LJARTÍCULOS ORIGINALES

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS DE CIRUGíA CARDíACA.EXPERIENCIA DE 5 AÑOS EN EL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS.

DR. DOUGLAS DORMOND HERRERA *

RESUMEN

Doscientos pacientes y más de 5años de cirugia cardiaca en el HospitalSan Juan de Dios de San José, Costa Rica,se analizaron buscando complicacionesneurológicas. En el grupo, 44 pacientesfallecieron de causas relacionadas a lacirugia (22 %) y 26 pacientes (13 %) tuvie­ron lesión en el sistema nervioso centralsobre los que el sexo no es un factor de­terminante y tampoco el diagnósticopreoperatorio, pero si la presencia de hi­pertensión arterial pulmonar y la edad,encontrándose mayor incidencia en pa­cientes menores de 50 años con probableorigen multifactorial. Los trastornos delritmo cardíaco potencian otros riesgospero en los afectados y en el grupo engeneral, la mayoría no los tenían. El77% de los pacientes con disfunciónneurológica tuvo períodos en circula­ción extracorpórea menores de 2 harasy junto con los fallecidos exhibierondescensos en la presión arterial mediaa menos de 50 mmHg por tiempos de 5a 20 minutos extendiéndose hasta 45 mi­nutos en estos últimos. Hay un aumentorelativo en daño neurológico (con respec­to a estudios previos) y mortalidad si se

* Hospital San Juan de Dios

emplea oxigenador de membrana en estegrupo de pacientes. Las alteraciones másfrecuentes eran no focales con somnolen­cia, recuperación lenta de contacto conel medio ambiente, agitación psicomoto­ra, desorientación.

Los daños focales se presentaron atodos los niveles: supra e infratentorial ymeníngeo sin predilección especial por al­guno de ellos.

SUMMARY

Two hundred patients and morethan five years (1978-1983) experience atthe San Juan de Dios Hospital, San José,Costa Rica, were analized to establish theincidence of neurological complicationsassociated to open heart surgery.

Forty four patients (22 i ) died ofsurgery related causes, and twenty six(13%) showed central nervous systemlesions during that periodo Pulmonaryhypertension and age (incidence was lar­ger in people below 50 years of age) had

probably a multifactorial influence in theproblem occu"ence. Sex and pre-opera­tive diagnosis appeared as no significativevariables. Alterations in heart rhythmthat could have influenced the risk factorwere not present in most of the popula­tion studied.

Of the patients with neurologicaldysfunction, 77% was subjected tocardiopulmonary bypass for periods sma­ller than 2 hours, and exhibited reduc­tions in median arterial pressure to valuesbelow 50 mmHg for time intervals of5-20 minutes. The latter situation wasalso presented in those who died, and thereduced pressure periods extended up to45 minutes in some cases.

The mast frequent alterationsobserved were of the non-focal type(somnolence, slow readjustment to thesurrounding environment, psychmotoragitation, and disorientation), and thefocal ones were noticed at alllevels (su­pra, infratentorial, and meningeal) withno prevalence ol any in particular.

A higher incidence o{ neurologicaldamage and a larger number of deathswere noticed in bypasses utilizing themembrane oxygenator, in relation toprevious studies.

LJINTRODUCCION

Para analizar consecuencias neuro­lógicas de la cirugía del corazón, hay queconsiderar en primera instancia las má­quinas para derivación cardio-pulmonar,que hicieron posible las sofisticadas ope­raciones que hoy se realizan. Un oxige­nadar artificial debe suplir la funcióncardio-pulmonar dentro de los mejores lí­mites fisiológicos. Hay tres tipos básicos:

a) el de burbuja, donde la sangre veno­sa se nutre en forma directa de unacolumna de burbujas de oxígeno,que luego deben ser removidas, enparte al separarse flotando de lafase líquida y en parte con anties­pumante que anula su tensión su­perficial;

b) el de película, donde se hace quela sangre venosa forme una delgadapelícula sobre algún tipo de mate­rial sólido dentro de una atmósferade oxígeno. El prototipo más po­pular fue el de disco rotatorio deKay-Cross (1956);

c) el de membrana, donde el intercam­bio de gases ocurre a través de unamembrana semi-permeable y micro­porosa, con el mismo principio delos dializadores, solo que sustitu­yendo el líquido de dializado poroxígeno.

