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Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)
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SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Université Claude Bernard Lyon 1Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation
Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie
SARDIN-MOUNETLucieFormation de Masso-Kinésithérapie3ème année
Rééducation d’un patient tétraparétique, à dix mois d’une hémorragie du
tronc cérébral, en vue d’un retour à domicile les week-ends.
Travail écrit de fin d’études : étude clinique
Année universitaire 2010-2011
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Université Claude Bernard Lyon 1Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation
Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie
SARDIN-MOUNETLucieFormation de Masso-Kinésithérapie3ème année
Rééducation d’un patient tétraparétique, à dix mois d’une hémorragie du
tronc cérébral, en vue d’un retour à domicile les week-ends.
Travail écrit de fin d’études : étude clinique
Année universitaire 2010-2011
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Résumé :
Monsieur M., 35 ans, est tétraparétique depuis 10 mois, suite à un accident
vasculaire hémorragique du tronc cérébral.
Il a une impossibilité d’accomplir les transferts et les déplacements, seul, sans aide humaine,
et est dépendant dans toutes les activités de la vie quotidienne. Sa capacité de
communication orale est très limitée. De plus c’est un patient très fatigable.
L’objectif principal de notre prise en charge est d’augmenter son indépendance
fonctionnelle, en vue d’un retour à domicile les week-ends. Notre travail consiste donc à
mettre en place un programme de rééducation pour permettre à Monsieur M. de retrouver un
maximum d’indépendance, en tenant compte de ses déficiences.
Mots clés : - Tétraparésie
- Tronc cérébral
- Rééducation fonctionnelle
- Retour à domicile
- Équilibre
- Déambulation
Summary
Since ten months, Mister M., 35 years old, is quadriparesic, due to a stroke on the
brain stem.
He can no longer perform his tranfers and walk by himself. He is dependent for all daily life
activities. His capacity for oral communication is very limited. Moreover, he gets tired
quickly.
Our purpose is to increase his functional independence, allowing him to return home during
week-ends. We have to set up a functional rehabilitation program in order to help Mister M.
to recover his independence, taking in account his deficiences.
Key words : - Quadriparesia
- Brain stem
- Functional rehabilitation
- Return to domicile
- Balance
- Déambulation
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Sommaire
1. Introduction ………………………………………………………………...1
1.1 Présentation du service ………………………………………………………………1
1.2 Présentation générale du patient ……………………………………………………..1
1.3 Histoire de la maladie ………………………………………………………………..2
1.4 Rappels anatomo-physio-pathologique ……………………………………………...3
2. Bilan initial ………………………………………………………………….4
2.1 Première prise de contact avec le patient ……………………………………………4
2.2 Bilan cognitif ………………………………………………………………………...4
2.3 Bilan de la douleur …………………………………………………………………..4
2.4 Bilan cutané-trophique ………………………………………………………………5
2.5 Bilan de la sensibilité ………………………………………………………………..5
2.6 Bilan articulaire ……………………………………………………………………...5
2.7 Bilan neuro-moteur ………………………………………………………………….6
2.8 Bilan de la déglutition ……………………………………………………………….7
2.9 Bilan fonctionnel …………………………………………………………………….9
2.10 Visite au domicile de Monsieur M. par l’ergothérapeute …………………………..10
2.11 Bilan diagnostic kinésithérapique ………………………………………………….10
3. Prise en charge kinésithérapique ………………………………………...12
3.1 Objectifs de la rééducation …………………………………………………………12
3.2 Principes ……………………………………………………………………………12
3.3 Techniques de rééducation …………………………………………………………13
4. Bilan final ………………………………………………………………….24
5. Discussion ………………………………………………………………….25
6. Conclusion …………………………………………………………………29
Références bibliographiques.
Annexes.
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
C
1.
Chambre
enfant.
ESPACE DÉDIÉ À MONSIEUR M.
2,90 m x 2,30 m
Vasque. Airede
douche
WC
Fig 1 : croquis du premier étage. (normes non respectées)
Vers le RDC Vers le 2e étage
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
1. Introduction.
1.1. Présentation du service.
Le centre Paul Coste Floret est situé à Lamalou-les-Bains, dans l’Hérault. C’est un
centre hospitalier spécialisé en Médecine Physique et de Réadaptation, constitué de trois
pavillons : Jeanne d’Arc, qui accueille la rééducation des troubles de l’équilibre et du
rachis ; Belleville, axé sur la ré-autonomisation de la personne âgée ; Leroy qui comprend
une Maison d’Accueil Spécialisée, ainsi qu’une filière de rééducation des personnes
cérébrolésées. La majorité des patients est interne à l’établissement. Ils sont logés dans le
pavillon où ils suivent leur rééducation.
Le pavillon Leroy comporte un gymnase de rééducation fonctionnelle lourde
spécialisé pour les patients cérébrolésés ; mon stage s’est déroulé dans ce gymnase où
kinésithérapeutes et ergothérapeutes effectuent leurs séances en étroite collaboration. Les
patients ont une séance de kinésithérapie de 45 minutes par jour et peuvent participer à une
séance en groupe d’une durée d’une heure et demie, chaque jeudi après midi. Un
kinésithérapeute, un psychomotricien et un éducateur sportif encadrent la séance. Tous les
jours, l’ergothérapeute effectue une prise en charge en groupe durant une heure. Les patients
peuvent avoir des séances avec un orthoptiste, un orthophoniste, un psychologue, un
médecin ORL et un musicothérapeute.
1.2. Présentation générale du patient.
Monsieur M., âgé de 35 ans, nous a été adressé suite à une hémorragie méningée
péri-mésencéphalique, intra-ventriculaire, et du tronc cérébral, avec hématome du quatrième
ventricule ; cet accident vasculaire cérébral intervient sur une rupture d’une malformation
artério-veineuse, survenue le 3 Septembre 2009. Il en résulte une tétraparésie et une atteinte
sévère de la sphère ORL, dont des troubles de déglutition et de l’expression orale. Sa
pathologie est assimilée par les médecins à un « locked-in-syndrom » incomplet. [1]
Sur le plan professionnel, Monsieur M. est chef de centre d’exploitation routier au
Conseil Général. Il est actuellement en congé longue maladie.
Il vit avec sa compagne Adeline A., comptable, et avec son fils, Lohan, âgé de 5 ans.
Il réside dans une maison de village sur 3 niveaux, dont il est propriétaire. La maison est
située au centre du village, néanmoins il n’y a pas de commerces proches. On y accède par
une rue pavée et en pente douce, dans le sens de la descente. Deux marches de 7 centimètres
permettent d’accéder au logement. La salle à manger et la cuisine sont séparées par deux
marches. Un escalier menant au premier étage (Figure 1) est composé de 12 marches, dont1
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
� 3 Septembre 2009
� 7 Septembre 2009
� 8 Septembre 2009
� 27 Octobre 2009
� 31 Mars 2010
� 28 Juin 2010
Hémorragie péri-mésencéphalique
Deuxième saignement au niveau du quatrième ventricule et du
Tronc cérébral.État de coma : Glasgow = 4
Opération en urgence : évacuation de l’hématome.
Séjour en réanimation.
Arrivée au centre de rééducationBourgès à Lamalou-les-Bains.
Transfert au centre de rééducation Paul Coste Floret à Lamalou-les-
Bains.
Début de notre prise en charge.
Fig 2 : Escaliers du 1e étage
Fig 3 : Accès à la douche.
Fig 4 : Accès à l’ancienne chambre du
couple.
Fig 5 : Chronologie de l’histoire de la pathologie de Monsieur M.
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
les deux premières sont tournantes. Elles sont hautes de 20 centimètres et larges de 2,60
mètres. Un muret haut d’un mètre sert de rampe à gauche pour les premières marches
(Figure 2). L’accès à la douche se fait par une marche de 13 centimètres (Figure 3). Le
deuxième étage est desservi par un escalier relativement similaire à celui décrit
précédemment. À cet étage, on accède par un escalier en bois, à une mezzanine où se situe
l’ancienne chambre du couple (Figure 4).
Avant son hospitalisation Monsieur M. était autonome dans toutes ses activités
quotidiennes. Il pesait 80 kilogrammes, ne fumait pas et ne consommait pas d’alcool. Il était
batteur et chanteur dans un groupe de rock français.
1.3. Histoire de la maladie. (Figure 5)
Le 3 septembre 2009, Monsieur M. a été hospitalisé à l’hôpital Gui de Chauliac, à
Montpellier, pour un syndrome méningé avec apparition de céphalées intenses et de
vomissements. Il a été pris en charge par l’équipe de neuro-radiologie pour une hémorragie
méningée péri-mésencéphalique révélée sur le scanner. Le bilan angiographique de cette
hémorragie s’est révélé normal. Il a donc été gardé en surveillance afin d’effectuer un
deuxième bilan angiographique. L’état de Monsieur M. s’est aggravé le 7 septembre 2009
au matin, avec apparition d’un état de coma suite à des céphalées intenses. Le bilan clinique
montrait un patient en coma avec un score de Glasgow estimé à 4 [2]. Le bilan
scannographique a mis en évidence la présence d’un deuxième saignement très important
dans le quatrième ventricule, avec un véritable hématome intra-ventriculaire, appuyant sur
le tronc cérébral. Il révelait aussi un effet de masse sur le plancher du quatrième ventricule
et sur le tronc cérébral. L’orientation vers une malformation vasculaire a fortement été
suspectée malgré le fait que l’image radiologique angiographique fut négative.
Étant donné le volume de l’hématome, la décision d’opérer a été prise en urgence le
7 septembre 2009. L’opération a consisté en une craniotomie sous-occipitale bilatérale et
une laminectomie de la première vertèbre cervicale pour permettre l’accès à l’hématome et
donc à son évacuation. Durant l’opération, l’équipe a découvert la malformation artério-
veineuse à la partie postérieure de l’hématome. Une exérèse de la malformation a été
réalisée. Selon les chirurgiens, cette malformation provenait probablement des deux artères
cérébelleuses postéro-inférieures.
Les suites ont été marquées par un séjour prolongé en réanimation. Le 27 octobre
2009, Monsieur M. est adressé au centre de rééducation Bourgès, à Lamalou-les-Bains, puis
le 31 mars, il est transféré au centre Paul Coste Floret à la demande de sa famille.
2SARDIN MOUNET
(CC BY-NC-ND 2.0)
Fig 6 : Anatomie du tronc cérébral
4e ventricule
Cervelet
Mésencéphale
Pont
Moelle allongée
Artère spinale antérieureArtère spinale
postérieure
Artère cérébelleuse postéro-inférieure
Artère vertébrale
Artère labyrinthique
Artères du pont et basilaire
Artère cérébelleuse supérieure
Artère cérébrale postérieure
Artère carotide interne
Artère cérébelleuse antéro-inférieure
Artère communicante postérieure
Artère communicante antérieure
Tronc basilaire
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Lors de mon arrivée au centre Paul Coste Floret, Monsieur M. était pris en charge depuis 3
mois. L’équipe médicale et paramédicale avait envisagé un retour à domicile les week-
ends ; il est nécessaire que le patient soit capable fonctionnellement de rentrer chez lui. Or,
au début de notre prise en charge, Monsieur M. présente des troubles de l’équilibre postural,
un périmètre de déambulation réduit, et il ne marche pas dans les escaliers. De plus, il a
besoin d’une aide humaine trop importante à assumer pour sa compagne seule.
Comment envisager le retour à domicile les week-ends, d’un patient ayant une
atteinte neurologique grave, suite à une hémorragie du tronc cérébral ?
Nous avons choisi d’accentuer notre travail de rééducation sur l’amélioration de
l’indépendance, du contrôle postural et de la déambulation.
1.4. Rappels anatomo-physio-pathologiques. (Annexe I) (Figure 6) [3] [4] [5]
Le tronc cérébral appartient au système nerveux central. Il est intracrânien. Il se situe
dans la fosse postérieure du crâne, sous l’encéphale, en avant du cervelet et au-dessus de la
moelle épinière. Il fait la jonction entre la moelle épinière et le cerveau. À sa partie dorsale,
on retrouve le quatrième ventricule puis le cervelet qui est rattaché au tronc cérébral par les
pédoncules cérébelleux.
Le tronc cérébral est composé, dans le sens rostro-caudal, du mésencéphale, du pont (ou
métencéphale, ou protubérance annulaire) et du bulbe rachidien (ou moelle allongée). Il est
le point de départ des nerfs crâniens III à XII.
Le sang artériel parvient au tronc cérébral par les deux artères vertébrales bilatérales.
Elles se réunissent sur le milieu du sillon bulbo-protubérantiel et forment le tronc basilaire.
Celui-ci monte devant la protubérance et se divise en deux branches terminales : les artères
cérébrales postérieures. Au cours de ce trajet, les artères vertébrales, puis le tronc basilaire
envoient des artères qui pénètrent le tronc cérébral et le vascularisent. De plus, ils donnent
naissance à trois paires d’artères bilatérales qui contournent le tronc cérébral et vont
vasculariser le cervelet : les artères cérébelleuses postéro-inférieures, antéro-inférieures, et
supérieures. Les artères cérébelleuses postéro-inférieures contournent le bulbe rachidien
latéralement, donnent des artérioles destinées au quatrième ventricule et se terminent en
différentes branches destinées au cervelet. Selon les chirurgiens, la malformation
artérioveineuse de Monsieur M. provenait probablement des deux artères cérébelleuses
postéro-inférieures.
3SARDIN MOUNET
(CC BY-NC-ND 2.0)
Fig 9 : Partie antérieure du corset. Fig 10 : Partie postérieure du corset.
Fig 7 : Position spontanée.
Fig 8 : Position corrigée avec le corset.
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
2. Bilan initial.2.1. Première prise de contact avec le patient.
2.1.1. Position spontanée.
Le patient est assis dans son fauteuil roulant manuel, les pieds sont posés sur les
cale-pieds et les membres supérieurs sont en appui sur les accoudoirs. Monsieur M. a une
attitude en cyphose, sa colonne cervicale tombe en flexion, et sa tête est orientée en bas, en
avant et à gauche. Son visage est amimique, figé, son regard est vague, et sa bouche reste
entrouverte. Enfin, le tee-shirt de monsieur M. est taché de salive, et de temps en temps, de
la salive coule de sa bouche (Figure 7).
2.1.2. Attitude durant l’interrogatoire.
Monsieur M. reste quasi-mutique, il ne s’exprime pas oralement spontanément, et
préfère communiquer par des mouvements de l’index et du pouce gauche pour faire signe
que oui ou non. Il doit être stimulé pour obtenir des réponses orales, celles-ci restant
limitées à des phrases courtes et de qualité variable ; de plus, sa sécrétion salivaire étant trop
importante en permanence, il bave énormément lorsqu’il parle. Lorsqu’on le questionne sur
son mutisme, le patient nous répond tout d’abord qu’il a des difficultés à s’exprimer et à
articuler, puis qu’il ne veut pas parler car, dans ce cas, il bave d’autant plus. Néanmoins, sa
compréhension orale est bonne, et il obéit aux ordres simples.
