FIEBRE DE ORIGEN OSCURO

DR. MANUEL ISMAEL GAR CIA ROJAS

La presencia de fiebre implica enfermedad.

La fiebre ha sido descrita en las nosologías de Hipócrates,

Celsius, Syndenham, Linnaeus, Sauvages y Mc Bride.

En 1769 Cullen la denominó Pirexia y la consideró una

enfermedad.Recién en 1868 Wunderlich describe la

Termometría clínica donde precisa a la fiebre como un

signo y no como la enfermedad en sí misma.

Por estos años hasta fines del siglo XIX se tenía el

concepto de pirógenos exógenos

( Bacterias,virus,parásitos,hongos,sustancias químicas)

Por la década del 50 del siglo XX se elaboró el concepto de

pirógeno endógeno.Recién en 1961 Petrsdorff y Beeson

describen el cuadro clinico de la F.O.O.

Por los años 1980 se identifica a la Interleukina-1 y al

Factor de Necrosis tumoral y la Interleukina-6 como los

causantes de las manifestaciones de la fiebre.

FIEBRE DE ORIGEN OSCURO Historia:

MACROFAGO MONOCITO

PMN

SUSTANCIAS

QUIMICAS BACTERIAS

CLAMYDIA

RICKETSIAS

PARASITOS HONGOS

VIRUS

INTERLEUKINAS

IL-1 , FNT,IL-6

INTERLEUKINAS

IL-1 , FNT,IL-6

Criterios para hablar de fiebre de origen

oscuro según Petersdorff y Beeson:

1. Fiebre de más de tres semanas de duración

2. Temperatura mayor de 38.3°C en varias

ocasiones.

3. Diagnóstico aún incierto después de una

semana( 3-5 dias ) de estudios estando

hospitalizado.

En muchos casos la causa de la fiebre son

enfermedades comunes de inusual

manifestación o presentación.

En la era Pre Antibiótica Sífilis, Tuberculosis y

Brucelosis fueron las más encontradas.

Infecciones E. Colágeno Neoplasias Miscelánea No Diagnóstico

(%) (%) (%) (%) (%)

1) Petersdorff Beeson 100 36 15 19 23 7

2) Sheon Van Ommen 60 21 13 17 10 39

3) Howard S. Col. 100 37 19 31 8 5

4) Gleckman S. Col. 100 18 9 9 29 35

5) Esposito Gleckman 100 36 25 24 10 5

6) Larson Harvey 105 32 11 33 10 13

7) Hurley S. Col. 100 37 19 31 8 5

8) Gotuzzo Irrivarren 100 48 9 27 10 6

9) Garcia Rojas 100 56 11 12 7 14

N° de CasosAutor

CASOS ESTUDIADOS DE F.O.O

I. INFECCIONES N° de Casos %

Abscesos Intra Abdominales 14 25.0

Micobacteria T.B.C 11 19.6

Fiebre Tifoidea 7 12.5

Inf. Del tracto Urinario 6 10.7

Brucelosis 5 8.9

Endocarditis Bacteriana 4 7.1

Colcecistitis Crónica Calculosa 4 7.1

Osteomielitis 1 1.8

Sinusitis 1 1.8

Lúes 1 1.8

Malaria 1 1.8

Inf. Por Citomegalovirus 1 1.8

Total 56 100

CATEGORIAS DIAGNOSTICAS EN CASOS DE F.O.O

HNERM

Categorías:

II. NEOPLASIAS N° de Casos %

a) Linfoma No Hodgkin 3 3

Leucemia Linfoblástica 1 1

Sarcoma Intestinal 1 1

b) Histiocitosis:

Histiocitosis Medular Maligna 1 1

Granuloma Eosinofílico Multifocal 1 1

c) Mieloma Múltiple 1 1

b) Tumores Sólidos:

Carcinoma Renal a Células Claras 2 2

Adenocarcinoma de Cólon 1 1

Corio Epitelioma Maligno 1 1

Total 12 12

III. ENFERMEDADES DEL COLAGENO N° de Casos %

a) A.R.

