DEFINICIN DE NEURODESARROLLO:

Mesa 1Definicin y concepto de neurodesarrollo.

Desarrollo normal del lactante y datos de alarma.

Riesgo Pre y Perinatales de dao neurolgico (Epidemiologa).Dra. Minerva Albores

Dr. Luis Fernndez Carrocera

Neuropsic. David Hernndez BonillaDra. Ana Elena Limn Rojas

Dr. Rolando Limn Arce

Dra. Ma. Del Carmen Mora Rojas

Dra. Leticia Lpez RiveraDEFINICIN O CONCEPTO DE NEURODESARROLLO:

Es un proceso evolutivo que inicia a partir de la tercera semana de gestacin y termina con la muerte; que se expresa como la adquisicin de habilidades y conductas cada vez mas complejas y voluntarias donde interactan sus diferentes componentes: motores, cognitivos (todas aquellas funciones que son necesarias para el aprendizaje como la atencin, memoria, percepcin, lenguaje y pensamiento), sociales y emocionales que permitirn la adaptacin del individuo a su medio.

DESARROLLO NORMAL DEL LACTANTE

(Etapas claves del neurodesarrollo. Definicin del momento a partir del cual deben considerarse datos de alarma)

Actualmente se reconoce que aquellos nios con riesgo de presentar alteraciones del neurodesarrollo como son la parlisis cerebral, la deficiencia mental, los problemas de comunicacin, etc. Deben ser sometidos a programas de vigilancia que aseguren la intervencin adecuada apenas sean detectados los primeros signos de alteracin subyacente.

Por lo tanto tenemos que conocer el desarrollo normal para detectar sus desviaciones.

Para fines del presente documento; describiremos las etapas claves en los primeros 6 aos de vida.

Para los primeros 2 aos de vida se propone la valoracin neuroconductual del lactante; y para evaluar del 3er al 6o ao de vida, se utilizar una adaptacin de las propuestas realizadas por Guesell (8) y la Guia Portage (9).

La valoracin neuroconductual para los dos primeros aos de vida, consta de 60 indicadores y valora las conductas de las diversas reas del desarrollo (1).Est diseada para ser aplicada al mes, 4, 8, 12, 18 y 24 meses, con la aplicacin de 10 indicadores diferentes en cada exploracin. La calificacin dada a cada valoracin es numrica y las opciones son: normal; 10 indicadores aprobados, sospechosa; 8 indicadores aprobados y anormal 7 o menos.Una de las caractersticas importantes de esta prueba es que la conducta que se esta buscando debe estar presente en el momento de la exploracin. Si el menor se rehsa a realizar la conducta solicitada; se har una nueva evaluacin en un plazo no mayor a 7 das.

Para la evaluacin del preescolar como estadios claves a partir de los dos aos de edad proponemos los siguientes tems, habr que tener en cuenta, los factores ambientales, socioculturales y econmicos en los cuales el menor se encuentra inmerso.

El siguiente cuadro trata de resumir las posturas propuestas por autores como Gesell (1985), Bluma, Shearer, Frohman, Hilliard (1974), es necesario considerar que el periodo comprendido entre los dos y los tres aos de edad el menor inicia con una mayor actividad social, la cual favorece la depuracin y establecimiento de procesos que le permiten su adaptacin al medio, en forma gradual.

reaSocialLenguajeAutoayudaCognicin.

Edad

2 a 3 aos Obedece a los padres el 50% de las veces.

Puede traer o llevar un objeto a una persona de otro cuarto, si se le dan instrucciones.

Durante 5-10 min. presta atencin a msica o cuentos.

Dice "por favor" y "gracias" cuando se le recuerda.

Trata de ayudar a los padres en las tareas domsticas haciendo parte de ellas.

Elije algo cuando se le pide.

Muestra que comprende los sentimientos expresando amor, enfado, tristeza, alegra, etc. Combina el sustantivo con el verbo en oraciones de 2 palabras (pap va).

Emplea una palabra cuando necesita ir al bao.

Combina el verbo o sustantivo con all, aqu en expresiones de dos palabras (silla aqu).

Combina 2 palabras para expresar pertenencia (gorra pap).

Emplea "no" en su lenguaje.

Responde a la pregunta: qu estas haciendo_________?, para referirse a actividades comunes.

Nombra sonidos familiares del ambiente.

Entrega ms de un objeto cuando se le piden utilizando la forma plural (bloques).

Al hablar se refiere a s mismo con su propio nombre.

