(Martes 12 de Junio de 2012. Servicio de MEDICINA INTERNA) CASO CLNICO

Paciente femenino de 18 aos, originaria y residente de Campeche, Campeche. Estudiante de la carrera qumico farmacutico bilogo, egresada hace unos meses de una carrera tcnica en cuidados de animales. Soltera, religin bautista.

Antecedentes Heredo-Familiares: Padre y madre sanos, resto interrogado y negado.

Antecedentes Personales No Patolgicos: Habita zona urbana con todos los servicios bsicos de urbanizacin, contacto con animales por trabajo, Combe negativo. Hbitos higinico-dietticos adecuados. Niega alcoholismo, tabaquismo y otras toxicomanas.

Antecedentes Personales Patolgicos: Niega enfermedades crnico-degenerativas, sin antecedentes de hospitalizaciones previas, cirugas ni transfusiones. Refiere alergia a paracetamol.

Padecimiento actual: Inicia hace aproximadamente dos semanas con cefalea la cual se intensifica progresivamente, en regin parietal que se irradia a regin occipital y cuello posterior, con sensacin de opresin, por lo que acude con medico tradicional quien le realiza masaje cediendo parcialmente la sintomatologa. Dos das despus se agrega al cuadro lumbalgia y malestar generalizado, con elevaciones trmicas no cuantificadas y cefalea intensa (10/10) asi como vmitos en tres ocasiones y deterioro del estado de alerta, con perdida momentnea de la conciencia, la cual se repone de manera espontnea. Posteriormente presenta astenia, adinamia y disminucin de la sensibilidad en ambos miembros plvicos, de manera simtrica hasta los muslos motivo por lo cual acude a Hospital particular en donde se realiza ultrasonido hallando litiasis renal derecha y dilatacin de vas urinarias altas, por lo que inicia manejo enfocado a nefrolitiasis, sin presentar mejora, por lo que es referida a esta unidad. A su ingreso se mantiene con dficit motor y sensorial gradualmente en ascenso, llegando a nivel de T3 y T4, con compromiso sensitivo, valorada por neurologa quien sugiere cursa con mielitis transversa segn antecedentes y hallazgos de IRM iniciando manejo con esteroides; sin embargo se agudiza el cuadro con hiperreflexia marcada, espasticidad generalizada as como crisis convulsivas tnico clnicas en ms de tres ocasiones que amerita proteccin de la va area y sedo-relajacin.

Valorado por el servicio de medicina interna, se decide su ingreso a la unidad de cuidados intensivos.

A su ingreso en UCI la encontramos bajo sedacin, con un Ramsay de 5, pupilas isocricas, hiporreflxicas, sin desviacin de mirada primaria, conservando reflejos del tallo, mucosas orales hidratadas, adecuada coloracin de tegumentos; cuello sin adenomegalias palpables, no se aprecia pltora yugular, sin rigidez; trax simtrico, con adecuada mecnica ventilatoria, a la auscultacin campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin estertores ni sibilancias, SatO2: 98%. Hemodinmicamente con presin arterial de 130/60 mmHg, FC: 49x, ruidos cardiacos rtmicos, de buena intensidad. Abdomen blando, depresible, no doloroso, no se palpan visceromegalias con peristalsis presente y normoactiva, sin datos de irritacin peritoneal. Extremidades superiores integras, con ausencia de fasciculaciones, asi como reflejos aumentados considerablemente, el nivel sensitivo no es valorable. Extremidades inferiores con disminucin del tono muscular, hiperreflexia ++++/++++, Babinski dudoso, sucedneos ausentes, sin presencia de edema, pulsos distales presentes, llenado capilar de 3 segundos.

Paraclnicos: Hb 11.3 gr/dL, Hto 34.4% Plq 138x103, Leu 1.73x103, Neu 81.7% Linf 16 % TP 14.8 Glu 117 mg/dl BUN 8.4 mg/dl

Urea 17.9 mg/dL, Crea 0.71 mg/dL, Ac. rico mg/dL, 5.6 Col T 146.3 mg/dL, TGL 187.4 mg/dL, Na 140 mEq/L,

K 4 mEq/L, Cl 115 mEq/L, Ca 7.7 mg/dL PCR: negativa, BT 0.2 mg/dL, BD 0.07 mg/dL, BI 0.13 mg/dL, TGO 37 mg/dL,

TGP 21mg/dL, FA 55.4 mg/dL, PT 6 g/dL, Alb 3.49 gr/dL, GGT 17.22 UI, DHL 314.8 UI, Amilasa: 69.1 UI.

GASA: pH: 7.33, pCO2: 22, pO2: 61, Lact:0.6 mmol/L, HCO3: 11.6 mmol/L, BEB: -13.0, SO2: 89%.

EGO: aspecto: claro, densidad: >1.03, pH:6, glucosa: negativo, proteinas: negativo, sangre: negativo, cuerpos cetnicos: >80 mg/dL, nitritos: negativo, celular epiteliales: escasa, leucocitos: 0-1 x C, bacterias escasas, filamentos de mucina: numerosos, eritrocitos: 2-3 x C.

CITOQUIMICO (LCR): color: incoloro, aspecto: limpido, densidad: 1.010, pH:8, glucosa: 92, proteinas totales: 23, Hb: 80, Pandy: negativo, celularidad: 0, Eritrocitos 0, Tincin de Gram: negtivo, Tincin de Ziehl Neelsen: negativo.

Ac Anti HIV1/HIV2: Negativo.

TAC de crneo: Sin evidencia de masas ni lesiones, o hemorragia. Slo con edema cerebral moderado.

Diagnsticos probables? Diagnsticos diferenciales?

Resumen y Presentacin: Dra. Itzel Ariadna Cern Garca (R2MI).

Versin electrnica del caso en www.casosclinicoscampeche.wordpress.com