Cognitive Disorders and Apraxia Katherine Salter BA, Robert Teasell MD,

Jamie Bitensky MSc(OT), Norine Foley MSc, Sanjit K. Bhogal MSc

1

Table of Contents

KEY POINTS......................................................................................4

12.1 DEFINING COGNITIVE IMPAIRMENTS POST STROKE.........6

12.1.1 ISSUES IN THE DIAGNOSIS AND ASSESSMENT OF COGNITIVE IMPAIRMENT POST STROKE...............................................................................................................8

12.2 PREVALENCE AND NATURAL HISTORY OF COGNITIVE IMPAIRMENT POST-STROKE………………………………………………………………………………...…9

12.2.1 COGNITIVE RECOVERY...............................................................................................11 12.2.2 MORTALITY AND COGNITIVE IMPAIRMENT...............................................................12

12.3 CLINICAL CONSEQUENCES OF POST-STROKE COGNITIVE IMPAIRMENT..............13

12.3.1 IMPACT OF COGNITIVE IMPAIRMENT ON REHABILITATION OUTCOMES..............13 12.3.2 DEPRESSION AND COGNITIVE IMPAIRMENT............................................................13

12.4 RISK FACTORS ASSOCIATED WITH POST-STROKE COGNITIVE IMPAIRMENT......14

12.4.1 DEMOGRAPHIC RISK FACTORS.................................................................................15 12.4.2 ATHEROSCLEROTIC RISK FACTORS.........................................................................15 12.4.2.1. TREATMENT OF HYPERTENSION AND PREVENTION OF DEMENTIA.................16 12.4.3 STROKE-RELATED RISK FACTORS............................................................................22 12.4.3.1 WHITE MATTER CHANGES AND COGNITIVE IMPAIRMENT..................................22

12.5 COGNITIVE REHABILITATION........................................................................................23

12.5.1 REMEDIATION OF ATTENTION DEFICITS...................................................................23 12.5.2 REMEDIATION OF MEMORY DEFICITS.......................................................................27 12.5.3 REMEDIATION OF EXECUTIVE FUNCTIONING AND PROBLEM SOLVING..............31 12.5.4 ALTERNATIVE THERAPIES..........................................................................................32

12.6 PHARMACOTHERAPY FOR VASCULAR COGNITIVE IMPAI………….........................33

12.6.1 ASPIRIN..........................................................................................................................34 12.6.2 CHOLINESTERASE INHIBITORS..................................................................................35 12.6.2.1 DONEPEZI………………………………………………………………………………...…35 12.6.2.2 RIVASTIGMINE...........................................................................................................37 12.6.2.3 GALANTAMINE...........................................................................................................39

2

12.6.3 NIMODIPINE……………………………………………………………………………….…..40 12.6.4 MEMANTINE..................................................................................................................42 12.6.5 PENTOXIFYLLINE.........................................................................................................43 12.6.6 ALTERNATE PHARMACOTHERAPIES........................................................................46 12.6.6.1 CITICOLINE……………………………………………………………………………...…..46 12.6.6.2 MILNACIPRAN............................................................................................................47

12.7 DELIRIUM POST STROKE..............................................................................................48

12.7.1 PREVALENCE AND NATURAL HISTORY OF DELIRIUM POST STROKE……………48 12.7.2 RISK FACTORS FOR DELIRIUM...................................................................................49 12.7.3 CLINICAL CONSEQUENCES OF DELIRIUM................................................................50 12.7.4 PREVENTION OF DELIRIUM POST STROKE..............................................................51 12.7.5 TREATMENT OF DELIRIUM POST STROKE……………………………………………..52

12.8 APRAXIA...........................................................................................................................53

12.8.1 THE IMPORTANCE OF APRAXIA POST-STROKE……………………………………….54 12.8.2 ANATOMICAL SUBSTRATES OF APRAXIA.................................................................54 12.8.3 RECOVERY OF APRAXIA POST-STROKE...................................................................55 12.8.4 TREATMENT OF APRAXIA............................................................................................55

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Key Points

認知症でない血管性認知機能障害のある脳卒中患者は注意や実行機能そして過程速度の障害

を示すが、血管性認知症患者と比べて記憶や見当識は保持される。 現在のところ、血管性認知障害の診断と評価のゴールドスタンダードはない。 3分の 2の脳卒中患者は認知機能障害または低下を経験する。約 3分の 1は認知症が進行する。

認知症の進行リスクは脳卒中患者ではそうでないものと比べて 10 倍である。 脳卒中後、認知機能低下は続くかもしれない一方、約 16～20％の認知機能障害のある患者は

改善する。脳卒中後、ほとんどの改善ははじめの 3 ヶ月に起こるが、回復は少なくともはじめ

の一年間続く。 死亡率は認知症のある脳卒中患者において、認知症のない患者と比べて 2～6 倍である。 認知機能障害は ADL や IADL 機能低下に関連し、より長期的なリハビリテーションが必要と

なるかもしれない。 脳卒中患者においてうつは認知機能障害の一因となる。 加齢、公式教育レベルが低いことや白人でないことは脳卒中後に認知症の進行とは関係がない。 認知機能障害または認知症と脳卒中へのリスクファクターとの関連は一つのリスクファクタ

ーの影響ではなく、リスクファクターの数と重症度によるかもしれない。 高血圧の治療は脳卒中後の認知機能低下や認知症のリスクの軽減と関連があるということに

は矛盾したエビデンスがある。 白質高吸収域の大きさや広がりは脳卒中後の認知的パフォーマンスの低下に関連する。 注意のトレーニングは特異的、目的的アウトカムによい影響があるかもしれない。 代償的ストラテジーは記憶アウトカムを改善するのに用いることができる。しかし、脳卒中経

験者においてはより多くの調査が必要である。 現在のところ脳卒中患者に対し実行機能や問題解決能力の治療の効果を調べた研究はない。 電気鍼と高出力低頻度の TENS は脳卒中後の認知機能に対し効果はない。 ASA は血管性認知症の治療によく用いられる抗血栓療法であり、認知機能低下を安定する効果

があるかもしれない。 ドナプレジルを用いた治療が血管性認知症を持つ患者の認知的、全体機能を改善する。 リバストミンでの治療は認知的パフォーマンスと改善する行動を安定させるかもしれない。更

4

なる研究が必要。 ニモジピンでの治療は記憶障害の治療へ有益である。皮質下の血管性認知症患者においては認

知的機能低下を遅らせるかもしれない メタンチンでの治療は血管性認知症患者において認知機能の安定または改善に関連する。 ペントキシリンでの治療は多発性梗塞性認知症患者の認知機能に有益であるかもしれない シチコリンは認知機能に効果がない。 セロトニンノルエピネフリン再吸収阻害剤であるミルナシプランでの脳卒中後のうつに対す

る治療は認知機能の改善につながるかもしれない。 周知のリスクファクターをターゲットにした多要素のアプローチはせん妄の発生と期間を減

らすかもしれない。脳卒中患者での更なる研究が必要である。 知識の増加、個別化されたケアモデルにそってのリスクや憎悪因子への配慮がせん妄を軽減し、

在院日数を短縮、死亡率を軽減するかもしれない。更なる調査が必要である。 現在のところ、脳卒中後のせん妄の治療に対する薬物療法の利用を調査した研究はない。 戦略的または代償的トレーニングは脳卒中後の失行に対する失行に有効なようである。

5

12. Cognitive Disorders and Apraxia

12.1 Defining Cognitive Impairments Post stroke 脳卒中後の認知障害の特徴

現在、脳卒中後に起こる認知欠損は vascular dementia と vascular cognitive の二つの用語に

よって表されている。vascular dementia とは、脳血管の病気や心臓血管の病理に原因がある虚

血、低灌流または、脳出血の結果として起こる認知機能の低下として定義されている(Roman 2003)。しかしながら、Rockwood (2002)は vascular dementia の概念は、脳血管障害に起因さ

れる認知欠損のすべての様式を含む広い意味として vascular cognitive impairment という語に

置き換えられていると報告している (Hachinski and Bowler 1993)。 vascular cognitive impairment という語が採用されている 1 つの理由として、“vascular cognitive impairment を‘dementia(認知症)’と呼ぶことは、アルツハイマー病で見られるような予防や治療の決定的

な手段のない進行性の退行性要因が根本原因であるという不当なことを意味する”からである

(Devasenapathy and Hachinski 2000)。

O’Brien ら(2003)によると、vascular cognitive impairment という語は、脳血管障害に起因す

る認知機能障害のすべての型を参照していると報告している。著者らは、vascular dementia と

dementia を除いた vascular cognitive impairment、vascular mild cognitive impairment のすべて

がこの定義に入る点に注目している。Wentzel ら(2001)もまた、最初の 2 つのサブグループに

vascular cognitive impairment の概念と、アルツハイマー病と dementia を含む血管性要素のサ

ブグループを含めた。

Sachdev ら(1999)や Rockwood ら(2004)の研究に基づいた最近の報告では、Roman ら(2004)は、明確に表現する方法として、"vascular cognitive disorder"という用語の採用を提案した。

(table 12.2)。vascular cognitive disorder とは、“脳血管病因論から生じる cognitive impairment

6

によって特徴づけられる症候群と病気のグループ”と定義された。vascular cognitive impairment、vascular dementia、やアルツハイマー病が混在した循環器疾患のすべてがこの分

類に定義されている。 Table 12.3 Comparison between Vascular Dementia and Alzheimer’s Disease

軽度の vascular dementia と軽度のアルツハイマー型認知症と診断された患者を比較した最

近の研究において、Graham ら(2004)は、両方のグループにおいてすべての領域で cognitive impairments が認められており、同じ神経学的欠損も両方のグループで見つかったと報告して

いる。しかしながら、アルツハイマー型認知症の患者がエピソード記憶に大きな障害を受けて

いる一方、vascular dementia を患っている患者は視空間の欠損や知覚機能の障害と同様に意味

記憶や実行機能、注意機能の障害がより大きかったと報告している。また、認知症を患ってい

ない脳卒中患者は、アルツハイマー型認知症患者と比較すると、記憶障害を示すことがより少

ないと報告している(Ballard et al.2001) 。Wentzel ら(2001)は認知症がない vascular cognitive impairment の人々は、しばしば認知症の診断を受けないことがあると説明している。それは彼

らの cognitive impairment が中心であることや記憶が比較的に保たれているためであると述べ

ている。

Sachdev ら (2004) による最近の研究では、 vascular dementia や vascular cognitive impairment を患っている患者の中で障害の様式には量的に相違するものの、質的に類似してい

ると示している。vascular dementia や vascular cognitive impairment を患っている患者の両者

ともに、情報処理の速度、注意、ワーキングメモリー、応用-直観機能において低下がみられる。

しかし、vascular dementia の患者においては、認知領域がより深刻に障害されている。抽象的

な概念、精神的な柔軟性、情報処理速度やワーキングメモリーの欠損は、年齢を一致させたコ

ントロールグループからの vascular dementia や vascular cognitive impairment を患っている患

者のグループで違いが区別されたと報告されている(Sachdev ら 2004)。

65 歳以上の地域居住者の研究において、Rao ら(1999)はコントロール群と比較すると脳卒中

患者では抽象的な思考、注意、計算、言語、記憶、順応、認識、実行、MMSE の得点が統計学

的により低い値を示すという事を発見している。臨床的に、vascular cognitive impairment の

人々は、共通して明らかな注意の欠損と同様に実行機能の低下(Desmond et al.1999, Looi et al.1999, Roman 2003)、精神的な落ち込みや目標設定、開始、計画、順序付け、遂行機能や抽

象化の低下(Desmond et al.1999, Roman 2003, Looi et al.1999, Hochstenbach et al.1998)を呈