De los tres, carece de interfase gas­líquido únicamente esta modalidad, loque es de importancia en el origen de mi­croembolias, que junto con inadecuadaperfusión cerebral se han postulado comoetiologías de la disfunción cerebral post­operatoria (4) (5) (12) (40) (42). Dichasmicroembolias pueden ser de varios tipos:

l. Aérea: microburbujas no removi­das ó burbujas atrapadas en las cá­maras cardíacas durante la cirugía uotras que imprevistamente ingresana la vía arterial (4) (38). Su pasodurante unos pocos segundos por lacirculación cerebral modifica lasestructuras de la pared vascular,

2.

3.

4.

5.

6.

Y si es por más tiempo incluso lostejidos circundantes (6). El núme­ro de microburbujas aumenta enforma directamente proporcional alflujo de oxígeno empleado (37),pudiendo llegar a 32000 por segun­do con flujo de 9 litros por minuto(34).

Fibrina: proveniente de sangre secay coagulada que penetra por elsistema de succión de la cardioto­mía, o de coagulación intravascular(4) (31).

Agregados de células sanguíneas:complejos formados por plaquetasen desintegración, leucocitos y algu­nos glóbulos rojos en la sangrede banco usada para llenar el cir­cuito (3) (41), en número que au­menta con el tiempo de almacena­miento, pudiendo llegar hasta 8.6 grde partículas secas por cada 10 uni­dades de sangre (32), o agregadosque ocurren in situ durante perío­dos de flujo bajo y presión baja, oal inicio del "by-pass", cuando semezcla sangre del donador y del pa­ciente (4).

Embolias grasas: formadas por mo­léculas lípidas que coalescen, gotassuccionadas de la cavidad operato­ria o partículas lípidas liberadas deproteínas que las transportan (27)(4).

De antiespumante: si hay despren­dimiento del material de las cáma­

ras que lo contienen (4).

Agregados de proteínas desnaturali­zadas: complicación de los oxige­nadares de burbuja y de película,con interfase gas-líquido, donde ac­túan fuerzas electrostáticas querompen los enlaces de hidrógeno ysulfhidrilo de las proteínas, modifi­can sus estructuras secundaria y ter­ciaria, hay tendencia a formarmacromoléculas y a precipitar, lomismo que a absorberse en superfi­cies con lípidos en su estructura co­mo los eritrocitos y los quilomicro­nes (27).

7. De aterorna: partículas de placasateromatosas pueden desprendersepor manipulación quirúrgica (4), lomismo que fragmentos valvularescalcificados.

8. Otros: material de sutura, envoltu­ras de muselina en la tubería, polvoatrapado antes de la esterilización,etc.

El afán por disminuir los riesgospara dafio neurológico repercutió en va­rios aspectos: volúmenes sanguíneos gran­des empleados inicialmente, que ademáspropiciaba secuestro en los lechos pulmo­nar e intestinal, lo mismo que un síndro­me secundario a incompatibilidad de gru·pos sanguíneos "menores", independien­tes del A- B- 0, con microembolizacióndiseminada (28) (4), (a la vez que dismi­nuía el pH por su alto contenido de ácidoláctico (3), pudo disminuirse con la in­troducción de la hipotermia: una dismi­nución de la temperatura corporal de100e (de 370 e a 27°C), produce una caí­da en las demandas de oxígeno de 50%(4), además que en animales ha demostra­do efecto protector sobre los eritrocitos(44). llevando esto a su máxima expre­sión, se había demostrado que en anima­les hipotérmicos podía sustituirse la tota­lidad sanguínea por dextrosa al 5 %, elempleo de flujos altos de oxígeno permi­tía que éste circulara disuelto en concen­traciones que permitían a las células cor­porales, disminuidas en sus requerimien­tos, oxigenarse adecuadamente. Se de­sarrolló entonces la técnica de hemodilu­ción, empleando dextrosa al 5 %, dextrande bajo peso molecular o lactato de Rin­ger (29) (37), con lo que se disminuye óelimina la sangre total empleada para lle­nar el circuito, la viscosidad sanguínea ypor lo tanto las resistencias periféricas,mejora la oxigenación al disminuir el gro­sor de la columna sanguínea que debenutrirse y hay menor desnaturalizaciónproteica (13) (4) (29) (9). Filtros mejo­rados, donde no ocurriera mucho secues­tro de plaquetas y leucocitos y ruptura deeritrocitos, también disminuyen el riesgode encefalopatía post-perfusión: partícu­las mayores de 150 micrones son removi­das por los fIltros incorporados normal-

