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LILIANA PAOLA LARREA FERNNDEZ

Breve Resumen de la Historia Clnica

El presente caso se trata de una Paciente mujer, de 81 aos, viuda, natural y procedente de Lima, con antecedentes: de Hipertensin Arterial hace 30 aos, en tratamiento irregular con enalapril, que ingresa el 11 de Junio 2014 con Dx Cncer Gstrico para una ciruga electiva. Contaba con estudios tomogrficos que evidenciaba ndulos pulmonares compatibles con secundarismo El da 12-6-14 es sometida a Gastrectoma Subtotal Billroth II tipo Hoffmeister + Braun Complementario+ DPR permaneciendo hospitalizada hasta el 21 6 -14.

El da 25-6-14 en su PO 13 ingresa por emergencia por dolor abdominal difuso progresivo asociado a distensin abdominal, evaluada por Ciruga calificndola como Abdomen Agudo, es sometida a Laparotoma Exploratoria + Lavado de Cavidad Peritoneal + Rafia de Dehiscencia con reforzamiento + SNY + SNG + Dren Blake, dentro de los hallazgos operatorios se encontr dehiscencia de anastomosis gastroyeyunal, con salida de contenido gstrico con presencia de restos alimenticios y lquido libre en cavidad peritoneal 3000 cc, adems presencia de aire.

Paciente evoluciona trpidamente falleciendo el da 26 -6-14 a las 14:50 hr.

1. FILIACIN

Edad: 81 aos Estado civil: Viuda

2. ANTECEDENTES

a. Familiares: Padre fallecido (no indica causa), madre fallecida (no indica causa), 12 hermanos, 3 fallecidos; 11 con antecedente de Hipertensin Arterial, 1 hipertiroidismo

b. Patolgicos: No se registra ningn dato

c. Hospitalizacin: No indica datos.

d. Operatorios: Operada de Prolapso genital hace 50 aos

e. Ginecolgicos: G9 P6036, no registra otros datos

f. Alergias: Penicilina Medicacin habitual: Enalapril

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de Enfermedad: 1 ao No indica forma de inicio, ni tipo de curso.

Sntomas y Signos Principales: Dolor

Enfermedad Actual: Manifiesta llenura gstrica, distensin abdominal y flatulencia. (No indica relato cronolgico)

Funciones Biolgicas:

Sed conservada Sueo alterado Apetito disminuido

Peso: prdida de 3 Kg en 1 mes Orina oscura

Deposiciones conservadas.

4. EXAMEN CLNICO

Signos Vitales: PA: 110/70, FC: 85X, FR: 18X

Examen Fsico: Paciente en REG, BEH, REN, LOTEP, piel normotrmica, ojos y pupilas CIRLAS, cuello sin alteraciones.

Cardiovascular: RCR, no soplos

Respiratorio: MV pasa en ACP, no ruidos agregados.

Abdomen: A la inspeccin Globuloso, no circulacin colateral;

Auscultacin RHA (+) Palpacin: B/D, no doloroso, no visceromegalia.

Aparato Genitourinario: Diferido, Tacto rectal: Diferido.

5. EVOLUCIONES MDICAS

11-6-14 (No indica hora) S: Paciente refiere nuseas, vmitos, orina cargada

O: LOTEP, Llenado capilar < 2 , mv pasa bien en ACP, no ruidos

Abdomen: B/D, no doloroso a la palpacin, dolor epigstrico

PPL - PRU

A: Paciente con Dx Ca Gstrico

P: Seguir indicaciones mdicas Firma y sello de asistente

11-6-14 18: 00 Hr

Se procedi a lavado gstrico, obtenindose 600 cc de solucin gstrica y se us 1300cc para lavado con NaCl9% , lquido gstrico color pardo oscuro.

12-6-14 08: 00 Hr INFORME OPERATORIO

Tipo de Anestesia: General

Ayudantes: Figura nombre de mdico asistente, residente e interno de medicina.

Medicacin anestsica usada: (No llenado)

Tiempo Operatorio: 3 horas 40 minutos

Fecha: 12-6-14 Hora: (No llenado)

Auxiliar de Sala (No llenado) , Tipo de Ciruga abierta o endoscpica (No marcado)

Diagnstico Pre operatorio: NM Gstrico

Diagnstico Post operatorio: Confirmado

Operacin Realizada: Gastrectoma Subtotal Billroth II tipo Hoffmeister + Braun Complementario+ DPR.

Posicin de paciente: DDO

Hallazgos Operatorios: tumoracin gstrica en regin antropilrica en curvatura menor de aprox 3 x 3 x 4 cm que infiltra mesocolon transverso.

No se aprecia adenomegalias, ni tumoraciones hepticas.

Condicin de la Herida Operatoria: Limpia, limpia contaminada, contaminada, sucia (No marcado)

Procedimiento Quirrgico:

1. AA + CCE

2. Incisin mediana supra infraumbilical

3. Apertura de pared por planos. Identificacin de hallazgos

4. Abordaje de transcavidades de epiplones

5. Liberacin de tumoracin de mesocolon transverso.

6. Clamplaje y reseccin gstrica a nivel antropilrico y sutura de muon duodenal en 2 planos con PDS 3/0

7. Clampaje , reseccin gstrica a nivel de cuerpo gstrico, cierre parcial de mucosa gstrica con PDS 3/0.

8. Anastomisis gstrica y yeyuno a 60 cm con PDS 3/0 en 2 planos.

9. Anastomosis yeyuno yeyunal a 40 cm de anastomosis previa con PDS 3/0

10. Verificacin de hemostasia, lavado de cavidad, recuento de gasas (completas)

11. Colocacin de Dren pen rose por contravertura en (ilegible) duodeno y gastroyeyuno anastomosis.

12. Cierre de pared por planos.

No cuenta con firma, ni sello de Cirujano principal

Tiempo Operatorio: 3 horas y 40 minutos.

