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CIRUGÍADE LAHERNIA

Técnicas en cirugía general

Jones_SP_FM_pi-xviii.indd 1 28/10/12 09:21


Editor de la serie: Josef E. Fischer

Otros títulos de la serie:

Cirugía de la mama

Kirby I. BlandV. Suzanne Klimberg

Cirugía gástrica

Michael S. Nussbaum

Cirugía hepatobiliar y pancreática

Keith D. LillemoeWilliam R. Jarnagin


Ilustraciones de: BodyScientific International, LLC.

Editor

Daniel B. Jones, M.D., M.S.Professor of SurgeryHarvard Medical SchoolVice Chairman of SurgeryOffice of Technology and InnovationChief, Minimally Invasive Surgical ServicesBeth Israel Deaconess Medical CenterBoston, Massachusetts

Josef E. Fischer, M.D.Distinguished William V. McDermott Professor of SurgeryHarvard Medical SchoolChair, Department of Surgery, EmeritusBeth Israel Deaconess Medical CenterChair, Department of Surgery, EmeritusUniversity of Cincinnati College of Medicine Boston, Massachusetts

Editor de la serie

CIRUGÍADE LAHERNIA



Av. Carrilet, 3, 6.ª planta – Edificio DCiutat de la Justícia08902 L’Hospitalet de Llobregat.Barcelona (España)Tel.: 93 344 47 18Fax: 93 344 47 16e-mail: [email protected]

TraducciónEdmonds, S.L.

Revisión científicaXavier MasEspecialista en Cirugía General y DigestivaProfesor Titular de Traducción Especializada Científica. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y des-cribir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamien-tos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.

El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental.Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias compe-tentes.

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpre-tación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.

Reservados todos los derechos.Copyright de la edición en español © 2013Wolters Kluwer Health España, S.A., Lippincott Williams & WilkinsISBN edición española: 978-84-15684-12-1

Edición española de la obra original en lengua inglesa Master Techniques in General Surgery: Hernia, first edition, de Daniel B. Jones y Josep E. Fisher, publicada por Lippincott Williams & Wilkins.Copyright © 2012 Lippincott Williams & Wilkins

530 Walnut StreetPhiladelphia, PA 19106 (USA)351 West Camden StreetBaltimore, MD 21201

ISBN edición original: 978-1-4511-0716-6


Robert Acton, M.D., F.A.A.P., F.A.C.S.Associate ProfessorDivision of Pediatric SurgeryDepartment of SurgeryUniversity of MinnesotaMinneapolis, Minnesota

Gina L. Adrales, M.D., M.P.H., F.A.C.S.Associate Professor of SurgeryThe Geisel School of Medicine at DartmouthHanover, New HampshireDirector, Hernia Surgery CenterDartmouth-Hitchcock Medical CenterLebanon, New Hampshire

Parviz K. Amid, M.D., F.A.C.S., F.R.C.S.Clinical Professor of SurgeryDavid Geffen School of Medicine at UCLADirector Lichtenstein Amid Hernia clinic at UCLALos Angeles, California

Maurice E. Arregui, M.D., F.A.C.S.Director of Fellowship in Advanced Gastrointestinal

Surgery, Laparoscopy, Endoscopy and UltrasoundDepartment of SurgerySt. Vincent HospitalIndianapolis, Indiana

Derek E. Bell, M.D.Assistant Professor of SurgeryDivision of Plastic and Reconstructive SurgeryUniversity of Rochester Medical CenterRochester, New York

Robert Bendavid, M.D., C.S.P.Q., F.A.C.S.Senior ConsultantShouldice HospitalThornhill, OntarioCanada

David C. Brooks, M.D.Director, Minimally Invasive SurgerySenior SurgeonDivision of General & GI SurgeryDepartment of SurgeryBrigham and Women’s HospitalAssociate ProfessorHarvard Medical SchoolBoston, Massachusetts

L. Michael Brunt, M.D.Professor of SurgerySection of Minimally Invasive SurgeryWashington University School of MedicineTeam SurgeonSt. Louis Blues Hockey ClubSt. Louis, Missouri

Charles E. Butler, M.D., F.A.C.S.Professor with TenureDirector of Graduate Medical Educational ProgramsProgram Director, Microsurgery FellowshipDepartment of Plastic SurgeryThe University of Texas, MD Anderson Cancer CenterHouston, Texas

Alfredo M. Carbonell, D.O., F.A.C.S., F.A.C.O.S.Associate Professor of Clinical SurgeryChief, Division of Minimal Access and Bariatric SurgeryCo-director Hernia CenterGreenville Hospital System University Medical CenterUniversity of South Carolina School of MedicineGreenville, South Carolina

David C. Chen, M.D., F.A.C.S.Assistant Clinical Professor of SurgeryDavid Geffen School of Medicine at UCLAAssociate Lichtenstein Amid Hernia Clinic at UCLALos Angeles, California

William S. Cobb, IV, M.D., F.A.C.S.Fellowship DirectorCo-Director of the Hernia CenterDivision of Minimal Access and Bariatric SurgeryDepartment of SurgeryGreenville Hospital System University Medical CenterAssociate Professor of Clinical SurgeryUniversity of South Carolina School of MedicineGreenville CampusGreenville, South Carolina

Jonathan F. Critchlow, M.D.Associate ChiefDivision of General Surgery Section of Minimally

Invasive SurgeryBeth Israel Deaconess Medical CenterAssistant Professor of SurgeryHarvard Medical SchoolBoston, Massachusetts

Autores

v


Paul G. Curcillo II, M.D., F.A.C.S.Associate ProfessorDepartment of Surgical OncologyDirector, Minimally Invasive Surgical Initiatives and

DevelopmentFox Chase Cancer CenterPhiladelphia, Pennsylvania

Laura Dacks, M.D.Fellow, Minimally Invasive and Bariatric SurgeryDepartment of SurgeryUniversity of Nevada School of MedicineLas Vegas, Nevada

Luigi De Santis, M.D.DirectorDepartment of SurgeryUniversity of PaduaPadua, Italy

David B. Earle, M.D., F.A.C.S.Director of Minimally Invasive SurgeryMinimally Invasive Surgery Fellowship, and Esophageal

Physiology LaboratoryBaystate Medical CenterSpringfield, MassachusettsAssistant Professor of SurgeryTufts University School of MedicineBoston, Massachusetts

Michael A. Fabian, M.D.Founder and Surgeon, Transformative Care InstituteProgram Director, Halifax Health General Surgery

Residency ProgramClinical Assistant Professor, Florida State University School

of MedicineTallahassee, Florida

Edward L. Felix, M.D.Director of the Center for Hernia RepairFresno, CaliforniaClovis Community Medical CenterClovis, California

Morris E. Franklin, Jr., M.D., F.A.C.S.DirectorTexas Endosurgery InstituteSan Antonio, Texas

Antonio Garcia-Ruiz, M.D.Section HeadMinimally Invasive SurgeryHospital Central MilitarMexico City, Mexico

Ryan R. Gerry, M.D., M.P.H.ResidentDepartment of SurgeryBrigham and Women’s HospitalBoston, Massachusetts

Melissa Gianos, M.D.Research Fellow in Minimally Invasive and Bariatric SurgeryDepartment of General Surgery Cleveland Clinic Weston, Florida

Alok Gupta, M.D., F.A.C.S.Harvard Medical SchoolDepartment of SurgeryBeth Israel Deaconess Medical CenterBoston, Massachusetts

Brian P. Jacob, M.D., F.A.C.S.Associate Clinical Professor of SurgeryDepartment of SurgeryMount Sinai School of MedicineNew York, New York