mente en los aparatos de perfusión (4),mejor aún, Patterson reportó un diseñoen polipropileno con poros de 25-40micrones que permite circulación a flu­jos elevados sin gran daño celular, quepuede también ser usado en transfusiones,impidiendo el paso de agregados celula­res (35) (32). Otro avance importantefue el desarrollo del oxigenador de mem­brana, el cual, como se mencionó, tienecomo diferencia clave ausencia de inter­fase gas líquido y consecuentemente,mucho menor riesgo de desnaturalizaciónproteica o de grasas así como la destruc­ción de plaquetas, leucocitos y eritocitosse ve muy disminuida. La adhesividad deéstos, además, no se ve aumentada porotras partículas y, lógicamente, emboliasde esta naturaleza prácticamente se eli­minan (4), lo mismo que las aéreas sonmotoriamente reducidas. Carlson y Colsencontraron 13% de alteraciones enpruebas de coordinación visuo-motora enperfusiones con oxigenador de membra­na, contra 43 %al usar de burbuja, en rela·ción directa al número de microburgujasproducidas por cada uno (7). Ya desdehace 20 años se recomendaba buscar unsustituto para el oxigenador de burbuja,sobre todo en perfusiones largas (17) y seha demostrado que si el paciente debe es­tar en derivación cardio-pulmonar pormás de dos horas o si el sangrado puedeser problema, es más ventajoso el demembrana (8), que incluso se ha usadocon éxito hasta por 75 horas en el trata­miento del pulmón de shock terminal(16), contrastando con los otros oxigena­dores en los que estudios con animalesmuestran que no hay sobrevivientes a lar­go plazo luego de perfusión de 4 horas (3)

El otro factor involucrado en dañocerebral post-cirugía cardíaca es la malaperfusión cerebral durante la derivacióncardio-pulmonar (12) (40) (26) (5). Sibien se ha demostrado autorregulaciónvascular cerebral, o sea, tendencia a man­tener el flujo sanguíneo constante inde­pendientemente de los cambios en la pre­sión arterial sistémica (14) (15) (46), es­tudios electroencefalográficos durantecirculación extracorpórea en humanoshan demostrado un nivel crítico de pre-

sión arterial por debajo del cual desapa­rece la autorregulación y la corteza cere­bral sufre, aplanándose su registro eléc­trico, para regresar a la normalidad alaumentar nuevamente la presión arterial.Dicho nivel crítico se encuentra en 50mmHg (20), estudios clínicos han demos­trado la validez de este postulado (18)(42). Otros factores que pueden alterar elriego cerebral, como el pC02 arterial,en estos casos no juega un papel impor­tante (19), la hipotermia profunda hacaído en desuso.

MATERIAL Y METODOS

El presente es un análisis de 200 pa­cientes y más de 5 años de cirugía cardía­ca en el Hospital San Juan de Dios de SanJosé, Costa Rica, cuantificando la presen­cia de trastornos neurológicos clínicamen­te detectables en el post-operatorio ycomparándolo con trabajos seIlJejantes enla literatura.

Usando el registro de cirugías car­díacas del Servicio de Cirugía Cardiovas­cular y Torácica, los informes transope­ratorios de circulación extracorpórea, losexpedientes clínicos y el protocolo deautopsia en caso de fallecimiento, se ana­lizaron doscientas intervenciones a Cora­zón abierto consecutivas, efectuadas entreel 15 de febrero de 1978 y el18 de mayode 1983. Los únicos criterios para admi­tir casos al estudio fueron el empleo decirculación extracorpórea y que hubieseinformación sobre la mayoría de las varia­bles. Datos insuficientes llevaron al re­chazo de 13 casos de la muestra inicial ylas comisurotomías cerradas no fueronanalizadas. De los 200 pacientes restan­tes, 106 eran mujeres y 94 varones, conedades que oscilaban entre 16 y 68 años.Noventa fueron operados por alteracionesde la válvula mitral, 27 de la aórtica, 5por trastorno de ambas, 6 por defecto mi­tcal Y tricuspídeo, 3 por anomalías de laválvula pulmonar. A 36 se les hizo deriva­ción aorto-coronaria y uno de ellos seoperó simultáneamente de aneurisma ven­tricular izquierdo, patología, ésta que fuecorregida individualmente en 3 casos.Dentro de las cardiopatías congénicas,a

LJ15 pacientes se les operó una comunica­ción interauricular y a 3 una interventri­cular; trilogía de Fallot se intervino en4 pacientes, tetralogía en 2 pacientes,cardiopatía congénica compleja en 1.Quince pacientes habían tenido cirugíacardíaca previa y otros quince fUeron re­intervenidos por sangrado excesivo en elperíodo post-operatorio (P.O) inmediato.