Le regard de Monsieur M. est difficile à capter, a tendance à rester vague, et ne s’oriente pas
spontanément. Durant toute la durée de l’interrogatoire, Monsieur M. est resté coopérant.
2.1.3. Appareillage.
Monsieur M. est installé dans un fauteuil roulant manuel de confort. Il porte un
corset avec appui antérieur et têtière ainsi qu’une attelle brachio-palmaire de posture en
extension de poignet (Figures 8, 9 et 10).
2.2. Bilan cognitif.
Évaluation du MMS (Mini Mental State) (Annexe II) [2] : le score obtenu est de
28/30. Les déficiences apparaissent dans l’épreuve mnésique. Le patient n’a donc quasiment
pas d’atteinte cognitive. Cependant, il a effectué le test lentement.
2.3. Bilan de la douleur.
Monsieur M. présente une douleur continue au niveau cervical, suite à son
opération. À l’évaluation visuelle analogique (EVA) [2] de la douleur, il la cote à 5/10. 4
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Fig 11 : Bilan de la sensibilité.
Gauche Droite
Flexion 100° 100°
Extension 0° -5°
HANCHE Abduction 30° 30°
Adduction 40° 35°
Rotation médiale 30° 15°
Rotation latérale 50° 40°
Flexion 130° 110°GENOU
Extension 0° -10°
Flexion plantaire 50° 50°CHEVILLE
Flexion dorsale 0° -10°
Tab 1 : Bilan articulaire des membres inférieurs.
Troubles de la sensibilité thermique.
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Cette douleur est constante, quelle que soit la position, la mobilisation, ou le port du corset.
Il a également une douleur lors de la mobilisation de son poignet droit, en extension et de
son pouce droit, dans tous les plans. À l’EVA, il les cote à 4/10. Au repos, elles diminuent.
Le patient a une prescription d’antalgiques : du Doliprane® et du Topalgic® lorsque
le Doliprane® est insuffisant.
2.4. Bilan cutané-trophique.
Monsieur M. possède 2 cicatrices ; l’une se situe à la face antérieure du poignet
gauche, et date d’une dizaine d’années ; l’autre se situe dans la nuque et est due à la
craniotomie sous-occipitale. Ces deux cicatrices ne sont ni adhérentes ni inflammatoires.
Les mains et les pieds du patient sont froids ; en revanche, le reste du corps est chaud et on
remarque une légère sudation.
Au niveau de la nuque, il y a des contractures musculaires et le pétrissage superficiel est
douloureux.
Les signes de phlébites sont négatifs. Il n’y a aucun hématome et la pilosité est normale. Il
n’y a pas de présence d’œdème.
2.5. Bilan de la sensibilité. (Annexe III)
L’examen de la sensibilité nécessite que le patient soit calme, détendu, et ait les yeux
bandés.
On teste tout d’abord la sensibilité superficielle, qui regroupe les sensibilités tactile et
thermo-algique. Les sensibilités tactile et algique sont normales, cependant, la sensibilité
thermique est défaillante au niveau des extrémités des membres inférieurs du patient
(Figure 11).
On teste ensuite la sensibilité profonde de Monsieur M., c’est-à-dire sa sensibilité
kinesthésique. Celle-ci est normale.
2.6. Bilan articulaire.
Durant ce bilan, le patient est en décubitus dorsal ou latéral. Les amplitudes sont
mesurées en passif et en global, avec un goniomètre.
2.6.1. Bilan articulaire des membres inférieurs. (Tableau 1)
On retrouve un déficit bilatéral en extension de hanche. Le patient a un flexum
5SARDIN MOUNET
(CC BY-NC-ND 2.0)
Gauche Droite
Flexion 150° 135°
Extension 15° 10°
ÉPAULE Abduction 95° 90°
Rotation médiale 25° 20°
Rotation latérale 80° 70°
Flexion 130° 120°
COUDE Extension 5° 10°
Pronation 85° 80°
Supination 80° 45°
Flexion 80° 90°
POIGNET Extension 40° -5°
25° après mobilisation
Inclinaison radiale 20° 20°
Inclinaison ulnaire 15° 15°
DOIGTS Déficit en ouverture à droite
POUCE Déficit en abduction à droite.
Tab 2 : Bilan articulaire des membres supérieurs.
Tab 3 : Bilan de la spasticité.
Groupe musculaire Gauche Droite
Abducteurs de gléno-humérale 0 1
Fléchisseurs de coude 1 0
Extenseurs de coude 0 1+
Pronateurs 0 2
Fléchisseurs du poignet 0 3
Opposant du pouce 0 2
Fléchisseurs de hanche 1+ 1+
Rotateurs internes de hanche 1 0
Fléchisseurs de genou 1 1+
Triceps sural 2 2
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
passif de genou de 10° à droite. Enfin, la spasticité très importante des triceps suraux
diminue considérablement l’amplitude de flexion dorsale des deux chevilles.
2.6.2. Bilan articulaire des membres supérieurs (Tableau 2)
Au niveau de l’épaule, on retrouve une limitation en flexion et en abduction, causée
par la douleur cervicale du patient. Monsieur M. présente un récurvatum bilatéral des
coudes. La spasticité importante des muscles pronateurs limite la supination à droite et
celle des fléchisseurs du poignet limite l’extension du poignet à droite. Enfin, le patient a
un déficit de l’abduction du pouce droit, dû à la spasticité du muscle opposant du pouce.
2.7. Bilan neuromoteur.
2.7.1. Bilan de la spasticité. (Tableau 3)
Nous avons coté la spasticité des muscles des membres supérieurs et inférieurs.
L’échelle de cotation utilisée est l’échelle d’Ashworth modifiée. [2]
En Mars 2010, Monsieur M. a eu des injections de toxine Botulinique dans les muscles rond
pronateur, fléchisseur radial du carpe et opposant du pouce.
Concernant le membre supérieur droit, la spasticité est très importante pour les
muscles fléchisseurs du poignet, cotés à 3, pour l’opposant du pouce, coté à 2, et pour les
muscles pronateurs cotés à 2.
En ce qui concerne les membres inférieurs, la spasticité des triceps suraux droit et gauche
est cotée à 2.
2.7.2. Bilan de la motricité volontaire.
Nous avons coté la motricité volontaire des membres supérieurs et inférieurs et de la
face. L’échelle de cotation utilisée est l’échelle Medical Research Concil, testing en cas
d’atteinte centrale. [6]
� Motricité volontaire des membres
La cotation de la motricité volontaire a été faite par fonction et non par muscle.
On retrouve un déficit de motricité volontaire plus marqué sur le membre supérieur droit:
pour l’abduction de l’épaule, l’extension du poignet, la flexion et l’extension des doigts,
et l’opposition du pouce, le patient a une ébauche de commande volontaire, mais la
fonction est impossible.
6SARDIN MOUNET
(CC BY-NC-ND 2.0)
FONCTION Gauche Droite
Flexion 3 2
ÉPAULE Extension 2 2
Abduction 3 1
Adduction 3 3
Flexion 3 2
COUDE Extension 2 2
Pronation 3 2
Supination 3 2
POIGNET Flexion 3 2
Extension 3 1
DOIGTS Flexion 3 1
Extension 3 1
Opposition 3 1
POUCE Ouvrir la main 3 2
Fermer le poing 3 2
Flexion 2 2
HANCHE Extension 2 2
Abduction 3 2
Adduction 3 3
Flexion 2 3
GENOU Extension 2 2
Verrouillage 2 2
CHEVILLE Flexion dorsale 1 1
Flexion plantaire 3 3
ORTEILS Flexion 2 2
Extension 2 2
Tab 4 : Bilan de la motricité volontaire des membres
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Au niveau des membres inférieurs droit et gauche, la déficience est sévère pour la flexion
dorsale de cheville (Tableau 4).
� Motricité volontaire de la face
Monsieur M. a un déficit d’ouverture des yeux en bilatéral. À droite, le patient ne
parvient pas à élever l’angle de la bouche, à sourire bouche fermée et à gonfler la joue.
Enfin, il est difficile pour lui de tirer la langue puis de la rentrer dans sa bouche. Le patient a
donc une parésie faciale plus marquée à droite et sur le tiers inférieur du visage.
2.7.3. Bilan des troubles cérébelleux
Notre bilan ne montre aucun trouble cérébelleux.
2.8. Bilan de la déglutition.
2.8.1. Anatomie et physiologie de la déglutition normale. (Annexe IV) [7]
Les régions anatomiques impliquées dans la déglutition sont la cavité buccale, le
pharynx, le larynx et l’œsophage. Elle se fait en trois temps : oral, pharyngé et
oesophagien.
2.8.2. Bilan respiratoire.
� Examen morphologique : le patient n’a aucun signe de détresse respiratoire. Ses épaules
sont enroulées, et il est très cyphosé.
� Cinétique ventilatoire : à volume courant, Monsieur M. a une respiration strictement
buccale, superficielle et thoracique haute. Sa fréquence respiratoire est de 25 cycles par
minute environ (la norme étant de 12 à 20 cycles par minute.). Monsieur M. a des difficultés
pour respirer profondément. La respiration nasale est effectuée sur demande ainsi qu’une
apnée, qu’il réalise pendant 15 secondes environ. Enfin, la toux est possible mais inefficace.
� Spirométrie : Monsieur M. a un trouble restrictif.
2.8.3. Bilan de la cavité buccale et de la sphère ORL. [8]
� Position du patient : le patient est assis, la tête et le cou doivent être en alignement
neutre. Monsieur M. a des difficultés à maintenir cette position pendant toute la durée du
bilan. Il a tendance à retrouver son attitude en cyphose.
� Etanchéité des lèvres : l’occlusion buccale est complète mais n’est pas efficace. En effet,
le patient bave même lorsqu’il a la bouche fermée.
� Ouverture buccale : elle est faisable mais limitée à 2 centimètres.
7SARDIN MOUNET
(CC BY-NC-ND 2.0)
Fig 12 : Transit baryté oro-pharyngé de Monsieur M.
Bol alimentaire.
Épiglotte.
Épiglotte.
Oesophage.
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
� Mobilité linguale : la protrusion est limitée à 1 centimètre, l’élévation et les mouvement
latéraux ne sont pas faisables.
� Carrefour aéro-digestif :
• Élévation et adduction du palais mou : on place un abaisse langue sur la
langue, et on utilise une lampe de poche pour éclairer l’intérieur de la bouche. On demande
au patient d’émettre un « Aahh » aigu et on regarde si le palais mou s’élève et se serre en
adduction. Chez le patient, l’élévation et l’adduction du palais mou sont faisables.
• Occlusion du nasopharynx : on place un miroir étroit au-dessus de la lèvre
supérieure du patient puis on lui demande de souffler par la bouche en serrant les lèvres. Si
le nasopharynx ne se ferme pas, de l’air sortira par le nez et il y aura de la buée sur le
miroir. L’occlusion du nasopharynx de Monsieur M. est faisable.
• Examen du réflexe nauséeux ou pharyngé : on place un abaisse langue sur
la langue et on utilise une lampe de poche pour éclairer la cavité buccale. On stimule, à
l’aide d’un coton-tige, la paroi postérieure du pharynx. Si le test est positif, on observe une
élévation et une constriction des muscles du pharynx et simultanément une rétraction de la
langue. On a observé chez le patient un réflexe nauséeux hyper-réactif.
� Évaluation de l’élévation du larynx dans la déglutition : le larynx se soulève pendant la
déglutition. On saisit le larynx entre le pouce et l’index, à la partie antérieure de la gorge,
sans appuyer. On demande à Monsieur M. d’avaler sa salive. L’élévation du larynx est
faisable, mais faible. Le mouvement est lent et irrégulier.
� Test d’ingestion d’eau : on demande au patient d’avaler l’équivalent de 4 cuillères à
soupe d’eau. Durant ce test, l’ingestion est inaudible, Monsieur M. ne tousse pas et ne
montre pas de signes de fausse-route. On peut donc évaluer l’ingestion d’une nourriture à la
texture plus épaisse.
� Test d’ingestion de compote : on place une petite quantité de compote sur la langue de
Monsieur M. et on lui demande d’avaler. On remarque que le patient présente des difficultés
pour tourner la nourriture dans sa bouche afin de la mettre en position d’avaler. Il effectue la
déglutition très lentement. On répète la procédure plusieurs fois. On remarque alors que le
patient fait des fausse-routes et tousse de manière répétée. On arrête donc le test.
� Transit baryté oro-pharyngé (Figure 12): ce test consiste en une vidéoradiographie de la
déglutition d’un bol alimentaire baryté (produit de contraste opaque aux rayons X). On
mélange du baryte avec de l’eau que l’on fait ingérer au patient. On peut remarquer sur la
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Indice de Barthel (Annexe V) [2]
25/100ACTIVITÉS DE LA VIE
QUOTIDIENNE MIF (Annexe VI) [2] 67/147
CONTRÔLE POSTURAL PASS (Annexe VII) [2]21/36
(16/21 pour la mobilité ;5/15 pour l’équilibre.)
MARCHE FAC mofidiée (Annexe VIII) [2]
Classe 1
RMA (Annexe IX) [9] 3/15ÉVALUATION
FONCTIONNELLE
GLOBALE. SMES (Annexe X) [9]75/185
Tab 5 : Bilan fonctionnel.
MIF : Mesure d’Indépendance Fonctionnelle.
PASS : Postural Assessment Scale for Stroke.
FAC : Functional Ambulation Classification.
RMA : Rivermead Motor Assessment.
SMES : Sødring Motor Evaluation of Stroke.
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
vidéo, qu’il y a un retard des mécanismes de la déglutition et plus particulièrement lorsque
l’épiglotte ferme l’entrée du larynx.
Néanmoins, il n’y a pas de fausse-route.
Actuellement, l’alimentation n’est pas autorisée par voie orale. Elle est réalisée par
nutrition entérale, via une sonde de gastrostomie L’ingestion de nourriture se fait
uniquement lors de la rééducation.
2.9. Bilan fonctionnel. (Tableau 5)
� Déplacement en fauteuil roulant : le patient est dépendant dans toutes ses activités de
déplacement, et ne peut déplacer son fauteuil sans aide humaine.
� Les retournements du décubitus dorsal à latéral puis ventral et du décubitus ventral à
latéral puis dorsal sont effectués par le patient, sans aide, mais très lentement.
� Les transferts couché-assis et assis-couché peuvent être effectués seul, avec lenteur, en
fonction de l’état de fatigue du patient ; cependant, ils ne sont pas fait en toute sécurité et
une surveillance humaine est donc nécessaire lors de leur réalisation.
� Les transferts assis-debout et debout-assis sont très lents. Ils sont réalisés avec un
déambulateur, ou avec l’aide des accoudoirs du fauteuil, ainsi qu’une aide humaine.
� Évaluation de l’équilibre postural :
Durant cette évaluation, le patient est resté chaussé, refusant de vouloir être pieds nus.
