Síndrome da dor vesical “cistite intersticial”

“síndrome da bexiga dolorosa”

Dor pélvica crônica

Dr. Cristiano M. Gomes

Professor Livre Docente de Urologia FMUSP

Conflitos de interesse

• Astellas Pharma – Palestrante, Advisory board

• Medtronic - Palestrante e proctor

• AMS – Palestrante e proctor

Literatura recomendada

• EAU guidelines on chronic pelvic pain: http://uroweb.org/guideline/chronic-pelvic-pain/

• Hanno P et al. Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome: AUA guideline

amendment. J Urol 2015 May;193(5):1545-53

• Hanno P et al. AUA guideline for the diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain

syndrome. J Urol 2011 Jun;185(6):2162-70

• Hanno P et al. Bladder Pain Syndrome Committee of the International Consultation on Incontinence.

Neurourol Urodyn 2010;29(1):191-8

Síndrome da dor vesical

Definições

• Síndrome da dor vesical (bladder pain syndrome - BPS)

Dor persistente ou recorrente na região vesical,

acompanhada de pelo menos um outro sintoma:

Piora com enchimento vesical

Aumento da frequência miccional

Ausência de infecção ou patologia local

Geralmente associada com consequências negativas

cognitivas, comportamentais, sexuais e/ou emocionais

Síndrome da dor vesical

Definições

Representa espectro heterogênio de condições clínicas

Outros termos usados:

“cistite intersticial”

“síndrome da bexiga dolorosa”

“SBD/CI” or “SDV/CI”

Não recomendados

Síndrome da dor vesical

Definições

• Frequentemente associada a outras dores pélvicas

Dor prostática

Dor escrotal

Dor perineal

Dor vulvar

Dor associada à endometriose

Síndrome do intestino irritável

Dor anal

Síndrome da

dor pélvica crônica

Sintomas

Sintomas Prevalência (%)

Urgência 57-98

Freqüência diurna 84-97

Dor vesical 66-94

Noctúria 44-90

Dor à micção 71-98

Dor Suprapúbica 39-71

Dor Perineal 25-56

Espasmos vesicais 50-74

Pressão região púbica 60-71

Dispareunia 46-80

Depressão 55-67

Hematúria Macroscópica 14-33

Síndrome da dor vesical

Definições

• Frequentemente associada a outras condições crônicas

Síndrome do intestino irritável

Pacientes com SDV tem 100x mais chance

Fibromialgia

Doenças autoimunes

Síndrome da fadiga crônica

Alta prevalência de transtornos psíquicos

(depressão/ansiedade)

Síndrome da dor vesical

Epidemiologia

Incidência: desconhecida

Prevalência

300/100.000

♂10-20%♀

Síndrome da dor vesical

Epidemiologia

• Estudo na Boston Area Community Health study

• Entrevista porta-a-porta para pesquisa de STUI/LUTS

• Brancos, negros e hispânicos com idade de 30-79 anos

• Prevalência variou de 0,6% a 2,0% (diferentes definições)

• Sintomas 2-3x mais comuns em mulheres

• Sem diferenças interraciais

Clemens JQ et al, J Urol 2007; 177: 1390

Síndrome da dor vesical

Epidemiologia

• Tipicamente diagnosticada na 4a década de vida

• Antecedente de ITU recente presente em 18-36% das

mulheres (culturas posteriores negativas)

• Muitas pacientes iniciam com sintoma único e

posteriormente associam queixas

• Crises de piora são relativamente comuns

• Alta prevalência de histerectomia prévia

Hanno PM et al, AUA Guideline

Síndrome da dor vesical

Homens

• Historicamente compreendem 10% dos casos

• Mesmos critérios diagnósticos das mulheres

• Maior valor de hidrodistensão/glomerulações

• SDV (dor na bexiga) vs Prostatite crônica (Síndrome da dor

pélvica crônica - dor perineal, suprapúbica, testículos ou

extremidade do pênis)

Hanno PM et al, AUA Guideline

Etiopatogenia

• Complexa e mal entendida

• Mecanismos locais vesicais

Barreira de GAG

• Mecanismos neurológicos

• Imunológicos

• Infecciosos

Etiopatogenia Lesão epitelial Cistite bacteriana

Hiperdistensão

Trauma

Neurogênica

Autoimune

K+

Agressão K+

K+

K+

K+

K+

Degranulação

de mastócitos

Ativação

fibras C

Lise celular

Reação inflamatória

e imunológica

Luz vesical

Farmacoterapia combinada

Disfunção

Urotelial

Íons K+ nos

tecidos

Ativação

Fibras-C

Ativação

Mastócitos

Lesão

Epitelial

Agressão

Inicial

Patologia

• Compatível com SDV

Inflamação, úlcera, fibrose, mastócitos

• Objetivo principal é excluir outros diagnósticos

CIS

Cistite eosinofílica

Tuberculose vesical

Cistites virais

Avaliação básica

• História e exame físico

• Diário miccional e questionário de sintomas

• Volume residual

• Urina I e cultura

• Citologia (se tabagista ou UI anormal)

• Avaliação da dor

Achados Clínicos – “Trigger points”

Colo Vesical

Região Suprapúbica

Elevador do ânus

Colo Cervical

Parede Vaginal Posterior

Reto

Vaginite Atrófica

Vulvodínia

Avaliação adicional

• Citologia oncótica de urina

• Cistoscopia +/- biópsia vesical

• Ultra-som abdominal/pélvico

• Ultra-som transvaginal

• CT ou RM pélvica

• Urodinâmica

Opcionais

(individualizados)

Cistoscopia na SDV

• Opcional – casos complexos

Anestesia local vs geral

Capacidade vesical (anesthesia)

