consenso farmaceutico en hta

7/25/2019 Consenso Farmaceutico en Hta

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Hipertens riesgo vasc. 2011;28(5-6):169---181

www.elsevier.es/hipertension

DOCUMENTO DE CONSENSO

Gua de actuacin para el farmacutico comunitario en pacientes

con hipertensin arterial y riesgo cardiovascular. Documento de

consenso (versin resumida

Action guide for community pharmacist in patients with hypertension andcardiovascular risk. Consensus document (condensed version)

D. Sabater-Hernndez a,, A. de la Sierra b, O. Bellver-Monz c, J.A. Divisn d,M. Gorostidi e, Z. Perseguer-Torregosa f, J. Segura g y S. Tous h

a Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica, Universidad de Granada (GIAF-UGR), Granada, Espana. Miembro del grupo de

hipertensin y riesgo vascular de la Sociedad Espanola de Farmacia Comunitaria (SEFAC)b Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Mutua Terrassa, Tarrasa, Barcelona, Espana. Miembro de la Sociedad

Espanola de Hipertensin-Liga Espanola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA)c Farmacia Comunitaria, Valencia, Espana. Presidente de SEFAC Comunitat Valenciana. Miembro del grupo de hipertensin y

riesgo vascular de SEFACd Centro de Salud de Casas Ibnez, Albacete, Espana. Miembro de SEH-LELHAe Servicio de Nefrologa, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Espana. Miembro de SEH-LELHAf Farmacia Comunitaria, Petrer, Alicante, Espana. Miembro del grupo de hipertensin y riesgo vascular de SEFAC

g Servicio de Nefrologa, Hospital 12 de Octubre, Madrid, Espana. Miembro de SEH-LELHAh Farmacia Comunitaria, Barcelona, Espana. Miembro de la Ejecutiva de SEFAC Catalunya. Miembro del grupo de hipertensin y

riesgo vascular de SEFAC

Recibido el 1 de julio de 2011; aceptado el 15 de julio de 2011Disponible en Internet el 21 de octubre de 2011

Introduccin

El control de los factores de riesgo cardiovascular (RCV)y la prevencin de la enfermedad cardiovascular (ECV)requieren de la implicacin y coordinacin de todos losprofesionales de la salud que asisten al paciente. Por suaccesibilidad y su formacin especializada en el medica-mento, el farmacutico comunitario puede desarrollar unalabor decisiva a la hora de alcanzar estos propsitos.

De acuerdo con los autores y los editores, este artculo se hapublicado previamente en: Pharm Care Esp. 2011;13(3):134-48. Autor para correspondencia.

Correo electrnico:[email protected](D. Sabater-Hernndez).

En este contexto, el propsito de este documento esfijar unas recomendaciones, consensuadas entre la SociedadEspanola de Hipertensin-Liga Espanola para la Lucha contrala Hipertensin Arterial, la Sociedad Espanola de FarmaciaComunitaria y el Grupo de Investigacin en Atencin Far-macutica de la Universidad de Granada, que contribuyana normalizar y orientar el trabajo del farmacutico comu-nitario, en coordinacin con el mdico, con pacientes conhipertensin arterial (HTA). Para proceder de forma organi-zada, el documento se ha estructurado en dos partes:

1. Plan de cribado: se centra en la deteccin de la HTA yen la aplicacin de los criterios de derivacin al mdicopara el inicio de la farmacoterapia antihipertensiva.

2. Plan de seguimiento: comprende el conjunto de activi-dades que ha de realizarse en seguimiento a largo plazo

1889-1837/$ see front matter 2011 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.doi:10.1016/j.hipert.2011.09.001

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170 D. Sabater-Hernndez et al

del paciente que recibe tratamiento farmacolgico parala HTA.

Aunque las acciones especificadas en este documentose centran fundamentalmente en la deteccin y segui-miento de la HTA, la prevencin de la ECV requiere deltratamiento conjunto de todos los factores de RCV1. Portanto, independientemente de si existe HTA o no, el tra-

bajo del farmacutico comunitario con cualquier pacientedebe presentar los siguientes elementos bsicos orientadosa conocer, prevenir o tratar el RCV global:

Estimacin global del RCV. La valoracin del RCV globaldel paciente constituye la piedra angular para definir el ini-cio de los tratamientos farmacolgicos, su intensidad, losobjetivos teraputicos y, en general, para orientar la tomade decisiones clnicas en el paciente2.Como es lgico, estavaloracin tambin ser el elemento principal que orienteel trabajo desde la farmacia comunitaria.

Las sociedades europeas de hipertensin y de cardiologa3

proponen un modelo semi-cuantitativo (tabla 1),que partedel concepto de riesgo de referencia(sujetos con nivelesde presin arterial [PA] normales [PA sistlica {PAS}: 120-129 mmHg, y PA diastlica {PAD}: 80-84mmHg], sin otrosfactores de RCV), e introduce la nocin de riesgo anadidoconforme se producen elevaciones de la PA o se presen-tan, de forma simultnea, otros factores de RCV, lesinde rganos diana (LOD), ECV o enfermedad renal estable-cida. Si bien el nivel de riesgo obtenido mediante dichastablas es superior al de otras escalas de riesgo como las deFramingham4 o SCORE5, el sistema es de mayor sencillezy de gran utilidad para la toma de decisiones teraputicasindividualizadas.