Los diagnósticos cardiológicos fue­ron hechos por clínica, fonomecanocar­diograma y caterismo cardíaco. La ma­yoría de los pacientes tenían una valora­ción de su condición psiquiátrica preope­ratoria efectuada intra-hospitalariamente.La derivación cardiopulmonar se efectuócon hipotermia moderada, disminuyendola temperatura corporal a 24-28 C y con­trolándola con termómetros rectal yesofágico. Se empleó la técnica de hemo­dilución llenando el circuito con Plasma­lyte R ó dextrosa al 5% y sangre total;en la mayoría de los casos se usó oxigena­dar de burbuja: Spiraflo R (Bentley),Shiley ó Harvey y en algunos el T.M.O.R (Travenol) de membrana, con flujo pul­sátil en todos los casos. Durante el pro­cedimiento, la presión arterial media(p.A.M.) se midió cada 5 minutos y seefectuaron gasometrías a intervalos noconstantes y en número que variaba,según la duración de la cirugía, de uno acinco. En casos de reemplazo valvular, seusaron prótesis de dura madre, de Bjork­Baronne, de Starr-Edwards y en un casouna válvula porcina.

Con base en reportes anteriores (5)(10) (12) (18) (26) (38) (40) (42), elestudio consideró variables pre, trans ypost-operatorias. En los dos primerosgrupos se analizan factores que predispo­nen a daño neurológico y en el último lalesión clínica neurológica. Las variablespreoperatorias comprendían: edad, sexo,presencia de hipertensión arterial pulmo.nar, diagnóstico cardiológico que justifi­caba la corrección quirúrgica, alteracionesneurológicas previas y presencia de altera·ciones en el ritmo cardíaco. En las tran­soperatorias se analizaron: tipo de oxige­nadar empleado, tiempo de circulaciónextracorpórea y P.A.M. menor de 50

11+­

N

LJmmHg durante la perfusión. En variablepostoperatoria se consideró como porta­dor de alteración neurológica al pacienteen quien la condición fue explícitamentesefialada en las notas médicas, o con in­formación escasa pero énfasis sobre lesióna sistema nervioso central en puntos cla­ves como la nota operatoria, el diagnósti­co de fallecimiento o de egreso. No seincluyeron pacientes cuyas alteracionesclínicas eran concomitantes a episodiosde hipotensión, trastornos electrolíticos,medicamentos u otros y que mejorabanal desaparecer la causa de fondo. En loscasos que la información lo permitía sehizo localización topográfica, lo mismoque se registró el tiempo de evolución deldéficit siempre que fue posible. Los si­guientes fueron obstáculos importantespara la recolección y procesamiento dedatos:

a) Pérdida de información crucial en elproceso de microftlmado, o pocanitidez de éste.

b) Almacenamiento desordenado delas notas médicas en el expedienteclínico que, junto con la omisiónde fechas, hacía a veces imposibleseguir la cronología.

c) Infima cantidad de material dispo­nible para estudio neuropatológico:de 44 fallecidos solo había 2 cere­bros disponibles, el resto no habíansido extraídos o fUeron donados ala Facultad de Medicina ó al La·boratorio Clínico del Hospital.

d) Pacientes operados en forma priva·da, con notas poco descriptivas.

