July  2014                                                        

     

                                         

         

   

       

                   

Select  owner-­‐ship  of  your  Farm  or  Farmers  Market  

Include  owner  information  here  (if  there  is  more  than  on  Owner  use  Section  2;  if  not  you  can  leave  it  blank.  

Make  sure  you  initial  all  3  pages  

The  group  ID  is  142556  

Put  your  USDA  FNS  number  here  

You  can  use  either  SSN  or  TIN  

C  

A  B   Please  refer  to  labels  “A,  B,  &  C”  when  completing  Page  2,  Last  Section  

       

                         

Be  sure  to  check  both  boxes  if  you  do  not  wish  to  accept  American  Express  

Only  use  this  section  if  you  want  to  accept  AMEX  too;  however,  please  note  the  applicable  rates.    A  WorldPay  Representative  will  confirm  which  category  you  will  fall  under  based  on  your  information.    

       

     

                   

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Please  refer  to  labels  “A,  B,  &  C”  on  Page  1,  First  3  Sections  when  completing  this  section  

                 

             

           

Select  the  location  where  you  want  the  equipment  shipped  (whichever  location  must  be  completed  in  Section  1  of  page  1  AND  BE  A  PLACE  WHERE  FEDEX  WILL  DELIVER  

Model/  application  code  is  based  on  what  type  of  equipment  you  need;  WorldPay  will  help  complete  the  right  code  

Select  whether  you  want  to  pay  in  full  or  installments.  The  amounts  will  be  debit  from  the  account  listed  on  page  2

If  you  want  any  information  in  the  receipt  header  (top  line)  or  footer  (bottom  line),  include  it  here.  

“VAR”  should  always  be  selected  

A   B   C  

     

   

 

       

Double-­‐check  to  make  sure  you  have  initialed  all  3  pages  The  “Card  Services”  section  does  

not  apply  at  present  for  this  program  

No  need  to  sign  this  section;  this  is  for  WorldPay  to  complete  

If  there  is  a  second  owner  (listed  on  page  1),  have  them  sign  here  as  #2;  otherwise  leave  it  blank  

You  must  sign  in  2  places