している(Hochestenbach et al.1998)。しかしながら記憶力は、比較的保たれていたと報告して

いる(Roman 2003, Desmond et al. 1999, Looi et al. 1999)。認知症に関連した神経病学的徴候に

関して、Tatemichi ら(1993)は、視空間無視、片麻痺、歩行障害と尿失禁を含めている。

7

Stephens ら(2004)は、認知症でない vascular cognitive impairment (vascular CIND) の概念

が認知症になる危険がある脳卒中患者を特定することに役立つと提唱している。Ballard ら(2002)は、脳卒中発症後 3 ヶ月経った 75 歳以上の認知症がない患者の中で 150 人のうち 48 人

が認知症でない cognitive impairment の基準を満たすと報告している。著者らは、認知症でな

い認知機能障害を受けた脳卒中患者は高齢者群と比較して、注意と実行機能により大きな障害

があることや、vascular dementia の患者と比較すると記憶が保たれていることを発見した。同

様に、Stephens ら(2004)は、384 人の脳卒中患者と 66 人のコントロール群の研究において、

深刻な認知機能の欠損がない患者も含めたすべての脳卒中患者において注意や実行機能に障害

が生じる事を発見している。vascular CIND の基準を満たした脳卒中患者において、記憶と言

語表現のさらなる欠損が特定された。記憶と順応のさらなる障害によって、脳卒中後の認知症

と vascular CIND 患者を区別した(Stephens et al.2004)。 Stephens ら(2004)の研究や、健康と

加齢に関するカナダの研究によると、記憶障害の相対的な重症度は認知症の進行を予測すると

報告している(Ingles et al.2002; Stephens et al.2004)。

12.1.1 lssues in the diagnosis and Assessment of Cognitive impairment Post Stroke 脳卒中後の認知機能障害の診断と評価の問題点 現時点では、vascular dementia の診断のための診断基準はないと報告されている(Chui 2000)。

vascular dementia を診断するために DSM-Ⅲ-R 基準(Tatemchi et al.1993)の修正されたバージ

ョンや DSM-Ⅳ基準(Ballard 2002)を使用している一方で、以下の基準を使用した：認知損失；

脳イメージングによって確認される血管性脳障害；脳卒中と認知症の経時的な関連；認知症の

他要因の除外(Roman 2003)。Roman(2003)はまた、適切な診断のためには、認知症の発症は徴

候的な脳卒中(この基準は、亜急性期の VaD 患者は除外)の 3 ヵ月以内になければならないこと

や、記憶以外の２つの認知領域が障害されていることを付け加えている。検査される認知領域

は以下を含む：記憶、実行、言語、順応、構成能力と適切な実行機能である。著者らは、最初

の 5 つの認知領域が Mini-Mental State Examination で評価できる一方、実行機能は

Clock-Drawing Task により評価できると提案している。MMSE が、vascular cognitive impairmentの重要な構成要素である実行機能障害と無関係であることに留意する必要があると

報告されている(Royall 2000, Royall et al.2002)。

vascular dementia の診断と同様に、vascular cognitive impairment を診断するための診断基

準は存在していない。認知機能低下を示すために、MMSE または修正版(3MS)(Zwecker et al.2002, Wentzel et al.2001)を使用する一方で、 the Cambridge Examination for Mental Disorders in the Elderly-cognitive subscale (CAMCOG)を使用した(Ballard et al.2003)。 CAMCOG(80 未満が基準)は認知症でない vascular cognitive impairment を含めるように構成さ

れている。Talelli ら(2004) は、総頚動脈中膜の厚さと脳卒中発症 1 年の認知機能障害との間で

独自の関連性があると示しており、この測定が認知機能障害の危険性が高まる脳卒中患者のス

クリーニングに役立つかもしれないと提案した。 最近の報告によると、Hachinskiら(2006)は、起こり得る認知や行動の障害のある個人を同定す

8

るためのスクリーニング方法の特定や、vascular cognitive impairmentの臨床診療と調査研究の

ための最小限のデータセットを構築することを目的とする研究会の結果を報告した。参加者に

は、臨床診断、疫学、神経心理学、脳イメージング、神経病理学、実験型、バイオマーカー、

遺伝学と臨床試験の研究者を含んだ。提案は、以下の分野の中で作業委員ごとに出された：臨

床/疫学、神経心理学、イメージング、神経病理学、実験型、バイオマーカー、遺伝学と臨床試

験。5 分間の神経心理学的なプロトコールには、Montreal Cognitive Assessmentの選ばれたサ

ブテスト(5 語記憶課題-記名、想起、認識、6 項目の適応、そして、1-手紙の言葉の流暢さ)が含

まれた。このテストには立方体模写テスト、時計描画テスト、short Trail B test、そして短い注

意言語課題や抽象課題が追加された。より多くの時間があれば、the original trail making test、a semantic fluency testまたはMMSEを加えることが出来た(5 分間のプロトコールの後で異な

る日または 1 時間以上行われていたならば)。省略された評価の中にMMSEを含めることは、実

行機能の十分な評価の不足や、軽度の記憶障害に比較的無関心であるとして却下された

(Hachinski et al.2006)。

12.2 Prevalence and Natural History of Cognitive Impairment Post-Stroke 脳卒中後の認知機能障害の有病率と経過

Canadian Study of Health Aging(CSHA)によると、65 歳以上の高齢者の 5％は血管に問題が

あるとしている（Rockwood.2000）。それらの人々は 5 年後、44％が dementia を発症すると言

われている（Ingles.2002）。認知機能の障害や低下のリスクは、脳卒中の既往があると特に増

加する。イギリスの 4075 人を対象とした研究（MRC cognitive function and ageing study,Yip et al.2006）では、65 歳以上の脳卒中患者は dementia を発症するリスクが有意に増加することを

示している。 慢性期脳卒中患者の記憶力を調査した近年の研究で、Snaphaan と Leeuw(2007)は、記憶障

害の有病率を発症からの期間で調査した。慢性期脳卒中患者の記憶障害の有病率は 3 ヶ月で 23～55％、1 年で 11～31％であった。Hochestenach (2005)らは、10 ヶ月の慢性期脳卒中患者に

おいて 50％以上が記憶力や注意力の困難さを経験した、と報告している。同様に、Mok ら(2004)の小規模な研究では、52％の患者が脳卒中後に認知症状の出現または悪化がみられると報告し

ている。Srikanth ら(2003)は、地域在住の脳卒中患者は、脳卒中既往のないものと比べ注意力、

空間能力、実行機能の障害を持つ可能性が高いと報告している。Tatemichi ら(1992)は脳卒中患

者では cognitive impairment の相対危険率が 9 倍に増加することを発見し、70～79 歳では高い

リスクを有するとしている。55～64 歳、65～74 歳、75～84 歳の各群で、何らかの認知機能の

低下が起こる割合はそれぞれ 45.7％、53.8％、74.1％と報告している。

1994 年、Tatemichi らは病院に入院後 3 ヶ月経過した 227 人の脳梗塞患者と、脳卒中既往の

ない 240 人の、認知機能を評価した。記憶力、適応力、言語機能、空間視覚能力、抽象的理論、

注意能力のうち 4 種類またはそれ以上の低下がある場合を cognitive impairment と定義された。

著者は脳卒中患者(35.2％)はコントロール群(3.8％)と比較しcognitive impairmentを有する可能

性が有意に高いと報告している。脳卒中患者で最も起こりやすい cognitive impairment は記憶

9

力、適応力、言語、注意能力である。臨床では血管性 cognitive impairment の有病率は 15～20％であると報告されている(Ritchie2001,Rockwood2000,Szatmari1999)。Patel ら(2003)は 3 ヶ月、

1 年、2 年、3 年経過した慢性期脳卒中患者では有病率はそれぞれ 39％、35％、30％、32％と

報告している。これは、Ballard ら(2003)の 15 ヶ月経過した慢性期脳卒中患者の有病率 31％と

いう報告と似ている。より最近の研究(Serrano ら 2007)では、327 人の脳卒中患者では 12.6％が dementia ではない認知障害（CIND）を有すことを報告している。一貫した方法を使用した

評価で CIND の発症頻度は 3 ヶ月で 26.9％、12 ヶ月で 39.5％、24 ヶ月で 36.6％であった。 しかしながら、脳卒中後の cognitive impairment の有病率は過小評価されている。ほとんど

の研究は慢性期脳卒中患者の dementia に焦点を当てているが、しかしながら CIND ははるかに

多くの人数である(Leys ら 2005)。最近の Linden ら(2004)の研究では、重度の cognitive impairment を有する脳卒中患者の大半は、dementia と診断されないと報告している。全体的に、

脳卒中患者の cognitive impairment は、年齢や性別をマッチさせたコントロール群と比較しよ

り一般的に発症する（61％vs31％、OR=3.5）。脳卒中患者における cognitive impairment の増

加リスクは 80 歳以下の患者において最もマークされる。しかしながら、cognitive impairmentは、dementia よりもはるかに一般的であり、Serrano ら(2007)は CIND の脳卒中患者は CINDを有しない患者よりも少なくとも 8 倍は遅発性の dementia に発達する可能性があると報告し

ている。 脳卒中発症後 12 ヶ月以内におおよそ 25％の脳卒中患者は dementia になると報告されてお

り (Tatemachi et al.1993,Sacco et al.1994,Barba et al.2000,Inzitari et al.1998,Lowery et al.2002,Desmond et al.2000,Linden et al.2004)、高齢脳卒中患者は dementia を発症するさらに

高いリスクを有していると報告している(Kokmen et al.1996,Tatemachi et al.1993,Pohjasvaara et al.1997)。Kokmen ら(1996)は、脳卒中患者は 2～10 倍のリスクで dementia を発症し、少な

くとも 3～5 年存続すると報告している。フレーミングハムの研究結果では 10 年以上の期間で

脳卒中患者は、脳卒中や dementia の既往のない年齢や性別をマッチさせたコントロール群と

比較し、dementia を発症する約 2 倍のリスクがあると報告している。年齢、性別、学歴、脳卒

中の危険因子は影響しない。脳卒中は軽い cognitive impairment が dementia に変化する主要な

危険因子かもしれない。Gamald ら(2006)は Baltimore Longitudinal Study of Aging（登録時平均

年齢 75 歳）に登録された 335 人の参加者にて、脳卒中は、脳卒中既往のない者と比較し、

dementia になるリスクが増加することを示している。dementia と診断された脳卒中患者の大

半（14/19）は、脳卒中以前に軽い cognitive impairment(MCI)を有していたことが証明された。

脳卒中以前に MCI を有していたものが dementia になるオッズ比は 12.4 と報告されている

（Gamald et al.2006）。 近年のレビューにて、Leys ら(2005)は地域をベースにした研究にて、脳卒中患者のおおよそ

30％は、脳卒中の既往のない者よりも 3.5～5.8 倍 dementia の有病率が高いと報告している。

病院をベースにした研究での有病率はさらに大きく、5.9～32％と報告されている(Leys ら

2005)。著者は、dementia と特定するために使用する基準や分類が研究によって異なることが

有病率のばらつきに影響しているとしている。同様に、Mackowiak－Cordoliani ら(2005)によ

るレビューでは、脳卒中発症後、55 歳以上の患者で dementia の有病率は 20～30％と報告して

いる。脳卒中の既往がある高齢の患者(85 歳)では高い有病率が報告されている(57％;Liebetrau et al.2003)。 アメリカの National Long－Term Care Survey と関連した最近の疫学的調査(Ukraintseva et