Daniel B. Jones, M.D., M.S., F.A.C.S.Professor of SurgeryHarvard Medical SchoolVice Chairman of SurgeryOffice of Technology and InnovationChief, Minimally Invasive Surgical ServicesBeth Israel Deaconess Medical CenterBoston, Massachusetts

Karl A. LeBlanc, M.D., M.B.A., F.A.C.S.Surgeons Group of Baton Rouge/Our Lady of the

Lake Physician GroupAssociate Medical Director, Our Lady of the

Lake Physician GroupDirector and Program Chair of Fellowship

ProgramMinimally Invasive Surgery InstituteBaton Rouge, LouisianaClinical Professor, SurgeryLouisiana State UniversityNew Orleans, LouisianaAdjunct ProfessorPennington Biomedical Research CenterBaton Rouge, Louisiana

Robert Lim, M.D., L.T.C., F.A.C.S.Chief of Metabolic, Bariatric and Advanced Laparoscopic

SurgeryTripler Army Medical CenterAssistant Professor of SurgeryUniformed Services University of Health Sciences,

Besthesda, MarylandUniversity of Hawaii John Burns School of Medicine,

Honolulu, Hawaii

Samuel J. Lin, M.D.Division of Plastic SurgeryBeth Israel Deaconess Medical CenterBoston, MassachusettsDepartment of Plastic SurgeryThe University of Texas MD Anderson

Cancer CenterHouston, Texas

vi Autores


Autores vii

Emanuele Lo Menzo, M.D., Ph.D., F.A.C.S.Associate ProfessorDepartment of SurgeryDivision of General and Laparoscopic SurgeryUniversity of Maryland School of MedicineBaltimore, Maryland

Brent D. Matthews, M.D.Chief, Section of Minimally Invasive SurgeryProfessor of SurgeryWashington University School of MedicineSt. Louis, Missouri

Thomas McIntyre, M.D.Director of Minimally Invasive SurgeryKings County Hospital CenterAssistant Professor of SurgeryDirector of Program for Surgery and Public HealthSUNY Downstate School of MedicineBrooklyn, New York

Ernesto P. Molmenti, M.D., Ph.D., M.B.A.Vice ChairmanDepartment of SurgeryDirector, Transplant ProgramNorth Shore University HospitalProfessor of Surgery and MedicineHofstra North Shore-LIJ School of MedicineHempstead, New York

John T. Moore, M.D., F.A.C.S.Program DirectorGeneral Surgical ResidencyExempla Saint Joseph HospitalAssistant Clinical Professor of SurgeryUniversity of Colorado School of MedicineDenver, Colorado

Kenric Murayama, M.D., F.A.C.S.Professor of SurgeryPerelman School of MedicineUniversity of Pennsylvania Penn Presbyterian Medical CenterChief of SurgeryPhiladelphia, Pennsylvania

Alex Nagle, M.D.Assistant Professor of SurgeryDepartment of SurgeryFeinberg School of MedicineNorthwestern UniversityChicago, Illinois

John T. Paige, M.D.Associate Professor of Clinical SurgeryDepartment of SurgeryLouisiana State University School of MedicineNew Orleans, Louisiana

Adrian Park, M.D.Chair, Department of SurgeryAnne Arundel Medical CenterAnnapolis, Maryland

Benjamin S. Powell, M.D. Assistant Professor of Surgery University of Tennessee Health Science CenterKnoxville, Tennessee

Kinga A. Powers, M.D., Ph.D., F.R.C.S.C., F.A.C.S.Assistant Professor in SurgeryDirector of Surgical Simulation Virginia Tech Carilion School of MedicineCarilion ClinicCarilion Roanoke Memorial HospitalRoanoke, Virginia

Arnold Radtke, M.D., Ph.D.Associate ProfessorDepartment of General and Thoracic SurgeryUniversity of Schleswig-HolsteinCampus Kiel, Germany

Bruce Ramshaw, M.D.Founder and Chairman, Transformative Care InstituteAssociate Program Director, Halifax Health General Surgery

Residency ProgramClinical Associate Professor, Florida State University

School of MedicineTallahassee, Florida

Arthur Rawlings, M.D., M.Div.Assistant Professor of SurgeryProgram Director, General Surgery ResidencyDepartment of SurgeryUniversity of MissouriColumbia, Missouri

Scott Rehrig, M.D., L.T.C.Staff General SurgeonFort Belvoir Community HospitalWalter Reed National Military Medical CenterUniform Services University Health SciencesChevy Chase, Maryland

Luisangel A. Rondon, M.D.Assistant InstructorDepartment of SurgeryUT Southwestern Medical CenterDallas, Texas

Raul Rosenthal, M.D., F.A.C.S., F.A.S.M.B.S.Professor of Surgery and ChairmanDepartment of General SurgeryDirector, The Bariatric and Metabolic InstituteDirector, General Surgery Residency Program and

Fellowship in Minimally Invasive and Bariatric SurgeryCleveland Clinic Florida


viii Autores

Karla Russek, M.D.SurgeonTexas Endosurgery InstituteSan Antonio, Texas

Steven D. Schwaitzberg, M.D., F.A.C.S.Associate Professor of SurgeryHarvard Medical SchoolBoston, MassachusettsChief of SurgeryCambridge Health AllianceCambridge, Massachusetts

Daniel J. Scott, M.D.Associate Professor, Frank H. Kidd, Jr., MD Distinguished

Professorship in SurgeryVice Chairman of EducationDepartment of SurgeryDirector, Surgery Residency ProgramDirector, Southwestern Center for Minimally Invasive

SurgeryUT Southwestern Medical CenterDallas, Texas

Eric G. Sheu, M.D., D.Phil.Clinical Fellow in SurgeryHarvard Medical SchoolResident, Department of SurgeryBrigham and Women’s HospitalBoston, Massachusetts

Douglas S. Smink, M.D., M.P.H.Program DirectorGeneral Surgery Residency, and Associate Medical

Director STRATUS Center for Medical SimulationAssociate SurgeonDivision of General & GI SurgeryDepartment of SurgeryBrigham and Women’s HospitalAssistant ProfessorHarvard Medical SchoolBoston, Massachusetts

George C. Sotiropoulos, M.D., Ph.D., F.A.C.S., F.E.B.S.Professor of Surgery and TransplantationDepartment of General, Visceral and Transplantation

SurgeryUniversity Hospital EssenUniversity of Duisburg-Essen Medical SchoolEssen, Germany

Daniel Stephens, M.D.Surgical Oncology Clinical and Research Fellow Surgery Branch, National Cancer Institute, NIH Bethesda, Maryland

Oreste Terranova, M.D.DirectorDepartment of Geriatric SurgeryUniversity of PaduaPadua, Italy

Andre Teixeira, M.D.Clinical Fellow in Minimally Invasive and Bariatric SurgeryDepartment of General Surgery Cleveland Clinic Weston, Florida

Shirin Towfigh, M.D.Associate Professor of SurgeryDepartment of SurgeryDivision of General SurgeryCedars-Sinai Medical CenterLos Angeles, California

David C. Treen, Jr., M.D., F.A.C.S.President and CEO Surgical Clinic of Louisiana, LLCDirectorHernia Institute of LouisianaDirectorBariatric Surgery Center of Excellence, SCLA/WJMCAssociate Clinical Professor of SurgeryTulane School of MedicineNew Orleans, Louisiana

Shawn Tsuda, M.D., F.A.C.S.Assistant Professor of SurgeryDivision of Minimally Invasive and Bariatric SurgeryDepartment of SurgeryUniversity of Nevada School of MedicineLas Vegas, Nevada

Ashley H. Vernon, M.D.Associate SurgeonDivision of General & GI SurgeryDepartment of SurgeryBrigham and Women’s HospitalInstructorHarvard Medical SchoolBoston, Massachusetts