• L’équilibre postural assis est maintenu sans soutien pendant une durée inférieure à
5 minutes. Lors de mouvements ou de déstabilisations, l’équilibre est maintenu
correctement.
• Les réactions parachutes (réactions réflexes des quatre membres pour lutter
contre la chute) en position assise sont inexistantes à droite, du fait de la motricité du
membre supérieur droit insuffisante, et sont présentes mais inefficaces à gauche.
• L’équilibre postural debout, bipodal, est possible avec une aide technique fixe et
une aide humaine modérée.
• Les appuis unipodaux ne sont pas réalisables.
• Lors des poussées déstabilisantes, on note de fortes instabilités dans tous les plans.
Les réactions parachutes en position debout sont inexistantes.
• Lors de mouvements des membres supérieurs, d’importants déséquilibres sont
constatés. Lors de l’élévation parallèle des deux membres supérieurs, on constate une
antéprojection du tronc, vraisemblablement augmentée par la peur de la chute en arrière.
9SARDIN MOUNET
(CC BY-NC-ND 2.0)
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Les relevés du sol :
• Le passage du décubitus dorsal à la position quadrupédique est réalisable avec
difficulté. En effet, l’appui sur le membre supérieur droit est difficile, et le patient a du mal
à maintenir sa tête dans l’alignement de son corps dans cette position.
• Le passage de la position quadrupédique à la position genou dressés n’est pas
réalisé par le patient.
� La marche est possible avec un déambulateur et une aide humaine. En effet, la
préhension à droite étant déficitaire, il faut maintenir la main du patient sur la poignée du
déambulateur. Toutefois, du fait de la fatigabilité du patient, le périmètre de marche reste
limité à une quinzaine de mètres. La marche est hésitante et lente. Monsieur M. reste en
flexion du tronc et a le regard dirigé vers le sol. Concernant la phase d’appui, elle se fait
sans attaque du talon pour les deux membres inférieurs, vraisemblablement à cause de la
spasticité du triceps sural. Durant la phase d’oscillation, on constate un accrochage du pied,
dû à la flexion dorsale limitée, et une hauteur de pas insuffisante, pour les deux membres
inférieurs. Le polygone de sustentation est légèrement augmenté. Lors des changements de
direction à droite, on remarque un déséquilibre à droite, et inversement lors des
changements de direction à gauche. Ces déséquilibres ne sont pas compensés par des
réactions parachutes, car il y a une lenteur d’exécution.
� Activités de la vie quotidienne :
Monsieur M. est dépendant pour toutes les activités de la vie quotidienne, mais il
participe à leur réalisation. Ainsi, concernant la toilette, il aide aux soins du visage et du
haut du corps. Pour l’habillage, il aide en faisant un pont pelvien. En ce qui concerne les
repas, l’alimentation est réalisée par nutrition entérale, via une sonde de gastrostomie.
Monsieur M. est incontinent urinaire et fécal. La lecture et l’écriture sont travaillées avec
l’orthophoniste et l’ergothérapeute.
2.10. Visite au domicile de Monsieur M. par l’ergothérapeute. (Annexe XI)
2.11. Bilan diagnostic kinésithérapique.
2.12.1. Déficiences.
Monsieur M. présente :
• Une douleur constante cervicale l’empêchant de se redresser ;
• Une diminution de l’expression orale spontanée ;
10SARDIN MOUNET
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SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
• Une importante fatigabilité ;
• Une lenteur d’exécution ;
• Un trouble de la sensibilité thermique aux extrémités des membres inférieurs ;
• Des limitations des amplitudes articulaires ;
• Des troubles du tonus prédominants sur l’hémicorps droit ;
• Des déficits de la motricité volontaire ;
• Des troubles de l’équilibre postural ;
• Des troubles ventilatoires ;
• Des troubles de la déglutition.
2.12.2. Limitations d’activités.
Monsieur M. a une impossibilité d’accomplir les transferts et les déplacements seul
sans aide humaine, est dépendant dans toutes les activités de la vie quotidienne, et sa
capacité de communication est très limitée étant donné qu’il ne parle pas spontanément.
2.12.3. Restrictions de participation.
De par son hospitalisation, Monsieur M. est isolé de sa famille, et plus
particulièrement de son fils, qu’il a vu seulement 3 fois depuis son entrée au centre Paul
Coste Floret. Même s’il ne souhaite pas parler, il peut communiquer avec sa famille ou
l’équipe soignante. Cependant cette communication demeure difficile.
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SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
3. Prise en charge kinésithérapique.
3.1. Objectifs de la rééducation.
� Objectifs du patient : Monsieur M. ne veut plus avoir de douleur. Ensuite, il souhaite
rentrer chez lui les week-ends, essentiellement pour voir sa femme et son fils. Il désire
pouvoir marcher de nouveau seul, s’alimenter normalement et ne plus être dépendant d’une
tierce personne.
� Objectifs de l’équipe de rééducation :
• Améliorer l’indépendance de Monsieur M. lors des transferts, de la marche et des
activités de la vie quotidienne, en vue de fenêtres thérapeutiques les week-ends ;
• Stimuler Monsieur M. à communiquer oralement, spontanément.
� Objectifs masso-kinésithérapiques :
• Lutter contre les complications des troubles du tonus ;
• Améliorer la motricité volontaire en limitant les syncinésies ;
• Renforcer la qualité et la sécurité des transferts ;
• Améliorer le contrôle postural et les réactions d’équilibration ;
• Augmenter le périmètre de marche ;
• Acquérir l’indépendance dans les escaliers ;
• Augmenter la capacité respiratoire ;
• Améliorer la déglutition.
3.2. Principes de la rééducation.
• Respecter la sécurité, pour éviter les chutes, sans pour autant surprotéger le
patient ;
• Ne pas mettre le patient en échec, tout en proposant une progression en difficulté ;
• Impliquer et stimuler le patient tout au long de la rééducation ;
• Axer la rééducation sur des activités fonctionnelles ;
• Expliquer le but de chaque exercice au patient avant de le commencer ;
• Être à l’écoute du patient : respecter sa fatigabilité, son rythme, sa douleur et ses
refus.
12SARDIN MOUNET
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SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
3.3. Techniques de rééducation.
3.3.1. Prise en charge des troubles du tonus. [10] [11]
Cette prise en charge est effectuée durant une dizaine de minute, au début de chaque
séance.
� Installation, postures.
L’installation de Monsieur M. , au lit ou au fauteuil, est un élément essentiel de notre
prise en charge de la spasticité. Elle est réalisée afin de prévenir l’installation de
complications secondaires à la spasticité, telles que des rétractions musculaires, des
enraidissements articulaires ou des atteintes cutanées. De plus, une installation correcte
permet d’éviter l’apparition d’épines irritatives, comme les escarres.
Au lit, Monsieur M. est installé sur un matelas anti-escarres, et possède des mousses
anti-equin pour les membres inférieurs. À l’aide de ces mousses, on peut posturer les
membres inférieurs du patient en extension de genou et en position neutre de cheville.
Au fauteuil, Monsieur M. possède un coussin anti-escarres et une attelle de posture
en extension de poignet.
Il est essentiel d’éviter de déclencher le réflexe d’étirement du muscle, ce qui
aggraverait la spasticité. Cette installation permet de posturer le patient de manière très
douce et progressive, afin d’éviter un étirement trop agressif du muscle.
� Mobilisations articulaires passives.
Des mobilisations articulaires passives sont réalisées afin de prévenir les
complications musculaires et orthopédiques de la spasticité. On les effectue manuellement
afin de pouvoir s adapter au tonus musculaire et à la douleur du patient ; elles doivent être
lentes, prudentes et avec des bras de levier les plus courts possibles de ne pas provoquer de
microtraumatismes. Les mobilisations permettent également la conservation des amplitudes
articulaires et l’éveil de la motricité en début de séance de rééducation.
Lors de ces mobilisations, nous expliquons à notre patient quel segment de membre
nous mobilisons et dans quels degrés de liberté, afin qu’il puisse prendre conscience de son
corps. En effet, même si Monsieur M. ne présente pas de trouble de la sensibilité profonde,
nous travaillons tout de même la représentation de son schéma corporel. Enfin, nous devons
tenir compte de la douleur du patient, surtout lors de la mobilisation du poignet droit en
extension, et du pouce droit dans tous les plans.
13SARDIN MOUNET
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SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Lors des mobilisations, nous insistons sur les degrés de liberté pour lesquels l’amplitude
articulaire est limitée par la spasticité.
Pour le membre supérieur, on mobilise :
• Chaque articulation une à une, dans tous les degrés de liberté, en insistant sur ceux
où l’amplitude articulaire est limitée par la spasticité : l’extension du coude à gauche, la
flexion et la supination du coude à droite, l’extension du poignet droit et l’abduction du
pouce droit.
• Le membre supérieur globalement, en élévation antérieure en respectant la voie de
passage antéro-interne de Sohier en abduction, rotation médiale et antépulsion d’épaule.
Pour le membre inférieur, on mobilise :
• Chaque articulation une à une, en insistant sur : l’extension de hanche en bilatéral,
la rotation latérale de hanche à gauche, l’extension de genou et la flexion dorsale de cheville
en bilatéral.
• Le membre inférieur globalement en triple flexion et en triple extension.
� Étirements musculo-tendineux passifs.
Des étirements musculo-tendineux passifs des muscles spastiques sont réalisés
quotidiennement après les mobilisations articulaires. L’étirement est effectué en passif par
le kinésithérapeute, c’est-à-dire qu’il est réalisé par l’application d’une force autre que celle
des muscles antagonistes au muscle étiré. Ils sont faits à vitesse lente, en essayant de ne pas
déclencher le réflexe d’étirement du muscle spastique. L’objectif de ces étirements est de
lutter contre la diminution de l’extensibilité musculaire. Ils sont indispensables pour
empêcher les rétractions musculo-tendineuses, qui sont des complications fréquentes de la
spasticité.
Au niveau du membre supérieur :
• Concernant le membre supérieur gauche, nous réalisons une posture d’étirement
global. Nous plaçons le membre supérieur en abduction, en faisant attention à la stabilité de
l’épaule ; le coude est mis en extension, en évitant le récurvatum à l’aide de notre cuisse ;
nos deux mains maintiennent l’avant-bras en supination, le poignet et les doigts en
extension, et le pouce en abduction. Durant cet étirement, nous respectons les amplitudes
articulaires physiologiques pour ne pas créer de traumatismes.
14SARDIN MOUNET
(CC BY-NC-ND 2.0)
Fig 13 : Verticalisation de Monsieur M.
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
• Cet étirement global aurait pu être effectué pour le membre supérieur droit,
cependant la spasticité des muscles pronateurs, fléchisseurs du poignet et opposant du pouce
étant importante, il nous était presque impossible de placer les différentes articulations du
membre dans la position souhaitée pour un étirement global. Nous avons donc choisi
d’étirer le membre supérieur droit en analytique : on étire séparément les muscles de la
pronation, de la flexion du poignet et de l’opposition du pouce.
Au niveau du membre inférieur :
• Nous effectuons un étirement de toute la chaîne postérieure dans le but d’étirer les
ischio-jambiers et les triceps suraux. Le patient est en décubitus. Lors de l’étirement du
membre inférieur gauche, le membre inférieur droit est tendu sur le podium. Le membre
inférieur gauche est placé en flexion de hanche d’environ 90°, le genou en extension
disponible sans douleur, et la cheville en flexion dorsale disponible. Puis, le genou est
progressivement et passivement amené en extension, tout en maintenant la flexion de
hanche à 90°. Il est nécessaire de garder la cheville en flexion dorsale durant l’étirement et
de veiller à ce que le membre inférieur controlatéral reste tendu. L’étirement est réalisé
durant quelques minutes.
Concernant le membre inférieur gauche, durant cet étirement, nous pouvons étirer
simultanément les rotateurs internes de hanche spastiques, en emmenant le membre
inférieur en rotation externe.
• Nous réalisons un étirement des fléchisseurs de hanche spastiques. Le patient est en
décubitus sur le podium, les fesses au bord du podium. Pour étirer les fléchisseurs à droite,
nous laissons le membre inférieur droit pendre au bord du podium. Nous maintenons, à
l’aide de notre main gauche, le membre inférieur gauche en flexion de hanche et de genou,
le pied appuyé contre notre épaule. Avec notre main droite, nous effectuons l’étirement à
droite, en emmenant progressivement le membre inférieur droit en extension de hanche.
• Enfin, Monsieur M. est verticalisé régulièrement, à l’aide d’un standing, dans le but
de posturer ses hanches et ses genoux en extension disponible, et ses cheville à angle droit.
Ainsi, les triceps suraux sont étirés sous l’influence du poids du corps du patient (Figure
13).
3.3.2. Travail de la motricité volontaire.
Ici, nous nous intéresserons surtout au membre inférieur, le membre supérieur étant
travaillé en étroite collaboration avec l’ergothérapeute.
15SARDIN MOUNET
(CC BY-NC-ND 2.0)
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Pour entretenir, réveiller et améliorer la motricité volontaire de notre patient, lorsqu’elle
existe, nous lui demandons d’effectuer des mobilisations actives aidées, actives sans
résistance et actives contre résistance appliquée manuellement par le thérapeute, en fonction
du mouvement recherché. En effet, lors de certains mouvements, Monsieur M. aura une
motricité volontaire et une force musculaire suffisantes pour les réaliser contre résistance ,
d’autres ne pourront être exécutés qu’au moyen de l’actif-aidé. Ces exercices sont effectués
en début de séance, après les étirements musculo-tendineux.
Afin de travailler en dehors des schémas syncinétiques, nous demandons à notre
patient de croiser ses membres supérieurs sur son thorax, et nous contrôlons les syncinésies
du membre inférieur controlatéral à celui qui exécute le mouvement demandé.
Monsieur M. étant en décubitus dorsal, il réalise à droite et à gauche :
• Une flexion et une extension de hanche contre pesanteur ;
• Une abduction et une adduction contre résistance ;
• Une flexion dorsale de cheville en actif aidé.
Monsieur M. étant assis au fauteuil, nous lui demandons à droite et à gauche :
• Une flexion de genou contre la résistance que nous lui imposons ;
• Une extension de genou contre pesanteur.
Monsieur M. réalise ces exercices par séries de 5 mouvements entre lesquelles il est
nécessaire d’aménager des temps de pause ; sa fatigabilité est souvent trop importante pour
les réaliser tous dans une même séance. Ils peuvent être suivis d’un travail plus difficile en
progression, en augmentant le nombre de série et l’intensité des résistances.
3.3.3.Travail de l’équilibre postural [12] [13]
� Travail de l’équilibre postural assis
Compte tenu de la faiblesse de l’équilibre postural assis de Monsieur M., nous avons
choisi de le travailler durant certaines séances.
Tout d’abord, Monsieur M. est assis dans son fauteuil roulant manuel, face à un
miroir. Le dossier de ce fauteuil est réglable en inclinaison. Nous décidons, de l’incliner au
maximum, de façon à ce que notre patient ne s’appuie pas sur son dossier.