10

al.2006)でも、脳卒中発症後 1 年の者はで、脳卒中を発症していない者に比べ、dementia にな

る非常に高いリスク(最高で 10 倍)があると報告している。加えて、時間の経過とともに脳卒中

の発症リスクは増加しないものの、脳卒中発症後の生存率と dementia 発症のリスクは大幅に

増加する。脳卒中後に dementia と診断された年齢調整羅患率は 1984 年から 1990 年と、1991年から 2000 年では 0.043 から 0.080 と増加した（相対的増加＝1.87）。同時に、脳血管性

dementia の発症率も約 4 倍に増加した(Ukraintseva et al.2006)。

12.2.1 Cognitive Recovery 認知機能の回復

Sachdev ら（2004）の研究では脳卒中患者は発症後 3～6 ヶ月で評価され、平均 14.6 ヶ月ま

でフォローされた。ベースラインとフォローアップ両方の評価にて、脳卒中患者は健康で年齢

をマッチさせたコントロール群よりも、cognitive impairment が多いことを示した。脳卒中を再

発していない患者で、フォローアップの期間が終わっても認知機能の低下を示した。全体で評

価したときにはこの低下はコントロール群と比較し有意差は示さなかった。認知機能の分野を

分類したとき、著者は、脳卒中患者は言語記憶や視覚構成機能においてコントロール群よりも

より大きな低下を感じると報告している。この研究では脳卒中再発は大きな低下と関連してお

り、ベースラインが脳卒中のみの患者と比較し、再発した患者は非常に大きな低下を示した

(Sachdev et al.2004）。 しかしながら、必ずしもすべての脳卒中患者が認知機能の進行的な低下を経験するわけでは

ない。1996 年、Desmond らは 151 人の脳卒中患者に発症後 3 ヶ月と、その後毎年、神経心理

学テストを行った。著者は 151 人のうち 19 人は改善を示したが、ほとんどの症例は初年度の

検査結果を示したと報告している。また、長期的に改善する可能性が左半球損傷の患者や、主

要な半球症状を示す患者 54％であるものの、糖尿病患者 11.9％は現状のままであることを報告

している。 最近の研究にて、193 人の脳卒中患者について Ser ら(2005)は、認知機能の変化（改善、悪

化ともに）は一般的にフォローされており、発症後 24 ヶ月たった患者ではほとんど（78.2％）

が認知機能は安定している、と報告している。その研究において、24 ヵ月後に 7.8％は改善し、

21.8％は悪化を示した。認知機能の悪化は高齢、以前からの認知障害、薬物乱用、脳卒中発症

時の低血圧症などが上げられる。(del Ser et al.2005)

Rasquin ら(2005)は脳卒中発症後 1 ヶ月以内で中等度の認知障害が見られる 118 人の脳卒中

患者は、後の評価で 20％が正常な認知機能に回復したと報告している。発症後 1～6 ヶ月の脳

卒中患者の認知機能の回復はこの研究にて証明された(Rasquin et al 2005)。初期の研究では、

初めての脳卒中から 1 ヶ月以内に認知機能低下を示したほとんどの患者が、少なくとも 6 ヵ月

後には改善が見られることを明らかにした(Rasquin et al 2002)。 6 ヶ月経過した脳卒中患者で認知機能低下が継続する患者は、高齢である者や、教養が低い者

(Rasquin et al 2002)、最初の評価で MMSE が低得点であるものにおいてみられる(Rasquin et al 2005)と報告している。同様に、Ballard ら(2003)は 50％の患者は MMSE のスコア増加があり、

11

16％は 3～15 ヶ月のフォローアップ評価で CAMCOG スケールにて 2～6.6 ポイント増加が見

られたと報告している。Patel ら(2003)は脳卒中患者の同様の割合（17.6％）で、1 年後の認知

機能の回復が見られたと報告している。Ballard ら(2003)は認知障害や dementia の持続は頻繁

に見られることを主張し、脳血管疾患や神経変性疾患、そのほかの脳損傷による自然回復だけ

では不足なのかもしれない。

Kotila ら(1984)によると脳卒中発症から 3 ヶ月で大きな認知機能の回復が見られるが、1 年経

過した評価でも回復は見られたとしている。加えて、2.3～27.7 ヶ月経過した脳卒中患者のコ

ホート研究で、注意分野の大きな回復が見られたが、記憶力の回復は最も少なかったと報告し

ている(Hochstenbach et al.2003)。Ballard ら(2003)の研究では、順応、言語表現、抽象的思考、

全記憶、注意、知覚、実行能力の回復がスコアの増加を反映していると報告している。

12.2.2 Mortality and Cognitive Impairment 死亡率と認知機能障害

Canadian Study of Health and Aging(Wentzel ら 2001)によると、全体的な見解では血管性認

知障害の患者は予後不良である。平均的な生存期間は 41 ヶ月である。血管性認知障害で

dementia ではない 149 人の患者で 58 人（46％）は 5 年のフォローアップで dementia が進行

した。大半の 68 人は、dementia は進行しなかったものの、認知機能の悪化が進んだ。149 人

のうち 77 人(52％)は死亡した。

Patel ら(2003)の報告では、脳卒中後 1,2,3 年の死亡率を認知障害の有無で調査し、それぞれ

23％対 8％、35％対 15％、45％対 24％と報告している。女性で認知障害のある脳卒中患者の

予後が最も不良であり、5 年後の死亡率は 65～74 歳で 60％、85 歳以上で 83％と報告してい

る。 Leys ら（2005）の最近のレビューでは、地域や病院を基盤とした研究で、脳卒中で dementia

を有している患者の高い死亡率を報告している。全体的に、脳卒中で dementia を有している

患者は心疾患や重症脳卒中、脳卒中再発などが関連すると死亡率は 2～6 倍に増加すると報告

している(Leys et al.2005)。

12

12.3 Clinical Consequences of Post-Stroke Cognitive Impairment 脳卒中認知機能障害の臨床的重要性

認知過程は関連のある情報の判断と習得、理解、記憶、ふさわしい状況での知識の表現と使

用を含む（Cicerone et al.2000）。認知機能障害は機能の効率、ペース、持続性を減少させ、通

常の ADL パフォーマンスの有効性を減少させ、新たな状況、問題のある状況への適応を困難に

するだろう。入院時の認知障害の存在とリハビリテーション結果との関係の根拠が報告されて

いる(Heruti et al.2002)。 12.3.1 Impact of Cognitive Impairment on Rehabilitation Outcomes リハビリテーションアウトカムにおいての認知機能障害の影響 抽象的思考、判断、短期記憶、理解力、見当識のような認知能力は退院時の脳卒中機能状態

を予測するのに重要であると示されている(Jongbloed 1986、Mysiw et al.1989、Tatemishi et al. 1994)。認知能力の低下は ADL 能力の低下や、退院時の身体機能の弱化、退院後一年以内に死

亡する可能性の高さと関連がある(Arfken et al.1999、Lin et al.2003、Tatemishi et al. 1994、Principe et al.1997、Desmond et al.2000、Lin et al.2003、Ruchinskas and Curyto 2003、Claesson et al.2005、Leys et al.2005、Hinkle 2006)。Zinn ら(2004)は認知障害のない患者より認知障害

のある患者で自宅退院が少ないと報告した(85.9％ vs. 93.4％、p = 0.07)。 認知障害の存在が ADL 機能の減少と関係しているかもしれないが、脳卒中後 6 ヶ月での ADL

機能の重要な予測因子とはならないと示されている（Zinn et al.2004）。有益な機能は認知能力

の存在によりさらに影響があるだろう。脳卒中後 6 ヶ月において、認知障害の存在は IADL 機

能の減少の予測因子として関係する（Zinn et al.2004）。同様に、Mok ら（2004）は脳卒中後の

認知障害のレベルは IADL 機能の障害と脳卒中前の認知機能の低下が大きくなれば高くなると

断定した。IADL の確認された予測因子は脳卒中の重症度と遂行機能障害、年齢、脳卒中前の認

知機能低下であった（Mok et al.2004）。 認知障害の患者はさらに長い治療期間が必要だろう（Zinn et al.2004）。これはもちろん健康

管理資本金の経費の増加に関係する（Claesson et al.2005）。

12.3.2 Depression and Cognitive Impairment 鬱病認知機能障害 最近の研究では、健忘症の原因となる軽度の認知障害（MCI）がある患者における鬱の存在

はアルツハイマー型痴呆の進行のリスクに関係し、鬱のない MCI 患者の 2 倍になると報告され

ている（Modrego and Ferrandez 2004）。リスクが増えるだけでなく、認知能力の低下が早い

ペースで進んでいく（Modrego and Ferrandez 2004）。Barnes ら（2006）は Cardiovascular Health Study（Cognition Study）の 2220 名の参加者において、ベースラインでの鬱症状はフォ

ローアップ 6 年後で MCI のリスクを増加する結果となる（moderate depression OR = 1.37 95% CI 1.00 – 1.88; moderate to severe depression OR = 2.09 95% CI 1.46 – 2.97）と報告した。大

小の梗塞の存在は MCI のリスクを増加することに関係し（OR = 1.47 and 1.67, respectively）、

13

この関係は鬱に依存していた（Barnes et al. 2006）。 鬱の存在が脳卒中後1年で生存している人の認知障害の存在と有意に単独で関係していると

報告されている(Talelli et al. 2004, Kalaria and Ballard 2001)。加えて、感情障害は認知機能と

関係がある重要な証拠がある（Burvill et al. 1995, Dam et al. 1989, Egelko et al. 1989 ）。この

現象は“鬱の痴呆”もしくは偽痴呆と呼ばれている。1986年に、Robinsonらは脳卒中後重度の

鬱のある患者は少しの鬱か感情障害がない患者より認知障害が有意に大きかったと発見した。

2000年に、Murataらは急性期病院入院時、3、6ヵ月後に重度の鬱がある患者41名とない患者

135名の認知機能を検査した。著者はフォローアップで、重度の鬱があり感情の改善がある患

者は重度の鬱があり感情の改善がない患者と比べて認知機能が有意に大きく改善していると報

告した。しかしながら、認知機能障害の有無を決定するMMSEに患者のスコアを記入すること

は重要である。

Sydney Stroke Studyからの最近の報告では、Brodatyら（2007）は脳卒中後3ヶ月で鬱のない

患者（17.3%）と比べたとき、鬱のある患者（27.8%）で痴呆の頻度が大きいが、この差は有

意ではなかった(OR = 1.84, 95% CI 0.60-5.67,p=0.29) と示した。脳卒中後15ヶ月で、鬱のない

患者の7.1％に対して鬱のある患者の54.2％で痴呆があると診断された(OR = 15.36, 95% CI 5.1 – 46.7, p<0.001)。しかし、ロジスティック回帰は3ヶ月での痴呆がフォローアップで鬱の有

意な予測因子であり(OR = 5.55, 95% CI 1.95 – 15.77, p=0.001)、その逆は事実に反していたと

示している。他の要素とともに脳卒中患者の認知機能障害に加えて鬱があるという根拠が

nortriptyline (Kimura et al. 2000) のダブルブラインドコントロール試験で示された(Haring 2002)。Murataら（2000）は脳卒中後の鬱の多くが認知障害に至るが、逆ではないと結論づけ

た。

12.4 Risk Factors Associated with Post -Stroke Cognitive Impairment 脳卒中認知機能障害に関連した危険因子

Gorelick（1997, 2004）は脳血管性痴呆の危険因子を 4 つのカテゴリー（人口統計学・アテ

ローム性動脈硬化、発生機序、脳卒中関係）に分けた。 彼のレビューで確認されたカテゴリー危険因子は Table12.4 でリスト化されている。

14

他の危険因子として、心房細動(Geldmacher and Whitehouse 1996、Kalaria and Ballard 2001)や、人種(Kalaria and Ballard 2001)が含まれるかもしれない。 12.4.1 Demographic Risk Factors 人口統計上の危険因子