Seala la ilustracin de un objeto.

Dice su genero cuando se le pregunta.

Obedece una serie de dos mandatos relacionados.

Emplea formas regulares de plural (libro/libros).

Pregunta: qu es esto o que es eso?

Controla el volumen de la voz el 90% de las veces.

Dice yo, m o mo en lugar de su propio nombre.

Seala un objeto que "no es" (no es una pelota).

Responde a la pregunta quin? dando un nombre.

Emplea la forma posesiva de los sustantivos (de pap). Come solo, con cuchara, tenedor y taza derramando un poco.

Toma una toalla de las manos del adulto y se seca las manos y la cara.

Sorbe lquido de un vaso o taza usando un popote.

Avisa que quiere ir al bao, an cuando sea demasiado tarde para evitar accidentes.

Orina y defeca en la bacinica 3 veces a la semana cuando lo sientan en ella.

Se pone los zapatos.

Se cepilla los dientes imitando al adulto.

Se quita la ropa sencilla ya que est desabrochada.

Usa el bao para defecar, slo tiene un accidente diurno por semana.

Obtiene agua de la llave o grifo sin ayuda cuando se le proporciona un banquito.

Se lava las manos y la cara con jabn cuando el adulto regula el agua.

Avisa que quiere ir al bao durante el da con tiempo para evitar accidentes.

Pone su abrigo en una percha colocada a la altura del nio.

Permanece seco durante las siestas.

Usa una servilleta cuando se le recuerda.

Ensarta la comida con un tenedor y se la lleva a la boca.

Sirve lquidos en una jarra pequea (1/4 L) al vaso, sin ayuda.

Se pone los calcetines.

Se pone el abrigo, el suter, la camisa o la playera. Completa un tablero de formas geomtricas de 3 piezas.

Nombra las ilustraciones de 4 objetos comunes.

Dibuja una lnea vertical imitando al adulto.

Dibuja una lnea horizontal imitando al adulto.

Copia un crculo.

Hace pares de objetos de la misma textura.

Seala lo grande y lo pequeo cuando se le pide.

Coloca objetos dentro, encima, y debajo cuando se le pide.

Nombra objetos que hacen sonidos.

Nombra la accin que muestran las ilustraciones.

Hace pares con una figura geomtrica y la ilustracin de sta.

Apila en orden 5 o ms aros en una clavija.

Nombra objetos grandes y pequeos.

Seala 10 partes del cuerpo obedeciendo una orden.

Seala a un nio y a una nia obedeciendo una orden.

3 a 4 aos Canta y baila al escuchar msica.

Sigue las reglas del juego, imitando las acciones de otros nios.

Saluda a adultos conocidos, sin que se le recuerde.

Sigue las reglas de juegos en grupos dirigidos por un adulto.

Dice "por favor" y " gracias" el 50% de las veces sin que se le recuerde.

Contesta al telfono, llama al adulto o habla con personas conocida.

Espera su turno.

Obedece al adulto el 75% de las veces.

Permanece en su propio espacio o jardn.

Presta atencin durante cinco minutos mientras se lee un cuento.

Lleva a cabo una serie de dos rdenes que no se relacionan.

Dice su nombre completo cuando se le pide.

Responde a preguntas simples de cmo?.

Relata experiencias inmediatas.

Usa el imperativo cuando pide un favor. Come por s solo toda la comida.

Se pone camisetas cerradas y ropa si tiene broches si se le ayuda.

Se limpia la nariz cuando se le recuerda.

Se despierta seco 2 de cada 7 maanas.

Los varones orinan de pie en el excusado del bao.

Se suena cuando se le recuerda.

Se cepilla los dientes cuando se le dan instrucciones.

Se pone las botas. Dice si un objeto es liviano o pesado.

Seala objetos largos y cortos.

Dice que objetos van juntos.

Cuenta hasta 3 imitando al adulto.

Cuenta hasta 10 imitando al adulto.

Aade una pierna y/o un brazo a una figura incompleta de un hombre.

Nombra objetos que son iguales o diferentes.

Nombra 3 colores cuando se le pide.

Nombra 3 formas geomtricas.

4 a 5 aos. Pide ayuda cuando tiene alguna dificultad (para ir al bao o servirse algo de beber).

Baila para otros.

Se disculpa sin que se le recuerde, el 75% de las veces.

Coopera con 2 o 3 nios durante 20 minutos en una actividad (proyecto o juego).

