CASO CLÍNICO

VÓMITOSY BRADICARDIA EN UN RECIÉN NACIDO

Constanza Villanueva MuñozInterna Medicina USS

Dr Gerardo Flores HenríquezPediatra – Neonatólogo HPM

STEFANIE CHEANG, MD,* RUPINDER KAUR, MD,† SADIA HALEEM, MD,* SWAPNA BOROLE, MD,* DANITZA VELAZQUEZ, MD*

*ROBERT WOOD JOHNSON MEDICAL SCHOOL, NEW BRUNSWICK, NJ

†ORANGE PARK MEDICAL CENTER, JACKSONVILLE, FL

STEFANIE CHEANG, MD

Escuela de medicina de la

Universidad de Rutgers

Patrocina 49 programas en

educación médica de posgrado

Ubicación: New Brunswick y

Piscataway, New Jersey, Estados

Unidos

CASO CLÍNICO

▪ Recién nacido de 39 sem, parto vaginal espontáneo,madre de 21 años, sin antecedentes médicosconocidos, sin complicaciones durante el embarazo.APGAR 8-9.

▪ Peso al nacer: 3,34 kg. Talla: 52,1 cm. CC: 32,3 cm.

▪ Examen neonatal inicial normal. Tolera bien laalimentación a través de pecho materno ymamadera. Deposiciones normales.

▪ Alta a los 2 ddv, examen físico normal, pesando 3,3kg (disminución de 1,2%).

• Reingresa a los 4 ddv porintolerancia a la alimentación,vómitos no sanguinolentos nobiliosos, con flema, después decada alimentación.

EN EMERGENCIAS:

Se observa que el bebé perdió el 12% de su peso al nacer. También se encuentra que tiene episodios

autolimitados de bradicardia con frecuencia cardíaca en el rango de 70 lpm.

Se realiza electrocardiografía, que muestra bradicardia sinusal. Recibe dos bolos de 10 ml/kg de solución

salina y la frecuencia cardíaca mejora a alrededor de 100 lpm con caídas intermitentes a alrededor de 90

lpm.

Los otros signos vitales del bebé se encuentran dentro de los límites normales para la edad. Se inicia una

evaluación completa de la sepsis en el servicio de urgencias y se comienza tratamiento con ampicilina y

gentamicina para la presunta sepsis.

EVALUACIÓN COMPLETA PARA SEPSIS:

La punción lumbar no tiene éxito, pero se obtienen muestras de hemocultivo y de orina.

Las pruebas rápidas para el virus sincitial respiratorio e influenza A y B resultan negativas.

Radiografía de tórax normal.

Hematocrito 53.2%, Hb 17.6 g/dL, recuento de plaquetas 409.000/mL, leucocitos 8000/mL. El panel

metabólico básico es significativo para la hipernatremia, con un nivel de sodio de 151 mEq/L. La muestra

está hemolizada y no se informa el nivel de potasio. Cloro, bicarbonato, glucosa, nitrógeno ureico en sangre,

creatinina y calcio dentro de rangos normales.

El paciente se transfiere a un NICU de nivel III para una evaluación y manejo adicionales.

EN NICU:

Se realiza radiografía abdominal, que muestra un abdomen "sin gas"

general y una lucencia quística que se proyecta sobre el mediastino

inferior.

No se administra nada vía oral, sólo líquidos por vía intravenosa.

Se consulta a cirugía pediátrica y se solicita la tomografía computarizada

(TC) del tórax, el abdomen y la pelvis.

TAC

Muestra una hernia gástrica

compleja con la unión

gastroesofágica sobre el

diafragma.

ESOFAGOGRAFÍA

CON BARIO

Confirma una hernia hiatal o

estómago intratorácico con

obstrucción parcial significativa.

Se realiza una ecocardiografía,

que muestra un corazón

estructural y funcionalmente

normal pero se observa un

impacto externo en la cara

posterior de la aurícula

izquierda.

DIAGNÓSTICO

Hernia hiatal con compresión del corazón, que es probablemente el factor que contribuye a la bradicardia

episódica.

El bebé es llevado al quirófano a los 8 ddv para reparación abierta de la hernia hiatal con la colocación de un tubo

de gastrostomía para brindar apoyo o sujetar el estómago a la pared abdominal anterior. Durante la operación, se

encuentra un pequeño defecto diafragmático y una gran parte del estómago proximal en el tórax, con solo el

estómago distal y el píloro en la cavidad torácica. El estómago se reduce y el defecto hiatal se repara con una

aproximación crural.

Sin complicaciones postoperatorias, tolerando alimentación ad libitum vía oral en el 6°día postoperatorio. No se

observan más episodios de vómitos o bradicardia y demuestra un aumento de peso adecuado. Se otorga alta con

seguimiento ambulatorio.

DISCUSIÓN

Las hernias hiatales congénitas se observan muy raramente en el períodoneonatal y se caracterizan por una hernia de órganos abdominales, máscomúnmente el estómago, en el tórax desde una abertura fisiológica causadapor la laxitud de la fijación del estómago y la unión gastroesofágica.

Debe distinguirse de la hernia diafragmática congénita, donde hay un defectopatológico en el diafragma.

DISCUSIÓN

Pueden presentarse con síntomas como dificultad respiratoria, vómitos,mala alimentación, falta de crecimiento o signos como bradicardiacuando la hernia es suficientemente grande como para causar compresióncardíaca. Estos signos y síntomas tienen una amplia lista de diagnósticosdiferenciales que incluyen sepsis, enfermedad por reflujo gastroesofágico,neumonía, neumatórax, neumotórax, derrame pleural y hernia diafragmáticacongénita.

DISCUSIÓN

El diagnóstico de las hernias de hiato generalmente se hace con unaesofagografía con ingestión de bario, endoscopia o tomografíacomputarizada que muestra la hernia de contenidos intraabdominales en eltórax.

Tratamiento de elección es la corrección quirúrgica.

DISCUSIÓN

Clasificación anatómica de las hernias de hiato:

- Tipo I: hernia de tipo deslizante, representa más del 90% de los casos.

- Tipo II: hernia paraesofágica, más raro pero con mayor riesgo de complicaciones (encarcelamiento, estrangulamiento, hernia gástricacompleta con vólvulo organoaxial y perforación de las vísceras herniadas).

- Tipo III: es una combinación de los tipos I y II.

- Tipo IV: presencia de una estructura distinta del estómago, como el omento, colon o intestino delgado dentro del saco herniario.

CONCLUSIONES Aunque es raro, la hernia de hiato congénita

debe considerarse en un neonato con

síntomas gastrointestinales, como vómitos y

dificultad respiratoria.

El diagnóstico precoz y el tratamiento

quirúrgico son importantes para prevenir las

complicaciones y la morbilidad de la hernia

hiatal, como neumonitis por aspiración,

úlceras gástricas, dilatación gástrica,

perforación, gangrena y, en última instancia,

paro cardiopulmonar.

MUCHAS

GRACIAS

Stefanie Cheang, MD,* Rupinder Kaur, MD,† Sadia Haleem, MD,* Swapna Borole, MD,*

Danitza Velazquez, MD* *Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, NJ

†Orange Park Medical Center, Jacksonville, FL. (1 April 2019). Vomiting and

Bradycardia in a Newborn Infant. NeoReviews, 20, 222-226.