13-6-14 (No indica hora)

S: Paciente refiere dolor abdominal a nivel de ambos hipocondrios, refiere nuseas

O: REG,REN, REH, LOTEP

PA: 113/53 FC: 86X FR 20X SaO2: 95%

Abdomen: B/D, levemente distendido, doloroso a la palpacin en ambos hipocondrios, RHA disminuidos

PPL - PRU

A: Paciente con Dx PO1 de gastrectoma subtotal Ca Gstrico

P: IC a cardiologa

Firma y sello de asistente


S: Paciente refiere dolor abdominal en zona operatoria, niega nuseas, niega vmitos


PA: 120/60 FC: 78X FR 18X T: 37C

Abdomen: B/D, doloroso a la palpacin en zona operatoria, RHA disminuidos

PPL - PRU


P: Seguir indicaciones mdicas



S: Paciente refiere dolor abdominal en zona operatoria, niega nuseas, niega vmitos


PA: 110/60 FC: 78X FR 19 X T: 36.5C

Abdomen: B/D, doloroso a la palpacin en zona operatoria, RHA (-), H.O no flogosis,drenaje serohemtico

PPL - PRU



No Firma , ni sello de asistente


S: Paciente refiere dolor en zona operatoria, adems ha presentado un vmito borrceo post ingesta de agua de ans.


PA: 140/70 FC: 80X FR 20X T: 37C

CV: RCR, no soplos

Abdomen: B/D, no doloroso a la palpacin profunda, RHA aumentados.


P: Alimentacin enteral

Firma y sello de asistente.

17-6-14 8:00 Hr

S: Paciente refiere 02 vmitos biliosos presentados por la maana


PA: 120/70 FC: 80X FR 20 X T: 37C

Ap Resp: MV pasa disminuido en HTI No rales

Abdomen: Distendido, globuloso, B/D, timpnico en hemiabdomen izquierdo, doloroso a la palpacin profunda en hipogastrio, RHA disminuidos.

PPL - PRU



Colocacin de Sonda nasoyeyunal


18-6-14 ( No hora)

S: Paciente no refiere vmitos . Enfermera no reporta intercurrencias

O: REG,REN, REH, LOTEP, palidez +/+++

PA: 130/70 FC: 85X FR 20 X T: 36.5C

Ap Resp: MV pasa disminuido en HTI No rales

Abdomen: B/D, distendido, globuloso, doloroso a la palpacin en zona operatoria. Dolor a la palpacin profunda en lado izquierdo, NO reporta RHA.DPR Sero hemtico.

PPL - PRU




19-6-14 ( No hora)

S: Paciente no refiere vmitos, no diarrea . Enfermera no reporta intercurrencias


PA: 150/80 FC: 80X FR 20 X T: 36.5C

Ap Resp: MV pasa en ACP. No rales

Abdomen: B/D, distendido, globuloso, dolor a la palpacin superficial. H.O no signos de flogosis. RHA (+).DPR Seroso

PPL - PRU



20-6-14 ( No hora)

S: Paciente no refiere vmitos, no diarrea, flatos (+) . Enfermera no reporta intercurrencias


PA: 120/60 FC: 80X FR 20 X T: 37C

Ap Resp: MV disminuido en ACP a predominio izquierdo

Abdomen: B/D, distendido, dolor a la palpacin en zona operatoria. RHA (+).

PPL - PRU



21-6-14 ( No hora)

S: Paciente no refiere vmitos, no diarrea, flatos (+), deposiciones (+) . Enfermera no reporta intercurrencias


PA: 110/60 FC: 80X FR 18 X T: 36.5C

Ap Resp: MV disminuido en ACP a predominio izquierdo

Abdomen: B/D, distendido, dolor a la palpacin en zona operatoria. RHA (+).


P: Seguir indicaciones mdicas Firma y sello de asistente.

En evolucin mdica no indica que esta de alta, ni en sus indicaciones.

Pero esta formato de epicrisis con fecha del 21-6-14

INTERCONSULTA A UCI (12-6-14)

Hora 12:00 Hr . Paciente con HIPERTENSA, CON NUSEAS Y VMITOS pon M Gstrico. SS Evaluacin para manejo del medio interno

UCI a las 17:30 hr No tributaria por el momento de cuidados crticos

Plan : Extubacin, continuar indicaciones del servicio. Se reevaluar asolicitud

INTERCONSULTA CARDIOLOGA ( 13 6-14)

Para manejo de HTA con tratamiento irregular

Conclusin HTA Controlada, al momento actual no requiere tratamiento antihipertensivo

Captopril 25 SL PRN 150/90

INTERCONSULTA NUTRICIN ( 16 6-14)

Dx Ca Gstrico operado, al momento requiere inicira tolerancia oral con lquidos claros y posterior nutricin enteral por lo que se solicita bomba de infusin

Conclusin Peso estimado 47 Kg Talla 143 cm IMC 23. Dx Delgadez I

HISTORIA CLNICA DE EMERGENCIA

N Historia: XXX

Fecha de Ingreso: 25-6-14 Hora: 19:09:49

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de Enfermedad: 8 horas

Hora de Evaluacin Mdica: (No llenado)

Motivo de Ingreso a Emergencia: Hijo de paciente refiere que aprox 8 horas paciente inicia con dolor abdominal difuso, distensin abdominal, no vmitos, no nauseas, no SAT, elimina flatos.