Se comporta en pblico de manera socialmente aceptable. Puede encontrar un par de objetos/ilustraciones cuando se le pide.

Cuando se le pide pude encontrar la parte de "arriba" y la de "abajo" de los objetos.

Emplea las palabras: hermanas, pap, mam, ta, to, etc.

Dice si un sonido es fuerte o suave. Busca un trapo para limpiar lo que ha derramado.

Se lava las manos y la cara.

Se levanta por la noche para ir al bao.

Se limpia la nariz y se suena el 75% de las veces cuando lo necesita sin que se le recuerde.

Se cepilla los dientes.

Va al bao con tiempo, se baja los pantalones, se limpia, descarga agua para la limpieza del excusado. Dice si un objeto es ms pesado o ms liviano, de menos de un kilogramo de peso.

Nombra lo largo y lo corto.

Coloca objetos detrs, al lado, junto, etc.

5 a 6 aos. Manifiesta sus sentimientos: enfado, felicidad, cario, etc.

Imita los papeles que desempean los adultos.

Consuela a sus compaeros de juego que estn afligidos.

Elige sus propios amigos. Puede sealar algunos, muchos o varios.

Describe la ubicacin o movimiento a travs de lejos de, cerca, arriba, debajo de.

Responde a la pregunta: por qu? con una explicacin sencilla. Se prepara su propio emparedado.

Corta comidas blandas con el cuchillo como: salchichas, pltanos, papas cocidas, etc. Dice cual es su derecha y cual es su izquierda.

Nombra los das de la semana en orden.

RIESGOS PRE Y PERINATALES DE DAO NEUROLGICO.

Prenatales:

-Hipotensin materna.

-Hipertensin materna.

-Preeclampsia, toxemia (hipertensin inducida por el embarazo).

-Infecciones maternas (TORCH,VIH).

-Diabetes materna.

-Desnutricin (dficit de tiamina, desnutricin calrico-protica).

-Isoinmunizacin.

-Otras patologas maternas de base (cardiacas, nefrolgicas,metabolopatas,etc).

-Traumas (maltrato, hemorragias, bridas amniticas,etc).

-Consumo de txicos (alcohol, cocaina).

-Mal uso de frmacos (teratgenos).

-Anomalias uterinas.

-Hiperactividad uterina.

-Disfuncin placentaria aguda o crnica.

-Placenta previa, abruptio placentae, etc.

-Malformaciones de causa gentica.

-Control prenatal inexistente, irregular o inadecuado.

Perinatales:

-Malas condiciones fetales preexistentes.

-Trabajo de parto y/o expulsivo prolongado.

-Trauma perinatal (distocias)

-Abruptio placentae.

-Placenta previa.

-Hemorragia decidual.

-Patologa del cordn (prolapso, circular, anomalias)

-Infecciones (Herpes, etc)

-Tromboembolismos umbilicales o cerebrales.

-Farmacolgicas (depresin anestsica).

-Bajo peso al nacer (prematurez, desnutricin).

-Prematurez

-Enfermedad respiratoria severa.

-Cardiopatas congnitas.

-Inestabilidad hemodinmica y respiratoria secundarias.

-Infecciones (sepsis, meningitis)

-Hemorragia intracraneana.

-Convulsiones.

-Encefalopata hipoxico-isqumica.

-Alteraciones metablicas con manifestaciones tempranas.

-Anormalidades metablicas secundarias (hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia).

-Trastornos de la coagulacin (CID, trombosis, etc).

-Malformaciones vasculares.

-Trauma.

-Iatrgenas (ventilacin asistida, procedimientos, manipulacin).

FACTORES ASOCIADOS EN LOS QUE NO SE HA PODIDO ESTABLECER UNA RELACION CAUSA EFECTO:

Prenatales:

-Edad materna (menor de 16 y mayor de 40).

-Educacin materna (Menor nivel, mayor riesgo asociado).

-Macroambiente materno (econmico, social, familiar)

-Tensin psicolgica (estrs, violencia)

-Actividad fsica.

-Periodo intergensico (menor a 2 o mayor a 5 aos)

-Multiparidad (mayor a 5 hijos)

-Historia obsttrica (perdidas fetales o neonatales anteriores)

-Anemia gestacional (Hb menor a 10 o Hto menor a 35%)

-Sangrado gestacional.

-Placenta previa (Dx clnico y por USG)

-Retardo en el crecimiento intrauterino (Dx. Prenatal).

-Hipertrofia fetal (Dx prenatal).

