format CPLOGO RSCLINICAL PATHWAYS ...SMF ..:NOMOR REKAM MEDIS :Nama Pasien: Berat Badan: ........ kgUmur: ... Tahun / Bulan / HariTinggi Badan: ........ cmRiwayat Penyakit Dahulu:Rencana Rawat: 7 hariRiwayat alergiTgl/Jam MRSTgl/Jam keluarLama RawatKelasTarif/hr (Rp)Biaya (Rp........................................................................................................................................Aktivitas PelayananPetugasHari Rawat 1Hari Rawat 2Hari Rawat 3Hari Rawat 4Hari Rawat 5Hari Rawat 6Hari Rawat 7Rp.Hari Sakit: .Hari Sakit: .Hari Sakit: .Hari Sakit: .Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Ruang RawatDiagnosis:aPenyakit Utama :bPenyakit Penyerta :12cKomplikasi123Gejala dan tanda123456789Konsultasi1......................................2......................................Pemeriksaan Penunjang:1Rp.2Rp.3Assesmen penunjang..Tindakan1Rp.2Obat-obatan1Rp.2Rp.3Rp.45Nutrisi :abPendidikan/ Rencana Pemulangan:12Hasil (Outcome):12345Varians:..Jumlah BiayaRp.Nama DPJPDiagnosa AkhirICD-XICD-XJenis TindakanICD 9-CM..UtamaTYPHOID FEVER..Nama Perawat (Tim)Penyerta........Nama Pelaksana VerifikasiKomplikasi...........KeteranganCara pengisian : beri tanda centhang () pada kotak dan isian pada titik - titik yang tersediaoKotak ini merupakan isian bahwa ada tanda atau gejalaoKotak ini sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus dilakukanoKotak ini sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan yang dilakukan

CP ThypoidLOGO RS:Nama Pasien: Berat Badan: ........ kgUmur: ... Tahun / Bulan / HariTinggi Badan: ........ cmRiwayat Penyakit Dahulu:Rencana Rawat: 7 hariRiwayat alergiTgl/Jam MRSTgl/Jam keluarLama RawatKelasTarif/hr (Rp)Biaya (Rp........................................................................................................................................Aktivitas PelayananPPJPHari Rawat 1Hari Rawat 2Hari Rawat 3Hari Rawat 4Hari Rawat 5Hari Rawat 6Hari Rawat 7Rp.Hari Sakit: .Hari Sakit: .Hari Sakit: .Hari Sakit: .Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Ruang RawatDiagnosis:Petugas : DPJPaPenyakit Utama :Typhoid FeverobPenyakit Penyerta :12cKomplikasi1Sepsis2Perforasi3Gejala dan tandaPetugas : DPJP.1Demamooo2Cephalgiaooo3Diare4Konstipasi5Mualooo6Lidah kotor7Meteorismus8Anorexiaooo9MalaiseoooPelayanan IGDKonsultasiPetugas : DPJP1......................................2......................................Pemeriksaan Penunjang:Petugas : PPJP1DLooRp.2WidalooRp.3Assesmen penunjangPetgas:DPJP..TindakanPetugas : yang melakukan tindakan1infus RL ..ooRp.2Injeksio / ..o / ..Obat-obatanPetugas : DPJP1Cloramfenicol 3X500 mgoooooRp.2Paracetamol 3X500 mgoooRp.3cefotaxime 2X 1 grRp.4antrain inj 2 X 1 amp5Alat kesehatanPetugas : PPJP1kateter no 14oooooRp.2infus setoooRp.3Rp.Nutrisi :Petugas : giziaTKTP, rendah seratooooooobPendidikan/ Rencana Pemulangan:Petugas : DPJP1pola makan sehato2IstirahatoHasil (Outcome):Petugas : DPJP1Tidak Panaso2Tidak pusingo3Tidak mualo4Nafsu makan membaiko5Tidak lemaho6..Varians:..Jumlah BiayaRp.Nama DPJPDiagnosa AkhirICD-XICD-XJenis TindakanICD 9-CM..UtamaTYPHOID FEVER..Nama Perawat (Tim)Penyerta........Nama Pelaksana VerifikasiKomplikasi...........KeteranganCara pengisian : beri tanda centhang () pada kotak dan isian pada titik - titik yang tersediaoKotak ini merupakan isian bahwa ada tanda atau gejalaoKotak ini sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus dilakukanoKotak ini sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan yang dilakukan