痴呆と脳卒中の前向き研究の一部として、Desmond ら（2000）は加齢や教育のレベル、有

色人種などの患者の特徴が虚血性脳卒中後の痴呆の進行に有意に影響があるとロジスティック

回帰にて報告した。また、脳卒中後の痴呆の決定要因として年齢や教育のレベルの重要性は報

告されている（Leys et al.2005、Mackowiak – Cordoliani et al.2005）。Leys ら（2005）による

最近のレビューでは、年齢の増加と脳卒中後の痴呆との関係を支持している研究が少なくとも

19 はあると報告している。教育のレベルと脳卒中後の痴呆との関係は完全には明らかにはされ

ていない。しかし、著者は個々の研究での統計的検出力の不足や高レベルの教育を受けている

人の不足のために、教育と痴呆の進行に有意な関係を示せていないのではないかと推測してい

る（Leys et al.2005）。 一方、Gorelick（1997、2004 – Table 12.4）によるレビューでは血管性痴呆の進行の危険因

子として男性をあげているが、最近のレビューではあまり支持されていない。Leys ら（2005）のレビューでは脳卒中後の痴呆のリスクは性別に関係がないと述べているが、Tang ら（2006）による最近の研究では脳卒中後の認知障害に関して女性という性別が有意に独立危険因子とな

ると報告した。脳卒中後痴呆の臨床的決定要因に関する最近の研究において、Desmond ら（2000）は性別が痴呆の発見に有意な独立予測因子ではないと報告した。しかし、多くの脳卒

中片麻痺がある女性において、血管性痴呆の増加のリスクがあると確認された（OR = 5.44、Desmond et al. 2000）。

12.4.2 Atherosclerotic Risk Factors アテローム動脈硬化危険因子 脳卒中後痴呆の進行の予測に関する危険因子の役割を検査している多くの研究がある。しか

し、これらの研究の結果は矛盾している。

Barba ら（2000）による研究において、脳卒中後痴呆の予測に加齢、心房細動、既往の腎臓

病、急性期からの退院時の低い Canadian Neurological Scale スコア、既往の知的低下が含ま

れることを確認した。しかし、高血圧、糖尿病、心筋梗塞既往のような脳卒中危険因子は脳卒

中後痴呆の進行と有意な関係はなかった。

Desmond ら（2000）は脳卒中の危険因子として知られている糖尿病と脳卒中既往が血管性

痴呆におけるリスクに関係すると報告した。認知機能障害や痴呆の進行の危険因子となること

に加えて、以前から糖尿病は認知機能が改善しないことに関係している（Desmond et al. 1996）。これにもかかわらず、Mackowiak-Cordoliani（2005）による最近のレビューで、脳卒中後の痴

呆悪化のリスクに糖尿病の影響を検査している研究で矛盾した結果となっている。 高血圧は血管性痴呆とアルツハイマー痴呆のリスクになると報告されている（Skoog et al.

1996）。最近の研究では、Leys ら（2005）は、高血圧は血管性痴呆の危険因子として確認して

15

いるが、必ずしも“脳卒中後におこる痴呆のすべてのタイプ”ではないと報告した。糖尿病と

心房細動が脳卒中後痴呆の独立危険因子として“いくつかの研究で”確認されているが、高脂

質血症、高ホモシスチン血症、アルコール、喫煙者の役割や影響は明らかに記されていない

（Leys et al. 2005）。一つ研究（Gorelick et al. 1993）は心筋梗塞と脳卒中後痴呆のリスクとの

間の有意な関係を報告していると記している（Leys et al. 2005、Gorekick 1997）。 アテローム動脈硬化危険因子と痴呆のリスクとの間の関連は間接的であると示されている。

脳卒中危険因子は脳卒中のリスクの増加によって痴呆のリスクを増加するだろう。

Framingham 研究では、ベースラインでの脳卒中歴が痴呆のリスクを倍増した（Ivan et al. 2004）。高血圧、糖尿病、心房細動や最近の喫煙のような個々の危険因子の加減がこのリスクを減少す

る役目にはならなかった。しかし、認知障害と脳卒中の危険因子との関係は個々の危険因子の

影響よりむしろそれらの深刻さや多さに依存するだろう（Elkins et al. 2004）。Eliikins ら（2004）は修正 MMSE、Digit Symbol Substitution Test により評価した認知障害は Cardiovascular Health Study Stroke Risk Score の 4 分の一の増加で増加すると報告した。このリスクスコアは次の要

素を考慮に入れる：年齢、性別、収縮期血圧、糖尿病、空腹時グルコースの障害、左心室肥大、

心房細動、心疾患歴、1.25 mg/dL のクレアチニン、15 歩歩行時間。著者は高い認知機能は脳

卒中のすべてのリスクを低くすると結論付けた（Elkins et al. 2004）。同様の結果が Framingham Offspring Study の一部として Elias ら（2004）により得られた。Framingham Stroke Risk Profile（FSRP）は次の要因に基づいた脳卒中の 10 年リスクを決定するのに使用された；年齢、収縮

期血圧、抗高血圧薬、糖尿病、喫煙状態、心疾患歴、心房細動、ECG での左心室肥大。1011名の男性と 1164 名の女性のサンプルにおいて、FSRP スコアの 10%の増加は抽象的な推論の

評価、視空間記憶、視覚組織、集中力、視覚走査に関係するが、口頭記憶にかかわらなかった。

12.4.2.1 Treatment of Hypertension and Prevention of Dementia 高血圧の治療と認知症の予防 高血圧は脳卒中の大きなリスクとなるため、脳卒中後痴呆のリスクとして少しわかりにくい。

高血圧の存在にかかわる認知機能障害の緩やかな進行は脳卒中の存在により大きく増える。高

血圧の減少は心疾患や脳血管疾患を防ぐこととなり、その結果、認知障害のリスクを減少する

（Mackowiak – Cordioliani et al.2005,Williams 2004）。

Epidemiology of Vascular Aging Study（n = 1373, aged 59-71）において、Tsourio らは４年

の研究期間で参加者の 8.5%が認知障害（MMSE で４かそれ以上のポイントの現象があると定

義した）を経験したと報告した。認知障害は高血圧のない参加者より高血圧のある人で 3 倍（OR＝2.8）高い割合で起こる可能性があった。高血圧として定義された人において、特にベースラ

インとフォローアップ共に高血圧と確認された患者で、治療は認知障害のリスクを減少した

（OR=持続して高血圧を治療していない人で 6.0 vs. 高血圧を治療した人で 1.3）。

65 歳以上の地域のアフリカ系アメリカ人 2212 名の研究において、Richards ら（2000）は年

齢、教育、脳卒中既往をコントロールした後に、血管のリスクを仲介する薬物使用が認知障害

16

のリスク減少に関係すると発見した（OR= 0.73, p=0.01）。抗高血圧薬は中枢に作用するアドレ

ナリンを除いて認知障害のリスクを有意に軽減した（OR＝0.66）。薬のこの特有な種類は認知

機能障害のリスクを有意に増加する（OR＝2.24）。抗糖尿病薬、抗高脂血症薬、抗血栓薬で確

認される有意な保護効果はない。その結果生じた分析は抗高血圧薬の使用が年齢、性、通常の

教育の年数、ベースラインの認知機能、高血圧、狭心症や心筋梗塞の既往を調節するとき認知

機能障害を防いだと報告した（OR＝0.62；Murray et al.2002）。Honolulu Asia Aging Study か

ら（Peila et al.2006）の結果は高血圧の男性で治療の継続は痴呆の発生リスクを軽減したと示

した。その研究において、中年の高血圧の治療は痴呆の発展リスクの減少と関係があった；12年かそれ以上の治療は痴呆のリスクを有意に減少した（HR= 0.40 95% CI 0.22 – 0.78）。しか

し、血管性痴呆のリスクが単独だと考えたとき、リスク減少の有意な傾向が治療期間を増加す

ることで確認された（p=0.009）。しかし、互いの治療期間（0-5 years , 5-12 years and ＞12 years）で報告された Hazaed Rations は有意差がなかった（HR= 2.04 95% CI 0.6 – 6.9; HR= 0.18 95% CI 0.10 – 1.78 ; HR= 0.32 95% CI 0.10 – 1.34, respectively）。 Individual Studies 多くの血圧減少研究が行われている。いくつかは認知の結果において治療法効果を報告して

おり、認知は二次的な結果や計画として一般的に治療される。認知治療の効果を示した血圧減

少研究は以下に示している（Table 12.5）。

17

18

19

20

Discussion 上記の臨床試験は認知障害と痴呆の発展における坑高血圧治療の効果による結果を示してい

る。SYST-EUR と PROGRESS 研究が高血圧の治療と痴呆か認知障害のリスクの減少との間の

明らかな関係を示しているが（Hanon and Forette 2004）、SHEP と UK-MRC 研究は示してい

ない。HOPE（Hypertensive Old People in Edinburgh）と Fogari ら（2004）の研究は認知機

能の選択された領域での治療の限られた効果を示した。

SCOPE 研究では、カンデサルタン群とプラセボグループの患者の大半は血圧をコントロー

ルするため open-label active 抗高血圧治療を受けた。カンデサルタン群とプラセボとの比較研

究よりカンデサルタンと他の抗高血圧治療（主に利尿に基づく）との間の比較が研究されてい

る（Zanchetti and Elfeldt, 2006, Trenkwalder 2006）。しかし、無作為化後にいかなる治療をも

受けなかった人の間でのポストホック比較（ｎ＝1253 in the candesartan group and 845 in the placebo group）は抗高血圧治療を受けている中等度から軽度の高血圧の患者において心血管疾

患や死亡率の減少を示した（Zanchetti and Elfeldt, 2006, Trenkwalder 2006）。認知機能に関し

て、両群で減少した MMSE スコアの平均は、変化値においてグループ間の有意差がなかった。

しかし、ベースライン（ｎ＝2070）での低い認知機能の患者（MMSE score of 24-28）のサブ

グループでは、MMSE スコアの減少がコントロール（-0.53）よりカンデサルタン群（-0.04）で有意に小さかった（ｐ＝0.04）。 認知障害や痴呆を研究結果にしている 6 つの血圧減少研究を含む最近のメタ分析は Feigin ら

により報告された（2005）。適したデータはメタ分析中の４つの研究から得られた；PROGRESS, SCOPE, SHEP, SYST-EUR。これらの４つの研究データに基づいて、Feifin ら（2005）は血圧

を下げる治療は血管疾患の患者において認知障害や痴呆の悪化リスクを 20％減少すると報告

した。しかし、この減少は研究間でばらつきがあり有意差がなかった（ｐ＝0.06）。明確な結果

の不足が適切な治療効果（痴呆のある患者の数の少なさ）を見つけるのに不十分な検出力とな

り、痴呆の診断の測定誤差に影響する（Feigin et al.2005）。Di Bari ら（2001）は SHEP 研究

のケースで、特異なグループの減少は治療効果の過小評価となる無効な効果のために認知や機

能評価に偏りがでるだろうと報告した。

21

Conclusions Regarding Medications for the Prevention of Vascular Dementia 血管性認知症の防止における薬物療法に関する結論 高血圧の治療は脳卒中後の認知障害や痴呆のリスクを減少するという矛盾する（Level 4）evidence がある。決定的な証拠の不足は特異な患者の減少、不十分な検出力、測定誤差のた