Enfermedad de Still 4 4

A.R. Adulto 1 1

b) L.E.S 3 3

c) Vasculitis Sistémica 2 2

d) Dermatomiositis 1 1

Total 11 11

Categorías:

Categorías:

IV. MISCELANEA N° de Casos %

a) Hepatitis Granulomatosa 2 2

b) Eritema Nodoso 2 2

c) Enfermedad de Crohn 1 1

d) Fiebre por Difenilhidantoina 1 1

e) Fiebre Ficticia 1 1

Total 7 7

V. NO DIAGNOSTICADA 14 14

LOCALIZACION N° de Casos %

T.B.C. Miliar 3 27.3

T.B.C. Pulmonar 1 9.1

Pleuresía T.B.C. 1 9.1

Ganglionar 2 18.2

Renal 2 18.2

Intestinal 1 9.1

Cutánea 1 9.1

Epididimaria, Anexial y Otras 0 0.0

Total 11 100

LOCALIZACION DE LA INFECCION TBC

HNERM

LOCALIZACION DE LOS ABSCESOS

HNERM

LOCALIZACION N° de Casos %

Hepático 3 21.4

Renal 3 21.4

Vesicular 2 14.3

Perinéfrico 2 14.3

Esplénico 1 7.1

Pancreatico 1 7.1

Fondo de Saco de Douglas 1 7.1

Retrovesical 1 7.1

Total 14 100

La forma diseminada o sistémica; denominada

Miliar, por siembra hematógena es frecuente en

nuestro país (Gotuzo). Síntomas inespecíficos

incluyen debilidad, inanición, pérdida de peso y

dolor.

Los síntomas y signos de localización pulmonar

están ausentes y la prueba de Tuberculina es

negativa de 20 a 60% (Stein). Similarmente toma de

2 - 3 semanas detectar la siembra Miliar en la placa

de Rx de Pulmones. En pacientes ancianos el inicio

es insidioso con pocos síntomas y signos y Rx.

Tórax normal.

Peritonitis TBC, Pericarditis, Osteomielitis y

Salpingitis crónica pueden producir F.O.O.

- TBC:

- Abscesos Intra abdominales: Después de una injuria. El

inicio es insidioso. Lesiones del Tracto Biliar, Genito

Urinario, Septicemia, Tumores Perforantes, Ulceras Péptica,

Pancreatitis, Osteomielitis, Trauma o Enteritis Regional

puede producir abscesos.

- Endocarditis: Es reconocida por la presencia de fiebre,

soplo patológico o cambiante, fenómeno embólico

periférico que incluye petequias (20 - 40%), hemorragias

subungueales (15%) Nódulos de Osler (10 - 20%) manchas

de Roth (5%) y hematurias, microscópica.

En ausencia de signos de localización y hemocultivos

positivos puede no ser reconocida y darse el diagnóstico

provisional de FOO. Esto es más probable de ocurrir

cuando el soplo no es detectado inicialmente lo que se ve

con frecuencia en Endocarditis de la válvula Tricúspide

(como en los drogadictos).

Puede presentarse inicialmente como una insuficiencia renal,

como insuficiencia cardiaca congestiva o un síndrome neurológico

(ACV, Meningitis o Encefalopatía). Los hemocultivos negativos

pueden deberse a la administración reciente de antibióticos.

La Ecocardiografía es útil en el diagnóstico y puede detectar

vegetaciones valvulares.

- Brucelosis: Enfermedad de inicio insidioso y síntomas

inespecíficos como fiebre, malestar, escalofríos, debilidad,

Cefalea, Anorexia, pérdida de peso, Linfadenomegalia y

Esplenomegalia.

El diagnóstico se establece por aislamiento de la Brucela mediante

Mielocultivo y por un incremento del título de Aglutinaciones en

tubo y en placa por aumento de IgM - Rosa de Bengala.

- Absceso Hepático: Piógeno comúnmente se presenta con dolor

pleurítico y dolor abdominal, escalofríos, pérdida de peso y

hepatoesplenomegalia.

En el anciano sin embargo empieza desde la vesícula y absceso

hepático puede ser de diagnóstico difícil debido a la ausencia de

signos clínicos relevantes. Fiebre de varias semanas puede ser el

único signo de absceso hepático amebiano.

