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Coarctations de l’aorte chez l’adolescent et l’adulte:options thérapeutiques
F. Sassolas, L. Green, D. Gamondès, D. Revel
29/11/2012
f. sassolas lyon
• 20 ans,
• étudiant en médecine à Alep (Syrie) que sa famille a quitté
• Céphalées -> HTA -> coarctation;
• beau scanner
• Traitement béta bloquant, efficace
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Lyon• Adressé par Jean Ninet
• 80 kg, 1.80 m
• Pas de pouls fémoraux
• HTA:
TA 150/90 MSD et MSG;
TA 100/60 MI
• Echo: bicuspidie
HVG
Gradient systolodiastolique isthmique max 64 mmHg
f. sassolas lyon
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Diamètres aorte:transverse (19 mm)
isthmique (16 mm)au diaphragme (19mm)
Longueur à couvrir (43 mm)
Position art sous-clavière G
Circulation collatéraleArtères spinales
projet
• Dilatation aortique et stent couvert
• CP stent couvert 45 mm sur ballon BIB 45 mm de long et 20 mm de diamètre
• Micro cathéter préalable dans l’anévrisme et oblitération secondaire éventuelle par de long coils (si anévrisme perméable malgré le stent couvert)
• (Stand-by chirurgical (?...)
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cathé
• AG,
• 2 Abords veineux solides
• Désilets 14 F AFD et 5 F AFG
• Pressions
– Ao Asc 113/65
– Ao desc 79/61
– gradient 24 mmHg
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cathé
• Pressions fin de procédure:
Ao Asc 100/65 mmHg
Ao desc 90/61 mmHg
Gdt 10 mmHg
• Fermeture artère par Perclose
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Suites• aspirine et béta-
bloquant
• Douleurs thoraciques
• Pouls pédieux perçus G et D
• Plus de gradient TA (10)
• TA
MSD et MSG 135/80
MI 125/80 mmHg
• Echo :
gdt syst max 38 mmHg
plus de flux diastolique
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Coarctations:
• 2 sortes:
natives
ou post op (résiduelles ou récidivées)
• Options thérapeutiques:
Dilatation par ballon
Stent
chirurgief. sassolas lyon
chirurgie
• Crafoord (résection -suture)
• Patch d’élargissement (Dacron, artère sous-clavière)
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Complications de la chirurgie
• Coarctation résiduelle
• HTA (et nécessité d’un traitement)
• Anévrismes (surtout si patch )
• Paralysie phrénique, paralysie récurrentielle, (Paraplégie)
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Dilatation par ballon de la coarctation de l’adolescent et de l’adulte
• 49 pts, age moyen 22 ans
• Aucun décès précoce ou tardif
• Efficace : baisse du gdt de 66 à 11 mmHg
• Normalisation TA 63%
• Re- dilatation chez 8 %
• anévrismes 8%
• Pas d’autre anévrisme tardif ou re-re coa après 2 èchirurgie
• Excellent résultat à long termeFawzy et al, 2004
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Anévrisme juste après dilatation par ballon:mécanisme dilatation: déchirure limitée entre intima et
media
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Avantages stent/ballon
• Évite sur - dilatation
• Évite « recoil » (ressaut élastique)
• Peut être re-dilaté (stent nu -> dilatation programmée par étapes ou si resténose secondaire intrastent)
• traite une brèche immédiate possible (stent couvert)
• Exclue un anévrisme (stent couvert)
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Stent couvert / nu
• Obstrue d’emblée une éventuelle brèche ou est un recours si rupture aortique après dilatation ou stent nu;
• Indiqué de principe si patient > 30 ans, sténose très serrée, aorte tortueuse
• Moins re-dilatable (à éviter si croissance non terminée)
• Exige Desilet plus gros ( + 2 F , 12-14F)
• Peut obstruer artère Adamkievicz (paraplègie)f. sassolas lyon
Lyon: patients • 18 patients (12 - 49 ans; moy 26 ans)• Coa natives (12) ou post op (7)• Isthmique (17), thoracique basse (1; MPS)• Anomalies associées (bicuspidie 9; CIV/ASM 1; faux
anévrisme adjacent 2)• HTA de repos (16 pts/18), d’effort (2 pts/15)• Traitement anti hypertenseur 13 pts/18• Echo: gdt max 61+/-16 mmHg; HVG 9 pts/18• Scanner TAP dans tous les cas (>IRM): mesures Ao
transverse, isthmique, au diaphragme, position ASCG, taille artères iliaques