Paciente en su PO 13 gastrectoma subtotal.

ANTECEDENTES:

Mdicos: HTA

Quirrgicos: (No llenado)

Medicina Habitual: Enalapril.

Estado basal, FUR, RAM: (No llenado)

FUNCIONES VITALES

PA: 130/60 FC: 114 FR: 34X T: 37 C GLASGOW (No llenado) Sat: 97%

Peso, Talla, SC, HGT: (No llenado)

EXAMEN FSCO

AREG, LOTEP

Cardiolgico: RCR regulares, no soplos.

Respiratorio: MV disminuido en ambas bases de AHT a predominio derecho, subcrepitantes.

Abdomen: RHA disminuidos, distendido a predominio de hemiabdomen inferior, no blando, no depresible, dolor difuso a la palpacin, blumberg (+), rovsing (+). Herida operatoria limpia, afrontada. No signos de flogosis.

Problemas Diagnstico de Ingreso:

Sd Doloroso Abdominal

PO13 Gastrectoma Subtotal (No CIE 10)

Hoja firmada y sellada por Interno de medicina, mdico residente y mdico asistente

Plan de Intervenciones Teraputicas Inmediatas

SS: Hemograma, electrolitos, urea, creatinina, PCR

SS: Tomografa con contraste (No especifican rea solicitada)

SS: RQ

Reevaluacin con resultados

25-6-14 (No detalla hora): Se comunica a anestesilogo de turno sobre la gravedad de cuadro clnico de paciente y la condicin de ser madre de colega, negndose a la aceptacin de la programacin hasta se complete requerimientos rutinarios.

Nota: Cirujano de turno conversa personalmente con anestesilogo Dr A.

Firma y sello de mdico cirujano asistente.

25-6-14 EVALUACIN PRE ANESTSICA

21:40 hr

Enfermedad actual: TE: 10 hr con evolucin progresiva Sntomas principales: dolor abdominal, distensin, no vmitos.

Antecedentes: HTA (+) con enalapril, alergia a penicilina, transfusiones 01 unidad.

Niega EPOC, infarto MA, DM, EPOC.

Ingesta de alimentos : a las 13:00 hr ltima ingesta

Examen Clnico: PA: 100/60 Pulso:100 X FR:30X, Peso:48Kg

Grado de deshidratacin: Moderada

Ap respiratorio: MV (+) ACP, disminuido, subcrepitantes en bases de AHT.

Sistema Digestivo: Distendido, RHA (disminuido), doloroso a la palpacin.

Neurolgico: Glasgow: 14/15

Moviliza extremidades

Indicaciones

NPO > 8 horas

Firma de Consentimiento informado

Pagar derecho de sala de operaciones

Pago de paquete quirrgico

Solicitar IC a Medicina por Hipoalbuminemia

Receta de anestesia general N04

Comunicar al completar anlisis, medicinas de anestesia y ciruga:

- Evaluacin por clnico para RQ y creatinina aumentada

- Reponer protenas por hipoalbuminemia severa

- Realizar pruebas cruzadas

- Se otorgar ayuda con paquete de anestesia

- Actualmente SOP con paciente de emergencia. Paciente debe entrar lo pronto posible a SOP

- Coordinar con anestesiologa.

Firma y sello de residente y asistente de anestesiologa.

25-6-14 MEDICINA DE EMERGENCIA

22:06 hr

Paciente mujer de 81 aos, operada hace 13 das de Cncer gstrico, paciente reingresa por dolor abdominal, asociado a distensin

Con medicacin anti HTA (enalapril). Alergias a penicilina.

PA 80/40, FC 80X, Sa02 98%

Al Examen paciente en MEG, MEH, MEN, piel plida, no signo del pliegue

MV disminuido en ACP, roncantes difusos

CV regulares, no soplos, IY (-),

Abdomen distendido, B/D, doloroso difusamente ,RHA (-),

Paciente con discreta tendencia al sueo.

Impresin Dx:

1. Shock sptico

2. Abdomen agudo

3. D/ Hemoperitoneo

4. IRA

5. Hiperklemia

6. Hipoalbuminemia

EKG FC 78X QRS 0.08 (No legible)

RQ III IV (Firma y sello de asistente)

Sugerencias:

1. Fluidoterapia

2. Posibilidad de Inotrpicos

3. IC a UCI

4. Monitorizar diuresis

25-6-14 NOTA DE INGRESO A UNIDAD DE TRAUMA SHOCK

22:15 hr

Indica claramente nombre y apellido de paciente, Lugar de nacimiento: Lima, procedencia: Lima, grado de instruccin: Primaria completa, estado civil: Viuda, religin: Catlica, ocupacin: su casa.

Estado basal: Independiente

Antecedentes : HTA (+) Enalapril, RAM PNC

Hospitalizaciones: Junio 2014 por gastrectoma Subtotal por NM Gstrico, Colporrafia ms 15 aos por distopia genital.

Relato de Enfermedad: TE: 2 das

Familiar de paciente refiere que present vmitos tipo alimenticios, espordicos en 2 oportunidades, malestar general, luego dolor abdominal difuso, distensin abdominal, por lo que acude por emergencia.

Pasa a Ciruga donde la encuentran en MEG, catalogndose con Dx de Sd doloroso abdominal,a la TAC Abdominal se evidencia segn ciruga lquido en cavidad abdominal.

Paciente presenta encefalopata, palidez con PA 80/40 por lo que pasa UST, donde se le encuentra:

PA:70/40, FC 122X, FR:32X, T:36C,SaO2: 97%, palidez marcada trpida, somnolienta, IY (-).

Respiratorio: MV pasa bien en ACP,

CV: RCR, Taquicardicos, No soplos.