CP PPOKLogo RSCLINICAL PATHWAYS PPOKSMF PARUNama Pasien: Berat Badan: ........ kgUmur: ... Tahun / Bulan / HariTinggi Badan: ........ cmRiwayat Penyakit Dahulu:Rencana Rawat: 10 hariRiwayat alergiTgl/Jam MRSTgl/Jam keluarLama RawatKelasTarif/hr (Rp)Biaya (Rp.....................................................................................................................................................Aktivitas PelayananPPJPHari Rawat 1Hari Rawat 2Hari Rawat 3Hari Rawat 4Hari Rawat 5Hari Rawat 6Hari Rawat 7Hari Rawat 8Hari Rawat 9Hari Rawat 10Hari Sakit: .Hari Sakit: .Hari Sakit: .Hari Sakit: .Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Rp.Ruang RawatDiagnosis:Petugas : DPJPaPenyakit Utama :PPOKobPenyakit Penyerta :.................................................................................................cKomplikasi1- Gagal Napas2- CPCD3- Pneumothorax4- Edema ParuGejala dan tandaPetugas : DPJP1- Sesakooooo2- Batukoo3- Panasoo4- Malaiseooooo5................................................KonsultasiPetugas : DPJP1JantungoRp.2Penyakit DalamoRp.3.Pemeriksaan Penunjang:Petugas : DPJP1Foto ThoraxRp.2Faal ParuRp.3ECGRp.4Analisa Gas DarahRp.5DLRp.6GDARp.7Kultur SputumRp.8..Assesmen penunjangPetugas : DPJP............TindakanPetugas : yang melakukan tindakan1IVFDRp.2Pasang Monitor saturasi3Pasang WSD4Ventilator5.6..7..Obat-obatanPetugas : DPJP1Rp.2Rp.3Rp.4Rp.5Rp.6Rp.7Rp.8Rp.9Rehabilitasi Medik :Petugas : SpRM1Rp.2Rp.Nutrisi :Petugas : Gizi1Diit TKTPoooooooooo2Pendidikan/ Rencana Pemulangan:Petugas : DPJP1Berhenti merokoko2Olahraga rutino3Diet TKTPo4Istirahato5Hasil (Outcome):Petugas : DPJP1Sesak berkurango2Batuk berkurango3Tidak panasoVarians:.JAMKESMASJumlah BiayaRp.0.02,491,944Nama DPJPDiagnosa AkhirICD-XJenis TindakanICD 9-CM..UtamaPPOKNama Perawat (Tim)Penyerta....Nama Pelaksana VerifikasiKomplikasi.....KeteranganCara pengisian : beri tanda centhang () pada kotak dan isian pada titik - titik yang tersediaoKotak ini merupakan isian bahwa ada tanda atau gejalaoKotak ini sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus dilakukanoKotak ini sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan yang dilakukan

CP IMA:Nama Pasien: Berat Badan: ........ kgUmur: ... Tahun / Bulan / HariTinggi Badan: ........ cmRiwayat Penyakit Dahulu:Rencana Rawat: 6 hariRiwayat AlergiTgl/Jam MRSTgl/Jam keluarLama RawatKelasTarif/hr (Rp)Biaya (Rp......................................................................................Aktivitas PelayananPPJPHari Rawat 1Hari Rawat 2Hari Rawat 3Hari Rawat 4Hari Rawat 5Hari Rawat 6Rp.300000Hari Sakit: .Hari Sakit: .Hari Sakit: .Hari Sakit: .Hari Sakit: Hari Sakit: Ruang RawatDiagnosis:Petugas : DPJPaPenyakit Utama :INFARK MIOKARD AKUTobPenyakit Penyerta :cKomplikasi1Aritmia2Gagal jantung3Henti Jantung4Syok kardiogenikGejala dan tandaPetugas : DPJP1Nyeri dadaoo2Sesak nafasoo34KonsultasiPetugas : DPJP1Rehabilitasi Mediko2.Pemeriksaan