Nous lui demandons de réaliser un étirement axial actif, en essayant de ne pas garder
contact avec le dossier du fauteuil. Nous l’aidons durant cet exercice. Une main est placée
sur son dos et guide l’extension lorsqu’il à tendance à fléchir. L’autre main est placée au
dessus de sa tête ; nous lui demandons de venir la toucher avec la tête sans décoller les
fesses du fauteuil. Cette position est maintenue moins de 5 minutes au début de notre prise
16SARDIN MOUNET
(CC BY-NC-ND 2.0)
Fig 14 : Travail de l’équilibre postural assis.
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
en charge (Figure 14).
Progression : On demande au patient de réaliser ce même exercice, assis au bord du
podium, puis nous augmentons la hauteur du podium afin que le patient n’ait plus les pieds
en contact avec le sol.
Nous travaillons également les réactions d’équilibration de notre patient, en
position assise. Monsieur M. est assis au bord du podium, les pieds en contact avec le sol. Il
doit se tenir le plus droit possible, garder les pieds en contact avec le sol et éviter de partir
en flexion du rachis. Une fois cette position tenue, nous effectuons des déstabilisations
douces et lui demandons de maintenir son équilibre. Les déstabilisations sont effectuées au
niveau des épaules, du tronc, des hanches et des pieds dans tous les plans. Elles ont pour but
de déclencher des réactions d’équilibration, et d’apprendre à notre patient à rattraper son
équilibre postural avant la chute, en fonction de la direction et de l’intensité des poussées
exercées.
Progression : Nous augmentons la force et la vitesse des déstabilisations, puis nous
supprimons le contrôle visuel du patient en lui bandant les yeux avec un foulard.
Malgré les temps de pause aménagés, la séance est fréquemment arrêtée suite à cet
exercice, la fatigue de Monsieur M. étant trop importante pour continuer.
� Travail des Niveaux d’Evolution motrice. (NEM) [14]
Compte tenu des troubles de l’équilibre de notre patient, nous avons choisi de lui
faire travailler dans les différents niveaux d’évolution motrice. Au début de notre prise en
charge, Monsieur M. passait difficilement du décubitus dorsal à la position quadrupédique.
Dans un premier temps, nous avons décidé de travailler ce passage.
Passage de la position décubitus dorsal à la position quadrupédique :
Tout d’abord, Monsieur M. doit passer de la position décubitus dorsal à la position
décubitus ventral. Il est plus simple pour lui de faire un retournement à gauche. Lors de
cette action, nous le guidons en lui dictant les différentes étapes qu’il doit réaliser. Une fois
en décubitus ventral, Monsieur M. choisit systématiquement de faire une pause. En effet, ce
simple retournement lui demande une grande énergie et le fatigue.
17SARDIN MOUNET
(CC BY-NC-ND 2.0)
Fig 15 : Passage à la position quadrupédique.
Fig 16 : Travail en position quadrupédique.
Fig 17 : Travail en position à genou dressé.
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Nous lui demandons ensuite de passer à la position quadrupédique. Pour ce faire, il
doit fléchir les hanches et les genoux et exercer simultanément une poussée sur ses membres
supérieurs. C’est alors que nous nous heurtons à un problème : la spasticité du membre
supérieur droit et la faible amplitude du poignet droit en extension rend le passage de la
position décubitus ventral à la position quadrupédique difficile et douloureux. Monsieur M.
a donc besoin de notre aide pour maintenir son membre supérieur droit (Figure 15).
Une fois en position quadrupédique, il doit maintenir sa tête dans le prolongement de
sa colonne vertébrale, ce qu’il a le plus de difficulté à réaliser, et tenir la position le plus
longtemps possible (Figure 16). Suivant les séances, la position est maintenue plus ou moins
longtemps. En effet, le passage en position 4 pattes, l’appui sur le membre supérieur droit et
le maintien de la tête s’avèrent très fatigants pour notre patient.
Progression : Nous réalisons des déstabilisations manuelles, d’intensité et de vitesse
croissantes. Elles permettent de faire travailler les stabilisateurs du tronc et ont aussi pour
but une reprogrammation neuro-motrice. Nous stimulons ainsi les réflexes posturaux utiles
lors de la station debout et de la marche.
Passage de la position quadrupédique à la position à genoux dressés :
Cette position nécessite un travail des muscles paravertébraux, fessiers et quadriceps.
Elle permet de travailler, de la même manière qu’en position debout, en limitant la difficulté
apportée par les articulations intermédiaires.
Le passage à genoux dressés est impossible pour Monsieur M. seul. Nous décidons
donc de l’installer au sol sur un tapis, devant le podium réglé à la bonne hauteur, afin qu’il
puisse s’en aider. Toutefois, l’aide du thérapeute est nécessaire. Cette position atteinte, des
déstabilisations peuvent être réalisées au niveau des épaules, du tronc et du bassin, dans tous
les plans.
Progression : Tout d’abord, nous supprimons l’aide humaine durant le passage à
cette position. Sans elle, cet exercice est plus intense et plus fatigant pour Monsieur M.. En
effet, il lui demande une meilleure coordination des membres supérieurs et du tronc, ainsi
qu’une plus grande concentration pour maintenir son équilibre.
Puis, l’exercice se fait sur le podium (Figure 17).
Durant ces exercices, nous a pu remarquer que ce n’est pas tant la position en elle
même qui fatigue Monsieur M., mais le passage à cette position. Les progressions étaient
fluctuantes en fonction de son état de fatigue.
18SARDIN MOUNET
(CC BY-NC-ND 2.0)
Fig 18 : Travail de l’équilibre postural debout.
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
La position en chevalier servant n’a pu être réalisée.
�Travail de l’équilibre postural debout (Figure 18).
L’équilibre postural debout étant faible, nous avons choisi de le travailler durant
certaines séances. Ceci permet aussi d’amorcer le travail de la marche.
Pour commencer, nous installons Monsieur M. au standing, devant un miroir. La
position debout est maintenue plus ou moins longtemps en fonction de sa fatigue. Nous
pouvons ainsi travailler l’équilibre postural debout.
Nous demandons à Monsieur M. d’effectuer un étirement axial actif, comme vu
précédemment en position assise. Nous guidons notre patient durant cet étirement de la
même manière que lors du travail assis. Cet exercice est effectué devant un miroir, on a
donc un « biofeedback » : Monsieur M. peut s’auto-corriger. Nous lui demandons ensuite de
pas s’aider en s’appuyant sur le standing avec ses membres supérieurs.
Progression : Notre patient doit effectuer le même exercice à l’aide de son
déambulateur. Dans un deuxième temps, il ne doit plus s’appuyer dessus, mais le
déambulateur reste devant lui par sécurité. Puis, afin de stimuler le membre supérieur droit,
nous pouvons nous placer du son côté gauche.
Ensuite, nous décidons de travailler les réactions d’équilibration de Monsieur M.,
en position debout. Ces dernières étant trop faibles, nous l’installons, pour plus de sécurité,
dos au podium et face au déambulateur. Nous lui demandons tout d’abord d’écarter les
pieds, dans le but d’augmenter son polygone de sustentation, et donc son équilibre. Une fois
cette position tenue de manière stable, nous effectuons des déstabilisations manuelles, dans
tous les plans, douces pour commencer, puis de plus en plus intenses et soudaines. Lors de
cet exercice, au début de notre prise en charge, Monsieur M. présente de fortes instabilités
dans tous les plans, et les réactions d’équilibrations sont absentes.
Nous n’oublions pas de ménager des temps de pause, en fonction de la fatigue de
notre patient. Durant notre rééducation, nous ne ferons pas progresser cet exercice en
difficulté.
19SARDIN MOUNET
(CC BY-NC-ND 2.0)
Fig 19 : Travail du transfert assis podium-assis fauteuil.
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
3.3.4. Travail des transferts (Figure 19)
Dans le but d’améliorer la qualité et la sécurité des transferts, nous avons choisi de
les travailler durant chaque séance.
Avant chaque transfert, nous nous appliquons à décrire toutes les étapes de
réalisation à notre patient, afin qu’il les assimile parfaitement.
Les transferts couché-assis et assis-couché sont réalisés seul par le patient.
Cependant, durant leur réalisation, il est nécessaire d’encourager Monsieur M., car ils sont
exécutés avec beaucoup de lenteur. Dans l’objectif de stimuler la motricité du membre
supérieur droit de notre patient, les transferts couché-assis sont effectués à droite. Monsieur
M. passe tout d’abord de la position décubitus dorsal à la position latéro-cubitus droit, il doit
fléchir les membres inférieurs, puis prendre appui et pousser sur son membre supérieur
droit, et s’asseoir au bord du podium, ou du lit. Au fil des séances, ce transfert est réalisé
avec plus de sécurité, et moins de lenteur.
Les transferts assis-assis du fauteuil roulant au podium et du podium au fauteuil
roulant, sont effectués en plusieurs étapes : un transfert assis-debout, puis un déplacement
d’un quart de tour, et un transfert debout-assis. Monsieur M. les exécute avec un
déambulateur et une aide humaine. Notre but est qu’il puisse effectuer ce transfert seul, avec
son déambulateur et une surveillance humaine, en toute sécurité.
Pour le transfert assis-debout, le déambulateur est placé face au patient, assez loin
pour l’obliger à avancer son corps au bord de son fauteuil. Il commence par réaliser une
marche sur ses ischions pour s’avancer au bord du fauteuil. Nous vérifions que ses pieds
soient placés en arrière de ses genoux, dans le plan frontal, pour permettre une avancée de
son centre de gravité afin que le décollement du bassin soit plus facile. Il saisit ensuite les
poignées de son déambulateur. La faiblesse de son membre supérieur droit ne lui permet pas
de s’aider des accoudoirs pour se lever. Nous l’aidons à saisir la poignée droite de son
déambulateur, et nous maintienons sa main sur la poignée durant tout le transfert. Certains
jours, Monsieur M. a plus de difficulté pour amorcer le décollement du bassin ; lorsque ce
cas se présente, nous l’aidons en plaçant une main dans son dos et en effectuant une légère
poussée dirigée en avant et en haut.
Une fois debout, Monsieur M. a besoin de temps pour se stabiliser. Il amorce ensuite
un quart de tour pour se positionner dos au podium, aidé de son déambulateur. Il est
nécessaire de maintenir un soutien sur le déambulateur à droite, afin d’équilibrer les forces.
20SARDIN MOUNET
(CC BY-NC-ND 2.0)
Fig 20 : Travail de la déambulation.
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
En effet, Monsieur M. n’appuyant pas suffisamment avec son membre supérieur
droit, l’appui sur le déambulateur est plus important à gauche qu’à droite.
Pour le transfert debout-assis, Monsieur M. a tendance à se précipiter. Nous lui demandons
donc d’attendre que sa position debout soit stable et nous lui rappelons les différentes
étapes. Puis, il doit se pencher en avant, lâcher le déambulateur et poser ses mains sur le
podium. Cette étape est difficile pour lui ; en effet, il a beaucoup de mal à lâcher la poignée
droite du déambulateur, et a tendance à garder sa main dessus. Enfin, il doit contrôler la
descente.
Progression : On essaye d’apporter une aide humaine de moins en moins importante.
De plus, nous abaissons progressivement la hauteur du podium.
3.3.5. Amélioration de la déambulation. (Figure 20)
L’objectif étant le retour à domicile les week-ends, nous avons choisi de travailler la
déambulation, afin qu’il ait une marche sécurisée, à l’aide d’un déambulateur et sous
surveillance humaine. Nous axons notre travail d’une part sur la qualité de la marche de
notre patient, et d’autre part sur l’augmentation de son périmètre de marche. Pour que
l’exercice soit efficace, nous essayons de le réaliser tous les deux jours. Compte tenu de la
grande fatigabilité de notre patient, cet objectif n’est pas toujours atteint.
Au début de notre prise en charge, Monsieur M. marche à l’aide d’un déambulateur
et d’une aide humaine. Nous commençons par lui expliquer les différentes étapes de la
marche, en insistant sur celles qui posent problème : l’attaque du sol par le talon, la flexion
de genou et de hanche pendant la phase oscillante, pour compenser la flexion dorsale de
cheville insuffisante, et la hauteur des pas.
Nous travaillons tout d’abord les transferts d’appuis. Pour cela, Monsieur M. est
debout avec son déambulateur et nous lui demandons de transférer son poids d’un pied à
l’autre, et simultanément d’un membre supérieur à l’autre.
Durant la marche, nous le stimulons et lui rappelons systématiquement les
différentes étapes. Il est nécessaire de lui dire de se redresser, et de regarder face à lui. Cet
exercice lui demande beaucoup de concentration, ce qui le fatigue.
Il faut ensuite travailler sur les changements de direction et les demi-tours. Ce travail a été
amorcé lors des exercices de l’équilibre postural debout. Pour éviter les déséquilibres lors
des changements de direction, on demande à Monsieur M. d’insister sur l’appui du
21SARDIN MOUNET
(CC BY-NC-ND 2.0)
Fig 21 : Travail de la déambulation dans les escaliers.
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
membre inférieur et du membre supérieur controlatéral au changement de direction. Par
exemple, lorsqu’il tourne à droite, on lui dit de transférer le poids de son corps à gauche.
Progression : Nous augmentons le périmètre de marche et nous essayons de diminuer
l’aide humaine apportée à Monsieur M.. De plus, il est choisi de répéter de moins en moins
les différentes consignes à notre patient.
3.3.6. Escaliers. (Figure 21)
Le domicile de Monsieur M. comprenant deux escaliers, nous avons choisi, au cours
de la rééducation, de démarrer l’acquisition de l’indépendance dans les escaliers. Cet
exercice a été réalisé pendant la dernière semaine de notre prise en charge.
Nous conseillons à Monsieur M. de prendre appui sur la rampe à gauche. Une aide
humaine est nécessaire à droite. Il choisit spontanément de monter les marches en alterné, et
parvient à le faire, malgré un accrochage modéré des pieds, dû à la flexion dorsale de
cheville limitée.
Cet exercice lui demandant un effort conséquent, seule une dizaine de marches ont
été montées puis descendues.
3.3.7. Prise en charge respiratoire.
Monsieur M. présentant un trouble restricif, nous avons choisi d’effectuer une prise
en charge respiratoire, en vue d’augmenter sa capacité respiratoire. Cependant, la
respiration n’étant pas l’axe premier de notre rééducation, ce travail ne sera réalisé que lors
de certaines séances. Notre patient est en décubitus dorsal sur le podium, un coussin sous la
nuque afin de détendre les muscles du cou, et un coussin sous les genoux pour relâcher la
sangle abdominale.
Monsieur M. présente une cyphose et un enroulement des épaules. Nous lui faisons
effectuer des étirements axiaux actifs et nous décidons de réaliser des étirements passifs du
muscle principal de l’enroulement des épaules : le Grand pectoral.
Nous choisissons de lui faire prendre conscience de la respiration physiologique.
