3-12-2007

1

Complicaties van obesitas chirurgie: overzicht

“Gastric banding” Biliopancreatische diversie (Scopinaro)

3-12-2007

2

Roux-en-Y Gastric bypassHoe frequent zijn complicaties?

• Grote reeksen: vrij optimistisch• Maar… vaak onvolledige en vrij kortdurende follow-up• bv: 100 patiënten geopereerd,

– 85 in follow-up: 2 complicaties: is dit dan 2/85? Of 2/100?)– Andere 15? Indien helft naar ander ziekenhuis gegaan omwille

van complicaties: dan 9/100 complicaties)

• Frequentie complicaties = totaal aantal complicaties/totaal aantal procedures– gastro-enterologen/internisten/endocrinologen... zien aantal in

de teller (maar wat is de noemer?)– chirurgen kennen de noemer (maar wat is de teller?) (indien

opvolging onvolledig)

• Belang van “sluitende” opvolging en “harde” eindpunten

Complicaties van obesitas chirurgie

• Indeling volgens tijdstip van optreden– Post-operatieve verwikkelingen– Laattijdige verwikkelingen

• Indeling volgens ernst– Mineure / meer ernstige / dodelijke

• Indeling volgens type– “Mechanische” of “structurele”– Metabole...

• Indeling volgens klacht/symptoom– Pijn– Braken– Diarree– Anemie…

3-12-2007

3

Van Hee, World J Surg 2004

Complications of Biliopancreatic diversion : indeling vlgs tijdstip van optreden

Operative mortality Anastomotic leakPancreatitisPulmonary embolusSleep apneaMalignant hyperthermiaCardiac arrestWound infection

Postoperative morbidityGastric perforationGastric retentionDuodenal blowoutAnastomotic fistulaPancreatitisIntraperitoneal bleedingAbdominal abscessWound infectionWound dehiscenceLung (including embolism)Deep thrombophlebitisAcute psychosisOthers

Late complicationsIncisional herniaIntestinal occlusion by adhesionAnastomotic ulcerProtein malnutritionHemorrhoids/rhagades

Indeling volgen ernst (naar Clavien, 1992))

M. Parikh, S. Laker, M. Weiner, O. Hajiseyedjavadi, C. Ren Objective Comparison of Complications Resulting fro m Laparoscopic Bariatric Procedures.Journal of the American College of Surgeons 2006;202:252-261

3-12-2007

4

M. Parikh, S. Laker, M. Weiner, O. Hajiseyedjavadi, C. Ren Objective Comparison of Complications Resulting from Laparosc opic Bariatric Procedures.Journal of the American College of Surgeons 2006;202:252-261

7 10.8

7 10.8

Mortaliteit

• Pennsylvania study 1995-2004: 16683 operaties:

Grootste systematische opvolging van alle patiënten die bariatrische chirurgie ondergingen, en vergelijking met overlijdensregisters van de staat Pennsylvania.

– 30 d mortaliteit: 0.9 %– 1 jaar mortaliteit: 2.1 %– 5 jaar mortaliteit: 6.4 %

– Excess mortaliteit tgv zelfmoord en coronair lijden

Copyright restrictions may apply.

Omalu, B. I. et al. Arch Surg 2007;142:923-928.

Nonviolent Causes of 150 Deaths in the First 30 Day sAfter Surgery and in 395 Total Natural Deaths

3-12-2007

5

Sjostrom L et al. N Engl J Med 2007;357:741-752

Effects of Bariatric Surgery on Mortality in Swedis h Obese Subjects(2010 surgery, 2037 matched controls)

Unadjusted Cumulative Mortality

Heroperaties of conversie operaties (Swedish Obese Subjects) (operaties voor postop complicaties niet meegeteld)

• Gastric banding: 31 %

• Vertical-banded gastroplasty: 21 %

• Gastric bypass: 17 %

Complicaties: indeling volgens type

• Structurele complicaties– Ulcera op de anastomose– Stenose thv gastro-enterostomie– Loslaten van sutuur

– Erosie van bandje– Verschuiven van maagbandje– Dunne darm obstructie

• interne herniaties• Adhesies

• Metabole complicaties

3-12-2007

6

Nutritionele en metabole verwikkelingen van bariatr ische chirurgie

• Braken• Dumping syndroom• Hypo-albuminemie• Anemie (o.m. ijzer, vitamine B12 en/of foliumzuurgebrek)• Andere specifieke deficiëncies :

– Vitamine B1 – Vitamine A, Vitamine K– zink

• leverfunctiestoornissen en leverfalen• “verminderde metabole reserves”• diarree, slechtriekende flatus• osteomalacie (vitamine D, Ca)

Decker, G. Anton, Swain, James M., Crowell, Michael D. & Scolapio, James S.Gastrointestinal and Nutritional Complications After Bariatric Surgery.American Journal of Gastroenterology 2007; 102: 2571-2580.

