coughiln cubierta tomo Único mudo (españa) maquetación 1

MARBÁN

M. Sánchez MartínM. Sánchez Martín

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M. Sánchez Martín

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MARBÁNMARBÁN

MARBÁN

Originalmente publicado comoSurgery of the Foot and AnkleTraducido del inglés segúncontrato con Elsevier. MARBÁN

MARBÁN

PIE

TOB

ILLO

y

COUGHLIN • MANN • SALTZMAN

COUGHLINMANN

SALTZMAN

ISBN 978-84-7101-793-2

0179327884719

MARBÁN

PIE TOBILLOy

Coughiln_Cubierta TOMO ÚNICO_Mudo (España)_Maquetación 1 18/02/11 13:06 Página 1

Primeras Couglhlin :Maquetación 1 15/02/11 16:45 Página x

v

Robert B. Anderson, MDChief, Foot and Ankle ServiceAssistant ChiefDepartment of Orthopedic SurgeryCarolinas Medical CenterCo-Director, Foot and Ankle FellowshipOrthoCarolinaCharlotte, North Carolina

David P. Barei, MD, FRCSAssistant ProfessorHarborview Medical CenterUniversity of WashingtonSeattle, Washington

Philip A. Bauman, MDAssistant Clinical Professor of Orthopaedic SurgeryColumbia University College of Physicians and SurgeonsSenior Attending of Orthopaedic SurgerySt. Luke’s-Roosevelt Hospital CenterNew York, New York

Douglas N. Beaman, MDPortland Orthopaedic SpecialistsPortland, Oregon

James H. Beaty, MDProfessor of OrthopaedicsDepartment of Orthopaedic SurgeryUniversity of TennesseeChief of Staff, Campbell ClinicMemphis, Tennessee

Carlo Bellabarba, MDAssociate ProfessorOrthopaedics and Sports MedicineHarborview Medical CenterUniversity of Washington Medical CenterSeattle, Washington

Gary Berke, MS, CPAdjunct Clinical InstructorDepartment of Orthopaedic SurgeryStanford UniversityPalo Alto, California

James W. Brodsky, MDClinical ProfessorDepartment of Orthopedic SurgeryUniversity of Texas Southwestern Medical SchoolFellowship DirectorFellowship in Surgery of the Foot and AnkleBaylor University Medical CenterUniversity of Texas Southwestern Medical SchoolChief, Foot and Ankle SurgeryDepartment of Orthopaedic SurgeryDallas Veterans Administration Medical CenterDallas, Texas

Thomas O. Clanton, MDProfessor and ChairmanDepartment of Orthopaedic SurgeryThe University of Texas Medical Center at HoustonHouston, TexasTeam Physician, Rice UniversityLead Team Physician, Houston RocketsTeam Orthopaedist, Houston Texans

Michael P. Clare, MDAttending PhysicianFoot and Ankle FellowshipFlorida Orthopaedic InstituteTampa, Florida

Bruce E. Cohen, MDFellowship DirectorFoot and Ankle FellowshipOL Miller Foot and Ankle InstituteOrthoCarolinaClinical FacultyCarolinas Medical CenterCharlotte, North Carolina

Michael J. Coughlin, MDPrivate Practice of Orthopaedic SurgerySt. Alphonsus Medical CenterBoise, IdahoClinical ProfessorDepartment of Orthopaedicsand Rehabilitation

Oregon Health Sciences UniversityPortland, Oregon

Primeras Couglhlin :Maquetación 1 15/02/11 16:44 Página v

vi

W. Hodges Davis, MD

Medical DirectorOL Miller Foot and Ankle InstituteOrthoCarolinaClinical FacultyCarolinas Medical CenterCharlotte, North CarolinaClinical ProfessorDepartment of OrthopaedicsTulane UniversityNew Orleans, Louisiana

Robert Dehne, MD

Central Texas Pediatric OrthopedicsAustin, Texas

James K. DeOrio, MD

Associate ProfessorMayo Clinic College of MedicineRochester, MinnesotaDirector of Foot and Ankle Fellowship ProgramDepartment of Orthopedic SurgeryMayo Clinic JacksonvilleJacksonville, Florida

Richard D. Ferkel, MD

Associate Clinical ProfessorUCLA School of MedicineLos Angeles, CaliforniaAttending Surgeon and Director of Sports MedicineFellowship ProgramSouthern California Orthopedic InstituteVan Nuys, California

Richard E. Gellman, MD

Portland Orthopaedic SpecialistsPortland, Oregon

Brett R. Grebing, MD

Assistant ProfessorFoot and Ankle ServiceDepartment of Orthopaedic SurgeryWashington UniversitySt. Louis, Missouri

J. Speight Grimes, MD

Assistant ProfessorTexas Tech University Health Sciences CenterLubbock, Texas

Gregory P. Guyton, MD

Attending PhysicianOrthopaedicsUnion Memorial HospitalBaltimore, Maryland

Steven L. Haddad, MD

Associate Professor of Clinical Orthopaedic SurgeryNorthwestern University School of MedicineChicago, IllinoisSection HeadFoot and Ankle SurgeryEvanston Northwestern HealthcareEvanston, Illinois