Penunjang:Petugas : PPJP1Rp.2500002Rp.550003Rp.385004Rp.1600005Rp.180006Rp.170007Rp.560008Rp.200009Assesmen Pemeriksaan PenunjangPetugas: DPJP1..................................2.................................TindakanPetugas: yang melakukan tindakan1IVFDoRp.25000Tindakan1IVFD cc/hario2TrombolitikoRp.2200003InjeksiObat-obatanPetugas : DPJP1Aspirin 300 mgRp.43802Aspirin 1x 100 mgRp.71803Clopidogrel 300 mgRp.150224Clopidogrel 1x100 mgRp.750105Nitrat 3x 5-10 mgRp.6066Morphine 1 mg7Statin 1x 20 mgRp.45968Diazepam 0-0-1(5mg)Rp.15009Laxadin 3x 1 CRp.6360010streptase1,5 juta UnitRp.344958411Arixtra 2,5 mgRp.188456512Bisoprolol 1x1,25 mg / 2,5 mg / 5 mg13Amodlipin 5 mg / 10 mg14Captopril 3x 6,25 mg / 12,5mg / 25 mgRehabilitasi MedikPetugas : DPJP12..Nutrisi :Petugas : Gizi1Pendidikan/ Rencana Pemulangan:Petugas : DPJP1tanda dan gejala IMAo2Komplikasio3Rencana Rehabilitasio4Pencegahan sekundero5Kontrol di polikliniko6Hasil (Outcome):Petugas : DPJP1Nyeri dada hilang2Sesak hilang3Varians:Jumlah BiayaRp.6,665,5436665543Nama DPJPDiagnosa AkhirICD-XJenis TindakanICD 9-CM..UtamaIMANama Perawat (Tim)Penyerta..Nama Pelaksana VerifikasiKomplikasi..KeteranganCara pengisian : beri tanda centhang () pada kotak dan isian pada titik - titik yang tersediaoKotak ini merupakan isian bahwa ada tanda atau gejalaoKotak ini sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus dilakukanoKotak ini sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan yang dilakukan

No. Rekam Medis:CLINICAL PATHWAYS INFARK MIOKARD AKUTSMF JANTUNG

stroke infarkCLINICAL PATHWAY STROKE INFARKSMF NEUROLOGINo. Rekam Medis:Nama Pasien: Berat Badan: ........ kgUmur: ... Tahun / Bulan / HariTinggi Badan: ........ cmRiwayat Penyakit Dahulu:Rencana Rawat: 7 hariRiwayat alergiTgl/Jam MRSTgl/Jam keluarLama RawatKelasTarif/hr (Rp)Biaya (Rp....................................................................................III50Aktivitas PelayananPPJPHari Rawat 1Hari Rawat 2Hari Rawat 3Hari Rawat 4Hari Rawat 5Hari Rawat 5Hari Rawat 7Rp.350,000350,000Hari Sakit: .Hari Sakit: .Hari Sakit: .Hari Sakit: .Hari Sakit: .Hari Sakit: Hari Sakit: Ruang Rawat.........Diagnosis:Petugas : DPJPaPenyakit Utama :STROKE INFARKobPenyakit Penyerta :1..................................................2..................................................3..................................................cKomplikasi1..................................................2..................................................3..................................................Gejala dan tandaPetugas : DPJP1GCS2Disartri (pelo)ooooooo3Kekuatan / gangguan Motorik///////45KonsultasiPetugas : DPJP1Rehabilitasi MedikoooooRp.56,00056,0002Spesilalis Penyakit Dalam3Spesialis Jantung4..................................................Pemeriksaan Penunjang:Petugas : PPJP1Darah lengkapoRp.35,00035,0002GDAoRp.20,00020,0003Lipid profilo4Uric acidoRp.30,00030,0005CT Scan Kepala Tanpa KontrasoRp.400,000400,0006..................................................TindakanPetugas : yang melakukan tindakan1IVFD2Oksigen3Kondom Kateter4Douwer Kateter5NG TubeObat-obatanPetugas : DPJP1Aspirin 1X100 groooooooRp.10,05210,0522Citicolin 2x 250 mgoooooooRp.212,520212,5203Infus