Abdomen: Con grapas abundantes en pared abdominal, No signos de flogosis, abdomen distendido, signos peritoneales a la palpacin.

Neurolgico: RM:6, RO:4, RV:4 (14/15), no signos de focalizacin.

Paciente en mal estado general. Pronstico malo.

Se procede a intubacin endotraqueal para proteccin de va rea y manejo de shock previa preparacin.y premedicacin.

Se coloca TET 8.0 , se deja a 21 cm

Se procede a colocacin de CVC, acceso a Vena yugular Izquierda para manejo de shock , para manejo de vasoactivos.

Se deja Rx trax control.

Se brinda. Apoyo de oxigenoterapia, vasoactivos

26-6-14 PA: 104/58, FC:120X, SaO2: 95%

00:35 hr Al momento va a ir a SOP

Firma y sello de mdico asistente de emergencia y desastre

INFORME OPERATORIO

HC: XXXXX

Servicio : Ciruga

Piso: (No llenado)

Cirujano: N Nombre de Anestesiologo: L

Tipo de Anestesia: General

Ayudantes: Figura nombre de mdico residente e interno de medicina.

Medicacin anestsica usada: (No llenado)

Tiempo Operatorio: 2 horas 50 minutos

Fecha: 26-6-14 Hora: 01: 20 hr

Auxiliar de Sala (No llenado) , Tipo de Ciruga. Abierta

Diagnstico Pre operatorio: Abdomen Agudo Quirrgico : D/ Dehiscencia de Anastomosis

Diagnstico Post operatorio: Confirmado + Peritonitis Qumica Generalizada+ Sd Adherencial

Operacin Realizada: Laparatoma Exploradora + Lavado de Cavidad Peritoneal + Rafia de Dehiscencia con reforzamiento + SNY + SNG + Dren Blake.

Posicin de paciente: (No llenado)

Hallazgos Operatorios:

1. Dehiscencia de anastomosis cara anterior gastroyeyunal 3 cm a travs de la cual se evidencia salida de contenido gstrico con presencia de restos alimenticios.

2. Lquido libre en cavidad peritoneal 3000 cc de apariencia griscea, con presencia de restos alimenticios en cuatro cuadrantes, adems presencia de aire.

3. Adherencias firmes y laxas de epipln a estmago , pared anterior e interasas.

Condicin de la Herida Operatoria: Limpia, limpia contaminada, contaminada, sucia (No marcado)

Procedimiento Quirrgico:

1. AA + CCE

2. Apertura de cavidad peritoneal a travs de incisin anterior

3. Identificacin de hallazgos, liberacin de adherencias, aspiracin de aire y lquido libre en cavidad.

4. Lavado con 35 litros de SF

5. Rafia de Dehiscencia con puntos separados de PDS 3/0 + refuerzo, colocacin de SNY.

6. Revisin de hemostasia, conteo de gasas completas, colocacin de dren Blake en trayecto que va desde PCD, subheptico hasta la zona de rafia de dehiscencia.

Cuenta con firma y sello de Cirujano principal

Tiempo Operatorio: 2 horas y 50 minutos.

HOJA DE ANESTESIOLOGA

Indica sexo femenino, peso de 48 kg, Glicemia 171.8, ASA III, RQCV: III

PA: 100/60 P: 130 X, R: VM, Hb: 10.1, Hto: 28.4 , Grupo sanguneo y factor Rh: No llenado.

Diagnstico: Abdomen Agudo Quirrgico

Procedimiento: LE

Complicaciones Pre Operatorias: Paciente ingresa con noradrenalina + TET c/ amb

Monitorizacin

ECG visto

SP02 Flucta de 90, 95 , 99 y 100%

C02 No llenado

PAM Flucta entre 80,75,70 y 85.

Premedicacin Fentanilo 100 mg EV 1: 10 hr

Mtodos de anestesia: General balanceada

Inhalacin de Sevorane 2%

Endovenosos: Racuronio, Metoclopramida 10 mg, Ranitidina 50 mg, Tramadol 150 mg. Contina con noradrenalina

Se utiliz 300cc de Sangre (PG)

Hidratacin con, Solucin salina 1000 cc, Poligelina 1000 cc.

Observaciones de Induccin: Satisfactoria, tranquila, apnea

Posicin decbito dorsal

BHE: Ingresos 2300 cc egresos 2200 cc, dficit: 800 , PI AM: 600+300, Diuresis: 300cc, Sangrado: 100 cc Total 100 cc

ALDRETE AL SALIR: Score 7/10

Tiempo operatorio: 2 h 50 min

Tiempo Anestesia: 3 h 20 min

Se registra nombre y apellidos de mdico asistente anestesilogo, asi como de dos residentes de anestesiologa.

Toda la hoja ocupada con anotaciones.

HOJA DE UNIDAD DE RECUPERACIN POST ANESTSICO

Fecha: 26-6-14

Hora de Ingreso: 4:20 hr

No indica UR Emergencia

Diagnstico Pre Operatorio: Abdomen Agudo Quirrgico

Intervencin Realizada: LE+ lavado de cavidad peritoneal + rafia C/C+ SNY+ SNG+ Dren Blake

Indica Cirujano principal, anestesilogo, y Tipo de Anestesia.

Evaluacin Al Ingreso a la unidad

Anestesiologo de Turno: No llenado CMP: No llenado Enfermera: No llenado CEP: No llenado

Aldrete : Conciencia : 0, respiracin:1, Mov Muscular: 0, Circulacin:1, Color:1, Total 3/10.

Va Area : tubo Endotraqueal

Apoyo ventilatorio: Ventilacin Mecnica

Escalofros como sntoma llenado en el cuadro de Signos y Sntomas.