-Lquido amnitico (cantidad, ruptura temprana, infeccin, sangre o meconio).

-Ganancia de peso materno ( menos de 7 kg y mas de 18 kg)

-Proteinuria (mayor a 0.5g/l en 24 horas)

-Infeccin materna (fiebres, otras menores).

-Drogadiccin (alcohol, cocaina, etc)

-Movimientos fetales (disminuidos).

Perinatales:

-Inicio de trabajo de parto (inducido).

-RPM (mayor a 12 horas)

-Presentacin fetal anormal (cara, pelvis, extremidades)

-Sufrimiento fetal.

-Distocia.

-Presencia de meconio.-Problema en la adaptacin neonatal.

-Choque.

-Apgar bajo persistente.

-Trauma (lesion de plexo, paralisis facial, etc)

-Aspiracin de meconio.

-Necesidas de UCI (soporte ventilatorio)

-Bajo peso al nacer.

-Infecciones asociadas (sepsis, neumona)

SIGNOS TEMPRANOS DE DISFUNCIN NEUROLGICA

Es importante una vez identificados factores de riesgo, verificar la existencia o no de signos tempranos de disfuncin neurolgica para dar seguimiento y establecer tratamiento en caso necesario.

Las alteraciones pueden ser por un retraso en la maduracin, por la existencia de una lesin estructural o por un trastorno funcional transitorio.

En el recin nacido:

-Postura anormal en reposo.

-Movimientos espontneos disminuidos.

-Respuesta deficiente a estimulo visual, auditivo o tctil.

-Postura y reflejo tnico asimtrico estereotipados.

-Movimientos asimtricos.

-Alteraciones en el tono: hipotona o hipertona.

-Hipotona axial con cada en gota de la cabeza.

-Presencia de movimientos anormales: temblor, mioclonias o convulsiones.

-Succin y deglucin deficientes (succin ruidosa).

-Ausencia de reflejos primitivos.

-Asimetra en los reflejos tendinosos profundos.

-Alteracin en el permetro ceflico (micro o macrocefalia) (7)

-Alteracin en el ciclo de sueo-vigilia

En el lactante:

-Deficiencia en los movimientos espontneos.

-Escasa respuesta a estmulos y falta de iniciativa.

-Postura anormal.

-Alteraciones en el tono.

-Persistencia de reflejos que no deben existir segn la edad o con respuestas exageradas; ausencia de Moro antes del primer mes, o su persistencia despus del cuarto mes; reflejos orales, tnico cervical y de Galant despus del segundo mes, reflejos plantar despus del 8. Mes. Ausencia de reacciones de defensas despus de los 8 meses.

-Presencia de movimientos anormales.

-Reflejos tendinosos profundos alterados o asimtricos.

-Dificultad para la alimentacin, protrusin persistente de la lengua despus del tercer mes.

-Reflujo gastroesofgico asociado a otros datos de alarma.

-Trastornos oculares: estrabismo, ptosis, alteraciones pupilares.

-Trastornos en la conducta: llanto frecuente e inconsolable, alteraciones en el ciclo de sueo-vigilia.La presencia en un nio de dos o ms signos incrementa el riesgo, por lo que su observacin debe ser sistematizada y se le debe dar seguimiento. (Toween y col; 1980)

EPIDEMIOLOGIA:

El tipo de secuela neurolgica depende de las reas lesionadas y del mecanismo por el que se produce el dao. La respuesta a las agresiones difiere en el Recien Nacido de trmino de las del RN pretrmino; en el primero, puede encontraarse edema cerebral, infarto cortical y parasagital, necrosis en ncleos talmicos y del tronco cerebral, que se manifiestan como mono, hemi, o cuadriplegia, crisis convulsivas, atetosis o retardo mental; en el prematuro, lo frecuente es la hemorragia o infarto de la regin periventricular, que puede dar como resultado hidrocefalia, y diplegia espastica entre otras. El prematuro extremo manifiesta los problemas de la Leucomlacia Periventricular.

Si bien es cierto, que una gran mayora de las alteraciones son transitorias y se presentan en el primer ao de vida, es difcil predecir cuales tendrn esta evolucin y cuales se transformarn en secuelas permanentes.