Biópsias vesicais

Glomerulações

Úlcera de Hunner

Urodinâmica

• Opcional

• Primariamente para pacientes com sintomas

mistos, sugestivos de outros diagnósticos

Urgência

Urge-incontinência

Dificuldade miccional

Medicamentos orais, fisioterapia,

Tratamentos intravesicais

Cistoscopia com anestesia e

hidrodistensão

Úlceras de Hunner => fulguração

Não melhorada

Não melhorada

Orientação, nutrição

Comportamental, fisioterapia,

plano terapêutico

Não melhorada

Cistectomia/ampliação

Derivação urinária

Não melhorada

Injeção de Toxina botulínica

Neuromodulação sacral (teste)

Não melhorada

Ciclosporina A

Equipe

multidisciplinar

Tratamento

• Educar o paciente sobre o problema

• Não é câncer nem pré-maligna

• Geralmente não é progressiva

• Não é curável

• Pode ter remissão espontânea ou crises de

exacerbação

• Estabelecer plano terapêutico

Tratamento comportamental

• Considerar adequação de água/líquidos

• Calor ou gelo local (bexiga ou períneo)

• Evitar café, frutas cítricas ou outros

• Relaxamento do assoalho pélvico/supressão da

urgência

• Constipação

• Meditação / controle de stress

Tratamento fisioterápico

• Pacientes com sensibilidade dor perineal ou

assoalho pélvico

Técnicas de relaxamento/liberação de “Trigger

points”

Evitar exercícios de Kegel/fortalecimento

Medicamentos orais: Dor

• Similares a outros tratamentos para dor crônica

Alívio da dor sem efeitos colaterais significativos

Analgésico urinário, AINH, opióides,

antidepressivos/anticonculsivantes

• Não há parâmetros preditores de resposta

• Crises de exacerbação requerem reajustes

Medicamentos orais

• Taxas de melhora:

Amitriptilina (25-100 mg/dia): 50-64%

Cimetidina (400 mg 2x/dia): 44-57%

Hidroxizine (10-75 mg/dia): 23-92%

Pentosan polissulfato: 21-56%

Tratamentos intravesicais

• DMSO (50%): instilação por 15-20 minutos

• 4-8 sessões com intervalos de 7-15 dias

• 30-87% de melhora

• Pode associar a heparina/corticóide/analgésico

Tratamentos intravesicais

• Heparina

• 10.000 a 40.000 UI em 5-20 mL

• 1-3 sessões/semana com retenção de 1 hora

• 40-72% de melhora

• Pode associar a corticóide/lidocaína

Cistoscopia/hidrodistensão

• Cistoscopia:

Diagnóstica / Úlcera de Hunner / Estadiamento

• Hidrodistensão:

pressão baixa (60 cmH2O)

Tempo curto (5-10 minutos)

• Melhora:

• 30-54% (1 mês)

• 0-65% (6 meses)

Fulguração úlcera de Hunner

• Cautério ou laser (ou injeção triamcinolona)

• 70-86% melhora até no longo prazo

Tratamentos contra-indicados

• Antibioticoterapia (mantida)

• BCG vesical

• Hidrodistensão com alta pressão ou prolongada

• Corticóides sistêmicos (mantidos)

Injeção de Toxina Botulínica

• Dose: 100-200 U

• Locais de injeção: variados

• Necessidade de reaplicações

• Efeitos de curto prazo: 69-86%

• Eficácia de longo prazo: 0-24%

• Pode ser combinado com hidrodistensão

S2-S4

N. Pudendo e

Pélvico

Neuromodulação sacral

Neuromodulação

• Deve ser precedida por período de teste antes

do implante definitivo

• Poucos estudos disponíveis

• 50-70% de melhora significativa

• Revisões: 21-50%

• Alto custo

Tratamentos orais

• Ciclosporina A (3mg/Kg/dia)

• Melhora em 59-91% dos pacientes

• Efeitos colaterais em 30-55%

HAS, hiperplasia gengival, pelos faciais

Sucesso do tratamento

• Grupos estudados são de difícil comparação

Heterogênios, pequenos e mal definidos

• Raros estudos com grupo controle

Superestima eficácia

• Avaliação de melhora: curto seguimento,

parâmetros variados e mal definidos

Cirurgias

Reconstrutivas

Cirurgias reconstrutivas

• Irreversíveis e com elevada morbidade

• Pacientes altamente selecionados

Bexiga terminal, fibrótica

Qualidade de vida miserável

• Falha de todos os possíveis tratamentos

Problemas com

Ampliação/substituição vesical

• Dor “vesical” pode ocorrer após cistectomia

Dor crônica pode causar alterações

permanentes na medula

• Retenção / CLI

• Incontinência

• Todas as conhecidas para uso de intestino

Neoplasia, Muco, Litíase

Substituição vesical

Com preservação do trígono

• Poucas séries publicadas

poucos pacientes

• Resultados variáveis, geralmente positivos na maioria

das pacientes (70-80%)

• Íleo ou cólon parecem ser igualmente eficazes

Estômago não deve ser usado

• Maior chance de persistência da dor

Substituição vesical

Com ressecção do trígono

• Falhas da ampliação clássica poderiam ser pela

manutenção do trígono

• Risco de complicações relacionadas ao implante

ureteral

• Risco de retenção requerendo cateterismo (até 50%)

Substituição vesical

Fatores prognósticos de má evolução

• Bexiga de boa capacidade sob anestesia

• Dor principalmente uretral

• Ausência de úlceras de Hunner

Derivação incontinente

• Geralmente indicada na falha da substituição vesical

Cistectomia nem sempre necessária

• Última opção terapêutica

Obrigado !

Email: crismgomes@uol.com.br