めだろう。認知機能を中心としたさらなる研究が要求される。

12.4.3 Stroke-related Risk Factors 脳卒中に関連した危険因子 脳卒中後痴呆を調査している研究の最近のレビューで、Leys ら(2005)は脳卒中の特徴や特性

のリストを脳卒中後の痴呆や認知障害の進行と関係する神経-イメージング研究から集めた

(Table 12.6 below)。リストされたすべての特徴は少なくとも 2 つの研究で脳卒中後痴呆と関係

すると報告されている。著者は痴呆の成立に重要な梗塞のケースにおいて、研究がケーススタ

ディーか小規模であり、20 年以上古いものであり、 MRI やフォローアップがなかったと言及

している。

12.4.3.1 White Matter Changes and Cognitive Inpairment 白質変化と認知機能障害

59-71 歳の人の研究において、Dufouil ら(2001)は深刻な白質の高吸収域(WMH)が年齢ととも

に増加すると報告した。能力障害のない高齢者において、ラクナの数と WMH の増加は低い

MMSE スコアに関係すると示されている(van der Filter et al.2005)。Jokinen ら(2005)は WMHの場所よりもむしろ WMH の程度が神経心理学的テストの結果を悪くすると報告した。このテ

ストは思考処理スピード、実行能力、視覚的記憶、物体学習の遅延再生や視空間課題を測定し

ているが短期記憶、文章再生、口頭概念化を含まない。同様に、Verdelho ら（2006）は年齢に

関連した重度の白質高吸収域変化の人が軽度から重度な白質高吸収域変化の人と比べたとき、

口頭認知、実行能力、スピードと運動コントロール、注意、視覚構成作成の名前を言う行為に

関してテストのスコアが悪いと報告した。

Leys ら(2005)の最近の研究は脳卒中後痴呆の予測として無症状の梗塞、脳萎縮、白質変化を

確認した。Sachdev ら(2004)は脳卒中や TIA を経験した研究参加者が年齢の対応したコントロ

ールグループより皮質萎縮、大きな脳質/脳率、広い深部の WMH において有意であったと報告

した。血管性痴呆(VaD)や血管性認知障害(VCI)の脳卒中/TIA 患者は認知障害のない対象者より

WMH が有意であった。VCI と VaD の参加者は WMH に関しては違いがなかったが、脳卒中の

22

大きさにおいては有意差があった。WMH と認知機能の変化との関係は高い WMH が認知機能

低下の可能性を大きくすると分かった（Sachdev et al .2004）。同様に、Burton ら（2004）は

コントロールと比較した時脳卒中患者で、特に頭頂葉と前頭葉において、WMH が大きかった。

研究では、中等度 WMH(2.4％ of total brain volume)は軽度 WMH（1.2％）より処理スピードと

注意の機能障害を大きくする。

12.5 Cognitive Rehabilitation 認知リハビリテーション 認知リハビリテーションは“患者の脳－行動学的欠損の評価と理解に基づく治療的活動の組

織的、機能的に適応させるサービス”に関係する(Cicerone et al.2000)。1)～4)を目的とした色々

な介入がある。1)学習された行動パターンの強化、増強や再確立。；2)障害のある神経学的シス

テムにおいて認知メカニズムを補償する認知活動の新しいパターンの確立；3)個人的な整形術

もしくは環境的な構造や支持のような外部の代償メカニズムを通した活動の新しいパターンの

確立；4)認知能力障害への適応を可能にすること。 従って、認知リハビリテーションは注意、

集中、知覚、記憶、理解、会話、思考力、問題解決、判断、開始、計画、自己観察、気付きの

ような認知のいくつもの領域に影響を与える(Cicerone et al.2000)。

Cicerone ら(2000)は認知リハビリテーションの臨床的実践のエビデンスに基づいた提案を確

立した。著者らは外傷性脳挫傷(TBI)や脳卒中の患者の認知リハビリテーションの効果を描いて

いる科学的文献を順序だてて論評した。広い MEDLINE 文献検索を行った後、Cicerone ら(2000)は包含規準を満たす 171 文献を論評した。文献は介入調査の領域による 7 つのカテゴリーの 1つに分けられた。：注意、視覚と解釈能力、言語と会話、記憶、問題解決と遂行機能、多モデル

介入と包括的－全体的認知リハビリテーション。著者らは認知リハビリテーションのいくつか

の種類を支持しているエビデンスを示した。加えて、左右半球の脳卒中後の言語と知覚の治療

に特定の推薦を作った。文献検索と推薦は 2005 年に 1998 年から 2002 年の間で発表されたも

のを含めてアップデートされている(Cicerone et al.2005)。

1999 年に、European Task Force は認知リハビリテーションの臨床的効果のエビデンスを評

価するねらいで作られた。2003 年に、Cappa らは神経学的ダメージのある認知障害の成人患

者の管理に使用されるガイドラインとしての推薦を発表した。これらの推薦のアップデートは

最近発表された(Cappa et al.2005)。Cicerone ら(2005)と EFNS(2005)により与えられた推薦は

適切であると引用されている。 12.5.1 Remediation of Attention Deficits 注意障害の改善

Cicerone ら(2000)は外傷性脳損傷(TBI)や脳卒中の急性期リハビリテーションでの注意への

介入の効果についての 13 つの研究調査を論評した。さらに TBI 後の注意欠損の再介入につい

ての 5 つの研究調査が 2005 年に加えられた(Table12.7)。レビューに加えられたどの人々も特

殊な脳卒中でなかったことは注意すべきである。 Cicerone ら(2000)は基本的な注意能力の改善のためにデザインされたほとんどの介入は厳しい

訓練や刺激反応パラダイムを用いた練習に従うことを示した。スピード依存課題を経て獲得し

たものは、スピードに依存しない課題より永続性が短く、そして大きな有益性は反応時間や覚

醒度の基本課題の注意トレーニングと比べた時、選択性や分配性を要求する複雑な課題の注意

23

トレーニングから観察された。 2 つの先見の明のある、このレビューで 2005 年にアップデートされた RCTs(Sohlberg ら 2000と Fasotti ら 2000)は注意の基本的局面の回復(Cicerone ら 2005)よりむしろ代償的なストラテ

ジーの発達で強調され、そして両者ともに肯定的な結果を記録した。注意の調節を必要とする

複雑な課題に焦点を当てたストラテジートレーニングは成人 TBI 後の急性期後のリハビリテー

ションで行うことを推奨した。この推奨は Cappa ら(2005)の回復の急性期後、注意障害のリハ

で支持された。

Individual Studies Cicerone ら(2000，2005)らで含まれた研究の大多数は脳卒中よりむしろ TBI を経験した人を第

一に焦点を当てたと論評している。脳卒中後の注意の改善については Table12.8 に示した。

24

25

Discussion 示された 5 つの研究のうち 3 つが RCTs であった。加えて 2 つの研究は同様の介入期間や同

様のアウトカムの測定を用いてはいなかった。3 つ全てで特異的な目標となるアウトカムで介

入効果は記録された。例えば、Mazer ら(2003)は MVPT と FIM に含まれている広い範囲のアウ

トカムで有意な変化はなかったが路上運転の評価での成功率で有意な変化が示された。RCTsのアウトカムのサマリーは Table12.9 に示された。

26

Conclusions Regarding Remediation of Attention 注意障害の改善に関する結論 評価の定められていない研究と 1 つの質の低い RCT の結果に基づいて、注意課題のコンピュ

ータアシストのトレーニングは特定の注意課題の行動を改善するかもしれないという限られ

た(Level 2)根拠がある。 毎日の注意のトレーニングは潜在的に引き起こされる体性感覚の140つから構成される回復と

結びつくことは中位の(Level1b)根拠である。 脳卒中や右側損傷を経験した人の路上運転行動の改善でUseful Field of View を用いた視

覚的注意の再訓練は伝統的なコンピューター視覚的知覚訓練より効果的であることは中位の

(Level1b)根拠である。

12.5.2 Remediation of Memory Deficits 記憶障害の改善 Cicerone ら(2000)は記憶欠損の回復について調査している 42 つの研究を論評した。最新のレ

ビュー(Cicerone ら 2005)は 13 つの研究が含まれたが、見込みのある RCTs は 3 つであった

(Table12.9)。 Cicerone ら(2000)は記憶欠損の回復の研究は一般的な事柄(“日常の記憶の問題”、学習障害、外

傷性健忘症後の学習能力)、特定の記憶の問題(名前、日、道、目録、顔、約束、手順の記憶)、代償的な補助器具を効果的に使用する能力(コンピューター、メモリーブック)、そして個人的、

主観的な記憶の病気も含む、記憶関連の問題の領域まで書かれていると示した。これらの問題

に取り組む介入は以下のような外部の代償的な援助を含む(コンピューター，ポケットベルもし

くはノート；患者のインプットに重点を置いた個別化された治療プログラム，家族・社会・セ

ラピストのサポート，環境適応；講義的なレッスンや宿題の割当て；リハーサルや組織的スト

ラテジー，視覚イメージ，言語によるラベリング，記憶術の使用のような代償ストラテジーを

用いたトレーニング；暗示記憶課題)。2005 年に加えられた研究は代償的なストラテジーと補

助的装置の使用について取り組み続けた。

27

6 つの見込みのあるコントロ－ルされた研究に基づき、Cicerone ら(2000，2005)は軽度記憶

障害のある患者の代償的ストラテジーの効果の根拠を見つけた。効果的な介入は内部のストラ

テジー(視覚的イメージのような)や外部のストラテジーの使用や装置(手帳、日記、ポケットベ

ル、ボイスオーガナイザーのような)が含まれた。機能的能力へ直接的に適応した外部の代償的

ストラテジーを使用した訓練は推奨された(Cicerone ら 2005)。それらの推奨に基づいた研究は、

少数の脳卒中患者を含む外傷性脳損傷後の記憶の回復に焦点を当てたことが示されている。

Cappa ら(2005)による最新のレビューでは、電気的な補助なしで記憶の改善に使用されたス

トラテジーは“ひょっとすると効果的である”と審査された。そして特異的なストラテジー(たと

えば失敗なしの学習)は使用した課題、関係する記憶のタイプ、障害の重症度次第で“たぶん効

果的である”とわかった。同じく外部の(電気的補助)の使用は“たぶん効果的である”と評価され

た(Cappa ら 2005)。そして、初期のレビューでは脳卒中の人々に特異的に関係している非常に

わずかなエビデンスがあった。推薦と治療の評価は脳卒中よりむしろ頭部外傷を経験した個人

の初期に焦点を当てた研究に基づいて作られた。Cappa ら(2005)はエビデンスの欠如は病因、

障害の程度、年齢、性、回復の段階の影響を考えられる事を示した。

28

Individual Studies 脳卒中を経験した人々の記憶の欠損に対するリハビリテーションの介入効果について審査し

ている個々の研究は Table12.10 に要約された。

29

Discussion 脳卒中後記憶欠損の回復で代償的なストラテジーを使用したものに関して非常に小さなエビデ

ンスが存在する。一般的な期間でその研究はストラテジートレーニング、電気的補助装置、仮

想環境の使用について評価した上で概略を述べた。

いくつかの改善が stylus maze と記憶評価を標的とした治療と関連がある(Doornhein and

Haan 1998)けれども、記憶のストラテジートレーニングの早期の研究では記憶障害や主観的な

記憶の訴えに対する重要な治療効果は見られなかった。イメージトレーニングを用いた最近の

研究では確実な対象の評価で肯定的な結果が生じた；しかしながらこの研究は脳卒中を経験し

た患者が少数(33%)含まれていた(Kaschel et al.2003)。

30

Wilson ら(2001)は明らかな成功のストラテジーでポケットベルを用い、それらは介入後、装置

の除去後も日々の課題で改善した。不運にもこの試験に参加した 25.2%の参加者のみが脳卒中

患者の特異な結論を得ることが難しかった。仮想環境を用いた予備的に実行できる研究(Rose et al.1999)は認知的に障害のある脳卒中患者がこの技術を使用することは可能であり、空間的