William G. Hamilton, MD, BSE

St. Luke’s-Roosevelt HospitalThe Hospital for Special SurgeryNew York, New YorkThe Keller Army HospitalWest Point, New YorkClinical Professor of Orthopaedic SurgeryThe College of Physicians and SurgeonsColumbia UniversityNew York, New York

Andrew Haskell, MD

Assistant Clinical ProfessorUniversity of California, San FranciscoSan Francisco, California

Jan Pieter Hommen, MD

Director of Sports MedicineOrthopaedic Institute at Mercy HospitalMiami, Florida

Greg A. Horton, MD

Associate ProfessorDepartment of Orthopaedic SurgeryKansas University Medical CenterKansas City, Kansas

Carroll P. Jones, MD

Clinical FacultyCarolinas Medical CenterOL Miller Foot and Ankle InstituteOrthoCarolinaCharlotte, North Carolina

Douglas W. Kress, MD

Clinical Associate ProfessorDepartment of DermatologyUniversity of PittsburghPittsburgh, Pennsylvania

Thomas H. Lee, MD

Ohio Foot and Ankle CenterGrant Medical CenterColumbus, Ohio

Primeras Couglhlin :Maquetación 1 15/02/11 16:44 Página vi

vii

L. Scott Levin, MD, FACSDivision Chief, Plastic and Reconstructive SurgeryDuke University Medical CenterProfessor, Orthopaedic and Plastic SurgeryDuke University School of MedicineDurham, North Carolina

Eric Lindvall, MDPrivate PracticeFresno, California

Jeffrey A. Mann, MDPrivate PracticeOakland, California

Roger A. Mann, MDPrivate Practice of Orthopaedic SurgeryDirector of Foot Fellowship ProgramOakland, CaliforniaAssociate Clinical ProfessorDepartment of Orthopaedic SurgeryUniversity of California at San FranciscoSchool of MedicineSan Francisco, California

Peter B. Maurus, MDFoot and Ankle SurgeonSteindler Orthopedic ClinicMercy Hospital, Iowa City, Iowa

William M. McGarvey, MDAssociate ProfessorDepartment of Orthopaedic SurgeryUniversity of Texas Health Science Center atHouston Medical School, Houston, Texas

James A. Nunley, MDJ. Leonard Goldner Professor of OrthopaedicsChief, Division of Orthopaedic SurgeryDuke University Medical CenterDurham, North Carolina

Steven Papp, MD, FRCSC, MScAssistant ProfessorUniversity of OttawaOttawa, Ontario, Canada

David I. Pedowitz, MD, MSChief ResidentDepartment of Orthopedic SurgeryUniversity of Pennsylvania HospitalPhiladelphia, Pennsylvania

Walter J. Pedowitz, MDClinical Professor of Orthopedic SurgeryDepartment of Orthopedic SurgeryColumbia UniversityNew York, New YorkUnion County Orthopedic GroupLinden, New Jersey

Charles L. Saltzman, MDProfessor and ChairDepartment of OrthopaedicsUniversity of Utah School of MedicineSalt Lake City, Utah

Roy W. Sanders, MDChief, Department of OrthopaedicsTampa General HospitalDirector, Orthopedic Trauma ServicesFlorida Orthopedic Institute, Tampa, Florida

Lew C. Schon, MDAssistant ProfessorJohns Hopkins School of MedicineBaltimore, MarylandAssociate ProfessorGeorgetown School of MedicineWashington, District of ColumbiaDirector of Foot and Ankle FellowshipDirector of Orthobiologic LabUnion Memorial HospitalBaltimore, Maryland

Paul S. Shurnas, MDFoot and Ankle ServiceThe Columbia Orthopaedic GroupColumbia, Missouri

Elly Trepman, MDAssociate ProfessorDepartment of SurgeryProfessional AssociateDepartment of Medical MicrobiologyUniversity of ManitobaWinnipeg, Manitoba, Canada

Arthur K. Walling, MDClinical Professor of OrthopaedicsUniversity of South FloridaFoot and Ankle Fellowship DirectorFlorida Orthopaedic Institute, Tampa, Florida

Keith L. Wapner, MDClinical ProfessorUniversity of PennsylvaniaAdjunct ProfessorDrexel College of MedicineDirector, Foot and Ankle FellowshipPennsylvania HospitalPhiladelphia, Pennsylvania

Alastair S. E. Younger, MB, ChB, MSc, ChM,FRCSCClinical Associate ProfessorDivision of Lower Extremity Reconstruction andOncologyDepartment of OrthopaedicsThe University of British ColumbiaDirector, British Columbia’s Foot and Ankle ClinicSt. Paul’s HospitalVancouver, British Columbia, Canada

