:

1. Idea of reference

10. Waham magic-mistik

2. Preokupasi

11. Delusion of control

3. Obsesi

12. Delusion of influence

4. Fobia

13. Delusion of passivity

5. Waham nihilistik

14. Delusion perception

6. Waham kebesaran

15. Delusion of mistic

7. Delusion of reference

16. Thought of insertion

8. Waham kejar

17. Thought of broadcasting

9. Waham cemburu

iii. Bentuk pikir

:

a. Realistik

b. Non-realistik

c. Dereistic

d. Autistic

e. Sensorium dan kognisi

i. Taraf pendidikan

: cukup

ii. Pengetahuan umum

: cukup

iii. Orientasi waktu/tempat/orang/situasi: baik/baik/baik/baik

iv. Daya ingat segera/pendek/panjang: baik/baik/baik

v. Kemampuan membaca dan menulis: cukup

vi. Kemampuan visuospasial

: cukup

vii. Kemampuan menolong diri sendiri: kurang

viii. Pikiran abstrak

: cukup

f. Pengendalian impuls

Pengendalian diri selama pemeriksaan : baik

Respon penderita terhadap pemeriksa: baik

g. Tilikan

Impaired insight (+)

Intelektual insight

True insight

II. Pemeriksaan Fisik

a. Kesadaran : compos mentis

b. Tanda vital:

i. Tekanan darah

: 120/80 mmHg

ii. Nadi

: 84x/mnt

iii. Suhu

: afebris

iv. Pernafasan

: 16x/mnt

Kepala : normocephali

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : Kelenjar getah bening dan Tiroid tidak teraba membesar

Thorax:

Jantung : Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-), Gallop (-)

Paru - paru : Suara nafas evsikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Datar, supel, Bising usus (+) normal, Nyeri tekan (-)

Extremitas : Akral Hangat (+), oedem (-)

Status neurologik :

Motorik

: tidak dilakukan

Reflex fisiologis: tidak dilakukan

Reflex patologis: tidak dilakukanIII. Ikhtisar Temuan bermakna

a. Laki-laki , 30 Tahun

b. Gejala muncul sejak 1 hari SMRS, pernah dirawat sebanyak 8 kali. Pertama kali tahun 1997 karena mencoba bunuh diri, terakhir di rawat tahun 2011 karena mengamuk setelah meminta uang kepada bapaknya namun tidak dituruti.c. Mencoba untuk mengakhiri hidup 3 kali. Ketiganya pada tahun 1997, mencoba gantung diri, minum baygon, dan minum cat.d. Pasien sering mudah marah, mengamuk, berbicara sendiri, tertawa sendiri, dan bicara kacau. e. Pasien mengatakan bahwa melihat dua orang yang sering mengajaknya berbicara, namun tidak jelas apakah laki laki atau perempuan, pasien juga mendengar suara - suara yang memerintahkannya untuk melakukan kejahatan seperti mencuri dan memukul orangf. Pasien merasa bersalah terhadap bapaknya

g. Pasien tidak bekerja sejak lulus SMP dan lebih sering diam di rumah sambil melamun. Bila pasien minum obat teratur, pasien tenang dan dapat melakukan instruksi ringan seperti membantu keluarga membeli keperluan di pasar, walaupun memang sering tidak tuntas dalam mengerjakannya. Namun jika pasien tidak minum obat, pasien sulit dikendalikan sampai telanjang dan keluyuranh. Stressor: Pasien minta uang pada ayahnya namun tidak dituruti Sikap: kooperatif

Mood: Hypothym Afek: Inappropriate Gangguan Persepasi: halusinasi auditorik dan visual Arus pikir: kuantitas : Remming Kualitas : Poverty of speech Bentuk pikir: non-realistic

Tilikan: impaired insight

IV. Diagnosis Banding

a. F20.3 Skizofrenia Tak Terinci (Undifferentiated)Pedoman Diagnosis Menurut PPDGJ IIIPada pasien ini

Memenuhi criteria umum skizofreniaTerpenuhi

Karena gejala- gejala adanya skizofrenia.

Sebagai tambahan: Tidak memenuhi criteria untuk skizofrenia paranoid, hebefrenik atau katatonik; -Tidak memenuhi criteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca-skizofrenia

b. F. 20.0 Skizofrenia Paranoid

Pedoman Diagnosis Menurut PPDGJ III

-Memenuhi criteria umum diagnosis skizofrenia

-Sebagai tambahan:

Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;

a).Suara suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing);

b).Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, ata ubersifat seksual, atau lain lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol;

c).Waham dapat berupa hamper setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau passivity yang beraneka ragam, adalah yang paling khas;

-Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relative tidak nyata/ tidak menonjol.

Terpenuhi

Pada pasien ini tidak terdapat waham kejar, tidak ada mood yang inappropriate, tidak ada sikap angkuh, maupun senyum menyeringai. Tidak terdapat pula hiperkinesis dan stuporPada Pasien iniTerpenuhi

Terpenuhi

Pasien mendengar suara - suara yang menyuruhnya untuk memukul ayahnya, dan suara suara yang menyuruh pasien untuk mencuri.