な記憶が改善する結果となることを提唱した。しかしながらさらなる報告が必要である。 Conclusions Regarding Treatment of Memory Deficits Post-Stroke 脳卒中の記憶障害の治療に関する結論 代償的ストラテジーは脳損傷後の記憶のアウトカムの改善に効果的であるという強い根拠

(Level1a)がある。ストラテジーにはイメージに基づく訓練と補助的電気装置の使用が含まれる。

この研究の参加者で脳卒中を経験している数は比較的少ないという事は示されるべきである。

12.5.3 Remendiation of Executive Functioning and Problem Solving

遂行機能と問題解決の改善

Cicerone ら(2000)は遂行機能と問題解決の改善を調査した。Cicerone ら(2000)により使用さ

れた実行機能という用語は“それらの統合認知過程は目的に向かった意図的な行動者を決定し、

日常生活機能の規則正しい実施の上にある”と記している。障害のある機能は、ゴールを明確に

する；行動を開始する；活動の結果を予測する；空間的、時間の、局部の、論理的なものによ

る行動を計画したり、組織化する；特定の作業や内容に合うよう行動を記録したり適合させる

ような能力を含む Cicerone ら(2000)。 Ciceroneら(2000)は遂行機能と問題解決の推薦を記録した 14の研究を論評した(Table12.12)。

確認された研究の 3 つがランダマイズ研究か非ランダマイズコホート研究に分類された。同じ

著者による 2005 年の論評では、9 つの研究が追加された(Table12.11)。追加された研究はゴー

ルマネジメント訓練の効果を検査している一つのRCTが含まれた(Levine et al.2000)；しかし、

対象者に含まれる脳卒中患者はいなかった。

31

これらの論評で確認された RCTs と見込みのあるコホート研究からの結果に基づいて、

Cicerone ら(2000)は実用的なガイドラインとして“形式的な問題解決手段と毎日の状況と機能

活動への応用の訓練”を推薦した。Cicerone ら(2000)は実施の選択として“口頭の自己誘導、自

己質問、自己観察の使用を通して自己の通常の戦略を内面化するようすすめた認知介入”を推薦

した。RCT から追加される限られた情報に基づいた推薦がないので、両方の推薦はアップデー

トされた論評で支持されている(Cicerone et al.2005)。これは外傷性脳損傷の患者を検査してい

る研究に基づいたもので脳卒中ではない推薦であることに注意すべきである。現在のレビュー

は脳卒中後の問題解決や遂行機能を調査している研究を確認できなかった。

Conclusions Regarding Treatment of Executive Functioning/Problem Solving 遂行機能/問題解決の治療に関する結論 脳卒中後遂行機能と問題解決の推薦に関する証拠はない。

12.5.4 Alternative Therapies 代償的治療 人の神経生理学的研究と同様に霊長類の研究からのデータは感覚刺激が“皮質の地図”を修正

する役割があり、リハビリテーション過程に影響があると示している(Johansson et al.2001)。色々な研究は運動機能や機能的能力における針、電気針、高強度低周波 TENS を経由して与え

られる刺激の影響を検査している。脳卒中後認知機能における高強度低周波 TENS と電気針の

影響を検査している一つの研究が確認された(Table12.13)。

32

Conclusions Regarding Alternative Therapies for Cognitive Impairment 認知機能障害における代償的治療に関する結論 １つの RCT の結果に基づいて、電気針と高強度低周波 TENS は脳卒中後の認知機能に影響が

ないという並の(Level1B)証拠がある。

12.6 Pharmacotherapy for Vascular Cognitive Impairment 血管性認知機能障害に関する薬物治療

DevasenapathyとHachinski (2000)は血管性cognitive impairmentの初期徴候がせまりくる未

来の脳卒中の徴候であり、症状を示す脳血管障害と同様に緊急の臨床管理を必要とする、と報

告している。O’Brienら (2003)によると血管拡張薬、向知性薬、抗酸化防止剤は血管性認知症

に用いられてきたが成功していない。 ドネペジル(Chui 2000)、メマンチン(Mobius 1999),ヒデルギン、ペントキシフィリン、プロペ

ントフィリン、ピラセタム、ニモジピン、銀杏を含む他の投薬も調査されてきた。これらのほ

とんどはわずかな効果、そして／または臨床的に意味のない効果を示しているにすぎない(Chui 2000)。Chui(2000)はまたアルツハイマー病患者と血管性認知症患者の治療効果は非常に類似し

ていると報告し、これら2つのタイプの認知症が共通の薬物学基礎を共有することを提言してい

る。

33

12.6.1 Aspirin アスピリン 日々のアスピリン療法はTIA出現、脳卒中再発や抗血小板効果に基づく心血管系死亡を減らす。

アスピリンは認知機能障害の患者によく処方されているとはいえ(Molnar et al. 1997)、認知機

能への効果は十分に研究されていない。１つのRCT研究があり、Table 12.14.に要約されてい

る。 Individual Studies

Discussion

Meyerら(1989)の予備的研究はアスピリン療法の利点を証明した。しかしながら、その研究

結果は規模と方法両面における制限を考慮に入れ、解釈されるべきである。しかしながら、ASAの脳卒中後認知症に対する効果のさらなるRCT評価は最近の研究やコクランレビューでもみと

められていない(Rands et al. 2000)。これは部分的は、脳卒中の一次、二次予防といったほかの

広範囲な目的でもASAはよく使用されている環境の中で、倫理的なRCTをデザインすることが

難しいことによるのかもしれない (Devine and Rands 2003)。最近の回顧的分析で78名の虚血

性血管性認知症と診断された脳卒中患者においてDevineとRands (2003)は介護者と生活して

いる患者に限ってアスピリン使用が施設入所の増加や死亡と関連があると報告した。しかしな

がら加齢は施設入所の減少や死亡と関連があり、アスピリンが処方される患者グループはより

若い傾向がある。脳卒中後のcognitive impairmentにおいてのアスピリンの役割の更なる調査が

示されている。 Conclusion Regarding Aspirin in the Treatment of Vascular Dementia 血管性認知症の治療におけるアスピリンに関する結論 ASAは血管性認知症治療で一般に使用されている。ASAは多発梗塞性認知症患者の認知面の安

定、改善に効果的であるという一つの予備的RCT研究に基づく適度なエビデンスがある(Level 1b)。

34

12.6.2 Cholinesterase Inhibitors コリンエステラーゼ阻害薬 コリン作用薬はアルツハイマー型の認知症の治療に使用されてきた。ドネペジル、リバステ

ィグミン、ガランタミンの3種は血管性認知症の治療への使用のため研究されてきた。それらの

化合物のアルツハイマー認知症の治療への効果は多くのRCTからのエビデンスがあるが、血管

性認知機能障害の治療への使用はエビデンスがはっきりしていない(Craig & Birks 2005)。 12.6.2.1 Donepezil ドネペジル ドネペジルは選択的アセチルコリンエステラーゼ阻害剤で軽度から中等度の認知症に使用さ

れる。アルツハイマー型の認知症患者のドネペジル使用については多く研究されてきた。血管

性認知症患者でのドネペジルの効果は2つの大規模なRCTが中心である。Table 12.15.で要約さ

れている。

35

Individual studies

Discussion 近年の２つのRCT(Passmore et al. 2005, Malouf and Birks 2004)から得られた結果のメタアナ

リシスは軽度から中等度の血管性認知症障害患者のドネペジル使用は、ADL遂行機能の改善を

含む(Passmore et al. 2005)認知や全体機能の有意な改善に関連していると報告した。ドネペジ

ルの副作用は本来軽度から中等度であり、下痢、吐き気、関節痛、足の痙攣、無食欲、頭痛を

含む(Erkinjuntti et al. 2004)。 Conclusions Regarding Donepezil for the Treatment of Vascular Dementia 血管性認知症の治療におけるドネペジルに関する結論 血管性認知症が確からしいあるいは可能性のある患者においてドネペジルの24週の使用で認

知機能が改善するという２つのRCTからの強いエビデンス(Level 1a)がある。

36

12.6.2.2 Rivastigmine リバスティグミン リバスティグミンはアセチルコリンエステラーゼ阻害剤およびブチリルコリンエステラーゼ

である。混合性認知症患者、つまり脳血管障害や血管性危険因子のあるアルツハイマー認知症

患者のリバスティグミン治療はプラセボ治療よりも有意な効果がある (Kumar et al. 2000; Erkinjuntti et al. 2002)。さらに、血管危険因子のない患者に比べ高血圧のような血管リスクの

ある患者に治療による効果は大きいと示されている(Kumar et al. 2000; Erkinjuntti et al. 2002, Erkinjuntti et al. 2003)。血管性危険因子の有無と治療効果に明らかな関連があり、血管性認知

症の治療においてリバスティグミンのさらなる評価が保証されるだろう。 Individual Studies

2，3の研究でラクナ梗塞や虚血性白質変化を生む小血管病変に起因する皮質下血管性認知症

の治療におけるリバスティグミンの使用は調査されてきた(Roman et al. 2002, Moretti et al. 2001)。これらにはRCTの報告はない。Table 12.16.で要約されている。

37

Discussion これらの非ランダム化、非盲険医学研究において皮質下血管性認知症患者のリバスティグミ

ン治療に効果が示されている。一般的に治療は認識能力の安定とよりよい行動と関連があり、

介護者のストレスを少なくさせる。血管性認知症や血管性認知機能障害のリバスティグミンに

よる治療効果を決定するにはより多くのRCTも含めた研究が必要である。 Conclusions Regarding Rivastigmine for the Treatment of Vascular Dementia 血管性認知症のリバスティグミン治療に関する結論 リバスティグミン治療は皮質下血管性認知症患者の認識能力の安定と行動の改善と関連があ

るという限定的なエビデンスがある(Level 2)。

38

12.6.2.3 Galantamine ガランタミン ガランタミンはアセチルコリンエステラーゼ阻害剤でニコチン受容体も調節する(Erkinjuntti

et al. 2004, Erkinjuntti et al. 2002)。アルツハイマー認知症の治療に用いることで、認知、行動、

ADL遂行に有効であると示されている。 Individual Studies １つのRCTと同研究の非盲険延長で血管性認知症のガランタミン治療効果が検証されている。

Discussion ガランタミン治療は認知と機能的能力の改善に関連があり、サブグループ分析を実施した

Erkinjunttiら(2002)はこれらの効果は血管性認知症よりむしろ混合認知症（AD＋脳血管疾患）

のケースでより明確であると主張している。

39

Conclusions Regarding Galantamine in the Treatment of Vascular Dementia 血管性認知症におけるガランタミン治療に関する結論 ガランタミン治療は認知と機能能力の改善と関連があるという1つの質の高いRCTに基づく適

度なエビデンスがある(Level 1b)。しかし、その治療に関連する効果は血管性認知症患者より

混合性認知症患者の治療においてより明確である。更なる研究が必要である。

12.6.3 Nimodipine ニモジピン ニモジピンはカルシウムチャンネル遮断薬でありすぐに血液脳関門を通る。それは血管作用

性があり低循環部分の血液供給を改善する(Pantoni et al. 2000, Lopez-Arrieta & Birks 2002)。ニモジピンはアルツハイマー認知症と多発脳梗塞性認知症の治療に最もよく利用されてきてい