Primeras Couglhlin :Maquetación 1 15/02/11 16:44 Página vii

Sección IConsideraciones generales

1. Biomecánica del pie y el tobillo ...................... 1Roger A. Mann • Andrew Haskell

2. Exploración física del pie y el tobillo ............ 37W. Hodges Davis • Roger A. Mann

3. Diagnóstico por imagen del pie y el tobillo.......................................... 61Carrol P. Jones • Alastair S. E. Younger

4. Tratamiento conservador del pie................. 115Keith L. Wapner

5. Cirugía ambulatoria y anestesia regional ..................................... 132Michael J. Coughlin • Greg A. Horton

Sección IIAntepié

6. Hallux valgus ............................................... 157Michael J. Coughlin • Roger A. Mann

7. Deformidades de los dedos menoresde los pies .................................................... 315Michael J. Coughlin

8. Trastornos queratósicos de la piel de la planta del pie....................... 404Roger A. Mann • Jeffrey A. Mann

9. Deformidad del quinto dedo en varo......................................................... 427Michael J. Coughlin • Brett R. Grebing

10. Sesamoideos y huesos accesorios del pie ....................................... 461Michael J. Coughlin

Seccción IIITrastornos de los nervios

11. Enfermedades de los nervios ..................... 530Lew C. Schon • Roger A. Mann

Sección IVMiscelánea

12. Calcanodinia ............................................. 593Thomas H. Lee • Peter B. Maurus

13. Tumores óseos y de partes blandas............ 606Arthur K. Walling

14. Anomalías de las uñas de los pies ............. 632James K. DeOrio • Michael J. Coughlin

15. Asuntos relacionados con las indemnizaciones laborales y la responsabilidad civil ........................... 677Gregory P. Guyton

Sección VArtritis, trastornos posturales y

trastornos tendinosos

16. Artritis del pie ............................................ 689Paul S. Shurnas • Michael J. Coughlin

17. Enfermedad reumática del tobillo............. 787Charles L. Saltzman

18. Artritis del tobillo: Corrección de la deformidad y artroplastia ................. 842Douglas N. Beaman • Richard E. Gellman • Elly Trepman

19. Pie plano en el adulto................................ 861Steven L. Haddad • Roger Mann

20. Artrodesis del pie y el tobillo..................... 930Roger A. Mann

viii

Primeras Couglhlin :Maquetación 1 15/02/11 16:45 Página viii

ix

21. Pie cavo...................................................... 961Gregory P. Guyton • Roger A. Mann

22. Afecciones de los tendones ...................... 982Michael J. Coughlin • Lew C. Schon

Sección VIDiabetes

23. Pie diabético ............................................ 1093James W. Brodsky

24. Amputaciones del pie y del tobillo ......... 1166James W. Brodsky

25. Prótesis de miembros inferiores .............. 1190Gary M. Berke

Sección VIIMedicina deportiva

26. Lesiones deportivas de las partes blandas del pie y del tobillo .................... 1211Thomas O. Clanton • William McGarvey

27. Fracturas por sobrecarga de pie y tobillo......................................... 1319Robert B. Anderson • Bruce E. Cohen

28. Lesiones del pie y el tobillo en bailarines ............................................ 1351William G. Hamilton • Phillip A. Bauman

29. Artroscopia del tobillo y del pie .............. 1385Richard D. Ferkel • Jan Pieter Hommen

Sección VIIIPediatría

30. Deformidades congénitas del pie ............ 1459James H. Beaty

31. Trastornos neurológicos congénitos y adquiridos............................................. 1486Robert Dehne

Sección IXTrastornos de las partes blandas del pie

y el tobillo

32. Dermatología del pie y la extremidad inferior........................... 1525Douglas W. Kress

33. Afecciones de partes blandas del pie ....... 1538Walter J. Pedowitz • David I. Pedowitz

34. Reconstrucción de partes blandas en el pie y el tobillo................................. 1578L. Scott Levin • James A. Nunley

35. Infecciones del pie................................... 1612J. Speight Grimes

Sección XTraumatismos

36. Fracturas del pilón tibial.......................... 1638Roy W. Sanders • Arthur K. Walling

37. Fracturas del tobillo................................. 1665Arthur K. Walling • Roy W. Sanders

38. Fracturas del calcáneo ............................. 1703Roy W. Sanders • Michael P. Clare

39. Fracturas y fracturas-luxaciones del astrágalo............................................. 1752Roy W. Sanders • Eric Lindvall

40. Luxaciones del pie ................................... 1806Carlo Bellabarba • David P. Barei • Roy W. Sanders

41. Fracturas del mesopié y del antepié ....... 1858Roy W. Sanders • Steven Papp

Primeras Couglhlin :Maquetación 1 15/02/11 16:45 Página ix

46

medial de la fascia. El EHL y el EDL se cruzan en la zonadorsal del mediopié y pueden palparse más fácilmente tras ladorsiflexión activa de los dedos.