Controles Vitales Seriados En La Unidad De Recuperacin

Hora

PA

PAI

FC

FR

T

NAD cc/h

Sp02%

Teraputica

Observaciones

4:30 hr

132/35

54

110

12

35.6

13 cc

95

200cc de Paquete Globular I

haemacell 800 cc

Ciprofloxacino 200mg

Metronidazol 500mg

Omeprazol 40 mg

Paciente ingresa dormida de POI de LPE de cavidad peritoneal + rafia de deshicencia, portadora de SNY + SNG a gravedad con tubo traqueal, se conecta a Ventilacin Mecnica Modo Volumen A/L

FR 12 PEEP 5

Herida operatoria con apsitos secos, Infusin de NAD 13 cc /h por bomba

Lnea Arterial Izquierda

Se indica Monitorizacin Continua

4:45 hr

123/47

78

120

12

NR

13 cc

98

5:00 hr

119/46

76

119

12

NR

15

98

5:10 hr

118/45

74

120

12/12

NR

15

98

5:20 hr

114/43

72

120

12/12

NR

15

98

5:30 hr

112/42

69

121

12/12

NR

15

98

6:20 hr

139/38

65

123

12/12

35.5

13

100

Tramadol 100 mg

Metoclopramida 10 mg EV volutrol

6:30 hr

182/148

79

121

12/12

NR

10

100

7:00 hr

121/47

77

120

100?

35.6

12

100

Contina con vasoactivos y VM

Evolucin estacionaria

8:00 hr

132/53

84

122

12/12

35.5

11

91

NAD = 60

Paciente postoperado de LPE de cavidad peritoneal + rafia de deshicencia, portadora de SNY + SNG a gravedad con tubo traqueal

8:30 hr

100/44

65

123

12/12

NR

11

99

9:00 hr

90/42

61

122

12/12

NR

11

99

Se le toma muestra de sangre para hemograma

8:00 hr

132/53

84

122

12/12

35.5

11

91

NAD = 60


8:30 hr

100/44

65

123

12/12

NR

11

99

9:00 hr

90/42

61

122

12/12

NR

11

99


8:00 hr

132/53

84

122

12/12

35.5

11

91

NAD = 60


8:30 hr

100/44

65

123

12/12

NR

11

99

9:00 hr

90/42

61

122

12/12

NR

11

99


10:00 hr

91/42

62

120

12/12

NR

15

98

10:30 hr

96/43

69

118

12/12

NR

15

100

11:00 hr

100/43

61

110

12/12

NR

15

88

Se toma AGA

Paciente presenta cianosis distal en MMSS

11:30 hr

93/42

62

109

12/12

NR

18

86

Imipenem 250 mg volutrol

Vancomicina 1g

Metronidazol 500 mg

12:00 hr

93/41

62

107

12/12

NR

25

99

12:30 hr

88/37

56

105

12/12

NR

25

86

Paciente pasa a UCI cama 02 en MEG, con VMcon va permeable con vasoactivo Nad

13:00 hr

78/35

46

166

12/12

NR

25

84

13:30 hr

76/38

52

106

12/12

NR

25

80

14:20 hr

86/70

69

106

12/12

NR

25

80

BHE: Ingresos (Tratamiento: 300cc, Dextrosa 5%: 300 cc, Reto de NaCl 9% 500 cc ,NAD: 218) Egresos ( Diuresis: 30 cc, Apsitos: -, SNG: -, Dren: 75 cc, No calculado prdidas insensibles, No BHE total )

Observaciones: Impresiona modificacin de Sp02 a las 11:00 hr 98 a 88; 11:30 hr de 96 a 86% y 12:30 hr de 96 a las 86 %, asi como de FC a las 13:00 hr de 106 a 166. Letra ilegible en observaciones.

No se registra BHE en cuadro de formato, sino en otra zona con letra ilegible.

I Hoja de recuperacin Postanestsica no cuenta con firma, ni sello de anestesilogo

II Hoja de recuperacin Postanestsica s cuenta con firma y sello de anestesilogo

INTERCONSULTA DE SERVICIO DE CIRUGA DE EMERGENCIA A UCI

Fecha 26-6-14 Hora 8:00 Hr . Paciente con Shock sptico de foco abdominal. SS Transferencia a UCI.

UCI a las 06:00 hr (No concordancia en hora de pedido y contestacin de IC)

Se reevala a paciente vista anteriormente en Trauma Shock. En su PO inmediato de LE+ rfaia de gatroeneteroanastomosis (PO14) + lavado de cavidad + DPR.

Al momento Shock Distributivo, sptica, estabilizada con NAD 0.24 mgr/kg/min con TOT y VM.

Al Examen: PA: 100/60, FC 90X, T: ? SaO2: 97% FiO2: 40%

Bajo efecto residual de sedoanalgesia, con TOT y VM estabilizado, RASS -4 -5

Diuresis 40cc/h

Plan: Pasar a UCI segn disponibilidad de camas

Firma y CMP, no cuenta con sello

NOTA DE INGRESO DE DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA SERVICIOS CRTICOS

Fecha de ingreso a UCI: 26-6-14 Hora : 14:50 hr

Procedencia: Sala de Recuperacin postanestesica central

Persona Responsable (No llenado) Telefono: (No llenado)

ANTECEDENTES NM Gstrico

ENFERMEDAD ACTUAL

Procedente de sala de recuperacin central postanestesica.

Ciruga realizada por Dehiscencia de anastomosis + Peritonitis Qumica generalizado+ Sd Adherencial.