Nous lui expliquons ses déficiences respiratoires, en le comparant à un sujet sain, ainsi que
les avantages de récupérer une respiration physiologique. Puis, pour lui faire prendre
conscience de la respiration abdomino-diaphragmatique nous lui demandons d’expirer par la
bouche en rentrant l’abdomen, et d’inspirer par le nez en gonflant l’abdomen.
Enfin, dans le but d’augmenter sa capacité respiratoire, nous essayons de le faire
ventiler dans les volumes de réserve expiratoire. Nous lui demandons de réaliser une
expiration la plus profonde possible. Nous utilisons un biofeedback avec l’aide d’un
22SARDIN MOUNET
(CC BY-NC-ND 2.0)
Fig 22 : Prise en charge respiratoire.
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
mouchoir en papier ou d’une bougie : il faut souffler, par la bouche, le plus longtemps
possible sur la bougie ou le mouchoir, en rentrant l’abdomen. Puis, au fur et à mesure, nous
essayerons d’aller de plus en plus vers l’inspiration profonde. Ce travail respiratoire sera
aussi effectué lors des séances de prise en charge de la déglutition (Figure 22).
3.3.8. Prise en charge de la déglutition. [15]
Compte tenu des troubles de la déglutition de Monsieur M., nous avons choisi
d’effectuer une prise en charge kinésithérapique de sa déglutition, en étroite collaboration
avec son orthophoniste.
Tout d’abord, nous expliquons à notre patient la posture qu’il doit adopter lorsqu’il
déglutit : il doit être en position assise, fléchir la nuque et essayer de regarder son ombilic.
Cette posture favorise la fermeture des voies aériennes supérieures et donc diminue
l’apparition de fausse-routes.
Nous proposons ensuite à Monsieur M. de choisir l’aliment qu’il préfère entre
différentes compotes, yaourt et crèmes dessert. En effet, il est nécessaire que le patient aime
l’aliment qu’il va déglutir. Il choisit de la crème au chocolat. Durant la séance, nous le
stimulons énormément pour favoriser sa participation active. Nous lui demandons d’ouvrir
la bouche le plus possible et de sortir la langue. Nous déposons une petite quantité de crème
sur sa langue. Nous lui rappelons de garder l’aliment dans la bouche et de le faire tourner
avec sa langue. Puis, nous plaçons deux doigts sur son larynx et une main sur son front et on
demande à notre patient de déglutir. Durant la déglutition, on effectue des petites vibrations
sur son larynx pour stimuler sa motricité, et nous lui demandons de pousser, avec son front,
contre notre main, pour favoriser une posture correcte.
L’orthophoniste effectue des stimulations motrices et sensorielles bucco-laryngo-
faciale et pharryngées, ainsi que des mouvements coordonnés des joues, des lèvres et de la
langue.
23SARDIN MOUNET
(CC BY-NC-ND 2.0)
BILAN INITIAL BILAN FINAL
Indice de Barthel (Annexe V) [2] 20/100 30/100ACTIVITÉS DE LA
VIE QUOTIDIENNE MIF (Annexe VI) [2] 67/147 72/147
CONTRÔLE
POSTURALPASS (Annexe
VII) [2]
17/36(13/21 pour la
mobilité ; 4/15 pour l’équilibre)
24/36(16/21 pour la mobilité ; 8/15
pour l’équilibre)
MARCHE FAC mofidiée (Annexe VIII) [2] Classe 1 Classe 2
RMA (Annexe IX) [9] 3/13 5/13
ÉVALUATION
FONCTIONNELLE
GLOBALE. SMES (Annexe X) [9] 78/185 88/185
Tab 6 : Bilans fonctionnels.
MIF : Mesure d’Indépendance Fonctionnelle.
PASS : Postural Assessment Scale for Stroke.
FAC : Functional Ambulation Classification.
RMA : Rivermead Motor Assessment.
SMES : Sødring Motor Evaluation of Stroke.
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
4. Bilan finalLes bilans cognitif, de la douleur, cutané-trophique, de la sensibilité, articulaire, neuro-
moteur et de la déglutition n’ont pas montré d’évolution favorable ou défavorable.
Bilan fonctionnel. (Tableau 6)
� Les transferts couché-assis sont toujours effectués seul, mais avec plus de sécurité. Une
surveillance humaine est toujours nécessaire lors de leur réalisation.
� Les transferts assis-debout et debout-assis sont maintenant réalisés avec une aide
technique, un déambulateur, ou avec l’aide des accoudoirs du fauteuil, mais sans aide
humaine. Cependant, une surveillance est nécessaire pour plus de sécurité.
� Évaluation de l’équilibre postural :
• L’équilibre postural assis est maintenu sans soutien pendant une durée supérieure
à 5 minutes. Lors de mouvements ou de déstabilisations, l’équilibre est maintenu
correctement.
• Les réactions parachutes en position assise sont présentes mais difficiles à droite,
du fait de la motricité du membre supérieur droit insuffisante, et sont efficaces à gauche.
• L’équilibre postural debout, bipodal, est maintenant possible sans aide technique.
• Les appuis unipodaux ne sont toujours pas réalisables.
• Les réactions parachutes en position debout sont présentes mais inefficaces.
� Les relevés du sol :
• Le passage du décubitus dorsal à la position quadrupédique est réalisable avec
moins de difficulté.
• Le passage de la position quadrupédique à la position à genoux dressés est
maintenant réalisé par le patient.
• Le passage en position « chevalier servant » n’est pas exécuté.
� La marche est maintenant possible avec un déambulateur et une surveillance
humaine. Le périmètre de marche est doublé, et est donc de trente mètres. Du point de vue
qualitatif, la marche n’a pas évolué. Lors des changements de direction, on remarque moins
de déséquilibres. Monsieur M. monte et descend 10 marches dans les escaliers, en s’aidant
de la rampe à gauche, et avec une aide humaine à droite.
� Activités de la vie quotidienne : Monsieur M. est toujours dépendant pour toutes les
activités de la vie quotidienne, même s’il participe à leur réalisation.
24SARDIN MOUNET
(CC BY-NC-ND 2.0)
5. Discussion
Dans ce travail écrit de fin d’étude en masso-kinésithérapie, nous avons décidé de
nous intéresser à la rééducation d’un patient ayant eu une atteinte neurologique centrale. Ces
atteintes entraînent souvent un déficit fonctionnel important et affectent le moral du sujet
touché ainsi que son entourage. La rééducation est essentielle, longue et la récupération est
imprévisible. Ces patients requièrent une prise en charge personnalisée, le masseur-
kinésithérapeute doit s’adapter aux déficits du patient, et tenir compte de ses projets de vie.
La prise en charge de Monsieur M. m’a amené à me poser beaucoup de questions sur
les conséquences fonctionnelles des atteintes en neurologie centrale. En effet, suite à son
accident vasculaire cérébral, Monsieur M. présentait beaucoup de troubles variés et
complexes. De plus, il nous a été difficile d’établir des pronostics sur l’avenir fonctionnel de
notre patient. Enfin, je me suis retrouvée face à des incertitudes et des manques de preuves
concernant notre rééducation.
J’ai été très intéressée par le cas de Monsieur M., qui m’a permis de plus me
familiariser avec le travail de masso-kinésithérapeute en service de neurologie centrale.
Toutefois, j’ai réalisé la complexité de ce domaine et je me suis rendu compte de
l’importance des connaissances qu’il faut acquérir pour effectuer une rééducation adaptée à
ce type d’atteinte. En effet, en fin de deuxième année d’étude de masso-kinésithérapie, nos
connaissances en neurologie centrale étaient incomplètes pour effectuer ce type de prise en
charge, seuls. J’ai donc été guidée par mon tuteur de stage, et il a été essentiel que je me
documente.
J’ai compris l’intérêt et l’importance d’une prise en charge pluridisciplinaire et le
rôle de l’équipe soignante dans la recherche des objectifs de rééducation [16]. Il nous a été
difficile de fixer des objectifs qui soient réalistes sans être trop faibles. J’ai réalisé la
difficulté d’effectuer des pronostics sur l’avenir fonctionnel de notre patient et de visualiser
des progrès en cinq semaines de prise en charge. La récupération de l’indépendance
fonctionnelle en neurologie centrale peut être longue et imprévisible. L’accident vasculaire
cérébral de notre patient datait de 10 mois, et il recommençait tout juste à marcher. Lors de
notre bilan final, je me suis aperçue que seul le bilan fonctionnel avait évolué
favorablement. Même si ce n’est pas le cas des autres bilans, ils n’ont pas non plus évolué
défavorablement. J’ai compris que lorsque la récupération neurologique a atteint sa capacité
maximale, le rôle du kinésithérapeute est, entre autres, de permettre la meilleure
25SARDIN MOUNET
(CC BY-NC-ND 2.0)
récupération fonctionnelle possible. Il est difficile, en tant que stagiaire, de se rendre compte
des progrès d’un patient ayant eu ce type d’atteinte. En effet, mon stage a duré seulement
cinq semaines et notre patient avait une rééducation sur le long terme. J’ai pu assister à des
progrès minimes, et il a été frustrant pour moi d’arrêter notre travail au bout de cinq
semaines.
J’ai eu quelques difficultés lors de notre prise en charge.
Tout d’abord, concernant les troubles du tonus, nous avons appris que le travail musculaire
chez un patient spastique a pour effet d’augmenter la spasticité. Durant les séances de
rééducation de notre patient, nous lui avons fait faire des mouvements contre résistances,
afin d’augmenter la motricité volontaire. J’ai eu des incertitudes quant à ce travail. En effet,
je ne voulais pas augmenter sa spasticité. Lors de notre bilan final, il n’y a pas eu
d’évolution défavorable de la spasticité. De plus, certains articles expliquent que le
renforcement musculaire et le réentraînement à l’effort n’ont pas de conséquence néfaste à
long terme sur la spasticité, et ont des effets bénéfiques sur la récupération [17].
Ensuite, à propos de notre bilan de la motricité volontaire, nous avons utilisé une échelle de
cotation qui ne tient pas compte de la force musculaire. Dans l’article « Neurologie
centrale : testing or not testing ? », B. Bouchot-Marchal nous expose des arguments en
faveur de l’utilisation du testing musculaire manuel en neurologie centrale. Elle nous
propose de l’utiliser sans crainte, mais en précisant l’amplitude active parcourue ou en
notant l’angle mort. Il aurait donc été intéressant de nous en servir afin de situer plus
précisément le niveau de la capacité motrice de notre patient. [18]
Cette prise en charge m’a fait comprendre l’importance de l’adaptation dans notre
métier. Nous avons dû ajuster notre travail au fonctionnement de l’équipe de rééducation et
à notre patient qui ne percevait pas l’intérêt de la rééducation, ne se voyant pas progresser,
qui avait une image de lui négative et présentait une grande fatigabilité.
J’ai dû m’adapter au fonctionnement de mon lieu de stage, et à la répartition des
taches entre les différents professionnels de rééducation. La prise en charge de la déglutition
a été mené en étroite collaboration avec l’orthophoniste. Alors que nous nous occupions de
la rééducation globale de la déglutition, elle effectuait des stimulations analytiques motrices
et sensorielles de la sphère bucco-larryngo-faciale et pharryngée. Le travail de la motricité
volontaire était partagé entre l’ergothérapeute et le masseur-kinésithérapeute : nous prenions
en charge la rééducation des membres inférieurs et l’ergothérapeute celle des membres
supérieurs.
26SARDIN MOUNET
(CC BY-NC-ND 2.0)
Concernant les bilans et certains exercices comme les étirements, les mobilisations et le
travail de l’équilibre postural, les difficultés rencontrées ont été le plus souvent de motiver
le patient. Il éprouvait peu d’intérêt à les réaliser, car ils empiétaient sur son temps de
« vraie rééducation ». Il a fallu faire preuve de tact et de pédagogie pour lui expliquer
l’importance des bilans et de ses exercices pour sa réadaptation. Il était très coopérant lors
du travail d’amélioration des transferts, et de la marche, car il comprenait leur objectif.
Nous avons donc essayé d’intéresser au mieux le patient en diversifiant les activités et en
commençant notre séance par un exercice qu’il n’aimait pas, pour terminer par ceux pour
lesquels il voyait un intérêt.
L’importance d’une surveillance psychologique chez ce patient m’est apparue nécessaire.
Ayant un fort caractère et étant fier de sa personne avant son accident, il était très difficile
pour Monsieur M. d’accepter la nouvelle image qu’il renvoyait.
Lors de nos bilans, il lui a été pénible de nous parler de son mode de vie précédent
l’accident, de son groupe de rock et de son fils. Pour lui, discuter de ce qu’il avait perdu à
cause de son AVC le renvoyait à son handicap et à ses incapacités.
Il lui était difficile de se voir progresser. Ainsi, après chaque séance, nous lui expliquions
les progrès qu’il avait fait par rapport aux précédentes, et nous lui donnions le programme et
les objectifs de la suivante.
Quand nous avons voulu lui faire prendre conscience d’un défaut en utilisant un miroir,
Monsieur M. a tout d’abord refusé. Il était mal à l’aise et ne voulait pas se regarder. Il était
confronté à son image en fauteuil, il percevait celle qu’il renvoyait aux autres, et ne se
reconnaissait pas. Il nous a confié qu’il n’aimait pas se voir « en fauteuil, avec de la salive
qui coulait de sa bouche, et tout maigre ». Nous avons dû prendre du temps pour lui
expliquer les avantages du miroir dans sa rééducation, et nous avons décidé de l’utiliser
avec modération. Le problème de l’image de soi a resurgi lorsque nous avons voulu prendre
des photos de lui pour les inclure dans mon travail écrit. Il ne souhaitait pas que nous les
prenions dans des situations de « faiblesse », c’est-à-dire lors des bilans, qu’il jugeait
inutiles, lorsqu’il était en position allongée, et pendant la rééducation de la déglutition. Nous
avons pris le temps de lui expliquer l’intérêt des photographies, mais face à son refus, nous
avons décidé de respecter ses volontés.
Durant mon stage, il a été découvert que Monsieur M. présentait un apragmatisme.
L’apragmatisme se définit comme « une incapacité psychique de réaliser des actes
élémentaires dont le sujet possède les moyens instrumentaux de réalisation » [19].
L’ergothérapeute qui suivait Monsieur M. a remarqué qu’il avait les capacités d’effectuer
certains actes de la vie quotidienne, mais qu’il ne le faisait pas spontanément, il attendait
27SARDIN MOUNET
(CC BY-NC-ND 2.0)
qu’on lui demande, ou qu’on le fasse à sa place. Ceci nous a amené à nous questionner sur
son retour à domicile. Dans l’hypothèse où il lui était donné l’autorisation de rentrer chez lui
les week-ends, il aurait en permanence besoin qu’une personne lui dise ce qu’il doit faire.