En la zona externa, la inserción del peroneo corto (J) enla base del quinto metatarsiano se aprecia fácilmente con laeversión activa. Se puede palpar el peroneo largo desde susalida en el retináculo peroneo inferior, plantar al peroneocorto. Como el peroneo largo cruza superficial a la articula-ción calcaneocuboidea, se palpa en el momento de profundi-zar plantar a la cabeza en el túnel cuboideo (K) y después, através de la parte inferior del pie hasta la base del primer me-tatarsiano. El túnel cuboideo, con el peroneo largo en su in-terior, se pueden palpar presionando profundo en la zona ex-terna y plantar del cuboides.

La fascia plantar puede apreciarse en la zona plantar delpie mediante una dorsiflexión pasiva de los dedos. En el me-diopié, la fascia plantar es ancha y no tan gruesa como en elretropié. En este punto también podemos ver la fascia plan-

tar dirigiéndose hacia los dedos. Se puede palpar la muscu-latura intrínseca del pie, pero aparte del abductor del primerdedo (medial) y del abductor del quinto dedo (lateral), no esposible identificar otros músculos.

Antepié

Complejo del primer dedo

La exploración del antepié debe comenzar con el primer de-do y su complejo circundante (fig. 2-16). El primer metatar-siano puede palparse a lo largo de todo su recorrido. Co-menzando en la base proximal del metatarsiano, éste puedeseguirse distalmente hasta la cabeza del metatarsiano (A).En la extensión plantar distal del primer metatarsiano, pue-den apreciarse los sesamoideos tibial (medial) (B) y peroneo(lateral) (C). Éstos pueden apreciarse mejor mediante dorsi-flexión pasiva de la articulación metatarsofalángica del pri-

SECCIÓN 1 • Consideraciones generales

Figura 2-14.mMediopié. A, Vista dorsal: A, articulación astragalonavicular; B,primera articulación tarsometatarsiana; C, base del segundo metatarsiano; D,base del quinto metatarsiano; E, articulación calcaneocuboidea; F, tubérculo delcalcáneo; G, inserción del tibial posterior; H, inserción del tibial anterior; J, in-serción del peroneo corto. B, Vista plantar: C, base del segundo metatarsiano; D,base del quinto metatarsiano; G, inserción del tibial posterior; I, nudo maestrode Henry; K, túnel cuboideo. C, Muestra anatómica en la que se pueden ver pe-roneo largo y peroneo corto. D, Vista plantar de la inserción del peroneo largo.

02 Cap. 2:01 Coughlin 1 04/01/11 16:28 Página 46

47

mer dedo y a través de la palpación profunda de la almoha-dilla adiposa plantar adyacente a la articulación. La falangeproximal es muy superficial y puede palparse casi en todo

su perímetro. También pueden palparse la articulación inter-falángica y la falange distal del primer dedo en todo su pe-rímetro.

Los nervios sensitivos del primer dedo son muy superfi-ciales y a menudo pueden palparse en pacientes delgados.Los nervios clínicamente más relevantes son el nervio dorsaldel primer dedo y el nervio plantar medial. El nervio dorsal(D) se detecta como un cordón en el borde dorso-medial dela eminencia medial del primer metatarsiano. El nervio plan-tar medial (E), se encuentra en la zona plantar-medial delprimer metatarsiano, dorsal y medial al sesamoideo medial.El nervio dorsal lateral (F) se sitúa en el borde externo delprimer dedo. El pulso de la arteria pedia se puede palpar pro-ximal a las bases entre el primer y el segundo metatarsiano,en el paso de la arteria hacia la zona plantar del pie.

Los tendones del primer dedo se palpan en todo su perí-metro. Dorsalmente el EHL (G) (más grande) y el EHB (máspequeño y lateral) pueden verse mejor con la dorsiflexión ac-tiva del primer dedo (fig. 2-17). El tendón del abductor delprimer dedo (v. nuevamente la fig. 2-16) (H) se aprecia dor-sal al sesamoideo tibial en la zona de la articulación metatar-

CAPÍTULO 2 • Exploración física del pie y el tobillo

Figura 2-15.mMuestra anatómica en la que se ve el nudo de Henry.

A

A

D

E

B C

I G

F

B

C

A D

E B

H Figura 2-16.mComplejo del primer dedo. A, Vista dorsal. A,Cabeza del primer metatarsiano; D, nervio medial dorsal delprimer dedo; F, nervio lateral dorsal del primer dedo; G, ex-tensor largo del primer dedo. B, Vista plantar. B, Sesamoideotibial (medial); C, sesamoideo peroneo (externo); E, nervioplantar medial del primer dedo; I, flexor largo del primer de-do. C, Vista medial. A, Cabeza del primer metatarsiano; B, se-samoideo tibial (medial); D, nervio dorsal medial del primerdedo; E, nervio plantar medial del primer dedo; H, tendón delabductor del primer dedo.