Con el propsito de realizar una valoracin del RCV loms precisa posible, el farmacutico comunitario deberobtener toda la informacin a su alcance, que le permita

confirmar la presencia o determinar el grado de control delos distintos factores de RCV, LOD, antecedentes personalesde ECV o enfermedad renal establecida (tabla 2).Adems deconocer el RCV global del paciente, la evaluacin peridicade los factores de RCV permite detectar de forma precozla aparicin de los mismos o conocer cules pueden estarcontribuyendo en mayor medida al RCV y, por tanto, debenser abordados con mayor prioridad y/o intensidad.

Educacin para la salud. La educacin al paciente cons-tituye un elemento clave en la prevencin y tratamiento delRCV, ya que el conocimiento y la conducta del sujeto sondeterminantes a la hora de implicarse en su enfermedady adherirse correctamente al tratamiento. Con la educa-cin para la salud se pretende aumentar el conocimiento

de las personas, as como ensenarles a desarrollar nuevashabilidades (ej. automedida domiciliaria) o modificar actitu-des negativas (ej. deshabituacin tabquica). En definitiva,se busca que el paciente asuma la mayor responsabilidadposible en relacin con su propia salud y contribuya a la con-secucin de los objetivos teraputicos. A grandes rasgos, laeducacin al paciente ha de abordar:

- Conceptos tericos sobre el RCV, la ECV y los factoresde RCV. El paciente debe ser consciente del riesgo alque se encuentra expuesto y conocer las circunstanciasque contribuyen a agravar o mejorar su pronstico.El paciente ha de saber qu variables clnicas estn

Tabla

1

Estratificacindelriesgo

cardiovascular

OtrosfactoresdeRCV,

LOD,

ECVoenfermedadrenal

Cifrasdepresinarte

rial

N

ormal:

Normalalta

:

HTAgrado1:

HTAGrado2:

HTA

Grado3:

P

AS120-129mmHg

PAS130-139

mmHg

PAS140-159mmHg

PAS160-179mmHg

PAS

180mmHg

o

PAD80-84mmHg

oPAD85-89

mmHg

oPAD90-99mmHg

oPAD100-109mmHg

oPA

D110mmHg

SinotrosfactoresdeRCV

R

iesgodereferencia

Riesgodereferencia

Riesgoanadidobajo

Riesgoanadidomoderado

Riesgoanadidoelevado

1-2factoresdeRCV

R

iesgoanadidobajo

Riesgoanad

idobajo

Riesgoanadidomoder

ado

Riesgoanadidomoderado

Riesgoanadidomuy

elevado

3omsfactoresdeRCV,

sndromemetablicoa,

LODodiabetes

R

iesgoanadidomoderado

Riesgoanad

idoelevado

Riesgoanadidoelevad

o

Riesgoanadidoelevado

Riesgoanadidomuy

elevado

ECVoenfermedadrenal

R

iesgoanadidomuy

e

levado

Riesgoanad

idomuy

elevado

Riesgoanadidomuy

elevado

Riesgoanadidomuy

elevado

Riesgoanadidomuy

elevado

ECV:enfermedadcardiovascular;HTA

:hipertensinarterial;LOD:lesinderganodiana;PA:presinarterial;PAD:presinarterialdiastlica;PAS:presinarterialsistlica;RCV:riesgo

cardiovascular.

AdaptadadelaguadelasSociedadesEuropeasdeHipertensinydeCardiolog

a3.

a

Laagrupacinde3de5factoresd

eriesgo,comoobesidadabdominal,altera

cindelaglucosaplasmticaenayunas,PA>130/85mmHg,HDLcolesterolbajoytriglicridosaltos,indica

sndromemetablico.



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Gua de actuacin para el farmacutico comunitario en pacientes 171

Tabla 2 Factores que influyen en el pronstico y se utilizan para la estratificacin del riesgo cardiovascular

Factores de riesgo cardiovascular Lesin de rgano diana

Valores de PAS y PASValores de presin de pulso (sujetos mayores de 60 anos)Edad (hombres >55 anos o mujeres > 65 anos)TabaquismoDislipidemia (colesterol total >190 mg/dl o >5 mmol/l o

colesterol LDL >115 mg/l o >3 mmol/l o colesterol HDL 2.440 mm/ms) o en ecocardiograma(IMVI en varones 125 g/m2 o en mujeres 110 g/m2)Engrosamiento de la pared carotdea (grosor ntima-media>0,9 mm) o placa de ateroma

Velocidad de la onda de pulso cartida-femoral >12 m/sndice tobillo-brazo 133 mol/l oen mujeres >1,4 mg/dl o >124mol/l o proteinuria > 0,3g/24h)Arteriopata perifrica.Retinopata hipertensiva (hemorragias, exudados o edema depapila)

CG: fmula de Cockcroft-Gault; ECG: electrocardiograma; IMVI: ndice de masa de ventrculo izquierdo; MDRD: frmula abreviada delestudioModification of Diet in Renal Disease; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.

Adaptada de la gua 2007 de las Sociedades Europeas de Hipertensin y de Cardiologa3

.

relacionadas con el control de cada factor de riesgo y enqu situaciones precisa acudir al mdico, tanto si se tratade una urgencia como en el seguimiento a largo plazo.

- Estilo de vida saludable. Todo individuo ha de ser infor-mado y apoyado para modificar los hbitos de vidarelacionados con la prevencin y tratamiento de los dis-tintos factores de riesgo: dieta saludable, ejercicio fsicoregular, deshabituacin tabquica y prdida o manteni-miento del peso.