Enfin, l’évaluation et la gestion de la fatigabilité de notre patient a été un obstacle
durant notre prise en charge. Cette fatigue étant difficilement quantifiable et très fluctuante
[20]. Les exercices que nous proposions au début de notre rééducation étaient parfois trop
intenses ou trop longs. Au fur et à mesure, nous avons su aménager des temps de pause
entre les exercices, et varier les séances en alternant les exercices et les étirements. Nous
nous sommes adaptés à sa fatigue en modifiant le programme de nos séances. Nous avons
préféré axer notre travail sur les étirements, la respiration ou la déglutition, lorsque notre
patient était trop fatigué pour faire des activités fonctionnelles.
Au début de notre prise en charge, il fut difficile pour moi d’imaginer un retour à
domicile les week-ends pour ce patient présentant un handicap fonctionnel important. De
plus, son environnement rendait cette hypothèse compliquée, même avec des adaptations.
En effet, l’ensemble de la maison resterait peu accessible à notre patient. La collaboration
avec l’ergothérapeute de Monsieur M. nous a beaucoup aidé à envisager la possibilité d’une
fenêtre thérapeutique les week-ends. Au fur et à mesure des séances, les transferts étaient
effectués avec plus de sécurité, le périmètre de marche était augmenté et le travail dans les
escaliers a été initié, rendant le retour chez lui les fins de semaine envisageable. De plus,
son entourage était très disposé à faciliter ce retour, en réaménageant le domicile et en étant
présent pour soutenir sa compagne durant le week-end en question.
Il est intéressant dans des cas comme celui-là, d’appliquer le plan interdisciplinaire
d’intervention individualisé (P3I) [16 ; 21]. Il s’agit d’une sorte de contrat entre l’équipe, le
patient et ses proches. Il débute par l’évaluation initiale des compétences, des déficiences et
des attentes du patient. Puis, lors d’une réunion, il y a concertation entre l’équipe soignante,
le patient et ses proches afin de cibler les objectifs prioritaires, les moyens à mettre en
œuvre pour les atteindre et une échéance. Le P3I est revu régulièrement, tant que des
changements significatifs sont observés. Cette vision pluridisciplinaire du patient permet
d’établir des objectifs réalisables convergeant vers un même but.
28SARDIN MOUNET
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6. Conclusion
Même si les déficiences de Monsieur M. ont stagné, ses résultats fonctionnels ont évolué
favorablement au cours de notre rééducation.
Cette prise en charge m’a beaucoup apporté concernant le travail dans une équipe
pluridisciplinaire. Dans le cas de Monsieur M., il était nécessaire que l’équipe soignante
convienne d’un axe de rééducation commun, et que ses objectifs convergent tous vers un
même but : le retour à domicile les week-ends.
Notre objectif principal de rééducation était l’acquisition de la plus grande indépendance
fonctionnelle possible, compte tenu de l’état physique et des possibilités du patient, en vue
d’un retour à domicile les week-ends. Cet objectif a été atteint puisque la dernière semaine
de notre prise en charge, Monsieur M. bénéficiait d’une autorisation pour une fenêtre
thérapeutique le week-end suivant. Durant cette sortie, les capacités fonctionnelles de notre
patient ont été suffisantes pour surmonter les obstacles tels que les escaliers, ou les activités
de la vie quotidienne. Cependant, pendant tout le week-end, Monsieur M. est resté dans la
pièce qui lui était réservée, et n’est pas sorti de la maison. Le retour à domicile à donc été
satisfaisant du point de vue des capacités fonctionnelles, mais limité au niveau social. Il
n’est donc pas seulement lié à la prise en charge thérapeutique, mais aussi à des facteurs
sociaux et environnementaux. Nous pouvons ainsi nous interroger sur la place du masseur-
kinésithérapeute dans la réadaptation, et les limites de celle-ci.
Ce stage était mon premier dans le domaine de la neurologie centrale. Il m’a permis
d’acquérir une vision différente de la rééducation. Cette prise en charge m’aura fait
comprendre qu’il n’existe aucune rééducation type, et que c’est à nous, thérapeutes, de nous
adapter au patient afin de proposer les moyens qui conviennent le plus au cas présent. Au-
delà de l’aspect technique de la rééducation en neurologie centrale, j’ai énormément appris
au niveau humain. Le masseur-kinésithérapeute peut permettre la prise de conscience des
capacités, entretenir la motivation, mais la personnalité du patient reste un facteur
déterminant. J’ai dû établir un rapport de confiance avec un patient ayant du tempérament,
et communiquant peu oralement. La relation qu’entretient le masseur-kinésithérapeute avec
un patient dans le cas de Monsieur M. est très enrichissante. Cette expérience fut formatrice
en ce qui concerne l’adaptabilité dont doit faire preuve le thérapeute face au patient. Je
pourrais l’utiliser dans d’autres prises en charge dans ma future pratique professionnelle.
29SARDIN MOUNET
(CC BY-NC-ND 2.0)
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
[21] Définition du P3I (Plan Interdisciplinaire d'Intervention Individualisée). Journal de
réadaptation médicale. Editions Masson. Décembre 2000 ; Vol 20, N° 3-4 : p. 85.
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexes
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexes
� Annexe I : Rappels anatomo-physio-pathologiques.
� Annexe II : Test de Folstein, Mini Mental State (MMS).
� Annexe III : Bilan de la sensibilité.
� Annexe IV : Anatomie et physiologie de la déglutition normale.
� Annexe V : Index de Barthel.
� Annexe VI : Postural Assessment Scale for Stroke (PASS).
� Annexe VII : Mesure de l’Indépendance Fonctionnelle (MIF).
� Annexe VIII : Rivermead Motor Assessment (RMA).
� Annexe IX : Sødring Motor Evaluation of Stroke Patient (SMES).
� Annexe X : Functional Ambulation Classification Modified (FAC Modifiée).
� Annexe XI : Compte rendu de la visite au domicile de Monsieur M.
� Annexe XII : Attestation d’autorisations du patient et de son médecin.
� Annexe XIII : Synthèse et analyse bibliographique.
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexe I
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Rappels anatomo-physio-pathologiques.
I. Le tronc cérébral.
Le tronc cérébral fait partie du système nerveux central. Il est intracrânien. Il se situe dans la
fosse postérieure du crâne, sous l’encéphale, en avant du cervelet et au-dessus de la moelle
épinière. Il fait la jonction entre la moelle épinière et le cerveau. À sa partie dorsale, on
retrouve le quatrième ventricule puis le cervelet qui est rattaché au tronc cérébral par les
pédoncules cérébelleux.
Le tronc cérébral est composé, dans le sens caudo-rostral, du mésencéphale, du pont (ou
métencéphale, ou protubérance annulaire) et du bulbe rachidien (ou moelle allongée). Il est
le point de départ des nerfs crâniens III à XII.
Sur la face antérieure du tronc cérébral, on note la sortie des nerfs crâniens III à XII.
La face postérieure du tronc cérébral est masquée par le cervelet. Après ablation de ce
dernier, on voit la face postérieure du quatrième ventricule.
Le tronc cérébral a une grande importance. Des faisceaux de fibres nerveuses ascendantes et
descendantes passent à travers lui, reliant le cerveau et la moelle épinière. Ils véhiculent des
informations sensitives provenant du tronc et des membres et des informations motrices qui
en régissent les mouvements. De plus, le tronc cérébral contient les sites d’origine et de
terminaison d’un grand nombre de nerfs crâniens, par lesquels le cerveau innerve la région
de la tête. Enfin, dans le tronc cérébral se situent les centres contrôlant les fonctions vitales
telles que la respiration et le système cardiovasculaire.
II. Le quatrième ventricule.
Le système ventriculaire contient le liquide céphalorachidien.
Le quatrième ventricule se situe à la face dorsale du tronc cérébral, sous le cervelet. Il a la
forme d’un losange. Il fait suite, rostralement, au canal épendymaire, et se poursuit à sa
partie haute par un autre canal très fin, au niveau de la jonction pontomésencéphalique,
l’aqueduc de Sylvius.
La face antérieure du quatrième ventricule est formée par le tissu nerveux du tronc cérébral :
c’est le plancher du quatrième ventricule. À proximité de ce plancher, se situent les noyaux
des nerfs crâniens, dans le tronc cérébral.
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Sa face postérieure est réduite à la membrane épendymaire. À ce niveau, se situent trois
orifices, par lesquels le liquide céphalorachidien compris dans le ventricule communique
avec le liquide céphalorachidien contenu dans les espaces méningés.
III. Les nerfs crâniens.
Les nerfs crâniens sont au nombre de douze paires, bilatérales. Ces nerfs portent des fibres
afférentes et efférentes entre le cerveau et les structures périphériques, principalement de la
tête et du cou. Ils sont individualisés par un nom et un numéro.
Les nerfs crâniens III à XII naissent des noyaux des nerfs crâniens, qui sont situés à
proximité du plancher du quatrième ventricule, donc en postérieur dans le tronc cérébral.
Ces noyaux sont soit somato-moteurs, soit viscéro-moteurs, soit viscéro-sensitifs, soit
somato-sentitifs. Ils répartissent ensuite leurs fibres dans les douze nerfs crâniens, dont
plusieurs sont des nerfs mixtes. Ils sont :
+ III : nerf oculaire commun qui est moteur et permet les mouvements du globe oculaire.
+ IV : nerf trochléaire qui est moteur et permet les mouvements du globe oculaire.
+ V : nerf trijumeau dont les fibres motrices permettent l’ouverture et la fermeture de la
bouche, la tension sur le tympan, et dont les fibres sensitives permettent les sensations
générales.
+ VI : nerf abducens qui est moteur et permet les mouvements du globe oculaire.
+ VII : nerf facial qui possède des fibres motrices, sensitives et parasympathiques. Les
fibres motrices permettent les mouvements de la face et la tension sur le tympan. Les fibres
sensitives permettent le goût. Les fibres parasympathiques permettent la salivation et la
sécrétion de larmes.
+ VIII : nerf vestibulocochléaire qui est sensitif et permet les sensations vestibulaires et
l’audition.
+ IX : nerf glossopharyngien qui possède des fibres motrices, sensitives et
parasympathiques. Les fibres motrices permettent la déglutition. Les fibres sensitives
permettent les sensations générales et le goût. Les fibres parasympathiques permettent la
salivation.
+ X : le nerf vague qui possède des fibres motrices, sensitives et parasympathiques. Les
fibres motrices permettent l’élocution et la déglutition. Les fibres sensitives permettent les
sensations générales, viscérales, les chémoréception et les baroréceptions. Les fibres
parasympathiques permettent le contrôle du système cardiovasculaire, des voies
respiratoires et digestives.
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
+ XI : nerf accessoire qui est moteur et permet les mouvements de la tête et des épaules.
+ XII : nerf grand hypoglosse qui est moteur et permet les mouvements de la langue.
IV. Vascularisation du tronc cérébral.
Le sang artériel parvient au tronc cérébral par les deux artères vertébrales (droite et
gauche). Les artères vertébrales parviennent dans la boîte crânienne par le trou occipital.
Elles se rapprochent l’une de l’autre et se réunissent sur le milieu du sillon bulbo-
protubérantiel en formant le tronc basilaire. Celui-ci monte devant la protubérance et se
divise en deux branches terminales : les artères cérébrales postérieures. Au cours de ce
trajet, les artères vertébrales, puis le tronc basilaire envoient des artères qui pénètrent le
tronc cérébral et le vascularisent. De plus, ils donnent trois paires d’artères bilatérales qui
contournent le tronc cérébral pour aller vasculariser le cervelet :
+ Les artères cérébelleuses postéro-inférieures, qui naissent de la partie terminale des deux
artères vertébrales ;
+ Les artères cérébelleuses inféro-antérieures, qui naissent de la partie initiale du tronc
basilaire ;
+ Les artères cérébelleuses supérieures, qui naissent de la partie terminale du tronc basilaire.
Les artères cérébelleuses postéro-inférieures contournent le bulbe rachidien
latéralement, donnent des artérioles destinées au quatrième ventricule et se terminent en
différentes branches destinées au cervelet. Selon les chirurgiens, la malformation artério-
veineuse de Monsieur M. provenait probablement des deux artères cérébelleuses postéro-
inférieures.
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexe II
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
11111 5
5
3
5
1
3
1
11111
5
1
2
1
3
1
1
1 9
28/30
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexe III
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Bilan de la sensibilité.
L’examen de la sensibilité nécessite que le patient soit calme, détendu, et ait les yeux
bandés.
I. Sensibilité superficielle.
Tout d’abord, on teste la sensibilité tactile ; on utilise un coton-tige que l’on met en
contact avec la peau du patient, sans effectuer de pression. Le patient nous dit s’il sent le
contact et à quel endroit de son corps. L’option de toucher le patient avec un coton-tige est
généralement la plus appropriée. Nos doigts ayant une température qui n’est pas forcément
la même que la sienne, cela pourrait l’aider. En effet, celui-ci peut ne pas sentir le tact grâce
à la sensibilité tactile, mais peut analyser l’information donnée par les voies de la sensibilité
thermique.
On teste ensuite la sensibilité thermique ; l’épreuve est réalisée en utilisant deux
tubes à essais, l’un rempli d’eau chauffée à environ 40°, l’autre est rempli d’eau froide dont
la température est d’environ 10°. Le stimulus est appliqué environ une seconde par zone, au
hasard, et on demande au patient si la sensation qu’il éprouve est froide ou chaude.
Pour finir, on teste la sensibilité algique, avec le test du « pique-touche ». Pour cela,
on utilise une épingle à tête ; on va soit piquer le patient avec l’épingle, soit le toucher avec
la tête émoussée de l’épingle. Le patient doit nous dire si l’épingle l’a touché ou piqué.
II. Sensibilité profonde.
Pour tester la sensibilité profonde on a testé la sensibilité kinesthésique. La
kinesthésie nous permet de connaître la position dans laquelle se trouvent nos articulations,
ainsi que la direction et l’amplitude du mouvement qu’elles balayent.
Le patient n’a aucun contrôle visuel. On teste la sensibilité kinesthésique articulation par
articulation. On place l’articulation concernée dans trois positions différentes, auxquelles on
attribue un numéro. Le patient doit dire dans quelle position l’articulation se trouve.
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexe IV
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Anatomie et physiologie de la déglutition normale.
La déglutition est la fonction qui réalise le transport des aliments de la bouche jusqu’à
l’estomac, en assurant la protection des voies aériennes. Elle se fait en trois temps : oral,
pharyngé et oesophagien. Le premier temps est séparé en temps de préparation du bol
alimentaire et temps de transport oropharyngé.
I. Les structures anatomiques impliquées dans la déglutition.
Les régions anatomiques impliquées dans la déglutition sont la cavité buccale, le
pharynx, le larynx et l’œsophage.
La cavité buccale représente le premier segment du tube digestif. Ses structures sont les
lèvres, les dents, le palais osseux, le voile du palais, la mandibule, le plancher buccal et la
langue. Les muscles du plancher buccal sont attachés à la mandibule en avant, et au corps de
l’os hyoïde en arrière.