Guy R. Voeller, M.D., F.A.C.S.Professor of SurgeryUniversity of Tennessee Health Science CenterMemphis, Tennessee

Alejandro Weber-Sanchez, M.D.ChiefDepartment of SurgeryHospital Angeles LomasHuixquilucan, Mexico


El desarrollo de esta serie de miniatlas, cuyo cuarto número corresponde a la presente obra, tiene su origen en el libro Mastery of Surgery. Como editor de la serie, he par-ticipado en él desde la tercera edición, cuando me incorporé al equipo formado por dos grandes figuras de la cirugía estadounidense, Lloyd Nyhus y Robert Baker, que eran los editores de la obra en ese momento. A la sazón, además del libro Mastery of Surgery, que de hecho era, casi por entero, un excelente atlas de la forma de llevar a cabo las operaciones, eran frecuentes los atlas y existían algunos de calidad, como el del Dr. John Madden de Nueva York, el Dr. Robert Zollinger de Ohio, y otros dos atlas con los que el lector puede estar menos familiarizado, como el soberbio atlas del profesor Pietro Valdoni, catedrático de Cirugía en la Universidad de Roma, que dirigía diez quirófanos simultáneamente y que, como les gusta recordarme a los cirujanos italianos, fue médico de tres papas. Un famoso cirujano me dijo lo que podía afirmarse del profe-sor Valdoni: «El profesor Valdoni les dijo a tres papas, “haga una inspiración profunda”, y todos ellos la hicieron». Este excelente atlas, que es poco conocido, fue traducido del italiano por el Dr. George Nardi cuando éramos compañeros en el equipo del Massa-chusetts General Hospital. Otro atlas notable era el del Dr. Robert Ritchie Linton, uno de los primeros cirujanos vasculares, cuyo atlas era de muy alta calidad.

Sin embargo, los atlas quedaron anticuados, y en la cuarta y quinta ediciones de Mastery of Surgery añadimos nuevos capítulos con más texto para facilitar el acceso a la base de conocimientos creciente de la cirugía. No obstante, el interés por los atlas parece haberse perdido en cierta medida. Al analizarlo con Brian Brown y otros respon-sables de Lippincott, así como con algunos de los editores que han asumido la respon-sabilidad de cada uno de estos miniatlas, nos pareció que podríamos basarnos en nuestra experiencia con la obra Mastery of Surgery para elaborar algunos libros especí-ficos que fueran atlas de 400 a 450 páginas y de una gran calidad, cada uno de ellos centrado en una determinada región anatómica del ámbito de la cirugía y que recogieran en una misma obra un atlas de las operaciones correspondientes a una zona anatómica claramente delimitada. Así se ha hecho, y todos nosotros estamos en deuda con un grupo de editores de alta calidad que han creado unos miniatlas excelentes de estas regiones circunscritas.

¿Por qué el retorno de los atlas? Es posible que la base de conocimientos sea algo más amplia y con más variaciones respecto a los diversos tipos de intervenciones, y que junto con el incremento de los conocimientos de bioquímica, fisiología, genética y fisiopatología de estas diversas regiones, se haya producido una mayor diversidad en los tipos de operaciones que realizamos en nuestros pacientes en estas zonas. Este aumento de la base de conocimientos se ha producido al mismo tiempo que ha habido una disminución en la cantidad de tiempo disponible para la formación de los médicos (y en especial de los cirujanos), tendencia ésta que continúa en la actualidad. Entiendo la hipótesis que nos ha traído la semana de 80 horas de trabajo y que limita el tiempo disponible para la instrucción, y creo que su intención es buena, pero me continúo planteando la siguiente pregunta: ¿se sirve mejor al paciente con un residente algo cansado, que ha estado en la operación y sabe lo que preocupa al cirujano y le preocupa a él mismo, o con un residente comparativamente más despejado pero que no ha visto nunca antes al paciente?

No lo sé, pero tiendo a decantarme porque el conocimiento del paciente puede ser tal vez más importante. Y qué decir de los errores en las transferencias, que parecen

Prefacio de la serie

ixix


x Prefacio de la serie

tener más que ver con un problema intrínseco de éstas que no somos capaces de resolver por completo que con una mala intención.

Esta serie de miniatlas es un intento de compensar las lagunas que implica un tiempo de formación insuficiente. Estamos en deuda con los editores individuales que han asumido esta responsabilidad y con los autores que se han prestado a poner en común su conocimiento y su experiencia para crear lo que esperamos que sea una extraordinaria serie de obras. Se han inspirado en su experiencia en la docencia para residentes y estudiantes de medicina, en una alta exigencia, tan sólo igualada por su dedicación, y en un excelente cuidado prestado a miles de pacientes.

Para mí es un honor actuar como editor de esta excelente serie de miniatlas, que espero que transmitan la experiencia de un excelente grupo de editores y autores en beneficio de estudiantes, residentes y sus futuros pacientes en una época en la que el tiempo destinado a la formación parece limitarse cada vez más.

Reunir los materiales que conforman un libro, y sobre todo una serie de libros, no es tarea fácil, y quiero expresar mi agradecimiento al equipo de producción de Lippin-cott, Wolters Kluwer, del que forman parte Brian Brown, Julia Seto, Brendan Huffman y otros muchos, así como al equipo de mi oficina, en el que están Edie Burbank-Schmitt, Ingrid Johnson, Abigail Smith y Jere Cooper. Nada de esto hubiera sido posible sin ellos.

Josef E. Fischer, M.D., F.A.C.S.Boston, Massachusetts


Este precioso atlas, que cuenta con la edición experta del Dr. Daniel Jones, llega en un momento en el que creo que debemos reconsiderar nuestras prioridades. A lo largo de la pasada década (o década y media), se ha hecho hincapié en realizar una herniorrafia poniendo especial énfasis en reducir las recidivas, y por tanto se ha resaltado el uso de algunos tipos de prótesis artificiales.

El precio que ha tenido el uso de las prótesis artificiales ha sido elevado, con una presencia de dolor de entre, parece, un mínimo del 10 % (con el que estoy de acuerdo) y un máximo de un 50 % según menciona Bruce Ramshaw en un excelente capítulo.

Aunque la triple neurectomía puede aliviar parte (y en muchas ocasiones la totali-dad) del dolor del paciente, incluso en manos de cirujanos experimentados (entre los que me incluyo), persiste tozudamente un porcentaje residual de hasta un 20 %. El suicidio, aunque por fortuna muy infrecuente, no es algo desconocido. Parece claro que no sabemos cómo se produce esta complicación en todos los pacientes. A la vista de esta situación, personalmente recomiendo una vuelta a la reparación transversal de tipo Shouldice. En general, las recidivas deben ser del orden del 3 % a 5 %.

El problema radica en quién enseñará a nuestros residentes la técnica de cirugía abierta, teniendo en cuenta que muchos de ellos no la han visto nunca. Entre los ciru-janos experimentados es frecuente actualmente la broma de que les llaman cuando es necesario un «viejo». Supongo que esto es lo que ocurre cuando las horas de trabajo que la legislación fija para nuestros residentes hacen que éstos acaben con 500 casos en vez de entre 900 y 1 000, y que la mayoría de residentes sólo realicen dos colecis-tectomías abiertas.

Si puede haber algún consuelo, es el de que el «optimismo quirúrgico excesivo» (una categoría que he utilizado anteriormente dentro de la morbimortalidad) no es un sustituto de los datos.