- Autoanlisis. El farmacutico comunitario podr instruiral paciente para que realice el seguimiento de sus factores

de riesgo y suministre al mdico la informacin que lepermita conocer la evolucin de los mismos.- Utilizacin de los medicamentos. El farmacutico comu-

nitario ha de instruir al paciente para que conozca y hagaun buen uso y administracin de los medicamentos. Ade-ms, fomentar la adherencia al tratamiento y ayudar alpaciente a identificar y notificar los efectos adversos msfrecuentes a fin de tomar medidas al respecto.

Plan de cribado del paciente hipertenso

El plan de cribado est orientado a pacientes sin HTAy/o sin tratamiento farmacolgico antihipertensivo y sus

objetivos son: 1) detectar la HTA de forma precoz,2) identificar pacientes que requieran iniciar tratamientofarmacolgico antihipertensivo y derivarlos al mdico y/o3) promover el control de las cifras de PA mediante lamodificacin del estilo de vida. En la figura 1 se puedeobservar un esquema general del plan de cribado. Esteesquema se ir detallando en el texto que se expone acontinuacin.

Procedimientos bsicos

Seleccin de los pacientes

El cribado de la HTA se realizar de forma oportunista,aprovechando las visitas ocasionales del paciente a la far-macia. De forma general, se recomienda medir la PA almenos una vez antes de los 14 anos, cada 4 o 5 anos entrelos 14 y los 40 anos y cada 2 anos a partir de los 406.En pacientes con algn factor de RCV, debido al notableinters que presenta la deteccin y tratamiento precoz dela HTA, se recomienda comprobar los valores PA al menosuna vez al ano. Esta misma recomendacin es extensiblea individuos con antecedentes familiares (primer grado) deHTA.



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Pacientes sin diagnstico conocido deHTA o sin tratamiento farmacolgico

para la HTA

Comprobar los valores de PA por lo

menos una vez al ao

+

Educacin para la salud

(prevencin cardiovascular)

Con FRCV, ECV previa o con antece-

dentes familiares (1ergrado) de HTASin FRCV y sin ECV previa

Comprobar los valores de PA por lomenos una vezantes de los 14 aos,

cada 4 5 aosentre los 14 y los

40 aos, cada 2 aosa partir de los40 aos

Estratificacin y evaluacin del

riesgo cardiovascular

Cambios en

el estilo devida*

No intervenir

sobre la PA**

No

No

S

Derivacin al mdico

PLAN DE SEGUIMIENTO.

Pacientes con tratamiento

farmacolgico para la HTA(figura 2)

El paciente es susceptible de

iniciar tratamiento farmacologico?

Prescribe tratamiento

farmacolgico?

S

6 semanas

6 meses

Figura 1 Esquema general del plan de cribado del paciente hipertenso en la farmacia comunitaria.*Pacientes con cifras de presin arterial normalo normal-altay con al menos un factor de riesgo cardiovascular, diabetes, lesinde rganos diana, enfermedad cardiovascular y/o enfermedad renal establecida. Tambin, pacientes con hipertensin grado 1, sinotros factores de riesgo, o con 1 o 2 factores de riesgo.**Pacientes con cifras de presin arterial normalo normal-altay sin otros factores de riesgo cardiovascular.Los recuadros en gris representan las acciones y decisiones en las que debe implicarse el farmacutico comunitario.ECV: enfermedad cardiovascular; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial.

Medida de la presin arterial

La PA es una variable biolgica que presenta importantesfluctuaciones (variabilidad) a lo largo del da o cualquierotro periodo que quiera tomarse como referencia. Por ello,

la comprobacin de los valores de PA del paciente y la detec-cin de la HTA exigen la obtencin de mltiples medidas dePA, en momentos diferentes, durante cierto tiempo3.Parapoder llevar a cabo este cometido, se precisan instrumentosy mtodos de medida que permitan conocer con una desvia-cin mnima o admisible la PA real o habitual del paciente.

En lo que respecta a los instrumentos de medida, sedeben emplear aquellos validados clnicamente, de acuerdoa los protocolos internacionales de validacin7.Solo as esposible garantizar que los dispositivos cumplen con unosrequisitos mnimos en trminos de precisin, funciona-miento y comparacin de resultados con otros aparatos. Esposible consultar diferentes pginas web donde se exponen

listados de los dispositivos con validacin clnica:www.seh-lelha.org, www.dableducational.org, www.bhsoc.org. Porotro lado, tambin es importante que los instrumentos demedida se encuentren correctamente calibrados, lo cual

debe hacerse de forma peridica, segn las instruccionesdel fabricante (generalmente cada ano).

En cuanto a los mtodos de medida de la PA accesiblesdesde la farmacia comunitaria para realizar el cribado, estosson: 1) la medida de la PA en la propia farmacia, 2) la auto-medida domiciliaria de la PA (AMPA) y 3) la monitorizacinambulatoria de la PA (MAPA).Medida de la presin arterial en la farmacia comunitaria.