L’os hyoïde ne s’articule avec aucun autre os. Il constitue un appui pour la base de la
langue. Il est suspendu au sein de tissus mous par les muscles du plancher buccal. Il est
également relié au larynx, situé au-dessous de lui. Cette disposition explique que la
contraction des muscles du plancher buccal entraîne un mouvement, en haut et en avant, de
l’os hyoïde, qui, à son tour, entraîne un mouvement dans la même direction du larynx.
La langue est un organe essentiellement musculaire, qui possède une portion orale et
une portion pharyngée, ou base de la langue. Elle se compose de muscles intrinsèques et
extrinsèques.
Les principales glandes salivaires bilatérales sont la parotide, la sous-maxillaire et la
sous-linguale. Elles permettent la production de salive, qui se déverse dans la cavité
buccale.
Le palais est constitué du palais osseux ou palais dur, en antérieur, sur lequel se place la
pointe de la langue pendant la déglutition, et du voile du palais ou palais mou, qui continue
en arrière le palais dur. Le voile du palais est un organe musculaire. Son bord postérieur
porte la luette. Lorsque le voile est relâché, elle repose sur la partie postérieure de la langue.
Le voile du palais est constitué de deux muscles élévateurs attachés à la base du crâne : le
muscle tenseur du voile et le muscle élévateur du voile. Il possède des piliers constitués
par des muscles. Les piliers antérieurs ferment l’isthme du gosier, et les piliers postérieurs
élèvent le pharynx.
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Le pharynx se divise en trois parties. Le rhinopharynx correspond à la partie du
pharynx situé en arrière des fosses nasales, au-dessus du voile du palais lorsque celui-ci est
relevé. Il n’intervient pas dans la déglutition normale. L’oropharynx est la région située en
arrière de la cavité buccale. Il est limité en bas par le bord de l’épiglotte. L’hypopharynx,
qui correspond à la partie terminale du pharynx, a la forme d’un entonnoir encerclant
latéralement et en arrière le larynx. La muqueuse qui tapisse l’angle entre le larynx et
l’hypopharynx forme les sinus piriformes. Durant la déglutition, les sinus piriformes, que
l’ont peut se représenter comme des petits réservoirs ouverts, sont remplis par les résidus du
bol alimentaire. Il faut donc faire attention, lors d’un test de la déglutition, de faire déglutir
des quantités suffisantes, sinon le bol alimentaire rempli les sinus mais ne va pas dans
l’œsophage. Il faut donc faire déglutir des volumes supérieurs au volume des sinus
piriformes. La partie inférieure de l’hypopharynx se continue par l’œsophage. Les muscles
pharyngés impliqués dans la déglutition sont essentiellement les trois muscles
constricteurs supérieur, moyen et inférieur du pharynx.
Le larynx est une structure complexe faite de cartilages. Il est l’intermédiaire entre le
pharynx et la trachée et abrite les cordes vocales. Il est soutenu par l’os hyoïde et les
cartilages thyroïde et cricoïde entre autres. Sa fermeture, par l’abaissement de l’épiglotte et
le rapprochement des cordes vocales, pendant la déglutition, protège les voies aériennes
inférieures.
L’œsophage est un tube musculaire fermé à ses deux extrémités par le sphincter
supérieur de l’œsophage en haut et le sphincter inférieur de l’œsophage en bas.
II. Physiologie de la déglutition.
2.1. La phase de préparation du bol alimentaire.
Le temps de préparation permet de donner aux aliments des propriétés physico-chimiques
appropriées à une bonne déglutition. Elle comporte une succession d’actes volontaires :
+ préhension et introduction des aliments dans la cavité buccale ;
+ mastication et insalivation ;
+ contention des aliments dans la cavité buccale.
Cette phase nécessite donc la coordination de différents phénomènes neuro-musculaires :
+ la fermeture labiale ;
+ la tonicité de la musculature faciale, notamment labiojugale ;
+ les mouvements de la mandibule ;
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
+ les mouvements de la langue ;
+ le bombement antérieur du palais mou (fermeture oropharyngée).
Cette phase est très variable en fonction des situations alimentaires : quasi absent pour la
déglutition des liquides, il est allongé pour la déglutition des solides.
2.2. Le temps oral.
Le transport vers le pharynx du bol alimentaire formé correspond au temps oral.
La bouche étant fermée, la mandibule fixée, la pointe de la langue se relève et s’applique
contre les incisives supérieures. Le bol glisse sur le dos de la langue qui forme une
dépression en forme de cuillère.
Rassemblé en une masse unique sur la face dorsale de la langue, le bol est déplacé vers
l’arrière par cette dernière, qui s’applique progressivement sur le palais d’avant en arrière.
Pendant toute cette période, le bol alimentaire est maintenu dans la cavité buccale en avant
grâce à la fermeture labiale.
En arrière, le voile du palais appliqué sur le dos de la langue réalise la fermeture de
l’oropharynx et prévient la pénétration d’aliments dans le pharynx alors que le larynx est
encore ouvert.
Le temps oral se termine au moment où le bolus franchit l’isthme du gosier. L’arrière de la
langue se déplace alors vers l’avant, permettant la bascule du bolus dans la cavité
oropharyngée.
2.3. Le temps pharyngé.
Le temps pharyngé réalise le transport des aliments à travers le pharynx jusqu’à l’œsophage,
en assurant la protection des voies aériennes.
Lors de la propulsion orale du bolus vers l’arrière, des récepteurs situés dans l’oropharynx
et dans la langue sont stimulés et envoient des informations au tronc cérébral et au cortex.
Ces informations sensitives sont traitées au niveau du tronc cérébral pour déclencher une
réponse motrice correspondant à la déglutition pharyngée. Un retard de déclanchement
pharyngé expose à l’arrivée du bolus dans le pharynx alors que le larynx n’est pas protégé.
Il existe alors un risque de fausse route laryngée.
Le temps pharyngé correspond à plusieurs activités physiologiques coordonnées. Il s’agit
de :
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
+ L’élévation du voile du palais. Le voile s’élève et s’accole en arrière au pharynx
afin de fermer le passage vers la cavité nasale et d’éviter le passage d’aliments dans le
rhinopharynx.
+ La fermeture laryngée. On a une fermeture des cordes vocales et une bascule de
l’épiglotte. Simultanément on assiste à une élévation du larynx qui conduit à un
élargissement de la base de l’épiglotte, renforçant ainsi les mécanismes de fermeture
laryngée. Lors de cette fermeture, on a un temps d’apnée.
+ L’élévation de l’os hyoïde et du larynx. Elle favorise la fermeture des voies
aériennes et permet l’ouverture du sphincter supérieur de l’œsophage.
+ La propulsion pharyngée.
2.4. Le temps oesophagien.
Le temps oesophagien est compris entre le franchissement du sphincter supérieur de
l’œsophage et l’entrée dans l’œsophage. La progression se fait par le péristaltisme de la
musculature œsophagienne.
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexe V
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
INITIAL
FINAL
3020
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexe VI
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
INITIAL FINAL
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexe VII
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexe VIII
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Rivermead Motor Assessment (RMA) (Traduction libre)
Réf : Adams SA. The Rivermead motor assessment. In : Physiotherapy in stroke management. London : Churchill-Livingstone, 1995. Lincoln NB, Leadbetter D. Assessment of motor function in stroke function. Physiotherapy 1979 ; 65 : 48-51
��Niveau du bilan : 3 (validation internationale) ��Présentation :
Cette échelle « État fonctionnel général » est le premier de 3 volets, et le plus utile pour une vision d’ensemble du potentiel du patient hémiplégique��Critères d’inclusion (les catégories majeures cliniques) :
AVC en phase de récupération, autres pathologies stabilisées d’origine neurologique.��Critères d’exclusion (ne pas utiliser pour) :
Conditions autres que neurologie stabilisée.��Critères de péjoration (diagnostic associé) :
État flasque persistant.��Évolution du score :
Du score bas vers le chiffre élevé, à mesure de la récupération. Max. possible = 13 points.��État fonctionnel général :
Ce bilan des capacités de la personne est également une série d’exercices, qui peuvent se répéter chaque jour à titre d’entraînement, jusqu’à la réussite.
Score :0 = incapacité, ou grande lenteur d’exécution ; 1 = capable de le faire, dans le temps imparti.
1 Assis au bord du lit, pieds dans le vide pendant 10 secondes. 1 1
2 Capable de passer de allongé sur le dos à assis au bord du lit, en 15 secondes. 0 0
3 Capable de passer de assis à debout en 15 secondes – debout immobile 15 secondes. 0 1
4 Passer de chaise à chaise du côté non atteint. 1 1
5 Passer de chaise à chaise du côté atteint. 0 0
6 Marcher 10 mètres avec une aide de marche. 1 1
7 Monter les escaliers (peut s’aider d’une rampe). 0 1
8 Marcher 10 mètres sans aide de marche. 0 0
9 Marcher 10 mètres, ramasser un sac de 500 grammes au plancher, revenir. 0 0
10 Marcher dehors 40 mètres (avec aide humaine si nécessaire). 0 0
11 Monter et descendre 4 marches d’un perron (sans rampe ni appui au mur). 0 0
12 Parcourir 10 mètres en 4 secondes. 0 0
13 Sauter sur place avec la jambe du côté atteint, 5 fois. 0 0
Pour les items 4 et 5, on considère comme côté non atteint, le côté le moins déficitaire, donc le gauche et comme côté atteint, le côté le plus déficitaire, donc le droit.
Extrait de : HAS. « Référentiel d’auto-évaluation des pratiques professionnelles en masso-kinésithérapie. Évaluation fonctionnelle de l’AVC. » Janvier 2006.
3/13 5/13
INITIAL
FINAL
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexe IX
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Sødring Motor Evaluation of Stroke Patient (SMES) (traduction libre)
Réf : Sødring KM. The Sødring Motor Evaluation of Stroke patients. Manual. Oslo : Clinic for Geriatrics and Rehabilitation Medicine, Ullevål University Hospital, 1994.Sødring KM, Bautz-Holter E, Ljunggren AE, Wyller B. description and validation of a text of motor function and activities in stroke patients : The Sødring Motor Evaluation of Stroke Patient. Scand. J Rehab Med 1995 ; 7 : 211-7.
Score de 1 à 5 pour le membre supérieur et inférieur (meilleur score 5)1 : ne peut pas bouger activement2 : peut bouger activement, mais pas contre pesanteur 3 : peut bouger activement contre pesanteur, mais la réalisation est anormale (synergies, compensations...) 4 : peut bouger sélectivement, mais la réalisation manque d’un contrôle total (incoordination, pas d’amplitude complète, retardée) 5 : peut bouger normalement
INITIAL : 3/5 ; FINAL : 3/5
Score de 1 à 5 pour la marche et les escaliers1 : se déplace avec l’aide d’une personne et une aide technique (prend l’escalier avec une personne et s’appuie sur la rampe) 2 : marche avec une aide technique et/ou une orthèse (prend une rampe pour marcher et déplace le même pied en premier)3 : marche sans aide technique ou orthèse, mais avec une réalisation faible ou anormale (marche avec un pied devant l’autre dans une séquence normale, mais avec un appui fort sur la rampe) 4 : marche d’une manière presque normale, mais avec un manque de contrôle complet (prend les escaliers en suivant une séquence normale, mais avec un manque de contrôle complet)5 : marche normalement (monte et descend les escaliers de manière normale)
INITIAL : 1/5 ; FINAL : 1/5
Score de 1,3, ou 5 pour les activités et les réactions d’équilibreActivités 1 : ne peut pas réaliser l’activité 3 : peut réaliser avec grande difficulté 5 : peut réaliser en sécurité
Réactions d’équilibre 1 : pas de réactions d’équilibre présentes 3 : réactions d’équilibre présentes, mais timing et mouvement inadapté 5 : réactions d’équilibre normales
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Couché
Initial Final
Flexion hanche/genou 5 5
Place les pieds sur le support 5 5
Dorsiflexion de cheville genou en extension 0 0
Pont 3 5
Main sur épaule opposée 3 3
Lève bras tendu vers le haut et le bas 1 1
Bras en l’air : flex/ext du coude 1 1
Transfert allongé/assis 3 5
Assis
Initial Final
Main sur épaule 3 3
Maintien bras tendu 3 3
Lève bras tendu vers le haut et le bas 3 3
Étire le bras vers l’avant 1 1
Comme pour l’item 10 ; flex/ext coude 1 1
Flex/ext des doigts 1 1
Opposition des doigts 1 1
Main non dominante (G): amener fourchette à la bouche. Main dominante (D): amener cuillère à la
bouche
3 3
Main non dominante : maintenir alimentavec fourchette. Main dominante : couper des
aliments
1 1
S’incliner du côté atteint (Droit) 3 3
S’incliner du côté sain (Gauche) 3 5
Debout
Extension protectrice des mains vers l’avant 3 3
Assis
Transfert assis debout 3 3
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Debout
Initial Final
Un pas vers l’avant du côté sain (Gauche) 3 3
Un pas vers l’avant du côté atteint (Droit) 3 3
Marche 10 mètres vers l’avant 3 3
Marche 2 mètres vers l’arrière 3 3
Monte 10 marches 1 3
Descend 10 marches 1 3
S’incliner vers l’arrière 1 1
S’incliner debout sur la jambe saine (Gauche)
1 1
S’incliner debout sur la jambe atteinte (Droite)
1 1
Transfert debout allongé sur le sol 1 1
Transfert allongé sur le sol debout 1 1
Allongé sur le ventre 1 1
Flexion genou à 90° 1 1
Roule sur le dos à plat ventre 3 3
INITIAL : 78/185
FINAL : 88/185Extrait de : HAS. « Référentiel d’auto-évaluation des pratiques professionnelles en masso-
kinésithérapie. Évaluation fonctionnelle de l’AVC. » Janvier 2006.
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexe X
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexe XI
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Compte rendu de la visite au domicile de Monsieur M.
I. Identification du domicile.
Maison de village sur trois niveaux. L’accès se fait par la rue qui traverse le village :
pavée, en pente douce dans le sens de la descente.
Statut des occupants : propriétaires.
II. Environnement.
En plein centre du village, avec collègues et amis du couple tout autour. Pas de commerces
proches.
III. Description du domicile.
Entrée : deux marches de 7 et 8 cm permettent l’accès au logement.
Rez de chaussée :
Se compose d’une salle à manger et d’une cuisine. Elles sont séparées par deux
marches.
La largeur de la salle à manger est de 3,12m, dont une largeur utilisable de 2,60m.
Le positionnement d’un lit médicalisé serait donc possible dans le cas où l’accès au premier
étage ne serait pas possible à Monsieur M.
L’espace cuisine ne pourrait être accessible qu’avec la pose d’un plan incliné, mais
nous estimons que cet accès ne serait pas nécessaire.
Escalier :
Composé de douze marches dont les deux premières sont tournantes. La hauteur des
marches est de 20cm. La largeur de l’escalier est de 2,60 m. Un mur de 1 mètre de haut sert
de rampe à gauche dans le sens de la montée, pour les premières marches.