Resultados:

De 200 pacientes analizados, 26(13%) presentaron alteraciones neuro­lógicas clínicamente detectables y 44(22 %) fallecieron de causas relacionadasa la cirugía, 32 de ellos en sala de opera­ciones ó en las primeras 24 horas post­operatorias (P.O.) en la Unidad de Cuida·

do Intensivo. Aún cuando en 30 pacien­tes de este último grupo no hay datos dedaño neurológico, reportes de casos seme­jantes evidencian severas lesiones en sis­tema nervioso central, con múltiplesmicrohemorragias y daño isquémico neu­ronal agudo (40) (42), por lo que enellos se consideró insuficiente la informa­ción disponible y no se clasificaron enlos grupos con o sin patología neurológi­ca, pero sí en el total de fallecidos, quese analizan en forma paralela en las tablas(no se suman para obtener totales), porel aumento señalado en morbilidad y

z ~/2"; pq 2

n = ------.....,.--zcx/2Ypq 2

d

O sea, que en el presente estudio unamuestra representativa es de 99 pacien­tes, cifra que es sobrepasada en 101, loque aumenta dicha representatividad amucho más de195%. De la misma forma,

aplicando Zi = p ± z ~/2y pq con losn

datos anotados, se obtienen un 95 %deconfianza de que la fracción de pacientescon lesión neurológica se encontraráentre 10 y 20%. Lo anterior implicaque en el grupo son información insufi­ciente, un mínimo de 3 y un máximo de6 pacientes tendrá estadísticamente alte­ración neuro1ógica. Sin embargo, por losmotivos anotados sobre el dafio cerebralimportante en estos pacientes, esta cifrano se incorporó al grupo con afección asistema nervioso central.

Análisis de varÚlbles:

A. Preoperatorias (Tablas J-VI).

Pacientes en la quinta décadaaparecen con mayor propensión adaño neurológico tanto si se analizadesde el punto de vista de los 26pacientes con lesión neurológica

mortalidad en presencia de daño neuroló·gico (18).

Partiendo de los 170 pacientes coninformación suficiente y haciendo Zi =límites de confianza; p = fracción de pa·cientes con patología neurológica =26/170 = 15 %; q = l-p = fracción de pa­cientes sin patología neurológica =1-0.15 = 0.85; z ~ /2 = grado de confia­bilidad (95%); n = tamaño de la muestrarepresentativa; N = población analizada(200); d = grado de error aceptado (5 %);aplicando la fórmula

, se obtiene: n = 99.4

como en forma relativa, respectoa cada grupo etario.

La mortalidad muestra un au­mento progresivo edad·dependien­te. Hay mínimo predominio delesión neurológica en varones, perolo que sí es importante es su ma­yor mortalidad, tanto en forma glo­bal como en sala de operaciones óen las primeras 24 h. P.O. La pre­sencia de H.T.A.P. (hipertensiónarterial pu1mona:r) coloca al pacien­te en grupo de alto riesgo tantopara lesión neurológica como paramortalidad, 'no así la presencia detrastornos del ritmo, de los que ca­recían la mayoría de los fallecidoso afectados neurológicamente. Pa·cientes con lesiones previas delsistema nervioso central no tuvie­ron evidencia de nuevo dalla, ex­cepto en un caso donde una pacien­te con cirugía cardíaca previa yhemiparesia y hemiparestesias dere­chas en el P.O. que mejoró sin dejarsecuelas, tuvo alteraciones descritaspor ella como idénticas a las ante·riores, lo que orientó más a como

promiso de mecanismos de com­pensación que a una nueva lesión.Solo puede establecerse relación li­potimias-dafto neuro16gico: el totalde cuatro pacientes con dicha sinto­matología, dos de ellos portadoresde estenosis aórtica, presentaron al­teración neuro1ógica. Las valvulo­patías mitrales fueron las más fre­cuentes y una mayor incidencia delesiones neurológicas en ellas son re­flejo del mayor número de pacien­tes a considerar. Esto se comprue­ba viendo que del grupo total, 90pacientes (45 %) tenían alteracionesen dicha válvula y 27 (13.5%) en laaórtica. De los 26 afectados neuro­lógicamente, 12 (46 %) tenían lesio­nes mitrales y 4 (15.3 %) aórticas,conservándose como se dijo, la rela­ción número de pacientes analiza­dos - número de afectados.

no tuvo disminuciones de suPAM a menos de 50 mmHgdurante la circulación extra­corpórea, 29 de 44 pacientesfallecidos (65.9 %) tuvieronperíodos de hipotensión hastapor 45 minutos, del grupocon trastornos neurológicos13 pacientes (5d%) los tuvohasta por 20 minutos. El ter·cer lugar en frecuencia viene aestar ocupado, en los pacien­tes con daño neuro1ógico yfallecidos, por el grupo conhipotensión de 15 a 20 mi­nutos, con 11.5% en los pri­meros y 13.6% en los segun­dos.