Gammagrafía hepática es el método de mayor ayuda.

- Infecciones Virales: En adultos normales infección por

Citomegalovirus puede dar fiebre hasta de 35 días. Fiebre con

Linfocitosis y función hepática anormal pueden ser lo

predominante.

Además Linfadenomegalia, Hepato Esplenomegalia, rash dérmico

e Hipergammaglobulinemia.

El diagnóstico es serológico con incremento de Ig M y G contra

Citomegalovirus.

Otra infección viral incluye la Mononucleosis, la cual se presenta

con hepatitis sin linfadenopatía o faringitis .

El diagnóstico se hace por Linfocitos Atípicos y presencia de

anticuerpos heterófilos.

- Enfermedad por Clamydia: La Clamydia Psittaci se asocia a FOO

ocasiona en forma recurrente, fiebre, tos, cefalea y debilidad.

Infiltrado pulmonar intersticial en la Rx. de Tórax, diagnóstico

Serológico.

DR. MANUEL GARCIA ROJAS

Sin deterioro físico

Pruebas de Laboratorio 1er.

Nivel y Control ambulatorio

Si resultados normales y el

peso es estable

Si los resultados no son

concluyentes

Si la fiebre remite. Si la fiebre persiste.

Controles

periódicos

ambulatorios

Hospitalización y

reevaluación del caso

Con deterioro físico

Hospitalizar

H. C. Completa y Ex. Físico

minucioso

Repetir y Completar

pruebas de 1er. Nivel.

Control de peso diario

Si la fiebre presiste

Pruebas de 2do. Nivel en

base a posibilidad

diagnóstica.

Continua.....

Si la fiebre es documentada Si la fiebre no es documentada

Continuar controles periódicos

ambulatoriamente

Fiebre de 38.3°C de 02 semanas de duración

cartilla de control de T° cada 6 horas con presencia de

otra persona y control de peso diario por 01 semana.

Suprimir tota medicación no escencial

PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON F.O.O.

Completar pruebas de 1er nivel y

programar algunas pruebas de 2do. Nivel

en base a posibilidad diagnóstica

Si el diagnostico aún no es precisado y

el deterioro físico persiste; existiendo

indicios de localización Intra Abdominal

de la causa de F.O.O.

Si se dispone de medios Si no se dispone de medios

Eco. Gamma ó TAC, RMN

Si es positiva Si es negativa y persiste

deterioro físico.

Programar prueba de

3er. Nivel.

Si es positivo Si es Negativo

Tratamiento Según

hallazgos.

Tratamiento Según

hallazgos.

Laparotomía Exploratoria

Si el paciente no acepta ó

sus condiciones no lo

permiten

Considerar “Prueba

Terapéutica”

Continua.....

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

- Dinarello Ch. A. And Wolff S.M: “Pathogenesis of fever in Man N.

Eng. J. Med. 298: 607, 1978

- Exposito A.L, Gleckman R.A: “Diagnost Aproch to the Adult With

fever of unknown origin” Arch. Int. Med. 139: 575 - 579. 1979

- Geraci J.E, Weed L.A, Nichola D.R: “Fever of obscure origen”

The value of abdominal exporation in diagnosis, report of Seventy

cases. JAMA 169: 1306 - 1315; 1959.

- Gotuzzo H.E, Irrivarren J.L, Falconi E. et all: “Fiebre de

origen oscuro - La experiencia de un hospital general” III

Congreso de Medicina Interna. Lima, Nov. 1984

- Larson E.B, Featherstone H. J and Petersdorff R.G, Fever of

undetermined origin: Diagnosis and follow - up of 105 cases 1970 -

1980. Medicine 61: 269 - 292. 1982

- Petersdorff y Beeson P.B: “Fever of Unexplained origin: Report of

100 cases” Med. 40: 1 - 36, 196

-Sheon R.P, Van Onmen R.A: “Fever of obscure origin Am J. Med.

34; 486 - 499. 1963

-Harrison, Principles of Internal Medicine, 17º edición- 2009