Evaluation dufonctionnement addictif

Dr Cécile Denis, PhDPr. Marc Auriacombe, PU-PH

Laboratoire de Psychiatrie, Université Victor SegalenBordeaux 2, EA 4139, INSERM IFR Santé Publique n°99

cecile.denis@u-bordeaux2.fr

Formation à l’Addiction Severity Index

nnn

CH. PERRENS

2

L’évaluation ?

• Évaluer signifie– Recueillir un ensemble d’informations pertinentes,

valides et fiables– Examiner le degré d’adéquation entre informations

recueillies et objectifs fixés au départ– En vue de prendre une décision

• Pas seulement– Observation– Description

• N’a de sens que pour un objectif– Défini préalablement

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Plusieurs objectifs• Objectif clinique

– Projet thérapeutique• Définir une stratégie de PEC

– Suivi et Amélioration de la PEC

• Objectif de recherche– Mieux décrire et comprendre les phénomènes impliqués

• Objectif d’évaluation des dispositifs de soins– Cadre de décisions de politiques de santé

4

Population cible

• Tout sujet ayant un problème avec unesubstance ou un comportement dont l’usagepeut donner lieu à dépendance– Quelle que soit la substance

• Propriétés pharmacologiques• Statut légal

– Quel que soit le comportement addictif– Quel que soit le mode d’usage– Pas nécessairement addiction (dépendance) pour

évaluation

5

Quand évaluer ?

• Quand on veut• Avant de débuter une prise en charge• Après une prise en charge• Pendant une prise en charge

6

Qui peut évaluer ?

• Toute personne– Habilitée à rencontrer en entretien

• Des personnes faisant une demande de priseen charge et de soins

– Doit pouvoir évaluer

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Introduction - Données épidémiologiques

Addiction

SubstancesAlcool Tabac

Tr. Psychiatriques

ComportementalesJeu TCA

Sport Travail Sexe

Prévalence

Population générale < 1% à 30% Usagers substances

Prévalence comorbidité

Addition - Psychiatrie≥≥ 40 %

Comorbidité

Comorbidité

Grant 2004, Grant 2006, Dell’Osso 2006, Ziedonis 2006, Hudson 2007

8

Exemple d’outils d’évaluation enAddictologie

• Questionnaires• Type de questionnaires

– Auto-évaluation– Hétéro-évaluation

• Objectif– Repérage– Diagnostique

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Exemples de questionnaires spécifiques

• Alcool– Dépistage consommation problématique d’alcool– CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye opener)

• DETA (Diminuer, Entourage, Trop, Alcool)– AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test)

• Plusieurs substances– CRAFFT (Car, Relax, Alone, Forget, Family/Friends, Trouble)

• Cannabis– CAST Cannabis Abuse Screening Test– ALAC Repérer différents dommages liés à l’usage de cannabis

• Tabac– Fagerström– Cigarette Dependence Scale

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Intérêts et limites des outilsd’auto- évaluation

• Rapidité de passation– Compatible avec une pratique clinique isolée

• Questions ciblées, précises• Utilisation rapide• Lecture rapide• Interprétation rapide

– Question fermée– Choix limité

• Souvent dichotomique• Outil de repérage

– Pas de diagnostic• Une seule substance évaluée

– Ou un seul comportement évalué

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Outils Diagnostiques

• Hétéro-évaluation• Critères DSM-IV ou CIM-10• Évaluation usage simple, abus, dépendance• Critères diagnostiques objectifs

– Repose sur descriptions cliniques des troubles– MINI (Sheehan , 1995)

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Synthèse - Evaluation en addictologie

SévéritéRepérage Diagnostique

• Spécifique

- Chaque objet addiction

• Pas d’évaluation globale

Problèmes

• Pour la Clinique

- Repérage de l’ensemble des problèmes ?

• Pour la Recherche

- Comparaison des addictions ?

• Non spécifique

• Evaluation globale

Par exemple: ASIMAP, TCU, GAIN

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Pourquoi choisir l’ASI?

• Instrument d’évaluation des usagers de substances– Le plus de recul

• Le plus utilisé dans le monde (McLellan 1985, 1992, 2006)– Clinique et recherche

» > 90 études où ASI = instrument principal d’évaluation (Guyon, 1998)

– Utilisé en France depuis 1992 (Grabot 1993)

• Instrument dont on connaît le mieux– Les avantages– Les limites

• Construction de l’outil– Capacité d’ajouter des items– Facilité d’apporter des modifications

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L’Addiction Severity Index -Historique

• Pourquoi– Pour évaluer les comportements d’usage

• Avant 1980– Mesure de la consommation de substances

• 1980 : A.T. McLellan1

– Naissance de l’Addiction Severity Index (ASI)– Objectif : reconstituer le contexte et établir un profil

de gravité de l’usage– Pas un instrument permettant un diagnostic d’abus

ou de dépendance

1 McLellan AT, Luborsky L, Woody GE, O'Brien CP, 1980

15

L’ASI, qu’est ce que c’est ? (1)