Josef E. Fischer, M.D., F.A.C.S.Boston, Massachusetts

Prólogo

xi


Técnicas en cirugía general: cirugía de la hernia pretende desmitificar la reparación de las hernias y los defectos de la pared abdominal. Incluye ilustraciones a todo color para resaltar claramente las relaciones anatómicas. El texto y las ilustraciones se complemen-tan con fotografías intraoperatorias y vídeos disponibles online. Los autores expertos, muchos de los cuales lideran la American Hernia Society, abordan las múltiples opera-ciones que se han utilizado y se continúan utilizando en la actualidad para el cierre y la aplicación de parches en las hernias.

Cuando yo era estudiante de tercer curso de medicina en Cornell e hice la rotación de cirugía en el New York Hospital en 1989, tuve la oportunidad de ayudar al Dr. George Wantz, un verdadero experto en la herniorrafia. Wantz separaba con facilidad las estruc-turas anatómicas, me dirigía las manos y, he aquí que la hernia quedaba reparada. Durante todo el día reparaba hernias directas, indirectas y femorales, con anestesia local, en muy poco tiempo. Wantz dedicó la parte final de su carrera a la hernia ingui-nal e hizo que pareciera fácil. Es, pues, a esta gran figura a quien dedico Técnicas en cirugía general: cirugía de la hernia

Siendo residente en la Washington University—Barnes Hospital en la década de 1990, aprendí las herniorrafias de Bassini, Cooper, Shouldice, y luego Lichtenstein. Cada cirujano del equipo tenía una operación favorita y su propia versión de ella. Aprendimos los detalles y matices de un punto de transición, una incisión de descarga o el solapamiento de la malla contrapuesta. Las mallas podían fijarse con pegamento, puntos, tachuelas o grapas. La TAPP laparoscópica y más tarde la reparación con malla TEP se hicieron muy populares, y aproximadamente en esa época el American College of Surgeons estaba estudiando si una conducta de «vigilancia expectante» era una opción más segura en los pacientes con hernias inguinales asintomáticas. En los grandes debates sobre la hernia se aducían argumentos basados en las curvas de aprendizaje, el dolor postoperatorio, los seromas, la neuralgia, las recidivas y el coste. Las ventajas de la anestesia local o la concentración alveolar mínima frente a la anestesia general nece-saria para la laparoscopia pasaron a formar parte de la discusión.

Dispusimos de datos sólidos que indicaban que las tasas de recidivas en las hernias ventrales eran mínimas con las reparaciones realizadas con malla, en comparación con las reparaciones primarias. Los pacientes han sido reacios a aceptar la participación en un ensayo controlado y aleatorizado para comparar una reparación de una hernia ven-tral por vía laparoscópica con una reparación con cirugía abierta y, por consiguiente, tenemos pocos datos para poder recomendar la vía laparoscópica en estas hernias incluso hoy en día. El debate se ha centrado muy recientemente en los tipos de malla utilizados, y sobre todo en la utilidad de las mallas de bajo peso y los productos de malla biológicos.

No he olvidado la anécdota de un jefe de residentes de cirugía de un programa de California al que en una sesión clínica de morbimortalidad le pidieron que explicara «¿qué es una hernia?». Su respuesta, expresada con plena seguridad, fue: «Es una pro-trusión a través de un orificio». El presidente de la sesión sacó la lengua y quiso ponerle en dificultades diciendo: «¿Como esto?». El residente murmuró entre dientes: «No, eso es una hemorroide». El residente no llegó a terminar nunca la residencia de cirugía.

Sir Astley Paston Cooper, en 1804, lo explicó mejor: «No hay otra enfermedad del cuerpo humano, dentro del ámbito que atañe al cirujano, que requiera para su tra-tamiento una mejor combinación de conocimiento anatómico exacto y pericia quirúr-gica, que la hernia en todas sus variedades».

Prefacio

xiii


Técnicas en cirugía general: cirugía de la hernia intenta describir muchas de las herniorrafias que se realizan con mayor frecuencia en la ingle, la pared abdominal y el diafragma. Hemos buscado como autores a cirujanos que conocieran bien las diversas técnicas y que estuvieran dispuestos a poner en común sus trucos quirúrgicos. Estoy especialmente agradecido a los miembros de la editorial, Brian Brown y Brendan Huff-man, por su uso sin restricciones de ilustraciones a color para aclarar relaciones anatómicas importantes y pasos operatorios clave.

Espero que el libro resulte informativo y de lectura agradable.

Daniel B. Jones, M.D.Boston, Massachusetts


Índice de capítulos

Autores vPrefacio de la serie ixPrólogo xiPrefacio xiii

PARTE I: CIRUGÍA ABIERTA DE LA HERNIA INGUINAL

1 Anatomía y fisiopatología de las hernias 1Daniel J. Scott y Luisangel A. Rondon

2 Herniorrafia inguinal basada en el método de Lichtenstein 17Steven D. Schwaitzberg

3 Herniorrafia inguinal con tapón y parche 25Jonathan F. Critchlow

4 Sistema de herniorrafia Prolene 33David C. Treen, Jr.

5 Operación de Bassini 47Oreste Terranova y Luigi De Santis

6 Reparación del ligamento de Cooper 61Alex Nagle y Kenric Murayama

7 Reparación del Hospital Shouldice 71Robert Bendavid

8 Herniorrafia inguinal/técnica de Kugel 87John T. Moore

9 Hernia femoral incarcerada 97Shirin Towfigh

10 Hernia obturatriz 107George C. Sotiropoulos, Arnold Radtke y Ernesto P. Molmenti

11 Hernias en niños pequeños 117Robert Acton y Daniel Stephens

12 Tratamiento quirúrgico del dolor crónico después de herniorrafia inguinal 125Bruce Ramshaw y Michael A. Fabian

xv


13 Neurectomía inguinal para el atrapamiento de nervios: neurectomía triple 141Parviz K. Amid y David C. Chen

PARTE II: CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DE LA HERNIA INGUINAL

14 Anatomía inguinal: visión laparoscópica 149Maurice E. Arregui

15 Herniorrafia inguinal laparoscópica transabdominal preperitoneal 161Antonio Garcia-Ruiz y Alejandro Weber-Sanchez

16 Herniorrafia inguinal totalmente extraperitoneal 173Kinga A. Powers y Daniel B. Jones

17 Herniorrafia inguinal totalmente extraperitoneal con empleo de pegamento de fibrina 193Benjamin S. Powell y Guy R. Voeller

18 Cirugía laparoscópica de incisión única: herniorrafia inguinal totalmente extraperitoneal 203Brian P. Jacob

19 Reparación con malla de recubrimiento 213Morris E. Franklin, Jr. y Karla Russek

20 Hernias deportivas 219L. Michael Brunt

21 Herniorrafia laparoscópica en hernias recidivadas 231Edward L. Felix

22 Herniorrafia umbilical 239Thomas McIntyre y Alok Gupta

PARTE III: CIRUGÍA ABIERTA DE HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

23 Elección de la malla 245Arthur Rawlings y Brent D. Matthews

24 Reparación con prótesis de hernias ventrales gigantes 255Gina L. Adrales

25 Hernia ventral masiva con pérdida de dominio 263Alfredo M. Carbonell

26 Hernia recidivada en la obesidad mórbida 281David B. Earle

27 Herniorrafia en campo infectado 289Emanuele Lo Menzo y Adrian Park

xvi Índice de capítulos


28 Pared abdominal contaminada 305Robert Lim y Scott Rehrig

29 Separación de componentes 317Derek E. Bell

30 Reconstrucción con colgajo musculofascial de hernias masivas de la pared abdominal 329Samuel J. Lin y Charles E. Butler

31 Reparación de hernia paraestomal 343William S. Cobb

PARTE IV: CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DE HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