La determinacin de la PA en la farmacia comunitariaconstituye el primer paso en el cribado de los pacientes yrequiere de la aplicacin de las recomendaciones estable-cidas en las guas internacionales para una correcta medidade la PA (tabla 3). En este punto, es preciso aclarar que

http://www.seh-lelha.org/http://www.dableducational.org/http://www.bhsoc.org/http://www.bhsoc.org/http://www.dableducational.org/http://www.seh-lelha.org/


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Tabla 3 Recomendaciones para realizar una adecuada medida de la de la presin arterial en la farmacia y en el domicilio

Condiciones del equipo de medida Utilizar preferiblemente dispositivos de brazo, automticos osemiautomticos, clnicamente validados y calibrados en el ltimo ano.Utilizar dispositivos de muneca solo cuando la medida en el brazo no seaposible o muy difcil (ej. pacientes considerablemente obesos). No serecomienda emplear dispositivos de dedo. En pacientes con arritmias se hande utilizar dispositivos auscultatorios (anaeroides o de mercurio), por lo que la

educacin para realizar la automedida adquiere especial relevanciaComprobar la validacin clnica de los dispositivos en circunstanciasespeciales: pacientes obesos, pacientes con arritmias, ancianos, ninos ymujeres embarazadas. La validacin de los dispositivos en poblacin generalno es extrapolable a estos grupos de poblacinConsultar en la pgina web de la SEH-LELHA (www.seh-lelha.org), enwww.dableducational.org o enwww.bhsoc.orgel listado de dispositivosclnicamente validados y recomendados en la prctica clnicaSeleccionar el tamano de manguito adecuado para el paciente: grande(permetro del brazo entre 32 y 42 cm), mediano (entre 23 y 41 cm), pequeno(entre 17 y 22 cm)

Consideraciones previas a la medida Elegir un ambiente tranquilo y confortable.Guardar reposo durante 5 minutos antes de la medida

No se debe haber fumado, tomado caf, t o alcohol o hecho ejercicio en los30 minutos previos a la medicin. Tampoco es conveniente realizarla despusde haber comidoEs preferible haber vaciado la vejiga antes de comenzar la medicinSi se tienen prendas de ropa que al enrollarlas para dejar el brazo aldescubierto pueden comprimir la circulacin, habr que quitarlasEl paciente ha de estar correctamente sentado (espalda apoyada en elrespaldo de la silla), con el brazo apoyado sobre una mesa y los pies sobre elsuelo, sin cruzarEn el domicilio:instruir al paciente para que realice la medida de PA antes detomar la medicacin antihipertensiva y/o comer

Desarrollo de la medida Colocar el manguito a la altura del corazn (2 cm por encima del codo).Ajustarlo sin holgura y sin que comprima. Esta recomendacin es extensible a

los dispositivos de munecaEn la primera visita a la farmacia.Realizar una toma en cada brazo. Utilizarel brazo donde la PA sea ms elevada (brazo control), tanto en la farmaciacomo en el domicilio. En caso de que la PA sea igual en ambos brazos, seutilizar el brazo no dominanteNo hablar y permanecer relajado durante la medicinEn la farmacia.Realizar como mnimo 2 medidas, separadas 1-2 minutos entres, en el brazo control. Si la diferencia entre la primera y segunda medida esmayor a 5 mmHg (en la PAS o en la PAD), realizar 2 medidas ms. Utilizar elpromedio de todas las medidas realizadasEn ancianos.Hacer 1 medida de PA, tras 1 minuto de bipedestacin (alponerse de pie tras levantarse de la silla), para valorar la hipotensinortosttica: reduccin de la PAS >20 mmHg y/o PAD >10 mmHgEn el domicilio.Cada da de AMPA, la PA se medir por la manana (entre las

6h y las 9h) y por la tarde (entre las 18h y las 21h), realizando en cada sesin3 medidas, separadas 1-2 minutos entre s, en el brazo control

AMPA: automedida domiciliaria de la presin arterial; cm: centmetros; PA: presin arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presinarterial sistlica; SEH-LELHA: Sociedad Espanola de Hipertensin-Liga Espanola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial.Adaptacin realizada a partir de las referencias3,13,17---19.

no existen unas recomendaciones claras acerca del mejoresquema para medir la PA en la farmacia (frecuencia,nmero de visitas, distribucin horaria, etc.) o sobre losumbrales considerados normales. Inicialmente, hasta queestas cuestiones puedan esclarecerse, se deben asumirlas recomendaciones fijadas para la medida de la PA en el

entorno clnico, que en general consisten en3:1) medir la PAen al menos 3 visitas programadas durante 2-3 semanas, 2)realizar 3 medidas (como mnimo 2), separadas 1-2 minutosentre s en cada visita, 3) promediar todos los valores decada visita8, 4) considerar como lmites de normalidadcifras promedio de PAS/PAD


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Tabla 4 Clasificacin de los pacientes segn el control dela presin arterial dentro y fuera de la farmacia comunitaria

Control de la PA fuera de lafarmacia (AMPA o MAPA)b

S No

Control de la PA en la farmaciaa

S Normotensin Hipertensinenmascarada en lafarmacia (HEF)

No Hipertensin aisladaen la farmacia (HAF)

Hipertensinsostenida

AMPA: automedida domiciliaria de la presin arterial; MAPA:monitorizacin ambulatoria de la presin arterial; PA: presinarterial.

a Se asume que la PA en la farmacia es normal cuando el prome-dio de,al menos,3 visitas, en lasque se toman lecturas repetidasde PA es


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Tabla 6 Aspectos claves para la implementacin de la automedida domiciliaria de la presin arterial

Cuando el paciente disponga de su propio dispositivo para realizar la AMPA, es importante comprobar que est clnicamentevalidado y calibrado. Adems se ha de verificar que el manguito es apropiado para el permetro del brazo

Entrenar al paciente en una sesin educativa sobre el uso del dispositivo, las normas para una correcta medida de la PA en eldomicilio y la interpretacin de los resultados

Al finalizar la sesin educativa, solicitar al paciente una demostracin in situ de lo explicado. Reforzar aquellos aspectos sobrelos que an exista incertidumbre

Se recomienda utilizar material de apoyo para el paciente, que recuerde las instrucciones ofrecidas y donde se puedan anotarlas cifras de PA domiciliarias