1McLellan, et al. 1992.2Grabot D, et al. Comptes Rendus du Congrès de Psychiatrie et Neurologie de Langue Française; 1993.3Brisseau S, et al. L'Addiction Severity Index. Le Courrier des Addictions 1999;5:200-203.4Auriacombe M, et al. In: College on Problems of Drug Dependence ed.Annual Scientific Meeting. 20045DenisC. et al., College on Problems of Drug Dependence ed.Annual Scientific Meeting. 2009, DenisC., thèse de doctorat, Université Bordeauc2, France

• Outil le plus utilisé dans le Monde pour évaluer l’usage de substances• En France

– Utilisation dès 1992• Version canadienne

• Connaissances issues de la recherche modifications– Famille, environnement, génétique1

• 1992 : 5e version de l’ASI version française 2,3

– Nombreuses études de fiabilité et validité• 2003 : Adaptation de l’ASI

– Au tabac– Autres conduites addictives sans substance 4– 2009: Validation des sections 5

• Tabac• Jeu / jeu d’argent et de hasard

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L’ASI, qu’est-ce que c’est ? (2)• Un instrument d’évaluation multifactoriel des

comportements d’usage• Un entretien semi-structuré

• Hétéro-questionnaire

• 170 questions• 240 items

• 7 domaines• Etat médical• Emploi / Ressources• Substances et sans substance

– Dont alcool, tabac et jeu, jeu d’argent et de hasard, troubles ducomportement alimentaire, etc.

• Situation légale• Relations familiales et sociales• Etat psychiatrique

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Les données recueillies par l’ASI

• 2 périodes explorées– Toute la vie– Les 30 derniers jours = période actuelle

• 2 types d’informations recueillies– Objectives = vérifiables

• Dosages biologiques• Dossier clinique

– Subjectives• Patient• Echelle d’auto-évaluation

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Profil de sévérité de l’ASI• 4 scores générés

– 1 par domaine exploré• Scores de sévérité

– Etablis sur une échelle en 10 points par l’interviewer– Reflète 30 derniers jours et vie entière– De 0 à 9

• interprétation clinique directe• Traduit un besoin en traitement supplémentaire• 4 = besoin en traitement supplémentaire dans le domaine

• Scores composites– Formule mathématique– Reflète 30 derniers jours– De 0 à 1

• Pas d’interprétation clinique directe• Plus le score est proche de 1 plus la situation est dégradée

• Clinical Factor– Formule mathématique– Reflète 30 derniers jours– 0 à 100

• Evaluation Index– Formule mathématique– Reflète 30 derniers jours et vie entière– 0 à 100

19

Scores de sévérité : interprétationBase de X.Y. Suivi à 12 mois de X.Y.

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Pro

bl è

mes

Méd

i cal

Em

plo

i/Re

Al c

oo

l

Su

bst

ance

Tab

ac

Au

tre

Ad

d.

Lég

al

Fam

. / S

oc.

Psy

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9

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7

6

5

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3 !

2 ! !

1 ! !

0 ! !

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Au

tre

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d.

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l

Fa

m.

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oc

.

Ps

yc

hl

20

L’ASI peut se répéter

• Possibilité de l’utiliser– en Base

• Durée de passation entre 40 et 60 minutes– en Suivi

• Passation dure de 15 à 20 minutes

• Importance de la répétition dans l’évaluationde la prise en charge

21

L’ASI peut-il être un bon outild’évaluation ?

• Multifactoriel et semi-structuré• Détaillé et précis

• Standardisé

• Qui peut se répéter

• Fiable et valide

• Pertinent aussi bien pour la clinique que pour larecherche

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Limites et critiques de l’ASI• L’ASI est trop limité• L’ASI est trop long• Pas de distinction entre substances légales / illégales• Pas de distinction entre usage thérapeutique et

hédonique• Pas de distinction entre substances prescrites et non

prescrites• Population = sujets usagers

– Troubles cognitifs– Valeur des dires de consommations?

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Vraiment des limites ?• Trop long ?