EVALUACIN CLNICA POR SISTEMAS

PA: 0 FC : 0 FR VM T (No llenado)

Neurolgico:

GCS:3

Hemodinmico: P: 0/0

Digestivo: SNG a gravedad

Hematolgico: (No llenado)

Medio Interno: (No llenado)

SISTEMAS PRONSTICOS: (a las 24 horas)

APACHE III (No llenado) TISS (No llenado) SOFA (No llenado)

PROBLEMAS

Parada Cardiaca C/ Soporte VM

PLAN DE TRABAJO

RCP Avanzado x equipo UCI

14:50 HR UCI (No se consigna fecha)

REPORTE DE EQUIPO DE UCI AISLADO

Paciente ingresa trada por personal de enfermera y mdico anestesilogo desde sala de recuperacin postanestesia central.

Antes de ser trasladada a cubculo de UCI personal de enfermera de UCI reporta que paciente presenta ausencia de pulso y cianosis.

Se procede a ofertar reanimacin cardiaca bsica avanzada, segn protocolo de RCP avanzado cardiaco internacional (adrenalina bicarbonato - atropina).

Se objetiva asistolia persistente a pesar de RCP pasados 20 minutos aproximadamente. Equipo de reanimacin suspende trabajo respectivo en presencia de Jefe de UCI.

Se constata fallecimiento 15:20 hr.

Jefe del Servicio UCI comunica a familiares el deceso, se hace pase al mortuorio.

Se rellenar certificado de defuncin.

6. HOJA TERAPUTICA

11-6-14 (Ingreso)

Firma y Sello de Asistente

11-6-14 18: 00 hr


12-6-14 12:10 hr PO INMEDIATO


1. Lquidos claros

2. Enalapril 10 mg VO c/24 h

3. Lanzoprazol 15 mg VO c/24 h

4. Ensure 2 medidas VO c/12 h

5. CFV

1. NPO

2. Cefazolina 1 gr EV 30 minutos Pre SOP

3. Ranitidina 150 mg VO 8 pm y 6 am Pre SOP

4. Alprazolam 0.5 mg VO 8 pm y 6 am Pre SOP

5. Metoclopramida 10 mg VO 8 pm 6am Pre SOP

6. CFV

Por alergia a penicilina se modifica por Ciprofloxacino 500 mg VO 8pm y 8 am Pre SOP

1. NPO+SNY

2. CFV+BHE

3. Dext 5% AD 1000cc+ H(1)} I,II,III

4. Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h

5. Metronidazol 500 mg EV c/8h

6. Tramadol 100 mg + metoclopramida 10mg+ NaCl 9% 100cc} EV c/8h

7. Ranitidina 50 mg EV C/8h

8. Captopril 25 mg SL PRN PA 150/100

19:00 Hr

9. Peptidina 50 mg en 100cc SF pasar en 30 cc PRN Dolor EVA > 5







1. NPO+SNY

2. CFV+BHE

3. Dext 5% AD 1000cc+ H(1)} I,II,III



6. Tramadol 100 mg + metoclopramida 10mg+ NaCl 9% 100cc} EV c/8h

7. Omeprazol 40 mg EV c/24 h

8. Nebulizacin 10 cc SF

9. Ejercicios respiratorios con espirmetro

10. Petidna 20 mg PRN dolor

1. SNY + Lquidos claros 500 cc/24 h

2. Dextrosa 15% + H(2) + K(1)} I, II



5. Tramadol 100 mg + metoclopramida 10 mg + NaCl 100cc}

6. Omeprazol 40mg EV c/24h

7. Nebulizacin con 10 cc SF c/8h

8. Captopril 25 mg SL PRN PA > 150/100

9. Petidina 20 mcg PRN Dolor

10. Ejercicios respiratorios

1. SNY + Lquidos claros 500 cc/24 h

2. Dextrosa 15% + H(2) + K(1)} I, II



5. Tramadol 100 mg + metoclopramida 10 mg + NaCl 100cc}

6. Ketoprofeno 100mg EV c/8h





11. Metoclopramida 10 mg EV c/ 8h

11. Captopril 25 mg SL PRN PA 150/100

11. Retirar sonda foley

12. CFV + BHE

12. Dimenhidrinato 50 mg EV PRN vmitos


14. Deambulacin asistida

15. CFV + BHE







1. Tolerancia oral 200 cc SNG + Lquidos claros 500 cc/24 h

2. Dextrosa 15% + H(2) + K(1)} I, II


4. Ketoprofeno 100 mg EV c/8h

5. Metoclopramida 10 mg EV c/8h






11. Iniciar deambulacin

12. CFV + BHE

1. NPO

2. Dextrosa 10% + H(2) + K(1)} I, II

3. Aminoplasmal 10% 1000 cc EV











14. CFV + BHE

1. Tolerancia oral c/ 300 cc si tolera dieta lquida amplia

2. Dextrosa 10% + H(2) + K(1)} I, II

3. Aminoplasmal 10% 1000 cc EV



6. Omprazol 40mg EV c/24h







13. CFV + BHE

19-6-14 (19:20 hr)




21-6-14 (No indica hora, no firma , ni sello)

1. Dieta lquida + vital 300 cc










11. CFV + BHE

1. Dieta blanda + vital 600 cc en 6 tomas










11. CFV + BHE

Alta mdica

25-6-14 (19:20 hr)


25-6-14 Reevaluacin (No indica hora) Firma y sello de Residente

25-6-14 (22:15 hr)