32 Reparación laparoscópica de eventraciones y hernias ventrales 353Karl A. LeBlanc

33 Separación de componentes endoscópica 367Ashley H. Vernon y Ryan R. Gerry

34 Hernia suprapúbica 373John T. Paige

35 Hernia de Spiegel 385Eric G. Sheu, Douglas S. Smink y David C. Brooks

36 Actualización de la reparación de hernias de hiato 393Raul Rosenthal, Andre Teixeira y Melissa Gianos

37 Herniorrafia laparoscópica de acceso único 399Laura Dacks y Shawn Tsuda

38 Reparación de hernia ventral con cirugía de puertos reducidos-acceso de puerto único 407Paul G. Curcillo II

Índice alfabético de materias 415

Índice de capítulos xvii


97

Hernia femoral incarceradaShirin Towfigh

9

97

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Las hernias femorales son muy poco frecuentes y suponen un 4 % del total de hernias ingui-nales. Los pacientes con hernias femorales tienen, en promedio, una edad superior a la de los pacientes con hernias inguinales (63 frente a 59 años), y el porcentaje de los que tienen más de 80 años es el doble de alto (19 % frente a 8,5 %). Esto es importante porque el 35 % de las hernias femorales requieren una intervención de urgencia debido a una incarceración o estran-gulación, en comparación con el 5 % de las hernias inguinales. Además, el 18 % de las hernio-rrafias femorales operadas de urgencia requieren una resección intestinal en comparación con el 5 % de las hernias inguinales.

Históricamente, se han descrito tasas de mortalidad de hasta un 25 %, y en la actualidad la mortalidad descrita para la cirugía de la hernia femoral es de un 3 %, lo cual corresponde a diez veces la de otras herniorrafias. En consecuencia, no se recomienda la conducta expectante con observación en las hernias femorales, y se aconseja una herniorrafia electiva temprana siempre que sea posible.

PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA

Es frecuente que en los pacientes con hernias femorales incarceradas o estranguladas se haga un diagnóstico erróneo o tardío o que se produzca la muerte sin diagnóstico. En los pacientes delgados es frecuente observar una protrusión irreductible, a menudo dolorosa, en la ingle. La hernia tiene tendencia a migrar hacia una posición anterior; así, a la exploración, esta protru-sión puede estar presente en forma de una masa por encima del ligamento inguinal y puede diagnosticarse erróneamente, antes de la operación, como una hernia inguinal incarcerada. En los pacientes obesos, es frecuente que una hernia pequeña, incarcerada o estrangulada, pase desapercibida.

Con el uso liberal de la tomografía computarizada (TC) en los pacientes con dolor abdo-minal, el diagnóstico de una hernia femoral incarcerada o estrangulada puede establecerse preoperatoriamente. Ello resulta útil para la planificación quirúrgica, puesto que el abordaje difiere en función de la situación clínica.

n Hernia estrangulada. Si se diagnostica clínica o radiológicamente una hernia estrangulada antes de la operación, las opciones preferidas para la reparación herniaria son las siguientes: 1) abordaje preperitoneal con cirugía abierta o 2) abordaje transabdominal laparoscópico.

Jones_SP_c09_p097-106.indd 97 29/10/12 16:14

98 Parte I Cirugía abierta de la hernia inguinal

Ambas técnicas permiten examinar el contenido de la hernia para determinar si hay signos de estrangulación y tratarla a través del mismo abordaje quirúrgico, al tiempo que se realiza la reparación de la hernia femoral. Además, puede diagnosticarse y repararse una posible hernia inguinal acompañante (generalmente directa).

n Hernia incarcerada. Si parece claro que no hay ningún signo clínico de estrangulación, como sepsis o eritema, y no hay signos radiológicos que la sugieran en la TC, las opciones disponibles para la reparación herniaria son mucho más amplias e incluyen lo siguiente: 1) abordaje infrainguinal, 2) abordaje transinguinal, 3) abordaje preperitoneal con cirugía abierta y 4) abordaje preperitoneal o transabdominal laparoscópico.

n Hernia recidivada. Las hernias femorales pueden pasar desapercibidas tras la reparación de una hernia inguinal, pueden producirse después de la reparación de una hernia directa o pueden haber recidivado. En estas situaciones, se recomienda claramente la reparación con malla, que puede realizarse a través de los abordajes que se indican más adelante.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

La historia de la herniorrafia de hernias femorales se remonta al año 1876 en que Thomas Annandale taponó un defecto herniario femoral con el saco herniario extirpado en una hernio-rrafia inguinal simultánea. En 1883, Lawson Tait llevó a cabo una reparación primaria de una hernia femoral utilizando puntos de hilo de seda; William Cheyne colocó un tapón de músculo pectíneo en 1892, y Howard Kelly utilizó en 1898 la inserción de una bola de ágata en el defecto femoral. Se indican a continuación las intervenciones realizadas con mayor frecuencia actual-mente para la herniorrafia femoral.

Abordaje infrainguinalEsta reparación herniaria, a la que los autores anglosajones denominan con frecuencia operación «baja» o de «Lockwood», ha sido descrita por Marcy, Bassini, Lockwood y Lichtenstein. Debe reservarse para las herniorrafias electivas o para las hernias con una incarceración simple y sin signos de estrangulación. El abordaje bajo es más apropiado para el uso en las mujeres, ya que en los hombres es más probable la presencia de una hernia inguinal simultánea que puede tener que abordarse en la misma intervención.

n Se realiza una incisión transversa de la piel, de 4 cm de anchura, a la altura de la protrusión (figs. 9-1 A y 9-2). Se diseca meticulosamente la grasa con un electrocauterio hasta hallar el saco. Se ligan los vasos pequeños que están comunicados con la vena safena mayor. Se identifica la vena femoral de manera temprana y se separa suavemente para evitar dañarla durante el resto de la intervención. Se diseca el saco herniario de manera profunda en direc-ción al orificio del canal femoral. Se tracciona del saco hacia el propio cirujano y en dirección lateral, con objeto de inspeccionar la pared medial del saco femoral, que puede contener la pared de la vejiga urinaria. Se diseca el cuello del saco de manera circular y se deja que se retraiga a través del canal hacia el espacio retroperitoneal.

n Con frecuencia el saco no es reductible porque el orificio femoral es estrecho. Inicialmen-te debe ensancharse con instrumentos romos, introduciendo un disector por el orificio y

A

C

B

Figura 9-1. Posición de las incisiones según el abordaje utilizado. A) Abordaje infrainguinal. B) Abordaje transinguinal. C) Abordaje transabdominal preperitoneal de Nyhus.

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Capítulo 9 Hernia femoral incarcerada 99

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D

B

C

Ligamentolacunar

Arteria obturatrizaberrante

Saco herniario

Figura 9-3. Incisión lateral del ligamento lacunar de Gimbernat (A-C). Obsérvese la anatomía variable de la arteria obturatriz en cuanto a su relación con el ligamento lacunar (D).

Figura 9-2. Defecto de hernia femoral derecha, con contenido de grasa preperitoneal. Incisión infrainguinal.