• Grand nombre d’informations recueillies en une seule fois• Meilleure connaissance globale du sujet• Evaluation indépendante de l’objet d’addiction• Finalement : gain de temps• Possibilité de fractionner l’entretien

• Trop limité ?• Possibilité d’ajouter des questions• Possibilité d’associer d’autres instruments d’évaluation

• Distinction légale / illégale ?• Peu importe• Évaluation de la situation du sujet

• Usage hédonique / thérapeutique ?• Possibilité de poser spécifiquement la question en complément

• Prescrit / non prescrit ?• Addition d’items spécifiques depuis 2003

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Validité des dires auto-rapportés• Comparaison

– Données subjectives de consommations rapportées– Données objectives : dosage urinaire

• 2082 ASI (cohorte)• Données

– ASI section Drogue/Alcool• Consommation de substances 30 derniers jours

– Dosage urinaire

• Résultats– Concordance varie avec demi-vie des substances– Données rapportées au cours d’un entretien ASI

• Plus informatives qu’un dosage urinaire seul

1C. Denis, et al. In: College on Problems of Drug Dependence ed. Annual Scientific Meeting. 2007

1

25

Résultats - Description de l’échantillon• 2082 évaluations ASI - DU

- 562 sujets- 65,8% de l’ensemble des patients

- 1520 suivis- 60 % des entretiens ASI

• Age moyen en base = 32.0 ans• 76 % d’hommes• Substance principale à l’origine de la PEC

- Opiacés : 62 %- Autres substances: 38 %

• principalement alcool, cannabis, cocaïne

26

Résultats - Ensemble de l’échantillon

Opiacés MET BUP Bzd Cocaïne Cannabis

n 2029 1870 125 1448 1940 1109

Déclaration + (%) 1007 (50) 1158 (62) 32 (26) 791 (55) 544 (28) 813 (73)

DU + (%) 445 (22) 897 (48) 32 (26) 535 (37) 204 (11) 741 (67) Accord (%) 1339 (66) 1495 (80) 113 (90) 1062 (73) 1564 (80) 941 (85)

Désaccords 690 375 12 386 376 168

FP (%) 626 (97) 318 (84) 6 (50) 321 (82) 358 (96) 120 (71)

Sensibilité (%) 85,6 93,6 81,3 87,9 91,2 93,5

Spécificité (%) 60,5 67,3 93,6 64,8 79,4 67,4 VPP (%) 37,8 72,5 81,3 59,4 34,2 85,2

VPN (%) 93,7 92,0 93,6 90,1 98,7 83,8 0,32 0,60 0,75 0,48 0,41 0,64 Cond. 0.84 0.93 0.78 0.86 0.90 0.93

27

Résultats - Rôle de certains facteurs

Base vssuivis

Résultats similaires

Analyses par substance

Bordeauxvs

Bayonne

Situationlégale

Difficultéssouvenir,

concentrationNb PEC

28

Conclusion

• Validité des données rapportées- En condition naturaliste- Quelle que soit la substance

• Concordance- Égale ou supérieure

• Études antérieures- Varie avec demi-vie des substances

• Données de consommations rapportées- Entretien ASI- Plus informatif qu’un DU

• Résultats sans recueil urinaire associé ?

29

Complément à l’ASI

• Treatment Service Review (McLellan 1992)

• Evaluation quantitative de la PEC reçue• Pour chaque domaine exploré dans l’ASI• Optionnel

– N’influence pas la validité de l’ASI

1. McLellan AT, Alterman AI, Cacciola J, Metzger D, O'Brien CP. A new measure of substance abuse treatment. Initial studies ofthe treatment services review. J Nerv Ment Dis. 1992 Feb;180(2):101-10.

30

Evaluation de la prise en charge• Treatment Service Review 1

• Evaluation de la prise en charge– Pour chaque domaine de l’ASI

• Associé à l’ASI• Hétéro-questionnaire

– 30 derniers jours– Inventaire contacts reçus

• quantitatifs• significatifs

• Mettre en parallèle– Évolution du sujet et PEC– Problème mis en évidence ASI et réponse thérapeutique

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Utilisation de l’ASI• Clinique

– Évaluation standardisée– Évaluation systématique

• Indépendante de l’objet à l’origine de la demande• Multi-dimensionnelle

– Répétition• Mesure de l’efficacité de la PEC• Ajustement de la PEC

• Recherche– Caractériser les sujets– Comparer selon objet de l’addiction

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Résultats - Scores composites

p OH

(n=138 )

Opiacés

(n=177 )

Cannabis

(n=100 )

Tabac

(n=142 )

NSAD (n=35 ) Polysubs.

(n=188 )

Medica l

Moy SC (ET) 0.03 0.28 (0.34)a,b

0.22 (0.31)b 0.21 (0.29)

b 0.25 (0.29)

a,b 0.26 (0.34)

a,b 0.32 (0.33)

a

Emploi / Res .