Braken

• Vaak “normaal” in eerste maanden na gastric bypass

• In begin: – door te veel en te snel te eten (en onvoldoende kauwen)– risico: laag K, laag Mg (bij langdurig braken laag B1)– Vaak behandeld (en goed gekend) door behandelend chirurgen (cfr

vroegtijdig)

• Laattijdig: stenose aan stoma (in 39 % van patiënten met braken en dysfagie)

• Andere oorzaken: obstructie, galstenen, reflux, “band slippage” bij gastric banding, “marginale ulcera”

3-12-2007

7

Dumping syndroom

• In feite deel van bedoeling van operatie:Deel van effect van malabsorptieve ingrepen zoals scopinaro en gastric bypass

• Klachten soms erg invaliderend

• In eerste plaats dieetmaatregelen

• Beperkte klinische studies (short term) met guar en pectine: gunstig effect op volumeveranderingen en hypoglycemies(Leeds AR, 1977-1981)

• Bij resistentie aan dieet: evt acarbose, evt octreotide

Rationale dieet voor dumping

• verminderen vroege dumping: berust gedeeltelijk op hypertone voeding in jejunum (plus vasomotorische symptomen door gi hormonen)

• verminderen laattijdige dumping (reactionele hypoglycemie)

Hypo-albuminemie• Risico stijgt met toenemende graad van malabsorptie

• Vooral na BPD (Scopinaro), minder na gastric bypass• chirurgische predictoren: grootte van maagstomp en lengte van

common limb• prevalentie na BPD : 10 % laag albumine, 2 % ernstig? (maar in zelfde

reeks: 12 % elongaties )! (Marceau et al., 2003)• Mechanisme: onvoldoende eiwitinname, maar vooral onvoldoende

eiwitvertering, vooral probleem bij verhoogde nood (intercurrente ziekte)• Symptomen: van vermoeidheid en zwakte tot diffuse oedemen (onderste

ledematen, scrotum, abdominale wand, …), evt pleuravocht en ascites, vaak geassocieerde leverfunctiestoornissen

• Behandeling: – acuut: parenterale voeding, (geleidelijk opstarten cave “refeeding syndr”)– chronisch: Creon, supplementen eiwitten– elongatieprocedures indien recidiverend

3-12-2007

8

Anemie

• Vaak multifactorieel• uitsluiten ijzer-, foliumzuur-, B12 deficiëntie

– Fe deficiëntie (20-50 %), soms nood aan IV ijzertoediening(Fe absorptie gestoord door minder zuurproductie, bypass duodenum)In aantal gevallen zal PO ijzer niet volstaan

– B12 deficiëntie: 12-33 % (tot 70% long term?):vitamine B12 suppl kan vaak PO gesubstitueerd worden (350 microgr/d)

– FZ deficiëntie zeldzamer (verminderde inname en malabsorptie) (zeker substitutie bij evt zwangerschap)

• soms macrocytaire anemie zonder FZ of B12 gebrek (B6?, louter malnutritie anemie?)

Casus 1

• Vrouw 46 j• Voorgeschiedenis:

– 1992: Mason gastroplastie– 1996: conversie naar Scopinaro (BPD) wegens dysfagie

• 1998: klachten van diarree (10-15 X/d) sinds operatie, algemene zwakte, vermoeidheid, diffuse oedemen onderste ledematenLabo: Hb 10.5, MCV 114, foliumzuur 1.9 (nl 2.5-11), nl B12, nl ijzer, laag zink, albumine 26 g/dlAST 46, ALT 67, gamma GT 233, AF 935Echografie: leversteatose, BMC osteoporose femoraal(nota: overmatig alcoholgebruik: 10-15 U/week?)

• Verbetering met 2 w TPN, en opstarten orale vitaminesupplementen

• Sindsdien: ± jaarlijks analoge problemen (telkens ook met periode overdreven alcoholgebruik).