450 SECCIÓN 1I • Antepié

tió no sólo la translación medial sino también la dorsal delfragmento distal con rotación de la zona de osteotomía.Mann40 aconsejó la fijación interna con un asa de alambre,una aguja de Kirschner, un tornillo para un fragmento pe-queño o los tres. La quinta articulación MTF no se realineóen esta intervención. Aunque no se ha publicado ningunaserie, Mann comunicó un caso de seudoartrosis. Nosotrostenemos una experiencia extensa con esta intervención yhemos observado otra seudoartrosis (fig. 9-31).

Indicaciones

En presencia de un ángulo intermetatarsiano 4-5 ensan-chado asociado a una deformidad del quinto dedo en varo(tipo 3) o con un arqueamiento lateral sustancial de la diá-fisis del quinto metatarsiano (tipo 2), una osteotomía diafi-saria combinada con una realineación distal de las partesblandas constituye un medio excelente de corrección. Conuna lesión queratósica plantar y lateral combinada, el pla-no de la osteotomía puede alterarse para conseguir la ele-vación del fragmento distal.

Contraindicaciones

Para las deformidades tipo 1 del quinto dedo en varo, lamagnitud de una osteotomía longitudinal raramente es ne-cesaria, y es preferible una osteotomía distal. Con un pa-

ciente fiable puede ser preferible una osteotomía distalmás estable, aunque puede sacrificar parte de la magnitudde la corrección angular.

Osteotomía oblicua mesodiafisaria (técnica preferida del autor)

1. El paciente se coloca en decúbito semilateral.2. La extremidad se limpia de forma normal.3. Se hace una incisión longitudinal lateral desde la por-

ción media de la falange proximal que se extiende endirección proximal hasta la cara proximal del quintometatarsiano. Se aísla y protege el nervio cutáneodorsolateral (figs. 9-27A y 9-28A).

4. El músculo abductor del quinto dedo se refleja en di-rección plantar para exponer la diáfisis del quinto me-tatarsiano. El periostio situado sobre la cara medialdel quinto metatarsiano no se retira para mantenerlas inserciones vasculares.

5. La cápsula de la articulación MTF se expone y cortaa lo largo de la cara dorsal y proximal con una inci-sión en forma de L para exponer la eminencia lateral(figs. 9-27B y 9-28B).

6. El cóndilo peroneo de la cabeza del quinto metatar-siano se reseca con una sierra sagital en una líneaparalela a la diáfisis del metatarsiano (fig. 9-28C). Se

Abductor delquinto dedo Cápsula

A

Incisión de la cápsulaen forma de «L»

B D

C

E F

Figura 9-27.mOsteotomía oblicua diafisaria. A, La incisión longitudinal se centra sobre la cara lateral del quinto metatarsiano comenzandoen la porción media de la falange proximal y extendiéndose hasta un punto 2 cm por debajo de la base del quinto metatarsiano. B, La inci-sión capsular en forma de L libera las caras dorsal y proximal de la cápsula de la articulación metatarsofalángica, la zona más débil de la in-serción capsular. Las inserciones plantar y distal más fuertes se dejan intactas, y la zona medial de la cápsula se libera. C, La porción lateraldel cóndilo del quinto metatarsiano se elimina con una sierra sagital; la zona medial de la cápsula se libera con un bisturí. D, La orientaciónde la osteotomía oblicua diafisaria está en el plano lateral a medial. E y F, La zona de osteotomía se rota y fija con un tornillo de fragmen-to pequeño. Puede añadirse una fijación con aguja de Kirschner para aportar estabilidad en la rotación.


451CAPÍTULO 9 • Deformidad del quinto dedo en varo

perfora un agujero en la metáfisis para una repara-ción posterior de la cápsula (fig. 9-28D).

7. El quinto dedo se agarra y separa, y se libera la quin-ta articulación MTF en la cara medial para permitir surealineación al terminar la intervención (figs. 9-27C y9-28E).

8. Con una queratosis lateral, se inicia una osteotomía ho-rizontal. La osteotomía se dirige en una dirección de dor-sal proximal a plantar distal. La hoja de la sierra se orien-ta en una dirección lateral a medial (figs. 9-27D y 9-28F).

9. Antes de completar la osteotomía, se perfora un agu-jero de 3,5 mm en el fragmento distal (fig. 9-28G). Seperfora un agujero de fijación de 2,5 mm en el frag-mento proximal y se terraja. Los agujeros se perforan

antes de completar la osteotomía porque ésta puedevolver la zona inestable.

10. La osteotomía se completa y el fragmento distal serota hasta un punto paralelo al cuarto metatarsiano(fig. 9-27E y F).

11. Se utiliza un tornillo de fijación para fragmento pe-queño para estabilizar la zona de la osteotomía. Pue-de usarse también una aguja de Kirschner para esta-bilizar e impedir la rotación alrededor del tornillo (fig.9-28H). (Pueden colocarse múltiples agujas de Kirs-chner como alternativa a la fijación con tornillo, aun-que esta opción es menos deseable).