RL / NaCl4..................................................Rehabilitasi MedikPetugas : Dokter SpRM1Terapi WicaraoooooRp.100,000100,0002Latihan LGSoooooRp.100,000100,0003Latihan memiringkan badanoooooRp.100,000100,0004Fasilitasi duduk pasifoooooRp.100,000100,0005Latihan balance dudukoooooRp.100,000100,0006Latihan bridgingoooooRp.100,000100,000Nutrisi :Petugas : Petugas Gizi1Makanan Cair2Makanan PadatPendidikan/ Rencana Pemulangan:Petugas : DPJP1Tanda dan gejala strokeo2Pencegahan strokeo3Rencana tindakan Rehabilitasi Mediko4Rencana perawatan dan rehabilitasi di rumaho5Kontrol di poliklinikoHasil (Outcome):Petugas : DPJP1GCS2Disartri3Gangguan motorik45Varians:1.2JAMKEMASJumlah BiayaRp.1,713,5721,713,5724,073,736Nama DPJPDiagnosa AkhirICD-XJenis TindakanICD 9-CM..UtamaSTROKE INFARKNama Perawat (Tim)Penyerta..Nama Pelaksana VerifikasiKomplikasi..KeteranganCara pengisian : beri tanda centhang () pada kotak dan isian pada titik - titik yang tersediaoKotak ini merupakan isian bahwa ada tanda atau gejalaoKotak ini sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus dilakukanoKotak ini sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan yang dilakukan

CP Thypoid (2)CLINICAL PATHWAY DIABETES MELLITUSSMF PENYAKIT DALAMNo. Rekam medik :Nama Pasien: Berat Badan: ........ kgUmur: ... Tahun / Bulan / HariTinggi Badan: ........ cmRiwayat Penyakit Dahulu:Rencana Rawat: 7 hariRiwayat alergiTgl/Jam MRSTgl/Jam keluarLama RawatKelasTarif/hr (Rp)Biaya (Rp........................................................................................................................................Aktivitas PelayananPPJPHari Rawat 1Hari Rawat 2Hari Rawat 3Hari Rawat 4Hari Rawat 5Hari Rawat 6Hari Rawat 7Rp.Hari Sakit: .Hari Sakit: .Hari Sakit: .Hari Sakit: .Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Ruang RawatDiagnosis:Petugas : DPJPaPenyakit Utama :Diabetes MellitusobPenyakit Penyerta :1Ulkus diabetik2Hipertensi..cKomplikasi1Anemia2Gangrein3SepsisGejala dan tandaPetugas : DPJP.1Malaiseooo2Febrisooo3Poliuriaooo45678ooo9oooAssesment klinisPetugas : DPJP1Visite dokter2Konsultasi : 1.2.Pemeriksaan Penunjang:Petugas : PPJP1DLRp.2GDA, GDPRp.3Profil lipid4RFT, asam uratAssesmen penunjangPetgas:DPJP12TindakanPetugas : yang melakukan tindakan1IVFDooRp.2InjeksiooooooObat-obatanPetugas : DPJP1Insulin inj.3 X .....IU3 X .....IU3 X .....IU3 X .....IU3 X .....IURp.2Ampisilin inj.Rp.3Ranitidin inj.lRp.4Metformin 500 mg tablet.............5Kaptopril 25 mg. Tablet6Gliklasid tablet.............Nutrisi :Petugas : giziaDiit DMooooooobPendidikan/ Rencana Pemulangan:Petugas : DPJP1Minum OAD teraturo2Diit DM tepat kalori & waktuo3Aktifitas ringan - sedangHasil (Outcome):Petugas : DPJP1Kadar gula darah normalo2Kondisi umum baiko345Varians:..Jumlah BiayaRp.Nama DPJPDiagnosa AkhirICD-XICD-XJenis TindakanICD 9-CM..UtamaDIABETES MELLITUS..Nama Perawat (Tim)Penyerta........Nama Pelaksana VerifikasiKomplikasi...........KeteranganCara pengisian : beri tanda centhang () pada kotak dan isian pada titik - titik yang tersediaoKotak ini merupakan isian bahwa ada tanda atau gejalaoKotak ini sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus dilakukanoKotak ini sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan yang dilakukan