Muchos nios, que se consideraron sospechos de parlisis cerebral en su primer ao de vida, no presentaron evidencias de la misma en la edad escolar. Por lo general, los signos persistirn cuando el trastorno haya sido moderado o grave, dependiendo tambien del tipo de lesin. Las cuadriparesias o hemiparesias del ao de edad, raramente se resuelven, en tanto que los que presentan displegia espastica, tienen mejores posibilidades de recuperarse.( 2 )

La parlisis cerebral es una de las afecciones mas comunes de la neurologa infantil, que alcanza una incidencia de 2/3 por cada 1000 nacimientos a trmino, pero que no se restringe a este grupo poblacional. En los prematuros, la incidencia es, de hecho, mucho ms alta, ya que alcanza entre 12 y 64 por cada mil nacidos prematuramente.

Es especialmente difcil entender que la asfixia NO representa la causa principal de la Parlisis Cerebral , sino solamente un 6 al 10 % , como han puesto de manifiesto diversos estudios.

Como consecuencia de desconocimiento de las causas de la PC, es difcil anticipar los posibles riesgos prenatales a los cuales se somete el embrin y el feto, desde el momento de la concepcin hasta su exposicin al medio extrauterino de 160 a 280 das. (3)

Con respecto a la hipoacusia se estima que la perdida auditiva bilateral y permanente se encuentra de 1.2 a 5.7 por cada 1000 recin nacidos vivos. (4)

Existen varios factores de riesgo neonatales como se demuestra en un estudio del Instituto Nacional de Perinatologa donde se realizaron en 400 nios mexicanos potenciales provocados auditivos; el 51% de ellos fueron tratados con amikacina. Se registraron 1421 factores de riesgo (3.5%) en cada nio; entre los que predominaron ototoxicos, hiperbilirrubinemia y peso al nacer menor de 1500 gr. En el 27% se encontraron alteraciones auditivas de tipo perifrico y en el 13% ausencia de respuesta a estimulos auditivos. El bajo peso y la menor edad gestacional al nacer, la concentracin mxima de bilirrubinas, la presencia de sepsis, la hemorragia subependimaria / intraventricular, la ventilacin mecnica y la exposicin a ototxicos se asociaron significativamente con la hipoacusia grave o profunda. (5)

Diversos autores han identificado una incidencia de retraso en el lenguaje de comprensin de expresin de 13 a 33% en los nios con peso igual o menor a 1500 gr. Las secuelas o impedimentos menores como problemas de habla y lenguaje han recibido poca atencin y su efecto sobre nios de bajo peso al nacer es desonocido en nuestro medio. (6)

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.- Benavides-Gonzlez Helda Ma, Fernndez Carrocera Luis A, Venta Sobero Jos A, Bravo Cabrera Zabelia, Ibarra Reyes Ma. Del Pilar, Barroso Aguirre Javier. Utilidad de una Valoracin neuroconductual de tamiz en el primer ao de vida. Perinatol Reprod Hum 1989; 3: 193-198.

2.- Fernandez carrocera Luis A, Peuela Olaya Marco A. PAC Pediatra-2. Intersistemas Editores. Merck, 1999.

3.- Pascual J.M, Koenigsberger M.R. Parlisis cerebral: factores de riesgo prenatales. Rev Neurol 2003; 37:275-280.

4.- Martnez Cruz Carlos Fabian, Fernndez Carrocera Luis Alberto, Osorio Vzquez Miriam Ruth. Evaluacin del lenguaje en escolares con hipoacusia sensorio-neural e historia de cuidados intensivos neonatales. Bol Med Hosp Infant Mex 2003; 60: 397-407.

5.- Garza Morales Sal, Poblano Adrian, Robledo Galvn Alicia y Fernndez Carrocera Luis Alberto. Potenciales provocados auditivos en nios con riesgo neonatal de hipoacusia. Rev Panam Salud Pblica 1997; 2: 119-124.

6.- Martnez Cruz Carlos Fabian, Ramrez Vargas Mayra Norma, Fernndez Carrocera Luis Alberto, gavito Garca Marisol, Prez Ulloa Claudia Elena. Valoracin del lenguaje en preescolares con peso al nacer menor de 1500 g. Bol Med Hosp Infant Mex 2000; 57: 326-333.

7.- Garcia-Alix A, Senz de Papin M, Martnez M, Salas Hernndez, Quero J. Rev Neurol 2004; 39: 548-549.8.- Gesell A. (1985) Diagnstico del desarrollo normal y anormal del nio. Mxico: Paidos.9.- Bluma, S., Shearer, M., Frohman, A., Hilliard, J. (1987) Gua Portage de educacin preescolar . Proyecto Portage CESA 12, Box 564, Portage, Wisconsin 53901 EE.U