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Clinical Trial Results . orgClinical Trial Results . org

Stents Recobertos vs. Stents de Metal

Realidades e Mitos

Stents Recobertos vs. Stents de Metal

Realidades e Mitos

Dr. Roberto Rocha C. V. Giraldez

Dr. Pedro A. Lemos

Dr. Roberto Rocha C. V. Giraldez

Dr. Pedro A. Lemos

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Trombose Tardia de Stents Recobertos: Metanálise de Estudos Randomizados

Trombose Tardia de Stents Recobertos: Metanálise de Estudos Randomizados

Trombose de stents >1 ano depois do procedimento inicialTrombose de stents >1 ano depois do procedimento inicialE

ven

ts p

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ven

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ts

Bhatt et al. Bhatt et al. Am J of MedAm J of Med 2006 2006

Stent MetálicoStent Metálico Stent RecobertoStent Recoberto

RR 5.72RR 5.72p=0.049p=0.049

RR 3.99RR 3.99p=0.22p=0.22 14 14

estudosestudos

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3.63.6

PaclitaxelPaclitaxel SirolimusSirolimus


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Trombose Global Após 4 Anos de Seguimento em Stents Metálicos vs Stents Recobertos

Trombose Global Após 4 Anos de Seguimento em Stents Metálicos vs Stents Recobertos

%%

Stone G et al. Stone G et al. N Engl J MedN Engl J Med 2007 2007

HR 2.00, 95% CI 0.68-5.85HR 2.00, 95% CI 0.68-5.85p=0.20p=0.20

HR 1.44, 95% CI 0.73-2.84 HR 1.44, 95% CI 0.73-2.84 p=0.30p=0.30

Trombose Intrastent em 4 anosTrombose Intrastent em 4 anos• Estudos

prospectivos, randomizados e duplo-cegos.

• Revascularização de vasos-alvo significantemente reduzida em ambos stents recobertos:

Sirolimus12.1 vs 27.5; P<0.001

Paclitaxel17.2 vs 24.7; P<0.001

• Mortalidade e IM similar nos dois grupos:

Sirolimus11.6 vs 10.4; P=0.44

Paclitaxel12.4 vs 11.8; P=0.79

• Estudos prospectivos, randomizados e duplo-cegos.

• Revascularização de vasos-alvo significantemente reduzida em ambos stents recobertos:

Sirolimus12.1 vs 27.5; P<0.001

Paclitaxel17.2 vs 24.7; P<0.001

• Mortalidade e IM similar nos dois grupos:

Sirolimus11.6 vs 10.4; P=0.44

Paclitaxel12.4 vs 11.8; P=0.79


0.60.6

1.21.2

0.90.9

1.31.3n=1,748n=1,748

SirolimusSirolimus PaclitaxelPaclitaxel

n=3,513n=3,513


• Estudos randomizados das indústrias produtoras dos stents recobertos:

• TAXUS-I, TAXUS-II, TAXUS-IV, TAXUS-V e TAXUS-VI

• RAVEL, SIRIUS, CSIRIUSe ESIRIUS

• Trombose tardia de stent aumentada em ambos stents recobertos.

• Não há deferença em mortalidade.

• Estudos randomizados das indústrias produtoras dos stents recobertos:

• TAXUS-I, TAXUS-II, TAXUS-IV, TAXUS-V e TAXUS-VI

• RAVEL, SIRIUS, CSIRIUSe ESIRIUS

• Trombose tardia de stent aumentada em ambos stents recobertos.

• Não há deferença em mortalidade.

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Trombose Tardia de Stent:Stents Metálicos vs Stents Recobertos

Trombose Tardia de Stent:Stents Metálicos vs Stents Recobertos

%%

Stone G et al. Stone G et al. N Engl J MedN Engl J Med 2007 2007

p=0.025p=0.025p=0.025p=0.025

Trombose Intrastent TardiaTrombose Intrastent Tardia(após 1 ano de seguimento)(após 1 ano de seguimento)


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0.60.6

0.20.2

0.70.7

n=1,748n=1,748

SirolimusSirolimus PaclitaxelPaclitaxel

n=3,513n=3,513

p=0.028p=0.028p=0.028p=0.028


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Mortalidade Tardia Aumentada em Diabéticos Submetidos a Implante de Stent Recoberto

Mortalidade Tardia Aumentada em Diabéticos Submetidos a Implante de Stent Recoberto