CP APPENDICCLINICAL PATHWAY APPENDICITYS AKUTASMF BEDAHNO REKAM MEDIS :AlergiRisikoNama Pasien: Berat Badan: ........ kgUmur: ... Tahun / Bulan / HariTinggi Badan: ........ cmRiwayat Penyakit Dahulu:Rencana Rawat: 4 hariRiwayat alergiTgl/Jam MRSTgl/Jam keluarLama RawatKelasTarif/hr (Rp)Biaya (Rp...........................................Aktivitas PelayananPPJPHari Rawat 1Hari Rawat 2Hari Rawat 3Hari Rawat 4Rp.Hari Sakit: .Hari Sakit: .Hari Sakit: .Hari Sakit: Ruang RawatIntake out putPerawatan lukaDiagnosis:Petugas : DPJPaPenyakit Utama :Appendicitas AcutaobPenyakit Penyerta :1........................................2.......................................cKomplikasi1Hematomao2Infeksi Luka Operasio3.......................................Gejala dan tandaPetugas : DPJP1nyeri perut kanan bawaho2demam, mual, muntah3PF ; obturator sign (+), roving sign (+)Psoas sign (+).KonsultasiPetugas : DPJP1JantungoRp.2Penyakit DalamoRp.3AnaestesioRp.4ParuoRp.5.......................................Pemeriksaan Penunjang:Petugas : PPJP1DL, PT, APTTDi Polikliniko2HBs Ago3HIVo4SGOT, SGPTo5BUN, Creatinino6EKGo7Foto Thorax PAo8GDAo9.Assesmen PenunjangPetugas; DPJP.............................................................................................................................TindakanPetugas : yang melakukan tindakan1IVFD (pasang infus)oRp.2injeksi obatoRp.3.........................................4.........................................5.........................................Rangkaian OperasiPemberian tanda (marker)o1Premedikasi- Valium 5 - 10 mg/Kg BBoRp.- Retidin 50 - 100 mg/KG BBoRp.- Medazolam 2,5 - 5 mg/Kg BBoRp.- Sulfat Atropin 0,25 - 0,5 mg/Kg BBoRp.2AnastesiGeneral Anastesio- Provofol 100 - 200 mg/ Kg BBoRp.- Valium 5 - 10 mg /Kg BBoRp.- Ketamin 100 mg/Kg BBoRp.- Tracrium 2,5 - 10 Mg/Kg BBo3Durante Operasi- Iso flurane 40 cc/Jamo- Halofan 40 cc/JamoRp.- Sevoflurane 30 cc/JamoRp.- Ethane 40 cc/Jamo4Operasi- Monofilamen Non Absorbkable No. 2/0o- Multifilamen Absorbkable No. 0o- mesh graff 5x10cmoRp.oRp.5Penggunaan alat khusus- cautero- respirator6Post Op1Observasi di Recovery RoomoFlatusoRp.Obat-obatan (di luar OK)Petugas : DPJP1Cairan RL 1000 ccooRp.2Dextrose 5% 500ccooRp.3Cefalosporin 2gro4Metamizol injeksi 3x1gr (500 mg)ooRp.5Asam Mefenamat 3x500 mg pooRp.6Ketoprofen 100 mgoRp.7Rehabilitas:Petugas : DPJP1Duduko2JalanoNutrisi :Petugas : Gizi1TKTPooo2Pendidikan/ Rencana Pemulangan:Petugas : DPJP1Perawatan luka dirumaho2Diet seimbango3obat-obatan yg harus dimakan dirumaho4Terjadinya fistel (faecal fistel).oHasil (Outcome):Petugas : DPJP1Tidak terjadi perpanjangan LOSo2Pasien pulih dari kondisi post op tanpakomplikasi.Varians:...Jumlah BiayaRp.0.0Nama DPJPDiagnosa AkhirICD-XJenis TindakanICD 9-CM..UtamaHernia Inguinalis Lateralis Reponibilis DewasaNama Perawat (Tim)Penyerta..Nama Pelaksana VerifikasiKomplikasi..KeteranganCara pengisian : beri tanda centhang () pada kotak dan isian pada titik - titik yang tersediaoKotak ini merupakan isian bahwa ada tanda atau gejalaoKotak ini sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus dilakukanoKotak ini sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan yang dilakukan