2. Tiempo en bomba de circu­lación extracorpórea (TablaVIII):

LJde los pacientes en que se usóoxigenador de burbuja y en el12.1 %(4 de 33 pacientes) deaquellos en que se usó mem­brana, hubo alteraciones neu­rológicas post-operatorias. Lamortalidad, que en el análisisglobal de los 44 fallecidosparece corresponder a 75 %pa­ra los dispositivos de burbujay 25% para los de membrana;en el análisis relativo se in­vierte en forma significativa,para una mortalidad de 33.3%en los aparatos de membrana(11 de 33 pacientes) y 19.7%en los de burbuja (33 de 167pacientes).

C) Postoperatorias: Lesión neu­rológica (Tabla XI).

B. Transoperatorias.

1. PAM menor de 50 rnrnHg du­rante circulación extracorpó­rea (Tabla VII):

Ausencia de hipoten­sión o un período menor óigual a 5 minutos con presiónbaja abarcó la mayoría de pa­cientes en todos los grupos:37% y 14.5% en el total de200 pacientes; 34.6% y 30.7%en los 26 con patología neu­ro1ógica; 25% y 15.9% enlos 44 fallecidos. Excepcio­nalmente la disminución depresión arterial llegó a ser me­nor ó igual de 20 mmHg, soloen un caso hubo un períodode 15 minutos con presiónde cero. Nueve de 26 pacien­tes con alteraciones neuro­lógicas tuvieron episodios dehipotensión mayores de 5minutos, sin que una relaciónsignificativa pueda establecer­se, por el escaso número depacientes en cada subgrupo.Si bien como subtotal el ma­yor porcentaje de pacientes

3.

La mayoría de pacien­tes, 122 de 200 (61 %), tuvoperfusiones de 30 a 90 minu­tos, el mayor porcentaje depacientes con daño neuroló­gico: 34% (9 de 26 pacientes)estuvo en el grupo de lh ­1: 30 h en bomba, también delos 26 afectados, 21 (80.8%)tuvo perfusiones de 60 a 150minutos. En cada subgrupola mortalidad tuvo un incre­mento-progresivo hasta 69.2%(18 de 26 pacientes) en el de2h - 2:30h y 60% en el de2:30h - 3h.

Tipo de oxigenador usado(Tabla IX):

De los 200 pacientes,en 83.5 %se usó oxigenadorde burbuja y en 16.5%demembrana. De los 26 afec­tados con trastornos neuro­lógicos, en 22 (84.6%) seusó aparatos de burbuja y en4 (15.4%) de membrana. Sinembargo, no hubo variaciónsignificativa en el análisis rela­tivo: en el 13.1 %(22 de 167)

De quince pacientescon cirugía cardíaca previa,solo un caso con evidencia deinfarto cerebral transoperato­rio y recuperación completa,presentó nueva sintomatolo­gía, a diferencia de hallazgosde Tufo, con ausencia de le­siones nuevas si el pacientese encontraba asintomáticoen el momento de la cirugía(42). Reintervención parahemostasia, aún con el pa­ciente en estado crítico, noaumenta la incidencia de le­sión neurológica. Cuatro pa­cientes, no pertenecientes algrupo de 26 con disfunciónde sistema nervioso central,tuvieron manifestaciones psi­quiátricas éon los predispo­nentes y la signología repor­tados (25), que se mencionansin analizar por escapar a losobjetivos del _estudio. Envista de reportes previos de le­sión focal múltiple (1) (40)(42), no se utilizó "encefalo­patía metabólica" (36) en laclasificación, anotando como"no localizable" los casosdonde la información no per-