12. El hueso prominente en la zona de osteotomía se re-seca con una sierra sagital.

B A

D C

F E

Figura 9-28.mOsteotomía oblicua diafisaria. A, La incisión longitudinal se centró sobre la cara lateral del quinto metatarsiano comenzandoen la porción media de la falange proximal y extendiéndose hasta un punto 2 cm por debajo de la base del quinto metatarsiano. B, La inci-sión capsular en forma de L libera las caras dorsal y proximal de la cápsula de la articulación MTF, la zona más débil de la inserción capsular.C, Resección de la eminencia lateral en línea con la corteza lateral. D, Agujero vertical en la metáfisis para una reparación capsular posterior.E, Liberación capsular medial. F, Osteotomía oblicua longitudinal. Continúa


532

so, hay que considerar otros factores como causa de estetrastorno, como los factores anatómicos, traumáticos y ex-trínsecos.

Factores anatómicos

El nervio plantar medial (NPM) tiene cuatro rama digitales(fig. 11-1). La rama más medial es el propio nervio digitalque va a la cara medial del dedo gordo. Las siguientes tresramas son el primer, segundo y tercer nervios digitales co-munes y se distribuyen a las caras medial y lateral del pri-mer, segundo y tercer interespacios, respectivamente. ElNPL se divide en una rama superficial (que se divide a su vezen un nervio digital propio hacia la cara lateral del quinto de-do) y un nervio digital común que va al cuarto interespacio.El nervio digital común tiene a menudo una rama comuni-cante que pasa a la tercera rama digital del NPM en el tercerinterespacio.

Los investigadores han especulado sobre el hecho de que,debido a que el nervio digital común que va al tercer interes-pacio consta de ramas procedentes de los nervios plantaresmedial y lateral, el nervio digital común tiene un mayor es-pesor y está por ello más sujeto a traumatismos y a la posi-ble formación de neuromas28 (fig. 11-2). En una disecciónanatómica de 71 pies, Levitsky y cols.32 observaron que ha-bía una rama comunicante del nervio al tercer espacio inter-digital sólo en el 27% de las muestras, y que faltaba en el73%. Esta observación anatómica parece indicar que la ramacomunicante tiene poca relación con la causa del neuromainterdigital. Los autores observaron, sin embargo, que el se-gundo y tercer interespacios estaban significativamente másestrechados que el primero y el cuarto, y postularon que es-

to indicaría la posibilidad de una compresión. La frecuenciade rama comunicante la confirmaron Govsa y cols.20 Estu-diaron las características anatómicas de las ramas comuni-cantes de los nervios digitales plantares comunes entre elcuarto y tercer nervios en 50 cadáveres de adultos varones ylas encontraron en el 28% de los pies.

Existe cierta variación en la distribución de los nerviosdigitales comunes que van a la cara plantar del pie y en su re-lación con la cabeza de los metatarsianos. A veces, cuandose reseca un neuroma interdigital, aparece una rama acceso-ria que pasa de manera oblicua por debajo de la cabeza delmetatarsiano y une el nervio digital común antes de su bifur-cación en las ramas digitales. Como estas ramas accesorias

SECCIÓN III • Trastornos de los nervios

Figura 11-1.mIlustración de los nervios en la cara plantar del pie.Observe que el tercer dedo tiene una inervación mixta proceden-te de los nervios plantares medial y lateral.

3.º2.º1.º

Nerviosdigitalescomunes

Nervio propiodel dedo gordo

Nervio plantar medial

Nervio plantar lateral

Ramacomunicante

Nervio propiodel quinto dedo

Figura 11-2.mNervios plantares del pie derecho.


533

parecen proceder de debajo de la cabeza de la región del me-tatarsiano, cuando se seccionan, la terminación nerviosa seretrae por debajo de la cabeza del metatarsiano y provoca unneuroma recidivante.

La movilidad que se produce entre los tres rayos media-les y los dos rayos laterales puede ser una razón para la ma-yor incidencia de neuromas en el tercer espacio interdigital.Los tres rayos mediales están fijados con firmeza a las arti-culaciones metatarsocuneiformes, mientras que el cuarto yquinto metatarsianos están fijados al cuboides, que es másmóvil. Este hecho anatómico da lugar a una mayor movili-dad en el tercer espacio interdigital, y el aumento del movi-miento puede provocar un traumatismo del nervio o, posible-mente, la aparición de una bolsa serosa aumentada detamaño, que puede de forma secundaria ejercer presión so-bre el nervio. El número significativo de neuromas observa-dos en el segundo espacio interdigital niega en parte que és-ta sea la principal causa de un neuroma33.

Durante la marcha normal, la flexión dorsal de las articu-laciones MTF junto a la acción de la aponeurosis plantarcausa una flexión plantar de la cabeza de los metatarsianosy, en teoría, expone el nervio a un mayor traumatismo (fig.11-3). La incidencia de neuromas interdigitales es de ocho adiez veces más frecuente en las mujeres, cuyos dedos estána menudo hiperextendidos en la articulación MTF por el cal-zado de moda, y éste es probablemente un factor significati-vo. En lugar de un aumento de traumatismos en el propionervio debido a la hiperextensión prolongada de las articula-ciones MTF, el nervio puede quedar comprimido debajo del

ligamento metatarsiano transverso, lo que da lugar a la neu-ropatía por compresión, expuesta anteriormente (fig. 11-4).