る。Table 12.18.で個々の研究が要約されている。

40

41

Discussion 最近のメタアナリシス分析で血管性認知症患者のニモジピン治療は全体機能やADL機能がプ

ラセボ群と比較して有意な改善は見られなかった(Lopez-Arrieta & Birks, 2002)。ニモジピンは

副作用が少なく耐容性は良好なようである(Lopez-Arrieta & Birks, 2002)。しかしながら、個々

の研究の結果を考えてみると、どの患者群にニモジピンによる治療効果が最も現れそうかは不

明確である。更なる研究が必要である。 Conclusions Regarding Nimodipine and the Treatment of Vascular Dementia 血管性認知症におけるニモジピン治療に関する結論 ニモジピンによる脳血管性治療は記憶に対し有効であるという適度なエビデンスがある(Level 1b)。また、ニモジピン治療は皮質下脳血管性認知症患者の認知低下を遅延し、意味や発声の

流暢さを改善にするという適度なエビデンスがある(Level 1b)。

12.6.4 Memantine メマンチン メマンチンはN-メチル-D-アスパラギン酸 (NMDA)レセプターの拮抗薬である。アルツハイマ

ー認知症と脳血管性認知症患者で評価されてきた。脳血管性認知症患者に対するメマンチン治

療効果についてTable 12.19.で研究が要約されている。 Individual Studies

42

Discussion 脳血管性認知症と思われる患者に対するメマンチン治療はプラセボと比べ、認知機能の安定

と改善に関連があり有益であるように思われる。治療効果は認知機能低下が大きい(MMSE <15) または小血管障害患者において大きい (Wilcock et al. 2002)。 Conclusions Regarding Memantine and Vascular Dementia. 血管性認知症とメマンチンに関する結論 メマンチン治療が認知機能の安定または改善と関連があるという、2つのRCTの結果に基づい

た強いエビデンスがある(Level 1a)。

12.6.5 Pentoxifylline ペントキシフィリン ペントキシフィリンはメチルザンチン化合物である。その使用は脳血流量の有意な増加と関

連し、続いて血管性認知症に対する治療としての利用としての関心を刺激する(Sha and Callahan 2003)。近年のShaとCallahan (2003)によるレビューでは血管性認知症治療に対する

ペントキシフィリンの４つの無作為研究を含んでいる(Table 12.20)。著者らはメタアナリシス

に対するデータとしては集めることができなかったが、その研究ではペントキシフィリンによ

る血管性認知症患者の認知機能の改善傾向があったと述べている。より厳しい血管性認知症の

基準に基づいたサブグループでの2回目の分析では、よい結果に対する傾向が有意なものとなっ

43

た(Sha and Callahan 2003)。

Individual Studies 血管性認知症に対するペントキシフィリン治療効果の研究はTable 12.21に要約されている。

44

Discussion 一般的に血管性認知症に対するペントキシフィリン使用は認知機能の好ましい傾向あること

が証明された。…あと2つの研究を待つ…考察と結論を終えるにはそれらが必要である。 Conclusion Regarding Pentoxifylline and Vascular Dementia 血管性認知症とペントキシフィリンに関する結論

45

ペントキシフィリン治療は多発梗塞性認知症の認知機能改善に関連があるという強いエビデ

ンスがある (Level 1a)。

12.6.6 Alternate pharmacotherapies 代償的薬物療法 12.6.6.1 Citicoline シチコリン シチコリン（またはシチジン2リン酸コリン）は脳血管障害に対する神経保護薬として評価さ

れてきた。先行研究はシチコリン治療は認知機能の改善、特に高齢者の記憶の改善と関連があ

ると主張している(Cohen et al. 2003)。 Individual Studies 血管性認知症に対するシチコリンの効果について調べた研究が一つ確認されている(Table

12.22)。

Conclusions Regarding Alternate Medications (citicoline) for the Treatment of Vascular Dementia 血管性認知症に関する代償的薬物療法(シチコリン)に関する結論 シチコリンの長期治療は認知機能に対し効果がないという適度なエビデンスがある(Level 1b)。

46

12.6.6.2 Milnacipran ミルナシプラン

ミルナシプランはセロトニンとノルエピネフリン再取り込み阻害剤(SNRI)でうつ治療に

対し使用されている。

Individual Studies

Discussion

Haring (2002)によると多くの研究は脳卒中後のうつの良好な管理と認知機能の改善に正

の相関をみつけられなかったと報告している(Anderson et al. 1996, Lipsey et al. 1984,

Robinson et al. 2000)。これは小うつ（cognitive impairmentと関連の無い）患者が含まれて

いたこと、もしくは大うつ患者が治療に反応を示さなかったことによるのかもしれない

(Murata et al. 2000, Robinson et al.1986)。Satoら (2006)は一つの非無作為化比較試験で脳

卒中後うつ患者の少数例において、抗うつ薬ミルナシプランはプラセボと比べ認知機能の

大きな改善に関連すると報告している。さらなる研究が必要である。

Conclusions Regarding Alternate Medications (milnacipran) for the Treatment of Vascular Dementia 血管性認知症に関する代償的薬物治療(ミルナシプラン)に関する結論 脳卒中後うつに対するミルナシプラン治療は認知機能に効果があるという適度なエビデン

スがあるmoderate (Level 1b)。

47

12.7 Delirium Post Stroke 脳卒中後のせん妄

せん妄はすべての医療場面において高齢者によく起こる神経精神症候である(Edlund et

al. 2006, Meagher 2001)。以下のような特性がある。(1)意識障害、(2)認知面の変化や知覚

障害の進行、(3)それは症状が短い期間に進行し、日中変動する。(4)また、それが以前から

有している認知症の状態、もしくは認知症の進行ではうまく説明することはできない

(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV cited in Ferro et al. 2002)。

しばしば認知症と勘違いされるが、せん妄は特に急性期には変動性と可逆性において認

知症とは異なる (Meagher 2001)。臨床症状は、急激な全般的な認知機能障害を呈し、注意、

計画力や組織化能力と同様にオリエンテーションや注意、記憶といった機能に影響がでる。

睡眠周期、思考過程、情動、知覚、活動レベルも影響を受けるかもしれない(Meagher 2001)。

せん妄はhyperactive-hyperalert(興奮)、hypo-active-hypoalert(傾眠)、混合型の3つの基本

型に分類される(Edlund et al. 2006)。多弁、多動、攻撃性、常同活動、過剰反応、妄想は

hyperactive-hyperalert型せん妄の症状と関連する(Camus et al. 2000)。一方、

hypoactive-hypoalert型せん妄患者は無表情、運動遅延、発語遅延、低反応性、混乱、精神

面の緩慢を経験するかもしれない(Camus et al. 2000)。

12.7.1 Prevalence and Natural History of Delirium Post Stroke

脳卒中後のせん妄の有病率と経過

Inouye (2006)のレビューによると一般地域でのせん妄の有病率は約1 – 2 %と見積もられ

ている。85歳以上では14%に上昇する。入院時の14 – 24%はせん妄症状がみられ、入院期

間中は6 – 56%の範囲で起こると見積もられている(Inouye 2006)。老人ホーム居住者の60%

がせん妄を生じる (Inouye 2006)。内科医にかかった脳卒中患者に関する最近の研究で、

Edlund et al. (2006)は31.3%の患者が入院初日にせん妄を生じると報告している。脳卒中患

者のせん妄発症率は13% (Caeiro et al. 2004) から48% (Gustafson et al. 1991)まで報告さ

れている。しかしながら、せん妄を評価する手段は研究間によってばらつきがある。

Gustafsonら(1991, 1993)はDSM-IIIとOrganic Brain Syndrome Scaleを用いて入院後3日か

ら7日の脳卒中入院患者を評価した。1991年と1993年の研究では、せん妄は患者のそれぞ

れ48%と42%に認められた。Henonら(1999)はDSM-IVとthe Delirium Rating Scaleを用いて

急性脳卒中患者202名のうち24%がせん妄と診断した。Caeiroら(2004)もDelirium Rating

Scaleを用いて脳卒中患者の13%がせん妄があると報告した。せん妄は脳梗塞に比べ脳出血

後に多くみられることが報告されている(88% vs. 50%; Gustafson et al. 1993)。せん妄は、

無視のある患者、内科的合併症、高齢者と同様に脳内出血後に多いとCaeiroら(2004)は報告

している。Caeiroら(2005)は68名のくも膜下出血急性期患者の16%はせん妄を発症したと報

48

告している。それらの患者では、せん妄はくも膜下出血の重症度、注意障害、失語、高齢、

脳室内出血と水頭症の程度に関係があった。認知症やうつと間違えられるため、せん妄は

少なく見積もられるかもしれない(Edlund et al. 2006, Inouye 2006, Meagher 2001)。認知の

評価がなされなかったり一側面だけしかなされないと、せん妄と関連する変動は見逃され

てしまう(Inouye 2006, Edlund et al. 2006)。

せん妄は10-12日以内に消失するかもしれないが(Weber et al. 2004)、数週間あるいは数ヶ

月間もかかるかもしれない(Inouye 2006)。高齢者にとって回復は不十分で特に注意や記憶

障害が存続するかもしれない(Weber et al. 2004, Meagher 2001)。

12.7.2 Risk Factors for Delirium せん妄の危険因子

せん妄の原因は多元的であり、せん妄になりやすい傾向（個人的ななりやすさ）と引き

起こす要因（侵害的または入院に関連する出来事）の相互作用を表している (Inouye et al.

1996, Inouye 2006)。最近のレヴューではInouyeら(2006)がTable 12.23に7つの危険因子の

分類を示した。一方、引き金となる事象は以下の項目に分類される。薬物使用、神経系疾

患(脳卒中を含む)、併発疾患、外科処置、環境的ストレスと長期の睡眠不足。脳卒中は引き

金となる因子であると同時に重要な危険因子であると考えられている(Inouye 2006, Edlund

et al. 2006)。

認知症はせん妄の主要危険因子であるとInouye (2006)は提唱している。最近のメタアナ

リシスでは50歳以上では認知症がせん妄のリスクを5倍増加させると報告している(OR =

5.2; Elie et al. 1998)。加えて、内科的疾患(OR = 3.8)、麻薬使用(OR= 1.5)、 男性 (OR = 1.9)、

うつ (OR = 1.9)、アルコール依存症 (OR = 3.3)、ナトリウム異常 (OR = 2.2)、聴覚障害 (OR

= 1.9)、視覚障害 (OR = 1.7) 、ADL低下 (OR = 2.5)はすべてせん妄の発症における重大な

危険因子である。しかしながら、評価方法にばらつきがあり、さまざまなせん妄の定義と

調査対象集団の差があるため、すべての研究の結果を含めることはできない。認知症患者

でのせん妄の存在は認知機能衰退の過程で劇的な悪化を引き起こし、機能状態の悪化や自

立性の喪失が結果として生じる (Inouye 2006)。

49

脳卒中患者にとって発症前の認知機能低下をせん妄の最も重要な危険因子としてHenon

et al. (1999)は同定した。急性期脳卒中患者202名のうち認知症のある45.5%の患者と認知機

能低下のない13.2%の患者に比べ、認知機能低下（認知症ではない）がある患者のうち24.7%

は48時間の入院でせん妄症状がみられた (Henon et al. 1999)。Ferroらは2002年のレヴュー

で高齢者、広範囲の運動機能障害、発症前の認知機能低下、代謝性、感染合併症、睡眠時

無呼吸が脳卒中経験患者におけるせん妄の重要な危険因子としている。Caeiro et al. (2004)

も脳内出血、左半側無視、内科的合併症、高齢者がせん妄と関連があるとしている。Sheng

et al. (2006)はロジスティック回帰分析により、高齢者、脳出血、代謝障害、脳卒中前認知

症、グラスゴーコーマスケール＜15、入院時の両上肢挙上困難はせん妄にとってすべて重

要な危険因子となると立証した。

12.7.3 Clinical Consequences of Delirium せん妄の臨床的重要性

一般に、せん妄は長期入院、転倒、感染症、床ずれのようなよく起こる院内合併症は入

院中のケアの必要性や死亡リスクを増加させる(Meagher 2001)。Edlundら(2006)は脳卒中

患者はせん妄があると長期入院を伴う(p<0.001)、退院時の自立した生活へ復帰する可能性

が減少し(p<0.001)、病院内(p=0.001)と1年後(p=0.001) の死亡率が増加する。同様にInouye

(2006)はせん妄と関連する入院患者の死亡率は22から76%であり、1年後の死亡率は35から

40%であると報告した。

せん妄の無い脳卒中患者と比較すると、脳卒中後のせん妄のある患者は長期入院と関連

がある(Henon et al. 1999, Sheng et al. 2006)。自宅退院の可能性が減少する(Henon et al.