mitiera un diagnóstico topo­gráfico, lo que ocurrió en 19de 26 pacientes (73 %). Dospacientes (7.7 %) tuvieron di­ferentes grados de lo que Gil­man (12) clasificó como"trastorno gnóstico", quepuede manifestarse como unaalteración florida del compor­tamiento y defectos en la me·maria reciente ó en casos gra­ves como agnosia visual severa(pacientes 10 y 14). Ocho de26 pacientes (30.8%) tuvie­ron somnolencia, recupera·ción lenta de contacto con elmedio ambiente, desorienta­ción o agitación psicomoto·ra, que recuperó en 4 de ellosdurante el segundo día P.O.,en uno solo se prolongó por24 horas y en los restantes3,5 y 7 días. Signo de Ba­binski bilateral, el hallazgoaislado más frecuente (18)(38) (42), se encontró solo enun paciente (3.8%), en otrosdos era unilateral y formabaparte de lateralización eviden­te. Esta aparente discrepan­cia con la literatura obvia­mente es secundaria a una ex­ploración sin orientación neu­rológica. Dos pacientes(7.7 %) tenían evidencia de in­capacidad residual a las 2 se­manas de la cirugía, descono­ciéndose la evolución poste­rior. Tres pacientes {11.5%)tuvieron clínica compatiblecon lesión hemisférica iz­quierda y dos (7.7 %) a dere­cho, dos a tallo cerebral yuno a meninges, probable­mente relacionado a peque­ño sangrado subaracnoideo,cuya ocurrencia se ha de­mostrado en estos casos (1).

DISCUSION

Un 13% de daño neurológico estádentro de lo esperable en análisis retros­pectivos: de 7.4% a 19.2%, mientras que

en prospectivos se ha comunicado de 5%a53% (40). Por el contrario, 19 de 26 pa·cientes (73 %) con lesión neurológica eranmenores de 50 años, inversamente de re­portes que muestran significativo aumen­to de lesión neurológica en pacientes ma­yores de 50 años, hasta de 69% (24)(18)(42). Esto pudiera relacionarse al mayornúmero de pacientes en edades inferioresa 50 años: 144 (72%) contra 56 (28%)mayores de esa edad. También puedeobedecer a la coexistencia de otros fac­tores riesgo: 72.4% de los pacientes enque se usó oxigenador de burbuja (l21 de167) y 80.3% de los que tenían H.T.A.P.(86 de 107 pacientes), estaban en estegrupo. Sin embargo, muestras similaresno evidencian esta predominancia enedades tempranas (40) (12) (18)(24). Sibien Tufo sefiala que en afección a pa­cientes de 40 a 49 años (que en nuestrogrupo presenta la mayor incidencia), pue­de establecerse una relación H.T.A.P.-daño neurológico, misma consideraciónque puede hacerse en nuestros casos, lue­go sefiala que el 69% de trastornos neuro­lógicos estuvo en los pacientes mayoresde 50 afios. También, nuestro análisisrelativo pareciera concordar con el estu­dio de Gilman (12), sobre una muestramucho menor (35 pacientes), con décadasquinta y sexta más afectadas neurológica­mente, pero de su grupo solo 3 (8.5 %)pacientes estaban en la tercera o cuartadécada, a diferencia del nuestro, en que12 de 26 pacientes (46.15 %) eran meno­res de 40 años. El sexo no es un deter­minante importante para daño neuroló­gico, en esto encontramos hallazgos simi­lares a reportes previos (l8) (40) (42),pero sí es llamativo que en varones lamortalidad es superior. Es muy claro ennuestro estudio que la presencia deH.T.A.P. coloca al paciente en mayorriesgo, tanto para lesión neurológicacomo para mortalidad, de la misma for­ma, presencia de arritmia y sobre todode fibrilación auricular aumenta dichosriesgos. La presencia de infartos cerebra­les previos ha mostrado una correlaciónpositiva con nuevas lesiones neurológicas(40). En nuestro grupo la evidencia es in­suficiente para establecer conclusiones,pero la asociación ataques sincopales-alte-

raclOn neurológica es llamativa, lo quetambién fue sefialado por Sotaniemi, con66.7% de lesiones neurológicas en pacien­tes que manifestaron dicha sintomato­logía (40). El mayor número de pacien­tes con lesión mitral afectados neurológi·camente es consecuencia de su ventaja nu­mérica con respecto a las demás valvulo­patías, o sea, que no hay un aumento realde riesgo si se tiene enfermedad mitra!.Previamente se había señalado ausenciade diferencia entre cirugía mitral y aórti­ca para daño neurológico (40), lo mismoque, independientemente de intervenciónquirúrgica, el 24% de los pacientes conenfermedad valvular cardíaca, tienen afec­ción a sistema nervioso central, tambiénsin predominio mitral (22). Tratando deprevenir las complicaciones neurológicasP.O. se mencionó que correlacionabancon cambios electroencefalográficos tran­soperatorios, de manera que podían em­plearse como factor pronóstico (38), peroya antes se habían advertido cambios enel trazo de algunos pacientes sin hallaz­gos neurológicos P.O. (45). Posterior­mente, Sotaniemi, realizando electroen­cefalogramas antes y después de la ciru­gía muestra que el 44% de los pacientessin lesión neurológica tenían trazos al­terados mientras que en los afectados as­cendía a 92%(39). Estos registros no sepractican de rutina en muchos centrosy el nuestro no es la excepción, habién­dose practicado E.E.G. únicamente a pa­cientes con encefalopatía severa o queclínicamente estaban en muerte neuroló­gica, en el post-operatorio.