Causas traumáticas

El traumatismo agudo debido a una caída desde una altura,una lesión por aplastamiento o pisar un objeto afilado da lu-gar en ocasiones a un neurona interdigital de origen traumá-tico. Los corredores, las personas que pasan muchas horassobre sus pies en el trabajo o las personas que participan enciertas actividades deportivas como los deportes con raquetao la danza y sobrecargan mucho la región de los metatarsia-nos no muestran una mayor incidencia de neuromas. La cau-sa precisa de la aparición del neuroma en una persona perono en otra expuesta a prácticamente el mismo nivel de acti-vidad o inactividad sigue siendo un enigma. Incluso los pa-cientes con atrofia de la almohadilla grasa plantar con meta-tarsalgia resultante notifican en ocasiones muy infrecuentessíntomas neuríticos focales aislados a un solo espacio inter-digital.

Factores extrínsecos

La presión extrínseca contra el nervio puede deberse a unamasa por encima del ligamento metatarsiano transverso opor debajo de él. Normalmente, hay una bolsa serosa entre lacabeza de los metatarsianos que se localiza por encima delligamento metatarsiano transverso. Bossley y Cairney10 estu-

CAPÍTULO 11 • Enfermedades de los nervios

Figura 11-3.mLa posición de demi-pointe puede aumentar la ten-sión del nervio digital común.

El nervioestá

por debajodel ligamentometatarsiano

transverso

Figura 11-4.mEsquema de la tercera rama del nervio plantar me-dial. Observe que el nervio transcurre en sentido plantar, debajodel ligamento metatarsiano transverso.


934 SECCIÓNV • Artritis, trastornos posturales y trastornos tendinosos

ARTRODESIS SUBASTRAGALINA

Una artrodesis aislada de la articulación subastragalinaproduce una corrección satisfactoria de la deformidad yalivio del dolor, lo que permite al paciente recuperar la ca-pacidad para realizar la mayoría de sus actividades. Delas fusiones del retropié, la capacidad del paciente para al-canzar un nivel elevado de la función es máxima despuésde una artrodesis subastragalina. Biomecánicamente, laposición de la articulación subastragalina determina la fle-xibilidad de la articulación tarsiana transversa (astragalo-navicular-calcaneocuboidea) y, por tanto, es imperativoque se coloque una artrodesis subastragalina en unos 5°de valgo para permitir la movilidad de la articulación tarsia-na transversa. Si se coloca en varo, se bloquea la articu-lación tarsiana transversa y el paciente tiende a caminarsobre la cara lateral del pie. También hay que valorar lapostura del antepié, porque si hay más de 10° a 12° de va-ro fijo del antepié, después de una artrodesis subastraga-lina el paciente no puede compensar esta deformidad ycamina sobre la cara lateral del pie; esto produce moles-tias por debajo de la cabeza, la base del quinto metatar-siano, o ambas, y una tensión intensa sobre los ligamen-tos laterales del tobillo. Ocasionalmente, el varo fijo delantepié puede corregirse realizando una fusión naviculo-cuneiforme simultánea.

Antes se pensaba que no se debía realizar una artro-desis subastragalina aislada y que una triple artrodesis erael procedimiento adecuado cuando estaba indicada unafusión del retropié. Sin embargo, la bibliografía ha demos-trado que una artrodesis subastragalina aislada produceun resultado superior con menos tensión sobre la articula-ción del tobillo que una artrodesis triple*.

Indicaciones

Las indicaciones más frecuentes para una artrodesis su-bastragalina son la artrosis secundaria a un traumatismo–habitualmente una fractura del calcáneo–, la artritis reu-matoide, la artrosis primaria y la coalición astragalocalcá-nea que no se puede resecar. También está indicada encaso de desequilibrio muscular (p. ej., pérdida de la fun-ción del músculo peroneo) o la disfunción del tendón tibialposterior con una articulación subastragalina inestable pe-ro con un movimiento normal de la articulación tarsianatransversa y una deformidad fija en varo del antepié demenos de 12°. La artrodesis subastragalina está indicadaen pacientes con un trastorno neuromuscular como la en-fermedad de Charcot-Marie-Tooth, la poliomielitis o una le-sión nerviosa con inestabilidad de la articulación subastra-galina.

Aunque una fusión subastragalina puede tener un re-sultado excelente, si la deformidad se puede corregir conuna osteotomía del calcáneo en lugar de con una fusión,debe considerarse seriamente esta posibilidad.

Posición de la artrodesis

La artrodesis subastragalina debe colocarse en aproxima-damente 5° de valgo. Debe evitarse el varo porque au-menta la estabilidad de la articulación tarsiana transversa.De forma inversa, demasiado valgo produce un pinza-miento contra el peroné y aumento del estrés a lo largo dela cara medial de la articulación del tobillo.