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Spaulding C et al. Spaulding C et al. N Engl J MedN Engl J Med 2007 2007

Todos os Pacientes n=1748Todos os Pacientes n=1748HR 1.24, 95% CI 0.84-1.83HR 1.24, 95% CI 0.84-1.83

p=0.28p=0.28

Pacientes Diabéticos n=428Pacientes Diabéticos n=428HR 2.9, 95% CI 1.38-6.10 HR 2.9, 95% CI 1.38-6.10

p=0.008p=0.008

Morte em 4 anosMorte em 4 anos • Estudos randomizados e patrocinados pela Indústria

– RAVEL, SIRIUS, C-SIRIUS, E-SIRIUS (n=1,748).

• Mortalidade similar na população global.

• Mortalidade maior em diabéticos com stent recoberto com sirolimus.

• Estudos randomizados e patrocinados pela Indústria

– RAVEL, SIRIUS, C-SIRIUS, E-SIRIUS (n=1,748).

• Mortalidade similar na população global.

• Mortalidade maior em diabéticos com stent recoberto com sirolimus.


5.45.4

6.76.7

4.44.4

12.212.2


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Comparação de Eventos Clínicos e Trombose Tardia Intrastent em Estudos Randomizados

Comparação de Eventos Clínicos e Trombose Tardia Intrastent em Estudos Randomizados

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Kastrati et al. Kastrati et al. N Engl J MedN Engl J Med 2007 2007

HR 0.97, 95% CI 0.81-1.16HR 0.97, 95% CI 0.81-1.16p=0.76p=0.76

Morte e IMMorte e IM


10.210.2 9.79.7

0.050.05

0.60.6

• 14 estudos randomizados

• Seguimento variou de ≤ 2 anos em 9 estudos a ~4 anos em 5 estudos

• Mortalidade (SR vs SM):5.9 vs 6.0

HR 1.03 (0.80-1.30)P=0.80

• Morte/IM/Intervenção(SR vs SM):13.3 vs 26.3

HR 0.43 (0.34-0.54)P<0.001

• 14 estudos randomizados

• Seguimento variou de ≤ 2 anos em 9 estudos a ~4 anos em 5 estudos

• Mortalidade (SR vs SM):5.9 vs 6.0

HR 1.03 (0.80-1.30)P=0.80

• Morte/IM/Intervenção(SR vs SM):13.3 vs 26.3

HR 0.43 (0.34-0.54)P<0.001

n=4958n=4958

Trombose Tardia de StentTrombose Tardia de Stent(Após 1 ano)(Após 1 ano)

p=0.02p=0.02p=0.02p=0.02


Registro em Angiografia e Angioplastia da Suécia (SCAAR)

Registro em Angiografia e Angioplastia da Suécia (SCAAR)

Lagerqvist B et al. Lagerqvist B et al. N Engl J MedN Engl J Med 2007 2007

• SCAAR incluiu todos os pacientes tratados com stent na Suécia desde 2003-2004.

• Mortalidade aos 3 anos foi maior nos pacientes tratados com stent farmacológico vs stent metálico.

• As curvas se separam ao final de 1 ano.

• Não houve diferença em IM.

• A meta composta de morte/IM foi maior depois de 6 meses em pacientes tratados com stents recobertos (HR 1.20, p<0.05)

• SCAAR incluiu todos os pacientes tratados com stent na Suécia desde 2003-2004.

• Mortalidade aos 3 anos foi maior nos pacientes tratados com stent farmacológico vs stent metálico.

• As curvas se separam ao final de 1 ano.

• Não houve diferença em IM.

• A meta composta de morte/IM foi maior depois de 6 meses em pacientes tratados com stents recobertos (HR 1.20, p<0.05)

Adjusted HR 1.18, 95% CI 1.04 – 1.35(n=19,771)


Novas Definições de Trombose Intrastent pela Academic Research Consortium (ARC)Novas Definições de Trombose Intrastent

pela Academic Research Consortium (ARC)

Definições de Trombose Intrastent pela ARC

• Tempo até ocorrência da trombose

– Precoce (0-30 dias)

– Tardia (31 dias – 1 ano)

– Extremamente Tardia (>1 ano)

• Níveis de certeza do evento

– Definitiva

– Provável

– Possível

Definições de Trombose Intrastent pela ARC

• Tempo até ocorrência da trombose

– Precoce (0-30 dias)

– Tardia (31 dias – 1 ano)

– Extremamente Tardia (>1 ano)

• Níveis de certeza do evento

– Definitiva

– Provável

– Possível

Mauri L et al. Mauri L et al. N Engl J MedN Engl J Med 2007 2007


Novas Definições da ARC em Relação ao Nível de Certeza do Evento

Novas Definições da ARC em Relação ao Nível de Certeza do Evento

• Definitiva ou Confirmada

– Síndrome Coronária Aguda E

– Confirmação angiográfica de trombo ou oclusão.