Analizando la hipotensión transo­peratoria, se encontró importante asocia­ción tanto para daño neurológico comopara mortalidad con períodos que girabanalrededor de 20 minutos, pero que seextendían hasta 45 mino en los segundos.Revisando niveles de P.A.M. en relacióna grupos etarios (Tabla X) no se demos­tró una mayor asociación disfunción neu­rológica-hipotensión en los grupos de ma·yor edad, como sí está reportado (18)(24) (42). Considerando el tiempo enbomba de circulación extracorpórea en·contramos que la gran mayoría de los pa­cientes con alteraciones neurológicas tu-

vieron perfusiones que oscilaban de lh a2: 30h, con máxima incidencia en el grupode 1h al: 30h. Esto indica aparición dedisfunción neurológica en períodos máscortos de 10 reportado hasta el momentoen la literatura, donde 2h ha sido ellími­te para ascenso en número de pacientesafectados (18) (40) (42), mientras que eneste análisis solo el 19.2 %de los pacien­tes con lesiones neurológicas tuvo perfu­siones mayores de 2h, mientras que enel 77 %duró menos de ese tiempo. Laasociación daño neurológico-oxigenadorde burbuja es lógica por los motivos ya se­ñalados, pero considerando el hallazgo deincidencia relativa muy similar, al usaroxigenador de membrana, 10 mismo queuna mortalidad relativa mucho mayorcon este aparato, también difiere de losestudios publicados al respecto y de lasconsideraciones flechas al inicio (7) (8)(16).

Una asimetría funcional entre loshemisferios cerebrales es bien conocida(23) (30) Y afección predominante en elderecho se ha reportado (12) (39) (40),aún cuando anatomopatológícamente seevidencia lesión isquémica difusa ó embo­lígena sin predilección por una distribu­ción arterial en especial (1) (12) (40)(42). En este análisis no se demuestralesión con preferencia a un hemisferioen particular.

La validez de un estudio clínicoen este tipo de pacientes <;lescansa enque alteración neurológica se aprecia enforma temprana, luego de recuperaciónde la anestesia (18) (42), sin embargo esmuy llamativo que la mayoría, 17 de 26pacientes (65.4 %) no tuvieron valoraciónni seguimiento neurológico ni en Rehabi­litación, de manera que no hubo explora­ción adecuada y se desconoce la evolu-

Clan extrahospitalaria y si hay o no se­cuelas. Es lógico que se pierden datoscruciales, por ejemplo, en los casos No.4 y 24 la evidencia sugiere compromisohemisférico izquierdo, pero déficits moto­res semejantes, con secuelas como las deestos pacientes, han sido descritos por Fi­sher secundarios a lesiones pontinas (11),esa disfunción residual erróneamente sepuede confundir con un pie caído comoen uno de estos casos y si bien hay des­crita mononeuritis múltiple post deriva­ción cardiopulmonar (21), es una posibili­dad difícil de sostener luego de análisisglobal del evento. ReafIrmando esto, enel estudio prospectivo de Javid, apariciónde signos neurológicos nuevos, estaba enrelación directa a la destreza del neurólo­go para efectuar un examen minucioso(18), o sea que un porcentaje importantede hallazgos clínicos debe escapar si entrelos médicos tratantes ninguno tiene entre­namiento específico .

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ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS

SANDOZ

AL SERVICIO DE LA NEUROLOGIA

Muchas gracias a la Sra. Lidieth Salas por su invaluable ayuda en elprocesamiento de datos; a la enfermera profesional y perfusionista JulietaCorella por sus aportes técnicos; a la Sra. Ana Isabel Hidalgo por su pacien­cia en transcribir el manuscrito; al Dr. Ronald Dormond por su asesoría enla confección del informe y su aporte en el idioma inglés y al Señor JorgeA. Herrera por los cálculos estadísticos e interés en el adeCliado análisisde los datos.

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