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Asistencia psiquiátrica en hospital pediátrico

Paidopsiquiatría H.U.M-I.Vall d’Hebrón. U.A.B., BCN.J. Tomas

Qué problemas hay

Pacientes ingresados de ingreso pediátrico

desde urgenciasdesde ambulatorio (control, estudio, etc.)

de ingreso psiquiátrico Pacientes ambulatorios

desde el alta pediátrica desde el alta psiquiátrica desde las distintas fuentes asistenciales

toxicomanías, salud mental infantojuvenil, asistencia precoz, justicia, educación especial, centros de asistencia primaria, escala B

Como debería ser el equipo asistencial

Psiquiatras especializados en paidopsiquiatría Psicólogos especializados en psicopatología infanto-

juvenil Psicología clínica, neuropsicología, psicoterapia

(individual y familiar, entre otras) ATS especializado

(trato específico del paciente) Auxiliar de clínica Asistencia social

(apoyo familiar, malos tratos, etc.) Educadores

(pacientes de ingreso prolongado o crónicos) Maestros Secretaria

Cómo trabaja

Asistencia específica de los pacientes psiquiátricos ingresados

Interconsulta-asistencia del paciente pediátrico con problema psicopatológico

Atención a pacientes ambulatorios diagnóstico, control (evolutivo: hipotiroideos,

fenilcetonuria, post-trauma craneal,etc), tratamiento, etc.

Deben crearse programas especiales de asistencia para determinadas entidades autolisis, trast. alimentarios, diálisis, trasplantes,

oncología, dolor, quemados, etc. Deben crearse protocolos para problemas concretos

Marco teórico

Es aconsejable que el marco teórico sea plural

Permite un trabajo:*mas integrado *mas integrador *en función de problemas muy diversos*con profesionales muy diversos

Hospitalización

15 % de los niños-adolescentes presentan a lo largo del crecimiento, algún trastorno psiquiátrico (que satisface criterios).

Un 1-2 % de estos trastornos precisaría ingreso por su gravedad e intensidad por su complejidad

La definición de objetivos terapéuticos es mas complicada en niños que en adultos, por diversas razones**

probl.-1

El paciente acude por un conjunto de problemas más amplio que el habitual en los adultos desde síntomas agudos perturbadores hasta trastornos graves del desarrollo o con problemas mixtos y complejos

que son muy distintos de la problemática pediátrica habitual reacciones en el personal hospitalario de :

sorpresa, desorientación y perplejidad, de maternización benefactora, etc.

Innecesarias, inoportunas o perjudiciales para el tratamiento del paciente

probl.-2El objetivo terapéutico no sólo es el

niño, sino también la familia y en ocasiones otros parientes o grupo

social próximoLa orientación terapéutica debe prever:

las iniciativas imprevisibles del personal y otras personas de buena fe

(padres y familiares o amigos de otros niños ingresados, auxiliares, personal de limpieza, etc.)

bajo criterios populares, adoptan actitudes o realizan ciertas acciones que generalmente perjudican y a veces benefician

probl.-3

Determinar el diagnostico no es en si mismo el fin del ingreso

El ingreso, en la mayoría, se produce por una serie de matices ligados a factores asociados

que inciden en la etiopatogenia que crean una situación de un abordaje

específico La estancia hospitalaria permite recursos

exploratorios de observación y de abordaje terapéutico

probl.-4

Emergen expectativas, ilusiones terapéuticas Tanto en los familiares Como en el personal sanitario

Con excesiva esperanza de optimización de resultados a corto plazo

Asociado a banalización de factores ertipopatogénicos a) fantasía redencionista del personal

sanitario “todo se lo vamos a resolver” b) exculpación por parte de la familia de su

imbricación en el problema “lo estamos haciendo todo por él”, “estamos sufriendo todo por él”

Cuales serian los “Criterios de ingreso”

Alteración manifiesta diaria mínima de dos áreas del niño (escolar, social, familiar)

El tratamiento posible en hospital parece adecuado al problema y tiene posibilidad de ser útil

El abordaje en régimen ambulatorio ha sido poco eficaz o infructuoso hasta el momento

Objetivos (1)

Establecer (conseguir) una pausa o tregua tanto para el paciente como para el grupo La parada en la dinámica relacional existente La ruptura que el ingreso significa Inicia la contención al interrumpir las

interaccionesPermite una cierta reestructuración

inicial Que puede facilitar instaurar una actividad

terapéutica que a la larga puede ser muy fértil

Objetivos (2) Estudio diagnóstico del paciente, de la familia, de la

situación social y escolar. Diagnóstico diferencial. El ingreso favorece el abordaje total y simultáneo

del problema Permite la observación prolongada, directa e

indirecta, por distinto tipo de personal La práctica de exploraciones psicológicas diversas Acercamiento y separación de personas y de

situaciones Discernir todos los aspectos orgánicos Valoración social (asistencia social) y escolar