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abriéndolo. Si esto no da resultado, puede realizarse una incisión transversal en el ligamento lacunar de Gimbernat, que se encuentra en una posición inmediatamente medial al canal (fig. 9-3). Esto no está exento de riesgo, puesto que puede haber una arteria obturatriz abe-rrante (en menos de un tercio de los casos) en ese plano. Un método alternativo es la incisión en la parte anterior (sin transección) del ligamento inguinal.

n No es necesario abrir el saco herniario, a menos que existan dudas respecto a la posible presencia de un contenido estrangulado. De modo similar a lo que ocurre en las hernias inguinales, basta con una disección alta y reducción del saco. Sin embargo, si no puede re-ducirse el contenido o se hace necesario inspeccionarlo, el saco debe abrirse con precaución, puesto que la pared medial puede corresponder a la vejiga urinaria. Es probable la salida de líquido del saco.

n Reparación primaria. El cierre primario del defecto se realiza con hilo no absorbible. Se sabe que la tasa de recidivas es alta y puede causar un dolor postoperatorio significativo a causa de la tensión en esa región. Debe reservarse para los defectos de 1 cm o menos.n Bolsa de tabaco de Macy. Se sujeta la fascia del oblicuo externo y se eleva, mostrando el

ligamento ilioinguinal. Se utiliza un solo punto, que empieza en el ligamento ilioinguinal por la parte superior, el ligamento lacunar de Gimbernat por la parte medial, la fascia pectínea por la parte inferior, y la vaina femoral en la parte lateral, y luego vuelve al ligamento ilioinguinal (fig. 9-4 A).

n Reparación de Bassini. Se sujeta la fascia del oblicuo externo para elevarlo para la expo-sición. Se utilizan puntos sueltos para aproximar el ligamento ilioinguinal (situado en la parte superior) a la fascia pectínea (en la parte inferior) (fig. 9-4 B).

n Reparación con malla. Dado que la reparación primaria tiene una tasa de recidivas tres veces superior que la reparación con malla, las hernias de mayor tamaño y las recidivadas deben tratarse mediante una herniorrafia con malla.n Tapón de Lichtenstein. Se enrolla una malla de polipropileno plana de 2 cm × 20 cm y

se encaja en el orificio femoral (fig. 9-5). Se sutura todo su grosor en tres lugares: ligamento ilioinguinal (en la parte superior), ligamento lacunar de Gimbernat (en la parte medial) y fascia pectínea (en la parte inferior).

n Tapón de malla. Se introduce en el defecto femoral un tapón de tipo plumilla previa-mente preparado, según lo diseñado por Robbins y Rutkow. El tamaño habitualmente utilizado es el de un tapón pequeño o mediano. Las láminas internas pueden recortarse para reducir la cantidad de malla según sea necesario. La lámina externa del tapón puede dejarse dentro del canal, según la descripción original, o puede empujarse hacia dentro por el anillo femoral y dejar que se abra, cubriendo los vasos femorales en la parte late-ral, el ligamento lacunar en la parte medial y el ligamento de Cooper en la parte inferior (v. cap. 3, «Herniorrafia inguinal con tapón y parche». Las láminas internas se suturan de manera similar al tapón de Lichtenstein.

En experiencia del autor y en la de otros, la reparación primaria de cualquier hernia femo-ral, excepto las más pequeñas, causa un dolor inguinal intenso y a veces invalidante, a causa de la tensión indebida. Al mismo tiempo, el autor no recomienda colocar una malla de gran volumen en el canal femoral, ya que ello puede causar dolor a causa de un efecto de masa,

Fasciapectínea

Ligamentoinguinal

Arteria y venafemorales

Vaina femoral

Fasciapectínea

Ligamentoinguinal

Vaina femoral

A BFigura 9-4. Reparación primaria de una hernia femoral con el empleo de un abordaje infrainguinal bajo. A) Bolsa de tabaco de Macy. B) Bassini.

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obstrucción venosa o incluso trombosis venosa profunda. En las herniorrafias electivas o sin estrangulación, el autor prefiere una modificación de la técnica del tapón de Lichtenstein, que le enseñó el Dr. Edward H. Phillips. Se corta y se enrolla una malla de polipropileno plana. La longitud de la malla no debe ser superior a la profundidad del canal; es decir, 1 cm a 2,5 cm, con objeto de reducir las probabilidades de invasión de otros órganos una vez suturada para mantenerla en su posición. La longitud de la malla debe venir dada por la anchura del orificio. Una vez enrollada la malla, debe colocarse en el orificio y se debe permitir que se desenrolle suavemente, en vez de ajustarla en él (fig. 9-5). A continuación se sutura la malla de manera similar a lo que se hace en la operación de tapón de Lichtenstein. Debe contemplarse la posible conveniencia de un drenaje aspirativo, puesto que es frecuente que se forme un hematoma o seroma tras esta intervención.

Abordaje transinguinal Este abordaje ha sido descrito por Ruggi, Moschcowitz y Lothiessen, y McVay. El abordaje transinguinal es el más comúnmente utilizado cuando una hernia femoral incarcerada se ha diagnosticado erróneamente antes de la operación como una hernia inguinal. Al mismo tiempo, es importante señalar que en los hombres, las hernias femorales se asocian a menudo a hernias inguinales (directas), por lo que muchos autores recomiendan el abordaje transinguinal (o preperitoneal) para los pacientes varones, ya que en un abordaje infrainguinal bajo puede pasar desapercibida otra hernia.

El abordaje transinguinal fue descrito por primera vez por Annadale al reparar una hernia femoral e inguinal combinada, para lo que utilizó el saco herniario redundante como tapón del defecto femoral. Sin embargo, si las exploraciones preoperatorias, como la ecografía o la TC, confirman que no hay hernia inguinal, el abordaje transinguinal no se recomienda, ya que puede debilitar el suelo inguinal que, por lo demás, es normal.

n La intervención se inicia de manera similar a una herniorrafia inguinal con cirugía abierta (fig. 9-1 B). Si se encuentra una hernia inguinal (directa o indirecta), debe repararse en la misma intervención.

n Se abre la fascia transversal desde el pubis hacia el anillo interno, de forma transversal. Se sujeta el borde inferior y se realiza una disección roma cuidadosa para descender hacia el ligamento de Cooper. Hay que estar pendiente de la posible presencia de una arteria ob-turatriz aberrante, que se encuentra en una posición medial sobre el ligamento lacunar de Gimbernat y que puede ser dañada por la disección en esa zona (fig. 9-3 D). La reducción de la hernia femoral puede realizarse con una tracción suave desde este ángulo además de la presión externa en la parte inferior de la ingle. Si todavía no es posible reducir el saco, se hace necesaria una incisión del peritoneo en la parte anterior y una reducción manual del contenido abdominal.

n El saco herniario puede aplicarse al suelo de la abertura inguinal. La decisión de abrir o no el saco dependerá de que sea necesario o no examinar su contenido. Debe disecarse el saco, separándolo de la pared pélvica, hasta una posición alta.

n Reparación primaria. El cierre primario del defecto se realiza con hilo no absorbible. Se sabe que la tasa de recidivas es alta y puede causar un dolor postoperatorio significativo a

Figura 9-5. Reparación de hernia femoral derecha con el empleo de la operación de tapón de Lichtenstein. Abordaje infrainguinal.