Es conveniente emplear dispositivos con memoria cuando la fiabilidad de los datos aportados por el paciente pueda versecomprometida; tambin para evitar prdidas de informacin. En estos casos, es importante advertir sobre el usoindividualizado del dispositivo para tratar de impedir que las mediciones del paciente puedan almacenarse y mezclarse en lamemoria con las de otra persona

En pacientes con dificultades para realizar la AMPA (ej. ancianos con dificultades motoras o cognitivas o en ni nos) la formacindebe dirigirse a los familiares o cuidadores

En general, el uso de dispositivos programables puede mejorar el cumplimiento de las recomendaciones para una correctamedida de la PA (ya que es posible predeterminar el tiempo entre medida y medida), a la vez que ser ms cmodo para elpaciente

profesional sanitario empleando dispositivos auscultato-rios), 3) puedan sentir ansiedad o excesiva preocupacinante los resultados observados, 4) con tendencia a autome-dicarse o realizar ajustes en el tratamiento sin la supervisindel mdico, y/o 5) no se encuentren motivados para su auto-control.Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial. LaMAPA permite obtener un amplio nmero de lecturas de PA,usualmente cada 20 o 30 minutos, durante periodos de 24 o48 horas, que reflejan con detalle, sin la influencia del EBB,los cambios dinmicos de PA durante la actividad cotidianadel paciente.

Actualmente, las guas de prctica clnica solo reco-

miendan sustentar el diagnstico de la HTA y la toma dedecisiones en las cifras de PA ambulatoria promedio de24 horas, diurna (periodo de actividad) o nocturna (periodode descanso)3,20.En latabla 5se muestran las cifras de PAambulatoria aceptadas como lmites para el diagnstico dela HTA. Adems de los valores promedio de PA ambulatoriade 24 horas, diurna o nocturna, la MAPA proporciona otrainformacin adicional de presumible inters en la prcticaclnica, ya que permite caracterizar otros elementos quepueden influir en el perfil de riesgo del paciente21:patrnde reduccin nocturno de la PA, incremento matutino de laPA y variabilidad de la PA. Por el momento, esta informacinse encuentra en fase de investigacin y, por este motivo, noexisten unas recomendaciones claras que orienten la toma

de decisiones clnicas.A la hora de realizar la MAPA, el paciente ha de saber que:

1) no debe hablar y tiene que permanecer tranquilo con elbrazo extendido e inmvil cuando se est realizando unamedida (en caso de fallo de la lectura el aparato la volvera repetir), 2) debe evitar ejercicios extenuantes y 3) ha deanotar las horas de acostarse por la noche y de despertar alda siguiente (tambin si duerme la siesta), la hora de tomade la medicacin, los acontecimientos inusuales y cmo sedescans durante el da en el que transcurri la MAPA. Final-mente, es preciso indicar que para que un registro de MAPAsea apto, al menos el 75% del total de las lecturas de PA hande ser vlidas.

Actuacin farmacutica

Criterios de derivacin al mdico: inicio de la

farmacoterapia antihipertensiva

El inicio del tratamiento farmacolgico de la HTA dependede las cifras de PAS y PAD del paciente, as como de su RCVglobal. En latabla 7se pueden observar las recomendacio-nes establecidas en la gua de las sociedades europeas dehipertensin y de cardiologa a este respecto2,3:

- Pacientes en los que no se recomienda el uso demedicacin antihipertensiva.El farmacutico promovercambios en el estilo de vida relacionados con la reduccin

de la PA. Transcurrido un periodo de tiempo razonable, secomprobar nuevamente el estado de las cifras de PA delpaciente. En personas con HTA de grado 1 y riesgo mode-rado, 6 semanas es un lmite de tiempo aceptable pararealizar dicha comprobacin, mientras que en pacien-tes con HTA de grado 1 y riesgo bajo, lo razonable son6 meses13.Si con las modificaciones del estilo de vida nose consigue normalizar las cifras de PA, es recomenda-ble derivar al paciente al mdico para que este valore laposibilidad de iniciar el tratamiento farmacolgico antihi-pertensivo. En pacientes con cifras de PA normal, sin ECV oenfermedad renal establecida o de pacientes con cifras dePA normal-alta y riesgo bajo o moderado, se comprobarla PA al cabo de un ano.

- Pacientes en los que se recomienda el inicio deltratamiento farmacolgico. El farmacutico derivaral paciente al mdico para que este realice lacorrespondiente evaluacin clnica y tome las decisio-nes ms oportunas. En todos estos casos, el farmacuticodebe fomentar aquellas modificaciones del estilo de vidaque han demostrado disminuir las cifras de PA. Cuandoel mdico decida dar inicio al tratamiento farmacol-gico, el farmacutico ha de promover la adherencia altratamiento desde un primer instante. Esta labor resultacrucial teniendo en cuenta que los pacientes que ini-cian nuevos tratamientos tienen una alta probabilidad deinterrumpirlos22. Concretamente, en el caso de la HTA,



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Tabla 7 Inicio del tratamiento antihipertensivoa

Normal: Normal alta: HTA grado 1: HTA grado 2: HTA grado 3:PAS 120-129 mmHg PAS 130-139 mmHg PAS 140-159 mmHg PAS 160-179 mmHg PAS 180 mmHgo PAD 80-84 mmHg o PAD 85-89 mmHg o PAD 90-99 mmHg o PAD 100-109

mmHgo PAD 110mmHg

Sin otros FRCV No intervenir sobre la PA Cambios en el estilode vida (varios meses)