1. NPO

2. NaCl 9% 1000 cc ] 40 gotas /min

3. Ranitidina 50 mg EV C/ 8 h

4. CFV

1. NPO

2. NaCl 9% 1000 cc ] 40 gotas/ min

3. Ranitidina 50 mg EV c/8h

4. Metronidazol 500 mg EV c/ 8h

5. Aminoplasmal 500 ml EV stat

6. Ketoprofeno 100 mg EV c/ 8h

7. CFV

1. Apoyo de oxigenoterapia,

2. Noradrenalina 2 amp + Dext 100 cc } 10 cc /h

3. Nacl 9%1000cc I- II- III

4. Haemacell 500 cc EV

5. Metronidazol 500 mg EV C/8h


8. Se programa para SOP

9. Ciprofloxacino 400 mg EV C/ 12 h

26-6-14 (04:55 hr)

PO inmediato


26-6-14 (08:00 hr)

Firma y sello de Asistente

26-6-14 (09:00 hr)

Firma y sello de Residente

1. NPO

2. Dextrosa5% 1000cc + Cl Na 20% 01 amp ] 40 gtas/min

3. Imipenem 250 mg EV c/6h (Suspendido)

4. Vancomicina 1g EV c/24 h (Suspendido)

5. Tramadol 100 mg + Metoclopramida 10 mg + Cl Na 9% 100 cc] c/8h EV

6. Ranitidina 50 mg EV c/ 8h (Suspendido)

7. CFV + BHE

8. IC a UCI

9. Ciprofloxacino 200 mg EV c/12 h


11. Omeprazol 40 mg EV c/24h.

12. SS: hma, urea, creatinina, AGA y electrolitos

1. NPO

2. Dext 5% AD 1000 cc + NaCl 20% 01 amp ] 40 gtas/min

3. Ciprofloxacino 200 mg EV c/12h (Suspendido)

4. Metronidazol 500 mg EV c/8h (Suspendido)

5. Omeprazol 40 mg EV c/24 h

6. Tramadol 100 mg + Metoclopramida 10 mg + NaCl 9% 100cc ] EV c/8h

7. Noradrenalina titulable

8. CFV+BHE

9. Evaluacin por UCI

Se agrega

Imipenem 250 mg EV c/6h

Vancomicina 1gr EV c/24h.

con sello, ni firma. Kardex de enfermera llenado adecuadamente

HOJA DE ENFERMERA DE SHOCK TRAUMA DEL 25-6-14 (No indica fecha)

20:30 hr Paciente ingresa procedente de Tpico de ciruga en AMEG, hipotensa, chocada. Se realiza atencin de enfermera: Mdico realiza intubacin, se asiste, mdico coloca CVC 3 lmenes.

23:30 hr Se inicia NAD, se toma muestra para pruebas cruzadas

Con edemas en 4 extremidades, con equiosis en ambos miembros superiores.

Hora

PA

PAM

FC

FR

T

SaO2

22:50 hr

89/40

58

122

32

36

89

23:00 hr

92/46

66

129

31

NR

97

24:00 HR

104/49

72

126

31

NR

96

26-6-14 PA: 104/58, FC:120X, SaO2: 95%

00:35 hr Al momento va a ir a SOP

7. EXMENES DE LABORATORIO

Exmenes Prequirrgicos (10-6-14):

Tem Abdomen Completo Con Contraste (6-6-14):

Endoscopia Alta (7-6-14):

Anatoma Patolgica

(9-6-14):

TP: 14.4 INR: 1.05.

T. Sangra: 130

TTPA 36.3 seg,

Fibringeno 436 mg/dl

Glucosa 113

Urea 58.46

Creatinina 0.77.

P. Heptico: PT: 6.74 gr/dl, Albmina 4.01 gr/dl, Globulina 2.73 gr/dl,

BT 0.83, BD 0.27, FAL 80, TGO 27, TGP 24, GGT 12

Hma: Leuc 6850, Hb 10.7, Segm 5950, Plaquetas 211000

Ex Orinal: Normal

ELISA VIH (-)

GS Y Factor RH: O (+)

HVB (-)

Estmago muy distendido, se observa 02 formaciones nodulares de 1.2cm de dimetro mayor que capta irregularmente la sustancia de contraste localizadas en la curvatura menor comprometiendo la regin antro pilrica. Se observa adems pequeas adenopatas menores de 1 cm de dimetro mayor localizadas en el trayecto de la curvatura menor del estmago hallazgos sugestivos de proceso inflamatorio crnico vs NM.

Resto de la evaluacin del abdomen y pelvis dentro de lo normal.

Esfago:Lquido turbio en luz esofgica, se aspira desde los 25 cm ADS mucosa erosionada, UEC 30 cm, plicatura 33 cm

Estmago: lago mucoso con abundante restos alimentarios que dificulta exploracin, se aspira parcialmente.

Fondo: mucosa explorada hipermica. A la retroversin signo de la campana (+).

Antro: En curvatura menor lesin ulcerada 15 mm de dimetro profundo lecho con fibrina que retrae tejido adyacente, causando estenosis parcial de canal pilrico, se toma Biopsia

Duodeno: Normal

Conclusin: Lesin ulcerada Antral D/ Pptica vs NM Gstrico Bormann III

Esofagitis erosiva por reflujo

Hernia Hiatal Tipo I

Pangastritis eritematosa

Estmago retencionista por estenosis pilrica parcial.

Carcinoma de clulas en anillo de sello infiltrante de estmago

TEM TRAX CON CONTRASTE (11-6-14): Se observa 03 formaciones nodulares de 1.4 cm 1.2cm y 1.1 cm distribuidas en lbulo inferior de pulmn derecho compatibles con secundarismo.

Rx Trax (10-6-14): Parnquima pulmonar normal.