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causa de la tensión en esa región. Debe reservarse para los defectos de 1 cm o menores, o para las situaciones en las que la malla esté contraindicada, como la presencia de una her-nia estrangulada. A diferencia de lo que ocurre en el abordaje infrainguinal bajo, el abordaje transinguinal sí permite acceder al contenido de una hernia estrangulada, aunque de forma limitada, y hace posible llevar a cabo una resección si ello es necesario.n Bolsa de tabaco de Lytle. El objetivo de esta técnica de cierre es ocluir el orificio femoral

distal, que es el origen de la incarceración. Este cierre se realiza dentro del anillo femo-ral, a diferencia de la bolsa de tabaco de Macy, que cierra el orificio por el lado de fuera. El orificio femoral (final del canal) está a 2 cm en dirección caudal respecto al anillo femoral (abertura del canal). Dada la tensión inherente a esta reparación, su uso debe limitarse a defectos de menos de 1 cm. Se utiliza un solo punto, que se inicia en la parte anterior en el ligamento lacunar de Gimbernat, por debajo del nivel del tracto iliopúbico. En la parte interna se sutura la pared medial del canal femoral; es decir, el ligamento lacunar. En la parte posterior se sutura la fascia pectínea, y por la parte lateral se sutura la vaina femoral.

n Reparación de Ruggi. Se sujeta la fascia del oblicuo externo para elevarlo para la expo-sición. Se utilizan puntos sueltos para aproximar el tracto iliopúbico (situado en la parte superior) al ligamento de Cooper (de la parte inferior) (fig. 9-6). Esto requiere una sutura entre dos estructuras bastante rígidas, lo cual da lugar a una reparación en tensión, que puede causar dolor y una recidiva temprana. La modificación de Moschcowitz añade a ello una reparación tisular de la hernia inguinal, entendiendo que la reparación de tan sólo el tracto iliopúbico puede causar una hernia inguinal directa.

n Reparación de Lothiessen. Se sutura el tendón conjunto (oblicuo interno, transverso del abdomen, fascia transversal) al ligamento de Cooper, con lo que se cierra el canal femo-ral. Ésta es básicamente la técnica más comúnmente conocida como operación de McVay (v. cap. 6, «Reparación del ligamento de Cooper»). Debe tenerse cuidado de no estenosar la vena femoral con esta técnica. Además, una incisión de descarga en la fascia del recto anterior ayudará a reducir la tensión inherente a esta reparación.

n Reparación con malla. El uso transinguinal de una malla artificial puede aportar una reparación sin tensión de una hernia femoral y puede proporcionar también una repara-ción de una hernia inguinal o un refuerzo del suelo inguinal débil.n Cobertura con malla de Lichtenstein modificada. La reparación con malla plana estándar

popularizada por Lichtenstein puede individualizarse para reparar una hernia inguinofe-moral. Para ello es necesario cortar la malla de manera que incluya un labio triangular en su cara inferior (fig. 9-7). Se ha abierto ya el suelo inguinal y se ha reducido la hernia femoral. A continuación se sutura la malla al ligamento inguinal de la forma normal (v. cap. 2, « Herniorrafia inguinal basada en el método de Lichtenstein»; sin embargo, el labio se sutura también al ligamento de Cooper, con lo que se cubre el canal femoral.

Figura 9-6. Reparación primaria de Ruggi de la hernia femoral.

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n Tapón de malla. Véase «Tapón de malla» anteriormente, puesto que la técnica transingui-nal es similar. Obsérvese que el canal femoral es una estructura cónica, que tiene su máxima anchura en el anillo femoral y su anchura mínima en el orificio femoral caudal, por lo que un tapón de malla cónico puede llenar de forma natural este espacio. Es preciso tener cuidado de no dañar ni causar un efecto de masa sobre la vena femoral o la vejiga urinaria.

n Malla subyacente preperitoneal. Puede utilizarse una malla de dos capas prefabricada para reparar una hernia femoral, gracias a su componente subyacente amplio. Este tipo de producto se coloca sin puntos en el componente subyacente, con lo que es necesario utilizar una malla lo bastante grande como para asegurar un amplio solapamiento con el canal femoral (v. cap. 4, «Prolene Hernia System».

Abordaje retroperitoneal de cirugía abiertaEsta reparación herniaria, denominada a menudo «alta», «transabdominal» o suprainguinal, es el método más sofisticado y debe considerarse el abordaje preferido ante la sospecha de estrangulación. Su uso fue descrito por primera vez por los ginecólogos que observaron defec-tos femorales durante operaciones pélvicas. Posteriormente estas técnicas fueron recomendadas como método primario de reparación de las hernias, tanto inguinales como femorales, por Cheatle, Henry, McEvedy y Nyhus.

n Se realiza una incisión transversa (Nyhus) en el mismo lado de la hernia, dos traveses de dedo por encima del ligamento inguinal (fig. 9-1 C). Otra posibilidad es realizar una incisión lateral oblicua (McEvedy) o una incisión media baja (Cheatle, Henry) que puede ser útil para las reparaciones bilaterales. La clave es colocar la incisión lo bastante cerca del defecto herniario como para poder repararlo, pero no tan baja que invada el suelo inguinal.

n El músculo recto se secciona transversalmente o se separa, mientras que las capas fasciales se cortan de manera paralela a la incisión. De hecho, se trata de una laparotomía transversa muy baja.

n Al abrir la fascia transversal, hay que tener la precaución de mantener el peritoneo intacto. A continuación, se desarrolla un plano retromuscular preperitoneal y se diseca en dirección caudal hacia la región inguinal, disecando alrededor del cuello de la hernia incarcerada. Si es posible, debe reducirse la hernia en ese momento. Puede ser necesario aplicar una presión externa en la parte baja de la ingle para facilitar esa reducción. Si no es posible, se abre el peritoneo para realizar una descompresión manual del contenido de la hernia. Puede ser necesario realizar una incisión en el ligamento lacunar de Gimbernat en una posición medial respecto al defecto, teniendo cuidado de no dañar una posible arteria obturatriz aberrante (fig. 9-3). En casos muy poco frecuentes es necesaria una incisión del ligamento inguinal en la parte anterior.

n Con el peritoneo abierto, se examina cuidadosamente el contenido abdominal para detectar una posible estrangulación. En caso necesario, la resección se realiza a través de esta vía de forma mucho más fácil que con cualquier otro abordaje de cirugía abierta.

Figura 9-7. Herniorrafia de Lichtenstein modificada, con malla de recubrimiento.

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n Se diseca por completo el peritoneo, separándolo de la pared de la pelvis, de manera similar a la disección de Stoppa, teniendo cuidado de no dañar la vejiga urinaria, los vasos ilíacos externos y los nervios inguinales. Se examina el suelo inguinal para detectar otras posibles hernias acompañantes. Una vez preparada la zona, se realiza la reparación tisular o con malla.

n Reparación primaria. La reparación con puntos de un defecto herniario femoral sigue las directrices de Ruggi que se han descrito antes; es decir, puntos sueltos entre el tracto iliopúbico (en la parte superior) y el ligamento de Cooper (en la parte inferior) (fig. 9-6). La tasa de recidivas postoperatorias y el dolor tras la sutura de estas dos estructuras rígidas son inaceptables, y por tanto el uso de esta técnica debe limitarse a situaciones en las que el empleo del material sintético está contraindicado, por ejemplo en presencia de una es-trangulación intestinal.

n Reparación con malla. Se ha demostrado la superioridad de las técnicas de herniorrafia modernas con malla respecto a las reparaciones tisulares en lo relativo a la tasa de reci-divas herniarias. Con el empleo del abordaje transabdominal, el espacio retroperitoneal que se desarrolla es mucho mayor que el que se observa con el abordaje transinguinal, y por tanto puede colocarse una malla de mayor tamaño. Esta ventaja proporciona una tasa de recidivas herniarias inferior, lo cual puede ser importante si se encuentra una hernia inguinal acompañante o el defecto es grande.n Reparación de Kugel. La colocación retroperitoneal de una malla con un solapamiento

amplio de los defectos herniarios fue recomendada por primera vez por Rives y Stoppa. Kugel recomendó un abordaje preperitoneal en cirugía abierta unilateral tanto para las hernias inguinales como para las femorales, con el empleo de una incisión pequeña (v. cap. 8, «Herniorrafia inguinal/técnica de Kugel»).