Técnica quirúrgica

1. Se coloca al paciente en posición de decúbito supinocon un soporte bajo la cadera ipsilateral para facilitarla exposición de la articulación subastragalina.

2. Se aplica un torniquete en el muslo.3. La incisión cutánea comienza en la punta del peroné y

se lleva distalmente hacia la base del cuarto metatar-siano. Cuando se realiza una artrodesis subastragali-na aislada, la incisión suele detenerse alrededor del ni-vel de la articulación calcaneocuboidea (fig. 20-1A).

4. Mientras se profundiza la incisión el cirujano debe te-ner cuidado, porque la rama anterior del nervio suralpuede atravesar el lecho quirúrgico.

5. La incisión pasa a lo largo de la cara dorsal de la vai-na del tendón peroneo y distalmente a lo largo delsuelo del seno del tarso.

6. Se despega el origen del músculo extensor corto delos dedos y se refleja el vientre muscular distalmen-te, exponiendo el seno del tarso subyacente, la arti-culación subastragalina y la articulación calcaneocu-boidea (fig. 20-1B). Se diseca la almohadilla de grasarespecto al seno del tarso y se refleja dorsalmente.

7. Se hace pasar un pequeño elevador a lo largo del la-do lateral de la cara posterior de la articulación su-bastragalina. No es necesario despegar los tendonesperoneos de la cara lateral del calcáneo a menos queun pinzamiento lateral de una fractura previa del cal-cáneo exija descompresión.

8. Con una cureta, se extrae el contenido del seno deltarso y el canal tarsiano.

9. Se inserta un separador de láminas en el seno del tar-so para visualizar la cara posterior de la articulaciónsubastragalina (fig. 20-1C). Si mira a través del senodel tarso, el cirujano puede ver la cara media de la ar-ticulación subastragalina. Si la cirugía se está realizan-do por artrosis intensa o una coalición astragalocalcá-nea, muchas veces no es posible abrir la articulaciónsubastragalina muy lejos. En estas circunstancias, seusa una cureta pequeña para retirar el cartílago de lacarilla posterior. Se puede insertar un elevador delga-do y ancho en la articulación para abrirla y despuésse introduce un separador de láminas.

10. Con una cureta de tamaño adecuado se extirpa elcartílago articular de las caras posterior y media. Eluso de una cureta, un instrumento bastante seguro,reduce la posibilidad de dañar el tendón del flexor lar-go del primer dedo en la cara posterior de la articula-ción o el paquete neurovascular a lo largo de la caraposteromedial de la articulación. Cuando se extirpa elcartílago articular de la carilla media es importante noir inadvertidamente demasiado lejos distalmente y* Referencias 1-4, 7, 8, 10, 11 y 14-16.


935CAPÍTULO 20 • Artrodesis del pie y el tobillo

Peroné

IncisiónArticulación

calcaneocuboidea

Base del cuartometatarsiano

A2

A1

B C

D1 D2

Figura 20-1.mFusión de la articulación subastragalina. A, Lugar de la fusión. Se hace una incisión desde la punta del peroné y se continúahacia la base del cuarto metatarsiano localizándola en el intervalo entre una rama del nervio peroneo superficial dorsalmente y el nervio su-ral plantarmente. B, Exposición de la articulación subastragalina con el retractor de Weitlaner. C, Un separador de láminas colocado dentrodel área del seno del tarso expone las carillas posterior y media. D, Cuando se usa un tornillo para la fijación de la articulación subastragali-na, se coloca a través de la carilla posterior en el cuello del astrágalo. El círculo en la carilla posterior (PF) muestra dónde se coloca la puntade la guía para colocar con exactitud el tornillo. MF identifica la carilla media. La guía cruzada anterior se coloca en la articulación subastra-galina con la punta en la carilla posterior, como se ve en el modelo. Luego se coloca la guía en el talón, después de lo cual se introduce unaguía conductora a través de la articulación subastragalina. E, Las radiografías preoperatoria y postoperatoria muestran la fusión subastraga-lina usando un tornillo de 7 mm. El tornillo comienza junto al área de soporte de peso del talón. F, Las radiografías preoperatorias y posto-peratorias muestran la artrodesis subastragalina después de la fractura del calcáneo. Se usa un injerto óseo de interposición para restablecerla relación astragalocalcánea. Rara vez es necesario un injerto óseo de interposición para obtener un resultado satisfactorio. G, Cuando hayuna subluxación lateral de la articulación subastragalina, la articulación debe reducirse y no fusionarse in situ. La cara lateral del calcáneo de-be alinearse con la cara lateral del astrágalo. H, Ejemplo de fusión in situ con subluxación lateral persistente de la articulación subastragali-na, que produce pinzamiento subperoneo y dolor continuo. I, Radiografías preoperatoria y postoperatoria que muestran la fusión subastra-galina en un paciente con fusión previa del tobillo que desarrolló artrosis de la articulación subastragalina. Continúa


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