OU

– Confirmação patológica de trombose aguda.

• Provável

– Morte inexplicada em até 30 dias do procedimento.

– IM do vaso-alvo sem confirmação angiográfica de trombose ou de outra lesão culpada identificada.

• Possível

– Morte inexplicada após 30 dias.

• Definitiva ou Confirmada

– Síndrome Coronária Aguda E

– Confirmação angiográfica de trombo ou oclusão.

OU

– Confirmação patológica de trombose aguda.

• Provável

– Morte inexplicada em até 30 dias do procedimento.

– IM do vaso-alvo sem confirmação angiográfica de trombose ou de outra lesão culpada identificada.

• Possível

– Morte inexplicada após 30 dias.



Academic Research Consortium (ARC) Stent Thrombosis Analysis


• Oito estudos randomizados patrocinados pela indústria

• TAXUS-I, TAXUS-II, TAXUS-IV, TAXUS-V (n=2,797)

• RAVEL, SIRIUS, C-SIRIUS, E-SIRIUS (n=1,748)

• Os casos de trombose de stent foram readjudicados utilizando as novas definições do ARC.

• O estudo não identificou diferença na incidência de trombose intrastent no seguimento de 4 anos entre os stents metálicos e farmacológicos utilizando as novas definições de trombose definitiva ou provável do ARC (sirolimus 1.5% vs SM 1.7%; P=0.70 95% CI -1.5 – 1.0 e paclitaxel 1.8% vs SM 1.4%; P=0.52 95% CI-0.7 – 1.4) .

• Oito estudos randomizados patrocinados pela indústria

• TAXUS-I, TAXUS-II, TAXUS-IV, TAXUS-V (n=2,797)

• RAVEL, SIRIUS, C-SIRIUS, E-SIRIUS (n=1,748)

• Os casos de trombose de stent foram readjudicados utilizando as novas definições do ARC.

• O estudo não identificou diferença na incidência de trombose intrastent no seguimento de 4 anos entre os stents metálicos e farmacológicos utilizando as novas definições de trombose definitiva ou provável do ARC (sirolimus 1.5% vs SM 1.7%; P=0.70 95% CI -1.5 – 1.0 e paclitaxel 1.8% vs SM 1.4%; P=0.52 95% CI-0.7 – 1.4) .



Trombose Intrastent Tardia pelas Novas Definições do Academic Research Consortium (ARC)

Trombose Intrastent Tardia pelas Novas Definições do Academic Research Consortium (ARC)

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Definição pelo Definição pelo Protocolo OriginalProtocolo Original


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Definitivo ou Provável Definitivo ou Provável (ARC)(ARC)

Trombose intrastent tardia no stent recoberto com sirolimus Trombose intrastent tardia no stent recoberto com sirolimus (após 1 ano de seguimento)(após 1 ano de seguimento)





• As manifestações clínicas entre 68 pacientes com diagnóstico de trombose de stent definitivo/provável pelo ARC foram:

• Morte 30.9%

• IM 83.8%

• Cerca de 33% (11/33) dos casos de trombose de stent entre os portadores de stents metálicos foi associada a revascularização do vaso-alvo.

• A maior parte das tromboses (97%, 34/35) de stent no grupo com stents farmacológicos não foi associada a procedimentos invasivos subseqüentes.

• As manifestações clínicas entre 68 pacientes com diagnóstico de trombose de stent definitivo/provável pelo ARC foram:

• Morte 30.9%

• IM 83.8%

• Cerca de 33% (11/33) dos casos de trombose de stent entre os portadores de stents metálicos foi associada a revascularização do vaso-alvo.

• A maior parte das tromboses (97%, 34/35) de stent no grupo com stents farmacológicos não foi associada a procedimentos invasivos subseqüentes.


clinical trial results. org stents recobertos vs. stents de metal realidades e mitos dr. roberto...

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