La compagne de Monsieur M. a prévu la pose de deux rampes tout au long de
l’escalier.
Premier étage :
Le premier étage est composé d’une chambre pour le fils du couple, d’un dressing et
d’une salle de bain.
La compagne de Monsieur M. aimerait aménager le dressing en chambre pour
Monsieur M.. Celui-ci mesure 2,30 m de large pour 2,90 m de long. Le placement d’un lit
médicalisé serait donc possible et permettrait un accès proche à la salle de bain.
L’accès à la salle de bain se fait par une porte de 68 cm de large, ce qui pourrait
permettre le passage d’un fauteuil roulant. L’accès à la douche se fait par une marche de 13
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
centimètres. En positionnant un siège douche et un revêtement anti-dérapant, Monsieur M.
pourrait effectuer sa toilette dans la salle de bain.
La pose de deux poignées d’appui sera nécessaire pour l’accès au WC : une poignée
sur la cloison avec la douche, et une rabattable accroché au mur de la salle de bain.
Deuxième étage :
Cet étage est desservi par un escalier identique à celui décrit précédemment. Il est
composé d’un salon, d’une terrasse et d’une chambre en mezzanine (ancienne chambre du
couple). Cet étage ne pourra être accessible à Monsieur M.
Deux solutions sont possibles pour l’organisation des retours à domicile les week-ends :
+ Réorganisation du rez-de-chaussée, avec mise en place d’un lit médicalisé dans
l’actuel espace de la salle à manger ;
+ Travail de la montée et la descente des escaliers en kinésithérapie afin de permettre
l’accès au premier étage pour Monsieur M. Dans ce cas, on aménagerait le premier étage :
� Aménagement de l’actuel dressing en chambre.
� Mise en place d’un lit médicalisé dans cet espace.
� Acquisition d’une chaise de douche, pose de barres d’appui dans la
douche et de revêtement anti-dérapant.
� Pose de barres d’appui au niveau des WC.
Ainsi, le retour à domicile les week-ends pourra être envisagé, à condition que les
capacités fonctionnelles de Monsieur M. le permettent. Toutefois, il convient de souligner
que l’ensemble de la maison restera peu accessible à Monsieur M..
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexe XII
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexe XIII
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Synthèse bibliographique.
L’ensemble de ces articles permet de comprendre les différents facteurs pouvant
influencer la rééducation d’un patient ayant eu un accident vasculaire cérébral, notamment
Monsieur M.
Les auteurs nous sensibilisent à la fatigue des patients atteints d’accident vasculaire
cérébral. Ils nous font prendre conscience de ses conséquences sur les possibilités
fonctionnelles des patients. Ils nous montrent ainsi avec quelle importance ce facteur peut
influencer leur rééducation et leur pronostic fonctionnel.
Lors de la rééducation d’une personne ayant une atteinte neurologique centrale, on
peut craindre d’augmenter sa spasticité. Dans cette optique, on pourrait être tenté d’éviter
d’utiliser le renforcement musculaire comme technique de rééducation. Cependant, de
nombreux auteurs s’accordent pour affirmer que ce n’est pas le cas, à moyen terme. De plus,
ils proposent d’utiliser sans crainte le testing musculaire manuel en neurologie centrale, qui
permet de quantifier la force musculaire du patient et de situer plus précisément son niveau
de capacité motrice, sans augmenter sa spasticité.
Suite à un accident vasculaire cérébral, la rééducation des troubles de l’équilibre est
primordiale. Tant qu’un patient ne possède pas un équilibre postural assis et debout correct,
la rééducation est limitée. En effet, les transferts et la déambulation, entre autres, sont peu
réalisables.
Concernant la rééducation en vue d’un retour à domicile, différents facteurs entrent
en jeu. On retrouve les déficiences propres au patient et à son atteinte neurologique, mais
aussi des facteurs sociaux et environnementaux, qui peuvent influencer la prise en charge.
Ainsi, différents facteurs peuvent conditionner la rééducation d’un patient ayant eu
un accident vasculaire cérébral. Il faut les prendre en compte durant notre prise en charge et
savoir nous adapter afin de proposer à notre patient la rééducation la plus ajustée à son cas.
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Article 1
Bouchot-Marchal B. Neurologie centrale : testing or not testing ? Kinesitherapie la
Revue. 2009 ; (87) : 19-23.
Dans cet article, l’auteur nous expose des arguments en faveur de l’utilisation du
testing musculaire manuel en neurologie centrale.
Le testing musculaire manuel (TMM) est un outil d’évaluation de la force
musculaire. Il peut être exécuté de manière analytique, muscle par muscle, ou fonctionnelle,
en s’intéressant davantage à un mouvement qu’à un muscle particulier. Selon le Medical
Research Council, le TMM comporte une échelle de cotation à cinq niveaux, qui prennent
en compte l’aptitude du patient a effectuer un mouvement contre la pesanteur et à résister
contre une force extérieure. C’est une méthode simple et non coûteuse, cependant elle est
peu adaptée à une utilisation pour des patients atteints de troubles cognitifs, et ne tient pas
compte de la notion d’amplitude complète du mouvement. Le TMM est le plus couramment
utilisé lors des atteintes du système nerveux périphérique.
En neurologie centrale, la présence de troubles de la commande volontaire, du tonus
et de mouvements anormaux amène l’auteur à se questionner sur l’échelle d’évaluation de la
déficience motrice la plus pertinente. On recherche plus l’existence d’une commande
motrice et sa qualité, que celle de la force musculaire. En neurologie centrale, il existe
plusieurs adaptations du Medical Research Council Scale pour la cotation de la motricité.
Elles prennent en compte l’existence et la qualité du contrôle moteur, ainsi que la force
musculaire.
Il existe d’autres systèmes de mesure de la force musculaire : les systèmes
isométriques, qui utilisent des dynamomètres, et les systèmes isocinétiques, qui permettent
de quantifier le déficit moteur et les troubles de la commande et du tonus, mais qui sont très
coûteux.
Ainsi, l’auteur propose d’utiliser sans crainte le testing musculaire manuel en
neurologie centrale, mais en précisant l’amplitude active parcourue ou en notant l’angle
mort.
Il aurait donc été intéressant dans notre bilan de la motricité, d’utiliser le testing
musculaire manuel, qui permet de quantifier la force musculaire, afin de situer plus
précisément le niveau de la capacité motrice de notre patient.
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Article 2
Marsal C. Renforcement musculaire en neurologie centrale. Kinésithérapie
scientifique Décembre 2007 ; n°483 : 37-43.
Dans cet article, l’auteur envisage d’utiliser le renforcement musculaire en
neurologie centrale, parallèlement aux autres techniques de rééducation.
Durant des années, suivant le concept de rééducation de Bobath, la technique de
renforcement musculaire contre une résistance externe, en neurologie centrale, était contre-
indiquée. En effet, selon Bobath, le renforcement musculaire augmente la spasticité et
fatigue le patient.
Le renforcement musculaire a un but curatif, en traitant un déficit musculaire lié a une
immobilisation, un but de prévention de l’amyotrophie due à l’inactivité, et un but palliatif,
en compensant la perte de certains muscles.
L’auteur expose les différents paramètres et le type de travail que l’on peut utiliser dans le
renforcement musculaire en neurologie centrale. Il faut tout de même suivre certains
principes : il ne faut pas l’effectuer de manière trop précoce après l’AVC, il faut suivre
certains paramètres de charge, de répétition, et proposer des exercices variés pour un même
muscle.
Concernant le renforcement musculaire et la spasticité, l’auteur explique que récemment, de
nombreux auteurs s’accordent pour affirmer qu’il n’augmente pas la spasticité à moyen
terme. Il y a parfois une augmentation immédiate que l’on peut observer lors de la
réalisation de l’exercice, mais cette augmentation ne dure pas et il a été démontré que la
spasticité revenait à son niveau initial avec le repos. S’il arrive que cette augmentation
transitoire de la spasticité persiste, il faut rechercher une épine irritative, comme une
courbature, qui indiquerait que l’exercice musculaire a été trop intensif pour le patient.
Les risques du renforcement musculaire en neurologie centrale sont la fatigue, le
surentraînement, et les déséquilibres énergétique et musculaire.
Suite à notre prise en charge, la spasticité de Monsieur M. n’a pas évolué
défavorablement, alors qu’il a effectué des mobilisations actives contre résistance. Il aurait
été intéressant de suivre un protocole de renforcement musculaire, avec des paramètres de
charge, de répétition et de mode adaptés à notre patient, qui aurait pu être plus efficace.
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)
Article 3
Colle F., Bonan I., Gellez Leman M.-C., Bradai N., Yelnik A. Fatigue après accident
vasculaire cérébral. Annales de Réadaptation et de Médecine physique. 2006 ; (49) :
272-276.
Dans cette analyse de la littérature, les auteurs se proposent d’évaluer la prévalence,
l’impact et les facteurs associés de la fatigue après un accident vasculaire cérébral (AVC).
La fatigue constitue une des plaintes principales après un AVC. Elle est souvent
considérée par les patients comme le pire des symptômes. Elle augmente la dépendance
dans les activités de la vie quotidienne, diminue les possibilités de retour à domicile, et
affecte la participation du patient dans sa rééducation.
Les auteurs différencient la fatigue objective, qui est un déconditionnement à l’effort, de la
fatigue subjective, qui est une sensation d’épuisement précoce, une aversion à l’effort.
Concernant la fatigue objective, ils nous exposent l’intérêt du réentraînement à l’effort pour
les patients présentant une fatigue après un AVC.
La fatigue après un AVC est un symptôme multifactoriel. Les auteurs distinguent comme
facteurs associés les troubles du sommeil, de la respiration et la douleur. En revanche, elle
n’est pas nécessairement liée à un syndrome dépressif.
Enfin, il n’existe aucune preuve pour affirmer un rapport entre une fatigue après un accident
vasculaire cérébral et la localisation de la lésion.
Ainsi, la fatigue est un symptôme à prendre en compte lors de la rééducation d’un patient
ayant eu un accident vasculaire cérébral. Malheureusement, il persiste de nombreuses
interrogations et des éléments scientifiques manquent encore pour prouver l’implication de
certains facteurs. De plus, il existe de nombreuses échelles d’évaluation de la fatigue, mais
aucune n’a été validée chez le patient hémiplégique vasculaire.
Cet article est pertinent concernant notre patient et sa rééducation. En effet,
Monsieur M. présente une grande fatigabilité, qui affecte notre prise en charge. Il aurait été
intéressant d’axer sa rééducation sur un réentraînement à l’effort, afin d’augmenter sa
capacité à maintenir un effort.
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Article 4
Bonan I., Leplaiseur S., Carson PH. Rééducation de l’équilibre après accident
vasculaire cérébral. Dans : Le Breton F., Davenne B. Accident vasculaire cérébral et
médecine physique et de réadaptation : actualités en 2010. Éditions Springer-Verlag France,
Paris, 2010. p.37-44
Les auteurs de cet article s’intéressent à l’équilibre postural après un accident
vasculaire cérébral (AVC), aux facteurs qui l’influencent et à sa rééducation.
Après un AVC, la rééducation de l’équilibre est une des priorités pour récupérer de
l’autonomie, reprendre la marche et prévenir les chutes. Elle doit être précoce et intensive.
Les troubles de l’équilibre après un AVC sont complexes et multifactoriels. La récupération
est variable selon l’atteinte, les troubles associés (présence de troubles de la cognition
spatiale, de troubles du contrôle sensori-moteur et de spasticité), et le déficit moteur du
tronc et des membres inférieurs. Les informations sensorielles et plus particulièrement la
vue, les vestibules et la sensibilité profonde et tactile, sont très importantes pour le maintient
postural.
Le premier objectif à atteindre est la récupération de l’équilibre assis. Durant cette
récupération, le contrôle du tronc est travaillé, en position assise ainsi que lors des
changements de position, comme les niveaux d’évolution motrice (NEM). On demande au
sujet de maintenir l’équilibre malgré les déséquilibres externes manuels ou provoqués par
un support instable. On peut utiliser d’autres techniques, comme les exercices en double
tâche, les transferts, ou encore le renforcement moteur des membres inférieurs.
Le contrôle de l’équilibre debout peut être travaillé sur plateforme de force. L’efficacité de
cette méthode est néanmoins discutée. Comme pour la rééducation de l’équilibre assis, on
peut travailler la capacité à résister à des déstabilisations externes et à effectuer des
exercices en double tâche.
La rééducation des troubles de l’équilibre après un AVC est en constante progression. Une
meilleure compréhension des facteurs associés ouvre de nouvelles perspectives de soins.
Tout au long de la prise en charge de Monsieur M., nous avons essayer d’appliquer
ses méthodes en nous adaptant au matériel mis à notre disposition.
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Article 5
Petrilli S., Durufle A., Nicolas B., Pinel J.F., Kerdoncuff V., Gallien P. Hémiplégie
vasculaire et retour à domicile. Ann Réadaptation Méd Phys 2002 ; 45 : 69-76.
Les auteurs de cet article s’intéressent aux possibilités de retour à domicile et aux
facteurs l’influençant, d’une population de patients pris en charge en rééducation
fonctionnelle, suite à un accident vasculaire cérébral.
L’étude a porté sur 92 patients hémiplégiques vasculaires. À la fin de leur prise en
charge, 81 patients sont rentrés chez eux et 11 sont partis en institution. Pour la suite de
l’étude, les auteurs ont comparé les patients rentrant à domicile et ceux allant en centre
spécialisé. Les facteurs jouant un rôle sur les possibilités de retour à domicile après un AVC
sont : l’âge, la situation familiale, l’aphasie, les troubles cognitifs ou psychiatriques,
l’incontinence à l’entrée et à un mois, la dépression, l’atteinte fonctionnelle à l’entrée.
En ce qui concerne l’influence du déficit neurologique à l’entrée, les auteurs nous
expliquent que leurs résultats sont en contradiction avec la littérature. Dans cette étude, la
sévérité de l’atteinte neurologique initiale n’influence pas le retour à domicile,
contrairement à d’autres études. Concernant l’influence du statut fonctionnel d’entrée, les
auteurs expliquent que c’est un facteur prédictif du retour à domicile. Plus l’atteinte
fonctionnelle est importante, moins il est possible.
Enfin, les auteurs soulignent l’importance de l’entourage familial. Dans les données
de la littérature présentées, le support familial, qu’il soit physique ou émotionnel, est
prépondérant pour le retour et le maintient à domicile. Il est donc primordial de soutenir la
famille, et de l’inclure dans les objectifs et la prise en charge du patient.
Cet article est intéressant concernant notre patient, Monsieur M., même s’il ne
présentait pas une hémiplégie, mais une tétraparésie. Durant notre rééducation, on a pu
remarquer comment les atteintes fonctionnelle et psychologique et l’incontinence peuvent
être des facteurs compliquant le retour à domicile. Parallèlement, la famille et les amis de
notre patient étaient très présents pour le soutenir, ce qui a facilité notre prise en charge.
SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)