Cambios en elestilo de

vida+ tratamientofarmacolgico

Tratamientofarmacolgico si la PAcontina>140/90 mmHg

1-2 FRCV Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilode vida (variassemanas).Tratamientofarmacolgico si la PAcontina>140/90 mmHg

3 o ms FRCV,sndromemetablico, LODo diabetes

Cambios en elestilo de vida Cambios en elestilo de vidab Cambios en el estilode vida+tratamientofarmacolgico

ECV o enfermedadrenalestablecida

Cambios en elestilo de vidac

Cambios en elestilo de vidac

ECV: enfermedad cardiovascular; FRCV: factor de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensin arterial; LOD: lesin de rgano diana;mmHg: milmetros de mercurio; PA: presin arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.

a Adaptada de la gua de 2008 de la Sociedad Espanola de Hipertensin-Liga Espanola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial13

(modificado de la gua de 2007 de las Sociedades Europeas de Hipertensin y de Cardiologa 3).b Algunas sociedades cientficas como la Asociacin Americana de Diabetes recomienda el tratamiento y la reduccin de las cifras de

PA por debajo de 130/80 mmHg para los pacientes diabticos.c El tratamiento de base de varios tipos de ECV contempla frmacos con actividad antihipertensiva. Las sociedades cientficas de

nefrologa recomiendan un descenso de cifras por debajo de 130/80mmHg en los pacientes con enfermedad renal crnica.

esta complicacin puede ser relativamente frecuente altratarse de un problema de salud asintomtico.

Al margen de las recomendaciones sobre el inicio de laterapia farmacolgica antihipertensiva, debido al riesgo aso-ciado, el farmacutico derivar inmediatamente al mdico,a aquellos pacientes que, en una visita aislada a la farmacia(promedio de 3 mediciones), muestren cifras de PAS/PAD180/110 mmHg, mujeres embarazadas con cifras de PA140/90 mmHg o pacientes con enfermedad renal, antece-

dentes de ECV o diabetes con cifras de PA 160/100mmHg.Esta recomendacin es extensible a pacientes con hipoten-sin ortosttica (reduccin de la PAS >20 mmHg y/o PAD>10mmHg tras 1 minuto de pie despus de medir la PAsentado), hipotensin sintomtica o con una frecuencia car-diaca


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- Dieta Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH).Se trata de una dieta similar, aunque no idntica a ladieta mediterrnea, considerada un patrn de alimenta-cin saludable, ideal para la prevencin de la ECV24.Engeneral, se recomienda consumir abundante cantidad defrutas y vegetales con un alto contenido en potasio, dis-minuir la ingesta de alimentos con un alto contenido encaloras, grasas saturadas y colesterol (utilizar el aceite

de oliva como principal fuente de grasas), aumentar elconsumo de pescado (por su contenido en cidos grasosomega 3) y productos lcteos desnatados. Los pacientescon ECV o RCV elevado deberan recibir consejo dietticoprofesional individualizado.

- Restringir el consumo de alcohol hasta un mximo de30 g al da en hombres y de 20 g en mujeres (alterna-tivamente, 210 y 140 g por semana, respectivamente)(g de alcohol = graduacin de la bebida x volumen en ml x0,8/100).

- Reduccin de la ingesta de sal en la dieta a menos de 6 g.de sal comn al da.

- Finalmente, adems de las mencionadas modificaciones,se deber promover la supresin del consumo de tabacocomo medida esencial para disminuir el RCV global delpaciente.

Plan de seguimiento al paciente conhipertensin arterial

El plan de seguimiento se centra en pacientes que utilizantratamiento farmacolgico antihipertensivo. Sus objetivosson: 1) evaluar la efectividad de la terapia antihiperten-siva, 2) promover el control de las cifras de PA mediantela modificacin del estilo de vida y otras medidas adiciona-

les (ej. promover/reforzar la adherencia al tratamiento ola AMPA) y 3) informar al mdico de la aparicin de proble-mas relacionados con los medicamentos (PRM) y resultadosclnicos negativos asociados a la medicacin (RNM). En lafigura 2 se puede observar un esquema general del plande seguimiento del paciente con HTA desde la farmaciacomunitaria. Este esquema se ir detallando en el texto quese expone a continuacin.

Procedimientos bsicos

Medida de la presin arterial

Como se coment anteriormente, hasta disponer de msinformacin sobre la utilidad clnica de la medida de PA

en la farmacia comunitaria, se sugiere que las medicionesen la farmacia (como mnimo 3 visitas, 3 medidas en cada

Pacientes con tratamiento farmacolgico para la HTA

3-6 meses

Se detecta algn PRM, algn efecto

adverso u otra situacin de r iesgo*que requiera del conocimiento y/o

intervencin del mdico?

PA normal?

No

Derivacin al mdico

30-40 das

No

Promover adherencia**

S

S

Promover/reforzar cambios en el estilo de vida para reducir la PA.

Evaluar posibles problemas en el proceso de uso del medicamento

(PRM): adherencia, interacciones, duplicidad, contraindicaciones,precauciones.

Evaluar la efectividad del tratamiento antihipertensivo

Evalular la seguridad del tratamiento farmacolgico (presencia de

efectos adversos).