1999, Sheng et al. 2006)。Barthel IndexとRankin Scaleによる退院後の機能結果が低く

(Henon et al. 1999)、ADLに関する自立の多大な喪失(p<0.001) (Henon et al. 1999)と関連が

あると報告している。6ヶ月後と12ヶ月後の長期追跡調査ではせん妄を体験した脳卒中患者

は家庭で生活できる可能性が低い(Henon et al. 1999, Sheng et al. 2006)。機能転帰は低い

(Henon et al. 1999, Sheng et al. 2006)。MMSEスコアが低い(Henon et al. 1999, Sheng et al.

2006)。さらに、24時間より少ないせん妄患者に比べ、せん妄の24時間以上の持続は死亡率

(6ヶ月)に関して著しい悪影響がある(Sheng et al. 2006)。Vida et al. (2006)は18ヶ月にわた

る研究で認知症のない患者でせん妄の有無はADLの低下と関連があり、一方で認知症のある

患者では基本的および拡大ADLレベルにはせん妄の関連が無いという報告した。認知症の無

いせん妄患者にとって脳卒中は機能低下と関連がある特定要因である(Vida et al. 2006)。

Caeiroら(2004)はせん妄は死亡や依存リスクの増加と関連があると報告した(OR = 6.44,

95% CI 2.61 – 15.88)。Shengら(2006)もまた脳卒中発症後6ヶ月と12ヶ月の死亡率はせん妄

を経験する患者では大きいことを報告している。しかしHenonら(1999) は退院時と退院後6

ヶ月では脳卒中でせん妄の有無による死亡率の差は無いと報告した。同様にFerroら(2002)

50

はレヴューで脳卒中後のせん妄は機能予後が悪いが、死亡率のリスクは増大しないと報告

した。

12.7.4 Prevention of Delirium Post Stroke 脳卒中後のせん妄の防止

最近のレヴューでは、Inouye (2006)はせん妄の30 – 40%は回避可能であると述べている。

予防はせん妄を発症する危険因子の知識への認識と積極的な管理をすることに基づく

(Weber et al. 2004)。支援や環境対策はせん妄を防ぐかもしれない(Meagher 2001)。せん妄

を予防する危険因子の管理に関する調査がひとつあった(Table 12.24)。

Discussion

Inouyeら(1999)は既知の危険因子を積極的に管理するることはせん妄の発症率と持続時間

の短縮をもたらすと示唆している。しかしながら、この研究は一般医療サービスに入院し

ている個人を対象に行っていることに留意しなければならない。研究の除外基準が脳卒中

患者を示しておらず、脳卒中のあるどの患者でも本当にその研究の一部に含まれるかどう

かは明らかでない。

Conclusions Regarding Prevention of Delirium せん妄の防止に関する結論 既知の危険因子に対し、多要素のアプローチを行うことはせん妄の出現と期間を減少する

という限定的なエビデンス(Level 2)がある。しかしながら、脳卒中では明らかになってい

ない。さらなる研究が必要である。

51

12.7.5 Treatment of Delirium Post Stroke 脳卒中後のせん妄の治療

せん妄の効果的な治療に関して限られた情報がある。Weber (2004)は最近のレビューで2

つのRCT研究を同定した。1つ(Cole et al. 2002)はせん妄のある総合内科患者に対するスク

リーニングの効果や多くの専門分野にわたるケアの効果を評価し、もう1つはAIDSのハロペ

リドール、クロルプロマジン、ロラゼパムの比較に焦点を当てている(Breitbart et al. 1996)。

どちらも脳卒中患者は含まれていない。せん妄管理を評価し、脳卒中患者を含むひとつの

研究がある(Table 12.25)。

Discussion

一般的にせん妄管理の戦略はその予防と似通っていた。増悪因子の認識、対症療法や環

境への配慮と行動的徴候に対する治療の提供(Inouye 2006; Ferro et al. 2002)であった。非

薬理学的なアプローチは全患者に実行され、カレンダーや時計、親しみのある対象、スタ

ッフや家族間との交流といったオリエンテーション効果のある平穏で快適な環境を作り出

すことを含む。

夜間の睡眠を促進するために乱されない、平穏な時間は提供されるべきであり、覚醒状

態と運動性は日中促進されるべきである(Inouye 2006)。Lundstromら(2005)の研究では個人

ケアの増加と同様に危険因子や増悪因子意識の高まりに基づいたプログラムの効果を支持

しているようだ。しかしながらLundstromら(2005)が述べているように、それらは治療戦略

に規則的な変化はなく、介入群とコントロール群間において有意な戦略の違いは記録され

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なかった。

Ferroら(2002)はせん妄管理にふさわしい薬理学的鎮静の使用をリストアップした。しか

しながらせん妄の治療に対する薬物の使用は注意を持って取り組まなければならない。せ

ん妄治療によく使用される化合物はせん妄を引き起こし、患者の理解力や治療への協力を

損ない、また認知機能障害の症状を悪くさせる(Meagher 2001)。特に抗コリン受容体特性

の薬物は、せん妄症状を引き起こす。Caeiroら(2005)は脳卒中患者の研究でanticholingeric

(ACH)の投薬治療を受けている脳卒中患者ではせん妄が多くなり、せん妄患者はひとつの

ACH薬より多くを服用していることが多いと報告している。この研究では、せん妄の前兆

因子は鎮静作用の無いACH薬の使用や内科的合併症、ACH薬を脳卒中以前から使用してい

ること、脳出血であると同定されている。

Conclusions Regarding the Management of Delirium Post Stroke 脳卒中後のせん妄の管理に関する結論

知識の増加やリスク、増悪因子の認識と個人に合わせたケアは、せん妄の継続期間や在院

日数、死亡数を減少させるという限定的なエビデンスがある(Level 2)。残念なことに脳卒

中患者はひとつの研究にわずかに参加しているのみである。脳卒中群内でせん妄に対する

薬物療法を用いた研究は認められていない。更なる研究が必要である。

12.8 Apraxia 失行

失行は、随意運動の障害である。十分な動きや筋力、感覚、協調性、理解があるにもか

かわらず、意思のある運動や意図的な活動が実行できない場合である。よくみられる失行

は table12.26 に記載してある。

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12.8.1 The Importance of Apraxia Post-Stroke 脳卒中後の失行の重要性

脳卒中急性期における約 30％の患者は失行の徴候がみられる(Faglioni and Basso 1985, Donkervoort et al. 2000)。しかし、Koski ら(2002)によると、研究の評価の中で

たくさんのばらつきがある。なぜなら基準となる評価手段がないこと、障害の診断の基準

において広いばらつきがあるからである。他には、左半球の脳卒中患者の失行罹患率は、

28％から 57％までに及んでいる(De Renzi et al. 1968)。一般的には失行の罹患率は右半

球の脳卒中後(10％以下)より左半球の脳卒中後(50%)が高い(De Renzi et al.1980)。

Copenhagen 研究のデータ分析による情報では、失行の頻度は以前に報告されたものより

実質的に低いかもしれないと示唆している。618 人の脳卒中患者の中から、Pedersen ら

(2001)は 9.1％のいくつかのタイプの失行を認めた。Manual apraxia は患者の 7%にみられ

た。Oral apraxia は 6％にみられた。Manual と Oral 両方とも左側の脳卒中やより重度な脳

卒中と関連がある(Pedersen et al. 2001)。失行の存在は ADL において重度な能力障害を

導くと報告されている一方、Copenhagen の研究結果は必ずしもその症例ではないことを示

唆している。(Barthel Index の点数で表される)機能的なアウトカムによる Manual と Oral

apraxia の影響が、初期の BI のスコアや初期の脳卒中の重症度、既往歴、合併症、性別、年

齢、利き手を考慮して調査されたとき、失行と機能的なアウトカムとの間に有意な関係は

みられなかった。対照的に、Sundet ら(1988)は、肢節失行はいくつかの他の神経心理学的

障害よりむしろ脳卒中発症後 6 ヶ月以上の介助量に関連していたと報告している。Saeki

ら(1985)は発症後失行がないことは職場復帰への予測に有意であると報告している。

失行や失語は関連があると報告されている(Papagno et al.1993)。Copenhagen の研究で

は、失行と他の神経学的な症状との関連は調査された。失行は失語と有意に関連している

一方で、片麻痺の半側身体失認や病態失認とも同程度に関連している(manual apraxia

r=0.28、oral apraxia r=0.36、両方とも p<0.001)。

12.8.2 Anatomical Substrates of Apraxia 失行の解剖学的基板

失行は一般に左頭頂葉の損傷に関連するが、右頭頂葉や側頭葉、前頭葉、白質を含む皮

質領域、基底核の損傷でも起こるかもしれない(Leiguarda 2001)。Koski ら(2002)によると、

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“頭頂皮質は練習システムの重要な構成を補助する役割があり、とくに過剰に学習された

動作の知識や表現に関係がある。しかしながら、右麻痺を含めて左頭頂葉より外側の皮質

や皮質下の損傷もまた失行と関連している。そしてそれぞれの神経学的な部位の違いは動

作の識別に役立つのは当然のことである。”

12.8.3 Recovery of Apraxia Post-Stroke 脳卒中後の失行の回復

失行はたいてい時間がたつと改善するが、模倣や道具の使用において時間と空間に関す

るエラーは残るかもしれない(Maher and Ochipa 1997)。Basso ら(1987)(ascited by Van

Heugten et al.2000)は、急性期脳卒中患者の観念運動失行(IMA)の回復について調査し、IMA

の予測変数を特定することを試みた。彼らは前部損傷のある患者はよりよい回復がみられ

たという点で、回復が損傷部位と関連していることを観察した。回復は年齢や経歴、性別、

失語のタイプ、初期の重症度、損傷の大きさに関係なかった。

12.8.4 Treatment of Apraxia 失行の治療

急性期脳卒中後の失行の存在はリハビリテーションにとって障害となる。なぜなら運動

学習の過程は模倣によるかもしれないからである。その上、失語症の患者においては失行

の存在は治療介入の一部として身振りのコミュニケーションを教えるのを妨げる(Koski et

al.2002)。

Individual Studies

我々のレビューは脳卒中後の失行の治療に取り組む 2 つの RCT と 1 つの single group

intervention study を確認した。これらの研究を table12.21 に要約している。

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Discussion Cicerone ら(2005)と Cappa ら(2005) は、失行改善に関するエビデンスのレビューの中に

上記の研究を含めた。これらの研究の結果をもとに、代償の使用やストラテジー練習を通

して失行は効果的に治療されるかもしれないという結論となった。Cappa ら(2005)はさら

に構造化された機能的な動作に焦点をあてた治療をすすめた。さらなる研究が必要であり、

練習していない動作への練習効果の転移の評価を薦めている。

Conclusions Regarding Treatment of Apraxias 失行治療に関する結論 ストラテジー練習は脳卒中後の失行の治療において効果があるという強いevidence(Level 1a)がある。

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