Andere specifieke deficiënties

• (ijzer, foliumzuur, B12: reeds besproken)

• vitamine B1 (thiamine)

• Vitamine A

• Zink

3-12-2007

9

Vitamine B1 deficiëntie

• Verschillende casussen met Wernicke encefalopathie (perifere neuropathie, oftalmoplegie, nystagmus, ataxie en encefalopathie) na bariatrische heelkunde

• Kan zowel vroeg als laattijdig optreden (vooral bij braken, waarbij orale supplementen niet worden opgenomen)Vroegtijdig: “acute post-gastric reduction surgery (APGARS) neuropathy” (braken, spierzwakte, hyporeflexie)

• Kan ook na zuiver restrictieve ingrepen optreden• Maatregelen

– preventief: vitamine supplementen (cave bij braken)– gehospitaliseerde patiënten: maatregelen als bij andere risicogroepen

(alcoholici, ...)– maw: geen glucose infusen of PN zonder vitamine B1 supplementen

Casus 2

• Vrouw 52 j (manisch depressief, zwak begaafd, schizofreen)• 1998: Scopinaro ingreep (pre-op gewicht 170 kg)• begin 7/2001: investigatie (ander ZH) wegens koorts zonder duidelijke

oorzaak, R/cefacidal.CT: licht vergroot steatotische lever, beperkt pleuravocht bilateraal.

• 2 w later:doorverwijzing omwille van recidief koorts, diarree, verminderd bewustzijn, dwangstand van hoofd naar re.– CT schedel (verwijzend ZH): normaal– EEG: matig tot ernstig gestoord: diffuus vertraagd. – Labo: hemoglobine 9 (zakt naar 7.4), bicarbonaat

21, ammoniak 133, lactaat (arterieel) 5.4

– leverbiopsie: massieve steatose • gunstige evolutie onder TPN, lactulose, vitamines• interpretatie toen: acute hepatische encefalopathie • herinterpretatie: acute Wernicke?

Vitamine A deficiëntie

• Nachtblindheid!

• Indien lage serumspiegels met multi-vitamine preparaat: Rovigon (30.000 U vitamine A, plus vitamine E)

Vitamine K deficiëntie

• vaak gedaalde PT-tijd

• zelden complicaties

• Cave zwangeren (risico op intracerebrale bloedingen bij fetus)

3-12-2007

10

Zink

• Frequent lage serumspiegels

• Belang?

• Mogelijks factor in haaruitval bij sommige patiënten?

Serum fat-soluble vitamin deficiency and abnormal c alcium metabolism after malabsorptive bariatric surgery (BPD).Slater GH, Ren CJ, Siegel N, et al. J Gastrointest Surg. 2004

I jaar 2 jaar 3 jaar 4 jaar

A 52 % 58 % 70 % 69 %

E 0 14 % 3 % 4 %

K (very low)

14 % 21 % 13 % 42 %

Zink 51 % 50 % 29 % 50 %

• Dit zijn waarden bij 170 patiënten die routine subtitutie innemen (waaronder 10.000 E vitamine A, calcium, en multivitamine preparaat)

Leverfalen

• Leverfalen was gekende complicatie van vroegere jejuno-ileale bypass• ernstige leverproblemen kunnen voorkomen na BPD: case reports

(“zeldzaam”?)

• In Leuven:• 1 patiënt overleden met ernstig leverlijden (overleden aan sepsis)• 2 patiënten afbraak BPD met goed resultaat

(gegevens Dr D’Hoore)

• 3 patiënten levertransplantatie (2 subacuut, 1 chronisch leverfalen) (gegevens Prof Pirenne)

– In België: minstens nog 7 andere patiënten met LTX na bariatrische chirurgie (survey Prof Pirenne)

3-12-2007

11

Leverfalen

• Rol van hypoproteinemie?• Rol van bacteriële overgroei??• Paradoxaal: verbetering met parenterale voeding? (in

tegenstelling met TPN gerelateerd leverlijden, en klassieke NASH)

• Wanneer afbraak bypass?• Rol van concomittant anderer risico’s zoals

alcoholgebruik?

• PS: anderzijds vaak verbetering van pre-operatief gekende steatose na bariatrische chirurgie.

“Verminderde metabole reserves”

• Aantal patiënten zijn in evenwicht zolang alles goed gaat

• Bij “complicatie” (infectie, intercurrente ziekte, alcoholgebruik …): snelle ontsporing (vgl onstaan van Kwashiorkor bij chronisch ondervoede gezonde personen)

Diarree, slechtriekende stoelgang en flatus

• Soms sociaal heel hinderlijk (werksituatie)

• “Scopinaro-geur”

“The need of close monitoring, the frequent voluminous and malodorous stools, and the malodorous flatus and body odor have limited the use of this operation in the USA”

(citaat uit Fobi “ Surgical treatment of obesity” (J Natl Med Assoc 2004;96:61–70.)

3-12-2007

12

Besluit

• Bariatrische ingrepen met malabsorptieve component: aanzienlijk risico op metabole complicaties

• Dit risico is slecht gekend bij veel artsen

• Risico ook nog na jaren

• Regelmatige follow-up daarom aangewezen