Tidak terdapat pada pasien Tidak terdapat pada pasien

Tidak terdapat pada pasien

F.1x.7 Gangguan Psikotik Residual

Pedoman Diagnosis Menurut PPDGJ IIIPada pasien ini

- Onset dari gangguan harus secara langsung berkaitan dengan penggunaan alcohol atau zat psikoaktifKemungkinan terpenuhi. Karena berdasarkan data alloanamnesis yang didapat, pasien pernah mengkonsumsi obat obatan terlarang seperti pil koplo dan mengkonsumsi alcohol. Kemungkinan pasien mengulang kembali perbuatannya tersebut

-Gangguan fungsi kognitif, afek, kepribadian, atau perilaku yang disebabkan oleh alkohol atau zat psikoaktif yang berlangsung melampaui jangka waktu khasiat psikoaktifnya (efek residual zat tersebut terbukti secara jelas). Gangguan tersebut harus memperlihatkan suatu perubahan atau kelebihan yang jelas dari fungsi yang sebelumnya yang normal.Terpenuhi. Pasien menjadi mengamuk, memukul ayahmya, dan tidak bisa dikendalikan. Pasien tidak mandi dan makan, pasien juga mengalami kesulitan tidur.

-Gangguan ini harus dibedakan dari kondisi yang berhubungan dengan peristiwa putus zat (F1x.3 dan F1x.4). Pada kondisi tertentu dan untuk zat tertentu, fenomena putus zat dapat terjadi beberapa hari atau minggu sesudah zat dihentikan penggunaannya.Terpenuhi. Pasien tidak mengalami anxietas dan depresi. Tidak ada keterangan dari pasien yang menyatakan bahwa gejala akan mereda dengan meneruskan penggunaan zat

V. Evaluasi Multi Aksial

a. Axis I

: F20.3 Skizofrenia Tak Terincib. Axis II

: F60.3 Gangguan Kepribadian Emosional Tak Stabilc. Axis III: Tidak ada kelainan medis

d. Axis IV: Tidak diketahuie. Axis V

: Admission: 20-11 Mutakhir: 60-51VI. Daftar Problem

Organobiologik

: Tidak ada. Psikologik/Psikiatrik: Daya nilai realitas terganggu. Sosial/keluarga

: Tidak bekerja lagi.IX. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka

Antipsikosis: Lodomer inj. 2 x 1 ampul IM

Diazepam inj. 1x1 ampul IV

Anjuran :

Haloperidol tablet 2 x 5 mg2. Rawat InapIndikasi: terdapat hendaya yang berat, membahayakan diri sendiri, tidak mau minum obat dan sulit tidur.3. Psikoterapi

Membantu membuka pola pikir pasien untuk dapat mencari dalam mengatasi gejala kejiwaan. Memotivasi dan memberi dukungan sehingga pasien dapat berfungsi fisik dan social secara optimal dan memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur.

Terapi keluarga

Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan aktif dalam setiap proses penatalaksanaan pasien. Memberi penjelasan kepada keluarga tentang pentingnya peranan obat untuk kesembuhan pasien sehingga keluarga perlu mengingatkan dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur. Efek samping obat juga diberitahu kepada keluarga. Memberi edukasi kepada keluarga agar dapat mengontrol sikap dan ucapan yang dapat menimbulkan stress pada pasien, karena meningkatkan potensi untuk kambuh. Memberikan motivasi kepada keluarga untuk bersama-sama membantu pasien pulih dengan menghargai pasien sebagai seorang individu (mengikutsertakan pasien dalam mengambil keputusan, memberikan reward, dan mengabulkan permintaan-permintaan pasien dengan pertimbangan yang matang). Menjelaskan keluarga untuk memahami pasien bukan pasien yang sakit memahami orang sehat.

Sosioterapi

Melibatkan pasien dalam kegiatan di luar rumah, misalnya: ikut membantu belanja keperluan rumah di pasar, berolahraga bersama.VII. Prognosis

Faktor faktor Ket Buruk Baik

Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga Tidak Ada (

Dukungan keluarga dan Lingkungan Baik(

Status sosial Ekonomi Cukup baik(

Stressor Tidak ada (

Jenis Penyakit F20.3 Skizofrenia Tak terinci (

Onset Usia Muda (

Status Pernikahan Belum Menikah (

Hubungan Sosial Baik(

Riwayat Pekerjaan Tidak ada (

Regresi Ada (

Penyakit Organik Tidak ada(

Respon terhadap terapi Baik (

Kepatuhan Minum Obat Buruk(

Faktor yang mendukung ke arah prognosis baik :

Tidak ada riwayat gangguan jiwa dalam keluarga Dukungan keluarga dan lingkungan baik Status social ekonomi cukup baik Tidak ada riwayat penyakit organik Respon terhadap terapi baikFaktor yang mendukung ke arah prognosis buruk :

Tidak ada stressor Jenis penyakit F20.3 Skizofrenia tak terinci

Onset usia mudah

Belum menikah

Hubungan sosial buruk

Tidak ada pekerjaan

Terdapat regresi

Kepatuhan minum obat buruk

a. Ad vitam

: Ad Bonam

b. Ad functionum : Ad malamc. Ad sanationum : Ad malamFoto Pasien