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Résultats immédiats
• Excellents
• Gradients sous AG: 25 -> 3 mmHg
• Angio : un cas d’extravasation de contraste -> stent couvert
• hématome Scarpa: 1
• Thrombose AFD (avec claudication intermittente régressive): 1
• Obstruction ASCG sans retentissement : 1
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1- Oblitération de l’anévrisme: 4 longs coils de 30 et 20 cm (Interlock, Boston Scientific);
sonde vertébrale 4F et micro cathéter
2- stent couvert aorte isthmique: CP stent couvert 45 mm; ballon BIB 16 mmpuis ballon Z-Med 20 mm proximal et distal
Résultats intermédiaires (15 Pts)
• Suivi moyen 20 mois
• Echo : Gradient max echo 20 +/- 5 mmHg (contre 66 avant). Plus de flux diastolique
• TA: normalisation TA 3/15 pts; diminution traitement (7/15)
• Scanner 15 pts: pas d’anévrisme, de migration du stent, de fracture
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Stenting of aortic coarctation: results of a prospective multi-institutionnal registry -CCISC
Holzer, Qureshi, CCI, 2010
• 302 pts; 15 ans (moy); 58 kg (moy)
• Coa native 55%, résiduelle 45% (post op, post dilat, post stent)
• Succès immédiat (gdt <20 mmHg): 96%
• Succès à « moyen terme » (>3mois): 86%
• Succès à « long terme » (>18 mois): 77%
Stenting of aortic coarctation: results of a prospective multi-institutionnal registry -CCISC
Holzer, Qureshi, CCI, 2010
• Ré interventions non planifiées 4%
• complications: 15 patients:
Blessures pariétales 4 cas ( 1 dissection, 3 anévrismes)
Migrations stent 9 cas
Fractures stents 2 cas
• HTA persistante 23%,
• Re- coarctations 9%f. sassolas lyon
Comparaison of surgical, stent and balloon angioplasty of native coarctation
Forbes, JACC 2011
• 350 pts >10 Kg (217 stents, 61 balloon, 72 chir)
• [103 pts 6-12 ans (57 stents, 23 balloon, 23 chir)]
• « Stent patients had significantly lower acute
complications compared with surgery patients or
balloon patients although they were more likely
to require a planned re intervention… Because of
the non randomzed nature of the study, these
results should be interpreted with caution».
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Comparaison stent/ chircoarctation adulte
stent chir
Qualité résultat Anat ++/ HTA Anat++/HTA
Risque vital Faible (rupture Ao) Faible (hémorragie)
Durée séjour post op 1-2 j 6-8 j
Reprise activité 1 semaine 1 mois
douleur, inconfort post op 0 +
Complications post op Obstruction AF, anévrismerecoarctations
anévrismes
Ré interventions Redilatation possible ?
traitement AAS 6 mois
Suivi Rx/ scan ++ +
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Comment traiter une coarctation aortique?
• Nouveau-né: chirurgie
• Nourrisson et enfant:
coa native: chirurgie
coa post-op: ballon
• Adolescent > 35 kg : stent
( stent couvert chez adulte),
si forme anatomique favorable au scanner, si accès artériel fémoral compatible avec taille ballon/stent couvertf. sassolas lyon
Suivi post-stent
• surveiller TA et dépister re-coa, anévrisme (coa native)
• Anti-aggrégant 6 mois
• TA repos MSD/MI
• Éventuellement MAPA, ECG d’effort
• Echo: gradient isthmique, flux diastolique
• RxP F et P: fracture, déplacement du stent
• Scanner: déplacement stent, extravasation contraste, fracture stent, 3 mois, 1 an, /5 ans….(pb irradiation) f. sassolas lyon
Complications de la chirurgie
• Coarctation résiduelle : 3-4% (Ou); 10%
(Midulla), avec circulation collatérale abondante: 20% des patients nécessitent nouveau geste
• HTA (25-38%) (OU, O’ Sullivan) 25% des pts sont sous traitement
• Anévrismes (surtout si patch )
• Paralysie phrénique, paralysie récurrentielle, (Paraplégie)
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Lyon: procédure
• AG, (analgésie)
• Introducteur Desilet 12-14 French art. fémorale
• Gradient pression, angio OAG,
• Choix longueur stent (CP stent, le plus souvent couvert, 30-45 mm), taille ballon ( BIB, 12-20 mm),
• 1 ou 2 stents, sur- dilatation éventuelle
• Contrôle pression et angio (avec soustraction)
• Fermeture artère par Perclosef. sassolas lyon