n Laparoscopia. La exploración laparoscópica transabdominal puede aportar un diagnós-tico y tratamiento exactos de la hernia femoral incarcerada o estrangulada. También puede permitir la exploración para descartar la presencia de otras hernias del suelo inguinal, que se observan con mayor frecuencia en los hombres. Con este método puede realizarse de forma segura la reducción del epiplón o el intestino incarcerados. En caso de oclusión intestinal, una técnica cuidadosa para la entrada inicial y la posterior manipulación intestinal puede reducir al mínimo el riesgo de lesión intestinal inadvertida. Al reducir un asa intestinal incarcerada, la tracción sobre el asa distal descomprimida producirá con mayor probabilidad una reducción satisfactoria y una disminución del riesgo de perforación intestinal.n Abordaje transabdominal preperitoneal (TAPP). Éste es el abordaje inicial preferido

para el tratamiento laparoscópico de una hernia femoral incarcerada. Una vez redu-cido el contenido de la hernia, puede llevarse a cabo la reparación TAPP estándar (v. cap. 15, «Herniorrafia inguinal transabdominal preperitoneal laparoscópica»).

n Abordaje totalmente extraperitoneal. En la mayor parte de los casos, después de la exploración laparoscópica y la reducción del contenido de la hernia, el cirujano puede optar por la conversión a un abordaje extraperitoneal para la reparación herniaria, si ésta es su forma preferida de reparación laparoscópica (v. cap. 16, «Herniorrafia ingui-nal totalmente extraperitoneal»).

n Cuando el uso de una malla está contraindicado, puede optarse por la reparación primaria de Ruggi del defecto femoral (fig. 9-6) por vía laparoscópica en manos de un cirujano experto.

n La «pseudohernia femoral». Se ha señalado que la laparoscopia ha elevado la pre-valencia descrita de la hernia femoral del 4 % al 11 %. El detalle anatómico importante y destacable es que hay una almohadilla grasa natural en el espacio medial a la vena femoral, y que esto no debe diagnosticarse erróneamente como una hernia femoral. Esta almohadilla grasa puede incluir el ganglio de Cloquet y no debe alterarse. Ade-más, una hernia femoral verdadera no sólo muestra una protrusión de su contenido en el canal femoral (abertura), sino que la herniación se extiende en toda la longitud del canal femoral y a través del orificio femoral (salida), que suele ser más estrecho, y de ahí la forma cónica del canal femoral.

En opinión del autor, el abordaje transabdominal preperitoneal de cirugía abierta descrito por Nyhus es el método abierto preferido para tratar las hernias inguinales o femorales cuando es necesario examinar el contenido intraabdominal. Se trata de una incisión con unas caracte-rísticas peculiares que tiene las funciones de una laparotomía, y aporta por tanto al cirujano la libertad de realizar cualquier intervención quirúrgica abdominal, al tiempo que es lo bastante baja como para permitir la reparación de la hernia inguinal o femoral. Se prefiere el uso de malla a menos que esté contraindicado a causa de la contaminación. En situaciones de conta-

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Bibliografía y lecturas recomendadasAmid PK. Lichtenstein tension-free hernioplasty: Its inception, evo-

lution, and principles. Hernia. 2004;8:1–7.Bendavid R. Femoral pseudo-hernias. Hernia. 2002;6:141–143.Koontz AR. Personal technic and results in femoral hernia repair.

Ann Surg. 1958;147(5):684–690.Krahenbuhl L, Buchler MW. Low, inguinal and high femoral hernia

repair. In: Maddern GJ, Hiatt JR, Phillips EH, eds. Hernia Repair: Open vs Laparoscopic Approaches. New York, NY: Churchill Livingstone; 1997:243.

Kugel RD. Minimally invasive repair of groin and ventral hernias using a self expanding mesh patch. Surg Technol Int. 2002;10: 81–87.

Lichtenstein IL, Shore JM. Simplified repair of femoral and recurrent inguinal hernias by a “plug” technic. Am J Surg. 1974;128(3):439–444.

McGugan E, Burton H, Nixon SJ, et al. Deaths following hernia surgery: Room for improvement. J R Coll Surg Edinb. 2000;45:183–186.

Nilsson H, Stylianidis G, Haapamaki M, et al. Mortality after groin hernia surgery. Ann Surg. 2007;245(4):656–660.

Read RC. British contributions to modern herniology of the groin. Hernia. 2005;9:6–11.

Read RC. Crucial steps in the evolution of the preperitoneal approaches to the groin: an historical review. Hernia. 2011;15:1–5.

Robbins AW, Rutkow IM. Repair of femoral hernias with “plug” technique. Hernia. 1998;2:73–75.

Rodrgues AJ Jr, Rodrigues CJ, Plopper C, et al. Do the dimensions of the femoral canal play a role in the genesis of femoral hernia? Hernia. 2000;4:49–51.

Rutkow IM. Epidemiologic, economic, and sociologic aspects of hernia surgery in the United States in the 1990s. Surg Clin North Am. 1998;78:941–951.

Ryan JJ. The McVay Operation. In: Bendavid R, ed. Abdominal Wall Hernias: Principles and Management. New York, NY: Springer-Verlag; 2001:792.

Sandblom G, Haapaniemi S, Nilsson E. Femoral hernias: a register analysis of 588 repairs. Hernia. 1999;3:131–134.

minación mínima, puede implantarse una malla biológica, con lo que se reduce la tasa de recidivas herniarias en comparación con la reparación tisular sola.

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO

El tratamiento de la herida operatoria depende del grado de contaminación y del tamaño de la herniación. En las heridas contaminadas o sucias, la decisión de cerrar la herida, realizar un cierre laxo y sondar la herida, o dejar la herida abierta dependerá de la valoración y la práctica habitual del cirujano. En los defectos femorales grandes, el espacio vacío que queda en la zona infrainguinal producirá un hematoma o un seroma; muchos autores recomiendan la colocación de un dispositivo de aspiración cerrado durante 48 h, sobre todo tras el empleo de un abordaje infrainguinal bajo. Al igual que ocurre en todas las reparaciones herniarias, el nivel de activi-dad no debe limitarse, y debe alentarse la deambulación precoz y la reanudación de las acti-vidades.

COMPLICACIONES

La mayoría de los pacientes con hernias femorales son ancianos y la mayor parte de las ope-raciones son de carácter urgente o de urgencia extrema a causa de la incarceración o estrangu-lación. En consecuencia, es frecuente que la morbimortalidad postoperatoria esté directamente relacionada con la sepsis o las complicaciones cardiorrespiratorias debidas a la sepsis o la cirugía. Un diagnóstico y tratamiento quirúrgico precoces de las hernias femorales incarceradas y la prevención de la estrangulación pueden reducir esas complicaciones graves.

Cabe prever la aparición de complicaciones postoperatorias en aproximadamente un 15 % de los pacientes; dichas complicaciones consisten en hematomas (29 %), infecciones del área operada (15 %), neuralgias (4 %) y otras (52 %). Otras pueden ser las de trombosis venosa pro-funda, lesión de la vejiga urinaria, fuga anastomótica y compromiso cardiovascular.

CONCLUSIONES

Las hernias femorales incarceradas o estranguladas se dan en los ancianos y comportan una elevada morbimortalidad. Con el empleo liberal de la TC y la ecografía, las hernias inguinales y femorales pueden diagnosticarse con exactitud, lo cual permite una planificación preopera-toria. La elección de la técnica quirúrgica dependerá de la gravedad de la enfermedad y del sexo del paciente. Las hernias femorales incarceradas simples de las mujeres es mejor tratarlas con un abordaje infrainguinal. El mejor abordaje para las hernias estranguladas es el transab-dominal preperitoneal. Si el paciente se mantiene estable y el cirujano es experto, puede usarse la laparoscopia. La reparación con malla es superior a la reparación tisular y debe contemplarse su uso a menos que exista una contraindicación para la colocación de un material sintético, como en el caso de estrangulación intestinal.

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