Figura 2 Esquema general del plan de seguimiento del paciente hipertenso en la farmacia comunitaria.*Hipotensin ortosttica, hipotensin sintomtica, frecuencia cardiaca


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visita, descartar los valores del primer da para calcularel promedio15)se complementen con lecturas de AMPA y/oMAPA.Automedida domiciliaria de la presin arterial. Segn lasrecomendaciones internacionales, se sugiere usar la AMPA entodos los pacientes bajo tratamiento farmacolgico, espe-cialmente cuando el paciente presente un RCV elevado(diabetes, enfermedad renal o ECV), baja adherencia al tra-

tamiento o en mujeres embarazadas19.Para evaluar la efectividad de los tratamientos antihi-pertensivos, se han de recoger medidas de PA domiciliaria,como mnimo, durante 3 das consecutivos, aunque, pre-feriblemente, durante 7 das (lecturas por triplicado cadamanana y cada tarde). El valor de PA promedio se calculardescartando los datos del primer da y la primera medidade cada manana y cada tarde. Aunque los lmites de PA quedefinen el objetivo teraputico tras la administracin deltratamiento farmacolgico estn an en fase de investiga-cin, se acepta que la PA domiciliaria se encuentra elevadacuando PAS 135 mmHg y/o PAD 85mmHg.

En el seguimiento a largo plazo (pacientes con PA normalde forma continuada) se sugiere realizar AMPA uno o dosdas por semana19.Las cifras de PA obtenidas mediante estapauta no deben utilizarse para evaluar la efectividad dela farmacoterapia; el objetivo primordial ser reforzar laadherencia al tratamiento. Cuando el paciente detecte ycomunique que presenta una PAS/PAD 135/85 mmHg en lasmediciones semanales de seguimiento, ser recomendablerealizar una evaluacin de mayor validez, midiendo la PAdurante 3-7 das consecutivos, y/o derivar al paciente almdico.Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial. El usode la MAPA en pacientes con tratamiento farmacolgico anti-hipertensivo resulta de especial inters, ya que muestra conprecisin los cambios inducidos por el tratamiento antihi-

pertensivo: inicio, duracin y cada del efecto, actividad delos frmacos en intervalos concretos, etc. Como ocurre conla AMPA, no existe evidencia que indique qu valores dePA ambulatoria deben considerarse como objetivo ptimodel tratamiento farmacolgico3,20 por lo que actualmente seaceptan los lmites definidos para el diagnstico (tabla 5).

Evaluacin del tratamiento farmacolgico

La evaluacin continuada del tratamiento farmacolgicopor parte del farmacutico comunitario se presenta comoun complemento especfico de la atencin sanitaria querecibe el paciente, que puede ayudar al mdico a tomardecisiones ms oportunas25---28. El objetivo es contribuir a

un uso efectivo y seguro de la farmacoterapia a travs dela deteccin de:

Resultados clnicos negativos asociados a la medicacin

(RNM). Estados de salud no deseados en el paciente,atribuibles al uso (o desuso) de los medicamentos, bienporque no se ha alcanzado el objetivo teraputico o por-que se est produciendo un dano adicional (reaccionesadversas de los medicamentos).

Problemas relacionados con los medicamentos (PRM).Dificultades o desaciertos (errores) que ocurren en el pro-ceso de uso de los medicamentos y pueden conducir a laaparicin de RNM.

Para realizar la identificacin de RNM antihipertensiva,el farmacutico ha de proceder: 1) comprobando las cifrasde PA (evaluacin de la efectividad), y 2) analizando silos medicamentos antihipertensivos guardan relacin con laaparicin o agravamiento de sntomas, signos u otros par-metros cuantificables no deseados en el paciente (desviacinde la normalidad) (evaluacin de la seguridad).

Por su parte, la identificacin de PRM incluye la evalua-

cin de las siguientes situaciones:

- Uso y administracin de los medicamentos: adherenciaal tratamiento. La falta de adherencia al tratamientofarmacolgico o no farmacolgico constituye una de lasprincipales causas del mal control de la HTA29.Por tanto,es importante preguntar y conocer en qu grado asumeel paciente, las indicaciones o recomendaciones respectoa la modificacin del estilo de vida y la toma de losmedicamentos30.

- Adecuacin del tratamiento farmacolgico antihiperten-sivo. Debido a que cada grupo farmacolgico para eltratamiento de la HTA (diurticos, inhibidores de laenzima convertidora de angiotensina, inhibidores delreceptor de la angiotensina, antagonistas del calcio obeta-bloqueantes) puede presentar ciertos inconvenien-tes (contraindicaciones o precauciones) frente a otros,segn la situacin clnica del paciente, el farmacuticodebe informar al mdico si detecta alguna circunstanciaen la que el tratamiento prescrito pueda suponer un riesgopara el paciente.

- Interacciones con medicamentos, alimentos u otras sus-tanciasque puedan modificar el efecto antihipertensivode los frmacos (incrementndolo o disminuyndolo) opuedan potenciar su toxicidad (aparicin de efectosadversos).

- Duplicidad del tratamiento. Se trata de descartar que

no se estn utilizando dos medicamentos con idnticoprincipio activo como causa de una descoordinacin enel proceso de atencin al paciente o por automedica-cin (sobredosificacin). Tambin, se prestar especialatencin a los casos en los se empleen dos principios acti-vos diferentes, pero con el mismo mecanismo de accin(riesgo de hipotensin).

Finalmente, teniendo en cuenta que el objetivo ltimodel tratamiento del paciente hipertenso es la prevencinglobal del RCV y que esto requiere de una intervencinteraputica integral, el farmacutico comunitario deberrecabar informacin y evaluar cualquier factor de RCV aso-ciado y su tratamiento, comunicando al mdico cualquierincidente que detecte: necesidad de iniciar tratamientofarmacolgico, no alcance de los objetivos teraputicos,falta de adherencia, etc.