(informe escolar)

Objetivos (3)

Estabilización “forzada” Objetivo prioritario Gracias a la “modificación global”

que la estancia hospitalaria significa

En Hospital pediátrico la “resolución del problema” inmediato es mentalizada fácilmente por todo el personal

Objetivos (4)

Iniciar el cambioConseguir:

Variaciones en la actitud del paciente

Variaciones en la actitud familiar Variaciones en la actitud de

educadores y maestros

Plan terapéutico global

Tipificar las categorías diagnósticas no es suficiente para establecerlo

Implica precisar: La complejidad específica del motivo de

consulta y cómo conseguir su remisión o resolución*

Determinar y precisar el problema focal* Formular la valoración global y categorial

(hoy en día de acuerdo con los seis ejes del CIE-MIA-10)*

Discernir el grado de acción de los factores y fuerzas en juego*

Motivo de remisión y consulta

Atención a la posibilidad que detrás del ticket de entrada no

exista una problemática más compleja y grave no detectada

Problema focal

Situación desencadenante o alteración específica en ocasiones asociada Que requiere o indica el ingreso Está en relación con la situación actual del

niño Define de forma concreta el trabajo de la

hospitalización Debe ser claro, evidente, aceptado por todos,

y no es objeto de controversia Puede expresarse en lenguaje de la calle ( lo

cual facilita la alianza sistema asistencial/paciente-familia)

Valoración globalConocer:

La enfermedad presente en su aspecto evolutivo y de intensidad

Evolución de la maduración y el desarrollo La situación relacional y de aprendizaje escolar

(adaptación, relación con maestros y otros alumnos, conocimientos, etc.)

Evaluación familiar (sistemas y subsistemas del medio familiar)

Evaluación sociocultural Puede requerir exploraciones complementarias

(imagen, neurofisiología, neuropsicología, psicometría, etc.)

Formulación final

Descripción resumida de la situación actual del niño (precisar los ejes del CIE-MIA-10)

Proponer hipótesis etiopatogénicas Esta complejidad descrita es la que

permite dar la noción precisa de la situación existente

En función de todo elaborar las propuestas terapéuticas

Factores y fuerzas en juego

Valoración aparte en relación al problema focal

De los factores desencadenantesDe los factores de mantenimiento Sin obviar los predisponentesDeterminar la “resiliencia” o

recursos y capacidad del niño para neutralizar o mitigar el problema

Ventajas e inconvenientes del ingreso en Hospital de niños y adolescentes

Ventajas Los padres se sienten más seguros entre

pediatras que entre psiquiatrasSe facilita más el estudio global y las

exploraciones a realizarAumenta la capacidad de relación y

conocimiento entre la pediatría y la Paidopsiquiatría

Favorece la Interconsulta de otros múltiples problemas

Facilita el control y resolución inmediata de los efectos secundarios por medicación

Ventajas e inconvenientes del ingreso en Hospital de niños y adolescentes

Inconvenientes: Los médicos son más médicos. Se genera más

miedo-rechazo en el paciente El abordaje de los trast. con agitación es más difícil

de establecer (Personal con formación insuficiente) Cierto rechazo visceral del personal sanitario a la

problemática psiquiátrica Infraestructura inadecuada

(sólo el paciente adolescente con problemática psiquiátrica mayor se ingresa en lugar + o – específico)

Acceso fácil a la medicación, enchufes, vidrios de ventanas, ascensores, etc.

Adscripción del paciente a pediatría. Inexistencia de la psiquiatría administrativamente (limita planes y presupuestos)

Pacientes

Psicopatología ligada a la enfermedad crónica pediátrica (ansiedad, depresión, trast de conducta, trast de adaptación y

relación, patología familiar, retraso mental, etc.) Enfermedades encubiertas o no detectadas al ingreso en

otros pacientes (perturbaciones del desarrollo: lenguaje, trastorno de la

vinculación, alteración en la adquisición de habilidades, etc.) Trastornos psiquiátricos

(de mayor incidencia entre 14-16) (con atención hasta los 18) (intentos de autolisis, trast alimentarios, brotes psicóticos, crisis de agitación, trastornos de conducta, abuso de sustancias, trast disociativos y de conversión, etc.)

(de mayor incidencia entre 6-12) (malos tratos, abuso sexual, trast de ansiedad, etc.)