Moy SC (ET) < 10-4

0.59 (0.32)a 0.56 (0.31)

a,b 0.49 (0.32)

a,b,c 0.40 (0.5)

c 0.42 (0.30)

b,c 0.55 (0.31)

a,b

Alcoo l

Mean SC (ET) < 10-4

0.58 (0.23)a 0.09 (0.15)

c 0.12 (0.13)

c 0.08 (0.09)

c 0.06 (0.11)

c 0.29 (0.29)

b

Substances

Moy SC (ET) < 10-4

0.10 (0.09)c 0.27 (0.15)

a 0.23 (0.14)

a,b 0.06 (0.06)

c,d 0.03 (0.05)

d 0.20 (0.15)

b

Taba c

Moy SC (ET) < 10-4

0.38 (0.26)c 0.29 (0.16)

d 0.40 (0.27)

c 0.79 (0.19)

a 0.16 (0.18)

e 0.53 (0.31)

b

Jeu Moy SC (ET) < 10

-4 0.03 (0.07)

b 0.02 (0.06)

b 0.05 (0.08)

b 0.02 (0.06)

b 0.33 (0.30)

a 0.05 (0.14)

b

Situation léga le Moy SC (ET) N S 0.07 (0.1 3 ) 0.11 (0.1 5 ) 0.09 (0.1 4 ) 0.09 (0.0 7 ) 0.06 (0.1 2 ) 0.10 (0.1 2 )

R F S

Moy SC (ET) 0.04 0.25 (0.21)a 0.19 (0.17)

b 0.21 (0.18)

a,b 0.22 (0.12)

a,b 0.19 (0.23)

a, b 0.24 (0.19)

a,b

Etat Psy Moy SC (ET) < 10

-4 0.44 (0.24)

a,b 0.33 (0.23)

c 0.40 (0.22)

b,c 0.43 (0.24)

a,b 0.38 (0.23)

a, b, 0.51 (0.25)

a

33

Résultats - Scores sévérité

• Besoin en PEC supplémentaire– Prévalence SSev > 4– Pour une substance ou un comportement

• Déclaré non problématique par le sujet• 3 % à 33 %

• Pas de diagnostic de dépendance– Corrélation critères DSM-IV

• 3 à 33 % problèmes

34

Perspectives (3)

• Clinique– Organisation des soins en addictologie

• CSAPA• Cs hospitalière polyvalente

– PEC de l’ensemble des conduites addictives– ASI = Outil idéal?

• Évaluation polyvalente– Initiation de la PEC– Suivi

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Références• McLellan AT, Luborsky L, Woody GE, O'Brien CP. An improved diagnostic evaluation instrument for substance abusepatients. The Addiction Severity Index. J Nerv Ment Dis 1980;168(1):26-33.

• McLellan AT, Kushner H, Metzger D, Peters R, Smith I, Grissom G, et al. The Fifth Edition of the Addiction Severity Index. JSubst Abuse Treat 1992;9(3):199-213.

• Grabot D, Auriacombe M, Martin C, Landry M, McLellan AT, Bergeron J, et al. L'Addiction Severity Index : Un outild'évaluation fiable et valide des comportements de dépendance. In: Leger JM, editor. Comptes Rendus du Congrès dePsychiatrie et Neurologie de Langue Française; 1993. p. 213-219.

• Brisseau S, Auriacombe M, Franques P, Daulouède J, Tignol J. L'Addiction Severity Index. Le Courrier des Addictions1999;5:200-203.

• Auriacombe M, Denis C, Lavie E, Fatséas M, Franques-Rénéric P, JDaulouède J-P, Tignol J. Experience with the AddictionSeverity Index in France. A descriptive report of training and adaptation to tobacco and non-substance-addictive behaviors. In:College on Problems of Drug Dependence. Annual Scientific Meeting. 2004

• Denis C, Bonnet C, Lavie E, Fatseas M, Beltran V, Daulouede JP, Auriacombe M. Comparison of Addiction Severity Indexdrug use self-reports and urinalysis results among dependent subjects undergoing treatment, Aquitaine, France, 1994-2005.The College on Problems of Drug Dependence 69th Annual Scientific Meeting; 2007; Quebec, Canada; 2007.

•Denis C, Fatseas M, Beltran V, Vittet S, Daulouède JP, Auriacombe M. French modified Addiction Severity Index:psychometrics properties in tobacco users and validity of the added Tobacco section Bordeaux: Université VictorSegalen, Bordeaux 2; 2009.•Denis C, Fatseas M, Beltran V, Daulouède JP, Auriacombe M. Validity of the Gambling section of the Frenchmodified Addiction Severity Index. Bordeaux: Université Victor Segalen, Bordeaux 2; 2009.•Denis C, Bouju G, Grall-Bronnec M, Fatseas M, Guillou M, Venisse JL, Auriacombe M. Validity of the Gamblingsection for the French adaptation of the Addiction Severity Index. 71st College on Problems of Drug Dependence;2009; Reno, Nevada; 2009.• McLellan AT, Alterman AI, Cacciola J, Metzger D, O'Brien CP. A new measure of substance abuse treatment. Initial studies ofthe Treatment Services Review. J Nerv Ment Dis. 1992 Feb;180(2):101-10.