RQ Cardiolgico:II

DIA

12-6

12-6

13-6

14-6

15-6

18-6-14

HORA

15:16

20:54

03:42

01:48

21:38

12:44 hr

HB y Hto

11.7/34.6

12.7/36.4

11.7/33.9

10.2/29.9

11.7/32.5

11.4/31.6

Leucocitos

10170

12030

11080

7320

9560

8860

Abastonados

0

360

221

0

0

0

Segmentados

8746

10827

9750

6368

8412

7353

Plaquetas

141000

165000

170000

140000

143000

117000

Ex Orina

Leuc 1 2 xC

Hemats 16- 20 xC

Na

K

Cl

136.9

3.71

109

140.3

3.64

112

DIA

25-6

25-6

HORA

20:33

21:07

HB y Hto

10.1/28.4

12.7/36.4

Leucocitos

8980

12030

Abastonados

1796

360

Segmentados

6824

10827

Plaquetas

187000

165000

Protenas Totales

Albmina

BT

BD

Fosfatasa Alcalina

TGO

TGP

GGT

3.67

1.61

2.16

1.96

82

34

25

53

Glucosa

171.80

Urea

149.48

TSangria

TProtrombina

Control

INR

TTPA

Fibringeno

No valor

17.7

13.90

1.37

35.1

626

Creatinina

2.56

Protena C Reactiva

479

Na

K

Cl

130

5.19

120

8. HOJA DE ALTA

ANTECEDENTES

NN, Paciente mujer, de 81 aos.

Fue hospitalizada el 11 Junio de 2014 para ciruga electiva por cncer gstrico.

HTA en tratamiento irregular con Enalapril.

De ocupacin ama de casa

Antecedente quirrgico de prolapso genital hace 50 aos.

No se consigna peso, ni talla de paciente.

Sometida a ciruga electiva por cncer Gstrico EC IV: Gastrectoma Subtotal Billroth II tipo Hoffmeister + Braun Complementario+ DPR permaneciendo hospitalizada hasta el 21 6 -14.

El 25-6-14 en su PO 13 ingresa por emergencia con Dx Abdomen Agudo, es sometida a Laparotoma Exploratoria + Lavado de Cavidad Peritoneal + Rafia de Dehiscencia con reforzamiento + SNY + SNG + Dren Blake,

Paciente evoluciona trpidamente falleciendo el da 26 -6-14 a las 14:50 hr.

reas donde estuvo la paciente: Piso de Ciruga, sala de operaciones, Recuperacin Anestsica, Tpico de Ciruga de Emergencia, Unidad de Shock Trauma, Sala de operaciones de emergencia, Recuperacin anestsica de Emergencia, UCI.

1. INFORMACIN CLNICA

PLANIFICACIN

El 06/10/14, se ubic la Historia Clnica y se envi a foliar y fedatear.

El 08/10/14, se pidi los descargos a los profesionales que brindaron la atencin.

El 09/10/14, se envi fotocopias de la Historia Clnica foliada y fedateada al Comit de Auditora del Hospital.

El 10/10/14, se revis el Libro de Registro de Patologa (pieza operatoria)

El 13/10/14, se revis el Libro de Registro de la Jefatura Ciruga.

El 14/10/14, se revis el Libro de registro de Sala de Operaciones.

El 15/10/14, se revis el Libro de Registro de atenciones de Sala de Recuperacin.

El 15/10/14, se solicit a Laboratorio los resultados de exmenes que se le hicieron a la paciente.

RESUMEN DE HALLAZGOS

Sobre Exmenes Prequirrgicos realizados:

No se consigna en historia clnica si paciente ingresa por consultorio externo.

Estaba pendiente completar estadiaje con TAC de trax, previo a su hospitalizacin.

Planteamiento de Ciruga de Gastrectoma :

- Se realiz ciruga en una paciente senil, con Cncer Gstrico avanzado EC IV.

- Consentimiento Informado para ciruga realizada no fue firmado por cirujano.

En las evoluciones mdicas Post Gastrectoma:

- Existe incongruencia en los hallazgos fsicos

- No se evalu adecuadamente sintomatologa presentada por paciente el da 17 -6-14 vmitos y nauseas, adems examen fsico indicaba abdomen distendido, timpnico, doloroso en hemiabdomen izquierdo, MV disminuido en HTI.

- No se solicit estudios de imagen (ni Rx Trax, ni Rx abdomen, ni TAC abdominal).

En la relacin al Ingreso por Emergencia del 25-6-14:

- No se consigna evoluciones mdicas posteriores por Ciruga de Emergencia pese a que se trata de una paciente senil postoperada con Dx Abdomen Agudo Quirrgico

- Ciruga de Emergencia no consign en historia clnica resultados de exmenes de laboratorio solicitados, ni de TAC abdominal solicitada

- No se dio cobertura antibitica amplia desde su ingreso.

- Demora en dar el Pase para Ciruga de Laparatoma Exploratoria por parte de Anestesiologa.

Ciruga de Laparatoma Exploradora

Consentimiento informado para procedimientos anestsicos e intervencin quirrgica fueron firmados y sellados por mdicos residentes en formacin.

Se encontr dehiscencia de anastomosis gastroyeyunal donde se evidenciaba salida de contenido gstrico y lquido libre en cavidad peritoneal con presencia de restos alimentarios en cuatro cuadrantes y presencia de aire.

Post Ciruga de Laparatoma Exploradora

Pese a hallazgos operatorios encontrados y estado de paciente se continua con cobertura de ciprofloxacino y metronidazol, cambindose recin 23 hr despus de su ingreso a emergencia a imipenem y amikacina.

Demora en su pase a UCI, donde finalmente llega fallecida.

caso auditoria concurrente.doc

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