Actuacin farmacutica

Educacin para la salud: tratamiento no farmacolgico y

otras medidas adicionales

- Modificacin del estilo de vida. El tratamiento no far-macolgico de la HTA ha de ser instaurado en todos lospacientes hipertensos como coadyuvante del tratamientofarmacolgico (ver plan de cribado).



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Tabla 8 Factores asociados a la falta de adherencia al tratamiento

Creencias del paciente: considera que toma demasiados medicamentos, siente que existe una mejora del problema de salud oque est curado (ya que la HTA es asintomtica), no reconoce que est enfermo, cree que no necesita la medicacin (al menosde forma diaria) o ha tenido malas experiencias previasOlvido de las tomasDesconocimiento de la enfermedad o sobre cmo tomar los medicamentosPresencia de reacciones adversas al medicamento (constituye una de las causas ms importantes de incumplimiento)

DesmotivacinNo se recibe el apoyo necesario por parte del entorno o de los profesionales sanitariosInsatisfaccin con la atencin sanitaria recibida, falta de confianza, mala comunicacin o no supervisin por parte de losprofesionales sanitarios

- Adherencia al tratamiento. A la hora de promocionar laadherencia al tratamiento se han de tener en cuenta lascausas del incumplimiento (tabla 8)y utilizar diferentesestrategias de forma simultnea31.

El primer paso para promover la adherencia es que elpaciente comprenda que la HTA es una enfermedad cr-nica, que se relaciona estrechamente con un incrementodel riesgo de sufrir LOD y/o ECV. Adems, es asintomticay la nica forma de conocer su evolucin es midiendo laPA de forma peridica. Por tanto, independientemente delbuen estado de salud que pueda percibirse, el tratamientofarmacolgico ha de administrarse de por vida, segn lasindicaciones del mdico.

El farmacutico comunitario deber informar al mdicosobre los motivos relacionados con la falta de adheren-cia a fin de iniciar acciones conjuntas y coordinadas y deque este sea consciente de la situacin y pueda tomar lasdecisiones que considere oportunas. Esto adquiere especialinters cuando el incumplimiento del paciente requiera de

una modificacin en el tratamiento para solucionarse (ej.simplificar el esquema de dosificacin).En aquellos casos en los que las causas del incumpli-

miento puedan ser abordadas desde la farmacia (olvidode las tomas, falta de motivacin, desconocimiento de laenfermedad o los medicamentos y ciertas creencias delpaciente), el farmacutico podr iniciar la intervencineducativa de forma inmediata. Se dejar transcurrir eltiempo oportuno para evaluar la aplicacin de la inter-vencin por parte del paciente y el efecto derivado dela misma (aproximadamente de 30 a 40 das). Si trans-currido este tiempo la situacin persiste y/o las cifrasde PA continan elevadas, el paciente ser remitido almdico.

- Automedida de la presin arterial. La AMPA puede pro-mover la implicacin del paciente con su enfermedad,incrementa la adherencia al tratamiento, disminuye lainercia teraputica y favorece el control de la PA32,33.Adems, provee al mdico de informacin valiosa paraconocer el grado de control de la PA y ajustar el trata-miento.

- Periodicidad de los controles mdicos. El paciente ha deentender que para poder llevar a cabo un adecuado con-trol y seguimiento del RCV es preciso que acuda a sumdico cada cierto tiempo.

Criterios de derivacin al mdico

El farmacutico derivar el paciente al mdico cuando:

- Se detecta alguna interaccin de relevancia que puedacomprometer la efectividad o seguridad de los medica-mentos empleados por el paciente.

- Se identifica algn efecto adverso, que ocasiona un dano

adicional al paciente.- PAS/PAD 180/110mmHg, 140/90mmHg en mujeresembarazadas o 160/100 mmHg en pacientes con enfer-medad renal, antecedentes de ECV o diabetes. Seconsidera que existe una crisis hipertensiva y el pacienteha de acudir inmediatamente al servicio mdico de urgen-cias si PAS/PAD 210/120mmHg o 170/110 mmHg enmujeres embarazadas.

- Paciente con hipotensin ortosttica (vertabla 3:desarro-llo de la medida en ancianos) o hipotensin sintomtica.

- Paciente con frecuencia cardiaca


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de los casos el punto en comn es que se ha iniciado unaaccin destinada a alcanzar el control de la PA, lo cualrequiere de visitas frecuentes. La finalidad principal deestas visitas ser evaluar la efectividad de las medidastomadas y, si es necesario, derivar al paciente al mdicopara que este realice nuevos ajustes en el tratamiento;tambin se evaluar la aparicin de efectos adversos alos medicamentos. Parece razonable que estas visitas se

programen transcurrido el tiempo suficiente para que lasmedidas propuestas hayan surtido efecto: 30 o 40 dasdespus de su inicio.

- Pacientes con un buen control de la PA.Los pacientes conbajo riesgo o con hipertensin de grado 1 pueden ser cita-dos cada 6 meses, mientras los pacientes con riesgo alto omuy alto, cada 3 meses. El objetivo fundamental de estasvisitas ser evaluar y reforzar la adherencia al tratamientoantihipertensivo y comprobar la efectividad del mismo.

Financiacin

El presente documento ha sido posible gracias, en parte, a

una beca no restringida de Laboratorios Lacer.

Conflicto de intereses

Los autores declaran haber participado en reuniones de dis-cusin del presente documento de consenso que han sidopromovidas por Laboratorios Lacer.

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consenso farmaceutico en hta

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